El riesgo hospitalario

Rev. Med. Univ. Navarra. Vol. XX, 5, 1976
El riesgo hospitalario
A. Domínguez Carmona*
El Hospital es la Institución que, formando parte del esquema asistencial,
proporciona asistenci11 médica completa,
es decir preventiva, recohabilitadora y sobre todo curativa con irradiación al exterior y en la que se practica educación
sanitaria, formación de personal e investigación biosocial.
Así pues el Hospital es un órgano técnico que complementa a los demás escalones de la Asistencia médica, que permite la vigilancia intensiva del enfermo
y de ahí 111 necesidad de su internamiento, y la aplicación de las más complejas
técnicas diagnósticas y terapéuticas.
El Hospital es una Institución social,
porque atiende a la población y se sirve
de 111 sociedad para poder cumplir sus
fines. Por ello debe valorarse de un modo global, en conjunto, además por supuesto de su función de sanar. Es preciso
pues hacer una valoración de los as·pectos sociales del Hospital.
Por ello hay que conocer las consecuencias colaterales que el Hospital determina.
(*) Cátedra de Higiene y Medicina Preventiva. Facultad de Medicina de Santiago de
Compostela. Hospital! General de Galicia.
Así deben estudiarse por ejemplo:
l.º B impacto urbanístico y sobre el
pai~aje.
2. 0 Los puestos de trabajo que ocupa.
Hoy día los Hospitales constituyen en
los países desarrollados una de las empresas más importantes en este aspecto.
Concretamente en nuestra Ciudad, es l::l.
empresa con más trabajadores.
3.º La contaminación éJ.mbiental que
produce. Conocemos Hospitales que además tienen gran número de enfermos
bronquiales que arrojan a la atmósfera
gran cantidad de polucionantes procedentes de cocina, calefacciones y hornos crematorios. Muchos magníficos Hospitales
concentran en sus instalaciones ·enfermos
de transmisión hídrica para su aislamiento y tratamiento y sin embargo evacuan
sus aguas residuales sin depurarlas c~m
el consiguiente riesgo de los que se sirven de ellas •posteriormente mientras que
en sus casas por suficiente aislamiento
o por disponer de un sistema adecuado
de evacuación de excretas no existe este riesgo.
También hay que tener en cuenta la
pos-ible contaminación por radionudeidos por ejemplo, al tirar agujas de radio mezcladas con algodones de Ias curas.
6
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
4. 0 Los accidentes y enfermedades profesionales tan importante en los trabajadores del Hospital.
5. 0 Pero además de los efectos colaterales, el Hospital debe evaluarse en función de sus efectos directos cuando se
tiene en cuenta su visión primordial que
es la de otorgar salud.
En esté! evaluación hay que tener en
cuenta, que no solo otorga sa'1ud sino
que satisface los deseos de la población
de disponer del Hospital (esto tiene otra
cara) es que crea una desigualdad ante
la asistenci<! médica de la población que
puede ser atendida por el Hospital y la
que por motivos geográficos o socioculturales o administrativos no puede
acceder al mismo.
Hay que valorar también que los beneficios son, no solo para la población
directamente asistida, sino para aquellas personas que tienen interés en la comarca por ej. por tener en ella familiares, que así pueden ser asistidos y por
,esa razón proporciona tranquilidad) a
estos familiares que viven lejos. También hay que tener en cuenta el altruismo de los que sin tener beneficios personales directos o indirectos disfruten
con el bien común de la sociedad o de
parte de ella.
Los efectos recaen sobre las generaciones venideras. Proporcion á n d o 1 e s
substrato sobre el que se crea el Hospital
que les atenderá tanto material como
espiritualmente a través de los profesionales que allí se formen.
En la hospitahzación se debe valorar,
con cierto grado de aproximación el grado de salud que el Hospital le puede proporcionar dadas las circunstancias del
enfermos y de otro lado, los riesgos que
le puede proporcionar este tipo de asistencia, en términos de importancia y f;·ecuencia, es decir, hay que hacer un balance del tipo de costo - beneficio, siendo aquí el beneficio la salud y el costo
el riesgo corrido.
Vol. XX
El tema que debemos desarrollai- es
el del «Riesgo hospitafariO>> es decir, de
la posibilidad de que el Hospital, junt:o
con el efecto deseado de producir salud,
provoque algo indeseado. Y por ello v1mos a subrray<!r, aún a trueque de ~1ue
parezca exagerado, los Riesgos del H~1s­
pital, ciñéndonos exclusivamente al qu!:
ejerce sobre los enfermos 'hospitalizados, abstrayendo el que supone para la
sociedad, y para el personal asistencial
con objeto de que e'! conocimiento de los
mismos nos permita minimizarlos para
aumentar más los beneficios sociales de
esta Institución tan entrañable, que vive
y por ello cambia y confiamos que lo haga perfeccionándose.
Vamos, pues a actuar, como si fuéramos un «Abogado del diabloii y espero
que así me interpreten con el fin de que
puedan resaltar aún más sus méritcis y
virtudes.
RIESGO PROPIO DEL HOSPITAL
Además de los factores generales de
riesgo, externos, pudiéramos decir el
Hospital moderno, conlleva un exceso de
riesgo para los pacientes en virtud del
cambio de objetivos del Hos¡pital que se
ha desplazado de atender y cuidétr a los
enfermos, al de curarlos. Este objetivo
se expresé! de modo tan vehemente que
ha determinado una dinámica audaz del
trabajo asistencial, pero que uuede ser
peligroso para el paciente. Ya no es válido el ((primun nihil nocereii. Hay que
curar aunque el enfermo sufra y aunque
en ocasiones muera.
Para este fín el hospital se agranch, au
menta sus medios técnicos, laboratorios,
servicios de Radiología, de Exploración
y Tratamiento, se quintuplican los quirófanos, etc. Las técnicas exploratorias escudriñan el interior del cuerpo humano,
penetrando de modo forzado por puestas
naturales o ,se abren vías de entrada quirúrgicamente. Mucho personal especializado.
1976
7
EL RIESGO HOSPITALARIO
Se actua sobre pacientes en condiciones de salud ínfimas casi deshauciados
muchas veces, inconscientes o en coma.
Los procesos que atienden han producido 'lesiones muchas veces irreversibles.
Los enfermos al unísono con la población a la que el hospital asiste, son más
viejos. Es decir, son más susceptibles a
los factores de riesgo.
Pero además y con fin de lograr la mayor eficiencia, se concentran los enfermos, lo cual puede potenciar mucho el
riesgo.
El Riesgo en el Hospital vq. a depender de la exposición indivjdual y del número de ex,puestos, de'biéndose valcrar
en términos de frecuencia V ce gr:ivdad.
Se podría incluso hablar en términos de
promedio para valorar cada Hospiral en
relación con otros y en sa devenir cronológico.
En el riesgo van a intervenir factores
como la edad, (mayor susceptibilidad de
niños y ancianos) sexo, rol snciaí del sujeto y perspectivas de seguir cumpliéndolo una vez dado de alta, proceso que
'padece etc. 'En todo caso si se valora el
riesgo en función del valor económico
del hombre, no cabe duda que la importancia será mayor para el riesgo que
afecta al hombre joven en edad laboral.
Los resultados nocivos suelen ser aparentes pero habrá casos que queden ocultos, en los que difícilmente sie pueda ,establecer una relación de causa a efecto
entre la Hospitalización y el proceso producido.
haber sido llamado desde un piso superior. Es la segunda persona que ha fallecido en ese centro en idénticas circunstancias.
La seguridad puede estar en contraposición con otras necesidades del Hospital. Por ejemplo, con el costo de construcción, urgencia de algunas intervenciones, etc. L<ts tasas de accidentes por
1.000 ingresos es alta. Wi!liams (1948) indica la de 24,5; Snell (1956) 18,5; Weil
y col. (l 958) 28,5; y Petrovsky (1967) 20.
Es decir una media del 2 % de enfermos
sufren accidentes en el Hospital, algunos
graves.
Fagin y col., publican esta tabla con
sus observaciones :
Tasa de Accidentes en relación al número de ingresos en el Hospital del Monte
Carmelo de Detroit
1.962
1.963
Numero de ingresos 21.818 21.375
Número de pacientes
con accidentes
423
363
Pacientes con acciden19,8
tes x 1.000 ingresos
16,6
Número de accidentes
471
397
Accidentes por 1.000
22,0
ingresos
18,2
Están más expuestos los viejos como
se observa en esta taibla de Fagin y col.
(1975):
Incidencia por edades de los 786 pacientes con accidentes en el Mount Carmel
Nercy Hospital de Detroit en 1962 1¡ 1963
ACCIDENTES:
N.o de pacien·
tes con
Como en cualquier actividad humana
el accidente puede presentars'~ en el Hospital. En Mayo de 1976 una monja enfermera del Hospital Clínico de Madrid
murió al ser aprisionada por un ascensor
que se puso en funcionamiento antes de
haber entrado completamente en é'l, por
Grupo de edad
N.º de pacientes
acci~
dentes por 1.000
ingresos de su
edad.
Recién nacidos
3
1 semana a - año 5
1-10 años
63
0,36
5,49
12,l
8
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
11-20
43
21-30
40
50
31-40
41-50
67
51-60
112
61-70
198
71-80
174
Más de 80 años 31
11,9
4,99
7,95
12,l
21,8
39,6
62,0
41,9
En cuanto al día de la semana:
Día de la semana
N. 0 de accidentes
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
Indeterminado
92
151
125
122
133
133
107
5
En relación con el Servicio y día que
están ingresados:
Servicio
Núm. de
pacientes
Médica
Quirúrgica
Pedíatra
Obstetricia
Recién nacidos
452
258
46
27
3
Razón por
1.000 pac.
52,2
17,9
6,15
2,19
0,36
Las drogas administradas durante las
12 horas anteriores al accidente fueron:
Droga
Sedantes
Soporíferos
Narcóticos
Antihipertensivos
Anestésicos
Antihistamínicos
Estimulantes
N.º de casos
337
228
175
48
37
14
2
Entre los 868 ~ccidentes ocurridos en
el Hospita'l del Monte Carmelo de Detroit en 1962 y 1963 la localización del
accidente fue en la :
Habitación del paciente
o sala
Cama
Al lado de la cama
En otro lugar
Cuarto de baño
Sala de operaciones y
de recuperación
Pasillos
Departm. de Rayos X
Fisioterapia
Departm. de Urgencias
Cuarto de tratamientos
Suite Obstétrica
Cabina telefonista
Sala de espera
Puesto de Enfermeras
Escaleras
Farmacia
Guardería
Sala de juegos de Pediatría
Sin especificar
Vol. XX
592
233
227
132
108
62
48
14
7
4
4
3
2
2
1
1
1
1
1
17
Las contribución del personal hospitalario en el accidente estudiado también
por Fagin y col (1965) en dicho Hospitgl
fue.
Casos en los que
resultó negligencia
Lesiones del paciente mientras
está atendido por el Staff
Dientes rotos por inserción del
tubo endotraqueal
Rail de la cama mal colocado
Choques de los enfermos con el
personal
Inserción de termómetros rotos
Otros casos de negligencia
Total
Sin haberse señalado negligencia
Número
28
13
10
5
3
13
72
735
Los accidentes pueden deberse a múltiples causas, Petrovsky (1967) en 1.350
accidentes ocurridos en el Laucenston
General Hospital de Australia durante
1954-65, observó lo siguiente:
1976
EL RIESGO HOSPITALARIO
Causas de accidentes
Número
Caida de la cama
832 (1)
Otras caidas
396 (2)
Quemaduras
34
Lesiones por equipo, puertas, etc. 25
Rupturas de termómetros en
lb oca o recto
i 8
Corte con cristales o cuchillas
7
Peleas con otros pacientes o
con ·el staff
ll
Otros accidentes
27
Las causas más importantes de los accidentes en un Hospital son :
l.º Explosiones.- Se deben a la existencia de mezclas de gases usados en la
anestesia, como el éter, el ciclopropano
etc. con el oxígeno del aire, que entran
en combustión instantánea por la acción
de la electricidad estática y por las chispas producidas en los motores o en las
tomas eléctricas e interruptores.
Los recipientes conteniendo los gases,
y el oxígeno, deben estar perfectamente
marcados y deben manejarse con lSran
cuidado evitando siempre la existencia
de fugas. Por otro lado debe eiirninarse
la posibilidad de chispas eléctncas y en
cuanto a la eJecricidad estática se disminuirá grandemente si el personal que
trabaja en lugares expuestos no lleva ropa de Nylón, o dracom y lleva zapatos
conductores de electricid2.d p:ua evitar
que se acumule en ellos lq electricidad
estática producida por e1 ruce de las ropas con su cuerpo. Por la m1snrn razón
deben evitarse las mantas de :ana.
9
también están expuesto los enfermos que
por ello deben tener prohibido el manejo
de aparatos eléctricos. La tensión de los
aparatos debe ser la mínima posible; Las
carcasas de los instrumentos eléctricos
deben estar conectados con tierra, así como los muebles metálicos que pudieran
en algún momento estar en contacto con
conducciones eléctricas. No debe haber
cables móviles, excepto claro está en los
aparatos portátiles.
3. 0 Incendios.- Pueden ser producidos
en las cocinas, hornos incineradores, como consecuencia de explosiones y cortocircuitos. Todo Hospital debe tener uaa
protección grande a este respecto. Los
tubos eléctricos incombustibles y con
cortafuegos. Hay que tener en cuenta
la existencia en el Hospital de productos volátiles y altamente incendiables. Un
caso especial está constituído por los depósitos de placas radiológicas en servicios de Rayos X y en los Archivos de
Historias que en caso de quemarse producen gases altamente tóxicos que matarían a un gran número de personas.
2.º Electrocuciones.- Se o r i gin a n
cuando una persona se sitúa entre un polo eléctrico y la tierra. El riesgo principal
en este caso es para el personal asistencial por ej., los médicos cuando usan el
prontolux o un espectrofotómetro pero
Debe tenerse prevista la evacuación
de1] Hospital teniendo en cuentct las diversas situaciones de los pacientes para valerse por si solos. Los cana}es de aire
acondicionado y de ventilación que pueden propagar el fuego deben poseer detectores de incendio que cierren los conductos. Deben existir puertas cortahumos que se cierran automáticamente solo cuando los detectores de humo que
son cámaras de ionización accionados
por los aerosoles de la combustión son
activados, los cuales también avisan por
sc:ñal ctcústica o visual de la presencia de
fuego y su situación e incluso pueden
avisar a la Central de Bomberos. También puede accionar rociadores automáticos dispuestos en pasillos. Los ascenso-
(1) El 57,6% de ellos sin lesiones; e'l 36,4%
con lesiones leves, el 3,4% con lesiones moderadas y el 2,6% con graves daños.
(2) E-1 43,4% de ellos sin lesiones; el 45,5 %
con lesiones leves, el 5,6% con lesiones moderdas y el 2,6% con graves daños.
10
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
res deben solo usarse para evacuac10n.
Los <lS'Censores dotados de mecanismo de
llamada por inductancia son puestos en
marcha por la alta temperatura, de modo que van al piso donde se ha producido el incendio matando a los ocupantes
del ascensor que precisamente intentaban
huir. Esto ha ocurido ya en algunos hospitales. Las puertas por supuesto deben
poder permitir el paso de las camas. Con
posterioridad a esta conferencia, el 7 de
Julio de 1976 hemos tenido que lamenar
un incendio en el Sanatorio Psiquiátrico
de Conjo que ha ocasionado 7 muertos.
4. 0 Accidentes mecánicos en forma de
caídas, choques etc. Lesiones por instrumentos cortantes, etc. Muchas de ellas
pudieran ser graves ocasionando fracturas y en ocasiones la muerte.
Las personas de edad son las más expuestas. En su serie Petrovsky ve qu~
los niños y jóvenes que suponían el
21,8% de los ingresos, mientras que el
de caídas solo el 11,l %. Los de edad media componían el 55,7% de los ingresos
y les corresponde el 28,0% de las caídas.
En cuanto a los viejos que representaban
solo el 22,6% de las caídas de los hospitalizados sufrieron el 60,9% del total de
caídas.
5. 0 Intoxicaciones fortuitas, accidentales por la fácil disponibilidad de medicamentos. Este mismo hecho junto con la
situación depresiva o neurótica de los
pacientes puede favorecer el suicidio.
6. 0 Quemaduras por contacto con llamas, radiadores, agua o líquidos hirvientes, etc.
RIESGO ADMINISTRATIVO
Las normas administrativas deben tener como fín el buen funcionamient;) del
Hospital, ordenando, dirigiendo, cuntrolando, etc., todas sus activ;dad2s, p•cero
nunca deben suponer una trabci o una pe-
Vol. XX
sibilidad de error o aún peor perjudicar
la tarea de'l Hospital. Los errores administrativos no se refiere·.i solo a la d irección y administración d".'l Ho:>pizal, sinél
que se reparte en todo el personal según
sus competencias administra ti y,1s.
Como ejemplos de riesgo ad:11inist:·éitivo tenemos: l.º Los requisitos exigidos
para el ingreso de enfermos y que pu..:den ocasionar retrasos considerab;es en
el misimo, de modo, que si el caso es urgente se pueden originar la muerte o
agravación del enfermo y en todo caso
molestias para él y para sus familiares.
Tenemos en el recuerdo varios casos, algunos han pasado a los Tribunales, de
fallecimientos por 'haberse negado la hospitalización a enfermos graves. 2. 0 El
asignar '1 un médico o a una enfermera,
muchos enfermos para su atención so'brepasando las normas de la prudencia y
de la eficacia. 3. 0 Existencia de normas
para reponer el material, instrumental,
efectos o medicamentos etc., capaces de
ocasionar retrasos. 4. 0 La consideración
puramente económica en las adquisiciones de material sin relacionar las ventajas y defectos que presenta. 5.º Un riesgo administrativo importante es la desconexión en los distintos servicios del
Hospital, Vg. rechazo de peticiones, envío de resultados analíticos etc., con retraso, falta de interpretación de los resultados en los informes de rayos o de
laiboratorio, etc. El laboratorio en todas
sus ramas y los Servicios de Radiología
y los de Exploración y diagnóstico deben comunicar de forma rápida, directa
y por escrito sus resultados. 6. 0 Los errores de identificación de'] paciente pueden
constituir un problema en el Hospital,
por el gran número de enfermos que llenan las salas, los cambios de cama motivados por la necesidad de pasar a otro
Servicio; a habitaciones con Oxígeno, o
con vacío, necesidades de aislamiento por
infecciones, riesgo psíquico o por gravedad, de modo que se hace necesario (con
fos inconvenientes, por ejemplo, de tipo
1976
EL RIESGO HOSPITALARIO
psíquico del que hablamos en otro lugar) su identificación para facilitar la
asistencia y evitar errores. Se han producido confusiones en el enfermo al intervenirlo, y <;sí se ha extirpado una mama a una mujer ,con mioma, o se ha amputado un miembro a un enfermo con
hernia y apendicectomizado a un varicoso. Puede haber confusión al t o m ar
muestras de 'laboratorio o al administrar la medicación.
La identificación debe hacerse al ingreso mediante tarjetones unidos a la ropa
del paciente o por medio de adhesivos,
brazaletes, medallas, chapas, etc., en los
que se inscriben, el número del paciente
y su nombre y apellidos, pueden incluir
datos como grupo sanguíneo y factor Rh,
sensibilización o incompatibilidades medicamentosas dignas de tener ,en cuenta
etc.
Sea cual fuere el sistema adoptado debe ser inocuo, atáxico, cómodo, fácil de
colocar y de leer, indele ble y fijo de modo que no se pueda desprender y barato para que se pueda desechar para evitar contaminaciones con microorganismos. 7. 0 El riesgo puede presentarse en
la distribución de medicamentos, es jecir, en e'] conjunto de trámites y procesos comprendidos entre la prescripción
de un medicamento por el médico y su
toma por el paciente incluyendo conser·
vación y administración)).
1
Puede haber errores al escribir o dictar el médico la prescripción, al ser interpretada en la farmacia, en la preparación en ella, etiquetado, o en la distribución del medicamento preparado; en
1.su conservación y administración, en
cuanto a dosis, vía, hora, relación con la
alimentación (por ejemplo, la Ampicilina
debe tomarse en ayunas; 1a leche disminuye 'la absorción de las tetraciclinas,
etc.) o con medicamentos, etc.
Se han descrito Hospitales en los que
se han dado hasta un 18% de errores en
11
la distribución del medicamento en el
Hospital.
Para disminuir estos riesgos debe hacerse la perscripción a máquina, por el
mismo médico expresando su nombre, el
del enfermo y la edad del mismo; su número de registro si lo tiene, número de
la cama en que está. Se está extendiendo
en muchos Hospitales el sistema de la
Unidosis que consiste en suministrar Ja
cantidad necesaria para cada día por Ja
farmacia, con lo cual se disminuyen errores de distribución y se anulan los de
conservación permitiendo la reactualización sin inercia de la medicación con reducción enorme del costo. 8.º El Riesao
Administrativo puede ser producido a Ja
salida del enfermo por no informarle v
educarle en relación con su enfermedad.
Por no haberle dado por ,escrito un resumen de las intervenciones que se le
han hecho con la técnica empleada, que
es esencial 1para poder interpretar en el
futuro cualquier anomalía, normas de
conducta para evitar agravaciones o recaídas o bien por no informar al médico
de cabecera de las circunstancias de su
enfermo. 9. 0 También hemos de destacar
situaciones de riesgo por fallos en el exterior. Por ejemplo, apagones de luz, agotamiento de combustible, alimentos, etc.,
pero que deben estar previstos. El Hospital debe tener Suministro eléctrico de
reserva con el 50 % de su potencia normal para mantener en servicio los quirófanos, etc., y suministro de reemplazamiento que permite mantener el alumbrado norma1 durante un mínimo de dos
horas por baterías o grupos electró3:enos.
Hoy día _Ja existencia de huelgas de
personal asistencial es un riesgo más a
tener en cuen.ta en una evaluación g1obal del Hospital. Puede ser provocado
por cualquier estameno. Por ejemplo en
!Marzo de 1976 la Ciudad Sanitaria « Virgen del Rocío)) de Sevilla estuvo en una
difícil situación por 1a huelga de los empleados de limpieza no dependientes del
Hospital. 10. 0 Por último otros tipos de
12
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
riesgo son los derivados de no cumplir
con ciertas obligaciones como por ejemplo, no comunicar lit Infección Hospitalaria a los Servicios de Medicina Preventiva o no declarar la existencia de enfermedades de declaración obligatoria a
las autoridades sanitarias.
YATROGENIA
De cclatros)) Médico y ((Genia)) Origen,
nacido de, es en sentido etimológico Jo
;que deriva del médico pero hay acuerdo
en estimar como tal a los resultados no:civos que el médico de modo activo o
por omisión a través de su presencia, palabras, actitudes, prescripciones, inte-venciones, produce de modo involuntario.
Todas las definiciones abundan en estos
criterios aunque hay algunos como Balint que dicen que iatrogenia es ccL1 imágen de la enfermedad forjada por el médiCOJJ. Bumhe la llame¡. Iatropatía. Schipkowensiki la reduce solo al trastorno
psicológico.
AGENTES YATROGENOS
Son los objetos, material, radiacciones
y medicamentos que manejados por el
persona'! asistencial determinan la acción
indeseada. Pueden ser por mala praxis,
técnica, de medicamentos, por radiación,
por e l esta blecimiento de una inadecuada relación médico - enfermo, o por la
creación de situaciones de estress o desipersonalización del enfermo hospitalizado.
1
1
Vol. XX
l.º Innecesarias.- Como en toda actuación médica hay que asegurarse de
que lo hacemos, sobre todo si supone,
riesgo dolor o molestias, va a ser útil para el paciente. A veces se exigen exploraciones peligrosas que con un estudio
más completo del enfermo se hubieran
podido evitar. Hay que sentar una política de indicaciones quirúrgicas por ejemplo, en relación con el intervencionismo
.sistemático en úlceras duodenales no
complicadas o en apendicitis crónica, o
en la práctica rutinaria de cesáreas o
simplemente de la,paratomias exploratorias. La furia operatoria debe dejar paso
a la sensatez.
Hay que valorar la agresión mecánica
y Ia psíquica que estas actuaciones ejercen sobre el enfermo.
2. 0 Por inhabilidad manual se puede
ocasionar yatrogenia import<tnte. Puede
deberse a la falta congénita o adquirida
·por enfermedades o senilidad de las aptitudes psicotécnicas necesarias, cosa poco
probable dado que el ejercicio de la medicina no requiere una gran ca'lidad de
este tipo de aptitudes.
3.º Mucho más frecuente la yatrogenia
se debe a fa'lta de entrenamiento, por no
.haberse efectuado un aprendizaje correcto por imprudencia y sobre todo por
desconocer la teoría de la técnica, sus
indicaciones y contraindicaciones. Siempre hemos insistido frente a la petición
por un lado justificada de los estudiantes
que solicitan prácticas sobre la importancia que tiene la teoría incluso la de
las maniobras técnicas.
Como ejemplo de yatrogenias técnicas
tenemos las siguientes:
YATROGENIA TECNICA
Una palpación violenta que puede
complicar un proceso aibdominal.
Las actuaciones sobre el organismo humano, tales como exploraciones, intervenciones quirúrgicas, etc. pueden ser
yatrogénicas por:
Las punciones, biopsias, etc., incorrectas pueden producir dolor, hemorragias,
que a veces son peligrosas, hematomas,
neumotorax, o dejar fístulas. Si se hacen
1976
EL RIESGO HOSPITALARIO
13
sobre neoplasias pueden provocar su diseminación. La punción de11 bazo ·puede
ocasionar la dramática lesión de su cápsula.
La intubación de laringe o tráquea
puede romperlas con grav1s1mo riesgo
de que el enfermo muera.
Un masaje cardíaco externo demasiado enérgico puede romper las costillas.
Las operaciones quirúrgicas pueden ser
igualmente yatrogénicas. La taxis de una
hernia estrangulada, por ejemplo, puede
producir la ruptura del asa intestinal.
Las inyecciones intramusculares incorrectas pueden abscesificarse. Las in travenosas, si se inyecta el líquido fuera del
vaso puede infiltrarse en torno del mts·
mo con dolor y en algunos casos necrosis.
Si se manipul<! demasiado enérgicamente las fracturas puede producirse lesiones vasculares y hasta de médula en
el caso de fracturas de vértebras.
El termómetro rectal ha producido, sobre todo en lactantes, hemoperitóneos.
Un legrado puede ocasion<!r perforación de útero.
La tonometría ocular puede lesionar
córnea y ulcerar!a.
~a
Los enemas opacos pueden infiltrarse
por las paredes intestinales e incluso hacer que se rompan.
Los cateterismos, marcél'pasos, etc. pueden producir trombosis. El cateterismo
en la cava puede hasta perforar el corazón; el retrógado de las cavidades izquierdas puede obstruir la coronaria dereC'ha. Una complicación muy curiosa es
el caso de un cateterismo cardíaco practicado a través de femoral en una muchacha de 12 años, ocasionó a•l cabo de
siete años, dolores, fatiga precoz y un
retraso en el crecimiento de 1a pierna.
Los electrodos intravasculares pueden
producir si la corriente pasa de 10 a 20
miliamperios, fibrilación ventricular.
La dilatación manual del esfinter anal
puede provocar paro cardiaco reflejo. La
esofagogastroduodenoscopia ocasiona un
0,13 % de complicaciones según encontraron Silvis 'Y cols. (1976) entre 211.410
exploraciones de este tipo.
Ya el uso de talco en Jos guantes (aparte del riesgo de prnvocar tétanos) puede
producir granulomas en el peritóneo de
los enfermos. El uso de ácido bórico al
3 % para lavados vesicales, dado que se
usa un gran volumen de líquido y que
parte queda retenido por el mal reflujo,
ouede determinar la absorción de1 ácido
bórico causando hipotensión y colapso
renal y si la cantidad absor1bida supera
los 15 a 20 grs. se produce la muerte.
Las suturas pueden ocasionar estenosis de órganos huecos, como vasos. El
Plexo branquial puede ser comprimido
en la cirugía radical de la mama, por la
extrema abdución a que se somete el
miembro superior durante la intervención.
Las protesis pueden ocasionar compresiones vasculares.
La cirugía puede 1lesionar a órganos como el hígado, ·bazo, páncreas, vejiga, recto, aparato genital femenino etc. en parte debido a la gran extensión y gravedad
de las 'lesiones que afectan a estos órganos y a su vecindad, que las puede hacer irreconocibles.
Pueden seccionarse tendones, nervios
como el facial, d neumogástrico etc. y denervarse vísceras que tardiamente sufrirán 1esiones tróficas.
La sección de grandes vasos como la
carótida en la emigdalectomia o colaterales de la aorta como la esplenica en intervenciones abdominales son ries•gos conocidos.
Es relativamente frecuente la secc1ó11
del ureter, que compromete muy grave-
14
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
mente la función del riñón correspondiente; tiene lugar en diversos tipos de
intervenciones. Por ej.
1
En Cirugía general
Herniorafias
Apendicetomia
Colectomias
Exeresis rectales
En Obstetricia y Ginecoléigía
Histerectomias 'por neoplasias.
Quistes intraligamentosos
Endometriosis
Anexitis tuberculosa
En Urología
Nefropexias
Experisis tumorales
Pielolitotomias
Diverticulitis vesical
Prostatectomias
Cateterismo ureteral
Resección transuretrnl
En 1otras intervenciones
Laminectomias
Intervenciones en cuerpos vertebrales
Esto ocurre sobre todo cuando el ureter está induído en un magma inflamatorio o neoplásico que hace muy difícil
o imposible su identificación.
Un riesgo general de las intervenciones abdomina'les es la producción de adherencias que si bien dan seguridad a las
anastomosis gastrointestinales pueden
determinar oclusión intestinal o síndromes do~orosos abdomina!les y que pue.
den evitarse sin interferir con una buena
cicatrización.
También es un riesgo común a todas
las intervenciones el dejar ouerpos extraños como gasas y hasta instrumentos
en cavidades.
En Obstetricia, supone gran riesgo el
uso intempestivo de occitocicos los CU<l-
Vol. XX
les provocan, hipertonía uterina. El forceps innecesario y mal aplicado y roda
maniobra que conduce a trauma ob.>tétrico, puede a través de la anoxia procluci:- paráfüis cerebral, subnormalidaJ,
focos epilept6genos, que no se achacan
al Hospital pues aparecen con la m::idurez y con la cicatrización de la lesión
focal. En Cirugía Ginecológica el tratamiento del prolapso uterino, puede ocasionar Estenosis uretral con retención de
orina y con una gran frecuencia incontinencia, circunstancias que hay que pr-:veer con una correcta técnica quirúrgica.
La Yatrogenia puede ocurrir en todos
los Servicios, por ejemplo, en el Laboratorio por el error en el uso de los anticoagulantes, no agitación de la sangre,
ap1icación de compresores en vena inadecuados, estado anímico o alimentario del
paciente o de toma de drogas que pueden alterar el resultado. Tiempo transcurrido hasta que se ,hace la investigación y modo de conservación de la muestra; presencia de hemolísis, ictericia o
lipemia, altas que interfieran en el ad.lisis colorimétrico; errores de método,
etc.
La enfermera puede ser el ejecutor de
la yatrngenesis ail cumplir incorrectamente, lo ordenado por el médico, aunque en
ese cumplimiento tiene la responsabilidad de la competencia en sus propias
funciones. Pero también puede actuar yatrogénicamen te cuando no cumple con
sus deberes de modo él!decuado, por
ejemplo, al poner vendajes muy apretados, al movilizar excesivamente a fracturados en vías de rehabilitación, por poner la bolsa de hielo en contacto directo
con la piel, o por colocar el arco rozando el cuerpo sin acokharlo adecuadamente; el no movilizar a'l enfermo que lo necesita para evitar la úlcera por decúlbito;
al repetir la inyecciones en el mismo sitio, etc. Igualmente la Auxiliar de Clínica puede producir efectos nocivos, por
ejemplo, si al hacer las camas deja pliegues o no coloca las sábanas y mantas
1976
15
EL RIESGO HOSPITAL ARIO
de modo que cubran al enfermo por los
pies, si no limpia é!decuadamente la habitación con lo cual no se puede hacer
una desinfección eficaz, etc.
RIESGO POR EL EMPI.;EO
DE MEDICAMENTOS
Este problema tiene un gran interés
en el Hospital, aunque no es exclusivo
de él, pues solo emplea el 20% del total
de medicamentos recetados pero en cambio los medicamentos que emplea suelen
ser más agresivos y los enfermos menos
resistentes que los atendidos domiciliariamente. Además en el Hospital se usan
medicamentos nuevos cuyos erectos tóxicos son desconocidos en gran parte. Su
importante aparte es grande, según una
Editoria'l de la Crónica OMS 1de 1973, en
un Hos,pital de Nueva Zelanda, las reacciones adversas fueron el 3 % y causaron el 2,7% de las defunciones de ese
Hospital. En Boston la Vigilancia Farmacológica, atribuye a medicamentos el
0,44% de las muertes en enfermos hospitalizados y una cifra semejante se dió
en Israel.
Talley y col., dicen que en USA en
1971 causaron unas 30.000 defunciones.
Seidl y cols. (1966) en el John Hopkins Hospital encontró en 714 enfermos
un 5 % que había teni'do reacciones adversas ar! in <rresar y que el 13 % las tuvo
durante su hos,pitalización.
Bordq, y cols. (1968) encontraron un
35% de reacciones adversas.
Cluff y cols. {1965) en un estudio efectuado en EE. UU. indican que el 15%
de los enfermos hospitalizados eran víctimas de un accidente terapéutico.
Un estudio efectuado en Belfast por
Hurwitz y cols. (1969) demostró que entre un total de 1.268 hospita]iza:dos el
3 % lo fueron por recciones adversas v
el 10% las sufrió durante su estancia e~
el Hospital ocasionando 929 estancias suplementarias con un aumento del costo
de1] 4,5%.
Lery (1970) entre 1.000 accidentes terapéuticos encuentra que 884 son debidos a ocho familias medicamentosas. He
aquí sus resuiltados:
Familia
medicamentosa
N.ºde acddentes Letalidad
Antibióticos
An ticoagulan tes
N europsicotropos
An tireumá ticos
Sueros - Vacunas
Corticoides
Medicamentos
cardiovasculares
An timitóticos
305
151
100
131
91
46
1,96
19,86
3,00
1,52
2,19
6,52
34
26
5,88
7,69
Las causas de muerte fueron por:
Familia de
Medicamentos
Causa del
accidente
Hemorragias
cerebrales
An ticoagulan tes Hemorragias
digestivas
Hemorragias
epixtasis
Hemorragias
serosas
Antibióticos
N. 0 de
accidentes
16
12
1
1
Shok
3
Aplasiq, medular 2
1
Ictericia grave
Coma Hepático 1
N europsicotropos Insuficiencia
respiratoria
aguda
1
Cuadro neurológico agudo
1
Corticoides
Trastornos
digestivos ag.
Diétbetes
An timitóticos
Aplaxia medular aguda
1
Micosis digestiva l
2
]
16
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
Las 4. 362, reacciones declaradas en
Suecia desde 1965 a 1970 fueron debidas
a:
Familia del medicamento
Contrarecerpüvos ararles
Quimioterápicos
Analgésicos-anestésicos
Psicotrópicos
Cardiovasculares
Porcentaje
de las
reacciones
declaradas
25
19
14
12
9
La prescripción medicamentosa debe
estar perfectamente indicada y para ello
delben estudiarse muy bien a los enfermos. No hemos de o'lvidar el error por
defecto debida a la mala elección del me
dicamento o a su dosificación insuficiente. En la indicación hay que valorar los
beneficios en relación a los riesgos posibles que deben ser conocidas por el
médico. Deben usarse en general medicamentos con efectos limitados. No deben por ejemplo, usarse antibióticos en
catarro común no complicado. Hay que
tener en cuenta que el medicamento puede estar contraindicado por alguna ca·
racterística del paciente, por ejemplo,
intolerancia global o de algún órgano o
sistema, en la puerta de entrada, en el
transporte, por meta:bolización o excreción. Por consiguiente el médico debe
cercionarse del estado de las funciones
que intervienen en la acción y efectos
del medicamento. Debe usarse a dosis correctas. La sobredosis ejerce efectos tóxicos. La farmacopea indica las cantidades máximas para cada toma y la dosis
en 24 horas. Es muy importante tenerla
en cuenta sobre todo en el caso de drogas muy activas, por ejemplo, la digital
en exceso puede dar arritmias; los barbitúr1icos, 1p ara cardiaco; 1los anticoagulantes, hemorragias, etc.
También hay que relacionar la dosis
con el enfermo pues la hiperdosificación
puede ser relativa. Por ejemplo, 'los 'betabloqueantes como el propanol, tienen la
Vol. XX
dosis eficaz entre los 40 y 2.000 mgr. al
día según las personas, de modo que debe irse tanteando la dosis óptima y mantenerla para evitar exceso de dosificación.
Es peligrosa la asociación con otros
medicamentos incompatibles. Ya Roger
Bacon, el «Doctor admirabilis», de mediados del siglo XIII, ponía en guardia
contra la polifarmacia. Puede ser conveniente el empleo de dos o más medicamentos simultáneamente o de modo sucesivo pero sobre todo en aquel caso
hay que tener en cuenta la posiible existencia de incompatibilidades físicas, químicas o de ritmo.
Unos cuantos ejemplos de ello :
La fenilibutazona desplaza de su combinación con las proteinas plasmáticas
al sulfaetiltiazol aumentando la concentración plasmática de este.
La asociación de varios medicamentos
antiinfla:matorios como corticoides, salicilatos, fenilbutazona, indometacina, aumenta grandemente e'l riesgo.
Los anticonvulsionantes, Jos hipJtiroideos y otros medicamentos alteran el
metabolismo de los corticoides.
El Propano] asociado a los fenotiazínicos o a las reserpinicos pueden provocar una gran hipotensión ya que el
bloqueo del sistema simpático por el tetabloqueante lo hace incapaz de corregic·
el efecto farmacológico de Jos hinDten.
sores.
El Propano] asociado a quinidinrcos
hace que el efecto inotropico negativo
de estos medicamentos sea muy peligroso.
Los inhibidores de la IMAO usadas
para depresiones o para dolores angi'.10sos apenas tienen riesgos, pero si se simultanean o incluso si se dan al cabo de
15 días de suprimir el medicamento antidepresores, triciolicos, tegretol o anfeta-
1976
17
EL RIESGO HOSPITALARIO
minas, se provoca hipertensión grave.
Con fenotiazinicos, barbitúricos, o con
reserpinicos se produce depresión respiratoria o insuficiencia respiratoria aguda.
Estos efectos se deben é! la inhibición de
la monoamino - oxidasa que la alministración de los IMAO han producido.
El medicamento debe estar adecuadamente preparado, dosificado con control
de calidad y de conservación no contaminado con productos que pueden ser
tóxicos, o suponer una impurificación
del medicamento, o con gérmenes o pirogenos.
Pero pese a tener en cuenta todas estas circunstancias todo medicamento tiene efectos colatera'les o secundarios que
pueden ser nocivos para el paciente. El
médico debe conocerlas y saiber sus síntomas y signos precoces para suspender
la medicación e instaurar la terapéutica
adecuada a esta complicación. Los ejemplos que podemos considerar serían numerosísimos basten como muestra algunos de los más interesantes.
Las instilaciones nasales o pulverizaciones laringeas de aceites balsámicos
pueden producir tesaurismosis y granuloma de cuer po extraño. En la radiografía aparecen nodulos de tamaño variable
a veces opacidades grandes seudotumonales, generalmente en bases, más en la
derecha por mayor declive. En la expectoración aparecen arbundantes macrofagos cargados de inclusiones oleosas que
orientan el diagnóstico.
1
Entre los neurolépticos los fenotiazinicos pueden ocasionar a través del hipotálamo el síndrome de Parkinson, galactorrea y ginecomastia. Los diazepoxidos,
sedación excesiva, etc., los tiazidicos pueden producir síndromes hiponatrémico,
hipocalcemico que podrá producir alteraciones cardíacas, hipodoremico por la
gran diuresis que determina. Los alcaloides de la rauwolfia pueden ocasionar síntomas nerviosos, mucosos y digesúvos.
Los anabolizantes son virfüzantes. Los
anticonceptivos orales pueden ocasionar
amenorrea secundaria.
1
La car boximetilcelulosa usada como laxante, por su hidrofilia puede hincharse
produciendo una masa gelatinosa que
obstruye el aparato digestivo, incluso
esófago, de modo que puede ocasionar
un ileo.
1
Los corticoides favorecen la diseminación de la tuberculosis. En uso prolongado a dosis excesivas pueden producir
osteoporosis hiperglucemia hipertensión,
retraso de la cicatrización, manifestaciones digestivas, cutáneas, musculares,
oseas, hematológicas y psíquicas. La
carencia relativa ocasiona astenia, hipotensión y hasta shock con p o s i b l e
muerte.
Los salicilicos pueden producir trastornos digestivos y en casos de gran intoxicación zumbidos de oidos, inestabilidad y to xicosis.
Los analgésicos granulocitosjs,
Los anticoagulantes y übrinnlíticos en
tratamientos largos pueden provocar hemorragias cerebrales.
Lé! antazolina o la nafazolina han producido en niños con rinitis banal, bloqueo auriculoventricular y conhl.
Las Podofilinas pueden dar diarreas.
La isoniacida puede producir neuropatía y neuritis en relación con las dosis (en
general más de 10-15 mgr /kg. peso y
día), posiblemente por agotar la piridoxina.
Los Nitrofuranos pueden producir polineuropatías.
La estreptomicina, la hidroestreptomicina, la neomicina, la anamicina y la vancomicina afectan al órgano auditivo.
Los sulfas, pueden producir miopía
aguda.
La terapia citostática e inmunosupresora tiene graves riesgos derivados de
18
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
su mecanismo de acción. Además pueden
causar candidiasis, histoplasmosis, criptococosis y aspergillosis, virosis, infecciones hepáticas o por pneumocistitis urinaria e incluso cánceres especialmente linforeticulares.
El empleo del factor de transferencia
para el tratamiento de procesos deficientes de inmunidad celular, puede conllevar la creación de estados de autoinmunidad.
El uso de aminorex produce hipertensión pulmonar. Se ha observado un aumento de mortalidad por asma por el uso
de aerosoles presurizados con simpat;comimeticos.
Burns y cols. (1975) han puiblicado la
presentación de encefalopatías miclónicas reversibles debidas a la absorción del
subgalato de bismuto aunque se creía
que no se a1bsorbía en cantidades altas;
ya en Francia se han publicado 140 casos.
Vol. XX
además se exige la curación de todo trance, el médico está impedido a emplear al
máximo todos los recursos de la técnica
terapéutica.
Pero además hay que tener en cuenta
las reacciones adversas. Fueron definidas por el Comité de Expertos de la
OMS en 1969 como cctodo efecto perjudicial e indeseado que aparece con las
dosis utilizadas en el hombre para la profilaxia y el diagnóstico o la terapéutica)).
Es lo que Frinsagrives llamó ccEnfermedades Terapéuticas)). Asientan sobre modalidades inmunológicas, genéticas, metabólicas, enzimáticas, etc., y no dependen de la acción farmacológica del medicamento, ni de la dosis.
Las reacciones pueden ser aparentes,
es decir, aquellas con facilidad se relacionan con la medicación u ocultas en
las que solo una investigación cuidadosa
permite descubrirlas; estas se deben a
veces a que se desconoce la posibilidad
de presentación de las reacciones, p,)f
ejemplo, maiJformaciones por talidomida
al comienzo de su vida o por estar muy
alejada en el tiempo, por ejemplo la hepatitis post-transfusional. Otro caso lo
tenemos en la presentación de cáncer de
cervix en mujeres de 18 - 20 años que
estuvieron sometidas a estrogenos durante su vida fetal.
El Dr. Spain (1932) relata1ba el caso
muy demostrativo de Iatrog:enesis de un
sujeto que padecía un catarro y al cua·l
el médico le prescribió penicilina la cual
desencadenó reacción retardada de hipersensibilidad que fue eliminada por
cortisona que produjo úlcera con graves
hemorragias que obligaron a transfusiones y hubo que operarle produciéndose el
síndrome de Dumping, con alteraciones
digestivas y circulatorias; luego se le
desarrolló la hepatitis a virus que condujo a cirrosis; como los médicos habían recetado grandes cantidades de albúmina para combatir persistentes trastornos digestivos se le produjo coma hepático falleciendo a los 5 años de su catarro.
Las reacciones pueden ser específicas
de modo que un estereoisomero no es
capaz de desencadenarla, o al contrario
puede ser común a un amplio grupo de
substancias de estructura diferente. Incluso pueden producir una enfermedad
con personalidad clínica y anatomopatológica propia o la necroihsis epidermoide
por sulfamidas.
Hoy día el riesgo es grande ya que disponemos de una terapéutica ca1da vez
más agresiva, recordemos que hay una
carcinogenesis ternpéut i c a (ungüentos
con alquitrán, thorostrat, etc.) y teratogénicos con la talidomina, llegándose casi a los umbrales de la tolerancia; como
La manifestación clínica puede ser
muy rica en ei] caso de la difenilhidantoina que desenrndena un amplio espectro de manifestaciones que van desde
trastornos digestivos, hepatitis, necrosis hepática, dermatitis, hiperplasia gingival, hirsutismo, neurotis, ambiopia,
1976
EL RIESGO HOSPITALARIO
hasta arritmias, mientras que otros son
monosintomáticos o con un <!,banico de
síntomas y signos pequeños.
Hay órganos blancos en los que repercuten mucho las reacciones adversas, co
mo son la piel y el ojo. Aproximadamen
te el 25 % de las reacciones afectan a la
piel, el 15% al hígado, el 10% <!,'l sistemz.
hematopoyético y otro tanto a la coagulación, dando trombosis.
En ocasiones las reacciones adversas
aunque determinan errores diagnósticos
contenidos, por ejemp~o, los corticoides
pueden enmarcar la clínica; los antiespasmódicos o la clorpromazina pueden
simular paresias intestinales que induzcan a pensar en seudoobstrucción en el
recien nacido.
La reacción medicamentosa puede producirse al interrumpir un medicamento.
Ya es conocido el efecto supresor de los
corticoides; o e'l síndrome de abstinencia al suprimir los neurolépticos; si se
deja de administrar barbitúricos a enfermos tratados con anticoagulantes puede
producirse hemorragias copiosas ya que
estas substancias estimulan enzimas que
metabolizan al dicumarol.
INDIOSINCRASIAS
Son condiciones de base genética o
constitucional de cada persona que la
pueden hacer muy sensible a determinadas acciones externas, entre ellos a los
medicamentos. Puede ser:
1. Metabólicos.- En los que la base
de la idiosincrasia es una peculiaridad
genética, por ejemplo, hay diferencias entre la ace1'ilación de la isoniazida que hace que algunas personas sean más susceptibles que otras a la administración
continuél'da del fármaco o la hemólisis
por drogas en caso de sensibilización.
Wayne y cols. (1976) han encontrado
un síndrome cushingoide en una enfer-
19
ma tratada durante dos meses con 0,75
mgr. diarios de dexametasona, cantidad
equivalente a la secrección diaria de cortisol, como consecuencia de una disminución del aclaramiento plasmático de
esta substancia en el plasma. Hay personas con resistencia hereditaria a los dicumarínicos.
Otro caso es ia nemO'lisis por carencia
de Glucosa - 6 - Fosfato - dehidrogenasa en el caso de tomar antipalúdicos.
2. Enfermedades y estados patológi:os.- Pueden también modificar la respuesta del organismo a los medicamentos. El diabético joven es hipersensible
a la insulina de modo que una inyección
de ést<!, puede producir coma hi1poglucemico. Los nefrópatas y hepatópatas metabolizan y excretan peor los medicamentos de modo que pueden retenerse más,
producirse cuerpos tóxicos, etc., como
pasa con barbitúricos, diuréticos, mercuriales, algunos antibióticos, etc.
3. Los medicamentos pueden provocar
la manifestación clínica de un proceso
para el cua'l el organismo es susceptible.
Podemos considerar que muchas enfermedades están basadas en una predisposición genética sobre la cual actúan
una serie de factores externos tales como la alimentación, hábitos de vida,
stress, etc., que puedan ponerla 1de manifiesto, por ejemplo, la dia1betes. Alganos de estos factores pueden ser medicamentos que revelan la enfermedad inaparente. En muohos casos puede evidenciarse la relación de causa a efecto porque la supresión del medicamento hace
regresar las manifestaciones patológicas.
Uno de los ejemplos más demostrativos es el síndrome lúpico con afectación
pleural o parenquimatosa producido por
la Hidralazina, Procainamida y anticonvulsivantes. Otro es la metisergida que
ocasiona ta1] vez por me'dio de un aumento de producción de serotonina, fibrosis, especialmente en las válvulas cardiacas y retroperitoneas.
20
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
El Triparanol usado como anticoíesteremiante puede provocar la presenciación de ictiosis y el Busulfan una hiperpigmentación. El Cloranfenicol puede revelar aplasia eritropoyética y los barbitúricos una porifiria.
4. Reacciones por sensibilización. Los
medicamentos pueden actuar como antígenos sensibilizando al organismo y como tales o como haptenos desencadenado reacciones anafllacticas o de hipersensibllidad. Hay que tener en cuenta la posibilidad de que se produzcan reacciones
cruzadas con medicamentos de .::omposición química semejante.
Este tipo de reacciones además d e 1
riesgo que suponen para el enfermo tienen el inconveniente de que desaparece
su efecto farmacológico útil en muchos casos, además de que obliga a suspender el
tratamiento con muc'.ha frecuencia.
Resistencias.- Un aspecto importante a tener en cuenta, es el de la posibilidad de producir resistencias microbianas
por el empleo de antibióticos. Como de
este tema se ocupan otros brillantes com;1
pañeros soiJo deseo indicar que suele considerar la resistencia, producida en el
Hospital como un problema peculiar de'!
mismo, que se resuelve con una política
adecuada de antibióticos. Lo que hace
esta política es que no se cargue el Hospital con una flora resistente mediante la
restricción, rotación y diversificación de
los antibióticos permitiendo que la llegada de flora del exterior renueve la que
se había hecho resistente en el Hospital.
En un ·efecto de di'lución, semejante a lo
que ocurre cuando se eliminan las excretas en el mar, pero la contaminación persiste y en este caso las resistencias perduran en la población no hospitalizada.
Bien es cierto que la mayoría de la flora
que el Hospital ha hecho resistente no
actúa como patógena fuera del mismo en
la mayoría de ]as ocasiones, pero en
otros casos puede actuar pató5enamente
vg. e., viejos, parapléjicos ·etc. o tratarse
Vol. XX
de una auténtica flora patógena capaz de
producir epidemias con gérmenes resistentes.
Vigilancia farmacológica.- En el Hospital debe hacerse el estudio sistemático
de las reacciones a•dversas qu·e se producen como consecuencia de la administración de medicamentos a sus propios enfermos. Es en realidad un estudio epidemiológico de las reacciones adversas y
ello supone la notifi.cación, registro y
análisis estadístico de ellas, para establecer su incidencia y la existencia de
relaciones con dosis, interacciones con
alimentos y otros medicamentos o con
características del paciente tales como
edad, sexo, estado de gestación o de
lactancia en el caso de las mujeres, enfermedad que padece, estado de nutrición, funcionamiento de swl aparatos
metabólico y excretor etc. En' e'! Hospital se favorece esta vigilancia porque se
pueden utilizar contro'les de personas
con iguailes características pero que no
hayan tomado el medicamento incriminado.
Debe pues ·establecerse un sistema de
notificación. En Suecia está establecido
desde el cuarto trimestre de 1965 y se
ha visto que el número de notificaciones
aue se reciben están aumentando continuamente. Así en el cuarto trimestre de
1965 solo se notificaron 155 casos mientras que en 1970 el número fue de 1.303
(1966 576 casos; 1967 598 casos; 1968
657 casos; 1969 1.103 casos) correspondiendo el 88 % de ellas a médicos generales y el 12% a médicos con ejercicio extrahospitalario.
En 1966 el Massadhusetts General Hospital añadió al formulario de alta un casillero para anotar cua'lquier reacción adversa que s·e haya sospec1hado durante la
Hospitaiización del paciente y estos datos eran estudiados por el farmacólogo
clínico y por los médicos que atendieron
al paciente. La notificación se hace por
los médicos y por supervisoras, siendo el
1976
EL RIESGO HOSPITALARIO
30% de las notificaciones 'hechas por médicos, porcentaje que aumentaba si había supervisoras encargadas de ello en
el servicio.
Durante el período de 1966 a 68, estudiado por Kooh y cols. iba aumentando
paulatinamente el número de declaraciones de modo que en 977 hubo 18% en
los s·ervicios de privados y 25 % en el de
salas generales de las reacciones reales
llegando en 1968 a 80 y 90% respectivJ.
mente. También aumentó la exactitud y
precisión en la descripción de la reacción
Se declararon más, como es lógico 113
reaccioné·s graves, y aquellas que alargaron la estancia en el Hospital. En cambio no hubo diferencias en la frecuencia
de declaración de las reacciones que apa;·ecieron largo tiempo después de hater dado el medicamento de las que lo
hicieron inmediatamente después, ni tampoco las 'hubo en relación con el grado
de certeZé!- de que un determinado medicamento haya ocasionado la reac:ión. Lo
que sí influyó notoriamente fue fl declarar los casos debidos a idiosincrasias del
rpaciente más que aquellos orig:nados
por las propiedades intrínsecas dei medicamento.
Como toda investigación epidemiológica puede hacerse de modo retrospectivo
es decir analizando las reacciones anotadas en las Historias clínicas, por ej. en
Suecia se ·examinaron las historias de todos los pacientes hospitalizados por agranulocitosis desde 1964 a 1968 y de los
99 casos se vió que 47 fue originada la
agranulocitosis desde 1964 a 1968 y de
los 99 casos se vio que 47 fue originada
la agranulocitosis :por medicamentos.
Hay que tener en cuenta que si bien el
Hospita'l produce más yatrogenia, también en él se detectan más los casos y
se registran con más exactitud.
La investigación propsectiva puede hacerse por medicamentos, observando los
posibles efectos secundarios aparecidos
en los enfermos tratados con cada pro-
21
dueto. Las reacciones así son observadas
mejor ya que se conocen desde el mismo
momento en que a·parecen, aunque el
método tiene el inconveniente de que
pi·erda objetivida1d en algunos casos.
Es importé!-nte expresar en términos
de índice la carga que el personal hospitalizado recibe de los diversos medicamentos, por ejemplo, gramos o unidades
recibidas al año por paciente hospitalizado. Este mismo índice puede referirse al
total de la población añadiendo como es
lógico los medicamentos recibidos por
otros orígenes.
RIESGO RADIOLOGICO
Desde que en 1895 Ri:intgen descubrió
los rayos X se aplicó inmediatamente por
la medicina para el diagnóstico y tratamiento de :procesos inflamatorios y neoplásicos. Luego los radionucleidos en
fuentes ·:erradas que dan radiaciones beta y gamma o de fuente no sellada que
emiten en su mayoría radiaciones gamma
y en algunos casos además beta, utilizados en tratamiento y en exploración de la
función respiratoria, circulatoria, metabólica, depuración y excreción.
La radiación médica es la principal
fuente de contaminación radiactiva evitable y pese a las recomendaciones que
se efectúan está aumentando su uso y solo en a'lgunos hospitales se observa un
descenso, en todo caso, muy pequeño, de
su empileo en diagnóstico. Es en el campo de la Medicina Preventiva donde debe
vigilarse aún más y valorar el riesgo de
la enfermedad y el total de la radiación.
Nosotros hace mucho tiempo que no empleamos la fotoseriación en el diagnóstico precoz de la tuberculosis prefiriendo
el Mantoux como índice de infección. La
mamografía que requiere dosis altas de
radiaciones debe ser sustituída por Ja
Xeroradiografía.
Suele estimarse la importancia de una
(:xposición a radiaciones ionizantes com-
22
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
parándola con lo que se deriva de la exposición natura1 lo que a nuestro juicio
tiene el inconveniente de que pueden minimizarse los perjuicios al ser pequeño el
porcentaje de radiación médica comparada con la que se recibe de modo natural.
De todos modos en algunos casos la exposición a rayos X representa la mitad
de la exposición ambientaL Además la
exposición natural se ejerce de modo uniforme sobre todos los hombres mientras
que la médica se localiza de modo intenso sobre algunos.
Son unos 30 mrad. la radiación cósmica a nivel del mar por persona y año. La
exposición procedente del suelo y de los
materiales de construcción de la vivienda son del orden de los 50 mrad., aunque
hay zonas, muy circunscritas por otro
lado, como en Costa de Brasil o en Kerala en donde la radiactividad es 20 veces mayor que la media anual en algunos
puntos, sufriendo sus habitantes unos
500 mrad. anuales de exposición media.
Los isotopos procedentes de la estructura humana 1producen una ra'diación sobre la propia persona de unos 20 mrad.
año.
La exposición pues total es unos 100
mrad. por persona y año. Esto es lo que
estimó el Comité Científico de las Naciones Unidas para e'! estudio de las Radiaciones atómicas en 1972. En Europa
oscila la exposición entre los 70 y algo
más de 200 mrad.
La exposición ambiental por las explosiones atómicas superaba a comienzos de
los años sesenta a la exposición medida,
pero desde entonces, coincidiendo con
el cese casi total de las ex1plosiones atómicas en la antiesfera han ido descendiendo continuamente de modo que en
1975 solo supone una exposición que es
la mitad de la natural.
La exposición profesional es muy pequeña. Los trabajadores de reactores atómicos, los que emplean pinturas fluorescentes, los expuestos a TV en color y
Vol. XX
los profesionales de la medicina reciben
solo 1 mrad. anual o menos.
En cambio está aumentando constantemente la exposición a radiacciones mé
dicas. En 1975 se evaluó por la Comisión
suiza para la vigilancia de la radioa-::tividad e! unos 70 mrad. por persona y año
aumentando de modo constante stl'J me
el 50% de la exposición natural. Lo~ valores de 1:: radiación debida al radiodiagnóstico suponen un 10-50% de la natural, parn radioterapia del 0,5 a 9r,10 de
ésta y entre el 0,01 al 1 % las originadas
por los radioisótopos.
1
Cada vez aparecen nuevas técnicas,
cada vez más sofisticadas ;:;on radiografias repetidas y con gran exposicíó:-i que
aumentan notoriamente la cargJ recibida por el paciente; como por ej. la arteriografía y la venografía selectiva y generales, radiografías occipitofrontales intraorales que dan imagen panorámica dr
toda la dentadura, cinefluorografia etc.
Efectos somáticos.- Son los que se
ejercen sobre los diversos órganos desde el estado de embrión a la vejez. Para
cualquier efecto somático observable se
necesitan al menos unas 200 rads en
corto tiempo. Una radiografía de torax
supone 0,1 rad en pulmón de modo que
el radiodiagnóstico podemos considerarlo como prácticamente inocuo para el paciente aunque si puede serlo si recae en
embrión y feto.
Dosis muy arltas en irradiación total
son leta·les y a dosis inferiores a estas
acortan la vida pero esto no ocurre nunca en el Hospital. La irradiación parcial a
dosis normales de radiodiagnóstico y terapia solo tienen escasos efectos somáticos.
Una dosis de 3.000 r en diagnóstico y
sobre todo en radioterapia de neoplasias
torácicas pueden producir neumopatía
aguda con gran frecuencia dependiente
de la técnica de aplicación de la radiación.
1976
EL RIESGO HOSPITALARIO
Una irradiación combinada de'1 carcinoma de útero con radio y rayos X puede
producir una esteoradionecrosis que puede ¡provocar una fractura espontánea del
cuello del femur y de pelvis.
La radiodermitis es otra complicación
somática dada la sensibilidad de la piel.
Pueden ser agudas cuando aparecen dentro del primer quinquenio o crónicas
cuando lo hacen después. Se debe <! una
acción sobre los vasos y por la liberación
de productos tipo histamina.
El parenquima nervioso de] adulto es
muy resistente pero las radiaciones lesionan mesenquima y vasos que secundariamente producen lesiones del sistema
nervioso central. Como el cerebro tiene
zonas mudas la 1]esión 1puede cursar sin
síntomas o ser discretos pero en médufa
las lesiones son ostensibles. Por ej. la
radiación de la médulé! espinal en el tratamiento por radiación de un carcinoma
de esófago origina una mielopia que
puede dar el síndrome de Brown Sequard.
La radiación de'] embrión y del feto es
altamente peligrosa. Dosis relativamente
altas lo destruyen. El embrión humano
es de una gran sensibilidad de modo que
solo debe radiarse iJa pe'lvis de una mujer sino en caso de urgencia. Amarose y
col., (1965) informan cambios cromosómicos en fetos y recien nacidos post-rayos X de madre con fin dia~nóstico.
23
do de la organogenesis. Los neuroblastos
son enormemente sensibles de modo que
una dosis baja del orden de los 200 r.,
con radioterapia convencional puede destruirlos pudiendo aiparecer rosetas neuroblásticas antes estimadas como patognomónicas del neurblastoma. Se anulan
así los elementos dependientes de los
neuroblastos desaparecidos y con ello las
conexiones nerviosas. La zona que desaparece depende además de la dosis de
factores individuales y raciales. El período más sensible es entre la 3.ª y Ja
6 ª semana. Se producen en el ojo , microftalmia, anoftallmia, microcórnea, coloboma, aniridia, ausencia del cristalino,
estrabismo, retinoblastoma y en encéfalo, anencefalia, macrocefalia, atrofia cerebral, etc.; en el esqueleto pueden producirse alteraciones de forma y tamaño
de columna y extremidades, sindactilia,
braquidactilia exostosis, etc. Los isótopos
localizados en tejidos circundantes pueden actuar sobre el embrión afectando
igualmente su sistema nervioso.
Los linfocitos y las plaquetas son las
células más sensibles del organismo adulto a las radiaciones.
Y1amazaki dice que exposición a dosis
bajas de 10-30 r. en morfogenesis temprana puede producir profundas alteraciones SNC.
Las radiaciones a través de mutaciones somáticas o bien por favorecer la
acción de genes de susceptiibilidad pueden ocasionar neoplasias. Parece ser que
la mutación para la susceptibilidad p~ra
el cáncer radica en un solo locus sin que
esté asociado con anomalías cromosómicas, al menos visibles. La irradiación celular aumenta la incidencia de leucosis;
la del tiroides la del cáncer de esta localización.
La irradiación del embrión en el período de implantación produce una gran incidencia de abortos pero pocas anomaHas en los supervivientes. Algunas anomalías cromosómicas parecen estar relacionadas con la exposición antenatal
a los rayos X.
Una encuesta efectuada en el Hospital
Michael Reese de Chicago en 1975, na
revelado una sorprendente frecuencia de
cáncer de tiroides en personas de 20 a
35 años que habían sido tratadas unos
20 años antes de amigdalitis y adenoiditis con rayos X.
Las malformaciones grandes se producen cuando se radia el feto en el perío-
Efectos genéticos.~ La irradiación de
las células germinales, como la de cual-
24
Vol. XX
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
quier célula, puede producir rupturas y
lesiones cromosómicas y mutaciones pero que en este caso se pueden transmitir
a la descendencia a la que ocasionan enfermedades hereditarias de todo tipo ·entre las que se incluyen diabetes y leucosis. El efecto genérico depende de la
radiación y de otro lado de la expectativa
de descendencia del sujeto que esta relacionada con la edad del pa'Ciente y con
el número medio de hijos ique tienen las
personas de su edad y sexo.
La dosis gonadal o dosis genéticamente significativa es la recibida por los órganos sexuales primarios. Las gónadas re-
ciben el total de la dosis aplicada cuando
se irradia hipocondrio y e\l hipogástrio y
solo el 1-2% cuando el haz va dirigido a
la mitad superior del cuerpo. Por ej. una
radioscopia de torax somete a 'las gónadas a unq_ radiación difusa de 0,3 mr. o
sea equivalente a la radiación natural.
Una radiografía de torax que supone
unos 0,5 r. hace recaer en gónadas de 5
a 10 mr.
La dosis gonadal puede medirse en
cada exploración por medidores situados
a su nivel o bien por el uso de tablas como la siguiente:
1
Medianas y variación de los promedios de dosis - gónada por exploración radiológica.
Según el informe de 1972 del CCNUEERA.
Dosis -
----------------------
Promedios
(mrad)
Papilla de bario
Urografía (descendente)
Urografía (ascendente)
Abdomen
Colón, enema de bario
Pelvis
Columna lumbar
Columna lumbosacra
Fémur superior
·Pelvimetría
Histerosalpingografía
Colecistografía
Fémur, tercios inferiores
Tórax (examen colectivo)
Tórax, corazón, pulmón
Cabeza
Dentral
Extremidades
Mamografía
30
4 30
580
250
300
300
210
300
920
8
92
0,4
0,7
10
0,6
10
1
~--
----
Mujer
V ar o n
Tipo de exploración radio.!ógic:i
Variación de
promedios (mrad)
Promedios
(mrad)
( 5- 230)
( 15-2090)
(150-2090)
( 12- 480)
( 95-1590)
(100-1020)
( 26-2270)
( 65-2019)
(230-1710)
( 60- 830)
340
590
(270-1160)
520
( 85-1390)
210
( 57- 790)
870
(460-1750)
230
( 40- 710)
410
(230-1190)
340
( 73-1780)
240
( 58- 680)
620
(230-1600)
1270
(275-2700)
120
( 14- 380)
1
( 1- 13)
3
(0,9 - 11)
2
(0,2 8)
10
0,06 (0,03-0,l
10
10
( 1,3- 39)
( 1,1- 290)
( 0,2- 1,3)
( 0,1- 13)
( 0,5- 0,7)
Variación de
promedios (mrad)
Las cifras entre paréntesis representan promedios de mediciones practicadas en diferentes
encuestas y países. Los valores aislados presentan valriaciones todavía más considerables.
1976
EL RIESGO HOSPITALARIO
Las radiaciones ionizantes determinan
mutaciones según unas leyes enunciadas primero por Müller (1.927) y luego
por Guyenot (1956). Podemos expresarlas así:
l.º ,Las mutaciones producidas por
la radiación son iguales que las «naturales». No está demostrado de modo absoluto que solo determinen mutaciones heredables de modo decisivo.
2.º La radiación actúa soibre el material bioquímico que rodea a1 gene originando una lluvia de radicales li'bres que
son los que actúan directamente solbre
el material nucléioo. Por ello influye en
los resultados el contenido hídrico del
núcleo celular, ciertos iones, etc., y es
posible esta1bllecer una quimioprofilaxis.
3º La acción mutagena es inde1pendiente de la clase de radiación interviniendo
solo en cuanto a penetración. Por eso son
muy pe'ligrosos los rayos X y gamma del
radio.
25
6. 0 La frecuencia de las mutaciones
es proporcional a la dosis recibida sin
que existél_ umlbral ni dosis ineficaz.
Cuanto mayor sea la intensidad la mutación es más probable pero no se ha
establecido relación lineal entre ambos
valores.
Se explica la relación intensidad-frecuencia por la llamada «tenia del blancon que e>epresa que basta una sola ionización un único impacto, en el gene para
proporcionar la energía suficiente para
la mutación. El aumento de la intei1sidad
lo que hace aumentar la probabilidad de
presentación de la mutación que serán
más frecuentes y más número de elfas
por cada gameto.
En los efectos somáticos por supuesto
si hay dosis umibral.
7.° Como consecuencia de ~o anteriormente dicho la mutagenesis por
irradiación es independiente de su distribución temporal, siendo lo importante
la dosis total. Hay que tener e:1 cuenta
que dosis pequeñas espaciadas, al menos
treinta minutos, puede permitir que s·e
repare la mutación por pegamient,J, lo
que una irrndiación aguda con altas dosis, no se puede poner en funcionamiento los mecanismos reparadores y el efecto es mucho mayor.
4. 0 La sensibilidad 'Varía según el órgano y sobre todo su estado evolutivo. Son
muy sensibles los testes y el ovario sobre
todo las gónadas fetales, en las que se
acumulan los efectos desde su organogenesis hasta la madurez sexual. La irradiación sobre ell ovario puede actuar sobre 400.000 óvulos que contienen (de :Jos
que solo madurarán 400 y quedarán fecundados unos pocos). Por ello hay una
gran probabilidad de que los óvulos que
sean fecundados hayan sufrido una mutación.
8.º Eil efecto de la radiación sobre an
gene no aumenta la sensibilidad de este
para otras radiaciones o para otros mutagenos no ionizantes.
La sensiibi'lidad es dos veces superior
en el estadio ovaciton que en el ovagonía. El huevo reción fecundado y el
óvulo poco antes de la fecundación son
seis a doce veces más sensibles que a la
fase de ova:gonia.
5. 0 No hay aconstumbramiento a 1as
radiaciones. Lunning y cols. en 60 generaciones de drosofilas irraduadas, a dosis subletales, no vieron modificación de
la radiosensibilidad.
Por todo ello en el Hospital debe conocerse la dosis genéticamente significativa recibida ,por cada enfermo, y anotarla ·en su Historia clínica. Puede además expresarse en cifra media recibida
por persona~ atendido por el Servicio de
radiología, por personal hospitalizada e
incluso por haibitante de la zona (a la
cual debería añadirse la redbida en exploraciones extra hospitalarias y la profesional en su caso).
26
Vol. XX
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
La CCNUEERA ha obtenido la DGS
de diversas Instituciones y en una serie
de países según puede observarse en lé!S
tablas adjuntas. En ella se observa como
Tailandia tiene una DGS de 5 mrad. año,
mientras que en EE.UU. es de 55 mrad.
La tendencia es al aumento; así en Sui-
za en 1957 fa DGS era de 22,3 mrads. y
en 1971 ha:bía subido a 42,9 mrad.
Frecuencia anual de exploraciones radiológicas y magnitud de la dosis genéticamente significativa (DGS) en diferentes países. Según el informe del CCNUEERA correspondiente a 1972.
Número anual de explora·
ciones radiológicas por
PAIS O ZONA
AÑO
1.000 habitantes
Total
Campañas
DGS (en mrad por
persona y año)
Total
de mesa.
Argentina: Buenos Aires
Checoslovaquia: Bohemia
Dinamarca
Egipto: Alejandría
Egipto: El Cairo
EE. UU: Todos los Estados
EE. UU.: Todos ilos Estados
EE. UU.: Ciudad de N. York
EE. UU.: Nueva Orleans
EE. UU.: Johns Hopkins
EE. UU.: Texas
Finlandia
Francia
Italia : Roma
japón
Japón
Nueva Zelanda
Nueva Zelanda
1950-50
1965-66
1956-58
1956-60
1955-61
1964
1970
1962
1962-63
1965
1963
1963-64
1957-58
1957
1958-60
1969
1963
1969
La protección del enfermo debe basarse en:
l. Reducir las exposiciones al máximo.
Deben suprimirse las exploraciones que
no van a influir en la conducta médic,1
frente al enfermo especialmente para su
tratamiento. Se calcula que la supresión
de las expforaciones innecesarias rebajarían en un 10% la DGS.
Para ello deben sentarse adecuada.
mente las indicaciones por un Comité.
Un editorial de JAMA de marzo de 1971
expresa que se ha duplicado en Estados
Unidos en los últimos años, el uso de
Rayos X muchas veces innecesariam-'nte. Deibe analizarse los resultados conse-
350
( 80)
927
(331)
400
40
45
618
690
730
825
(140)
600
760
580
730
1.429
479
513
(
(
4)
5)
( 87)
( 45)
38,9
37,4
27,6
7,1
7,1
55,1
(266)
(610)
( 80)
(320)
(628)
50,0
75,3
20,3
16,0
16,8
58,2
44,3
39,l
26,5
(113)
(113)
13,l
13,7
Campañas
de mesa.
(1,90)
(0,44)
(0,05)
(0,09)
(0,07)
(0,02)
(0,93)
(0,08)
(0,8 )
guibles. Sagel y .co-ls. analizaron en 1975,
10.000 radiografías de torax efectuadas
en Estados Unidos (de ellas 6.000 realizadas sistemáticamente al ingreso en el
Hospital) y concluyen que antes de los
veinte años es inutil esta radiografía si
no hay clínica de enfermedad torácica;
entre los 20 y los 40 años basta realizar
una buena radiografía antera-posterior y
solo en los mayores de esta edad en los
que hay sospecha de una determinada
enfermedad torácica se aconsejan las dos
proyecciones antero, posterior y lateral.
Naturalmente esto no debe tomarse en
sentido absoluto pues debe depender de
la incidencia esperable y del riesgo que
1976
27
EL RIESGO HOSPITALARIO
Comparación de promedios de dosisgónada en varones sometidos a exploraciones radiológicas de tórax en diversos
países e instituciones: medias y medianas generales.
------
P A 1S
(JNSTITUCIONJ
---~
Dosis media
(mrda
exploración uor)
país o institución
-------------------
Factor de variación de la
Media
general
EE.UU.
Inglaterra
Inglaterra (otro estudio)
Rep. Fed. de Alemania:
Clínica radiológica universitaria
Clínica radiológica universitaria
Clínica radiológica universitaria
Clínica radiológica univefrsitaria
Clínica radiológica universitaria
Hospital general importante
Hospital de distrito
Servicio importante de medicina Interna
Servicio de Medicina Interna
Radiólogos (clientela privada)
Servicio de lucha antituberculosa
1,2
5
0,01
0,36
0,04
1,6
0,04
0,03
0,03
0,19
0,06
0,03
0,74
0,13
0,09
0,04
0,34
0,2
0,1
0,1
0,8
0,3
0,1
3
0,6
0,4
0,2
1,5
Media aritmética general:
Mediana general:
0,23
0,29
1
hay en no hacer la investigación. Por
ejemplo es 1mportante en maestros y en
enfermos sometidos a corticoterapia de
larga duración. Otro caso en que pudiera ser necesaria la radiografía sistemática, es en personal hospital(!rio para tener
un documento de su situación radiológica al comenzarse el trabajo.
1
Lo mismo debe hacerse con la radioterapia y suprimir el tratamiento de nevus
antiestéticos con radio, o de verrugas
con radioterapias. No deben repetirse de
modo innecesario tan frecuente en nuesros hospitales exploraciones ya hechas.
Hay que suprimir los errores que obligarían a repetir la eX'posición, por ejemplo,
por uso de películas veladas (estas deben
estar bien protegidas, pues basta 1 mR
para velar una placa en un chasis, en armarios blindados). Cuando se introdujeron los reforzadores para disminuir la
0,4
Mediana
general
13
0,1
4
0,4
0,3
0,3
2,1
0,7
0,3
8
1,4
1
0,4
4
2,5
1
intensidad de la radiación se pensó que
disminuiría la exposición del paciente pero como permite una oibservación minuciosa el resultado ha sido aumentar el
tiempo de oibservación y con ella la exposición del paciente y del médico.
2. Sustitución de técni·cas por otras
menos peligrosas. Por ejem!plo, el uso de
radioisótopos para locailizar la placenta
permite e11 ahorro de una placa radiográfica del bajo vientre de la madre, que daría 500 dosis más de radiación. Nosotros
desde hace años hemos sustituido en exámenes de salud la fotoradioscopia por el
Mantoux con el fin de descubrir tuberculosis ignoradas.
3. Debe colimarse el haz, lo más posible para reducir la zona expuesta y la
radiación dispersa. La sección del haz
no debe superar la necesaria para el exa-
28
Vol. XX
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
men. Una diferencia de 1 cm. del haz
puede excluir de las gónadas del trayecto de las radiaciones. Uné! radiografía
pulmonar sin la adecuada diafragmación
del haz puede producir la misma exposición genética que 50 radiografías correctas y si es de atdomen 300 y en una radiografía lateral de rodilla la diferencia
supone 600 veces más. Esta precaución
es mucího más importante en el caso de
la fluoroscopia.
4. Alejar al menos 60 cm. el foco de
la piel.
5. Deben comprimirse las partes blandas para reducir su es pesor al paso del
haz.
1
6. Debe reducirse la dosis total Ja
cual se consigue con :
a) Menor tensión en la corriente.
b) Empleando placas de gran sensibilidad. Una placa de poca sensibilidad
puede aumentar la DGS, dos y hasta
diez veces. Las 1placas de1ben estar bien
conservadas con el fin de que se obtengan buenas radiografías con el mínimo
de exposición.
tado el débito del aparato de modo que
se puedé! pasar de una radiación en la
piel del paciente por minuto de 6 R,
pues si no hay adaptación del ojo del
médico puede llegarse a necesitar 30 R,
que supone gran riesgo.
Para enfermos a los que hay que dedicar mucha atención o niños es útil el
uso de amplificadores de luminosidad
acoplados a un sistema de Te1levisión que
permite reducir mucho la dosis recibida
por el paciente hasta 10 veces aunque si
está mal reglado el amplificador o en defici·ente estado puede aumentar muoho
la exposición.
1
8. Las gónadas deben protegerse con
plomo si están ·en el interior o cerc:-1 del
haz. La protección reduce la exposición
gonadal unas 125 veces en el caso de radiografías de pelvis de niños. El uso de
anillo de plomo en el cono denta,l reduce 34 veces la DGS y si se proteje con
delantal de plomo de 0,25 mm. de espesor equivalente, fa dosis recibida se reduce 650 veces, y el uso de ambos protectores combinados reduce la D G S
22.000 veces.
1
d) El funcionamiento adecuado del revelado automático permite conseguir
buenas radiografías con el mínimo de exposición.
La posición permite disminuir much,)
la dosis recibida, por ejemplo, rara una
radiograffa de mano o muñeca, estando
el paciente frente a1 aparato de rayos X
y en parte en posición inferior al mismo,
basta una colimación adecuada para reducir la dosis general hasta 180 veces,
pero poniéndose en posición later2l se
reduce 17 veces más o menos de 3.000
veces la radiación que recibe en gónadas.
7. En fluoroscopia, muy usada por su
gran baratura, debe restringirse al máximo el campo exiploratorio. Si no se adapta al médico a la oscuridad durante 15 o
20 minutos, hay que aumentar la intensidad de la radiación para obtener imagen.
Es esencial la oscuridad de modo que no
deben estar cerrados 'los agujeros de las
cerraduras dejando solo una lamparita
roja para poder ver durante la fase de
adaptación. Se recomienda que esté limi-
9. Es muy conveniente el empleo de
aparatos de radiografías como el d~ la
casa londinente EMI, que emiten cientos
de finos haces de rayos X, que inciden
sobre el cuerpo desde diferentes puntos
y que son recogidos a la salida por cristales ultrasensibles que los transmiten a
una computadora que los analiza y da
una imagen radiográfica, incluso de órganos huecos, sin necesidad de usar contrastes evitando estos riesgos y moles-
c) Usando una técnica correcta. Si se
maneja manualmente e'l tubo en lugar
del sistema automático, siempre que no
se necesiten imágenes muy nítidas se reducen las radiacciones.
1
1976
EL RIESGO HOSPITALARIO
cias y reduciendo enormemente la radiación exigida.
También puede ser de gran valor el
empleo de aparatos dotados de contadores acoplados a un sistema de impulsos
sonoros cuya frecuencia está en relación
con la dosis recibida. A:demás dispone de
una valoración de la dosis recibida por
el paciente en función del débito, area
del haz y tiempo de exposición.
10. En el Historial de cada paciente
debe anotarse la dosis recibida. Puede
calcularse con los aparatos descritos en
el punto anterior o bien a base de tablas
que indican la dosis recibida en cada órgano. Esta anotación debe también ser
conservada en el servicio de Medicina
Preventiva del Hospital para que sirva
de parámetro para la evaluación del papel del Hospital en la Salud de la población.
11. Las insta'1aciones en donde se produzcan radiaciones ionizantes deben estar protegidas de modo que no se radie
innecesariamente a los pacientes y personal. Esto se asegura con blindajes (\r1]0res en equi·valencias de plomo) de parámetros, ventanas y puertas. ?Stas últimas cerradas durante los exámenes. No
debe haber grietas ni orificio; sin proteger. En caso de exámenes en mesa o si
se usan aparatos móviles den~ro del Hospital debe evitarse la radiación de las
personas contiguas. Las cabinas de preparación de enfermos separndas de las
salas radiológicas y debidamente protegidas. Si debe esrar presente en la exposición otra persona, como por ejemplo,
los padres de niños, deben estar protegidos mecánicamente y lo más lejos posible.
.I'
Esta es una i2zón más para que todas
las exiploraciones se hagan en ei Servicio Radiológico del Hospital y que no
existan, salvo casos muy especiales, aparatos en servicios clínicos, que suelen
ser usados por personal poco adiestrado
en la prevención y en habitacionc~s que
29
no están blindadas permitiendo por ello
que pasen radiaciones difusas que afectan a los enfermos y personal cercanos.
EV ALUACION DE LOS EFECTOS
BN LA DESCENDENCIA DE LAS
RADIACIONES IONIZANTES
1
Pueden estudiarse varios parámetros,
todos ellos sujetos a grandes restricciones en cuanto a su utilidad:
l.º Medición de la Fertilidad. Es difícil de evaluar pues en ella influyen muchos factores de tipo socio-económico,
religioso etc.
2. 0 Estudio dti los abortos espontáneos. Están influidos por múltiples factores como 1por ej. la nutrición y enfermedades de la madre.
3. 0 Mortinatos. Igualmente influyen
en este dato un gran número de causas
higiénicas sociales y asistenciales.
4. 0 Evaluación de las mutaciones visibles. Cuando una po1blación se rnproduce al azar, es decir cuando hay panmixia,
la proporción de los caracteres de la población permanece constante. Esta es la
ley que formularon de modo independiente en 1908 el matemático Hardy y
el médico Weinberg. La ley está alterada por la selección natural y la biológíca y por la endogamia. Por otra parte la
presencia de acciones mutagenas altera
la composición genética de la población.
Si la presión de mutación perimanece
constante la alteración de la composición
genética también permanecerá constante.
Inversamente una desviación en la frecuencia de presentación de una mutación
indica un cambio en la presión de mutación que esa población ha sufrido.
La frecuencia de aparición de las mutaciones «naturalesii es muy pequeña del
orden de uno por 1O a 100 millones por
gene aunque algunos la hacen ascender
a una, por l 00.000 a 1O millones. En la
30
Vol. XX
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
Drsofila se admite que es de 10-5 por
gameto.
Puede evafoarse la frecuencia de las
mutaciones en la especie humana viendo
fa aparición de caracteres dominantes en
progenios de parejas sin el caracter. Si
en una población .aparecen personas con
una tara de los que son hijos de personas
normales, la tasa de mutación «r)) en la
población P será :
n. p
'r=--
t
La observación de procesos dominantes como la acondroplasia, la aniridia, la
microiftalmia, el retinoblastoma, la esderosis tuberosa, etc. de cifras de 0,1 a
5. 10-5.
Hay que tener en cuenta en estos
cálculos la posibfüdad, muy remota de
una infidelidad da!do el carácter de se1Iección negativa que tienen los portadores de la tara, la expresividad diversa
que puede tener eJ gen que pueda hacer
imperceiptilble la tara en el rposeedor 1del
gen patológico y que la tara puede ser
debida a diversas mutaciones.
Es pues muy importante establecer un
sistema de vigilancia de mutaciones visibles, especialmente de aquellas que
se heredan de modo dominante ya que
expresan de modo c1aro la aparición de
una mutación salvo que el carácter sea
poco expresivo en un progenitor o que
exista infidelidad.
Suele tenerse en cuenta como módulo
de medida la llamada dosis de dobfamiento, es decir de aquella dosis de radiación capaz de duplicar el número de
mutaciones que acaecen normalmente.
Ahora bien como se estima que el
hombre tiene 20.000 o más lbien 40.000
genes dada una tasa media de mutación
por gene de 2.10-5, cada nuevo ser tiene un riesgo de tener al menos una mutación de un décimo a un quinto según
admitamos una cifra u otra de genes.
Muohos de estos genes mutados se eliminan por infecundidad de los gametos
portadores, inviabilidad del huevo, no
inserción del embrión o mala viabilidad
fetal, prematurida:d o alta mortalidad infantil o incluso con disminución de la
tasa biológica de fertilidad o bien de tipo social y ético. La Medicina muchas
veces contraresta esa selección natural.
5. 0 Modificación del Indice de sexos,
Se llama <proporción sexua:l (sex proportio) el cociente entre el número de varones y total de personas de igucü eda:d) y
razón de sexos (sex ratio) el cociente entre el número de varones y !hembras.
En el momento de la concepción hay
predominio neto de varones debido seguramente a la existencia de teratospernias o de hibridación {cruces entre 1personas de com,posición genética diferente
en los cromosomg,s sexuales) se producen 1,8 varones por l hembra en el momento de la conceipción o sea que en ese
momento la proporción sexual es de 0,64
y la razón de sexos de 1,8. Durante la vida intrauterina la mortalidad es mayor
en sexo masculino de modo que g,l nacer
la proporción sexual es de 0,56 y la razón de sexos de 1,3. Esta mayor mortalidad se ha visto en drosofilas que se
debe a la presencia de genes letales recesivos que 1por ello so1o se manifiestan en
el macho cuyg, composición es XY (su
presencia en la hembra aunque no leta
parece que hace disminuir su fecundidad). En ratones los maohos son más resistentes que las hembras a los efectos
nocivos sufridos intrautero pero en la
especie humana parece ser el varón el
más afectado y así por ej. las malformaciones congénitas atacan más frecuentemente a los niños que a las niñas especialmente la esping, bifida y la anencefaIia.
1
Estos índices están influenciados por
factores familiar,es Chay familias en 1as
que hay predominio de un sexo a través de generaciones), edad de los padres
1976
31
EL RIESGO HOSPITALARIO
en el momento de la concepción y verosimilmente diferenciéis entre los antígenos del sistema grupal ABO. AsJ por ej.
se saJbe que Jas madres jóvenes tienen
sus hijos una razón de sexos al nacer de
0,52, en las de edad media pasa a 0,515
y en las de 40 años es de 0,50. Lejeune
y Turpin calcularon que para un en·vejecimiento de la madre de cinco años disminuye 0,000336 la razón de sexos 1y cada roentgen que llega al ovario en
0,00006 calculan que la dosis de dobfamiento de las radiaciones en relación a
un envejecimiento de 30 años sería de
unos 30 r, doblándose en la primera generación la frecuencia de acondroplásicos, hemofílicos, afectos de retinoblastoma de miopatía de Duchesme, de idiocia tuberosa etc. y en las generaciones
:"ucesivas aumentarían los casos de procesos recesivos.
Es dudoso el efecto sobre los índices
de sexualidad que puede tener la irradiación gorrada! del padre aunque hay
autores como Mac!ht y Lawrence, Lejeune y Turpin que le dan una importancia
fundamental. Parece en este caso que aumenta el ín dice de sexos o sea que aumentan los niños.
Se de1be esta situación a estas tres circunstancias que tienen lugar en el Hospital:
1. 0 A la gran concentración de enfermos. La densidad de enfe11mos y asímismo de personal asistencial y visitantes
es muy grande en el Hospital moderno,
de modo que se establecen múltiples contactos directos e indirectos, los cua'1es
favorecen la infección.
2. 0 Muchos de los pacientes !hospitalizados presentan una a1ta susceptibilidad a las infecciones. Por ej. tenemos
los recién nacidos, especialmente los prematuros, atrepsicos, los viejos, los que
han sido operados, los traumatizados,
operados, los que han sido traqueotomizados; los pacientes que lle•van cateteres vesiculares, venosos o para evacuar
exudados; los enfermos cardíacos, renales, hepáticos, los diabéticos y los obesos. Además los que 1padecen procesos
que rebajan la inmunidad como cáncer,
leucosis, Hodgkin, Reticulosis, Agamaglobulinemia así como [os que están sometidos a la acción de coriticoides radiaciones e inmunosupresores.
1
La irradiación de l<! madre actúa posibUemente induciendo mutaciones [eta]es
recesivas ligadas al sexo.
RJíESGO INFECOOSO
En el Hospital la infección cruzada es
un riesgo más al que esitán sometidos los
enfermos. Su importancia es muy gran··
de. Se estima en los Estados Unidos que
para una cifra de 30 millones de pacientes hospitalizados al año se infectan en
el HospitaJ un millón de los que mueren
unos 150.000.
Esta susceptibilidad oc(!siona que una
gran serie de microorganismos saprofitos o poco patógenos, sean capaces de
actuar como virulentos. Son a'demás del
Estreptococo, Estafi'lococo y Neumococo,
la K1ebsiela-Aerobaoter, Enteroibacter, IE.
coli, Paracolon, Alcaligenes, Moraxellas,
Flavobacterium Neisserias, Pseudomonas,
Proteus indol posrDivo y negativo, !Providencia y Serratía entre 1los gé11menes
aerobios. Los Clostddium y Bacteroides entre los an(!erobios. Las Candida,
Muco·r, Torula y Asrpe11gillus entre los
hongos.
1
Esta gran susc~ptibi1idad produce un
«gradiente de infectividad» que modifica la relación huesped-germen saprofi-
32
Vol. XX
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
to convirtiéndola en una relación de patogenicidad.
cido recientemente una epidemia hospita'aria a nivel de muchos hospitales porque utilizaban sueros de una acreditada
marrea que están contaminados con Enterobacter cloacae y E. agglomerans.
* *
3. 0 El Hospital crea puertas de entrada. Por ej. la herida operatoria, las incisiones para biopsias, punciones etc. La
colocación de cateteres permite la entrada de microorganismos profundamente.
Esto les permite evitar las defensas superficiales.
Un caso especial está constituído por
la práctica de inyecciones, es<pecialmente
intravenosas y aún más si se trata de infusiones de grandes volúmenes de líquidos tan frecuentes en r!os Hospitai]es para rerhidratar, alimentar, o para compensar la falta de algún elemento sanguíneo. Esto puede crear infecciónes que en
algunos casos son auténticas epidemias.
Por ej. En Estados Unidos se ha produ-
Así pues la actuación deibe ser general. Como la fuente puede ser el propio
enfermo que necesita la hospitalización
o el personal asistencial del cual es difí-
En la epidemiología de la Infección
Hospitalaria debe destacarse el hecho Je
que si bien en algunos casos puede establecerse claramente la cadena epidemiulógica con una fuente de infecci{m bien
definida y demostrable como por ej. la
infección por Salmonella bien aparecida
en algunos centros infantiles italio.nos recientemente o la producida por un determinado fagotipo poco habitual j,; estafilococo, la mayoría de los casos de ü1fección no tienen una fuente identificable.
De modo semejante, algunos casos de
infección tienen un mecanismo claro de
transmisión como las gangrenas gaseosas producidos por insuficiente esterilización del instrumental quirúrgico pero
en la mayoría de los casos los Ínecanismos de transmisión pueden ser muy variados.
Es decir en el Hospital la epidemiología clásica caracterizada por la cadena
de infección:
Fuente de Infección - - Mecanismo
de Transmisión - - Hues<pe'.d sano se
convierte en una red comp:Jeja de este
modo
cil prescindir ya que está muy especializado, la base de la actuación preventiva
en el Hospital debe ser el Saneamiento
del mismo, mediante la limpieza, desin-
1976
EL RIESGO HOSPITALARIO
fección 'Y esterilización del aire, locales,
utensilios ·e instrumentos.
Hay que tener en cuenta que además
de la Infección cruzada ·en e'l Hospital
puede establecerse el contagio de otros
procesos como por ej. salmonellosis, viriasis (en la última epidemia es'pañola de
viruela se produjeron contagios in'tra'hospitalarios ), tuberculosis etc.
Además por utilizar comidas preparadas en cocinas colectivas, el personal
puede tener el riesgo de tener una intoxicación alimentaria o sufrir procesos
transmitidos por los alimentos.
Otro riesgo de infección en eil Hospital está constituído por el uso de 'las Piscinas en Jos Servicios de Re1habilitación.
El control de la Infección Hos,pitalaria
supone una vigilancia permanente de las
condiciones de limpieza, desinfección y
esterilización estableciendo sistemas de
análisis bacteriológico del aire, mediante
la sedimentación acelera da (a base de aspiración centrífuga y precipitación electrostática en aparatos como el Hidroaeroscopio) la filtración a través de Millipore o la sedimentación sobre medios
contenidos en placas de Petri, que tiene
el inconveniente de que solo capta los
gérmenes contenidos en partícufas grandes (se puede estimar el número de gérmenes contenido en un m 3 de a,ire dividiendo el número de colonias crecidas
en una placa de 9 cm. de diámetro, multiplicadas por 182 por los minutos ,en que
la placa se tuvo ex,puesta).
33
nos estos índices de modo continuo oara
conocer la situación en el Hospital
la
eficacia de las medidas :
y
l. 0 Porcentaje de infecciones en enfer-
mos hospitalizados. 2. 0 Porcentaje de infecciones en intervenidos con cirugía
limpia. 3. 0 Porcentaje de infecciones en
pacientes sometidos a cateterismos (venosos y vesicales sobre todo)
Para comparar los resultados obtenidos con los de otros Hospitales habría
que establecer un Indice en el que figure el factor de susceptibilidad del Hospital en relación con el tipo de enfermos
que se hospitalizan y las intervenciones
que en él se hacen. No pueden compararse los porcentajes de infeccione~ que
aparecen en un Hospital donde se hacen
transplantes, y altas intervenciones, donde hay muchos quemados, cancerosos,
enfermos urológicos etc. con los que se
obtienen en Centros en donde predominan los enfermos de otro tipo.
1
ASPECTOS SOCIO - PSICOLOGICOS
DE LA HOSPIT ALIZACION
Tam'bién debe controlarse los sistemils
de desinfección, los productos emplea·
dos para ello, y los aparatos y dispositivos de esterilización.
Dado e'l gran número de enfermos y
de actos médicos necesarios para su
atención, de modo inconsciente o deseado eu Hospital suprime la cultura del paciente, es decir, su mundo de ideas, actitudes, status, relaciones socia~es, etc.,
convirtiéndole casi ·en cosa, con el fin
de unificar a todos los pacientes para facilitar la actuación ma,siva sobre ellos;
por eso se crea una rutina de cuidados,
se hacen las visitas en el mismo orden
y tiempo, se toma la temperatura dos veces al día a las mismas horas, etc., incluso se arreglan las habitaciones con el
mismo horario cada día, sin cons[deración a! estado del paciente. Se mecanizan las exigencias que plantea el enfermo inter1poniendo entre él y d médico
aparatos.
La vigifancia de las infecciones cruzadas en el Hospital debe conocer al me-
Se forman nuevos grupos sociales entre pacientes. La ·enfermera es uri ele-
En superficies se puede evaluar la flora por improntan efectuadas con rodajas
de medio só1lido, o lavándolas con medio
líquido, o con cinta adhesiva o escobillonado de la superficie.
34
Vol. XX
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
mento esencial en el sistema de referencia del grutpo social hospitalario, '.Pero
tamlbién interviene el médico y sobre todo otros enfermos, en el caso de los
crónicos, sobre todo, con diferentes edades, sexos y cultura y de otro lado preoCll!pación diferente en relación a sus enfermedades. Hay que contar con los angustiados, neuróticos y obsesivos.
1
En la nueva culturización va a intervenir e1l hospital proporcionándoles ropas es1peciales, pijamas, etc., iguciles a
'1os de los demás; se le asigna un número, se le cortan ,los cabellos y en el caso de los enfermos mentales se les quitan cordones, corbatas, etc.
1
El paciente no puede disponer libremente de una serie .de objetos o de productos que debe solicitar cada vez que
los necesit&. Es 1pasivo, es dependiente
de todo.
Se le limita la moví1idad manteniéndolo en un área del hospita:l, donde se
le localiza facilmente o ínaluso no se
le deja salir de la habitación, o de la
cama sin que esté necesarí&mente indicado por su enferm~dad, sino para con trolarle mejor. Esta limitación de la movilidad puede colocar ai paciente en situación de stress y además en el caso de
reposo absoluto en cama, úliceras por decúbito, neumonía aspíratíva, f1lebítís y
neurosis.
1
Esta límítacíón de movimientos es una
de las jus.tífícacíones de la ihospítalízacíón, es decir la posíbílídad de vígirlar
al enfermo de modo continuo pero ·es
una reacción más del st&tus del hombre
sano, activo.
La inmovilización y las normas del
hospital suprimen en algunos c as o s
(afectos de transmisibles, atendidos en
UVI, trans1plantados, etc.) y en mudhos
restringen las vísit&s e incluso la comunicación telefónica.
Otro hedho a 1veces importante es la
desorientación que el paciente tiene en
el Hospital. Se va a manipular eil cuerpo
del paciente sin consideración a su puldor, se discute solbre su enfermedad
abiertamente delante del propio enfermo provocándole un sentimiento de culpabilidad y de angustia que en muchas
ocasiones cierra al enfermo para un contacto fructffero con el méldíco, aunque
pueda parecer sumiso. Otras veces ap&recen por el contrairio actitudes agresivas que pueden llevar a efectos violentos.
La enfermedad lleva consigo incertidumbre en cuanto al propio devenir. Y
unq, obligación del mé dico, para lo que
se necesita en gran parte, calmar la angustia de1l paciente.
1
Por ello hay que informarle. Bl paciente hos1pítalízado recibe poca información,
y ésta es necesaria en la relación médico
enfermo y para proporcionarle los conocimientos necesarios para que sea sujeto activo en la promoción de su salud.
Debe dársele información sobre su est~do, sobre lo que tiene, pronóstico,
tiempo probable de estancia, normas de
conducta, etc.
Demlírng (1975) estudia el deseo expresado por los pacientes en re11acíón al
deber de aolaracíón médica.
Un 8% de los pacientes no desea
aclaración sobre los riesgos de la diagnosis y la teraipía médicas. Un 49 % desea ser informado solamente sobre lo
más importante, y un 43% sobre lo máximo posílble. Un 88% de los pacientes
dijeron que se sentían tranquilos en el
caso de una intervención méldica si anteriormente halbían sido puestos al corriente de su proceso y consecuencias;
un 12% creía que su temor t&n sólo se
incrementaría de esta manera.
En caso de enfermedad incurable, un
3 % de los pací entes no desea aclaración.
Un 35% desea saiber la verdad a medías
y un 62% toda la verdad, independientemente de que padezca efectivamente ta'l
enfermedad. De aquellos pacientes que
1976
35
EL RIESGO HOSPITALARIO
desean saber toda la verdad, un 58% lo
desean por razones de principio; un
43 % para regular sus asuntos personales, y un 8 % porque desean acudir a
otro médico. La disposición a la información «total» en caso de ddlencias malignas se incrementa con el nivel de
formación; esto es, desde un 48 % con
la escuela media; hasta un 88 % con exámenes universitarios.
La falta de formación mantiene al enfermo más pendiente del méldico para
que pued& descubrir su ignorancia y a
este le exime de responsabilidad. Es muy
freouente la queja de que: «No se me
ha dicho nada».
La información es un derecho; debe
ser fácil, clara y espontánea. En el Hospital debe haber una poHtica de información del paciente llevada a cabo por
el médico, por la enfermera y rpor la
asistente social.
Dentro de este capítulo podemos incluir el riesgo del paciente hospitalizado
de no poder morir con dignidad. La
muerte le puede acaecer en una UVI, conectado por múltiples tubos <! máquinas
y goteros, obnubilado por la acción de
sedantes y otros psicofá11macos. No va a
tener una muerte natural sino una derivada de la ciencia méidica. No l<! que depen'de de su enfermedad sino del tratamiento a que se le somete.
Debemos aclarar que rechazamos la
eutanasia activa en cualquiera de sus
formas pero pensamos que la muerte es
un acto vita'!, trascendental, de1l homlbre,
al cual hay que ayudar en este trante
mediante una (!Sistencia espiritual y médica que favorezca su salud y a aquella,
haciéndole la muerte aceptable pero sin
tratar de suprimir su percepción de modo absoluto. Dice Sporken que la meta
debe ser ayudar al paciente a morir su
ccpropia muerte», y el giran especialista
en deontología médica el Dr. Auer dice
que ceno podemos renunciar a la libertad
de morir un(! muerte digna del hombre.
Pues en la realización óptima de la libertad radica el núoleo de la condición
humana.
1
Además todo :hombre delbe morir rodeado de aquellas personas que le son
queridas, no de batas blancas, frías, impasibles que inmediatamente de producirse la muerte lo llevarán solo al depósito de cadáveres.
La Asamblea del Consejo de Europa
reunido en Estrasburgo el 29 de enero
de 1976 hace estas decl&raciones:
<< •• .los progresos de la medicina presentan ciertas amenazas para los derechos fiundamentales del hombre y la integridad de los enfermos»
« ... el perfeccion~miento de los métodos médicos tienide a imprimir al tratamiento un carácter cada vez más técnico y a menudo menos humano>>.
« ...1los enferimos pueden hallarse en
siuación desfavorable par& defender por
sí mismos sus inereses, sobre to'do cuando se encuentran internados en grandes
hospitales».
e< ••• la ¡profesión médica está al servicio del hombre para la protección de su
s&lud, para el tratamiento de las enfermedades, para alivio de los sufrimientos... y ia prolongación de la vida no
debe ser en sí la finalidad exclusiva de
la práctica médica, sino que ést& de'be
procurar también aliviar los sufrimientOS>J.
« ... fa proilongación de la vida por medios artificiales depende, en gran medida, de factores taies como el equipo disponib],e y de los mé'dicos que trabajan
en hospitales cuyas instalaciones técnicas permiten prolongar la vida un período particularmente largo ... ».
38
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
sobre el individuo que inicia, dirige, o toma
parte en el experimento. Es un deber personal y una responsabilidad que no puede ser
delegada a otra persona con impunidad.
2) El experimento debe realizarse con la
finalidad de obtener resultados fructíferos para el bien de la sociedad, que no sean p-rocurables mediante otros métodos o maneras
de estudio, y no debe ser escogido al azar
ni ser de naturaleza innecesaria.
3) El e:x¡perimento debe ser diseñado y
basado en los resultados obtenidos mediante
la experimentación previa con animales y el
pleno conocimiento de la historia natural de
la enfermedad u otro problema bajo estudio
de modo que los resultados anticipados jus·
tifiquen la realización de,! experimento.
4) El e:xiperimento debe ser conducido de
manera tal que evite todo sufrimiento y da:'io
innecesario sea físico o mental.
5) Ningún experimento debe ser conduci_
do donde hay una razón "ª priori» para asumir que puede ocurrir la muerte o daño irre.
parable; menos, quizás, en aquellos experimentos donde los realizadores del mismo
tambien sirvan como sujetos de experimentación.
6) El grado del riesgo tomado no debe exceder nunca al determinado por la importancia humanitaria del problema a ser resuelto
por el experimento.
7) Se deben proveer las precauciones adecuadas y tener facilidades óptimas para proteger al sujeto envuelto de la más r.emota posibi,lidad de 11'esión, incapacidad o muerve.
8) El e:x!perimento debe ser conducido únicamente por personas científicamente califi.
cadas. El grado más alto de técnica y cuidado deben ser requeridos durante todas las
etapas del experimento, bien de quienes lo
conducen así como de los que toman parte
en éste.
9) Durante el curso del experimento el su.
jeto humano debe tener la libertad de poner
fin a éste si ha llegado al est&do físico o mental donde la continuación del experimento le
parece imposiihle.
10) Durante el curso del experimento el
científico que lo realiza debe estar preparado
para interrumpirlo ·en cualquier momento, si
tiene razones para creer ~en el ejercicio de
su buena fe, habilidad técnica y juicio cuida.
doso- que la continuación del experimento
puede resultar en lesión, incapacidad o muerte para el sujeto bajo esperimentación.
Vol. XX
La XVIII Asamblea Médica Mundial celebrada en Helsinki en 1964, adoptó esta declaración, llamada de Helsinki que da una serie de recomendaciones para guiar la investigación sobr,e el hombre. Dice así
INTRODUCCION.
La función social y natural del Médico es
velar por la salud del ser humano. Sus conocimientos y conciencia deben estar dedicados
plenamente a.! cumplimiento de este deber.
La Declaración de Ginebra de la Asociación
Médica Mundial, compromete al médico a
«velar solícitamente y ante todo, por la salud de su paciente», y el Código Internacional de Etica Médica declara que «todo procedimiento que pueda debilitar la r.esistencia
física o mental de un ser humano está prohibido, a menos que deba ser empleado en beneficio del interés propio del individuo,,.
Por ser indispensable para el progreso de la
ciencia y para el bien de la humanidad sufrient·e que los resultados de las pruebas de
laboterapia sean aplicados al hombre La Asociación Médica Mundial ha preparado las «Recomendaciones han sido preparadas únicamente para esclarecer la conciencia de los médicos del mundo entero. Los médicos no están exentos de la responsabilidad penal, civil o ética fijada en la legislación y reglamentos internos de sus propios países.
En el campo de la investigación en s eres
humanos conviene establecer una diferencia
fundamental entre el experimento cuyo objetivo es esencialmente terapéutico con respec.
to al paciente, y el experimento cuyo propósito es puramente científico, es decir, sin finalidad terapéutica para el sujeto del mismo.
1
PRINOPIOS GENERALES
l. La experimentación en un ser humano
debe respetar: los principios morales y científicos que justifican la investigación en medicina humana.
La e:xiperimentación en un s·er humano debe
estar basada en exámenes de laboratorio, en
pruebas sobre animales, d sobre cualquier
otro dato científicamente establecido.
2. La e:x!perimentación en un ser humano
debe ser conducida por persona óentffic1mente calificada y bajo la supervisión de un
médico idóneo.
3. 'La experimentación no puede ser llevada a ca,bo legítimamente si fa importancia d,e]
objetivo buscado no está en proporción al
riesgo inherente.
1976
39
EL RIESGO HOSPITALARIO
4. Antes de realizar un experimento, deben
evaluarse cuidadosamente los riesgos y los
beneficios previsibl es para e,J sujeto o para
otros.
1
5. El médico debe utilizar una especia] prudencia cuando emprende un ex:perimento en
el curso del cual la personalidad del sujeto
puede ser alterada por los medicamentos o
los procedimientos ex,perimenta:les.
l. Durante el tratamiento el médico debe
tener libertad para recurrir a un nuevo método terapéutico, si a su juicio tal método
ofrece una seria esperanza de salvar la vida,
estaiblecer la salud o aliviar los sufrimientos
del paciente.
En lo posible y de acuerdo con la psicología del paciente, el médico debe obtener el
consentimiento libre y esda•r;ecido del paciente, y en caso de incapacidad física, el
permiso del representante legal sustituye al
del paciente.
2. El médico no puede asociar la ex:perimentación en un ser humano con los cuida.
dos asistenciaks cuando el objetivo sea adquirir nuevos conocimientos médicos, a menos que dicha experimentación pueda ser justificada por su valor terapéutico para el pa.
ciente.
EXPERIMENT ACION NO-TERAPEUTICA
l. En la aplicación puramente científica de
la ex:perimentación que lleva a Ca!bo en un ser
humano, la función del médico como tal, consista en permanecer como protector de la vida y la salud del sujeto acometido a la expe.
rimentación.
2. El carácter, el motivo y los riesgos para la vida y la salud del sujeto deil expelrimento, deben ser.le explicados por el médico.
3. a. La experimentación en un ser humano
no puede ser realizada sin e1J consentimiento
libre y lúcido del sujeto, y si éste es legalmente incapaz, deibe obtenerse el permiso de
su representante legal.
3. b. El! sujeto de la experimentación debe
encontfrarse en un estado mental, físico y Je.
gal que lo capacite para ejercer p·lenamente
su facultad de elegir y decidir.
3. c. El consentimiento, por regla, debe
ser dado por esorito. La responsabi,Jidad del
ex:perimento en un ser humano recae siempre sobre el hombre de ciencia y nunca recae sobre el sujeto que se conste voluntariament·e a la expelriencia.
4. a. El derecho de cada individuo de pro.
teger la integridad de su persona debe ser respetado por el experimentador, especialmente
si el sujeto se encuentra en un estado de dependencia para con el experimentador.
4. b. En cu<Ulquier momento durante el curso de la experimentación el sujeto o sus
re¡:fr.esentantes legales deben estar en libertad
para suspenderla.
El experimentador y sus colaboradores deben detener el experimento si, a su juicio, el
continuarlo puede ser peligroso para el sujeto en cuestión.
CONDUCTA YATROGENA
Hemos consiiderado tbrevemente los
factores que pueden ser yatrogenos en
el Hospital pero en realidad la causa est6ba en e1 médico, y de ahí la justeza
del término yatrogenia, que los usa u
omite. No es la füecha ~ino el cerebro
que ordena a la mano que tense el arco y que lo diSipare, el homicida.
Debemos pues analizar la condé1cta
del médico, en la que va implícita la del
personal hospitalario, como causante de
riesgo en el Hospital.
>ara ·:!llo l
ser sensat<
asentímien
irigidos. D
os entre 1
)romoviem
s para trat
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é dico entn
Le superior
abajando e
estos sent
ta de crític
ia que hac
tllos o a l
atenuante:
s que supr:
eseo de evi
y el apren
1
La conducta es yatrogena cuando:
l." Es negligente, es decir cuando se
actúa en todos los estratos v en todos
los actos ho&pitalarios con 'corre::ción.
Por ej el médico cuando no esl:ablece
una adecuada re~ación méd.icJ-enfermo,
si no explora con cuidado al enfermo,
si no está revisando continuamente tste diagnóstico, si no instaura y vigila
continuamente a 'la prescripción etc. etc.
En el cirujano cuando no emplea una
técnica cuidadosa, no controla las gasas, etc. El anestesista que descuida el
post operatorio, la enferimera que no desinfecta adecuadamente la piel del enfermo. Puede expresarse también en un dejar hacer a personas incompetent:::s.
1
La negligencia supone exceso de c'Jnfianza, frivolidad, des preocupació'.1.
1
stabl'ecer ],
profesiona;
y el bienes
ta confiaco
que la acti
.iva sino se
1ine tc:1sio
a conduct¡
r como ins.
espíritu cría] ne debe
r]o para cor establecer
ritarlo y soseguirlo.
42
Vol. XX
A. DOMÍNGUEZ CARMONA
Vol.
VIGLLANCIA DEL RIESGO
EN EL HOSPITAL
Como hemos dicho a lo largo d~ los
dirferentes carpítulos del Hospital debe
tener un espíritu crfüco, base de su perfeccionamiento. Para ello debe registrar
adecuadamente todos los casos de fallos hospitalarios clasificados por edad
y sexo, y tipo de aicción que ha ocasionaido el fallo.
En líneas genernles debe saberse la
mortallidad ocurrida en los enfermos
atendido (no so'lo de aquellos que mueren en el Hosipital por no haber sido
transiferidos a sus domicilios pocas horas antes y en ocasiones pocas horas después). Suele estimarse como cifras máximas admisibles lai de una mort(llidad
postoperatoria de 1/100 intervenciones
(se considera defunción postopreratoria
la acaecida durante los diez días siguientes a la intervención) una mortc;lidad
maternal de 0,25% por 100 paritos; y
la de 1,5% de nacidos muertos y la de
0,02% defunciones por cada 100 anestesrias.
Por supuesto se deben registrar Ios
accidentes, las ·rea'cciones adversc;s a las
drogas y aquellas debidas a errores terapéuticos, un control de radiaciones y
de infecciones sobre todo en cirugía limpia y cateterizados.
Ell riesgo que e'l enfermo tiene en el
Hos1pit<rl puede representarse en forma
de
l. 0 Muertes derivadas de la Hospitalización.
2. 0 Incapacidades originadas 1por la
hospitalización, de modo permanente y
grado de las mismas. Mermas en salud
y secuelas adquiridas yatrogenicamenite.
3. 0 Incaipacidad temporal y la duración
de ella.
4. 0 Valor económico de estos tres aparatos para lo cual hay que tener en cuen-
ta los ingresos medios por edad y sexo,
la duración del período productivo, el
número de días perdidos por el efecto
yatrogénico del Hos pital, coste medio
de la estanoia etc.
1
EVALUACION DEL HOSPITAL
COMO BLEMBNTO DE LA
ASISTENCIA
Creemos llegado e!l momento de enjuiciar e'l pcupel que e1 Hos:pital tiene
dentro de la Organizc;ción Asistencial.
La Asistencia médica tiene como fin
proporcionar Salu!d a la pofbilación por
medio de la prevención y a través de la
atención al enfermo por la medicina de
familia y por los especialiSita o medicina
de grupo en una segunda línea completando el esquema e'l Hosrpitail para lo que
no hayan podido solucionar los escalones anteriores «funcionando de modo
correcto>>.
Aparte de los riesgos, de que ya nos
hemos ocupado, derivados de una mala
artiou!lación del Hospital con el lfesto del
esquema asistencial a ni·vel de transporte de pacientes, de trámites burocráticos
al ingreso etc. el Hospital puede absorber los medios que necesitaría el médico general para actuar con más eficacia.
Pero aún más riesgo, vemos en el hecho de que e1 Hosipital está asumiendo
una parte de la asistencia que no le corresponlde, una casuística que debería
haberse evitado o a'l menos haberse trataido mudho antes del ingreso con mayor
eficacia.
Por otra parte el Hospital puede actuar como una magnífica coartaida, como
una autojus1tificación de una mala praxis asistencial. Justifica los fallos en la
prevención de la enfe11me1dad, es decir
en la política sainitaria, y de saneamiento; Razionaliza los retrasos de diagnóstico y de tratamiento del médico de cabecera y por consi>guiente los errores del
rralidad In
audacia, eó
sidad, cap<
c. etc. La
mede lleva
tlla» es de
o hecho P'
r importan
iales debic
rrilidad, ex•
·o del Hos
etc. influy
a que la p
ii las circu1
;tanciales ~
1 si son dui
para los i
>ersona c;fE
a yatroger
cer las nec
·sonal que 1
¡emplo cua
:ión a la v
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1976
EL RIESGO HOSPITALARIO
tratamiento. Bl médico encuentra en el
Hospital la tél'padera de sus fracasos que
en la rmayoría de los casos van a ser computados como éxitos. El ingreso de una
eclamptica oculita que no se la explloró
durante la gestación adecuadamente. La
hospita1lización de un coma diabético
enmascara tal vez una terapéutica, inadecuada. Los ejemplos serían inacabables.
Fina:lmente el Hos1pital racionaliza y
justifica a la Administración y a la Sociedad que no atiende adecuadamente a
1a Medicina Preventiva, al Saneamiento
y a la Asistencia de primera línea, que
es lo más hurmano científico y eficaz.
Tal vez las inauguraciones de grandes
Hospita,les encumbran una mala conciencia de no trél'bajar ¡para la Salu!d de la
población. Esta,mos convencidos que
gran parte de nuestra Organización Hospitalaria, que se clama por do quier como
mo insuficiente, podría con mayor utilidad para el país ser susrtituída 1por otros
ellementos de la organizaoión sanitaria.
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!Es preciso por ello estudiar al Hospital en su conjunto y dentro de una política de Sailud para e1 bien de los enfermos y de la Medicina.
Este riesgo en té11minos de vidas humanas, de surfrimiento, y de dolor hay
que compararlo con la salurd que otorga
el Hospital. Creemos que este es un aspecto a,l que no se dedica atención y que
debe ser la base que justifique una política as>istencial en términos de Hosrpital.
Es necesario analizar lo que ocurre
con los enfermos dados de alta, si mejoran o curan y la duración de esa mejoría o curación. ,Es to solo se hace, que sepamos en e'l caso de los enfermos cancerosos. Hasta ahora sollo podemos valorar la salud que ei] Hosipita,l ha producido mediante el juicio clínico heclho
por los médicos asistenciales en el momento c1el alta. En nuestro Hospital y
para una cifra de 7.341 historias que
1
evaluaban la situación alta (excluyendo 1partos) se daiban estos resuUtados
Situación de alta
Curación
Mejoría
Tratamiento ambulJatorio
Alta v<:Yluntaria
Exitus
Otros
Porcentajes
20,16
9,46
55,18
2,92
2,42
9,86
No cabe duda que muchos de los que
son <laidos de alta con tratamiento ambulatorio o por mejoría acalbarán por curar y otros que no lo hacen son incurables pero también es cierto que algunos
de los dados como curados recaerán en
breve. Por otro lado el alta voluntaria
encubre mudhas veces una situación de
pre-exitus de modo que tendríamos un
5,5 % de defunciones delbidas :asi si'.:'mpre al proceso determinante de la hospitalización.
Sin embargo para ser objetivos se debería descontar de las curaciones y mejorías la fracción que habría curado o
mejorado de modo espontáneo o por la
acción de una Medicina de primera línea.
Bl resultado se debe compawr con
los obtenidos al evaluar la acción vatrogena del Hospital para obtener rle ~cuer­
do con el esquema, el Balance de Salud
que produce el Hos1pital.
Este balance de Salud debe evaluarse
en razón de los objetivos y consecuencias colatera1les que ei[ Hospital ejerce y
por último y más importante en función
del costo que la Hospitalización supone
con el fin de dete11minar si el dedicar
fondos a la Hos1piitalización, en lu:gar de
otra alternativa produce un Beneficio
social.
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Decimos esto en la seguridad de que
el balace será pos>itivo y que se podrá
demostrar que un Hospital en una juiciosa organiwción de [a Me1dicina es un
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social
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EVALUACION SOCIAL
(Comparación con los benefücios sociales logrados
al aplicar la inversión en
otros campos)
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Repercusión urbanística o sobre el paisaje
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Puestos de trabajo
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la población
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Creación de desigualdades por razones geoe,ráficas, económicas o sociailes ante la asistencia.
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EL RIESGO HOSPITALARIO
1976
45
BIBLIOGRAFÍA
l.
2.
3.
4.
AUDY, R. Calif. Med., 113, 4853. 1970.
BRAESTRUP, C. B., y VIKTERLOF, K. J.
!bid. vol l.
CAMPONOVO, L E. Prensa Med. Argeutina., 57, 1078., 1970.
DucH, D. Estudios sobre Hosrpitaies, 57
93., 1973.
9.
10.
J.
5.
ErsENDRATH, R. Am.
6.
KEANE, B. E. y TIKHONOV, K. B. Manual
de Radioprot·ection dans les Hopitaux
et en practique generale., Vol. 3 OMS.
Psy., 126, 381.
1969.
1975.
7.
8.
11.
12.
KIMBALL, G. Am. J. Psy., 126, 348. 1969.
KICH · WESER, J., SIDEL, V., SWEET, R.
H. KANAREK, y EATON, A. The new Eng,Jand. J. of Med. 4, n. 0 46; ll. 1970.
LERY, N. L. Accidents Ther.apeutiques
médicamentuex., Ed. Masson París 1970.
MAcH, E. P., y VENULET, J. Crónica de
tJa OMS., 29, 83; 1975.
MESTRE, A. !bid. n. 0 57, 159., 1973.
SEELENTAG, W. Grónica de .Ja OMS; 29;
123, 1975.
13.
SoNIN, M. Iatrogenia.
Buenos Aires, 1975.
Ed.
El Ateneo,