VIº Congreso de la Asociación Latinoamericana de

165
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
VIº Congreso de la Asociación Latinoamericana
de Nefrología Pediátrica
13, 14, 15 y 16 de noviembre 2002
INDICE de RESÚMENES DE PÓSTERS
Nº
Tema
Autor
Grupo 1: Enfermedades Congénitas
01 Síndrome de Jarcho-Levin.
Kiersembaum J, De Olivera N,
Castillo C.
02 Sindrome de Bardet-Biedl vs. Senior Loken.
A propósito de un caso.
Bosque M, Solórzano Y, Cuervo C,
Cordero J, Valero L, Pinto JA, Agrela A.
03 Síndrome de Jeune en Pediatría. Fayad A, Ratto V, Vallejo G.
04 Nefronoptisis Familiar Juvenil (NFJ).
Ayub JI, Vallejo G,
Cánepa C.
05 Agenesia renal unilateral en niñas y malformaciones
Freire-Valencia O.
asociadas: a propósito de 2 casos.
Grupo 2: Infección Urinaria y Reflujo Vesico Ureteral
06 Evaluación del tratamiento médico del reflujo
vesicoureteral primario (RVU).
Miceli S, Rojas S,
Fernández A, Aralde A.
07 ¿Se diagnostica la infección urinaria (IU) en lactantes
febriles en la atención primaria del sistema único de salud?
Gonçalves LG, Longhi JA, Wartchow ES, Goldraich NP.
08 Diagnóstico de pielonefritis aguda por DMSA en pacientes
con urocultivo negativo.
Gutiérrez E, Opazo C,
Zamorano J, Guerrero B.
09 Evolución de la inmunidad conferida por un polisacárido de
una Escherichia coli fimbriada en un modelo experimental y en
una experiencia clínica. Posibilidad de su aplicación en niños
con riesgo de infecciones urinarias recurrentes.
Lubetkin A, Garimaldi J, Brarda O, Di Santo L,
Gonzáles Quintana H, Bertone P, Y Schleef N, Zunino N.
10 Dos niñas con Schönlein Henoch e Infección Urinaria:
una asociación no descripta.
Caletti MG, Gómez AC.
11 Dosis fraccionada vs. dosis única diaria en el tratamiento
Pino de los Reyes JR,
de la infección urinaria en el niño.
Pérez Avila MA.
Grupo 3: Síndrome Nefrótico
12 Síndrome nefrótico y tromboembolismo pulmonar en niños.
A propósito de un caso.
Loza Munarriz R, Takami F,
Hernández R, Napuri N, Rodríguez D.
13 Sindrome nefrótico congénito secundario
a infección por citomegalovirus.
Alconcher L, Argumedo A.
14 Efecto de la Fluvastatina y Ciclosporina A (CsA)
en niños con síndrome nefrótico córticorresistente (SNCR).
Liem M, Diéguez SM, Osinde E, Cánepa C.
15 Evaluación del efecto de Ciclosporina y Tacrolimus
sobre la proteinuria en ratas con síndrome nefrótico.
Muñoz Arispe R, Medeiros DM, Hernández Sánchez AM,
Romero Navarro B, Valverde Rosas TS,
Mejía Gaviría N, López AR, Ramón GG.
16 Síndrome nefrótico de primer año de vida (SNPA).
Muñoz Arispe R, Valverde Rosas TS, Romero Navarro B,
Ramón GG, Medeiros DM, Torres Infante E.
17 Cyclosporin-a (SIGMASPORIN®) treatment of steroid-dependent
(SDNS) and steroid-resistant nephrotic syndrome (SRNS) in
children.
Guersoni AC, Mello VR, Toporovski J, Martini F.
Nº
Tema
Autor
18 Evaluación de la inmunidad natural al Haemophilus influenzae
tipo b en niños con síndrome nefrótico idiopático (SNI).
Baez D, Jiménez R, Cabello A, Martínez de Cuellar C.
19 Biodisponibilidad de ciclosporina en ratas con
síndrome nefrótico.
Muñoz Arispe R, Medeiros DM,
Hernández Sánchez AM, Romero Navarro B,
Valverde Rosas S, Mejía Gaviria N, López AR.
20 Síndrome nefrótico y strongyloidiasis. Un caso clínico.
De Reyes Gonzáles V, Elías Costa C, Vallejo G, Cánepa C.
Grupo 4: Insuficiencia Renal Aguda
21 Insuficiencia renal aguda (IRA) asociada a deshidratación por
diarrea (DD).
Mota HF, Obando GGI, Alcalá CO.
22 Terapia sustitutiva en el síndrome de lisis tumoral (SLT).
Bosque M, Santos S, Solórzano Y, Urbina H, Pereira A,
Stock F, Ariza M, Arredondo R.
23 Insuficiência renal aguda (IRA) e mortalidade em UTI pediátrica
e neonatal (UTIP/N).
Gama A, Zagury A,
Mariz LA, Bandeira MFS.
24 Hemodiálise prolongada (HDP) na insuficiência renal aguda
(IRA) em pacientes pediátricos.
Bandeira MF, Gama A,
Mariz LA, Zagury A.
25 Insuficiencia renal aguda en Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales.
Halty M, Alvarez A, Alberti M.
Grupo 5. Hipertensión arterial
26 ¿Son confiables las medidas de presión arterial (PA) en niños
y adolescentes en un hospital universitario?
Gonçalves LG,
Dienstmann R, Oliveira AP, Goldraich NP.
27 Hipertensión arterial renovascular (HARV).
Carmona NS, Martini RJ.
28 Ciclosporina y Enalapril en el tratamiento del Síndrome
Nefrótico Corticorresistente.
Lillo AM, Cano F, Delucchi A.
Grupo 6. Hipercalciuria
29 Relación calcio/creatinina en preescolares de 4 a 6 años en
las instituciones educativas. Cañas R, Ramírez Y, Núñez N.
30 Alterações ósseas na hipercalciúria idiopática em crianças e
adolescentes.
Penido MGMG, Lima EM, Marino VSP,
Tupinambá ALF, França A, Souto MFO, Penido MG.
31 Hipocitratúria: ¿Fator de risco para redução da densidade
mineral óssea na hipercalciúria idiopática?
Penido MGMG,
Lima EM, Marino VSP, Tupinambá ALF, França A,
Souto MFO, Penido MG.
32 Excreción urinaria de calcio en el niño venezolano. Estudio
multicéntrico. Resultados parciales.
López M, Arteaga B,
Agrela AM, Solórzano Y, Cordero J, Ariza M, Quesada J,
Macuarisma P.
33 Litiasis Urinaria Pediátrica.
Lagomarsino E, Avila E,
Céspedes P, Baquedano P, Cavagnaro SP.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
166
Nº
34
35
36
37
38
39
40
Tema
Autor
Grupo 7: Disfunciones vesicales y control miccional
Ultra-sonografia dinâmica (USD) vs. estudo urodinâmico (EUR)
na avaliação da disfunção miccional (DM) de crianças
e adolescentes.
Filgueiras MTFF, Lima EM, Sanchez T,
Vasconcelos MMA, Marino VSP, Pires CR,
Menezes A, Rabelo EAS, Goulart EM.
Disfunção miccional (DM) na criança: protocolo de assistência.
Lima EM, Silveira JG, Alencar L, Vasconcelos MMA,
Filgueiras MFT, Marino VSP, Vasconcelos R, Pires CR,
Mello CGC, Rabelo EAS, Reis FA, Goulart EM.
Prevención del síndrome de la disfunción de las eliminaciones:
orientación continuada de padres y profesores de escuelas
maternales sobre la adquisición del control miccional.
Gonçalves LG, Goldraich NP.
Proceso de retirada de pañales: adquisición de los controles
miccionales y fecales en niños sanos en Porto Alegre.
Gonçalves LG, Prates KDG, Goldraich NP.
Proceso de la retirada de pañales: orientación pediátrica y
“mitos” entre padres y profesores de escuelas maternales.
Gonçalves LG, Prates KDG, Goldraich NP.
¿Deben estudiarse con cistouretrografía miccional los pacientes
con hidronefrosis antenatal leve?
Alconcher L, Tombesi M.
Alteraciones miccionales funcionales en niños derivados a
Policlínica Nefrológica.
Mayado C, Gazzara G, Gutiérrez S,
Cuñetti L, Miller S.
Nº
56
57
58
59
60
61
62
63
Grupo 8: Tubulopatías
41 Acidosis tubular renal distal (ATRD): reporte de 13 casos.
Sakihara G, López V, Pimentel G, Mendoza A.
42 Raquitismo renal hipofosfatémico (RRH).
Sakihara G, Mendoza A, Pimentel G, López V.
43 Disfunción tubular renal transitoria asociada con trastornos
del crecimiento. López M, Agrela AM, Quesada J, Reyes C.
64
Grupo 9: Misceláneas
44 Hiperoxaluria primaria, tres presentaciones: la misma etiología.
Bosque M, Solórzano Y, Cordero J, Sivira H, Arredondo R,
Ross E, López M, Briceño J.
45 The value of the molecular biology in the study of children with
kidney disease.
Brandis M.
46 Estudio comparativo de filtrado glomerular por DTPA (FG-DTPA)
en una población pediátrica chilena.
Gutiérrez E, Opazo C,
Zamorano J, Guerrero B, Mena J.
47 Función renal en recién nacidos pretérmino con dificultad
respiratoria.
Verocay MC.
48 Lupus eritematoso sistémico.
Bosque M, Cordero J,
Solórzano Y, Quesada J, Ross E, Sánchez C, Pinto JA, Sterba G.
49 Adenoma nefrogénico (AN).
Carmona NS, Martini RJ.
50 Glomerulonefritis aguda post infecciosa asociada a neumonía.
A propósito de un caso. Loza Munarriz R, Rodríguez Conde D.
51 Nefritis intersticial aguda (NIA) post infecciosa.
Carmona NS, Martini RJ.
52 Prevalencia de anormalidades urinarias asintomáticas en
escolares de Montevideo. Mayado C, Gutiérrez S, Cuñetti L,
Ponce M, Peverelli F, Santos S, Miller S, Estellano V.
53 Marcadores de evolutividad en el SUH. Indice de reserva
funcional renal (IRF).
Diéguez S, Ayuso S,
de Reyes González V, Maldonado L, Cánepa C.
54 Síndrome urémico hemolítico atípico recurrente:
¿deficiencia de factor H?
Exeni A, Exeni R, Iolster T,
Rocca Rivarola M, Gutiérrez A.
55 Sedación y analgesia vía oral pre-biopsia renal percutánea.
66
65
67
68
Tema
Autor
Elías Costa C, Ratto V, Sandoval M, Lascar E, Cánepa C.
Grupo 10: Insuficiencia Renal Crónica y Diálisis
Diálisis en niños con insuficiencia renal crónica mediante un
sistema de seguro integral de salud pública. Experiencia en el
Perú.
Loza R, Loza C, Pereda C.
Evolución a largo plazo de pacientes pediátricos
en diálisis peritoneal desde antes de los 6 meses de vida.
Cano F, Al-Akash S, Marik J, Salusky I, Ettenger B.
DPCA en niños con mielodisplasia y derivación ventrículoperitoneal
(DVP).
Grunberg J, Rebori A, Verocay MC, Ramela V.
Estimación del agua corporal total y su impacto en el kt/v
Azócar M, Salazar G,
en niños en diálisis peritoneal.
Vásquez L, Marín V, Cano F.
Evolución de mineralización ósea con DEXA en diálisis
Azócar M, Marín V, Ratner R,
peritoneal pediátrica.
Cano F.
Fracaso de técnica en diálisis peritoneal continua ambulatoria
Rébori A, Grunberg J, Verocay MC,
pediátrica (DPCA).
Ramela V.
Insulino resistencia y dislipidemia en pacientes pediátricos en
insuficiencia renal crónica y diálisis. Delucchi A, Torrealba I,
Cano F, Sepúlveda P, López L,
Iñiguez G, Mazuela N, Villegas R.
A máquina de hemodiálise (HD). ¿O que el representa para os
jovens renais crônicos? Reflexões sobre o “momento
especial” durante a sessão de hemodiálise.
Hoette C,
Bandeira MFS.
Efecto del uso de cetoanálogos adicionados a una dieta
hipoproteica sobre el estado nutricional y la progresión del
daño renal en pacientes pediátricos con insuficiencia renal
crónica.
Quirino Rodríguez PE, Pérez Cortés G,
Mayón Olguín SG, Salazar E, Chávez MB, Ojeda Durán SA.
Psicología de la salud aplicada al campo de la nefrología:
experiencia clínica de enlace en una unidad de nefrología.
Montero A, Baeza H, Montero M, Quidel C, Delucchi A, Cano F.
Insuficiencia Renal Crónica pediátrica 10 B en Chile. Encuesta
nacional 2000. Evolución de 7 años.
Lagomarsino A,
Valenzuela A, Cavagnaro F.
Adecuación y Nutrición en Diálisis Peritoneal Crónica
Pediátrica.
Cano F, Azócar M, Marín V, Delucchi A,
Rodríguez E, Díaz E, Ratner R.
Diálisis peritoneal continua ambulatoria en niños con peso
menor a 10 kg.
Vásquez R, Exeni R, Grimoldi I,
Antonuccio M, Laso M, San Miguel R, Rivero T.
Grupo 11: Transplante
69 Factores de riesgo para el rechazo agudo del injerto en
transplante renal en niños, en el Hospital de Pediatría del
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara,
Jalisco, México.
Ojeda Durán SA, Ortiz López HH, Arévalo Escoto A,
Alcalá Flores O, García Patiño G, Lozano Tejada BX,
Cisneros Villaseñor A, Ramírez Godinez S, Pérez Cortés G,
Gómez Hernández E, Angulo López E, García de León Gómez JM.
70 Trasplante renal pediátrico: 13 años de experiencia
en un hospital pediátrico chileno.
Zambrano P, Azócar M,
Cano F, Delucchi A, Rodríguez E, Varela M,
Godoy J, Ferrario M, Buckel E.
71 Experiencia de 13 años con transplante renal en niños en el
Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de
Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco, México.
Ojeda Durán SA, Ortiz López HH, Cisneros Villaseñor A,
Lozano Tejada BX, Ramírez Godinez S, García Patiño G,
Pérez Cortés G, Gómez Hernández E, Angulo López E,
167
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
Nº
Tema
Autor
García de León Gómez JM.
72 Rechazo agudo de injerto. Análisis de los últimos 142 niños
transplantados en el Hospital de Pediatría del Centro Médico
Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco, México.
Ojeda Durán SA, Arévalo Escoto A, Alcalá Flores O,
Ortiz López HH, García Patiño G, Cisneros Villaseñor A,
Lozano Tejada BX, Pérez Cortés G, Ramírez Godinez S,
Gómez Hernández E, Angulo López E, García de León Gómez JM.
73 Incidencia de recurrencia de glomeruloesclerosis
segmentaria y focal en riñón transplantado.
Quesada J, Silvira H, Ariza M.
74 Tratamiento de la disfunción renal crónica en
trasplante hepático con Mofetil Micofenolato.
Ferraris J,
Duca P, Prigoshin N, Tambutti M, D'Agostino D.
75 Rendimiento del cintigrama renal MAG 3 en el
trasplante renal pediátrico.
Zambrano P.
76 Histoplasmosis diseminada en un receptor
Cisneros Villaseñor A,
pediátrico de transplante renal.
Alcalá Flores O, Zárate Ramírez S,
Espinoza Delgado M, Ojeda Durán SA.
77 Frecuencia del rechazo agudo de injerto con el uso de
BASILIXIMAB como inductor en niños con alto riesgo en
trasplante renal.
Ojeda Durán SA, Zárate Ramírez S, Ortiz López HH,
Cisneros Villaseñor A, Ramírez Godinez S, Patiño García G,
Pérez Cortés G, Lozano Tejada BX, Gómez Hernández E,
Nº
Tema
Angulo López E, García de León Gómez JM.
78 Utilidad de la terapia con Tacrolimus/Azatioprina/
Prednisona vs. la terapia con Ciclosporina/Azatioprina/
Prednisona en el trasplante renal en niños (informe preliminar).
Ojeda Durán SA, Alcalá Flores O, Ortiz López HH,
Cisneros Villaseñor A, Lozano Tejada BX,
Ramírez Godinez S, Patiño García G, Pérez Cortés G,
Gómez Hernández E, Angulo López E,
García de León Gómez JM.
79 Utilidad de la terapia con Mofetil Micofenolato (MMF)/
Ciclosporina/Prednisona vs. la terapia con Azatioprina/
Ciclosporina/Prednisona en el transplante renal en niños
(informe preliminar).
Ojeda Durán SA, Arévalo Escoto A, Ortiz López HH,
Cisneros Villaseñor A, Lozano Tejada BX,
Ramírez Godinez S, Patiño García G, Pérez Cortés G,
Gómez Hernández E, Angulo López E,
García de León Gómez JM.
80 Enfermedad linfoproliferativa del trasplante (ELPT).
Un caso clínico.
Diéguez S, de Reyes González V,
Lago N, Vallejo G, Cánepa C, Barbagelata E.
81 Ecografía renal y cintigrama renal con MAG 3. Predictores
de función renal y obstrucción de la vía urinaria en
Zambrano P, Cano F,
pacientes trasplantados renales.
Rodríguez E, Villegas R, Guerrero J, Lillo A, Delucchi A.
COORDINADORES
DE LAS
SESIONES DE PÓSTERS
Dra. L. Briones
Dr. F. Cano
Dr. F. Cavagnaro
Dr. G. Gazzara
Dra. I. Grimoldi
Dra. N. Goldraich
Dr. J. Grunberg
Dr. G. Gordillo
Dra. N. Liberato
Dra. E. Lima
Autor
Dr. G. Madrigal
Dra. D. Masso
Dra. S. Micelli
Dr. B. Rodríguez Iturbe
Dr. H. Repetto
Dr. R. Rahman
Dr. F. Rodríguez
Dra. A. Sierro
Dr. N. Orta
Dra. G. Vallejos
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
168
VIº Congreso de la Asociación Latinoamericana
de Nefrología Pediátrica
13, 14, 15 y 16 de noviembre 2002
RESÚMENES DE POSTERS
SINDROME DE JARCHO LEVIN
Kierszenbaum J, De Olivera N, Castillo C.
Servicio de Pediatría “C”.
Hospital Pereira Rossell. Montevideo, Uruguay.
01
Se conoce desde hace tiempo la asociación de malformaciones renourinarias con otras
vinculadas a diversos aparatos y sistemas: cardiovasculares, digestivas, neurológicas,
genitales y músculo esqueléticas (Rubinstein, Meyer, Bernstein, 1961). Uno de estos
síndromes llamado de Jarcho Levin, consiste en la asociación de malformaciones
costales, vertebrales y una uropatía malformativa. Es autosómico recesivo o dominante
y puede tener otras alteraciones: vasculares, respiratorias, etc. Pueden ser letales en
lactantes con insuficiencia respiratoria o llegar a la edad adulta con síntomas mínimos.
El conocimiento de estas asociaciones mórbidas nos permitió diagnosticar un caso de
este síndrome en un niño que ingresó al Servicio “C” por un cuadro bronco-obstructivo
común.
OBJETIVO:
La entidad de las lesiones comprobadas, su tratamiento, y las enseñanzas que dejó
constituyen la razón de esta presentación.
CASO CLÍNICO:
F.R.D 6 años.
MI: Crisis bronco-obstructiva prolongada, moderada.
AP: 3ª gesta, embarazo controlado. Parto por cesárea. PN 2750 g. Sin patología perinatal.
Buen crecimiento y desarrollo. Bien inmunizado.
AF: Primos asmáticos. APP: Operado al mes y 15 días por mal rotación intestinal y
divertículo de Meckel. Se comprobó que el riñón izquierdo era ectópico. Crisis broncoobstructivas desde los 6 meses de edad, reiteradas. Intercrisis sintomática, actualmente
sin tratamiento.
Examen: Peso 20 kg 600 (P 10-25). Talla: 120 cm (P 40).
Morfológicamente normal, PP: crisis bronco-obstructiva moderada.
Rx de tórax: alteraciones costales: hipoplasia de la 2ª, 3ª, 12ª costilla y costilla cervical.
Radiografía de columna cervical: bloque vertebral del segmento C2-C4 con fusión anterior
parcial y posterior total.
Hemivértebras C6 y C7.
Radiografía de columna dorsolumbar: hemivértebras de D1 a D5 con leve escoleosis
dextrocóncva.
ECOGRAFÍA RENAL:
Riñón derecho aumentado de volúmen 116 por 37 mm. Cortical de 6 mm, de
ecoestructura y topografía normales, sin dilatación del sistema calicial. Riñón izquierdo
de situación ectópica, topografiado en flanco. Presenta una hidronefrosis severa, con
escaso parénquima remanente y tamaño disminuído 75 por 30 mm. Vejiga de morfología
habitual. Ureterocele izquierdo. Uréter distal homolateral muy dilatado (16 mm de
diámetro).
CISTOGRAFÍA:
Vejiga de morfología y topografía normales. Pequeño anillo radiolúcido en el abocamiento
del uréter izquierdo (ureterocele). Se comprobó un reflujo vésicoureteral izquierdo con
uréter muy dilatado: El contraste ascendió hasta el riñón ectópico, tiñendo muy
pobremente las cavidades dilatadas. Uretra normal.
CENTELLOGRAFÍA RENAL CON DMSA:
Riñón derecho de situación normal, aumentado de tamaño con respecto al contralateral,
distribución inhomogénea del radiotrazador (1/3 superior). En el borde externo presenta
una imagen en sacabocados. En el borde interno áreas hipocaptantes: El riñón izquierdo
casi no presenta expresión centellográfica por la pobre captación de menor tamaño que
el derecho. El cálculo de la función renal por separado nos muestra que el riñón derecho
aporta el 100% de la función total.
Ecocardiograma normal. Ecodoppler de las arterias renales: normal.
Examen de orina normal. Azoemia: 0,36 g%. Creatininemia: 0,71mg. Urocultivo: negativo.
Ionograma: Na 141 mEq/L; K 3,84 mEq/L; Ca 1,47 mEq/l.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:
Por la presencia de malformaciones óseas costales y vertebrales características y na
uropatía severa unilateral, se plantea de que se trata de un síndrome de Jarcho-Levin.
TRATAMIENTO:
Prevención de sus crisis bronco-obstructivas con corticoides inhalatorios y tratamiento
urológico quirúrgico.
SINDROME DE BARDET-BIEDL vs.
SENIOR LOKEN.
A PROPOSITO DE UN CASO
02
Bosque M,* Solórzano Y,* Cuervo C,** Cordero J,
*Valero L, Pinto JA,*** Agrela A.*
* Servicios de Nefrología Hospital de Niños J. M. de
los Ríos. ** Centro Médico de Caracas. ***Anatomía
Patológica U.C.V. Caracas, Venezuela.
El Síndrome de Bardet-Bield, se caracteriza por la presencia
de retinopatía, obesidad, polidactilia, hipogonadismo, y en
el Síndrome de Senior Loken, se observa la asociación de
Retinitis Pigmentaria y Nefronoptisis; ambas entidades se
heredan con carácter autosómico recesivo.
CASO CLÍNICO:
Adolescente masculino de 14 años, quien inició su enfermedad a los dos años, cuando presenta disminución de la
agudeza visual (bulto y luz) asociado a nistagmus, exotropia
derecha y fotofobia. Evaluación oftalmológica y electrorretinograma: revelaron alteración severa del funcionalismo de
ambos fotorreceptores, con potenciales visuales evocados
prácticamente excluyentes, concluyendo con Retinitis pigmentaria.
En enero del 2002 presenta cuadro febril asociado a dolores
óseos y vómitos. Recibió metoclopramida, seguidamente
presentó movimientos incoordinados y debilidad muscular.
Al ingreso: Peso: 49,2 Kg. (> P: 90), Talla: 136 cm (< P: 3)
P.A: 124/73 mmHg. Palidez cutáneo mucosa, deshidratación moderada, hiperreflexia osteotendinosa e hiperexitabilidad muscular. Glasgow 15/15 ptos. Desarrollo puberal:
A1, P2, G2, tamaño del pene 4,5 x 1,7 cm, testículos 4 ml
c/u. Exámenes de laboratorio: Creatinina sérica. 10 mg/dl.
BUN: 72 mg/dl. Sodio: 139 mEq/l, Potasio: 2,7 mEq/l.
Anemia moderada. Hiperfosfatemia, hiperurisemia, acidosis
metabólica descompensada, glicemia 97 mg/dl. Uroanalisis
reveló: proteinuria, Hb: ++. Evaluación inmunología fue
normal. Ecosonograma renal: riñones de 9 cm, con pérdida
de la relación corticomedular.
En vista de tratarse un cuadro de insuficiencia renal crónica,
se inicia hemodiálisis. La Biopsia renal reveló: obsolescencia
glomerular marcada en 83/143 glomerulos, inflamación
crónica con fibrosis intersticial severa y atrofia de segmentos tubulares. Cariotipo 46,XY, presencia de ruptura de
cromátidas en autónomas, principalmente 1p, 2p, 9p, 14q,
15q. Presencia de poliploidias y endoreduplicaciones en
alta proporción. Se realiza el diagnostico diferencial entre el
Síndrome de Bardet-Biedl y el de Senior Loken. Nos atrevemos a considerarlo como Síndrome de Bardet-Biedl o
¿podría tratarse de un nuevo Síndrome?
169
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
SÍNDROME DE JEUNE
EN PEDIATRIA
03
Fayad A, Ratto V, Vallejo G.
Servicio de Nefrología.
Hospital de Niños R Gutiérrez (HNRG).
El síndrome de Jeune, descripto en 1954, presenta una
frecuencia de 1/c 100.000 a 130.000 nacidos vivos, con
aproximadamente 100 casos descriptos en la literatura.
El objetivo de este trabajo es describir dos formas de
presentación poco frecuentes en la primera infancia de
este síndrome, sus manifestaciones clínicas, laboratorio, diagnóstico y tratamiento.
Se presentan dos pacientes de sexo femenino de 22 y 24
meses de edad, que ingresan al servicio de Nefrología del
HNRG, con diagnóstico de insuficiencia renal aguda
secundaria a probable síndrome urémico hemolítico, con
palidez extrema, anuria, hipotonía generalizada, retraso
madurativo, tórax hipoplásico, hepatomegalia.
Ecografía renal: riñones aumentados de tamaño. Y la
segunda paciente es derivada por acidosis metabólica
severa, probable causa tóxica, con insuficiencia renal
crónica, con ecografía renal que muestra riñones pequeños.
Sin insuficiencia respiratoria.
Antropometría: ambas por debajo del Pc3.
Displasia esquelética, miembros superiores con acortamiento rizomiélico bilateral.
Actualmente en Diálisis peritoneal automatizada (DPA) y
hemodiálisis respectivamente. Se realizó consejo
genético.
CONCLUSIONES:
Si bien esta entidad es poco frecuente, considerarla
cuando hay hipotonía generalizada-retraso madurativo y
tórax hipoplásico.
• Puede debutar como insuficiencia renal aguda, o insuficiencia renal crónica terminal.
• Las complicaciones respiratorias son las formas de
presentación habitual, siendo poco frecuente que las
manifestaciones renales antecedan a las respiratorias
como en los casos antes descriptos.
NEFRONOPTISIS FAMILIAR
JUVENIL (NFJ)
04
Ayub JI, Vallejo G, Cánepa C.
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”(HNRG)
Servicio de Nefrología. Gallo 1330.
Buenos Aires Argentina
[email protected]
INTRODUCCIÓN:
La NFJ es una forma hereditaria autosómica recesiva de
nefritis intersticial crónica que afecta a niños, caracterizada clínicamente por poliuria, anemia, retardo del crecimiento y fallo renal progresivo.
OBJETIVOS:
Evaluar la frecuencia en los últimos cinco años en el
HNRG comparándola con la casuística mundial, determinar las características clínicas y ecográficas al momento
del diagnóstico y realizar el seguimiento evolutivo de los
pacientes.
MATERIALES Y MÉTODOS:
Los pacientes, fueron detectados en Consultorio Externo
de Nefrología y en Sala de Internación. Se diagramaron
tablas, con signos y síntomas al ingreso, exámenes de
laboratorio y hallazgos ecográficos iniciales. Las biopsias
renales fueron evaluadas por Patología. Se realizó seguimiento, evaluando la progresión de su enfermedad.
RESULTADOS:
Sobre 21.704 consultas en los últimos 6 años, detectamos 4 casos de NFJ. Edad al diagnóstico: rango de 2 a
12 años, media de 7,75 años. Sexo: 2 masc. y 2 fem.
Antecedentes familiares: no se detectaron. El diagnóstico de NFJ se realizó por Historia Clínica y por biopsia renal
en todos los casos. Filtrado renal: los pacientes 2 y 3
tuvieron fallo renal (FR) de 2º grado. El paciente 1 de 1º
grado, y el pac. 4 de 3º grado. Hematocrito: todos,
valores disminuidos leves a moderados. Proteinuria: no
significativas en casos 1 a 3; el caso 4 debutó con anuria.
Ecografía inicial: en todos los casos, aumento de la
ecogenicidad. En los casos 1, y 3, tamaño disminuido
para el tamaño renal esperado para la talla. En los casos
2 y 4, aumentados de tamaño. Quistes medulares sólo
en el caso 2. En el paciente 1, un quiste único. Asociaciones de patologías en otros órganos, en el paciente 4
(Síndrome de Jeune, y alteraciones oculares).
Al corte en el año 2002: (rango de seguimiento: 1 a 6
años, promedio 3 años) todos los pacientes se encuentran en diálisis. Sus tallas permanecieron en percentilos
bajos. Ecográficamente, sólo los pacientes 1 y 2 presentan quistes renales medulares.
CONCLUSIONES:
La NFJ es poco frecuente en nuestro Hospital y su
incidencia es menor a la casuística mundial publicada.
Los hallazgos clínicos y de laboratorio coinciden con la
literatura publicada. Todos nuestros pacientes evolucionaron a la insuficiencia renal crónica terminal y la diálisis
en un tiempo promedio de 3 años.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
170
AGENESIA RENAL UNILATERAL
EN NIÑAS Y MALFORMACIONES
ASOCIADAS: A PROPÓSITO
DE 2 CASOS
05
Freire-Valencia O.
Hospital del Niño “Dr. Fco. de Ycaza Bustamante”.
Rosendo Avilés 1013 y Buenos Aires.
Guayaquil-Ecuador.
e-mail: [email protected]
CASO 1:
Conocida a los 10 m. de edad (1.984) por infección
urinaria a repetición. Se le diagnosticó agenesia renal
derecha y reflujo vesicoureteral °IV, motivando reimplante ureteral. Por dismenorrea a los 12 años es
investigada y se diagnosticó útero bicorne, vagina
doble y hematocolpo por lo que es intervenida quirúrgicamente. Al momento tiene 19 años de edad, sin
reflujo vesicoureteral, infección urinaria, hipertensión
arterial ni dismenorrea. Su único riñón con hipertrofia
compensadora, leve dilatación pieloureteral pero función normal.
CASO 2:
Conocida a los 37 años de edad (2001) por infección
urinaria a repetición. Las inició a los 2 años y así
mismo se le diagnosticó agenesia renal izquierda y
reflujo vesicoureteral °IV que fue resuelto a los 4 a.
Luego de 3 años con dismenorrea se la investiga
encontrándose también con útero bicorne, vagina
doble y un gran hematocolpo que amerita intervención
quirúrgica a los 15 años. Al momento tiene 3 hijos,
cursa con infecciones urinarias bajas, sin reflujo
vesicoureteral, hipertensión arterial, dismenorreas,
con su único riñón hipertrofiado compensatoriamente
y con leve dilatación pieloureteral, sin afectación de
su función.
Resulta útil en las niñas con agenesia renal unilateral,
el investigar adecuadamente la integridad no sólo del
riñón contralateral, sino también la de los órganos
genitales internos, para así poder prevenirlas de
acontecimientos que a futuro pudieran ser muy dolorosos.
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO
MÉDICO DEL REFLUJO
VESICOURETERAL PRIMARIO (RVU)
06
Miceli S, Rojas S, Fernández A, Aralde A.
Centro Infantil del Riñón – Monteagudo 726.
[email protected]
El RVU es una patología cuyo tratamiento ha sufrido
modificaciones en las dos últimas décadas. De una
tendencia eminentemente quirúrgica, pasamos a un
tratamiento fundamentalmente médico, refiriéndonos a
los RVU grado 1 al 4 de la Clasificación Internacional. En
1992 realizamos un estudio preliminar de corte transversal de los RVU bajo tratamiento médico, donde observamos efectividad del tratamiento médico profiláctico. A
partir de entonces iniciamos un trabajo de seguimiento
longitudinal de todos los RVU diagnosticados como primarios, bajo tratamiento médico.
OBJETIVOS:
1) Estudiar las características del RVU. 2) Estudiar el
grado de efectividad del tratamiento médico del RVU, a
través de la curación del mismo. 3) Analizar el grupo de
pacientes que abandonan el control. 4) Analizar el daño
renal mediante estudio con DMSA.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se realizó un estudio descriptivo de cohorte. Se incluyeron
en el trabajo todos los pacientes con RVU primario, a la edad
de diagnóstico Se estudiaron las variables, edad de diagnóstico, sexo, cistouretrografía miccional (UCGM) inicial y
final, DMSA inicial y al momento de la curación, ecografía
miccional para controles. Información a los padres sobre los
dos tipos de tratamiento: médico y quirúrgico.
RESULTADOS:
Se estudiaron 109 pacientes, 83% del sexo femenino, edad
de diagnóstico 33 meses (m) (rango 2-130 m). En total
estudiamos 156 unidades ureterales reflujantes (URVU)
con seguimiento igual o mayor al año. RVU unilateral 54%,
RVU bilateral 46%. La DMSA se realizó en 56 pacientes
(51%), resultaron normales 63%. Se encontró más proporción de lesiones en riñón derecho 32% y en polo superior
21%, hipoplasia renal 20%, Riñon afuncionante 5%. No
encontramos asociación entre la existencia de cicatrices
renales y la edad de diagnóstico. Curación certificada en el
42% de URVU, en un tiempo promedio de 13,9 (12-135 m)
según el grado de RVU, abandonan el control 48% con
promedio de tratamiento de 22 m (12-144 m), se constata
que no regresan ante el pedido de CGM. El resto 35% sigue
en seguimiento, con un promedio de 14 m (12-123 m). El 6%
cambian a tratamiento quirúrgico.
CONCLUSIONES:
Mayor frecuencia de RVU en sexo femenino. Alto % de
curación. El abandono se produce luego de un tiempo
seguro de tratamiento.
Importante porcentaje de cicatrices renales. La presencia de escaras es independiente de la edad de diagnóstico.
171
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
¿SE DIAGNOSTICA LA INFECCIÓN
URINÁRIA (IU) EN LACTANTES
FEBRILES EN LA ATENCION PRIMARIA
DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD?
07
Gonçalves LG, Longhi JA, Wartchow ES, Goldraich NP.
Unidad de Nefrologia Pediátrica, Hospital de Clínicas
de Porto Alegre y ASSEPLA, Secretaria Municipal de
Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, Brasil.
(e-mail: [email protected]).
INTRODUCCIÓN:
En un trabajo anterior, se mostró que la infección urinaria
ocurre en 15% de los lactantes febriles antes que cumplan un año de edad. En 21% de los casos, hay al mismo
tiempo infección respiratoria. Los lactantes con IU febril
son el grupo de mayor riesgo de complicaciones tardías.
OBJETIVO:
Establecer la frecuencia de diagnóstico de IU en lactantes
febriles en el atendimiento primario en puestos de Sistema Único de Salud (SUS) en Porto Alegre.
MATERIAL Y MÉTODO:
Análisis retrospectivo de 3 bancos de datos de atención
de centros de SUS: B1: 12 puestos, de 25 a 31/08/99,
n= 1.154; B2: 16 puestos, 25 a 31/08/00, n= 1.297 y
B3: PAM Bom Jesus, 12 a 25/04/97, n= 3381. B1 y B2
corresponden a Campañas de Invierno (solamente por la
noche) y B3 incluye los 3 turnos. Se identificaron en estos
bancos los lactantes de 0 a 12 meses y entre esos, que
consultaron por fiebre y cuyos diagnósticos finales fueron
fiebre, infección respiratoria (excepto bronquiolitis) e IU.
Banco
Lactantes
(n)
Con fiebre
o con fiebre
e infección
respiratoria (n)
(n)
(%)
148
148
399
695
19
26
62
107
0
0
1
1
0
0
1,6
0,9
B1
B2
B3
Total
Diagnóstico IU
RESULTADOS:
CONCLUSIÓN:
Para calificar la atención y prevenir complicaciones se
necesita una reformulación completa en el diagnóstico
de IU febril en lactantes atendidos en centros de SUS de
Porto Alegre.
DIAGNOSTICO DE PIELONEFRITIS
AGUDA POR DMSA EN PACIENTES
CON UROCULTIVO NEGATIVO
08
Gutiérrez E, Opazo C, Zamorano J, Guerrero B.
Servicio de Pediatría, Unidad de Medicina nuclear,
H Fricke, Viña del Mar, Chile.
Realizamos estudio retrospectivo de las infecciones
urinarias ingresadas desde Marzo/1998 hasta Mayo
2002. Pesquisamos 12 pacientes que en la evaluación
en dicha hospitalización presentaron DMSA sugerente de
Pielonefritis Aguda (PNA) y urocultivo negativo.
Los diagnósticos de ingreso fueron Síndrome febril,
Abdomen Agudo e ITU febril. Las edades fluctuaron entre
los 5 meses y 10 años. La fiebre fue el único síntoma en
los lactantes y fiebre asociada a dolor abdominal y/o
síntomas urinarios en el escolar.
La toma de muestra de orina fue por recolector y segundo
chorro respectivamente, antes de iniciar antibioticoterapia.
Todos los pacientes tenían un ecograma y PCR sugerente
de infección bacteriana. La ecografía fue normal en 9
pacientes. El cintigrama renal realizado dentro de las
primeras 72 horas de su ingreso mostró defectos de
captación renal sugerentes de Pielonefritis Aguda en
todos los pacientes. El urocultivo de ingreso fue negativo
en 11 de ellos y poli microbiano en un caso. Se realizó
Cistouretrografía en 9 de ellos pesquisando RVU en 2
pacientes. El control de DMSA no ha pesquisado secuela
de Pielonefritis realizada hasta ahora en 5 pacientes.
Concluimos que el DMSA es un procedimiento diagnóstico útil en aquellos casos con fuerte sospecha clínica de
ITU con urocultivo negativo y síndrome febril cuyo foco no
ha sido aclarado.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
172
EVALUACIÓN DE LA INMUNIDAD
CONFERIDA POR UN POLISACÁRIDO
DE UNA ESCHERICHIA COLI FIMBRIADA EN
UN MODELO EXPERIMENTAL Y EN UNA
EXPERIENCIA CLINICA. POSIBILIDAD DE SU
APLICACIÓN EN NIÑOS CON RIESGO DE
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES
09
Lubetkin A, Garimaldi J, Brarda O, Di Santo L,
Gonzáles Quintana H, Bertone P, Y Schleef N, Zunino N.
FUMCER. Alvear 1339. Río Cuarto. Córdoba.
INTRODUCCIÓN :
a) La infección urinaria (IU) es causa frecuente de
morbilidad en niños, adolescentes y adultos. b) El rol de
la inmunidad adquirida para proteger al individuo de una
infección urinaria recurrente (IUR) o persistente (IUP) es
incierto y polémico. c) En el 75% de las IU agudas y en
más de la mitad de las IUR y prolongadas, la bacteria
prevalente es la E.coli.
OBJETIVOS:
Se intentó evaluar en un modelo experimental la respuesta antigénica a la infección de la E.Coli. Se estudiaron
cuatro lotes de conejos de 4 animales cada uno raza New
Zealand de 3.5 kg promedio. Grupos 1,2,3 y 4. En el
Grupo 1 se utilizó haptenovacuna de la pseudomon
aeruginosa. En el Grupo 2 antígeno completo de la cepa
E.Coli DS 17 (Sueca) y en el Grupo 3 haptenovacuna de
la misma bacteria. El Grupo 4 (G4) solamente se los
infectó con la cepa de E.Coli y sin ninguna protección
vacunal A los 60 días se infectaron todos los grupos con
1 ml de inóculo de E.Coli DS17 en una concentración de
103, introducida a través de un catéter en vejiga.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se realizaron controles clínicos hematológicos (Hemocitológico, creatinina, urea) Inmunológicos (Test de transformación blástica, determinación de anticuerpos por hemoaglutinación) y en orina (Sedimento, microalbuminuria,
urocultivos seriados y nefrocultivos). Estudios histopatológicos por microscopía óptica y electrónica (ME). La ME ha
sido la investigación más determinante sobre la protección
de la vacuna ante la injuria bacteriana. El grupo de conejos
sin previa inmunización (G4) mostró lesiones muy significativas a nivel túbulointersticial y glomerular, infiltración y
necrosis células tubulares y en los glomérulos desaparición
o fusión de los pedicelos, lesión a nivel de los podocitos,
mitocondrias y depósitos subendoteliales y epiteliales.
CONCLUSIONES:
Todos los conejos del G4 se infectaron y sus orinas
permanecieron bacteriúricas durante todo el tiempo de
la investigación (60 días). En los conejos del G3 no se
observaron manifestaciones morfológicas o se trataron
de lesiones mínimas. Finalmente mostramos la evolución de 20 pacientes con IUR inmunizados con buenos
resultados.
DOS NIÑAS CON SCHÖNLEIN
HENOCH E INFECCIÓN URINARIA:
UNA ASOCIACIÓN NO DESCRIPTA
10
Caletti MG, Gómez AC.
Hospital Garrahan, Pichincha 1881.
Buenos Aires, Argentina. [email protected]
INTRODUCCIÓN:
La Púrpura de Schönlein Henoch (PSH) es una vasculitis
aguda multisistémica, con depósito de Ig A en los
órganos afectados. En la mayoría de los casos se asocia
a infecciones por virus o bacterias que afectan mucosas
del tracto respiratorio superior y digestivo. Su patogenia
es desconocida.
OBJETIVO:
La presentación de dos niñas con nefropatía por PSH
asociada a infección urinaria (IU) asociación que no ha
sido publicada proviamente.
PACIENTES Y MÉTODO:
En los dos casos el diagnóstico cumplió con los criterios
del American College of Rheumathology.
Paciente 1: Niña de 3 años 11 meses con PSH, hematuria
y proteinuria de 45 mg/kg/d luego de IU por E. Coli,
medicada con antibióticos (ATB). Fue tratada con metilprednisona (MP). La punción biopsia renal (PBR) mostró
GNMD y la inmunofluorescencia (IF) depósitos de Ig A y C3
+++ (1992). En Marzo y Junio de 1994 repitió macrohematuria y vasculitis en piel después de nuevas IU por
E. Coli. Recibió ATB y enalapril con buena evolución. La
uropatía de base era reflujo vesicoureteral (RVU) grado I.
Paciente 2: Niña de 4 años que padeció IU a Proteus,
recibió ATB durante 10 días y posteriormente presentó
PSH, creatinina 3,14 mg%, albúmina 2,6 g% colesterol
elevado y proteinuria 114 mg/kg/d. Recibió metilprednisolona endovenosa y luego (MP) y ciclofosfamida vía
oral, con recuperación de la función renal. La PBR mostró
GNP endo y extracapilar con > 50% de semilunas y la IF
mostró depósitos de Ig A y C3. El estudio urológico reveló
RVU grado III derecho y II izquierdo. DMSA con escaras
(43% y 57%). Se reimplantó el uréter derecho. Al año del
primer episodio padeció IU por E. Coli seguida por
hematuria y con proteinuria de 26 mg/kg/d. Recibió ATB
y enalapril con buena evolución.
RESULTADOS:
En los dos casos presentados existe asociación entre la
IU y el inicio de las recaídas y la resolución de la
enfermedad.
CONCLUSIONES:
Consideramos la infección del tracto urinario como otra
asociación a la PSH.
173
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
DOSIS FRACCIONADA VERSUS
DOSIS ÚNICA DIARIA EN EL
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA
EN EL NIÑO
11
Pino de los Reyes JR, Pérez Ávila MA.
Las Tunas. Cuba.
Con el objetivo de comparar la administración de Aminoglucósidos en dosis única diaria con la dosis fraccionada
en el tratamiento de la Infección del Tracto Urinario alto
no complicada se realizó un estudio observacional de tipo
caso control en el Hospital Provincial Pediátrico “Mártires
de Las Tunas” en el período comprendido desde Marzo
del 2000 hasta Marzo del 2002.
La muestra estuvo constituida por todos los niños ingresados con edades comprendidas entre 3 meses y 14
años, que llevaron tratamiento con Aminoglucósidos por
una I.T.U. no complicada.
El total de 195 pacientes se dividió en 2 grupos: un grupo
control de 133 pacientes que llevaron el tratamiento con
dosis única diaria y un grupo estudio en el que se
encuentran los niños que llevaron tratamiento con dosis
fraccionada, constituido por 62 pacientes.
Se comprobó que el uso de la dosis fraccionada es
igualmente efectivo que la dosis única diaria; que no
aumenta de forma significativa el número de pacientes
que hacen recaídas o reinfecciones; que en los pacientes
con tratamiento efectivo la fiebre desapareció en las
primeras 72 horas, tanto usando dosis fraccionada como
dosis única diaria y que la elevación transitoria de la
Creatinina se encontró en los pacientes de ambos grupos
sin existir diferencias ostensibles, regresando en todos
los casos a la normalidad antes de los 15 días posteriores al tratamiento.
SÍNDROME NEFRÓTICO Y
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
EN NIÑOS. A PROPÓSITO DE UN CASO
12
Loza Munarriz R, Takami F, Hernández R, Napuri N,
Rodríguez D.
Servicio de Nefrología Nacional Cayetano Heredia,
Lima-Perú. [email protected].
Un estado de hipercoagulabilidad y riesgo de tromboembolismo tanto arterial como endovenoso. Es una complicación seria y relativamente infrecuente en el Síndrome
Nefrótico. La incidencia de complicaciones tromboembólicas es aproximadamente 2%.
OBJETIVO:
Reportar el caso de un niño con síndrome nefrótico con
una complicación infrecuente como el Tromboembolismo
pulmonar (TEP).
MATERIALES Y MÉTODOS:
Se revisó la historia clínica de un niño con diagnóstico de
Síndrome Nefrótico que presento como complicación
tromboembolismo pulmonar. Se presentan los datos
mas relevantes de la historia clínica, laboratorio, procedimientos diagnósticos y de patología.
RESULTADOS:
Paciente varón de 13 años procedente de Lima, inicia
enfermedad con dolor en flanco izquierdo en forma
intermitente, asociado a edema palpebral matutino. Examen de orina mostró hematuria y albuminuria y la
proteinuria de 24 horas estuvieron en rango nefrótico. Es
ingresado para biopsia renal, presentando hematuria
macroscópica posterior autolimitándose a las 48 horas.
Tres días después del procedimiento, presentó súbitamente distress respiratorio, dolor torácico, taquicardia,
polipnea e hipoxemia. La Radiografía de tórax fue normal
y el Dímero D positivo. Se realiza Scan pulmonar ventilación/perfusión confirmatorio de Tromboembolia Pulmonar
el cual mejora con anticoagulación. La biopsia renal fue
informada como glomerulopatia membranosa. La evolución actual del paciente es favorable habiendo remitido
el síndrome nefrotico con terapia esteroidea y no ha
vuelto a presentar otro episodio de (TEP).
CONCLUSIONES:
El presente caso muestra el primer caso de tromboembolismo pulmonar descrito en niños en nuestro servicio.
El evento podría ser mas frecuente por lo que se debe
tener en consideración siempre.
PALABRAS CLAVE:
Síndrome nefrótico, niños, tromboembolia pulmonar.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
174
SINDROME NEFRÓTICO CONGÉNITO
SECUNDARIO A INFECCIÓN POR
CITOMEGALOVIRUS
13
Alconcher L, Argumedo A.
Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Penna,
Bahía Blanca. Argentina.
INTRODUCCIÓN:
El síndrome nefrótico congénito (SNC) dentro de los
primeros 3 meses de vida, es un desorden poco frecuente, que puede ser idiopático (SNC tipo Finlandés, esclerosis mesangial difusa, otros), estar asociado a otros
síndromes malformativos (del sistema nervioso central,
disgenesia gonadal, síndrome de “nail-patela”) o ser
secundario a infecciones tales como sífilis, toxoplasmosis,
virus de la inmunodeficiencia humana y citomegalovirus
(CMV). Se presenta un recién nacido con infección por
CMV cuya única manifestación fue el SNC.
CASO CLÍNICO:
Paciente sexo masculino ingresa a UTIP, a los 52 días de
vida, en anasarca. Pretérmino. Primogénito. Laboratorio:
albúmina 1,4 g/dl, colesterol 319 mg/dl, calcio 6,2 mg/
dl, proteinuria ++++, relación proteinuria/creatininuria
34, TSH 9,5, T4 0,6, AT III 26%. Se indicó dieta hiposódica
estricta, con 2,5 g/kg/d de proteínas, diuréticos, vitamina D, calcio y enalapril. Comienza con infusión de albúmina debido al aumento del 20% de peso.
Serología: toxoplasmosis (-), HIV (-), rubéola (-), HbsAg (), VDRL (-) e IgM para CMV (+). IgG e IgM maternas (+).
Cultivo de CMV en orina negativo con PCR (+). Biopsia
renal: glomérulos, intersticio y vasos sin alteraciones. En
los túbulos se encontraron inclusiones eosinófilas con
halo claro. No se detectó infección por CMV en otros
órganos (cerebro, ojos, tórax, abdómen). Recibió ganciclovir endovenoso durante 2 meses, suspendiéndose el
tratamiento debido a que la PCR en orina persistía
positiva y la proteinuria no se había modificado. A partir
del 5º mes prescindió de albúmina, al 6º mes comenzó a
deteriorarse la función renal, los diuréticos se disminuyeron progresivamente hasta su suspensión al año y 9
meses. Actualmente tiene 2 años, sin edemas, su talla
está 3 desvíos estándar por debajo del percentilo 3 y su
peso apenas alcanza al mismo. Continúa con proteinuria
masiva y tiene un clearence de creatinina de 30 ml/min/
1,73 m2.
COMENTARIO:
Aunque la infección por CMV es una reconocida causa
secundaria de SNC, los pocos casos reportados en la
bibliografía tuvieron un compromiso multiorgánico. El
tratamiento prolongado y con altas dosis de ganciclovir
endovenoso ha resultado efectivo para controlar la infección de los recién nacidos severamente comprometidos.
El paciente presentado tiene una infección por CMV,
congénita o adquirida, en el período neonatal, cuya única
manifestación clínica fue el SNC resistente al tratamiento
antiviral específico.
EFECTO DE LA FLUVASTATINA Y
CICLOSPORINA (CSA) EN NIÑOS
CON SINDROME NEFRÓTICO
CORTICORRESISTENTE (SNCR)
14
Liem M, Diéguez SM, Osinde E, Cánepa C.
Servicio de Nefrología. Hospital de Niños R. Gutiérrez.
Buenos Aires, Argentina.
La CsA es una droga lipofílica transportada por las
lipoproteínas (Lpt); la hipercolesterolemia aumenta las
uniones de transporte y reduce la CsA libre circulante. Los
efectos colaterales de la CsA se relacionan con sus
niveles séricos.
OBJETIVO:
Evaluar el efecto aditivo hipolipemiante de la Fluvastatín
en niños con SNCR tratados con CsA.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se estudiaron 11 pacientes (6 varones), por 7 años (r: 416) con SNCR. Recibieron CsA 5.5-6 mg/kg/día manteniendo ciclosporinemias inferiores a 150 ng/ml. Al 4º
mes de tratamiento se agregó Fluvastatín a 20 mg/1.73
m2/día.
Mensualmente se controlaron colesterolemia (mg/dl),
LDL-C (mg/dl), creatininemia (mg/dl), proteinuria (mg/
kg/día) y dosajes de CsA (ng/ml).
Duración del protocolo: 12 meses.
RESULTADOS:
Inicio (0)
CsA(4)
CsA +
Fluvas (6)
CsA +
Fluvas(12)
col 0
483 ± 17
Idl 0
165 ± 6
prot 0
153 ± 31
dosaje 0
nd
col 4
457 ± 20
Idl 4
160 ± 10
prot 4
240 ± 176
dosaje 2
156 ± 9
col 6
382 ± 14
Idl 6
145 ± 7
prot 6
105 ± 138
dosaje 6
140 ± 5
col 12
256 ± 71
Idl 12
124 ± 6
prot 12
103 ± 31
dosaje 12
142 ± 4
Hubo descenso significativo (p< 0.05) entre los períodos
4-6 y 4-12 en las mediciones de colesterol, LDL-C,
proteinuria y ciclosporinemia.
CONCLUSIÓN:
La adición de la Fluvastatín descendió significativamente
los niveles de colesterol y LDL. Con la adición de fluvastatín
se redujo la proteinuria con menores ciclosporinemias.
Esto podría deberse a la relación metabólica de las
drogas.
175
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
15
EVALUACIÓN DEL EFECTO DE
CICLOSPORINA Y TACROLIMUS
SOBRE LA PROTEINURIA EN RATAS CON
SÍNDROME NEFRÓTICO
Muñoz Arizpe R, Medeiros DM, Hernández Sánchez AM,
Romero Navarro B, Valverde Rosas TS,
Mejía Gaviria N, López AR, Ramón GG.
Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Departamento: Nefrología y Patología Experimental.
Dr. Marquez 162, Col Doctores México, D.F. 06720
Teléfono: (5255) 52 28 99 17 Ext. 1156 Fax (5255)
57 61 89 74. E-mail: [email protected]
ANTECEDENTES:
La ciclosporina A (CsA), un inhibidor de calcineurina menos
potente que el tacrolimus, es capaz de disminuir la proteinuria
tanto en pacientes como en modelos animales con síndrome
nefrótico. Existen informes clínicos que sugieren que el tacrolimus
puede ser de utilidad en el manejo de los pacientes con
síndrome nefrótico. No hay información en la literatura acerca
del efecto de tacrolimus sobre la proteinuria del síndrome
nefrótico experimental en ratas.
OBJETIVO:
Estudiar el efecto del tacrolimus y la ciclosporina sobre la
proteinuria en ratas nefróticas.
Hipótesis: El tacrolimus es 30% más efectivo que la CsA para
disminuir la proteinuria en ratas con síndrome nefrótico experimental.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se realizó un estudio prospectivo, experimental, longitudinal, con
cuatro grupos de ratas Wistar macho de 6 a 8 semanas de edad.
A tres grupos de seis ratas cada grupo se les inyectó
aminonucleósido de puromicina (ANP), 150 mg/kg por vía subcutánea con dilución al 2% en solución salina isotónica, dosis única.
El grupo cuatro no recibió ANP. Cuatro días después recibieron;
Grupo I: tacrolimus 0.3 mg/kg/día vía oral con pipeta automática
diluido en 0.2 ml de aceite de maíz durante 10 días. Grupo II: CsA
en microemulsión 20 mg/kg/día diluida en 0.2 ml de aceite de
maíz durante 10 días. Grupo III y Grupo IV: 0.2 ml de aceite de maíz
durante 10 días. En todos los grupos se cuantificó la proteinuria
de 24 horas durante 14 días. El día 14 se sacrificaron y se
determinaron colesterol, triglicéridos, creatinina, nitrógeno uréico
y proteínas totales y sus fracciones. Se hicieron cortes histológicos
del tejido renal en búsqueda de nefrotoxicidad.
RESULTADOS:
Las ratas que recibieron ANP (Grupos I, II y III) desarrollaron
síndrome nefrótico. La CsA disminuyó 25% la proteinuria de las
ratas nefróticas, mientras que el tacrolimus incrementó 66% la
proteinuria en el grupo de ratas nefróticas que no recibieron
ningún medicamento. Las diferencias fueron significativas (p
<0.05). En el estudio histopatológico renal de todas las ratas
nefróticas se encontró proliferación difusa leve.
DISCUSIÓN:
A pesar de que el tacrolimus y la ciclosporina son inhibidores de
calcineurina y el primero se ha descrito que es 50 a 100 veces
más potente en ésta acción, el tacrolimus aumentó en 66% la
proteinuria en ratas con síndrome nefrótico experimental, mientras que la ciclosporina redujo la proteinuria en 25%. No se
encontró la explicación de éste efecto. Sin embargo, posiblemente es secundario a nefrotoxicidad del tacrolimus, aunque no
se demostró en las biopsias renales.
SÍNDROME NEFRÓTICO DEL PRIMER
AÑO DE VIDA (SNPA)
16
Muñoz Arizpe R, Valverde Rosas TS, Romero Navarro B,
Ramón GG, Medeiros DM, Torres Infante E.
Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Nefrología y Patología Experimental.
Dr. Márquez 162, Col Doctores México, D.F. 06720
Teléfono: (5255) 52 28 99 17 Ext. 1156 Fax (5255) 57
61 89 74. E-mail: [email protected]
ANTECEDENTES:
El SNPA es congénito, cuando inicia antes de los 3 meses de edad,
o infantil cuando se presenta entre los 4 y 12 meses. Entre las
condiciones que se asocian al SNPA están el tipo finlandés (SNF),
que frecuentemente es familiar, con modo de transmisión autosómico
recesivo y que generalmente es resistente al tratamiento esteroideo.
La segunda condición es la nefrosis idiopática, que incluye la lesión
glomerular mínima (LGM), la proliferación mesangial difusa (PMD) y
la esclerosis segmentaria y focal (HSF). En mayor o menor grado
estos pacientes pueden presentar respuesta a esteroides y remisión
del cuadro. La tercera condición es la esclerosis mesangial difusa
(EMD), una entidad clinicopatológica que puede concurrir en forma
aislada o asociada con pseudohermaproditismo masculino y/o
tumor de Wilms (Síndrome de Drash).
OBJETIVO:
El propósito del estudio fue observar la presentación clínica, respuesta a tratamiento y evolución de los pacientes con SNPA y analizar las
diferencias entre ellos, según su diagnóstico histopatológico.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se revisaron los expedientes clínicos de los niños que acudieron a
nuestro servicio con diagnóstico de SNPA, entre enero de 1990 a
agosto de 2001.
RESULTADOS:
En total fueron 26 pacientes, con edad de 23 días a 12 meses (5,4
± 3,6 meses). No hubo predominio de sexo (14 hombres y 12
mujeres). La edad al inicio del padecimiento fue de 4,4 meses (±3,4)
y la edad al ingreso al hospital fue de 5,4 meses (± 3,6). El
diagnóstico se sospechó por edema en 88,4% de los casos. En todos
los pacientes se encontró proteinuria en el examen de orina. Otros
síntomas asociados fueron oliguria, distensión abdominal, diarrea e
hipertensión arterial. 100% presentó proteinuria masiva (+ 40 mg/
m+/hr) y en 50% se detectó hematuria y/o cilindruria. La función
renal inicial fue creatinina de 0,7 mg/dl (±0,42); la depuración de
41,7 ml/min/1,73 m+SC. Todos presentaron hipoalbuminemia
(<2,0 gr/dl ± 0,67) y 83% hubo hipercolesterolemia (colesterol total
295 mg/dl ± 110). La IgG se encontró reducida en 35% y la IgM se
incrementó en 75% de los casos.
En un paciente se diagnosticó infección por VIH a su ingreso. Se
realizó biopsia renal en 19 pacientes, encontrando LGM o PMD en
9; HSF en 5 y SNF en 5. Tratamiento: 9 recibieron prednisona (PDN)
o ciclosporina (CSA): 2 presentaron remisión (LGM), 4 continúan
nefróticos (HSF), 1 desarrolló uremia terminal (HSF) y posteriormente
se trasplantó con éxito. Un paciente falleció (PMD) y otro perdió su
seguimiento (LGM). En total fallecieron 4 pacientes, todos por
sepsis. Cinco pacientes tuvieron remisión del cuadro, 4 presentaron
PMD. En el grupo de HSF y SNF no se observó ninguna remisión. Dos
pacientes desarrollaron uremia terminal, uno con HSF y otro con SNF.
Ambos fueron trasplantados con éxito y buena evolución, sin
recurrencia en su enfermedad.
CONCLUSIONES:
Se requiere biopsia renal percutánea para realizar la clasificación
histopatológica de pacientes con SNPA. Los que presentan LGM
pueden responder a esteroides y algunos con PMD responden a CSA.
Aquéllos con HSF o tipo finlandés no responden al manejo y por lo
general evolucionan a uremia. La mortalidad alcanzó 15,4% por
septicemia.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
176
CYCLOSPORIN-A (SIGMASPORIN®)
TREATMENT OF STEROID-DEPENDENT
(SDNS) AND STEROID-RESISTANT
NEPHROTIC SYNDROME (SRNS) IN
CHILDREN
17
Guersoni AC*, Mello VR, Toporovski J, Martini F.
Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil.
Rua: Dr Cesario Motta Junior nº 112 (5º andar)
São Paulo-SP BRASIL CEP:01221-020
*João Nicolau Chamma ñ 102, São Paulo, SP, Brasil.
CEP: 02355-060
e-mail: [email protected]
OBJECTIVS:
To induce remission with Cyclosporin A (CsA) and
prednisone treating steroid-dependent (SDNS) and steroidresistant nephrotic syndrome (SRNS) in children patients.
MATERIAL AND METHODS:
This study reports the results of CsA (Cyclosporin A
Sigmapharma®) treatment in 46 children with idiopathic
nephrotic syndrome (INS), 24 of them were SRNS, and 22
were SDNS with signs of steroid toxicity. The histological
diagnosis leading to the INS was minimal change disease
(MCD) in 28 children, focal segmental glomerulosclerosis
(FSGS) in 16 patients and membranous nephropaty (MN)
in two. We had included in the group only the one whose
histological analyses had showed until 30% of intersticial
fibrosis, normal renal and liver function. CsA was used at
a dose of 4-6 mg/kg per day in combination with alternateday prednisone. The dose was adjusted to maintain
moderate levels between 50 to 150 ng/ml, as measured
through whole blood by monoclonal radioimunoassay
(RIA), for a period of 12 months. Ninety three percent (n=
43) of the patients went into remission in the first three
months of the study, (complete in 39, partial in 4 ) and 3
patients failed to respond and were discontinued. Two
other patients were discontinued during first year because
of renal impairment.
A new biopsy was performed 12 months after starting
CsA.
Regarding side effects, we found mild to moderate gengival
hyperplasia in 36.9% (n= 17), and mild to moderate
hypertrichosis in 41.3% (n= 19). Hypertension was
exacerbated in 6 (13%) patients and improved in 5
(11.5%). The SD score for height significantly improved
during CsA therapy as well as SD score for weight
decreased.
CONCLUSION:
The association of alternate-day prednisone was highly
effective in iducing complete remission in patients with
SRNS and in tapering off the corticosteroids in whom with
sings of steroid toxicity.
18
EVALUACIÓN DE LA INMUNIDAD
NATURAL AL
Haemophilus infuenzae TIPO B (Hib) EN
NIÑOS CON SÍNDROME NEFRÓTICO
IDIOPÁTICO (SNI)
Baez D*, Jiménez R, Cabello A, Martínez de Cuellar C.
Cátedra de Pediatría - HC. Instituto de Investigaciones
en Ciencias de la Salud UNA. Dr. Paiva 1850.
Asunción, Paraguay. email: 459.501@telemail. com.py
Los pacientes con SNI son susceptibles a presentar
infecciones bacterianas, atribuidas a varios factores
entre los cuales se incluyen la disminución de los niveles
de inmunoglobulinas séricas.
OBJETIVOS:
Determinar el nivel de IgG sérica total e IgG anti-Hib en
niños con SNI en remisión y compararlos con los niveles
de niños sanos.
METODOLOGÍA:
Se realizó un estudio de casos y controles, donde como
casos se incluyeron 16 niños con diagnóstico de SNI en
período de remisión, con funcionalidad renal normal, sin
tratamiento de corticoides o inmunosupresor en el momento de su inclusión, no vacunados contra el Hib y como
controles 48 niños sanos, no vacunados contra el Hib (3
controles por cada caso, pareados por edad y sexo).
Luego de obtener el conocimiento escrito de los padres,
se realizó un cuestionario y se obtuvo 5 cc de sangre
venosa. Los niveles séricos de IgG se realizaron por el
método de IDR de IgG anti-Hib se realizó por el método de
ELISA. Los resultados se expresaron en mg/dl. Se consideró como nivel protector de IgG anti-Hib un valor de 0,15
mg/dl.
RESULTADOS:
La edad media fue de 6,8 años. De los casos 9 eran del
sexo masculino y 4 del sexo femenino, 11 correspondían
aun SNI corticosensible y 2 SNI corticorresistente. La
media del tiempo de remisión al momento de estudio fue
de 18,8 meses (1 mes a 57 meses). La media del nivel
de IgG fue 993,8 y 970 mg/dl en el grupo de casos y
controles, respectivamente. En el grupo de casos 8/16
(50%) presentaron niveles protectores de IgG anti-Hib y
en grupo de controles 43/48 (89.5%) (p < 0.001. IC 95%
OR= 0.07).
CONCLUSIONES:
Aunque todos los pacientes con SNI presentaron niveles
de IgG normales, la mitad de los mismos no presentaron
anticuerpos protectores para el Hib. Estudios posteriores
son necesarios para determinar si la ausencia de estos
anticuerpos en este grupo de niños se debe a una pérdida
o a una alteración a la respuesta contra el Hib en niños
con SNI.
177
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
BIODISPONIBILIDAD DE
CICLOSPORINA EN RATAS CON
SÍNDROME NEFRÓTICO
19
Muñoz Arizpe R, Medeiros DM, Hernández Sánchez AM,
Romero Navarro B, Valverde Rosas S,
Mejía Gaviria N, López AR.
Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Departamento: Nefrología.
Dr. Marquez 162, Col Doctores México, D.F. 06720
Tel: (5255) 52 28 99 17 Ext. 1156 Fax (5255) 57 61 89 74.
E-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN:
El síndrome nefrótico (SN) se caracteriza por la asociación de
edema, oliguria, proteinuria, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.
Se ha demostrado que la ciclosporina (CsA) disminuye la
proteinuria en diferentes glomerulopatías humanas y experimentales. Sin embargo, se desconoce el mecanismo por medio del
cual el estado nefrótico influye sobre la farmacocinética del
medicamento y si las diferencias de biodisponibilidad que
existen durante el estado nefrótico son de magnitud importante
para recomendar ajuste de dosis y realizar estudios clínicos.
OBJETIVO:
Estudiar la biodisponibilidad de la CsA en ratas con síndrome
nefrótico y en ratas controles.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se realizó un estudio prospectivo, comparativo, longitudinal,
experimental en 2 grupos de ratas Wistar macho, de 5 a 6
semanas de edad, con acceso libre al agua y alimentos. Grupo
I: 6 ratas a las que se les inyectó una dosis única de aminonucleósido de puromicina 150 mg/kg por vía subcutánea,
diluido al 2% en solución salina isotónica. Grupo II: 6 ratas que
recibieron solamente el vehículo, pero no el aminonucleósido de
puromicina (grupo control). Nueve días después ambos grupos
recibieron una dosis única de CsA 10 mg/kg/ vía intravenosa. Se
tomaron muestras sanguíneas de 150 mL por medio de una
cánula colocada en la arteria caudal a los siguientes tiempos: 0,
0.5, 1, 2, 4, 6 y 12 horas. La concentración de CsA en sangre
total se determinó por radioinmunoanálisis con anticuerpos
específicos (Cyclotrac). Se construyeron curvas de concentración contra tiempo y se realizó el análisis farmacocinético de
acuerdo a un modelo no compartamental usando el programa de
cómputo WinNonlin versión 1998. Los parámetros determinados fueron: vida media (t1/2), depuración (Cl), volumen de
distribución (Vd) y área bajo la curva de concentración plasmática
contra tiempo (ABC). Los valores observados en ratas nefróticas
y controles fueron comparados por la prueba t de Student.
RESULTADOS:
En el cuadro se muestran los valores promedio de los parámetros estudiados en ratas nefróticas (NF) y controles (C). La CsA
muestra mayor biodisponibilidad en ratas NF con un incremento
de 41% en ABC (área bajo la curva), debido tanto a un incremento
en la vida media como en una reducción en el volumen de
distribución. Así mismo, se observó una disminución en la
depuración.
CONCLUSIONES:
Las ratas con SN experimental presentan un incremento en las
concentraciones de CsA en sangre con respecto a las ratas
controles debido a una menor distribución y a una reducción en
la eliminación. Estos resultados indican la necesidad de realizar
estudios farmacocinéticos en pacientes con SN para determinar
la dosificación de CsA más adecuada.
SÍNDROME NEFRÓTICO Y
STRONGYLOIDIASIS.
UN CASO CLÍNICO
20
De Reyes Gonzáles V, Elías Costa C, Vallejo G, Cánepa C.
Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”.
Servicio de Nefrología. Buenos Aires. Argentina.
Presentamos una niña de 3 años previamente sana con
diagnóstico clínico y de laboratorio compatible con síndrome nefrótico (SN), quien al inicio de la enfermedad
tenía función renal normal (creatinina plasmática: 0,5
mg/dl), normocomplementaria (C3: 98 mg/dl, C4: 22
mg/dl), aVDRL y serologías virales negativas, ecografía
renal con aumento de volumen y ecogenicidad bilateral.
Fue medicada con metilprednisona 48 mg/m2/día presentando strongiloidiasis intestinal en el transcurso del
tratamiento. Por haber tenido tratamiento errático, desconocerse dosis y tiempo de medicación y persistir con
protoinuria en rango nefrótico se realizó unción biopsia
renal que presentó: leve incremento de matriz y células
mesangiales sin hallarse depósitos en la inmunofluorescencia.
Debido a presentar strongiloidiasis de difícil tratamiento
a pesar de múltiples esquemas antiparasitarios, se
medicó con ivermectina negativizando posteriormente la
parasitosis. Se reinició la corticoterapia (metilprednisona
48 mg/m2/día 6 semanas en días continuos y 6 semanas
en días discontinuos) lográndose la remisión completa
de la enfermedad.
Strongyloides stercolaris es único entre los helmintos
humanos por su capacidad de auto infección. La vía
habitual de infección en el hombre es a través del
contacto cutáneo con suelos contaminados con larvas
infectantes. Debido a que el nivel de auto infección es
usualmente bajo, la strongyloidasis crónica es generalmente asintomática resultando en hiperinfección con sin
la presencia de parásitos fuera del tracto gastrointestinal
o respiratorio. La causa más común de hiperinfeción es
la corticoterapia y otros factores que influyen son la
inmunosupresión, la insuficiencia renal, la diabetes y la
desnutrición. En la strongyloidiasis diseminada se describen cambios glomerulares como hipercelulares mesangial
con depósitos granulares de IgM y C3 en la membrana
basal delgada que no estaban presentes en nuestra
paciente.
De esta manera interpretamos que la falta de respuesta
al tratamiento corticoide se debió a la presencia del
parásito y que una vez tratado, la niña logra remitir su SN
comportándose en la actualidad como corticosensible,
siendo este caso el único reportado en la literatura sobre
SN corticoresistente en pediatría secundario a parasitosis.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
178
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
(IRA) ASOCIADA A
DESHIDRATACIÓN POR DIARREA (DD)
21
Mota HF, Obando GGI, Alcalá CO.
Hospital Infantil de México Federico Gómez. México.
ANTECEDENTES:
La deshidratación es la complicación más frecuente y
grave dela diarrea en los niños. La hipovolemia persistente produce disminución de la perfusión renal e IRA,
complicación grave con alta tasa de mortalidad. En 1984
se inició en México el Programa Nacional de Hidratación
Oral para la prevención y el tratamiento de la DD en niños.
Con ello las muertes por diarrea en menores de 5 años
de edad disminuyeron de 26.606 en 1983 a 2.757 en
1999 (90%). La frecuencia de uso de Hidratación Oral en
Diarreas alcanzó 63% en 1991 y se incrementó a 81% en
1993.
MATERIAL Y METODOS:
Estudio observacional analítico de niños egresados con
el diagnóstico de IRA en tres períodos diferentes. El
diagnóstico de IRA se basó en la presencia de oligoanuria,
aún después de manitol y/o por lo menos uno de los
siguientes índices positivos para IRA: U/P Osmolalidad
< 1.3; U/P Urea < 4.6; FENa > 1.
RESULTADOS:
Entre 1962 y 1996 egresaron del Hospital Infantil de
México Federico Gómez 356 niños con IRA, de los cuales
254 (77%) tenían antecedente de DD. Entre 1988 y 1989
egresaron 52 casos, (23.1%) con antecedente de DD.
Durante el qunqueño 1993-1997 egresaron 120 niños
con IRA, 10 (8%) con antecedente de DD.
CONCLUSIONES:
El empleo masivo de hidratación oral para el tratamiento
de las diarreas se ha asociado con disminución de
frecuencia de IRA secundaria a DD en el Hospital Infantil
de México Federico Gómez.
TERAPIA SUSTITUTIVA EN EL
SINDROME DE LISIS TUMORAL (SLT)
22
Bosque M,* Santos S,** Solórzano Y,* Urbina H,***
Pereira A,** Stock F,** Ariza M,* Arredondo R.*
Servicios de Nefrología,* Oncología,**
Terapia Intensiva.*** Hospital de Niños “J. M. de los
Ríos”. Caracas, Venezuela.
El SLT es una alteración metabólica asociada a hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia e hipocalcemia,
que ocurre espontáneamente o durante la quimioterapia
en malignidades hematológicas de rápido crecimiento
celular. Puede complicarse con insuficiencia renal aguda
(IRA) en ± 23 % de los casos. Se describen tres (3) niños
con SLT e IRA quienes requirieron terapia sustitutiva.
CASO 1:
Preescolar masculino de 3 años de edad, con pérdida de
peso y tumoración abdominal de 4 meses de evolución.
La laparotomía exploradora describe tumor gigante. La
histología reporta Linfoma no Hodgkin tipo Burkitt (LNHB). Inicia quimioterapia con vincristina, ciclofosfamida y
prednisona (V.C.P), cinco días después presenta retención azoada con creatinina sérica (CS): 1,1 mg/dl,
hiperfosfatemia: 10 mg/dl, ácido úrico (AU): 11 mg/dl,
LDH: 576 UI. Ingresa a la Unidad de terapia intensiva, en
insuficiencia cardíaca, edema agudo pulmonar, IRA secundaria a SLT, ameritando ventilación mecánica. Se
coloca hemodiafiltración arteriovenosa continua (HDAVC)
durante cinco días. Fallece cinco días después.
CASO 2:
Escolar masculino de 12 años, ocho meses antes inició
dolor abdominal. TAC de abdomen reporta hepatoesplenomegalia, ganglios retroperitoneales. Laparotomía
con toma de biopsia de ganglios diagnostica LNH-B. Dos
días después presenta IRA, CS: 2,9 mg/dl, Urea: 107
mg/dl, AU: 15 mg/dl, fósforo: 8,8 mg/dl, LDH: 2.435 UI.
Se coloca diálisis peritoneal y posteriormente quimioterapia (V.C.P). Complicado con sepsis y falla multiorgánica.
Fallece 17 días después.
CASO 3:
Escolar masculino de 10 años, ingresa con masa abdominal multilobulada en hipo y mesogastrio. La citometría
de flujo del líquido ascítico reporta LNH-B. Se inicia
quimioterapia con (V.C.P). A los dos días presenta retención azoada con CS: 2,7 mg/dl, AU: 17 mg/dl, LDH:
2.068 UI; además de hipervolemia, insuficiencia cardíaca, edema agudo pulmonar. Se coloca diálisis peritoneal
durante 12 horas con recuperación de la función renal. Se
continúa quimioterapia y actualmente se encuentra en
remisión completa.
CONCLUSIÓN:
SLT puede instalarse independientemente del tratamiento preventivo, en patologías de alta posibilidad de curación como LNH-B. La terapia sustitutiva usualmente es
eficaz en corregir las alteraciones metabólicas de este
síndrome.
179
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA)
E MORTALIDADE EM UTI PEDIÁTRICA
E NEONATAL (UTIP/N)
23
24
HEMODIÁLISE PROLONGADA (HDP)
NA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
(IRA) EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
Gama A, Zagury A, Mariz LA, Bandeira MFS.
CDR - Clínica de Doenças Renais.
Rio de Janeiro, Brasil.
E-mail: [email protected]
Bandeira MF, Gama A, Mariz LA, Zagury A.
CDR - Clínica de Doenças Renais.
Rio de Janeiro, Brasil.
[email protected]
A IRA é uma disfunção orgânica que pode acometer
pacientes admitidos em UTIP/N. A escolha da Terapia de
Substituíção Renal (TSR) vai depender da faixa etária e da
patologia associada a IRA.
A IRA em crianças criticamente enfermas necessita
freqüentemente de substituição da função renal através
de métodos de depuração contínuos pela instabilidade
hemodinâmica e pela dificuldade do controle da volemia
e da bioquímica. Os métodos contínuos proporcionam
excelente tolerância e permitem ultrafiltração continuada, porém obrigam a permanência em diálise por vários
dias ininterruptamente. A HDP associa baixos fluxos
sanguíneo e de dialisado e, maior eficiência dialítica com
duração de 8 a 12h diariamente.
OBJETIVOS:
Demonstrar as causas de IRA em pacientes (p) internados em UTIP/N, apresentar as várias modalidades de
TSR utilizadas e correlacionar a mortalidade com a
modalidade dialítica empregada e associaçâo com a
presença de sepsis ou não.
PACIENTES E MÉTODOS:
Estudo retrospectivo de 140 pacientes que desenvolveram IRA durante internação na UTIP/N. A idade variou de
recém-nascido a escolar. Foram utilizadas como TSR:
Diálise Peritoneal Contínua (DPC), Hemodiálise Contínua
(HDC), Hemodiálise Intermitente (HDI) Hemodiálise Prolongada (HDP) e Plasmaferese (Plasm). Alguns pacientes
foram submetidos a mais de um tipo de TSR.
RN
Lactente
Criança
TOTAL
Sepsis
DPC
Sepsis
HDC
Sepsis
HDI
Sepsis
HDP
Sepsis
Plasm
TOTAL
ÓBITOS
(n/%)
43
4
1
48
6
2
10
18
0
0
2
2
0
0
8
8
0
0
1
1
49
6
22
77
38/77
4/66
13/59
55/71
S/sepsis S/sepsis S/sepsis S/sepsis S/sepsis TOTAL
DPC
HDC
HDI
HDP
Plasm
RN
Lactente
Criança
TOTAL
14
11
13
38
7
7
9
23
1
1
4
6
0
0
8
8
0
0
0
0
22
19
34
75
11/50
3/15
6/17
20/27
CONCLUSÃO:
Sepsis ocorreu em 77p com mortalidade de 71,4%.
Quando a sepsis não estava presente, (75p) a mortalidade foi de 26,6% A mortalidade variou de acordo com a
faixa etária e com a presença de sepsis e não se
correlacionou com a TSR utilizada. Apesar dos avanços
no tratamento de pacientes pediátricos com IRA a sepsis
representa o grande desafio para nefrointensivistas.
OBJETIVO:
Demonstrar a utilização da HDP em crianças com
instabilidade hemodinâmica, catabolismo excessivo e
alterações metabólicas severas como as encontradas na
Síndrome de Lise Tumoral (SLT).
MATERIAL/MÉTODOS:
16 crianças com peso>10 Kgs foram submetidas a HDP
com 8h de duração (geralmente à noite) Diagnósticos:
Neoplasia/SLT-50%-Sepsis 50%. O equipamento utilizado é o mesmo da HD convencional (Fresenius 4008S)
equipado com modulação de sódio e de bicarbonato e
aferição de “clearance on line”. Filtros de polissulfona F3
e F4; Fluxo de dialisado - 300ml/min e fluxo de sangue
50-80 ml/min. Solução de diálise com bicarbonato à qual
podem ser adicionados dextrose, fosfato e potássio.
Foram realizadas 102 sessões e a mortalidade foi 43%.
CONCLUSÃO:
A HDP é bem tolerada, possibilita excelente controle
metabólico, favorece a normalização da volemia e é o
método de escolha na SLT.
Hemodiálise prolongada 8 h
Hipercalcemia maligna 4 a 12 kg
28
21
14
7
0
Adm
12 h
Pré HD
4h
Final HD
12 h
24 h
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
180
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
EN U.C.I.N.
25
Halty M, Alvarez A, Alberti M.
Unidad de Cuidados Intensivos de Niños (UCIN).
Centro Hospitalario Pereira Rossell.
Montevideo, Uruguay.
[email protected]
Se realizó un trabajo prospectivo en UCIN del CHPR,
buscando determinar la incidencia y la evolución de la
Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en los niños internados
en el sector Cuidados Intermedios y Cuidados Intensivos
en el período comprendido entre el 15/5/00 y el 14/5/
01. Durante el primer período de estudio, a todos los
niños internados en el sector de CTI, se les realizaron
exámenes paraclínicos, urinarios y plasmáticos de función renal. Este constituyó el grupo control.
Durante el año de seguimiento, se encontró una incidencia de IRA de 7,7%; predominó la falla pre-renal, la que
ocurrió fundamentalmente en la etapa de lactante, igual
que la post-renal.
El mecanismo responsable de la IRA suele ser multifactorial, siendo las principales situaciones predisponentes,
el shock, el SDMO y el empleo de drogas nefrotóxicas.
La terapia de sustitución renal se empleó en el 16,3% de
todos los pacientes con IRA, lo que constituyó el 1,23%
de la población asistida en UCIN y CI.
La mortalidad fue más elevada en los pacientes con IRA
de causa intrínseca que en el resto de la población de
UCIN y control. La IRA se comportó entonces como un
indicador de gravedad.
26
¿SON CONFIABLES LAS MEDIDAS DE
PRESIÓN ARTERIAL (PA) EN NIÑOS
Y ADOLESCENTES EN
UN HOSPITAL UNIVERSITARIO?
Gonçalves LG, Dienstmann R, Oliveira AP, Goldraich NP.
Unidad de Nefrologia Pediátrica del Hospital de
Clínicas de Porto Alegre.
OBJETIVO:
Evaluar la frecuencia y la eficacia de la técnica de medida
de PA en niños y adolecentes.
MATERIAL Y MÉTODO:
263 pacientes y 140 medidas de PA fueron observadas,
durante un dia completo de atención. El método se basó
en los reportes de Task Force on Blood Pressure Control
in Children (1987, 1996). Se definió la medida inadecuada como la no observación de uno o mas de estos
criterios: esfigmomanometro calibrado; paciente tranquilo y en reposo; tamaño del manguito apropiado para el
brazo del paciente; no oclusion por el manguito de la fosa
antecubital y/o axila; fosa cubital en la altura del atrio
derecho; determinación de la PA sistólica inicial a través
de la palpación del pulso; desinflación incompleta del
manguito durante medidas seriadas. El predominio de
medidas de la PA fué calculado por el número de pacientes y la eficacia por el numero de medidas de PA.
RESULTADOS:
Predominancia de medidas de PA: 22,4% (59/263 pacientes). El error mas común fué el tamaño inadecuado
del manguito.
Unidades
Emergencia
UTI Pediátrica
UTI Neonato
Enfermería
<3 años
Enfermería
>3 años
Ambulatorio
<12 años
Ambulat. de
adolescentes
Pacientes
n
Medidas
de la PA
Medidas
de la PA
Correctas
n
%
n
n
%
88
12
11
0
11
9
0
92
82
0
74
14
5
6
7
47
34
1
3
1
0
0
31
24
77
24
0
0
70
3
4
3
0
0
17
11
65
11
0
0
CONCLUSIÓN:
La medición con infrecuente e incorrecta puede interferir
negativamente en la atencion de niños y adolecentes.
Es necesaria una acción educadora efectiva en este
sentido.
181
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
HIPERTENSION ARTERIAL
RENOVASCULAR (HARV)
27
Carmona NS, Martini RJ.
CENIN. Córdoba, Argentina.
[email protected]
INTRODUCCIÓN:
La HARV es una entidad poco frecuente en la infancia que
puede deberse a una enfermedad vascular limitada a las
arterias renales o ser parte de una vascultis de los
grandes vasos.
CASO CLINICO:
Se trata de un varón de 5 años de edad sin antecedentes
patológicos y con controles tensionales normales un año
antes de la consulta. En un control pediátrico se le
detecta una T.A. de 170/120 lo cual motiva la derivación.
El examen clínico permitió confirmar la presencia de
hipertensión arterial asociada a soplo abdominal periumbilical con pulsos iguales.
Los estudios revelaron aumento de renina plasmática,
una estenosis de la aorta media con estenosis de ambas
renales y un riñón derecho pequeño. Se efectuó
nefrectomía renal derecha y autotransplante izquierdo.
Dos años después el niño esta normotenso sin medicación.
COMENTARIOS:
El caso referido enfatiza la necesidad del control rutinario
de la T.A. en la edad pediátrica, plantea posibles alternativas en cuanto a la enfermedad originaria, en la selección de los metodos de diagnóstico y en la elección
procedimientos terapéuticos.
La afectación simultánea de aorta y ambas renales nos
induce a pensar en que nuestro paciente era portador de
una arteritis adquirida en el año previo a la pesquisa
clínica pero esto no pudo confirmarse.
De los métodos de diagnóstico empleados resaltamos la
utilidad de la ecografía Doppler, cuyos hallazgos fueron
similares a los de la arteriografía.
Finalmente se destaca la necesidad de cirugía en casos
como el presente, que no pueden resolverse mediante
técnicas de angioplastia.
CICLOSPORINA Y ENALAPRIL
EN EL TRATAMIENTO DEL
SINDROME NEFROTICO
CORTICORRESISTENTE
28
Drs Lillo AM. Cano F. Delucchi A
Unidad de Nefrología. Departamento Pediatría Oriente,
Facultad de Medicina. Universidad de Chile,
Hospital Luis Calvo Mackenna.
El Síndrome Nefrótico corticorresistente (SNCR) llega
frecuentemente a falla renal, y el uso de drogas citotóxicas
como la Ciclofosfamida o el Clorambucil ha tenido escaso
éxito. La Ciclosporina ha sido usada con resultados
positivos en estos casos.
OBJETIVO:
Evaluar la respuesta a ciclosporina y enalapril de pacientes pediátricos portadores de SNCR.
PACIENTES Y MÉTODO:
Se incluyó a todos los pacientes portadores de SNCR a
partir de Noviembre de 2001. Se dividieron en dos
grupos, ambos recibieron Ciclosporina: 5 - 10 mg/kg/día
asociado a prednisona 1 mg/kg cada 48 horas. Al grupo
2 se le agregó Enalapril, 0.4 a 0.6 mg/kg/día. Se
realizaron controles semanales el primer mes, quincenales el segundo mes y luego en forma mensual hasta
completar un año de seguimiento.
RESULTADOS:
Se reclutaron 6 pacientes: 3 hombres x 6.4 años (2.6
a 11), 2 pacientes en el grupo 1, 4 en el grupo 2. El
diagnóstico histológico fue glomeruloesclerosis focal y
segmentaria (GEFS,2) y enfermedad por cambios mínimos, 4.
4 / 6 negativizaron la proteinuria al tercer mes de ciclosporina, 2 de ellos con enalapril. Los 2 resistentes
disminuyeron la proteinuria de 198mg/m2/hora a 32.5
mg/m2/hora (p<0.05). La albúmina sérica aumentó de
2.6 a 3.4mg/dl (p <0.05), mientras que el colesterol bajó
de 310 a 209 mg/dl (p<0.05). La creatininemia aumentó
de 0.31 a 0.52 mg/dl. No se observó hipotensión con las
dosis usadas de Enalapril. Los pacientes que respondieron al tratamiento, mantuvieron la respuesta hasta el
mes 12.
CONCLUSIONES:
La ciclosporina, constituye una eficaz herramienta en el
manejo del SNCR. En nuestro grupo, los pacientes que
no respondieron al tercer mes ya no responden, pero
disminuyeron significativamente la proteinuria. Se requiere mayor n y tiempo de seguimiento para confirmar
estos resultados preliminares.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
182
29
30
RELACIÓN CALCIO/CREATININA EN
PREESCOLARES DE CUATRO A SEIS
AÑOS EN LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS
ALTERAÇÕES ÓSSEAS NA
HIPERCALCIÚRIA IDIOPÁTICA EM
CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Cañas R, Ramírez Y, Núñez N.
San Cristóbal, Hospital Central San Cristóbal,
Universidad de los Andes. Venezuela.
[email protected]
Penido MGMG, Lima EM, Marino VSP, Tupinambá ALF,
França A, Souto MFO, Penido MG.
Unidade de Nefrologia Pediátrica, UFMG.
Belo Horizonte, MG.
Email:[email protected]
La hipercalciuria ha sido reconocida como una entidad presente
en la edad pediátrica y es la segunda causa diagnosticada más
frecuente en la consulta de nefrología pediátrica. De allí la
importancia de detectarla precozmente antes de que surjan las
complicaciones. Uno de los métodos diagnósticos más sencillos
es la determinación del índice Calcio/Creatinina, el cual varía
con relación a los hábitos dietéticos y en las diferentes regiones
geográficas. Esto nos motivó a determinar cuál es el índice
Calcio/Creatinina en nuestros preescolares de cuatro a seis
años.
OBJETIVO:
Determinar la Relación Calcio/Creatinina, con el fin de disponer
del dato correcto para utilizarlo en el diagnóstico presuntivo de
enfermedades renales secundarias a Hipercalciuria en los niños
preescolares de la Ciudad de San Cristóbal.
MÉTODO:
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, transversal y
observacional. Se tomaron las muestras de orina para realizar la
determinación de Calcio/Creatinina en 3.002 preescolares
entre cuatro a seis años de edad de diferentes instituciones
educativas durante el lapso Febrero-Agosto del 2001, a quienes
se les clasificó según el nivel socioeconómico de acuerdo con el
método de Graffar modificado.
RESULTADOS:
Se obtuvo el índice Calcio/Creatinina en toda la muestra con un
valor promedio de 0,157 ± 0,077 mg/dl, con un límite superior
normal de 0.23 para los preescolares de cuatro a seis años de
las diferentes instituciones educativas. Sin embargo, al relacionar los valores de Calcio/Creatinina con el nivel socioeconómico
se encontró un índice de Calcio/Creatinina d 0.23 para los
preescolares Graffar I, de 0.18 para el Graffar II; 0.15 para el
Graffar III; 0.13 para el Graffar IV y 0.09 para los niños
pertenecientes al Graffar V. Siendo estadísticamente significativo sólo para el grupo de preescolares pertenecientes al Graffar
I, para el resto de los grupos socioeconómicos no tuvo significancia
estadística.
DISCUSIÓN:
El índice Calcio/Creatinina es una prueba de alta utilidad para la
detección de Hipercalciuria, siendo este de fácil aplicación en
los pacientes pediátricos. En nuestro estudio al nivel socioeconómico de la población, el cual es un factor directamente
relacionado con los hábitos dietéticos, influye de manera significativa en los preescolares de Graffar I, pero no en el resto de
los estratos socioeconómicos no se pudo determinar esta
significancia porque la muestra de niños estudiada tenía un
consumo adecuado de proteínas y calcio, que no se investigó
suficientemente.
PALABRAS CLAVE:
Relación Calcio/Creatinina, Hipercalciuria, Preescolares, Planteles oficiales, Planteles públicos.
Com o objetivo de avaliar as alterações ósseas em
crianças e adolescentes portadores de Hipercalciúria
Idiopática (HI) no momento do diagnóstico, estudou-se
88 pacientes (G1) e 29 controles (G2). Exames realizados nos 2 grupos: urina 24h: cálcio, citrato, hidroxiprolina,
piridinolina, deoxipiridinolina; amostra única de urina:
cálcio/creatinina, N telopeptídeo; sangue venoso: pH e
gases, creatinina, uréia, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina (FA), paratormônio (PTH), osteocalcina; ultra-som
renal; entre outros. A densitometria óssea (DEXA-Lunar
DPX-IQ 22516) analisou o conteúdo mineral ósseo (CMO)
e densidade mineral óssea (DMO) da coluna lombar (L2 –
L4), colo do fêmur e corpo inteiro. Fósforo, FA, ácido úrico
e PTH séricos; cálcio, ácido úrico e fósforo e N telopeptídeo
(p<0,0001) urinários foram estatisticamente mais elevados em G1 vs G2. O volume e o citrato urinários foram
significativamente menores em G1 vs G2. Na densitometria óssea, G1 apresentou redução estatisticamente
significante dos valores do CMO (p <0,01), CMOa corrigido pela altura da vértebra (p <0,01), CMOl - corrigido pela largura (p <0,01), DMO (p <0,0001), DMOvol corrigida pelo volume (p <0,001) e escore Z (p <0,001)
da coluna lombar; assim como redução da DMO (p <0,05)
do corpo inteiro; e DMO (p <0,01) do fêmur. A DMO da
coluna lombar estava reduzida em 31% (p<0,05) de G1
vs controles normais da literatura, assim como em 49%
de G1 vs G2 (p <0,001). A DMOvol estava reduzida em
35% (p <0,001) de G1 vs G2. Pacientes com hipocitratúria
associada à HI tinham redução estatisticamente significante do CMO (p <0,01), CMOa (p <0,001), CMOl (p <0,01)
e DMO (p <0,01) da coluna; e do fêmur (p <0,01). N
telopeptídeo correlacionou-se negativamente com a DMO e
DMOvol da coluna. Quando comparados pacientes com ou
sem urolitíase não houve diferença em nenhum dos
parâmetros estudados.
CONCLUSÕES:
35% dos pacientes portadores de HI tinham osteopenia
ao diagnóstico; o N telopeptídeo foi o melhor marcador
bioquímico na identificação de alterações ósseas; a
hipocitratúria se associou com comprometimento ósseo
maior sugerindo ser fator de risco; a presença de cálculos
não alterou a gravidade das lesões ósseas.
183
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
HIPOCITRATÚRIA: ¿FATOR DE RISCO
PARA REDUÇÃO DA DENSIDADE
MINERAL ÓSSEA NA
HIPERCALCIÚRIA IDIOPÁTICA?
31
Penido MGMG, Lima EM, Marino VSP, Tupinambá ALF,
França A, Souto MFO, Penido MG.
Unidade de Nefrologia Pediátrica, UFMG,
Belo Horizonte, MG.
Email:[email protected]
Associação entre Hipercalciúria Idiopática (HI) e redução
da densidade mineral óssea (DMO) tem sido descrita em
adultos e criança Freqüentemente, a HI se encontra
associada a Hipocitratúria Idiopática (HC). Pacientes
com HC têm acidose intracelular que induziria dissolução
do mineral do osso. Com o objetivo de avaliar se a HC
altera o metabolismo ósseo na HI, estudou-se 88 pacientes com HI: G1 (com HC – 50% ) e G2 (sem HC – 50%).
Analisou-se: urina 24h, amostra única de urina: pH,
cálcio/creatinina, N- telopeptídeo; sangue venoso: pH e
gases, bioquímica, paratormônio (PTH), osteocalcina;
ultra som renal. A densitometria óssea (DO) (DEXA –
Lunar DPX-IQ) analisou o conteúdo mineral ósseo (CMO)
e DMO da coluna lombar (L2 – L4) (CL) e colo do fêmur.
RESULTADOS:
A idade não foi diferente entre G1 e G2 mas G1
apresentou menores valores para peso(p <0,001),
estatura (p <0,001), índice de massa corporal
(p <0,001) e idade óssea(p <0,01). G1 teve menores
valores para pH sanguíneo (p <0,0001) e bicarbonato(p
<0,0001), e maiores valores para N telopeptídeo em
relação a G2.Na DO G1 apresentou menores valores
CMO (p <0,01), CMOa corrigido pela altura da vértebra
(p <0,01), CMOl corrigido pela largura (p <0,01), DMO
(p <0,01) e DMO corrigida pelo volume da vértebra (p=
0,055) da CL; e redução da DMO (p <0,01) do fêmur.
CONCLUSÕES:
HC estava associada com maior redução da massa
óssea sugerindo ser um fator de risco para a osteopenia
da HI e risco futuro de fraturas; recomenda-se o uso
rotineiro de alcalinizantes em pacientes com HI para
impedir os efeitos deletérios da acidose sobre a massa
óssea.
EXCRECION URINARIA DE CALCIO
EN EL NIÑO VENEZOLANO. ESTUDIO
MULTICÉNTRICO. RESULTADOS PARCIALES
32
López M, Arteaga B, Agrela AM, Solórzano Y, Cordero J,
Ariza M, Quesada J, Macuarisma P.
Servicio de Nefrología. Hospital de Niños JM de los Ríos.
Caracas. Venezuela.
La elevada frecuencia de hipercalciuria y urolitiasis en nuestro
medio, nos ha motivado a realizar un estudio multicéntrico a nivel
nacional con los siguientes objetivos: 1) establecer valores de
referencia para la excreción urinaria de calcio en niños y 2)
investigar los factores relacionados con hipercalciuria. Reportamos los resultados parciales obtenidos en 3 grupos escolares de
la ciudad de Caracas. Se estudiaron 177 niños (80 niñas y 97
niños) con edades entre 2 y 17 años. En todos ellos se obtuvo una
muestra de orina sin condiciones de ayuno, en la cual se realizo
un uroanálisis mediante cinta reactiva y se determinaron las
concentraciones de calcio, creatinina, sodio, potasio y urea. De
acuerdo a su condición socioeconómica, los niños se clasificaron
según la escala de Graffar (G) en 3 grupos: grupo 1, G II; grupo 2,
G III y grupo 3, G IV. En los niños del grupo 1 con relación Ca/Cr
> 0.2 (n= 13), se tomó una segunda muestra de orina después de
15 días con una dieta restringida en alimentos salados (Grupo
1b). Los resultados se resumen en la siguiente tabla:
Grupo
1
1b
2
3
(1+2+3)
n
78
78
40
52
177
Ca/Cr (mg/mg)
X
DS P 95
0.13 0.12 0.30
0.10 0.07 0.23
0.16 0.10 0.44
0.09 0.07 0.24
0.12 0.10 0.29
Na/K (mEq/mEq)
Urea/Cr (mg/mg)
X
DS P 95
X
DS P 95
3.45 2.27 8.00 25.2 7.5 38.08
3.29 2.2 8.00 24.0 6.96 35.9
5.23 3.57 14.8 26.0 8.6 45.8
4.71 3.34 13.4 19.25 5.87 32.24
4.29 2.99 9.65 23.50 7.63 47.7
Los 3 grupos estudiados fueron similares en cuanto a edad,
sexo, peso y talla (p >0.05). El grupo 3 presentó la relación Ca/
Cr mas baja, siendo significativa la diferencia con el grupo 2 (p
<0.001) y con el grupo 1 antes de la dieta (p <0.05). Sin
embargo, después de la restricción de sal en los 13 niños del
grupo 1, esta diferencia deja de ser significativa (p >0.05). El
porcentaje de niños con relación Ca/Cr > de 0.2 disminuyó de
16.8% a 6.5%, después de la dieta. Se encontraron diferencias
estadísticamente significativas para la relación Na/K entre
todos los grupos (p <0.01) a excepción de los grupos 2 vs 3. La
relación Urea/Cr fue significativamente diferente entre el grupo
3 y los grupos 1, 1b y 2 (p <0.001), no así entre los grupos 1 y
2. En todos los grupos se obtuvo una correlación estadísticamente
significativa entre la relación Ca/Cr y la relación Na/K (Grupo 1:
r= 0.29, p<0.01; grupo 2: r= 0.40, p <0,05; grupo 3: r= 0.57,
p <0,01, grupo total: r= 0.37, p <0.01). Para las relaciones Ca/
Cr y Urea/Cr se obtuvo una correlación estadísticamente significativa en los grupos 1 (r= 0.46, p <0.01), 2 (r= 0.56, p <0.01)
y total (r= 0.44, p <0.01).
CONCLUSIONES:
1) existe una correlación directa entra la excreción urinaria de
calcio y las relaciones Na/K y Urea/Cr urinarias. 2) La incidencia
de hipercalciuria en la población pediátrica venezolana es alta,
lo cual parece estar relacionado a la elevada ingesta de sal. 3)
La menor excreción urinaria de calcio en el grupo 3 parece estar
relacionada a una menor ingesta proteica, sugerida por una
menor relación Urea/Cr en orina.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
184
LITIASIS URINARIA PEDIATRICA
Lagomarsino E, Avila E, Céspedes P,
Baquedano P, Cavagnaro SP.
Universidad Católica de Chile, Dpto. Pediatría.
Lira 44. Santiago.
33
Existe escasa información sobre litiasis urinaria pediátrica
en Chile. Con el objetivo de conocer las características
epidemiológicas, clínicas y de laboratorio, se diseñó un
estudio prospectivo, que incluyó tanto los ingresos, como
las consultas externas por litiasis en el Hospital de la
Pontificia Universidad Católica.
Se elaboró una ficha en la que se consignan: identificación, antecedentes familiares, caracterización, laboratorio y tratamiento. Entre el 1º de enero de 1997 y el 21 de
diciembre del 2000, 52 niños ingresaron al protocolo, 26
(50%) mujeres, con edades entre dos meses y 16 años
y 5 meses. El 50% tenía antecedentes familiares de
litiasis renal. Los síntomas iniciales fueron: dolor abdominal 23 (44%), hematuria 21 (40%), fiebre 13 (25%),
eliminación de cálculo 11 (21%), vómito 11 (21%), infección urinaria 9 (17%), globo vesical 3 (6%), y en 9 (17%)
fue un hallazgo en pacientes asintomáticos. La sintomatología varía según la edad del paciente: en los < de 5
años el hallazgo del cálculo, la fiebre y la infección
urinaria fueron los síntomas más frecuentes, mientras
que en los > de 10 años lo fueron el dolor cólico y la
hematuria. Se hospitalizaron 1,6 niños con litiasis por
cada 1000 ingresos en dicho período. En el estudio 12
(23%) pacientes, tenían malformación urinaria: doble
sistema pielocalicial 4 (67%) y reflujo vésico-ureteral 2
(17%) cada uno, riñón ectópico, divertículo, estenosis
uretral, quiste renal, vejiga neurogénica, riñón en herradura y displasia renal 1 (8%) cada uno. 14 (37%) pacientes presentaban alteración metabólica al estudio, de los
cuales 11 (17%) resultaron ser hipercalcemia idiopática,
otros fueron hipomagnesemia, hipocitraturia e hiperuricosuria y acidosis tubular renal tipo I. En 4 (8%) la litiasis
ocurrió durante períodos de inmovilización prolongada. El
25% (13 pacientes) tuvo estudio bioquímico del cálculo:
todos incluían axalato de calcio puro o en forma mixta.
CONCLUSIONES:
La litiasis renal se presentó con igual frecuencia en
ambos sexos, los síntomas variaron según la edad. Se
hospitalizaron 1,5 por cada 1.000 ingresos hospitalarios.
La mitad tiene antecedentes familiares, 23% tienen
malformaciones urinarias y 37% alteraciones metabólicas
especialmente hipercalcemia.
ULTRA-SONOGRAFIA DINÂMICA
(USD) VS ESTUDO URODINÂMICO
(EUR) NA AVALIAÇÃO DA DISFUNÇÃO
MICCIONAL (DM) DE CRIANÇAS E
ADOLESCENTES
34
Filgueiras MTFF, Lima EM, Sanchez T,
Vasconcelos MMA, Marino VSP, Pires CR, Menezes A,
Rabelo EAS, Goulart EM.
Unidade de Nefrologia Pediátrica, Hosp Clínicas,
UFMG, Belo Horizonte, Brasil.
O manuseio adequado de pacientes com DM requer o
diagnóstico correto. O objetivo deste estudo foi validar a
USD do trato urinário inferior como uma técnica diagnóstica
alternativa, não invasiva, para a avaliação da DM em
crianças.
PACIENTES E MÉTODOS:
Foram realizados 71 estudos do trato urinário inferior de
63 pacientes (44 F, 19 M) com DM e média de idade de
7,9 anos usando USD e EUR e os resultados das duas
técnicas foram comparados. USD: após uma hidratação
adequada foi possível calcular a capacidade vesical e
estudar o enchimento natural e a morfologia da bexiga, a
atividade do detrusor como contrações involuntárias,
esvaziamento, a presença de urgência miccional, perda
urinária e urina residual. EUR foi realizado de acordo com
a investigação de rotina (urofluxometria, cistometria,
atividade do detrusor, pressão durante enchimento, perdas e micção, esvaziamento vesical e dissinergia detrusoresfincteriana).
RESULTADOS:
A capacidade cistométrica não diferiu entre o USD e o
EUR (p= 0,12). A sensibilidade e especificidade do USD
para a detecção de urina residual em comparação com o
EUR foi de 97,7% e 100%, respectivamente. A sensibilidade e especificidade do USD para a detecção da
presença de contrações involuntárias foi de 93% e
88,9%, respectivamente. Outros parâmetros foram também comparados: contração involuntária do detrusor
com perda (sensibilidade de 100% e especificidade de
97,8%); presença de perda espontânea (sensibilidade de
87,5% e especificidade de 97,1%) e incontinência de
stress (sensibilidade de 93,8% e especificidade de 100%).
CONCLUSÕES:
O presente estudo validou o USD do trato urinário como
uma técnica não invasiva que fornece informações precisas e reprodutíveis sobre a disfunção do trato urinário
inferior em crianças e adolescentes.
185
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
35
DISFUNÇÃO MICCIONAL (DM)
NA CRIANÇA: PROTOCOLO DE
ASSISTÊNCIA
Lima EM, Silveira JG, Alencar L, Vasconcelos MM,
Filgueiras MFT, Marino VS, Vasconcelos R, Pires CR,
Mello CGC, Rabelo EAS, Reis FA, Goulart EM.
Unidade de Nefrologia Pediátrica, Hosp Clínicas,
UFMG, Belo Horizonte, Brasil.
A disfunção vesical é uma alteração do padrão miccional
que ocorre em crianças com patologias neurológicas que
comprometem a inervação do trato urinário inferior e com
alterações anatômicas do trato urinário inferior. O ambulatório de disfunção miccional presta uma assistência
multidisplinar à criança e adolescente com alterações do
padrão miccional.
No período de maio de 96 a agosto de 2001 (média de
seguimento de 3,8 ± 1,2 anos), 99 crianças e adolescentes (62M, 37F) foram avaliadas, sob protocolo que inclui
uretrocistografia miccional (UCM), cintilografia renal (99mTc
DMSA/DTPA), estudo urodinâmico (EUR) e ultra-som
renal e dinâmico da micção (USD); 66 pacientes (grupo 1
– G1) eram portadores de bexiga neurogênica (BN) e 33
(G2, ) de causas não neurológicas. Refluxo vesicoureteral
primário foi detectado em 32 pacientes (pts). Dezoito
pacientes tinham insuficiência renal crônica e foram
encaminhados para o ambulatório específico.
A incontinência urinária estava presente em 74% no G1
e 68% no G2. O DMSA, realizado em 88 pts, detectou
cicatrizes renais em 33 (17 G1, 16G2).. Os resultados do
USD e do EUR são apresentados na tabela 1.
TABELA 1. RESULTADOS DA USD E EUR
Grupo 1
Parámetro
USD
Idade (anos)
7,7 ± 4,7
CCM ml
182 ± 133
CCM < CCmin (%)
61
PD > 30 cm água
CD presentes
64
Resíduo presente
57,5
Grupo 2
EUR
USD
EUR
8,6 ± 4,6
200 ± 131
61
38
51
87
7,9 ± 3,8
241 ± 86
30
54
30
9,4 ± 4,5
280 ± 222
40
7
57
80
CCM= capacidade cistométrica máxima; PD= pressão do detrusor na CCM;
CD= contração não inibidas (EUR)/involuntária do detrusor (USD)
A análise multivariada identificou como fator de risco
para a lesão renal a presença do RVU (p <0,0001) e a
etiologia não neurológica (p= 0,053).
A abordagem da DM na criança por uma equipe
multidisciplinar é fundamental para se individualizar o
tratamento e otimizar os resultados da abordagem com
a promoção da continência urinária e prevenção da lesão
renal.
36
PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DE LA
DISFUNCIÓN DE LAS ELIMINACIONES:
ORIENTACIÓN CONTINUADA DE PADRES Y
PROFESORES DE ESCUELAS MATERNALES
SOBRE LA ADQUISICIÓN DEL CONTROL
MICCIONAL
Gonçalves LG, Goldraich NP.
Unidade de Nefrologia Pediátrica, Hospital de Clínicas
de Porto Alegre, Porto Alegre, Brasil.
Se observa en el Departamento Ambulatorio de Nefrologia
Pediátrica que la gran mayoría de niños no reciben
orientación pediátrica sobre el procedimiento de retirar
los pañales, siendo esta, la única manera eficaz de la
prevención primaria del síndrome de disfunción de las
eliminaciones, que está asociada a las frecuentes infecciones urinarias sintomáticas y con evolución desfavorable de reflujo vesicoureteral, pudiendo esto llevar a la
formación de cicatrices renales. Una vez establecida, la
correción de este síndrome es difícil y con resultados
difícilmente satisfactorios.
OBJETIVO:
Prevención primaria del síndrome de la disfunción de las
eliminaciones.
MÉTODO:
Son realizadas reuniones periódicas con los padres y
profesionales de la escuela maternal Francesa Zacaro
Faraco, de la Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Después de la presentación del tema teórico, se discute
informalmente y con la participación de todos, materias
propuestas por los padres y profesores. De esta manera,
se integran las experiencias prácticas al conocimiento
teórico. Para alcanzar una mayor población se creó un
sitio en internet y un e-mail para explicación de dudas. En
el año 2000, se realizó un seminario junto con la
Secretaria Municipal de Educaçion, en el cual estuvieron
presentes 105 coordinadores de escuelas públicas infantiles de Porto Alegre.
RESULTADOS:
Ocurrieron algunos cambios de conducta en la escuela
maternal después del inicio del programa. Los padres y
profesores empezaron a identificar problemas como la
constipación. Se eliminó la exigencia de que los niños
mayores de 2 años se quedaran sin pañales. Los niños con
pañales fueron aceptados en cualquier grupo. Los padres
reconocen que el proceso de retirar los pañales de los
niños mayores (antes de participar del proyecto) fue mas
difícil que después de haber discutido el tema en reuniones. Los profesionales de la escuela maternal están
tomando iniciativas, como por ejemplo, instalar una pila de
agua para estimular la ingestión de agua, montar un baño
de juguete en una sala de clases de niños pequeños, para
que se acostumbren a el antes de empezar a usarlo.
CONCLUSIÓN:
Programas de este tipo resultan en cambios efectivos de
comportamiento y en la prevención primaria; al mismo
tiempo se integra más la comunidad con la universidad.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
186
PROCESO DE RETIRADA DE
PAÑALES: ADQUISICIÓN DE LOS
CONTROLES MICCIONALES Y FECALES
EN NIÑOS SANOS EN PORTO ALEGRE
37
Gonçalves LG, Prates KDG, Goldraich NP.
Unidade de Nefrologia Pediátrica.
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.
([email protected])
El aprendizaje del control de los esfínteres es influenciado
por el desarrollo de cada niño y por factores culturales.
Por este motivo, es necesario que existan datos locales
sobre este proceso.
OBJETIVO:
Identificar las edades en que se establecen las continencias miccionales y fecales en niños sanos.
MATERIAL:
127 niños (edades: 0 a 6 años) que concurrían a la
escuela maternal de la Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, en el año 2000.
MÉTODO:
Cuestionarios respondidos por los padres.
RESULTADOS:
La edad de comienzo de la retirada de pañales fue de 26
± 7 meses para los niños y de 23 ± 4 meses para las
niñas (p<0,05).
Tabla 1: edades de control según el sexo
(el promedio ± desvío-standard, en meses)
Total
Fecal (n= 66)
28 ± 8
Miccional diurno (n= 78)
31 ± 9
Miccional nocturno (n= 51) 34 ± 9
Niños
Niñas
p
29 ± 9
31 ± 10
37 ± 10
26 ± 6
29 ± 6
32 ± 8
NS
NS
<0,05
PROCESO DE LA RETIRADA DE
PAÑALES: ORIENTACIÓN PEDIÁTRICA
Y “MITOS” ENTRE PADRES Y PROFESORES
DE ESCUELAS MATERNALES
38
Gonçalves LG, Prates KDG, Goldraich NP.
Unidad de Nefrologia Pediátrica, Hospital de Clínicas
de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.
El proceso de la retirada de pañales es uno de los
factores del síndrome de la disfunción de las eliminaciones. Los padres son instruídos por los abuelos, familiares e profesionales de escuelas maternales. De esta
manera, hay creencias o mitos que pasan de generación
en generación.
OBJETIVO:
I) Identificar la cantidad de padres que reciben orientación pediátrica; II) prevalencia, entre padres y profesores
de escuelas, de mitos relacionados a la retirada de
pañales.
MATERIAL Y MÉTODO:
127 padres de niños de edades entre 0 a 6 años y 38
profesores de la escuela maternal de la Universidade
Federal do Rio Grande do Sul respondieron un cuestionario con preguntas objetivas.
RESULTADOS:
121/127 (95%)de los niños hacian controles pediátricos
regulares. De estos, 41/127 (32%) recibieron alguna
orientación pediátrica sobre la retirada de pañales. La
predominancia de los mitos está en la Tabla 1.
Tabla 1. Prevalencia de “mitos” sobre la retirada de
pañales entre padres y profesores de escuelas maternales y comparación entre los 2 grupos estudiados
“Mito”
La duración del proceso de retirada de pañales fue en
4,5 meses (mediana). Los niños que sabían hablar,
sentarse, caminar y sacarse las ropas en el início del
proceso, demoraron menos tiempo para completar el
aprendizaje que aquellos niños que no tenían esta
capacidad (p <0,05). Accidentes de pérdida de orina
sucedieron en 95% de los niños después de adquirir
control miccional diurno y no con mas de 3 meses de
duración.
CONCLUSIÓN:
Los accidentes hacen parte del proceso y son autolimitados. Incontinencia urinaria diurna es la pérdida
involuntaria de orina después de 4 años y 1 mes,
diferente de accidentes, es un descubrimiento patológico que necesita ser investigado. Incontinencia urinaria
nocturna es la persistencia de pérdidas urinarias
involuntarias después de 4 años y 4 meses.
Retirar los pañales
en verano, independiente
de la edad del niño
Solo se puede retirar
en verano
Se contraen
enfermedades en baños
Deben lavarse los niños
después de evacuar
Padres
(n= 127)
n
%
Profesores
(n= 38)
n
%
42
33
8
21
NS
35
28
3
8
<0,05
79
62
23
60
NS
42
33
6
16
<0,05
p
Conclusión:
Los pediatras no orientan adecuadamente el proceso de
retirada de pañales. La predominancia de “mitos”, tanto
entre padres como profesores, puede influenciar negativamente ese período.
187
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
¿DEBEN ESTUDIARSE CON
CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL
LOS PACIENTES CON HIDRONEFROSIS
ANTENATAL LEVE?
39
Alconcher L, Tombesi M.
Unidad de Nefrología Pediátrica y Servicio de
Diagnóstico por imágenes. Hospital Penna, Bahía Blanca.
[email protected]
INTRODUCCIÓN:
Los recién nacidos (RN) con diagnóstico de hidronefrosis
antenatal (HNA) son usualmente estudiados con ecografía,
cistouretrografía miccional (CUGM) y radiorrenograma
radioisotópico. La ecografía renal y vesical es indiscutiblemente el método de estudio inicial que debe guiar la
secuencia de diagnóstico por imágenes. Si la CUGM debe
hacerse en todos los RN con HNA independientemente del
hallazgo en la ecografía postnatal es un tema controvertido.
El objetivo de este trabajo fue: 1) evaluar la evolución de las
HNA leves 2) conocer que porcentaje eran debidas a reflujo
vesicoureteral (RVU) y 3) evaluar el rol de la CUGM y la
quimioprofilaxis antibiótica (QPX) en los RN con HNA leve.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Entre junio de 1989 y diciembre del 2001, 129 RN con
HNA fueron evaluados con ecografía renal y vesical en los
primeros días de vida. Se excluyeron los RN con riñones
pequeños e hipercogénicos, las HN moderadas y severas, las hidroureteronefrosis y los pacientes con dobles
sistemas y/o anomalías vesicales. De los 43 RN con HNA
leve (pelvis medición anteroposterior en un corte ecográfico
transversal <a 1,5 cm) 22 (pertenecientes a los 1° años
del estudio) recibieron QPX y fueron estudiados con
CUGM, mientras los 21 restantes (asistidos en los
últimos años) fueron observados sin CUGM y sin QPX.
Ambos grupos tuvieron control clínico y ecográfico cada 3
meses. El tiempo medio de seguimiento fue 27 meses (r:
1-168 m).
RESULTADOS:
En 3 de los 22 RN asintomáticos (13,6%), sistemáticamente estudiados con CUGM, se detectó reflujo
vesicoureteral (RVU). En 2 RN el RVU era bilateral, 3
unidades renales refluyentes eran de II grado y 2 de III
grado. Sólo un paciente en este grupo, con CUGM normal,
tuvo 1 episodio de IU. De los 21 pacientes seguidos sin
CUGM 4 tuvieron una IU sintomática en los 1° meses de
vida. La CUGM detectó un RVU de I grado en un paciente
y un divertículo de vejiga en otro, siendo los otros 2
estudios normales. La hidronefrosis se estabilizó o desapareció en todos los pacientes.
CONCLUSIONES:
Las HNA leves tuvieron un excelente pronóstico, no
observándose progresión en ningún caso. El 13,6% de los
RN asintomáticos estudiados con CUGM presentaron
RVU de bajo grado. Nosotros creemos que la CUGM
podría ser omitida en los RN con HNA leve asintomáticos
y cuestionamos la utilidad de la QPX en los pacientes en
que pueda asegurarse un seguimiento clínico cercano.
ALTERACIONES MICCIONALES
FUNCIONALES EN NIÑOS DERIVADOS
A POLICLINICA NEFROLOGICA
40
Mayado C, Gazzara G, Gutiérrez S, Cuñetti L, Miller S.
Las disfunciones vesicales funcionales son alteraciones del
patrón miccional que se dan en ausencia de lesión neurológica
y/o anatómica que afecten al tracto urinario bajo.
Pueden constituir: vejiga inestable, vegiga perezosa, vegiga
hipertónica y disinergia vésico-esfinteriana, como grado
máximo de esta patología.
El objetivo de este estudio retrospectivo es conocer la
realidad del manejo de esta patología en nuestro medio.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se revisaron 63 historias clínicas de 43 niñas y 20 varones
en edades comprendidas entre 3 y 15 años (media: 7,6
años), que consultaron en policlínica pediátrica especializada, portadores de alteraciones miccionales. Fueron descartados los pacientes con lesiones orgánicas relacionadas o
cirugía urológica previa. Se registraron: motivo de derivación,
anamnesis, estudios paraclínicos realizados, tratamiento
instituido y evolución.
RESULTADOS:
La alteración miccional encontrada con más frecuencia fue
la vejiga inestable en 53 niños (86%). Los datos clínicos que
motivaron la derivación por parte del pediatra tratante
fueron: incontinencia diurna en 34 niños (64.2%); infección
urinaria en 9 (16.9%); polaquiuria en 7 (13.2%); urgencia
miccional en 7 (13.2%) y enuresis primaria, asociada a
alguna de las anteriores en 20 (37.7%). En la Policlinica
Nefrológica, los pasos diagnósticos seguidos, fueron: 1º)
anamnesis, que arrojó los siguientes datos: urgencia miccional en 42 niños (79.2%); seguidas de “escape de orina”
en 22 (41.5 %); incontinencia diurna en 19 (35.8%); polaquiuria
en 12 (22.6%). 20 niños presentaron enuresis primaria
asociada a alguno de los anteriores (37.7%). 2º) Urocultivo
(+) en 20 (37.7%). 3º) Examen de orina: normal en 33
(62.3%). 4º) Ecografía: 28 pacientes fueron estudiados
(52.8%) de los que 6 (11.3%) mostraron alguna anomalía. 5º)
A 19 niños se les hizo cistografía (38%) de las cuales 7
mostraron alteraciones (13.2 ). 6º) La urodinamia convencional se efectuó en 27 niños (50.9%) todas ellas fueron
confirmatorias de diagnóstico de vejiga inestable.
El tratamiento consistió en anticolinérgicos (Oxibutinina) con
un 86.4% de éxito y antibióticos en aquellos que asociaron
infección urinaria.
En los 10 pacientes restantes; que fueron enviados por:
infección urinaria (70%), disuria (10%), oliguria (10%) y dolor
en hipogastrio acompañado de globo vesical (10%); la
anamnesis practicada en la policlínica destacó: disminución
de la frecuencia miccional en la totalidad de estos niños
(100%). La ecografía, realizada en todos los casos, mostró:
vejiga aumentada de tamaño y residuo postmiccional (100%).
Los urocultivos en el momento de la consulta fueron estériles.
CONCLUSIONES:
La población revisada fue incompletamente estudiada en el
caso de las vejigas inestables. Su correcto diagnóstico
debiera incluir estudios imagenológicos que mostraran la
existencia o no de reflujo vésico-esfinteriano asociado;
urodinamia para confirmar el diagnostico e informarnos
acerca del nivel de presiones endovesicales que de estar
elevadas, impliquen riesgo para el tracto urinario superior.
Se encontró una discordancia entre los síntomas clínicos por
los que fueron derivados y los recabados en la policlinica
especializada. Se observó una muy buena respuesta al
tratamiento con anticolinérgicos en las vejigas inestables.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
188
ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL
(ATRD): REPORTE DE 13 CASOS
41
RAQUITISMO RENAL
HIPOFOSFATEMICO (RRH)
42
Sakihara G, López V, Pimentel G, Mendoza A.
Servicio Nefrologia I.S.N, Lima, Perú.
Av. 6 de Agosto 998, Jesús María.
Sakihara G, Mendoza A, Pimentel G, López V.
Servicio Nefrología I.S.N. Lima, Perú.
Av. 6 de Agosto 998, Jesús María.
Se reportan 13 pacientes (p) con Dg. ATRD visto en un
lapso de 12 a. (1989-2001) con la finalidad de evaluar
las complicaciones secundarias que se observan en los
casos no tratados, y el deterioro pondo estatural. La
edad de inicio fue X 1.82 a ± 1.53 y la edad al Dg. X 4.41 a ± 3.5, 2 fueron niños y 4 procedían de provincia.
Retardo p. estatural se vio en 92.5%, polidipsia, poliuria,
retardo psicomotor, anorexia 84%. Hipotonía, dificultad
en caminar 46%. Hubo 4 p. con genu-varum y 1 urolitiasis.
El Z Score talla X al Dg. Fue X –3.66 ± 1.67 y – 3.81 ± 2.71
en el último control. El Z Score peso fue X –3.28 ± 0.73
y –2.35 ± 1.41 respectivamente. Laboratorio: X ± ds: ph
7.24 ± 0.07, HCO3 9.61 ± 3.56, K 3.33 ± 1.11, Urea,
Creat., Ca, P, Na, FAL: Normales. En orina: pH:7.26 ±
0.36,D 1007 ± 3.6, Ca 4.7 mg/kg ± 4..43, P 18.8 mg/
kg ± 0.24, Proteinuria 69%, Hb 61.5%, Glucosa neg. en
100%, aminoácido neg. en 5 determinados Pr. Funcionales : En 10 casos: A. titulable, NH4 debajo de lo normal
en todos. Ex Fr. CO3H < 5% 4 p., y < 15% 4 p. Raquitismo
Renal (RR) se vio en 4 p., y una tuvo a la vez urolitiasis.
Tto: 9 p. Recibieron S. Shohl, 3 CO3Hna, 1 no tto (no
regresó al control), CLK requirieron 3 p., y uno de los 4
p., con RR asociado requirió osteotomía femur izq. En 10
hubo nefrocalcinosis (NC) después de 2.95 a de enfer.
X. Una p. fue a la I.R.C. requiriendo tto con HD a los 6 a
de enfermedad falleciendo por encef.- hipertensiva.
Se reportan 4 casos de RRH visto en el S. Nefrología del
I.S.N. con el fin de evaluar el efecto del trastorno del
metabolismo del P, en el desarrollo pondo estatural y
alteraciones óseas asociadas a esta patología. La edad
de inicio fue X 1,65 a ± 0,54; y la Dg. X 5,1 a ± 0,9; 3
fueron del SF, dos de 4 proceden de provincia. Todos
presentaron retardo p. estatural, genu-varum, dificultad
al caminar; 75% tuvieron rosario raquítico, dolor en
extremidades e hipotonía 25%. El Z Score en talla fue X
–2,95 ± 1,02 al Dg. –3,13 ± 1 en el control final. El Z
Score en peso fue X –1,25 ± 0,86 y –1,61 ± 0,66
respectivamente. La Urea, Creatinina, Ph, CO3H, Na, K,
Ca, fueron normales todos tuvieron hipofosfatemia X 2,
36 mg% ± 0, 51 y la F. Alcalina fue X 312U/l ± 112. La
PTH en 2 casos fueron normales. Ninguno presentó
proteinuria, glucoosuria, calciuria. El P urinario fue X 31,8
mg/kg ± 3,88, y la Reabs. Tubular de PO4 X 40,2% ±
22,4. Hubo ensanchamiento metafisiario en Rx H... largo
en todos. En ecografía renal, 1 presentó nefrocalcinosis
1,5 a después de iniciado tto. El seguimiento X fue 5,73
a ± 5,65, solo 2 p. recibieron Sales de P, Calcitriol y
Moduretic. Osteotomía en femures se hizo en 1 caso a los
18,8 a.
CONCLUSIONES:
1.- El retardo pondo estatural + poliuria, polidipsia, la
ATRD debe considerarse como Dg. Diferencial 2.- El Dg.
Correcto con Pr. Funcionales es sencillo 3.- Dos p. con
NC, fue por calciuria. 4.- El Dg. Tardio irregularidad en tto
condiciona NC o Nefrolitiasis. 5.- El RR en la ATRD puede
curarse solo con terapia de sales alcalinas. 6.- Hubo
correlación entre > alteración del crec. con tto irregular o
Dg. Tardío evidenciado por Z Score talla más comprometido. 7.- La mortalidad fue 7.6%.
CONCLUSIONES:
1) Los cuatro casos corresponde al RRHH forma esporádica (no hay antec. familiares). 2) Los dos casos que no
recibieron tto fueron de provincia. 3) Los cuatro pacientes
acudieron a la consulta mucho tiempo después de iniciado el cuadro renal. 4) Se corroboran el marcado compromiso en el desarrollo estatural por los valores de Z Score
obtenidos en talla. En cambio el Z Score en peso el
compromiso fue menor. 5) El Dg. precoz y tto adecuado
puede evitar la malformación ósea y el retraso estatural.
6) El pronóstico en función renal es bueno si se controla
regularmente.
189
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
DISFUNCIÓN TUBULAR RENAL
TRANSITORIA ASOCIADA CON
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
43
López M, Agrela AM, Quesada J, Reyes C.
Servicio de Nefrología. Hospital de Niños JM de los Ríos.
Departamento de Pediatría. Centro Médico Docente
La Trinidad. Caracas. Venezuela. [email protected]
La maduración de la función tubular renal se considera como
un proceso gradual y continuo desde el nacimiento hasta la
adultez. Sin embargo, aún no existe información suficiente
en relación a las diferentes edades en las que se alcanza el
desarrollo completo de las funciones tubulares, y en particular de la acidificación renal, cuyas alteraciones se han
asociado con trastornos del crecimiento. Reportamos una
serie de 53 niños (28 F y 25 M), entre 2 y 11 años, quienes
se presentaron clínicamente con inapetencia marcada o
poco progreso en talla o en peso. En todos ellos se realizó
un estudio del funcionalismo renal, el cual incluyó determinación del status ácido base, creatinina y electrolitos séricos
(Na, K, Cl, Ca, P), reabsorción tubular de fosfatos (RTP) y
relación calcio/creatinina urinaria. En aquellos pacientes
con bicarbonato sanguíneo por debajo de 22 mEq/l se
estimó la capacidad de acidificación urinaria mediante la
determinación del hiato aniónico urinario (HAu) o del pH
urinario en presencia de acidosis sistémica. Aquellos niños
con acidosis metabólica recibieron tratamiento con citrato
de potasio o bicarbonato de sodio. Los niños con hipercalciuria persistente a pesar de las modificaciones dietéticas
indicadas, recibieron citrato de potasio acompañado o no de
hidroclorotiazida. La velocidad de crecimiento (VC) tanto en
peso como en talla fue estimada antes y después de la
corrección de la acidosis metabólica, y expresada como % de
la media para controles de la misma edad (% mcme). La talla
y el peso al comienzo y al final del período de observación se
expresa como score Z. Los resultados de las pruebas de
función renal fueron los siguientes: pH sanguíneo 7.34 ±
0.04, HCO3 19.7 ± 1.9 mEq/l, Cr 0.38 ± 0.1 mg%, Na 139
± 2.6 mEq/l, K 4.6 ± 0.3 mEq/l, Cl 105 ± 3 mEq/l, Ca 9.8
± 1 mg%, P 4.9 ± 0.8 mg%, RTP 86.1 ± 5.8 (%), Ca/Cr 0.32
± 0.24 (mg/mg), HAu 43.4 ± 26.2 (mEq/L), pHu 6.7 ± 0.4.
La VC en talla y peso antes y después de la corrección de la
acidosis metabólica fue de 74.61 ± 25.11 vs. 125.8 ± 21.9
% mcme (p <0.0001) y 71.4 ± 24.2 vs. 123.5 ± 32.2 % mcme
(p <0.0001) respectivamente. El score Z para peso y talla al
comienzo vs final del período de observación fue -1.47 ±
0.71 vs. -0.72 ± 0.71 (p <0.0001) y -1.40 ± 0.72 vs. -0.54
± 0.82 (p <0.0001) respectivamente. Para el último control,
28 pacientes habían logrado suspender el tratamiento sin
recurrencia de la acidosis metabólica o de la hipercalciuria.
CONCLUSIÓN:
Los trastornos de crecimiento en el niño pueden estar
asociados con retardo en la maduración de la función tubular
y es posible lograr una mejoría en la velocidad de crecimiento
con la corrección mantenida de la acidosis metabólica y de
la hipercalciuria.
HIPEROXALURIA PRIMARIA,
TRES PRESENTACIONES:
LA MISMA ETIOLOGÍA
44
Bosque M*, Solórzano Y*, Cordero J*, Sivira H*,
Arredondo R*, Ross E**, López M*, Briceño J***.
Servicios de Nefrología*, Anatomía Patológica**,
Urología***. Hospital de Niños “J. M. de los Ríos”.
Caracas, Venezuela.
Las hiperoxalurias primarias (HP) constituyen un grupo
raro de trastornos autosómicos recesivos, la HP tipo1 es
la mas común y está caracterizada por un aumento en la
excreción urinaria de Glicolato y Oxalato.
CASO 1:
Adolescente masculino de 16 años, con clínica de retraso
del crecimiento desde la infancia. A los seis años se
presenta con insuficiencia renal crónica (IRC). Se plantea
el diagnóstico de Cistinosis, por encontrarse escasos
cristales en aspirado de medula ósea. A los 13 años se
inicia hemodiálisis durante 75 meses, cuando recibe
trasplante de donante relacionado (TX). Quince días Post
TX, ocurre deterioro de la función renal, con biopsia renal
(BX) que muestra: rechazo vascular agudo. Una segunda
biopsia renal 15 días después reveló persistencia del
rechazo vascular e intersticial agudo con abundantes
cristales intratubulares. Acido glicólico urinario (AGU):
492,9 mg/día (VN: 50-60 mg/día) y Oxalico (OXU) 679
mg/día (VN: 40-80 mg/día). Se diagnostica HP1. Un mes
después, el niño se encuentra en IRCT y tres años mas
tarde recibe trasplante hepatorrenal en España con
evolución satisfactoria.
CASO 2:
Escolar masculino, de 10 años presentó IRCT, la cual se
interpreta como secundaria a hipoplasia de riñón único
derecho. A los 11 años recibe TX de cadáver con evolución satisfactoria hasta 45 días después cuando presenta incremento de cifras de creatinina, BX renal: rechazo
agudo moderado, con abundantes cristales de Oxalato
intratubulares. Determinación de AGU 140 mg/día y OXU
609 mg/día. Presentó deterioro de la función renal. Se
inicia Hemodiálisis. Retrospectivamente se evidencia en
los controles radiológicos la presencia de litiasis en el
riñón izquierdo.
CASO 3:
Adolescente masculino de 13 años, quien se presenta
con IRA secundaria a litiasis renal bilateral. A los 4 años
se le había extraído un pequeño cálculo de la uretra
distal. Se practica Pielolitotomia bilateral y se evidencia
niveles elevados de AGU y OXU. Dos meses después
ingresa a hemodiálisis 3 veces por semana. Requirió
nefrectomía bilateral.
CONCLUSIÓN:
A pesar de que la HPI es una condición rara, debemos
pensar en ella ante un niño que se nos presente con
litiasis renal recurrente o acompañada de IR.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
190
THE VALUE OF THE MOLECULAR
BIOLOGY IN THE STUDY OF
CHILDREN WITH KIDNEY DISEASE
45
Brandis M.
Dep. of Pediatrics, Univ. Freiburg, Germany.
[email protected]
The clinical picture of renal diseases is driven by general
symptoms involving the circulatory system and the well
being. There are no disease or diagnosis specific signs
from the clinical picture, the laboratory results are either
indices of glomerular disease – i.e, hematuria and proteinuria, or tubular diseases, like polyuria, hypokalemia in
combination to failure to thrive.
The suspicion of a hereditary renal disease can be dreived
by the following items:
1) A familial history, 2) Neonatal or infant nephrotic
syndrome, 3) Failure to thrive with tubular symptoms like
polyuria, plydipsia, hypokalemia (e.g. Cystinosis, BartterSyndromes), 4) Familial forms of Glomerulonephritis like
Alport-Syndrom, 5) Familial forms of nephrotic syndromes.
In the last decade, numerous hereditary renal diseases
have been identified by molecular genetic investigations.
The identification of the gene of congenital nephritic
syndromes (Finnish-Type), Nephrin, the identification of
various forms of Nephronophthisis (Nephrozystin), the
genes of PKD 1 and 2 as well as recently the gene for
ARPKD are illustrious examples. The clarification of various genes for Bartter-Syndromes (1-4) has brought a new
nosology for these tubular diseases. Independent of the
consequences for the treatment approach, these genetic
identifications have an important impact on genetic counseling and prognostic predictions about the course of the
disease. The technique of direct genetic diagnosis with
DNA in case a gene is known e.g. Nephronophthisis,
Congenital nephritic syndrome, Bartter Syndromes (1-4)
is feasible and has to be organized.
Specialized laboratories are able to perform these investigations, depending on the financial possibilities. If the
gene is known, prenatal diagnosis is possible and justified, if the disease is followed by a severe course with a
limited life span.
In other cases, an early postnatal diagnosis may induce
specific treatment to influence the progression of the
renal disease, like cystinosis.
In summary, we can conclude that a suspected genetic
cause of a renal disease should launch an adequate
investigation. DNA from the index case as well as from his
siblings and parents is used for specified mutations. This
can only be done with consent of the parents, a relevant
advantage for the patient and eventually be reasoned by
the scientific advantage for research on the pathogenesis. The mandatory condition is a clinical exact work up
of all data to define the probability of a genetic disease.
If the results are positive, that means, if the suspected
diagnosis is proven, an adequate counseling of the
patient and parents is mandatory.
ESTUDIO COMPARATIVO DE FILTRADO
GLOMERULAR POR DTPA(FG-DTPA)
EN UNA POBLACION PEDIATRICA CHILENA
46
Gutiérrez E, Opazo C, Zamorano J, Guerrero B, Mena J.
Hospital G. Fricke, Viña del Mar, Chile.
OBJETIVO:
Nuestro objetivo fue comparar el FG-DTPA, el Cleareance de
creatinina de 24 horas (CC) y filtrado glomerular calculado
por fórmula de Schwartz (FGS), con el fin de evaluar la
factibilidad y utilidad del procedimiento. La necesidad de
utilizar este método, conocido desde principios de los
ochenta, surge de las dificultades prácticas de obtener un
CC confiable especialmente en niños pequeños, incontinentes o con ureterostomias, junto con el hecho de que el
cálculo de FG-DTPA no añade costo, morbilidad, exposición
a radiación o disconfort al renograma estándar.
MATERIAL Y MÉTODO:
La población consistió de 23 pacientes, entre 3 m y 18
años (promedio edad 9 años). En todos se calculó el FGDTPA por técnica de Gates en el Servicio de Medicina
Nuclear. El CC fue realizado dentro de las 48 horas
próximas al DTPA. En 7 casos no se pudo recolectar orina,
contándose con creatinina y FGS.
RESULTADOS:
Encontramos una adecuada correlación al comparar los
resultados de FG-DTPA y FGS con valores de correlación
R y pendiente cercana a 1. La correlación FG-DTPA y CC
fue menor con valores de 0.6, pendiente de 1.18 e
intercepto de –12 ml/min, encontrándose algunos valores de CC incongruentes.
CONCLUSIONES:
La menor concordancia entre CC y FG-DTPA puede deberse a valores inexactos de CC, probablemente por recolección inadecuada de orina.
La mejor correlación encontrada entre FG-DTPA y FG hace
sugerir que el FG-DTPA constituye un adecuado método
de la evaluación del filtrado glomerular que representa un
elemento adicional para la evaluación de la función renal
y puede ser una alternativa válida para el CC en casos que
exista dificultad para obtener una medición confiable por
diversas razones, que van desde dificultad en la recolección de orina, a condiciones que alteran los niveles de
creatinina plasmática como la desnutrición.
140
120
100
80
60
40
20
0
0
25
50
75
100
125
191
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
FUNCIÓN RENAL EN RECIÉN
NACIDOS DE PRETÉRMINO CON
DIFICULTAD RESPIRATORIA
47
Verocay MC.
Servicio de Nefrología de niños y Adolescentes del
Hospital Español-Dpto de Pediatría del Hospital
Central de las Fuerzas Armadas.
Montevideo, Uruguay. c-verocay@hotmailcom
Los recién nacidos (RN) de pretérmino presentan valores
inferiores de filtrado glomerular que los de término y
están sujetos a contingencias que pueden disminuirlo
aun más como asfixia, hipoxia, hipotensión, insuficiencia
cardíaca y algunas drogas. Ello puede contribuir a empeorar la situación general de un bebé ya grave.
OBJETIVO:
Evaluar el filtrado glomerular de recién nacidos prematuros (RNP) con Síndrome de dificultad respiratoria (SDR).
MATERIAL Y MÉTODOS:
Población: Se estudiaron 17 RNP nacidos en forma
consecutiva en el Hospital Central de las Fuerzas Armadas. 10 presentaron SDR y constituyen el grupo en
estudio. Sus edades gestacionales (EG) fueron entre
31.5 y 36 semanas y sus pesos entre 1360 y 2.540 g.
Los otros 7 niños, sin SDR, son el grupo control y
presentan EG entre 32 y 36 semanas y pesos entre 1.370
y 2.200 g. En ambos grupos se estudiaron: urea, creatinina
y sodio en plasma y orina, diuresis, Clearance de cretinina
(Cl.cr.), fracción excretada de sodio filtrado (FENA),
bilirrubinemia, glicemia y hematocrito (Hcto). En 7 RN con
SDR se midieron gases en sangre.
Análisis estadístico: Se utilizaron los test de MannWhitney y Fisher. La relación entre las 2 variables continuas se hizo con una correlación lineal. Se determinaron
los coeficientes de correlación y de determinación. Se
tomó como nivel de significación el 5% (P <0.05) .
RESULTADOS:
La mediana de la creatininemia en los RN con SDR fue de
1.2 mg/dl y en el control de 1.09 (P <0.05). La mediana del
clearance de creatinina de los RN con SDR fue de 8.79 ml/
min 1.73 m2 sc y la del grupo control de 22.5 (P <0.02). En
el grupo con SDR se observó que los pacientes con PO2
más bajas tuvieron los valores más bajos de Clearance (P
<0.05, r2= 0.57). No hubo diferencias significativas en la
distribución del peso, EG, Apgar, horas de vida, Hcto,
bilirrubinemia ni aporte hídrico. Tampoco lo hubo en la
diuresis, los valores de azoemia, azouria, creatininuria, ni
en las relaciones urinario-plasmáticas (U/P) de urea y
creatinina ni el FENA de ambos grupos.
CONCLUSIONES:
Los RNP con SDR tienen un filtrado glomerular disminuido
con respecto a un grupo de RNP sin SDR, que se traduce
por mayores niveles plasmáticos de creatinina y un
clearance de creatinina endógena significativamente inferior. Los bebés con hipoxias mas severas presentaron
los clearances de creatinina más bajos.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
48
Bosque M,* Cordero J,* Solórzano Y,*
Quesada J,* Ross E,* Sánchez C,* Pinto JA,
** Sterba G.***
Hospital de Niños “J. M. de los Ríos”.
** Anatomía Patológica U.C.V,*** Hospital de Clínicas
Caracas. Caracas - Venezuela.
e-mail: [email protected]
Presentamos la evolución de 57 niños (44 hembras y 13
varones) con el diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico (LES), evaluados desde Enero del año 1985 hasta
Mayo del 2002.
La edad promedio al momento del diagnóstico fue de
10,4 ± 2,2 años. Todos los pacientes tenían 4 o más
criterios para el diagnóstico de LES; según la Academia
Americana de Reumatología; 36 (64%) pacientes con
compromiso renal el cual consistió: Síndrome Nefrótico
22 (39%), proteinuria moderada con hematuria o leucocituria en 14 (25%). Cinco pacientes (8,7%) tuvieron
insuficiencia renal aguda (IRA) al inicio, 24 (42%) tuvieron
hipertensión arterial y 12 pacientes (22%) compromiso
neurológico (convulsión, corea, psicosis).
La creatinina sérica (CS) inicial promedio de 52 pacientes
sin IRA, fue de 0,56 ± 0,14 mg/dl y depuración de
creatinina: 134,6 ± 40,3 ml/min/1,73m+. De los 52
pacientes biopsia dos y clasificados según la OMS, 24
mostraron nefritis proliferativa difusa (clase IV), 10 nefritis
proliferativa focal (clase III), 10 proliferación mesangial
(clase II), 6 glomerulopatia membranosa (clase V), 2
lesiones mínimas (clase I). Doce pacientes (22%) presentaron a la biopsia criterios de cronicidad. Todos recibieron
esteroides, 39/57 pacientes recibieron pulsos de
ciclofosfamida endovenosa (CF) y 32 pacientes recibieron uno o más de los siguientes inmunosupresores:
azatioprina, cloroquina, Ciclosporina. Hubo una disminución estadísticamente significativa entre la proteinuria
inicial (39,4 ± 56,4 mg/h/m+) y la de uno (17,3 ± 28 mg/
h/m+, p: 0,01) y dos años (11,18 ± 18,2 mg/h/m+, p:
0,001), para luego observarse una estabilización de la
misma. Los niños que presentaron IRA al diagnóstico,
para su última consulta tenían una función renal normal.
Por otra parte los pacientes que evolucionaron a IRC, a su
inicio tenían función renal normal (FRN), con nefritis clase
IV. La sobrevida de los pacientes que permanecen en
control fue: de 91% a los 5 años y de un 82,5% a los 10
años. Después de un seguimiento promedio de 136
meses (rango: 6 - 288), 33 (58%) niños están vivos ( 29
con FRN y 4 con IRC), 17 se han perdido de la consulta
y siete (12%) murieron. Las causas de muerte fueron:
infecciosas (3), Insuficiencia respiratoria (2), e IRC (2).
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
192
ADENOMA NEFROGENICO (AN)
Carmona NS, Martini RJ.
CENIN. Córdoba. Argentina.
[email protected]
49
INTRODUCCIÓN:
El AN es una rara lesión intraurotelial que puede ocurrir
en la vejiga, uréter o uretra, a menudo siguiendo a un
insulto urológico tal como cirugías de vejiga, cistitis
intersticial o por la inmunosupresión en transplantes
renales. Según estudios recientes deriva de la implantación en vejiga de células tubulares renales exfoliadas.
CASO CLINICO:
Niña de 7 años de edad con antecedentes de rotura de
vejiga en el post operatorio de reimplante ureteral por
reflujo vesicoureteral bilateral a los 18 meses de edad.
Consulta por hematuria y molestias urinarias con
urocultivos negativos. Sedimento urinario con eritrocituria;
proteinuria 1 gr./12 hs.
La Ecografía mostró una masa heterogénea irregular en
la pared posterior y techo de la vejiga. Se confirma con
RMN.
En la endoscopia se observo una formación polipoidea de
color violáceo obteniéndose material para biopsia.
La histopatologia revela lesiones compatibles con adenoma nefrogénico.
Se efectuaron resecciones endoscópicas parciales encontrándose actualmente en buenas condiciones clínicas, sin proteinuria y con reducción de la masa tumoral
ecográficamente.
COMENTARIOS:
Lo infrecuente de la patología resulta un obstáculo para
el diagnostico precoz. El mismo debe sospecharse en
pacientes con cirugía urológica reciente o transplantados
que presentan hematuria con síntomas urinarios bajos.
Los riesgos son la obstrucción urinaria y las recurrencias
(hasta el 80%). No se refieren casos de malignizacion en
pacientes pediátricos. La terapia de elección es la resección endoscópica.
50
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST
INFECCIOSA ASOCIADA A
NEUMONIA. A PROPÓSITO DE UN CASO
Loza Munarriz R, Rodríguez Conde D.
Servicio de Nefrología Pediátrica Hospital Cayetano
Heredia. Lima-Peru. [email protected].
La glomerulonefritis aguda postinfecciosa estreptocócica
es una entidad descrita con mucha frecuencia en niños
en nuestro país.
OBJETIVO:
Reportar el caso de una forma de presentación de la
glomerulonefritis aguda post-infecciosa asociada a neumonía en niños.
MATERIAL Y METODOS:
Se reviso la historia clínica de un niño con glomerulonefritis
aguda asociada a neumonía; se presentan los datos más
importantes, evolución clínica y laboratorial.
RESULTADOS:
Varón de 7 años acude a consulta con un tiempo de
enfermedad de 4 días de inicio agudo caracterizado por:
alza térmica, tos , hinchazón de párpados que progresa
a miembros inferiores, disminución del flujo urinario y
agitación, hallándose al examen físico: temperatura de
39.8 C presión arterial elevada, polipnea con edema
generalizado. En pulmones: taquipnea, matidez, vibraciones vocales aumentadas, crepitos y subcrepitos en tercio
inferior de hemitorax izquierdo. Presentando al examen
de orina: 80 hematies x campo, 18-20 leucocitos x
campo. Hematocrito: 28% hemograma con leucocitosis,
Urea: 152 mg/dl, creatinina: 1.88 mg/dl, Antiestreptolisina O de 800 UI/lt. Complemento sérico disminuido.
Radiografía de tórax con imagen radioactiva heterogénea
para cardíaca con reacción parenquimal y presencia de
líquido en ángulo costo frénico izquierdo. Estudio de
líquido pleural mostró Leucocitos 26,240. PMN 80 %
LMN: 20% y el cultivo mostró Streptococo pneumoniae. El
paciente evolucionó favorablemente, la fiebre remitió al
tercer día, desaparecieron los edemas y mejoro la función
renal y el flujo de orina, saliendo al alta en buenas
condiciones.
CONCLUSIÓN:
Pacientes con glomerulonefritis aguda, fiebre y polipnea
sugieren neumonía asociada, generalmente por gérmenes encapsulados.
PALABRAS CLAVE:
Glomerulonefritis, neumonía, niños, Insuficiencia renal.
193
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
(NIA) POST INFECCIOSA
51
Carmona NS, Martini RJ.
CENIN Córdoba Argentina. [email protected]
INTRODUCCIÓN:
Antes de la era antibiótica, Councilman refiere cambios
histológicos de NIA en 25% de los niños muertos por
escarlatina y en 23% de los fallecidos por difteria. En la
actualidad, exceptuando los casos secundarios a infecciones sistémicas, la entidad es infrecuente en la edad
pediátrica, representando sólo 7% de las causas de fallo
renal agudo.
CASO CLÍNICO:
Paciente de sexo masculino de 10 años de edad, con
antecedente de lesión supurativa en dorso del pie izquierdo. Comienza la enfermedad bruscamente con fiebre,
hipotensión arterial, trastornos gastrointestinales,
mialgias y desorientación. Desarrolla insuficiencia renal
aguda asociada a compromiso pulmonar y hepático con
posterior descamación palmoplantar.
Se diagnostica NIA por los hallazgos de la Centellografía
y la biopsia renal, que demostró abundantes plasmocitos,
linfocitos y algunos polimorfonucleares en intersticio. La
centellografía ósea revelo foco de osteomielitis en pie
izquierdo de donde se aisló ta un staphiloccoco coagulasa
positiva.
COMENTARIOS:
La enfermedad fue sospechada por la presentación de
fallo renal agudo no oligurico, los hallazgos de la ecografía
y centellografía y confirmada por la biopsia renal.
A semejanza de lo observado en nuestro paciente el
shock tóxico estafilocócico incluye fiebre, hipotensión
arterial, descamación palmoplantar, mialgias, diarrea,
IRA, compromiso hepático y del SNC con desorientación.
Los hemocultivos son negativos.
Se especula sobre la posibilidad de que la NIA fuese
secundaria a infección estafilocócica mediante la liberación de superantígenos.
PREVALENCIA DE ANORMALIDADES
URINARIAS ASINTOMÁTICAS EN
ESCOLARES DE MONTEVIDEO
52
Mayado C, Gutiérrez S, Cuñetti L, Ponce M, Peverelli F,
Santos S, Miller S, Estellano V.
Laboratorio: Amuedo D, Arias L, Gulla C, Ghierra R.
Centro Hospitalario Pereira Rossell. Bvar. Artigas s/n.
Montevideo, Uruguay.
El estudio de las anomalías urinarias asintomáticas
puede conducir a un diagnóstico precoz de patología
renal. No existían hasta el momento datos sobre prevalencia de las mismas en el país.
OBJETIVO:
Determinar la prevalencia de anormalidades urinarias
asintomáticas en población escolar de Montevideo.
METODOLOGÍA:
Se realizó un estudio descriptivo en escolares entre 6 y
12 años asistentes a escuelas públicas de Montevideo.
Se informó a los padres y se les solicitó consentimiento
firmado.
Se calculó por EPI INFO un número de niños de 2.120
para una prevalencia esperada de proteinuria del 0,5%,
con una precisión deseada de 0,3 y una prevalencia
esperada de hematuria de 1,2%, con una precisión
deseada de 0,5; ambas con un nivel de confianza del
95%.
Las escuelas fueron seleccionadas al azar.
Se realizó análisis de orina recién emitida mediante tiras
reactivas leídas por refractómetro. En todos los casos en
los que esta lectura mostró alteraciones se analizó la
muestra en cuestión en el laboratorio del Centro Hospitalario Pereira Rossell para la confirmación; la cuantificación
de proteinuria y el estudio del sedimento por microscopía
óptica.
Se calcularon los porcentajes de prevalencia obtenidos
con sus respectivos intervalos de confianza del 95%.
RESULTADOS:
Se estudió un total de 2.204 niños. Las prevalencias
fueron: proteinuria: 5,89% (I.C. 95% 4,97-6,98);
hematuria: 4,04% (I.C. 95% 3,27-4,97).
La prevalencia de más de una alteración en el sedimento
fue de 3,44%, correspondiendo a la concomitancia de:
hematíes y proteínas; hematíes y piocitos; proteínas y
piocitos.
CONCLUSIÓN:
Dadas las cifras obtenidas por este estudio de prevalencia de anormalidades urinarias asintomáticas, se podría
plantear en equipo multidisciplinario si es o no oportuno
el screening sistemático de los escolares en Uruguay.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
194
MARCADORES DE EVOLUTIVIDAD
EN EL SUH. ÍNDICE DE RESERVA
FUNCIONAL RENAL (IRF)
53
SINDROME UREMICO HEMOLÍTICO
ATÍPICO RECURRENTE:
¿DEFICIENCIA DE FACTOR H?
54
Diéguez S, Ayuso S, de Reyes González V,
Maldonado L, Cánepa C.
Nefrología. Gallo 1330. Buenos Aires. Argentina.
[email protected]
Exeni A, Exeni R, Iolster T, Rocca Rivarola M, Gutiérrez A.
Departamento Materno-Infantil.
Hospital Universitario Austral, Pilar, Prov. Buenos Aires,
Argentina.
El SUH es una patología endémica en nuestro país,
frecuentemente es precedido por diarrea (SUH D+).
Analizamos la importancia de la medición del IRF como
predictor de progresión de la enfermedad renal en 26
niños con antecedentes de SUH D+. La primera evaluación se realizó por lo menos 2 años después del episodio
agudo. Fueron seguidos durante por lo menos 8 años
después de la primera valoración. Edad media al final del
seguimiento 14 años y 3 meses (R: 14-21 años).
PROTOCOLO:
A) Dieta normatizada en proteínas y sodio desde dos
meses antes hasta el final del seguimiento. B) Cimetidina
durante las 72 hs previas al estudio. C) Sobrecarga
proteica como carne roja cocida (equivalente a 80 gr de
proteínas para 1.73 m2), midiéndose el clereance de
creatinina (C Cr) en forma horaria por tres períodos
posterior a la ingesta.
Este mismo protocolo fue repetido por lo menos 8 años
después. Los niños fueron seguidos con CCr, proteinuria
y/o malbuminuria anual.
Se dividió la población según el IRF en respondedores y
no respondedores (respondedor >1.36 valor mínimo
normal en nuestra población).
RESULTADOS:
En el cuadro siguiente se muestra la evolución de las dos
poblaciones:
Niño de 6 años consulta por gingivorragia y vómitos de 24
hs de evolución. Presenta hematomas, petequias generalizadas y adenopatías submaxilares. Lúcido, afebril con
edemas leves ictéricos, con tensión arterial sobre el P
95. Macrohematuria. No registra antecedentes de diarrea sanguinolenta. Exámenes al ingreso: Urea 187 mg%,
Creatinina 2,5 mg% Na 131 mEq/l.
K 4,6 mEq/l. TGO 82 TGP 15. Proteínas totales 6,3 g/l
Albúmina 3,6 g/l. Hematocrito 18% Plaquetas 48.000
mm3. C3 60 mg% (descendido), C4 25 mg% (normal)
Leucocitos 7.000 mm3. Bilirrubina total 6,3 mg %. Directa
0,3 mg %.
El frotis de sangre periférica muestra gran cantidad de
esquistocitos.
Pruebas para Lupus negativas.
La Verotoxina libre en materia fecal y los anticuerpos
resultaron negativos. Ecografía con aumento de la
ecogenicidad y la radiografía de tórax mostró leve
cardiomegalia.
La diuresis se mantuvo entre 800 y 1.000 ml durante 10
días, sin aumento del K ni disminución del sodio. La urea
y la creatinina se elevaron progresivamente y la diuresis
disminuyó, por lo que requirió diálisis peritoneal a los 13
días de su ingreso.
El niño presentó numerosas complicaciones, hemorragia
pulmonar, edema en esclavina, hipertensión severa,
sostenida y resistente a la medicación habitual, una
miocardiopatía dilatada e hiperkalemia severísima.
Las plaquetas se recuperaban a cifras cercanas a los
150.000 mm3 volviendo a caer a valores de alrededor de
50.000 mm3 con un nivel mínimo de 18.000 mm3
plaquetas. Se transfundió 13 veces con glóbulos rojos
desplasmatizados.
Efectuado el diagnóstico de SUH atípico y recurrente se
inicio a los 11 días del ingreso transfusión de plasma
fresco a 10 ml/kg día por 2 semanas con mejoría del
estado general. Se produjo descenso de la creatinina que
llego a 9,8 mg% hasta 3,6 mg%, pero el niño se mantiene
en Diálisis Peritoneal Cíclica Continua.
Ante la persistencia de la hipocomplementemia, se
enviará material a la Dra. Chantal Loirat para el dosaje de
Factor H, la más probable etiología en este caso de SUH
atípico.
Grupo Período N
control
15
R
R
NR
NR
Oliguria FG ml/min/
(días)
1.73m2
mg/kg/d
IRF
1.89 ± 0.08
Proteinuria
Dieta
IECA
inicial 20 5.6 ± 1.5* 114 ± 3.74 1.80 ± 0.39
2.8
final 20 105 ± 3.86 1.75 ± 0.31
3.8
inicial 6 14.6 ± 2.12 117 ± 4.44 1.17 ± 0.11*
3.4
final 6
94 ± 3 1.12 ± 0.08 *13.6 ± 2.68 6 ± 1.56
*p <0.05 Diferencias significativa (DS)entre ambos grupos
No hubo DS en los IRF inicial y final en ninguno de los
grupos.
En el período inicial el IRF fue patológico en 6 niños (23%).
Todos ellos presentaron proteinuria significativa prepuberal requiriendo el uso de IECA.
Ninguno de los pacientes con IRF normal desarrolló
proteinuria significativa. Hubo una correlación inversa
entre días de oliguria e IRF (-0.48).
Concluimos: 1) Existe un período silencioso de la enfermedad en que el IRF puede mostrar alteraciones que con
los análisis de rutina quedan enmascarados. 2) A pesar
de la dieta normatizada para la edad y sexo hubo
evolutividad en el grupo de pacientes con IRF patológica.
195
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
SEDACIÓN Y ANALGESIA VÍA ORAL
PRE-BIOPSIA RENAL PERCUTÁNEA
55
Elías Costa C, Ratto V, Sandoval M, Lascar E, Cánepa C.
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”.
Buenos Aires, Argentina.
OBJETIVO:
Evaluar la vía oral (vo) como forma de administración de
Sedación consciente y analgesia para realizar punción
biopsia renal (PBR) percutánea.
PACIENTES Y MÉTODOS:
68 PBR realizadas en 64 pacientes con sedación consciente, edad promedio 12,9 años ± 3,3 (r 7-19).
En ayunas se administró vo 1 hora antes del procedimiento: morfina 0,2 mg/kg, midazolam 0,2 mg/kg u dipirona
10 mg/kg y un parche con EMLA en el sitio de punción.
Se controlaron FC, FR, TA y saturación de O2 antes de la
premedicación, durante y posteriormente a la PBR.
El procedimiento se realizó en la Unidad de Nefrología,
con control ecográfico simultáneo, previa infiltración
anestésica con lidocaína al 1%. Para evaluar el dolor se
utilizó la escala visual análoga (0-10).
RESULTADOS:
La biopsia fue exitosa en todos los casos. No se observó
variación de los parámetros ventilatorios ni hemodinámicos. La valoración del dolor relacionado a anestesia
local tuvo un promedio de 1,4 ± 1,9 y mediana de 1,
mientras que para dolor por la PBR el promedio fue de 0,5
± 1 y la mediana de 0.
CONCLUSIÓN:
La vía oral permite un adecuado nivel de sedación y
analgesia para efectuar PBR percutánea en niños mayores de 6 años.
El uso de drogas por vo disminuye la incidencia de
episodios que requieran apoyo ventilatorio, por lo que
permite su realización fuera del ámbito de quirófano.
DIALISIS EN NIÑOS CON
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
MEDIANTE UN SISTEMA DE SEGURO
INTEGRAL DE SALUD PUBLICA.
EXPERIENCIA EN EL PERU
56
Loza R, Loza C, Pereda C.
Servicio de Nefrología de La Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima-Perú. [email protected]
La Insuficiencia renal crónica (IRC) en niños en el Perú,
es una patología que ha estado siendo atendida en forma
parcial en nuestro país a través de la seguridad social;
sin embargo, gracias al establecimiento del sistema
integral de salud público, esta población puede ser
atendida en su totalidad, permitiendo conocer su real
magnitud.
OBJETIVO:
Describir la experiencia de este Sistema de atención
para brindar terapia de soporte de diálisis en niños con
IRC en nuestro país.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Estudio descriptivo, serie de casos de 72 niños entre 3
hasta 17 años que fueron atendidos en nuestra unidad
de diálisis desde octubre del 1998 hasta agosto del
2002. Se describe distribución por edad, sexo, lugar de
procedencia, etiología, comorbilidad asociada y sobrevida.
RESULTADOS:
Se encontró: 43 (59,7%)varones, 29 (49,28%) mujeres,
42(58%) de los niños fueron de provincias, la edad
promedio fue de 13 años ± 3.0 DE, con relación a la
etiología 38 (52,78%) son por glomerulopatia primaria y
en segundo lugar 15 (20,83%) las nefropatia tubulointersticiales, siendo los problemas cardiovasculares la
principal condición comorbida asociada en 22 (30%).
Tasa de mortalidad ajustada por paciente año riesgo fue
0,17. La sobrevida general en el primer y segundo año de
seguimiento fue de 82,14 y 73% respectivamente. No
hubo asociación estadística entre las variables.
CONCLUSIONES:
La Enfermedad Renal Crónica en niños es frecuente en
nuestro país, por lo que es necesario implementar
además de diálisis un programa de transplante para
mejorar la calidad de vida de los niños.
PALABRAS CLAVE:
Insuficiencia renal crónica, diálisis, niños.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
196
57
EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE
PACIENTES PEDIÁTRICOS EN
DIALISIS PERITONEAL DESDE
ANTES DE LOS 6 MESES DE VIDA
Cano F, Al-Akash S, Marik J, Salusky I, Ettenger B.
División de Nefrología Pediátrica, Escuela de Medicina,
Universidad de California UCLA.
Los niños en Insuficiencia Renal Crónica (IRC) que inician
su peritoneodiálisis (PD) antes del 6º mes de vida,
representan un grupo de alta morbimortalidad e incierto
pronóstico.
OBJETIVO:
Evaluar el pronóstico a largo plazo de pacientes iniciados
en DP antes de los 6 meses de vida.
PACIENTES Y MÉTODO:
Evaluación retrospectiva del grupo de niños ingresados a
PD antes del 6º mes de vida entre agosto de 1987 y
agosto del 2001.
RESULTADOS:
20 niños en IRC se incluyeron en DP antes del 6º mes de
vida. La etiología de IRC fue: displasia, 9; enfermedad
poliquística, 2; uropatía obstructiva, 6; oxalosis, 1; nefrosis
congénita, 2. La edad de ingreso a DP fue 117.8 ± 73.5
días, con un peso/talla de nacimiento de 2.977 ± 632 grs
/ 47.8 ± 3.1 cm, y de 5.112 ± 1.418 / 57.9 ± 7.1 al inicio
de la PD. 6 fallecieron en espera de un trasplante (Tx), 2
están en PD a los 9 y 14 meses de edad, y 12 niños fueron
trasplantados, con 1-14 años de seguimiento, 1 de ellos
3 veces (14 Tx). La edad al Tx fue 2.8 años (1.8 – 5.6),
y el peso / talla fue 10.739 ± 3975 grs / 86.5 ± 7.8 cm.
7 Tx fueron donante cadáver, con una isquemia fría de
18.98 ± 4.08 hs, y el estado para CMV fue: 56% +/-; 22%
-/-; 11% +/+ y 11% -/+. No hubo mortalidad post Tx. El
crecimiento post Tx se muestra en la tabla como Z talla/
edad para cada año post Tx.
Tx 0
n
12
prom
-1.93
desv st 0.66
p
<0.01
Tx 1
Tx 3
12
10
-1.20* -0.96
0.91 0.87
<0.01 <0.01
Tx 4
Tx 6
Tx 8
Tx 10
10
8
-0.65 -0.81
0.96 0.93
<0.01 <0.01
5
-1.27
0.69
<0.01
3
-1.23
0.20
<0.01
*catch up
CONCLUSIONES:
Los pacientes pediátricos ingresados a PD antes de los
6 meses de edad muestran una alta morbimortalidad
pretrasplante. Posterior al Tx presentan un buen pronóstico, con un rápido y sostenido crecimiento en el largo
plazo. En este grupo se observó una mantención de la
función renal durante el seguimiento.
58
DPCA EN NIÑOS CON
MIELODISPLASIA Y
DERIVACIÓN VENTRICULOPERITONEAL
(DVP)
Grunberg J, Rebori A, Verocay MC, Ramela V.
Hospital Español. Hospital Evangélico.
Casilla de Correo 12263. 11300 Montevideo. Uruguay,
[email protected]
Se presentan dos niños con DVP que requirieron DPCA.
CASO 1:
MF, varón inicio DPCA a los 15 años. DVP colocada a los
2 días de vida. Al inicio de DPCA la DVP no estaba
funcionante, sin presentar síntomas neurológicos. Durante los 14 meses en diálisis presentó 2 episodios de
peritonitis, la segunda sin respuesta a la medicación
requirió interrumpir la DPCA. No presentó complicaciones
neurológicas.
CASO 2:
DR, varón, 10 años al implantar el catéter Palmer para
DPCA. DVP a las 24 horas de vida. A los 9 años
hidrocefalia descompensada por mal funcionamiento de
la DVP. Se instala nueva DVP quedando in situ la DVP no
funcionante. En los 8 meses transcurridos en DPCA no ha
presentado complicaciones neurológicas ni dialíticas. El
paciente y la familia adaptados a DPCA.
El Caso 1 no presentó biofilm de la DVP como causa de
infección neurológica a pesar de las peritonitis recurrentes. El Caso 2 no presenta problemas de DPCA ni shunt
a pesar de las 2 DVP y el catéter peritoneal.
La experiencia y referencias de DVP y DPCA son limitadas.
La cavidad peritoneal común para la absorción de líquido
cefalorraquídeo y diálisis plantea problemas diagnósticos y dilemas sobre interacciones y complicaciones
relacionadas comunes a ambos procedimientos: ascitis,
peritonitis, hernias abdominal, pérdida del poder absorción y ultrafiltración del peritoneo, dolor abdominal,
vómitos simulando abdomen agudo quirúrgico. El valor
pronóstico del diagnóstico precoz de las complicaciones
es un nuevo desafío para el nefrólogo.
La integración en equipo de neurocirujanos, nefrólogos y
urólogos es un requerimiento novedoso para el tratamiento adecuado de pacientes con mielodisplasia. La
evolución a la uremia de pacientes está relacionada a
vejiga neurógena, pielonefritis recurrentes y falta de
cumplimiento a las prescripciones (antibióticos, cateterismo vesical intermitente).
En nuestra casuística en 5 pacientes de 54 la causa de
uremia está relacionada a mielodisplasia.
197
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
ESTIMACION DEL AGUA CORPORAL
TOTAL Y SU IMPACTO EN EL KT/V
EN NIÑOS EN DIÁLISIS PERITONEAL
59
Azócar M1, Salazar G2, Vásquez L, Marín V1,2, Cano F1.
1
Hospital Luis Calvo Mackenna, 2INTA, Universidad de
Chile. Proyecto Fondecyt 1010632.
Antonio Varas 360, Santiago, Chile
[email protected]
INTRODUCCIÓN:
Determinar el Kt/V en peritoneo diálisis (PD), requiere
estimar el agua corporal total, (ACT) lo que se puede
realizar por distintas fórmulas. El método ideal de la
medición es con H218O o deuterio, no aplicables en forma
rutinaria.
OBJETIVO:
Estimar el ACT con deuterio en pacientes pediátricos en
PD y compararla con las fórmulas de uso clínico habitual.
PACIENTES Y MÉTODO:
Se evaluaron 8 pacientes, 6 varones, edad (mediana)
6.6 años (4-14). Se realizó la medición de agua corporal
por dilución isotópica con deuterio según protocolo de
Plateau, administrando una dosis 1-2 gramos de deuterio
al 99.9%, y recolectando una muestra de saliva basal y
post-dosis a las 2-3 y 4 horas; y comparando el resultado
de esta medición con las fórmulas de Mellits y Cheek , y
(ACT= kg x 0.6). En stata 7.0 se calculó medidas de
posición y dispersión, y t de student para muestras
pequeñas pareadas, considerando un p significativo
<0.05.
RESULTADOS:
Los resultados obtenidos se muestran en la tabla siguiente:
Paciente Edad Peso ACT por ACT por Mellits ACT por
(Años) (Kg) deuterio(lt) Cheek (lt) peso(k)*0.6 (lt)
P
1
2
3
4
5
6
7
8
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
4.6
4.5
4.3
6.9
7.5
6.3
14.9
14
12.5
11.5
12.8
18
19.2
20.1
40.9
45.2
8.38
7.24
7.87
11.56
11.8
11.44
22.41
27.01
7.91
7.5
8.0
11.1
13.08
12.48
25.75
25.64
7.5
6.9
7.68
10.8
11.52
12.06
24.54
27.12
El valor promedio del Kt/V calculando ACT por deuterio,
fórmula de Mellits y Cheek y por (peso(kg) x 0.6) fue de:
2.08, 2.08 y 1.9 respectivamente (p n.s.).
CONCLUSIÓN:
Las fórmulas de uso habitual en clínica para estimar el
ACT y el Kt/V, no muestran diferencias significativas
frente a su estimación por deuterio, lo cual permite su
uso rutinario con un adecuado nivel de confianza.
EVALUACIÓN DE MINERALIZACION
OSEA CON DEXA EN DIALISIS
PERITONEAL PEDIÁTRICA
60
Azocar M, Marin V, Ratner R, Cano F.
Unidades de Nefrología y Nutrición Hospital Luis Calvo
Mackenna.
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos INTA.
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Proyecto Fondecyt 1010632.
INTRODUCCIÓN:
La absorciometría de doble energía radiológica (DEXA) es
una herramienta eficaz en la evaluación de la composición corporal, especialmente el compartimento óseo,
severamente comprometido en pacientes con PD.
OBJETIVO:
Medir el contenido (CMO) y densidad mineral ósea (DMO)
en niños en DP mediante DEXA y establecer su relación
con parámetros nutricionales y bioquímicos.
PACIENTES Y MÉTODO:
Se estudiaron 15 pacientes al ingreso y 8 de éstos 6
meses después; 7 varones; edad 4.4 años (rango: 1.1 14.8 ). Al ingreso y a los 6 meses se evaluó: 1) DMO y
CMO (DEXA); 2) antropometría (P/T, T/E e IMC); 3)
ingesta de macronutrientes, Ca y PO4; 4) dosis de diálisis
(Kt/v); y 5) concentraciones plasmáticas de HCO3, Ca,
PO4 y PTH.
RESULTADOS:
La mediana para DMO al ingreso fue 0.782 ± 0.132 g/
cm2. En los 8 pacientes que se evaluaron al ingreso y al
mes 6, se observó un aumento significativo en la DMO
(0.757 ± 0.04 g/cm2 vs. 0.781 ± 0.049 g/cm2 respectivamente, p <0.05). La mediana z score DMO al ingreso
en los mayores de 4 años; grupo para el cual existen
valores de referencia; (n: 7) fue –0.2, (-0.1-1.3). Se
observó una correlación negativa entre ingesta proteica
y DMO (r: –0.69, p <0.05), que se mantiene al mes 6.
También se encontró correlación negativa entre ingesta
proteica y HCO3 plasmático al ingreso (r: -0.51, p: <0.05),
manteniendo esta tendencia negativa al sexto mes (p:
0.08). No se encontró correlación entre DMO y HCO3
plasmático, pero si se observó una correlación positiva
entre el bicarbonato y el CMO (r: 0.5, p <0.05) al ingreso,
que se mantiene al mes 6 (r: 0.55), pero deja de ser
significativa. Tampoco hubo relación entre parámetros
bioquímicos, antropométricos y Kt/v con la mineralización
ósea.
CONCLUSIONES:
Se observa un aumento significativo de la DMO a los 6
meses de seguimiento. En los mayores de 4 años se
observó una mediana z score DMO normal. Se observó
una correlación negativa entre ingesta proteica y HCO3
con la mineralización ósea. La asociación negativa entre
mineralización ósea e ingesta proteica, podría ser mediada por la acidosis.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
198
FRACASO DE TECNICA EN DIALISIS
PERITONEAL CONTINUA
AMBULATORIA PEDIATRICA (DPCA)
61
Rébori A, Grunberg J, Verocay MC, Ramela V.
Hospital Evangélico. Hospital Español.
CP12263.11300. Montevideo. Uruguay
[email protected]
ANALISIS DE FRECUENCIA DE FALLA DE TECNICA EN
DPCA EN UNA POBLACION PEDIATRICA
PACIENTE Y MÉTODOS:
Se estudiaron 42 pacientes, 24 varones y 18 mujeres
asistidos en el Servicio de Nefrología de Niños y Adolescentes (SENNIAD) con edades comprendidas entre 3
meses y 17 años al iniciar DPCA, mediana 8.5 años y
media 8.3 ± 5.2 años.
Se consideró “falla de técnica” a los pacientes que
debieron ser transferidos a hemodiálisis. El período
estudiado fue 186 meses (mayo 1983 a noviembre
1998). Al iniciar DPCA 13 pacientes estaban radicados
en Montevideo y 29 en el interior del país. El tiempo de
permanencia mínimo en DPCA fue de 34 meses, el
máximo 111.8 meses (9.3 años) con una media de 34.5
meses (2.8 años) y una mediana de 30.4 meses (2.5
años). 15 pacientes eran portadores de patología
malformativa, en 10 se comprobó hipoplasia renal, en 10
glomerulopatías, en 2 poliquistosis renal, en 1 paciente
vasculitis y 4 con etiología desconocida.
Al ingreso en DPCA 24 pacientes estaban con insuficiencia renal crónica descompensada y 18 ingresaron en
forma coordinada. El nivel socioeconómico se evaluó por
el método de clasificación social de Graffar: 16 pacientes
correspondieron a nivel “superior” y 26 a nivel “bajo”. Se
realizaron curvas de sobrevida de la técnica por método
de Kaplan-Meier, comparando estas de acuerdo a edad,
sexo, procedencia geográfica y nivel socioeconómico.
La peritonitis es la causa más importante de fracaso de
técnica, en 11 de 15 pacientes (73.3%). La supervivencia
de la técnica fue de 76%, 54% y 40% a 1,3 y 5 años
respectivamente. No se encontró relación estadística
entre supervivencia de la técnica, edad, sexo, edad de
inicio en DPCA, condición socioeconómica y procedencia
geográfica.
INSULINO RESISTENCIA Y
DISLIPIDEMIA EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS EN INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA Y DIÁLISIS
62
Delucchi A, Torrealba I, Cano F, Sepúlveda P, López L,
Iñiguez G, Mazuela N, Villegas R.
Nefrología y Endocrinología Hospital Luis Calvo Mackenna.
Universidad de Chile. Santiago, Chile.
Antonio Varas 360. [email protected]
INTRODUCCIÓN:
La insulino resistencia (IR) y la dislipidemia son frecuentes en los
pacientes en Insuficiencia renal crónica, producen alteraciones que
se agravan al empeorar la función renal.
OBJETIVOS:
Estudiar el estado de IR en pacientes con diversos grados de
función renal y correlacionar con estado nutricional, crecimiento,
trastornos clínicos asociados, lípidos séricos.
MÉTODO:
Ingresaron pacientes en insuficiencia renal crónica (tratamiento
médico, IRC), Diálisis Peritoneal (DP), Hemodiálisis (HD), mínimo 4
meses de terapia dialítica. Se evaluó estado nutricional (IMC). Z
talla/edad, obesidad androide (índice cintura/cadera >0,85), hirsutismo, acantosis nigricans y PA. Perfil Lipídico (PL).
Insulinoresistencia, se determinó a través del test de HOMA
(Homeostasis Model Assessment ) y la Proteína transportadora de
IGF-I (IGFBP-I). Se estudió además la capacidad de transportador en
diálisis a través del test de equilibrio peritoneal (PET) y dosis de
diálisis (Kt/V). Los grupos fueron comparados entre sí y con sus
controles sanos (CS) para las diferentes variables. Análisis estadístico: se utilizó t-Student, ANOVA y test de Fisher para medir
diferencias estadísticamente significativas según el tipo de variable
en estudio. Se consideró significativo p <0,05.
RESULTADOS:
Se estudiaron 66 pacientes, 33 varones: IRC(16), DP (23), HD (7)
y CS (20). Edad x 10,6 años (rango 1,8-18,8), 76% eutróficos 52%
prepúberes. Z T/E: -1,79 ± 1,3. IMC: 17,5 ± 26,52%. PAD >p95.
Dislipidemia combinada en el 50%.
Promedio y desviación estándar de los parámetros estudiados
IRC
(n=16)
Parámetro
Colesterol
Triglicéridos
Homa
Insulinemia
IGFBP-I
X
175,4
99,8
4,9
25,1
92,5
DP+HD
(n=30)
DE
X
DE
42,1 214,5 81,7
47,6 183,1 115,5
2,5 ** 7,8 5,4
12,7 **36,6 23,1
44,2 *140,2 53,6
CONTROLES
(n=20)
X
DE
+ ≤170
++ ≤152
2,4
2,1
11,9
9,4
55,0 36,2
TOTAL
(n=66)
X
200,8
154,0
5,5
26,3
102,8
DE
72,4
104,6
4,6
20,4
59,1
*p<0,001 IRC vs PD+HD **p<0,01 PD+HD vs CS +p<0,005 DP+HD vs CS ++p<0,0005 IRC vs CS
Se observó correlación positiva entre HOMA e IMC en varones
(p <0,02). Correlación positiva entre la condición alto transportador
(PET) e IMC (p <0,03). A mayor deterioro de función renal mayor
deterioro de la talla (p <0,01). Valores mayores de HOMA se relacionaron con hirsutismo, estrías y alteraciones menstruales. Los valores
de HOMA en la población estudiada fueron significativamente mayores
que los controles (p <0,02). Similar diferencia se observó entre los
pacientes en IRC y Diálisis. HOMA fue similar entre pacientes
eutróficos y obesos (p= NS), entre hipertensos y normotensos (p=
NS) entre dislipidemicos y normocolesterolémicos (p= NS). Los
valores de IGFBP-I fueron significativamente mayores en los pacientes en diálisis (p <0,01) comparados con IRC y controles sanos.
CONCLUSIONES:
El estado de IR se presenta en todos los pacientes en IRC, es
independiente del estado nutricional y empeora especialmente en
HD. Dislipidemia e hipertensión arterial ocurre en la mitad de los
pacientes. La insulinoresistencia no se correlacionó en este estudio con la presión arterial ni con dislipidemia.
199
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
64
A MÁQUINA DE HEMODIÁLISE
(HD) ¿O QUE ELA REPRESENTA
PARA OS JOVENS RENAIS CRÔNICOS?
REFLEXÕES SOBRE O “MOMENTO
ESPECIAL” DURANTE A SESSÃO DE
HEMODIÁLISE
EFECTO DEL USO DE CETOANÁLOGOS
ADICIONADOS A UNA DIETA
HIPOPROTEICA SOBRE EL ESTADO
NUTRICIONAL Y LA PROGRESIÓN DEL DAÑO
RENAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Hoette C, Bandeira MFS.
CDR, Clínica de Doenças Renais s/a.
Rio de Janeiro, Brasil. [email protected]
Quirino Rodríguez PE, Pérez Cortés G, Mayón Olguín SG,
Salazar E, Chávez MB, Ojeda Durán SA.
Servicios de Nefrología de los Hospitales de Especialidades
y Pediatría y Departamento de Nutrición del Centro Médico
Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco, México.
63
INTRODUÇÃO:
A doença renal crônica e a hemodiálise afetam crianças
e adolescentes alterando a qualidade de vida e a autoestima, comprometendo o desenvolvimento escolar e
social. O acompanhamento psicológico visa resgatar o
lado mais humano, saudável e ativo desses pacientes.
OBJETIVO:
Auxiliar o jovem renal crônico a resgatar seus próprios
recursos para lidar e pensar sobre si próprio e sobre seu
tratamento.
MATERIAL:
No período de 24 meses, 20 jovens renais crônicos com
idades entre 10 e 22 anos vem recebendo acompanhamento psicológico e apoio de uma equipe multidisciplinar
(assistente social, nutricionista, enfermeiro, psicóloga e
nefrologista pediátrico) em uma Unidade de Diálise Satélite.
MÉTODO:
O “momento especial” é constituído por um período de
40 minutos/semana em que a psicóloga senta-se junto
ao paciente em HD, atuando de forma múltipla e variada,
através de um espaço lúdico e reflexivo. O trabalho não
é pré-fixado mas se desenvolve conforme a demanda
emocional do paciente ou a necessidade diagnosticada
pela equipe. São realizados também encontros com os
familiares/responsáveis.
RESULTADOS:
Mudança no tratamento: O corpo deixou de ser o único
veículo de comunicação na clínica de HD e criou-se um
espaço para se falar das emoções. Reduziu-se a solicitação da equipe com queixas físicas. Emocionalmente
mais fortalecidos muitas vezes passaram a ser mais
ativos, producentes e responsáveis no seu tratamento.
Mudança Global: alguns voltaram a estudar, começaram
a trabalhar e ampliaram o seu grupo de convívio social.
CONCLUSÃO:
Observou-se que, uma vez sendo trabalhada a autoestima, os jovens puderam se envolver com o tratamento
de uma forma mais ativa, criativa e menos atemorizadora; modificando o relacionamento com a clínica de HD, a
doença e o tratamento.
INTRODUCCIÓN:
El manejo nutricio del paciente con Insuficiencia Renal Crónica
(IRC) es un aspecto básico dentro de su tratamiento. Existen
varios estudios con empleo de cetoanálogos en adultos con
IRC que no han sido alentadores. En niños se cuenta con poca
experiencia respecto al impacto sobre el estado nutricio y la
tasa de progresión del daño renal.
OBJETIVO:
Evaluar el efecto de cetoanálogos adicionados a una dieta
hipoproteica sobre el estado nutricio y la tasa de progresión
del daño renal en niños con IRC en etapa predialítica.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se evaluaron pacientes pediátricos con IRC en etapa predialítica
que acudieron a la consulta externa de Nefrología del Hospital
de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente. De
manera aleatoria se formaron dos grupos: Un grupo recibió
cetoanálogos (Ketosteril), 1 tableta por cada 9 kilos de peso,
adicionados a una dieta que aportaba 0.8 g/kg de proteínas.
El otro grupo recibió la misma dieta con tabletas placebo. Se
realizaron mediciones antropométricas, índices bioquímicos
del estado nutricio y determinación de la tasa de progresión
del daño renal con depuraciones y recíprocas de creatinina en
los tiempos 0, 2, 4 y meses respectivamente. Los datos se
analizaron con SPSS versión 10.
RESULTADOS PRELIMINARES (análisis de 4 meses):
Fueron estudiados 30 pacientes. 56% del género masculino.
58% tuvo falla de etiología glomerular y la mayor parte de
ellos estuvo en el grupo de Ketosteril, los restantes tuvieron
insuficiencia predominantemente de origen obstructivo y
conforman la mayoría del grupo control. Los parámetros
antropométricos que están mostrando diferencia, aunque no
estadística, entre los dos grupos, después del manejo y a
favor del grupo de Kestoteril son: la circunferencia del brazo,
el área muscular del brazo y los pliegues cutáneos, mientras
que el peso y la talla para la edad así como el peso para la
talla no lo hacen. De los parámetros laboratoriales sólo se
ha observado mejoría en las cifras de albúmina sérica del
grupo de Ketosteril, en el resto de ellos y para ambos grupos,
no se han encontrado cambios significativos. La tasa de
progresión del daño renal se redujo en los dos grupos sin
mostrar diferencia entre ambos, pero el promedio de depuración de creatinina se mantuvo en el grupo Ketosteril con
basal de 35.4 ml/min/1.73 m2SC y 36.4 ml/min/1.73
m2SC a los 4 meses, mientras en el grupo control se redujo
de 28.8 a 25.3 ml/min/1.73m2SC, en el mismo lapso.
CONCLUSIONES:
Con 4 meses de evolución no se ha observado significancia
estadística en los índices nutricionales o en las tasas de
progresión del daño renal. Sin embargo, los resultados
preliminares permiten concluir que un tiempo de estudio
más prolongado nos permitirá observar mejor diferencia
entre ambos grupos.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
200
66
PSICOLOGÍA DE LA SALUD APLICADA
AL CAMPO DE LA NEFROLOGÍA:
EXPERIENCIA CLINICA DE ENLACE EN UNA
UNIDAD DE NEFROLOGÍA
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
PEDIATRICA 10 B EN CHILE.
ENCUESTA NACIONAL 2000.
EVOLUCIÓN DE 7 AÑOS
Montero A, Baeza H, Montero M, Quidel C, Delucchi A, Cano F.
Nefrología y Psiquiatría (Psicología). Hospital Luis Calvo
Mackenna. Universidad de Chile. Santiago, Chile.
Lagomarsino A, Valenzuela A, Cavagnaro F.
Dep. Pediatría U. Católica y Hospital Militar Santiago.
Chile.
65
INTRODUCCIÓN: El paciente con enfermedad crónica renal
(IRC), no solo sufre una insuficiencia orgánica, sino también un
deterioro paulatino emocional. El enfoque bio-psico-social, permite lograr la integración social, familiar, escolar y emocional del
paciente, para promover y favorecer el tratamiento médico y
mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
OBJETIVOS: 1) Conocer a través de entrevistas el impacto
psicológico que conlleva el padecimiento de la IRC en los
pacientes y padres. 2) Identificar las alteraciones psicológicas
para diseñar un perfil del niño renal y sus padres. 3) Describir las
variables para lograr intervenciones terapéuticas adecuadas.
MÉTODO: Seleccionamos una muestra no-probabilística de acuerdo
a la accesibilidad de los pacientes y padres pertenecientes a la
unidad de nefrología del Hospital Luis Calvo Mackenna que se
encuentran en tratamiento dialítico (5) y trasplantados renales
(10) y sus respectivos padres. Las edades fluctúan entre 4-20
años de edad, de ambos sexos, entrevistados entre los meses de
Abril-Agosto del 2002. Cuatro psicólogos realizaron las mediciones, que fueron de tipo cualitativo, los resultados se realizaron a
través de análisis de contenido en sistemas categoriales. La
recolección de información se realiza a través de entrevistas
diagnósticas en profundidad no-estructuradas con las que se
clasificó y categorizó los impactos del IRC a nivel psicológico en
los pacientes y padres. A partir de esta evaluación se diseño un
perfil del niño renal y de padres con pacientes en IRC.
RESULTADOS: Se clasifica a través de lo que denominamos
“perfil psicológico del niño renal y sus padres”. Los indicadores
según la etapa de tratamiento son: Niños: Reacción reactiva a
la situación de enfermedad, relaciones simbióticas entre padres
e hijos, escasa proyección hacia el futuro en mayores de 11
años, dificultades para aceptar la enfermedad, sentimientos de
culpabilidad relacionados a su enfermedad, y concepto de sí
mismo deteriorado. Padres: Crisis matrimoniales, duelo por el
cambio de “Hijo sano a enfermo crónico”, ambigüedad en el
trato, impotencia, rabia y angustia frente a la enfermedad renal
y desgaste emocional y sentimiento de incertidumbre frente al
proceso de tratamiento.
CONCLUSIONES: Se considera necesaria la incorporación del
Psicólogo en el trabajo en conjunto con el equipo médico, para
potenciar el éxito del tratamiento, con el fin de promover desde
el enfoque bio-psico-social la integración del paciente y su
familias diseña un diagrama de flujo que ilustra la integración
bio-psico-social que permitirá una adecuada inserción del paciente en los distintos ámbitos, lo que conlleva a mejorar la
calidad de vida. La labor entonces será la de: 1) Apoyar
psicológicamente al paciente y padres en el proceso de diagnostico y tratamiento de la enfermedad. 2) Integración del
HOSPITAL
Nefrología
personal de salud en una laPsiquiatría
bor multidisciplinaria de enApoyo bio-psico-social
lace. 3) Favorecer la
atención bio-psicoFAMILIA
COLEGIO
social del paciente y Interacción
NIÑO
Intervención
familia. 4) Facilitar constante y
RENAL
psico-educativa
el nexo paciente-fa- permanente
milia-colegio. 5) OrCORPORACION
ganizar actividades de inteNacional del
gración entre paciente y equitrasplante
po de salud-corporación.
La rama de nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría
estableció en 1994 una encuesta para tipificar las
características de los pacientes en insuficiencia renal
crónica (IRC) menores de 18 años.
Los resultados de estos encuentros han impulsado el
desarrollo de políticas de salud relacionadas con el
manejo de niños con IRC. Al 31/12/2000, se registran
361 pacientes con IRC, a nivel nacional, prevalencia de
61,2 e incidencia de 8 millón de habitantes < de 18 años.
Como referencia en 1994, 194 pacientes fueron registrados con una prevalencia de 39,6.
Las etiologías más frecuentes en 2000 fueron: Uropatía
Obstructiva 22,2%, tipo Hipo/Displasia (16,9%), Glomerulopatías 14,4%. Las causas específicas más frecuentes fueron nefropatía por reflujo, vejiga neurogénica,
síndrome hemolítco urémico y glomeruloesclerosis focal
y segmentaria. El 46,5% se encuentran en tratamiento
médico, a pesar de que el 27% de ellos están en IRC
terminal, el 21,3% están en diálisis y de ellos el 75% está
en peritoneo-diálisis (PD) (en contraste con 1994 en que
sólo 7 niños (22%) estaban en PD) y 32,1% se transplantan.
De los transplantados el 57,6% un riñón de donante
cadáver (DC). En los 7 años de evolución la sobrevida del
transplante fue 63% y 86% para DC y vivo respectivamente. La sobrevida de los pacientes fue de 92%. El estado
nutricional evaluado por antropometría y Z score mostró
que la relación talla/edad está significativamente disminuida en niños con IRC, pero la relación peso/edad es
adecuada.
CONCLUSIONES:
Las cifras demográficas sobre IRC pediátrica han influido
en el desarrollo de los planes de salud estatales y
privados mejorando el manejo de estos pacientes, especialmente apoyando el uso de PD y transplante renal. A
pesar de ello sólo 1/3 de los pacientes pediátricos se
han transplantado y un número significativo de los que
están en tratamiento médico deberían estar en algún tipo
de terapia de reemplazo renal. Las cifras antropométricas
sugieren la necesidad del uso de hormona de crecimiento
a nivel nacional.
201
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
ADECUACION Y NUTRICION EN
DIALISIS PERITONEAL CRÓNICA
PEDIÁTRICA
67
Cano F, Azocar M, Marin V, Delucchi A, Rodríguez E,
Díaz E, Ratner R.
Unidades de Nefrologia Infantil y Nutrición,
Hospital Luis Calvo Mackenna. Instituto de Nutrición y
Tecnología de los Alimentos, INTA. Proyecto FONDECYT
1010632, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
En diálisis peritoneal (DP) pediátrica, la vigilancia y el
correcto ajuste de la Adecuación y Nutrición son factores
críticos para corregir los trastornos de la Insuficiencia
Renal Crónica (IRC).
OBJETIVO:
Estudiar la relación entre los parámetros de adecuación
y nutrición en diálisis peritoneal crónica pediátrica.
PACIENTES Y MÉTODO:
59 estudios en 15 pacientes en DP, edad 6.7 años (1.114.8), 7 varones, se realizaron en 12 meses en un
protocolo prospectivo, controlado y randomizado a 4 años
plazo. Se midió variables dialíticas (Kt/V, depuración de
creatinina DCr ), nutricionales (aporte y pérdidas proteicas,
balance nitrogenado, PNA), y bioquímicas. En Stata 7.0 se
usó test t de student y regresión lineal simple, con
significación p <0.05, para el análisis estadístico.
RESULTADOS:
El valor promedio (χ) de Kt/V residual y total fue de 1.49
± 1 y 3.41 ± 0.86; la DCr residual y total χ fue 2.24 ± 1.33
y 4.4 ± 2.3 ml/minuto. La ingesta proteica (IDP) χ en grs/
kg/día fue 3.37 ± 0.92, y las pérdidas χ de albúmina en
orina y peritoneo fueron 36 ± 35 y 290 ± 180 mg/kg/día
respectivamente. El nitrógeno ureico χ (NU) en orina y
peritoneo fue de 84.9 ± 34.8 y 29.5 ± 15.9 mg/kg/día.
No se demostró correlación significativa entre el Kt/V y el
CCr residual, mientras que la IDP se asoció significativamente con el NU en dializado y orina (p <0.05). Los
estudios de Balance Nutricional (BN) basal (IDP-VCP) y
por PNA (Equivalente Proteico de la Generación de NU)
mostraron las siguientes correlaciones:
Tabla de Regresión Lineal simple, valores r/p para cada
asociación:
Variable
Kt/V residual
Kt/V total
HCO3 plasma
NU orina/
dializado
IDP g/kg/día
IDP-VCP
PNA (Borah)
0.2459 / n.s.
0.3572 / n.s.
-0.3381 /<0.05
0.0425 / n.s.
0.3080 / n.s.
-0.3074 / <0.05
0.7961 / <0.05
0.7562 / <0.05
-0.5098 / <0.05
0.5884 / <0.05
0.5211 / <0.05
0.4182 /<0.05
CONCLUSIONES:
La dosis de diálisis Kt/V se asoció fuertemente con el
balance nutricional evaluado por PNA, no así con estudios
de IDP-VCP simples. Todos los estudios de BN se asociaron negativamente con HCO3 en plasma, sugiriendo una
relación positiva entre mayor aporte proteico y acidosis
sistémica.
DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA
AMBULATORIA EN NIÑOS
CON PESO MENOR A 10 kg
68
Vázquez A, Exeni R, Grimoldi I, Antonuccio M, Laso M,
San Miguel R, Rivero T.
Departamento de Nefrología. Hospital de Niños de San
Justo. Buenos Aires, Argentina.
OBJETIVO:
Evaluar el inicio de diálisis peritoneal continua ambulatoria
(DPCA) en niños de bajo peso cuando las condiciones
socioeconómicas y culturales no son las adecuadas.
PACIENTES Y MÉTODO:
Presentamos 7 pacientes (2 mujeres y 5 varones) en insuficiencia renal crónica (IRC), seguidos durante el período
1995-2002 en el Dpto. de Nefrología del Hospital de Niños
de San Justo. Las causas de la IRC fueron: 6 pacientes (85%)
con displasia o uropatía obstructiva, 1 paciente (15%) con
esclerosis mesangial difusa. Ingresaron a DPCA con una
edad promedio de 9,42 meses (r= 5 m-18 m), con una
depuración de creatinina (Indice de Schwartz) de 7,2 ml/
min/l,73; 5 pacientes eran poliúricos y 2 oligúricos. Ningún
paciente tenía otra enfermedad concomitante.
Evaluamos: 1) Aspecto socioeconómico familiar según los
parámetros de necesidades básicas insatisfechas (NBI)
según el Instituto de Estadística y Censos (INDEC). 2)
Crecimiento: por antropometría (peso y talla por Z score),
calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, Paratohormona intacta,
hemoglobina, hematocrito, albúmina, bicarbonato. 3) Complicaciones infecciosas y no infecciosas. 4) Evolución a largo
plazo (transplante, permanencia o cambio de modalidad de
diálisis, fallecimiento).
RESULTADOS:
85% de los pacientes presentan NBI (n= 6) aunque todos
presentaron buena adherencia al tratamiento cumpliendo
todos los controles. Respecto al crecimiento, el peso promedio de inicio fue 5.480 g (r= 4.310-6.450); evolución fue; Z
score al inicio -3,55 y en la actualidad -2,39 (p= 0,005). La
talla promedio al ingreso fue 62,2 cm con Z score inicio -3,47
y en 1a actualidad -3,46 (no significativo). Ningún paciente
recibió hormona de crecimiento. Las complicaciones no
infecciosas corresponden a hernias inguinales (57%) y
umbilicales (14%). Las complicaciones infecciosas fueron
peritonitis con tasa de 1 c/12,8 m en pacientes sin cicladora
y 1 c/17,7 m en los pacientes con cicladora (p= 0,005). El
tiempo promedio en el que iniciaron cicladora fue a los 28,8
meses del inicio de DPCA). En su evolución a largo plazo
(mediana de seguimiento 51 m, r= 8-84 m), 2 pacientes se
transplantaron con donante vivo, 3 permanecen en DPCA en
espera de transplante, 1 pasó a hemodiálisis por infecciones de catéter y 1 falleció por sepsis. La sobrevida a los 36
meses fue de 86%.
CONCLUSIONES:
A pesar del mayor numero de complicaciones infecciosas
que las observadas en niños mayores de 2 años, los datos
aportados muestran valores similares a los publicados por
otros grupos de igual edad (NAPRTCS 2001). El número de
infecciones puede disminuir con el uso de cicladora. Todos
mejoraron su crecimiento en peso, no así en talla. Es válido
realizar DPCA en estos niños a pesar de su situación
socioeconómica, ya que es la única opción terapéutica que
les permite llegar a un transplante renal.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
202
FACTORES DE RIESGO PARA EL RECHAZO
AGUDO DEL INJERTO EN TRASPLANTE
RENAL EN NIÑOS, EN EL HOSPITAL DE PEDIATRÍA
DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE,
IMSS, GUADALAJARA, JALISCO, MÉXICO
69
Ojeda Durán SA, Ortiz López HH, Arévalo Escoto A,
Alcalá Flores O, García Patiño G, Lozano Tejada BX,
Cisneros Villaseñor A, Ramírez Godinez S,
Pérez Cortés G, Gómez Hernández E, Angulo López E,
García de León Gómez JM.
Servicio de Nefrología, Urología y Trasplante del
Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de
Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco, México.
OBJETIVOS:
Analizar los factores de riesgo para rechazo agudo de injerto en
los últimos 142 niños trasplantados de riñón en el Hospital de
Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se revisaron los expedientes clínicos de 142 niños urémicos
sometidos a trasplante renal en el período de 01-01-2000 al 3112-2001, se analizaron género, edad, histocompatibilidad, manejo inmunosupresor, uso de anticuerpos monoclonales humanizados (Basiliximab), nivel sanguíneo de Ciclosporina, se seleccionaron de manera aleatoria 50 receptores quienes recibieron
terapia triple, en 25 se les inició la Ciclosporina antes de la
Cirugía y al otro grupo la recibieron en el postoperatorio hasta
tener creatinina plasmática menor de 2 mg/dl, nuevos medicamentos inmunosupresores, evolución y estado actual.
RESULTADOS:
85 (60%) fueron de género masculino, el promedio de edad fue
de 10 años, con un peso promedio de 25 kilogramos. Al inicio
todos recibieron terapia triple con Azatioprina a 3 mg/kg/día,
Prednisona 2 mg/kg/día y esquema de descenso y Ciclosporina
a 8 mg/kg/día con ajustes según niveles sanguíneos C0 (cuantificados por anticuerpos monoclonales en sangre total TDX), 35
recibieron Basiliximab como inductor, por considerarse receptores de alto riesgo. En 49 pacientes se documentó disfunción del
injerto (34%), con 67 episodios de disfunción en ellos, 1 episodio
en 34, 2 en 13, 3 en 1, y 4 en 1. En 39 (27%) la disfunción fue
diagnosticada como rechazo en bases clínicas, de laboratorio y
gabinete, y en 15 (11%) el rechazo fue comprobado por biopsia.
No observamos diferencia en el riesgo relativo para el género y
la edad, sin observarse mayor frecuencia de rechazo agudo en
los niños menores de 5 años.
Las discrepancias antigénicas en los locus A, B y C del HLA no
se correlacionaron con mayor riesgo relativo a rechazo, no
evaluamos locus DR. La comparación del modo de administración de Ciclosporina nos mostró una disminución franca del
porcentaje de rechazo en quienes la recibieron antes de la cirugía
5 de 25 contra 10 de 25, teniendo la necesidad de usar OKT3
en dos casos del segundo grupo. 37 pacientes que presentaron
rechazo agudo tenían niveles de Ciclosporina menores de 100
ng/ml (C0). Los pacientes que recibieron Micofenolato de
Mofetilo (MMF) con Ciclosporina y Prednisona disminuyeron el
porcentaje de rechazo agudo a 25%, y aquellos que recibieron
MMF, Tacrolimus y Prednisona el porcentaje fue del 18%.
2 niños de los 35 a los que se les administró Basiliximab,
asociado a MMF y Tacrolimus o Ciclosporina y prednisona
presentaron rechazo agudo disminuyendo en este pequeño
grupo la frecuencia del rechazo hasta el 5%. Sólo en dos
pacientes de perdió el injerto en los cuales se corroboró por
histología lesiones IIa y IIb de Banff.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:
Los principales factores de riesgo para rechazo agudo del injerto
encontrados en nuestro grupo de estudio fueron: Administración
de Ciclosporina postrasplante, niveles por debajo de 100 ng/ml.
Disminuyeron el riesgo: la terapia de inducción, los nuevos
fármacos inmunosupresores, la administración pretrasplante de
la Ciclosporina; sin ninguna influencia la edad, género y HLA.
TRASPLANTE RENAL PEDIATRICO:
13 AÑOS DE EXPERIENCIA EN UN
HOSPITAL PEDIATRICO CHILENO
70
Zambrano P, Azócar M, Cano F, Delucchi A, Rodríguez E,
Varela M, Godoy J, Ferrario M, Buckel E.
Unidad de Nefrología y Trasplante.
Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago de Chile.
INTRODUCCIÓN:
El trasplante renal (TxR) representa la modalidad óptima de
manejo de la insuficiencia renal crónica.
OBJETIVO:
Evaluar los resultados del trasplante renal pediátrico en un
hospital chileno en un período de 13 años (1989-2002).
PACIENTES Y MÉTODO:
Evaluación retrospectiva de los trasplantes renales en base a un
protocolo aplicado en el Hospital Luis Calvo Mackenna entre
Febrero de 1989 y Febrero de 2002. Se analizaron 3 grupos de
variables: demográficas, crecimiento y sobrevida del trasplante.
Las variables se expresaron como promedio ± desviación standard; el crecimiento como puntaje Z; la función renal como el
inverso de la creatinina en plasma. La evaluación del rechazo
agudo en relación al tipo de donante vivo o cadáver, se analizó
con la prueba de chi2 de Pearson. La sobrevida del injerto a 1,3
y 5 años se estudió con curva de Kaplan Meyer. Se consideró
significativo un p <0,05.
RESULTADOS:
Se realizaron 67 trasplantes en 65 pacientes, 36 hombres; edad
promedio 10,6 ± 4,03 años rango 1,01 – 17,7. Las 3 patologías
más importantes causantes de la IRC fueron nefropatía del
reflujo (n: 16), displasia renal (n: 13); glomerulonefritis crónica
(n: 14). El crecimiento mostró una caída de un Z Talla/Edad de
–0,9 al nacimiento a –2,5 al inicio de la diálisis (p <0,05); y a
–2,4 al momento de trasplante. A los 3 años post trasplante el
Z talla/Edad fue –2,16.
La creatinina plasmática fue 1,11 ± 0,47, 1,32 ± 0,60 y 1,63 ±
1,03 al año, 3 años y 5 años post trasplante (p <0,05).
La sobrevida actuarial global a 1,3 y 5 años post trasplante fue
96,9, 96,9, 96,9% respectivamente.
La sobrevida para donante vivo fue 92,5, 81,1 y 73% respectivamente, y para donante cadáver 84,7, 76 y 57,3% durante el
mismo período de tiempo; no obstante, cuando se estudió la
sobrevida del trasplante después de 1997 los valores aumentaron a 85,5/85,5 y 85,5% en el mismo intervalo de tiempo.
Entre las causas de pérdida del injerto destacan el abandono de
tratamiento (n: 2); trombosis de venas renales (n: 2); aneurisma
micótico (n: 1); recaída de Glomerulosclerosis Focal y Segmentaria
(n: 2) rechazo crónico (n: 5) y rechazo agudo (n: 4). Dos pacientes
fallecieron, uno por aneurisma micótico y uno por estallido renal.
CONCLUSIONES:
El trasplante renal es el tratamiento de elección para pacientes
urémicos; en nuestro grupo la función renal fue normal luego de
5 años de TxR, y se observó un crecimiento significativo en
aquellos pacientes trasplantados menores de 10 años.
La sobrevida es similar a las de publicaciones internacionales
con un notable mejor pronóstico en aquellos pacientes trasplantados después de 1997. La pérdida del injerto está fuertemente
asociada a razones médicas.
Este reporte confirma que el trasplante pediátrico puede ser
realizado en nuestro medio con aceptable morbilidad, baja
mortalidad y con una sobrevida del injerto semejante a reportes
internacionales.
203
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
71
EXPERIENCIA DE 13 AÑOS CON
TRASPLANTE RENAL EN NIÑOS EN
EL HOSPITAL DE PEDIATRÍA DEL CENTRO
MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE, IMSS,
GUADALAJARA, JALISCO, MÉXICO
Ojeda Durán SA, Ortiz López HH, Cisneros Villaseñor A,
Lozano Tejada BX, Ramírez Godinez S, Patiño García G,
Pérez Cortés G, Gómez Hernández E, Ángulo López E,
García de León Gómez JM.
Servicio de Nefrología, Urología y Trasplante del Hospital
de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente,
IMSS, Guadalajara, Jalisco, México.
OBJETIVO:
Informar la experiencia con el Trasplante renal en niños urémicos
en un Hospital de concentración del occidente de México.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se estudiaron retrospectivamente 475 pacientes trasplantados
en nuestro centro en el lapso de Noviembre de 1989 a Agosto del
2002. Se analizaron grupos etéreos, etiología, fuente de donación, grupos sanguíneos e histocompatibilidad, programa de
inmunosupresión, manejo previo, así como resultados y complicaciones. Los datos fueron tomados de los expedientes clínicos y
analizados en un programa PC Epi-info Ver. 6.04.
RESULTADOS:
266 (56%) fueron del género masculino, el promedio de edad fue
de 10.5 años (rango de 3 a 16 años), el peso promedio fue de 30
Kg (rango entre 10 y 70 Kg); la etiología fue glomerular en 118
(25%), siendo la más frecuente la Hialinización segmentaria y focal,
Uropatía obstructiva en 62 (13%), siendo la más frecuente el
Reflujo vesicoureteral, Enfermedades hereditarias en 29 (6%),
Nefritis intersticial en 19 (4%) y en el 52% de nuestros pacientes
no se pudo determinar la etiología. Al trasplante 75% se encontraban en DPCA y 25% en Hemodiálisis. La donación fue en el 92% de
Vivo relacionado siendo los padres la fuente en el 70%, hermanos
en el 15% y otros familiares en el 10%, el resto, 8% la fuente de
donación fue de donador de muerte cerebral. 228 fueron grupo O
(48%), 209 grupo A (44%), 29 grupo B (6%) y 9 fueron AB (2%); por
HLA hubo 52 (11%) idénticos, 413 (87%) compartían 1 haplotipo y
10 (2%) tenían 1 o más diferencias antigénicas. La inmunosupresión fue triple en 413 (87%) de los pacientes con el esquema
tradicional inicial de Prednisona a 2 mg/kg, Azatioprina a 3 mg/kg
y Ciclosporina a 8 mg/kg y 60 (13%) han recibido otros esquemas
diferentes con nuevos inmunosupresores como Prednisona a 2
mg/kg, Micofenolato de Mofetilo a 600 mg/m2SC y ciclosporina a
8 mg/kg; Prednisona a 2 mg/kg, Tacrolimus a 0.20 mg/kg y
Micofenolato de Mofetilo a 600 mg/m2SC; o Prednisona a 2 mg/
kg y Micofenolato de Mofetilo a 600 mg/m2SC; 35 pacientes (7%)
han recibido inducción con Basiliximab o Daclizumab. El promedio
hospitalario fue de 6 días. Las complicaciones presentadas fueron:
Necrosis Tubular aguda en 14 (3%), Trombosis vascular en 4
(0.8%), Rechazo agudo en 142 (30%), que ha disminuido notoriamente al 18% con nuevos inmunosupresores y a 5% con inductores,
disfunción crónica del injerto en 61 (13%), de los cuales 5% fue
nefropatía crónica del injerto, 6% toxicidad por fármacos y 2%
glomerulopatía de novo o reincidencia; 120 niños (25%) presentaron alguna complicación infecciosa, siendo la más frecuentes la
Infección por Citomegalovirus en el 10% de ellos y la Infección
respiratoria y sepsis en 14%. Otras complicaciones fueron Hipertensión arterial en el 75%, hematológicas 5%, neurológicas 4%,
disfunción ventricular en 2%; Tenemos 55 pérdidas de injerto
(11.5%) que en el 86% de ellas es debido a nefropatía crónica del
injerto y 428 pacientes vivos (90%) hasta la fecha de corte.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:
El trasplante renal es el método electivo de tratamiento de los niños
con IRC, la calidad de vida y la supervivencia del paciente e injerto
son excelentes para continuar con esta modalidad terapéutica. El
uso de nuevos inmunosupresores y de inductores ha cambiado
notoriamente la sobrevida de nuestros pacientes e injertos y
disminuido la frecuencia de rechazos agudos. Nuestra perspectiva
seguirá siendo el incremento de la donación cadavérica.
72
RECHAZO AGUDO DEL INJERTO.
ANÁLISIS DE LOS ULTIMOS 142 NIÑOS
TRASPLANTADOS EN EL HOSPITAL DE
PEDIATRÍA DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL
DE OCCIDENTE, IMSS, GUADALAJARA,
JALISCO, MÉXICO
Ojeda Durán SA, Arévalo Escoto A, Alcalá Flores O,
Ortiz López HH, Patiño García G, Cisneros Villaseñor A,
Lozano Tejada BX, Pérez Cortés G, Ramírez Godinez S,
Gómez Hernández E, Angulo López E,
García de León Gómez JM.
Servicio de Nefrología, Urología y Trasplante, Hospital de
Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente,
IMSS, Guadalajara, Jalisco, México.
OBJETIVOS:
Evaluar la frecuencia de rechazo agudo del injerto comprobado por
biopsia en lo últimos dos años de experiencia del trasplante renal
del Hospital de Pediatría del CMNO.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se estudiaron 142 niños trasplantados de riñón de donador vivo
relacionado desde el 01-01-2000 al 31-12-2001, se analizaron el
número de injertos con disfunción, el número de rechazos agudo
sospechados en bases: clínicas, de laboratorio, gabinete y biopsias
clasificadas de acuerdo a Banff; inmunosupresión,
histocompatibilidad, tiempo de presentación del rechazo, tratamiento, evolución, respuesta al tratamiento y estado actual.
RESULTADOS:
85 (60%) fueron de género masculino, el promedio de edad fue de
10 años, con un peso promedio de 25 kg. Al inicio todos recibieron
terapia triple con Azatioprina a 3 mg/kg/día, Prednisona 2 mg/kg/
día y esquema de descenso y Ciclosporina a 8 mg/kg/día con
ajustes según niveles sanguíneos C0 (cuantificados por anticuerpos
monoclonales en sangre total TDX). El tratamiento del rechazo fue
con Metilprednisolona IV a 1 g/m2SC durante 3 a 5 días, y
administración de OKT3 en los corticorresistentes o con biopsia tipo
II en adelante. En 49 pacientes se documentó disfunción del injerto
(34%), con 67 episodios de disfunción en ellos, 1 episodio en 34,
2 en 13, 3 en 1, y 4 en 1. En 39 (27%) la disfunción fue diagnosticada
como rechazo en bases clínicas, de laboratorio y gabinete, y en 15
(11%) el rechazo fue comprobado por biopsia. El tiempo de presentación de la disfunción fue menos de 30 días en 16 (24%), entre 30
días y 1 año en 31(46%) y más de 1 año en 20 (30%). El HLA de los
49 con sospecha clínica de rechazo fue como sigue: Idéntico en 4,
con 1 antígeno de diferencia en uno, 2 antígenos diferentes en 31,
y 3 antígenos diferentes en 8. Los resultados de las biopsias fueron:
Ib en 10, IIa en 4 y IIb en 1; la evolución y respuesta al tratamiento
según la biopsia fue: buena en todos los Ib, 3 buena y una mala en
los IIa y mala en el IIb. En 37 (75%) se encontraron niveles de
Ciclosporina (C0) por debajo de 100 ng/ml. En 6 pacientes de los
15 rechazos comprobados por biopsia y con niveles sanguíneos
adecuados de Ciclosporina se cambio el esquema de manejo
inmunosupresor: en 3 a Tacrolimus, Micofenolato, Prednisona y 3
a Tacrolimus, Micofenolato, Azatioprina. Todos recuperaron la
función del injerto, Excepto dos pacientes uno con Banff IIa y el IIb.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:
Disfunción del injerto no es sinónimo de rechazo agudo. La biopsia
es la regla de oro para el diagnóstico, hay una estrecha correlación
entre el tipo de lesión histológica, respuesta al tratamiento y
evolución. El uso de inductores en la inmunosupresión y nuevos
fármacos ha disminuido la frecuencia de rechazo agudo del injerto
comprobado por biopsia. En esta pequeña muestra no observamos influencia de la compatibilidad con la frecuencia de rechazo.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
204
INCIDENCIA DE RECURRENCIA DE
GLOMERULOESCLEROSIS
SEGMENTARIA Y FOCAL
EN RIÑÓN TRANSPLANTADO
73
Quesada J, Sivira H, Ariza M.
Servicio de Nefrología Pediátrica Hospital de Niños
“J. M. De los Ríos” Caracas, Venezuela.
[email protected]
La recurrencia de la Glomeruloesclerosis Segmentaria y
Focal (GESF) es frecuente en los pacientes transplantados
(entre un 20 a 30% según las estadísticas de varias
series).
De un total de 112 niños trasplantados en el Hospital de
Niños “JM de los Ríos” de Caracas, Venezuela entre
1984 a 2002; 23 niños tenían diagnóstico de GESF lo que
representa el 23% del total. Todos los pacientes se
presentaron clínicamente como Síndrome Nefrótico
corticorresistente con comprobación histológica. El seguimiento previo a la terapia de reemplazo fue de 6
meses a 7 años.
Las edades de los niños al momento del trasplante
estaban comprendidas entre 7 y 8 años, con un promedio
de 13 ± 4. De estos 14 eran varones y 9 hembras. El
promedio de observación postrasplante fue de 6,8 años
(4 meses a 16 años).
La reproducción de la GESF ocurrió en 6 niños, (26%), en
un lapso promedio después del trasplante de 91 días (1
a 201 días).
De los niños que reprodujeron la GESF, el promedio de
sobrevida del injerto fue de 7,1 ± 1,4 años vs. 6,5 ± 3,6
años de los que no la reprodujeron.
Analizando el tiempo de duración de la isquemia fría y la
recurrencia de la enfermedad, no hubo diferencia significativa entre los dos grupos (21,4 ± 7,2 horas vs. 22,5 ± 9),
así como tampoco hubo diferencia entre los dos grupos
por los episodios de rechazo.
El tratamiento antirechazo que recibieron los pacientes
fue: 18 pacientes recibieron tratamiento triple (Neoral,
Azatioprina y Prednisona) y 5 Cuádruple (Neoral, MMF,
Prednisona y Dacluzimab). En los pacientes con tratamiento cuádruple, no ha habido reproducción de la
enfermedad, pero el tiempo de observación es aún muy
corto (4 a 14 meses).
CONCLUSIÓN:
1. La sobrevida del injerto es similar en los dos grupos.
2. En la recurrencia de la enfermedad no inciden ni el
tiempo de isquemia fría, ni los episodios de rechazo.
3. Pareciera que la terapia cuádruple disminuye la incidencia de recurrencia.
74
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION
RENAL CRONICA EN TRASPLANTE
HEPATICO CON MOFETIL MICOFENOLATO
Ferraris J, Duca P, Prigoshin N, Tambutti M, D’Agostino D.
Servicio de Nefrología, Centro de Trasplante Hepático,
Servicio de Inmunología, Departamento de Pediatría.
Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
Los pacientes con trasplante hepático tienen riesgo de
disfunción renal crónica secundaria a toxicidad por ciclosporina (CsA). El uso de mofetil micofenolato (MMF) en
pacientes con trasplante hepático (Txh) y disfunción renal
secundaria a CsA no ha sido totalmente evaluado. Durante 1988-1994, 60 niños recibieron Txh; hasta Marzo de
1999, 50 pacientes estaban vivos con más de 5 años
post-Txh. De ellos 14 (28%) desarrollaron disfunción
renal secundaria a CsA (definida por aumento de la
creatinina sérica > 2 DS para edad y biopsia renal con
signos de toxicidad por CsA). Once de 14 pacientes (edad
de Txh 6.2 + 0.41 años, edad al comienzo del estudio
12.5 + 2.2 años, m/f: 5/6, donante vivo/cadaverico: 2/
9) fueron tratados con reducción de la dosis de CsA (25%)
y agregado de MMF 30 mg/kg/día. Antes y 12 meses
después de este tratamiento se realizaron los siguientes
estudios:
Creatinina sérica mg/dl
Clearance de creatinina
(ml/min/173 m2)
Proteinuria (g/24h)
Microalbuminuria (mg/24h)
Respuesta proliferativa (IS)
Respuesta citolítica (%)
IFN-γ (pg/ml)***
IL-10 (pg/ml)***
TNF-α (pg/ml)***
CsA dosis mg/kg/día
CsA niveles (ng/ml)
Antes de MMF
(Basal)
Durante MMF
(12 meses)
p
1,0 + 0,03*
0,8 + 0,03
<0,007
66,8 + 3,0
0,11 + 0,03
21,0 + 8,6
49,4 + 4,5**
39,9 + 7,4
238 + 82
484 + 124
400 + 113
4,6 + 0,5
124,1 + 12,4
99,2 + 6,3
0,09 + 0,03
3,6 + 1,1
20,6 + 2,6
30,5 + 7,7
428 + 124
371 + 107
1669 + 225
3,0 + 0,2
70,7 + 6,3
<0,0002
NS
<0,05
NS
NS
NS
NS
NS
<0,005
<0,05
* Χ ± ES. ** Técnica del cultivo mixto de linfocitos (CML). ***Medidos en el sobrenadante del CML.
La función hepática no se modifica durante la evolución.
Nuestros hallazgos indican que el tratamiento de la
toxicidad renal por CsA, con MMF y la reducción de la
dosis de CsA permiten una recuperación de la función
renal con cambios mínimos en la respuesta inmune.El
aumento de la respuesta de el TNF-α no tendría impacto
sobre la función del injerto a largo plazo.
205
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
RENDIMIENTO DEL CINTIGRAMA
RENAL MAG 3 EN EL
TRASPLANTE RENAL PEDIÁTRICO
75
Zambrano P, Delucchi A, Morales B, Robinson AM, Guzmán
G, Rodríguez E, Cano F, Guerrero JL, Lillo AM, Villegas R.
Unidad de Nefrología, Medicina Nuclear, Salud Pública.
Hospital Luis Calvo Mackenna. Clínica Alemana.
Universidad de Chile.
INTRODUCCIÓN:
El cintigrama renal (MAG3), ha sido un gran aporte en el seguimiento
del paciente trasplantado renal (TX). El alza en la creatinina post TX
representa el mayor desafío para el nefrólogo, quien espera que
éste ayude a distinguir las causas de disfunción del injerto como:
obstrucción, rechazo, toxicidad por CsA y NTA. En nuestra unidad el
MAG3 se ha realizado rutinariamente desde 1997.
OBJETIVO:
Evaluar el rendimiento de la ecografía renal y MAG3 en pacientes
TX renales y su correlación con la función renal y evolución clínica.
PACIENTES Y MÉTODOS:
Se estudiaron prospectivamente y en forma simultánea 40 pacientes trasplantados renales con ecografía renal, cintigrafía renal MAG
3 y función renal durante el primer año post-TX. Se consideró función
renal alterada cuando la creatininemia fue mayor al 20% del valor
basal. Se correlacionó hallazgos encontrados en ambos estudios
de imágenes con evolución clínica y alteración de la función renal.
Se evaluó grado de correlación usando el coeficiente de correlación
de Spearman. Se consideró una correlación estadísticamente
significativa p <0,05.
RESULTADOS:
Se analizaron 132 estudios simultáneos (ecografía renal y MAG3)
en 40 pacientes, 50% mujeres, edad promedio 10 ± 4 años (1-17),
DC 82 %, dos de ellos en ¨block¨. Etiología de la IRT: Nefropatía del
reflujo 30%; Hipo-Displasia renal 27,5%; Glomerulopatía 12,5%,
Vasculitis 12,5%, Uropatía obstructiva 10%; Hereditarias 7,5%.
MAG3 mostró alteraciones en el 63%, los hallazgos encontrados
fueron: Ectasia pieloureteral (52), NTA (17) , Reflujo al riñón nativo
(9), Reflujo al riñón TX (2), Rechazo Agudo (2), Filtración de orina (1)
Los RVU fueron confirmados por uretrocistografia. El 13% mostró
alteraciones en ambos estudios, sólo el 10% mostró ecografía
alterada. La elevación de la creatinina se correlacionó de manera
significativa con los hallazgos encontrados en el MAG3 (p <0.05).
El 52% de los pacientes presentó alteración de la función renal
durante el seguimiento lo que se relacionó con el MAG3, la
evolución clínica demostró: Recurrencia de GEFS, Glomerulopatía
Colapsante, Infección virus BK; Cirugía urológica; Toxicidad por
drogas; RVU nativo y TX.
Grado de correlación entre ECO, MAG3 y CREATININA
Resultados basales (n= 35)
Resultados 1 año seguimiento (n= 22)
ECO x MAG3: 0,12 (p= 0.51)
ECO x MAG3: 0.40 (p= 0.07)
ECO x CREA: 0,14 (p= 0.42)
ECO x CREA: 0.25 (p= 0.26)
MAG3 x CREA: 0,83 (p= 0.00)*
MAG3 x CREA: 0.57 (p= 0.01)*
CONCLUSIONES:
La ecografía renal fue insuficiente para demostrar alteraciones en
el seguimiento del paciente TX renal. Se observa que existe una alta
a moderada correlación entre MAG3 y creatinina, tanto en sus
inicios como después de 12 meses. En ambos casos estas
correlaciones son estadísticamente significativas. El MAG 3 permite establecer diagnóstico de disfunción del injerto y se correlaciona
en forma significativa con alteración de la función renal. El MAG3
permite de manera no invasiva sospechar el diagnóstico de reflujo
vesico-ureteral a riñones nativos y al riñón TX.
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
EN UN RECEPTOR PEDIÁTRICO
DE TRASPLANTE RENAL
76
Cisneros Villaseñor A, Alcalá Flores O, Zárate Ramírez S,
Espinoza Delgado M, Ojeda Durán SA.
Unidad de Nefrología, Urología, Trasplante Renal e
Infectología, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional
de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco, México.
ANTECEDENTES :
La Histoplasmosis es una micosis ocasionada por el Histoplasma
capsulatum que se manifiesta clínicamente en forma localizada
o diseminada. Su prevalencia es mayor en América y África
siendo esta referida del 0.4 al 2.1% en pacientes trasplantados
de riñón en zonas endémicas. Su frecuencia posterior a 1980 se
ha elevado debido al incremento de pacientes con inmunosupresión. La forma diseminada tiene un curso grave, con desenlace
fatal hasta en un 80% de los casos
OBJETIVO:
Presentar caso clínico de Histoplasmosis diseminada en receptor pediátrico de trasplante renal.
CASO CLÍNICO:
Femenino 15 años, con Insuficiencia Renal terminal secundaria
a probable Glomerulopatía primaria, donador su media hermana, ambas O Rh (+), compatibilidad en HLA: B7 y Cw1, e
inmunosupresión con Prednisona, Tacrolimus y Azatioprina,
evolución excelente. Al mes postrasplante inicia con enfermedad Ácido péptica, sin resolver, se agrega 15 días después:
edema, oliguria, fiebre y mal estado general, iniciando dicloxacilina
intravenosa (IV ), se retiró catéter Tenchkoff por infección en sitio
de salida del mismo. Sin mejoría al 4º día de estancia intra
hospitalaria (EIH), disfunción del injerto: datos compatibles de
rechazo agudo, se administran 5 bolos de Metilprednisolona,
mejora la función renal; persiste la fiebre, sin localizar foco
infeccioso, todos los cultivos son negativos. Evolución tórpida
en las siguientes 2 semanas de EIH: febril, sangrado de tubo
digestivo, IgM positiva para Citomegalovirus y cultivo faríngeo
Cándida sp, inicia tratamiento. En la 4ª semana de EIH, continúan picos febriles, en malas condiciones generales, desequilibrio hidroelectrolítico severo, lesiones máculo-papulares y
petequias, alucinaciones, insuficiencia respiratoria aguda,
hipoventilación basal derecha y tos productiva, radiografía de
tórax infiltrado parahiliar bilateral, pancitopenias, se realiza
Aspirado de médula ósea, mielocultivo y hemocultivo, identificándose al 9º día cepas de Histoplasma capsulatum en ambos,
recibe Anfotericina B 1 mg/kg/día por 35 días IV, observando
respuesta favorable hasta el día 16º de tratamiento; cultivos de
control negativos.
Actualmente la paciente en buenas condiciones, injerto funcional.
MANEJO:
Itraconazol 4 mg/kg/día vía oral por 6 meses e inmunosupresión
Prednisona/Ciclosporina.
COMENTARIO:
Los pacientes inmunocomprometidos son blanco fácil de las
infecciones oportunistas y por la dificultad que ofrece el aislamiento del germen la mayoría de los casos son diagnosticados
post mortem.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
206
FRECUENCIA DEL RECHAZO AGUDO
DE INJERTO CON EL USO DE
BASILIXIMAB COMO INDUCTOR EN NIÑOS
CON ALTO RIESGO EN TRASPLANTE RENAL
77
Ojeda Durán SA, Zárate Ramírez S, Ortiz López HH,
Cisneros Villaseñor A, Ramírez Godínez S, Patiño García G,
Pérez Cortés G, Lozano Tejada BX, Gómez Hernández E,
Ángulo López E, García de León Gómez JM.
Servicio de Nefrología, Urología y Trasplante del Hospital
de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente,
IMSS, Guadalajara, Jalisco, México.
INTRODUCCIÓN:
Los Anticuerpos monoclonales humanizados (Basiliximab y Daclizumab), se utilizan como inductores de la inmunosupresión en pacientes con alto riesgo para trasplante renal. En niños la experiencia
mundial es escasa. En nuestro Centro los utilizamos en casos
especiales como Donador de Muerte Cerebral (DMC), en el
retrasplante, receptores menores de 20 kilos, mala compatibilidad
por HLA y grupo sanguíneo, y vasos múltiples.
OBJETIVO:
Evaluar la frecuencia de rechazo agudo de injerto en niños con
trasplante renal, a los cuales se les administró Basiliximab como
inductor de la inmunosupresión.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se estudiaron todos los niños trasplantados en nuestro servicio entre
el 01-01-2000 al 30-06-2002, a los cuales se les administró
Basiliximab como inductor de inmunosupresón. La dosis administrada fue de 10 mg para los menores de 25 kilos y 20 mg para los
mayores de 25 kilos, aplicada IV antes de subir al quirófano y al cuarto
día de la cirugía. 17 recibieron como inmunosupresión de base
Tacrolimus a 0.2 mg/kg/día, MMF a 600 mg/m2SC y Prednisona. El
resto del grupo recibió Ciclosporina a 8 mg/Kg/día, Azatioprina a 3
mg/kg/día y Prednisona. Se evaluó género, edad, fuente de donación, indicación del uso de Basiliximab, número de rechazos por
paciente tempranos (menos de 60 días) y tardíos, biopsias realizadas, complicaciones, función actual del injerto y sobrevida del
paciente.
RESULTADOS:
Se estudiaron 28 niños, 57% fueron de género masculino, el
promedio de edad fue de 11 años con rango entre 3 y 16 años, la
fuente de donación en 17 (60%) de DMC, en 9 (32%) de donador vivo
relacionado (DVR), y 2 (8%) de donador vivo no relacionado (DVNR).
Las indicaciones para el uso del Basiliximab fueron: en 17 DMC, en
5 mala compatibilidad y en 6 por ser menores de 20 kilos de peso.
El rechazo agudo de injerto se presentó en 6 pacientes (21%); por
tiempo de presentación sólo un paciente (3.5%) presentó rechazo
agudo a los 17 días del trasplante, los demás fueron tardíos, con un
promedio de 5.8 meses y un rango de 2.5 a 12 meses; por paciente:
uno presento 3 rechazos, 2 presentaron 2 rechazos y 3 presentaron
1 sólo rechazo, se tomaron biopsia a 3 pacientes 2 fueron Ia de banff
y uno Ib de banff. Los pacientes que presentaron rechazo en el 83%
fueron de DMC y uno 17% de DVNR, los de DVR nunca presentaron
rechazo agudo de injerto. Todos los pacientes que presentaron
rechazo agudo tienen función normal. Hubo 2 pacientes fallecidos
ambos por sepsis (DMC) y hay 2 pacientes con disfunción de injerto
debida a Toxicidad por Inhibidores de calcineurinas.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:
Está ampliamente descrito el tiempo de protección contra rechazo
agudo del injerto de los inductores, Basiliximab tiene un promedio de
60 días como máximo. En el grupo de estudio sólo un paciente (3.5%)
presentó rechazo agudo en este lapso, el restante fue después de
los 60 días. La mayor parte de rechazos se observaron en los
pacientes con DMC, incluso los dos que fallecieron. La inmunosupresión de base no muestra diferencias en los rechazos tardíos. No
observamos función retardada del injerto, aún en los receptores
pequeños o de vasos múltiples que es la indicación no inmunológica
del fármaco.
78
UTILIDAD DE LA TERAPIA CON
TACROLIMUS/AZATIOPRINA/
PREDNISONA VS. LA TERAPIA CON
CICLOSPORINA/AZATIOPRINA/PREDNISONA
EN EL TRASPLANTE RENAL EN NIÑOS
(INFORME PRELIMINAR)
Ojeda Durán SA, Alcalá Flores O, Ortiz López HH,
Cisneros Villaseñor A, Lozano Tejada BX, Ramírez Godinez S,
García Patiño G, Pérez Cortés G, Gómez Hernández E, Angulo López E, García de León Gómez JM.
Servicio de Nefrología, Urología y Trasplante, Hospital de
Pediatría, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS,
Guadalajara, Jalisco, México.
OBJETIVO:
Evaluar la frecuencia de rechazo agudo de injerto y viabilidad del
mismo con terapia inmunosupresora de Tacrolimus/Azatioprina/
Prednisona vs. Ciclosporina/Azatioprina/Prednisona.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se estudiaron 28 niños sometidos a trasplante renal de Donador
Vivo Relacionado entre el 01-01-2000 al 15-08-2002. Divididos en
dos grupos de estudio completamente homogéneos en cuanto a
edad, fuente de donación, género, discrepancias antigénicas en
HLA y edad del donador.
El grupo 1, 14 niños que recibieron terapia triple de inmunosupresión
a base de Azatioprina a 3 mg/kg/día, Prednisona a 2 mg/kg/día y
esquema posterior de descenso y Ciclosporina a 8 mg/kg/día.
El grupo 2, 14 niños que recibieron Tacrolimus a 0,20 mg/kg/día,
Prednisona y Azatioprina en igual dosis al grupo 1 como terapia
inmunosupresora. Todos los rechazos agudos fueron manejados con
Metilprednisolona IV a 1 g/m2SC por 3 a 5 días. En ambos grupos de
evaluó número de rechazos agudos, número de rechazos agudos por
paciente, en los que se efectuó biopsia se clasificó la lesión según
Banff y se revisó la sobrevida del injerto y paciente y finalmente los
efectos indeseables de cada droga.
RESULTADOS:
El promedio de edad en ambos grupos fue de 12 años, con rangos
de 10 a 15 para el grupo 1 y de 9 a 15 para el 2, el promedio de edad
en los donadores fue de 30 y 38 años respectivamente, el 70% en
ambos grupos fueron varones y no hubo diferencias en las discrepancias antigénicas por HLA.
En el grupo 1 se observaron 12 episodios de rechazo agudo de injerto,
sólo 1 de ellos con biopsia clasificada como Ib de Banff. La respuesta
al tratamiento fue buena en 13 de los 14 pacientes, el que no
respondió tuvo pérdida del injerto. 2 pacientes (14% del grupo),
después de 6 meses de evolución tuvieron disfunción del injerto y
biopsia con imagen de rechazo crónico por lo cual recibieron MMF en
lugar de Azatioprina. Un paciente (7%) falleció por neumonía secundaria a hipoplasia medular irreversible. Los niveles de Ciclosporina en
los rechazos fueron adecuados.
En el grupo 2 se observaron 3 episodios de rechazo agudo (21%), uno
por paciente todos ellos con cuadro clínico, disfunción del injerto y
estudio gamagráfico de control; en ninguno se efectuó biopsia. En un
paciente el rechazo fue al 4 día de evolución, en el segundo a los 45
días y en el tercero al quinto mes, todos ellos respondieron a la
administración de metilprednisolona y recuperaron su función renal
con valores normales de creatinina sérica. Los niveles blanco de
Tacrolimus en todos los casos estaban en rango terapéutico de 4 a 12
ng/ml, incluso uno de los pacientes con rechazo tuvo 27 mg/ml. En
cuanto a efectos adversos, en 3 pacientes de este grupo se observó
hiperglicemia, 2 de ellos con uso de insulina transitorio y uno incluso
actualmente con diabetes insulinodependiente; dos presentaron
encefalopatía secundaria con TAC que sugería zonas de vasculitis. Se
observó hipomagnesemia asintomática en dos casos. No observamos
pérdida del injerto en ningún paciente, todos con función renal normal.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:
No obstante el número de la muestra y tiempo de observación para
establecer conclusiones, parecer ser superior la terapia triple con
Tacrolimus vs. Ciclosporina; sin embargo, es importante terminar el
estudio con una muestra mas grande y tomar en consideración los
efectos indeseables de la droga.
207
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
UTILIDAD DE LA TERAPIA CON MOFETIL
MICOFENOLATO (MMF)/CICLOSPORINA/
PREDNISONA VS. LA TERAPIA CON
AZATIOPRINA/CICLOSPORINA/PREDNISONA EN
EL TRASPLANTE RENAL EN NIÑOS
(INFORME PRELIMINAR)
79
Ojeda Durán SA, Arévalo Escoto A, Ortiz López HH,
Cisneros Villaseñor A, Lozano Tejada BX, Ramírez Godinez S,
García Patiño G, Pérez Cortés G, Gómez Hernández E,
Angulo López E, García de León Gómez JM.
Servicio de Nefrología, Urología y Trasplante,
Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional de
Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco, México.
OBJETIVO:
Evaluar la frecuencia de rechazo agudo de injerto y viabilidad del
mismo con terapia inmunosupresora de MMF/Ciclosporina/
Prednisona vs. Azatioprina/Ciclosporina/Prednisona.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se estudiaron 28 niños sometidos a trasplante renal de Donador
Vivo Relacionado entre el 01-01-2000 al 15-08-2002. Divididos
en dos grupos de estudio completamente homogéneos en
cuanto a edad, fuente de donación, género, discrepancias
antigénicas en HLA y edad del donador.
El grupo 1, 14 niños que recibieron terapia triple de inmunosupresión a base de Azatioprina a 3 mg/kg/día, Prednisona a 2
mg/kg/día y esquema posterior de descenso y Ciclosporina a 8
mg/kg/día.
El grupo 2, 14 niños que recibieron MMF a 600 mg/m2 SC,
Prednisona y Ciclosporina en igual dosis al grupo 1 como terapia
inmunosupresora. Todos los rechazos agudos fueron manejados con Metilprednisolona IV a 1 g/m2 SC por 3 a 5 días. En
ambos grupos de evaluó número de rechazos agudos, número
de rechazos agudos por paciente, en los que se efectuó biopsia
se clasificó la lesión según Banff y se revisó la sobrevida del
injerto y paciente y finalmente los efectos indeseables de cada
droga.
RESULTADOS:
El promedio de edad en ambos grupos fue de 12 años, con
rangos de 10 a 15 para el grupo 1 y 8 a 14 para el 2, el promedio
de edad en los donadores fue de 25 y 38 años respectivamente,
el 70% en ambos grupos fueron varones y no hubo diferencias
en las discrepancias antigénicas por HLA.
En el grupo 1 se observaron 12 episodios de rechazo agudo de
injerto, sólo 1 de ellos con biopsia clasificada como Ib de Banff.
La respuesta al tratamiento fue buena en 13 de los 14 pacientes, el que no respondió tuvo pérdida del injerto. 2 pacientes
(14% del grupo), después de 6 meses de evolución tuvieron
disfunción del injerto y biopsia con imagen de rechazo crónico
por lo cual recibieron MMF en lugar de Azatioprina. Un paciente
(7%) falleció por neumonía secundaria a hipoplasia medular
irreversible. Los niveles de Ciclosporina en los rechazos fueron
adecuados.
En el grupo 2 se observaron 11 episodios de rechazo agudo del
injerto, con 3 biopsias, 2 con Ia y 1 con IIa en la clasificación de
Banff. Se perdió el injerto en un paciente que tuvo 3 rechazos
recurrentes, el resto de injertos se encuentran recuperados con
función normal. Todos los pacientes de este grupo se encuentran vivos. En cuanto a efectos indeseables, sólo 1 paciente (7%)
presentó diarrea que se resolvió al fraccionar el medicamento.
Todos los pacientes tenían niveles óptimos de Ciclosporina al
momento del rechazo.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:
No observamos diferencias en cuanto al número de rechazos
agudos en ambos grupos, sin embargo, la supervivencia del
injerto a largo plazo parece mejor en el grupo que utilizó MMF. Es
necesario ampliar la muestra y el tiempo de observación para
evitar resultados al azar.
ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA
DEL TRASPLANTE (ELPT).
UN CASO CLÍNICO
80
Diéguez S, de Reyes González V, Lago N, Vallejo G,
Cánepa C, Barbagelata E.
Nefrología. Gallo 1330.
Buenos Aires. Argentina. [email protected]
Para evitar el rechazo en el transplante se utilizan drogas
inmunosupresoras, las cuales aumentan el riesgo de
enfermedad linfoproliferativa. Presentamos un niño de
15 años de edad con diagnóstico de insuficiencia renal
crónica terminal, secundaria a Síndrome de Prune Belly.
Dieciocho meses después del inicio de diálisis se trasplantó con riñón de donante cadavérico (se desconocen
las serologías). Recibió triple terapia inmunosupresora
con metilprednisona, ciclosporina (CyA) y micofenolatomofetil (MFM). No tuvo episodios de rechazos agudos.
Fue derivado a nuestro servicio luego de 2 años de
transplante (Tx). Presentó pielonefritis a repetición. A los
4 años del Tx deterioró el FG con aparición de proteinuria
significativa. Se rotó de CyA a FK 506 por sospecha de
toxicidad y se realizó punción biopsia renal. Informada
como ELPT policlonal. Inmunohistoquímica de los elementos infoides: CD20+: 25% de, CD45+: 75%. El
análisis selectivo de CD45++ mostró un 63% de población T, con relación CD4/CD8 invertida y un 21% de
población B. El análisis de células B no reveló la presencia de población monoclonal para cadenas livianas kappa/
lambda. Reacción en cadena de polimerasa (PCR), carga
viral e hibridización in situ para VEB negativa, PCR
antígeno temprano para CMV negativa, tomografía toracoabdominal normal, sin compromiso hematológico. Se
suspende MFM y se disminuyen dosis de FK 506 y de
metilprednisona lográndose la desaparición de la proteinuria y el aumento del filtrado glomerular (FG) al previo del
paciente. Después de 3 meses se realizó nueva biopsia
renal sin evidenciarse cambios histológicos con respecto
a la anterior agregándose Rapamicina a bajas dosis al
tratamiento previo. ELPT es la complicación más seria y
potencialmente fatal de la inmunosupresión crónica en el
receptor de trasplante de órganos. La incidencia de ELPT
de todos los trasplantes de órganos en niños es de 52%
(vs. 15% en adultos) y la incidencia después del trasplante renal es de 1-2 %. Según la clasificación de la Sociedad
de Hematopatología nuestro paciente se encontraría en
el grupo II ya que presenta desorganización de la arquitectura del órgano, infiltración de células B en todos los
estadios de maduración e inmunofenotípicamente es
policlonal. Aquellos que no están relacionados con VEB
se presentan más tardíamente y son más agresivos.
Nuestro paciente presenta la ELPT sólo localizada en el
riñón, sin compromiso extrarrenal ni deterioro del FG
hasta la actualidad y sin haber mediado otros tratamientos más allá del descenso de la inmunosupresión.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3)
208
81
ECOGRAFÍA RENAL Y CINTIGRAMA
RENAL CON MAG 3. PREDICTORES
DE FUNCIÓN RENAL Y OBSTRUCCIÓN DE LA
VÍA URINARIA EN PACIENTES
TRASPLANTADOS RENALES
Zambrano P, Cano F, Rodríguez E, Villegas R, Guerrero J,
Lillo A, Delucchi A.
Unidad de Nefrología Hospital Luis Calvo Mackenna.
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Antonio Veras 360. [email protected]
INTRODUCCIÓN:
El cintigrama renal (MAG 3), ha sido un gran aporte en el
seguimiento del paciente trasplantado renal (Tx); desafortunadamente no es capaz de distinguir entre las causas de disfunción
del injerto como rechazo, toxicidad por ciclosporina A y NTA. En
nuestra unidad se ha realizado rutinariamente desde 1997.
OBJETIVO:
Comparar ambos estudios en pacientes trasplantados renales
y su correlación con la función renal y obstrucción de la vía
urinaria.
PACIENTES Y MÉTODOS:
Se estudiaron 39 pacientes trasplantados con ecografía renal,
cintigrafía renal con MAG 3 y función renal. Se consideró función
renal alterada cuando la creatininemia fue mayor al 20% del valor
basal. Se correlacionó la función renal alterada con MAG 3 y
ecografía renal por separado y con ambos estudios alterados
según tipo de donante vivo o cadáver (DV o DC).
RESULTADOS:
Se analizaron 39 pacientes, 51% mujeres, edad promedio 9,5 ±
4 años (1-17), tiempo promedio del trasplante 3 años (0,3-9,5).
DC: 72%. Etiología: Nefropatía del reflujo 28%; Displasia renal
16%; Vasculitis 18%; Glomerulopatía 18%; Uropatías obstructivas
13%; Hereditarias 7%. En el DV el MAG 3 estuvo alterado en 57%
vs. 25% de ecografías alteradas. En el DC el 45% mostró MAG
3 alterado vs. 38% con ecografía alterada. El 45% de las
alteraciones del MAG 3 se presentó durante los 6 primeros años
post-tx. Pacientes con creatininemia elevada a quienes se pidió
ambos estudios 48% mostró MAG 3 alterado mientras que solo
el 11% presentó alteración en la ecografía renal (p <0,003).
Diagnósticos ecográficos: dilatación pieloureteral 9 (75%); ecogenicidad aumentada 3 (25%). Los hallazgos cintigráficos: obstrucción 4 (12%); ectasia sin obstrucción 9 (26%); dificultad en
la excreción 8 (23%); defecto en la captación 7 (21%); reflujo
vesicoureteral 3 (9%); divertículos vesicales 3 (9%). El 75% de
los pacientes que mostraron obstrucción en el MAG 3 presentaron creatinina plasmática elevada, a diferencia de la ecografía
que solamente mostró alteración en un tercio de los casos.
Eco alterada
MAG 3 alterado
Creatinina alterada
Donante vivo*
Donante cadáverico**
3 (25%)
6 (50%)
12
3 (11%)
13 (48%)
27
*p= NS, **p ≤0,003.
CONCLUSIONES:
La ecografía renal es insuficiente para demostrar obstrucción de
la vía urinaria. El MAG 3 permite establecer diagnóstico de
obstrucción aguda al flujo urinario en el paciente trasplantado
con disfunción del injerto. La obstrucción aguda en el trasplantado renal se manifiesta con alteración de la función renal y se
refleja en el MAG 3. La cintigrafía renal con MAG 3 se altera
significativamente más que la ecografía renal cuando la creatinina
está elevada en el donante cadáver.