Volumen 2 No. 2

Volumen 2 - Número 2 • Febrero de 2013
ISSN 2027-6427
Sinopsis analítica de
la literatura mundial:
Obstetricia / Endocrinología y Endoscopia
Ginecológica / Piso Pélvico / Anticoncepción
• ANTICONcepción hormonal y
metabolismo óseo: revisión sistemática
• Factores de riesgo para rupturas recurrentes
de esfínter anal: estudio de cohorte
• Expresión del FOS endotelial y preeclampsia
/Editorial
/Actualidad
Etinilestradiol y valerato de estradiol
(en combinación)
Consideraciones para nuevos anticonceptivos orales
Beneficios en dismenorrea con la combinación
anticonceptiva acetato de clormadinona
2 mg/etinilestradiol 30 µg: revisión de la evidencia
Aspectos de seguridad con agentes
antiandrogénicos en pacientes con síndrome
de ovario poliquístico
• Investigadores evalúan las
conexiones estructurales entre los ligamentos
cardinales y uterosacros: en 3D
• Fortalecimiento de los músculos
pélvicos después del parto
• Tendencias en el uso de mallas
quirúrgicas para prolapso de órgano pélvico desde
el año 2000 al 2010
• Amnioinfusión trasabdominal para el
manejo de la ruptura prematura de membranas
pretérmino: revisión sistemática y metaanálisis de
estudios aleatorizados y observacionales
• ¿El síndrome de ovario poliquístico
es otro factor de riesgo para tromboembolismo
venoso? Datos de los Estados Unidos 2003-2008
• Evaluación y tratamiento de la paciente
con aborto recurrente: opinión de comité
• Relevancia clínica de la deficiencia de la fase
lútea: opinión de comité
AvListas
I
ECs de rneales
P
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ESresetñearnaci
10 in
Editorial
AGRADECEMOS
CONTENIDO
a la comunidad médica de la ginecología y la obstetricia la gran acogida
que ha tenido la revista Gynecology Update en toda la región.
ACTUALIDAD
A partir de esta experiencia, que ya cumple un año y que propende por la actualización permanente de los especialistas, decidimos aumentar el número de páginas de cada edición, así
como del espacio asignado a las reseñas literarias de la especialidad.
El hiperandrogenismo ocupa una posición relevante en este número. Y contamos con un
análisis de los anticonceptivos orales (AO) con base en la evidencia científica. Clásicamente,
han sido diseñados para administración con dosis fijas, de esquemas monofásicos, siendo
el etinilestradiol (EE) el compañero ideal de las progestinas. Pero aparecen en el escenario
opciones terapéuticas, como nuevas formulaciones de estrógenos.
Beneficios en
dismenorrea
10
Aspectos
de seguridad
con agentes
antiandrogénicos en
pacientes con síndrome
de ovario poliquístico
Adicionalmente, se revisa el tema de la dismenorrea primaria y los datos positivos obtenidos
con el acetato de clormadinona en varios escenarios clínicos, comprendiendo nuevas usuarias de anticonceptivos orales, “starters”, y usuarias que han empleado otros anticonceptivos
orales, “switchers”.
PANORAMA
Sus aportes, comentarios, retroalimentación y propuestas para cada edición cobran gran
trascendencia, ratificando el compromiso de la revista de ofrecer temáticas pertinentes y
ajustadas a los intereses de la comunidad clínica latinoamericana. Por favor, no dude en contactarnos a través del correo electrónico [email protected], en donde recibiremos y daremos trámite a todas sus comunicaciones.
Esta publicación, cuyo contenido está soportado en revisión y
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2012 para Legislación
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total, en español, en inglés o en cualquier otro idioma, sin la autorización
expresa de Legislación Económica S.A. Legis S.A (Avda. calle 26 No. 82-70,
Bogotá, D.C., Colombia). Los conceptos que se divulgan en cada uno de los
artículos son responsabilidad de los autores y no comprometen la opinión
del laboratorio auspiciante. Copyright®2012.
6
con la combinación
anticonceptiva acetato
de clormadinona 2 mg/
etinilestradiol 30 µg:
revisión de la evidencia
En segundo lugar, se revisan aspectos de seguridad respecto de los efectos del tratamiento
con antiandrógenos en el síndrome de ovario poliquístico (SOP), entidad de incidencia creciente. Este tema cobra vital importancia a nivel local, dada la amplia utilización de este tipo
de agentes en indicaciones no aprobadas como anticoncepción. De esta manera, se anima a
plantear estrategias en las que se evalúen los beneficios en términos del control del hiperandrogenismo vs. los posibles riesgos secundarios a los efectos deletéreos de estas terapias en
el contexto de una paciente con SOP, que, a nivel basal, ya presenta incremento del riesgo
cardiovascular.
Reedición del Volumen 1 No. 2 • Julio de 2011
Etinilestradiol
y valerato
de estradiol
(en combinación)
Consideraciones para
nuevos anticonceptivos
orales
En esta nueva versión de la edición 1-2 encontrará una completa y exhaustiva sinopsis de los
artículos más comentados y discutidos actualmente por expertos mundiales en el área. Estos
textos han sido publicados en revistas de gran reconocimiento e impacto y comprenden ejes
temáticos como obstetricia, endocrinología, endoscopia ginecológica, cirugía ginecobstétrica, piso pélvico y anticoncepción.
Volumen 2 / Número 2 / Febrero de 2013
4
12 Sinopsis
analítica
a 22 de la literatura
mundial
Gynecology Update
ISSN: 2027-6427
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V2 - Año 1 • Agosto de 2008 •
3
/ ACTUALIDAD
Etinilestradiol y valerato de estradiol (en combinación)
Consideraciones para nuevos
anticonceptivos orales
Comité editorial Gynecology Update Colombia
Clásicamente,
foto: ©2013 Thinkstock photos
los anticonceptivos
orales (AO) han
sido diseñados para administración
con dosis fijas, de esquemas monofásicos, siendo el etinilestradiol (EE) el
compañero ideal de las progestinas.
No obstante, aparecen en el escenario opciones terapéuticas, como nuevas formulaciones de estrógenos, por
lo que se precisa analizar varios aspectos de manera crítica y con base
en la evidencia científica.
Adherencia y esquemas
monofásico y cuadrifásico
Tomar la píldora como se indica
normalmente representa un desafío
importante para la mayoría de las
mujeres, y, de hecho, los esquemas
dinámicos (como el cuadrifásico de
28 días) crean algunos retos adicionales para lograr la adherencia
esperada. En estos últimos, las instrucciones para sortear los “olvidos
de dosis” son más complejas que la
recomendación estándar de los esquemas convencionales: “Tome la
píldora olvidada tan pronto como
pueda, y, si usted ha dejado de tomar más de dos, utilice un método
adicional”. Probablemente, este tipo
Tabla 1. Diferencias en términos de contenido hormonal entre dos
esquemas de AO mono y cuadrifásico1-3
Valerato de estradiol/dienogest
(VE/DNG): esquema cuadrifásico
Etinilestradiol/dienogest
(EE/DNG): esquema monofásico
2 días VE 3 mg
5 días VE 2 mg/DNG 2 mg
21 días EE 30 µg/DNG 2 mg
17 días VE 2 mg/DNG 3 mg
2 días VE 1 mg
2 días placebo
4 Gynecology Update
7 días placebo
de regímenes dinámicos no sean la
mejor opción para la usuaria de AO
de primera vez.1 En la tabla 1 se indica un ejemplo sobre las diferencias
de los esquemas mono y cuadrifásicos en términos de contenido hormonal por píldora durante un ciclo.
Etinilestradiol versus
valerato de estradiol
Aunque el valerato de estradiol (VE)
presenta menores efectos metabólicos que el etinilestradiol (EE), el nivel actual de evidencia, a partir de
estudios surrogados y clínicos de la
combinación VE/DNG, no sustenta
ningún argumento de superioridad en
términos de seguridad sobre los AO
existentes.1 De hecho, el estradiol no
conduce a menor riesgo de interacciones farmacodinámicas que el EE.4 Así,
las contraindicaciones y las precauciones actuales sobre la prescripción
2 días
2 días
2 días
5 días
7 días
Valerato
de estradiol
Etinilestradiol
21 días
17 días
de los AO permanecen vigentes para
esta nueva formulación (VE/DNG). Se
precisará de estudios epidemiológicos
para contar con evaluaciones adicionales de seguridad al respecto.1
Eficacia en términos de sangrado
En el estudio de Ahrendt y colaboradores,5 que comparó un esquema
tradicional como EE 20 µg/levonorgestrel 0,10 mg versus uno más reciente constituido por VE/DNG (cuadrifásico), el sangrado intracíclico
(sangrado no programado) ocurrió en
el 12 y 14% respectivamente, siendo
mayor en el combinado de VE, aun
cuando la diferencia no fue estadísticamente significativa. Las reacciones
adversas al medicamento ocurrieron
en un 10 y 8,5% de mujeres asignadas al esquema combinado de VE
y tradicional, respectivamente. Además, el 79,4% de mujeres reportaron estar satisfechas con el esquema
VE/DNG versus el 79,9% con el esquema basado en EE.
De esta forma, los investigadores
concluyen que el AO cuadrifásico
se asocia con un aceptable perfil de
sangrado que es comparable con el
de AO que contiene EE.5 Por esto,
algunos autores postulan que este
tipo de nuevas fórmulas no ofrece
una ventaja terapéutica, pues no
Los esquemas
dinámicos, como el
cuadrifásico de
28 días, crean algunos
retos adicionales para
lograr la adherencia
esperada.
existe evidencia firme de que el régimen cuadrifásico del combinado
de VE sea más efectivo que AO convencionales, como la combinación
tradicional con EE.4 De hecho, los
efectos adversos de este tipo de formulación no están adecuadamente
documentados, especialmente con
respecto a aquellos infrecuentes
pero serios, a pesar de su naturaleza
aparentemente más fisiológica.4
En conclusión
•Los esquemas dinámicos (por
ejemplo, cuadrifásicos) pueden
representar desafíos adicionales
en términos de adherencia para la usuaria, sobre todo, para
aquella que no ha utilizado AO
previamente.
• El VE en combinación no ofrece un patrón de sangrado superior frente a la combinación
de EE.
• No existen argumentos de superioridad en términos de seguridad entre el valerato de estradiol
y el etinilestradiol.
• Estudios clínicos no han demostrado que nuevos esquemas como
el VE/DNG cuadrifásico presenten
ventajas terapéuticas con respecto
a esquemas convencionales.
Referencias
1. Jensen JT. Evaluation of a new estradiol oral contraceptive: estradiol valerate
and dienogest. Expert Opin Pharmacother 2010;11(7):1147-57.
2. Hugon-Rodin J, Chabbert-Buffet N, Bouchard P. The future of women’s
contraception: stakes and modalities. Ann N Y Acad Sci 2010;1205:230-9.
3. Pérez-Campos EF. Ethinylestradiol/dienogest in oral contraception. Drugs
2010;70(6):681-9.
4. Estradiol + dienogest. Oral contraception: estradiol does not provide a
therapeutic advantage. Prescrire Int 2010;19(106):65-7.
5. Ahrendt HJ, Makalová D, Parke S, Mellinger U, Mansour D. Bleeding pattern
and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle,
randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinyl
estradiol/levonorgestrel. Contraception 2009;80(5):436-44.
Febrero 2013
5
/ ACTUALIDAD
Beneficios en dismenorrea con la combinación anticonceptiva
acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg
Revisión de la evidencia
La dismenorrea,
entendida como
un dolor sordo,
punzante, que usualmente se presenta en la zona baja del abdomen o
pelvis, intrínseco a la menstruación,1
parece ser la causa más prevalente
de dolor entre todos los dolores pélvicos crónicos en mujeres en edad
reproductiva.2
Aunque una gran proporción de
mujeres experimentan disconfort o
dolor leve durante la menstruación,
la dismenorrea se diagnostica cuando el dolor es tan severo que interfiere con las actividades cotidianas o
precisa de atención médica.2
La denominada dismenorrea primaria ocurre en ausencia de causas
subyacentes.1 Un antecedente de
menstruación dolorosa es el mejor
indicador diagnóstico de este tipo
de dismenorrea, aunque no es conclusivo.1 Las características de esta
entidad, utilizadas para el diagnóstico diferencial, comprenden:1
• Inicio corto tiempo después de la
menarquia.
• Dolor transitorio (1-3 días) que
coincide con la menstruación.
• Ausencia de otros síntomas
ginecológicos.
• Buena respuesta a anticonceptivos
orales y AINE.
• Examen pélvico normal.
• Los antecedentes sexuales,
ginecológicos y el tipo de
anticonceptivo usado por la
paciente también debe considerarse
durante el diagnóstico.
6 Gynecology Update
La dismenorrea
conduce a altas tasas
de ausentismo escolar
y laboral, actividades
no participativas
y reducción en la
calidad de vida.
Los datos de prevalencia varían con
la serie evaluada, sin embargo, se ha
reportado que la dismenorrea primaria se presenta en el 43 al 91%
de menores de 20 años, y a menudo
el grado de severidad aumenta con
una menarquia temprana.1 Las vías
fisiopatológicas de la dismenorrea
incluyen un descenso premenstrual
inicial en los niveles de progesterona, dando paso a liberación de fosfolípidos (principalmente ácidos grasos omega 6) a partir de membranas
celulares que son convertidos a ácido araquidónico por la fosfolipasa
A 2, el cual es convertido luego a
prostaglandina F2 alfa, que estimula
la contractilidad uterina generando
el dolor y el disconfort característicos de la entidad.1
El óxido nítrico también ha sido asociado con la patogénesis de la enfermedad, mientras que el uso de
alcohol, tabaquismo, depresión y
estrés son factores que se han asociado positivamente con ella. Las
dietas ricas en ácidos grasos omega
en la alimentación occidental, una
menarquia temprana y la obesidad
creciente en la población juvenil parecen influenciar el incremento en la
incidencia de dismenorrea primaria.1
Igualmente, se han descrito factores
de riesgo como ciclos y duración del
ciclo prologandos, flujo menstrual
irregular o abundante, esterilización
o antecedente de asalto sexual.2 La
dismenorrea conduce a altas tasas
de ausentismo escolar y laboral, actividades no participativas y reducción en la calidad de vida.1
Tratamiento hormonal
Los anticonceptivos orales combinados se emplean ampliamente para
el manejo de la dismenorrea, siendo
especialmente útiles en adolescentes por su seguridad en este grupo
etario, por sus beneficios adicionales
(como mejoría del acné) y por la prevención de embarazos no deseados.
La prevención o mejoría del cuadro
obedece a la limitación del crecimiento endometrial y a la reducción
de la cantidad de tejido disponible
para la producción de prostaglandinas y leucotrienos, e, indirectamente,
por la inhibición de la ovulación y la
posterior secreción de progesterona.
Así mismo, se han descrito reducciones de la presión intrauterina.3
Acetato de clormadinona
2 mg/etinilestradiol 30 µg:
evidencia clínica
En el estudio de vigilancia posmarketing liderado por Schramm y colaboradores,4 se incluyeron 2.620
mujeres con un seguimiento a 12
meses. Mil doscientas sesenta y seis
pacientes presentaron dismenorrea
Eficacia en nuevas usuarias,
“starters”, y en usuarias que
han usado otros anticonceptivos orales, “switchers”
Figura 1. Comportamiento de la dismenorrea después de 12 ciclos con acetato de
clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg
Porcentaje de mujeres que utilizaron acetato
de clormadinona 2 mg/ etinilestradiol 30 µg
(%)
80
70
66
60
50
40
30
16,7
13
20
10
0,7
0
Sin dismenorrea
Se redujo
en los dos últimos ciclos antes del
uso de la combinación acetato de
clormadinona 2 mg/etinilestradiol
30 µg. Al final del estudio, el 66%
de este grupo de mujeres reportaron
ausencia de los síntomas. Adicionalmente, el dolor por dismenorrea se
redujo en un 13%.4 Así, el 79% de
mujeres presentó una franca mejora
del cuadro clínico (figura 1).
En el denominado estudio trinacional,5
se evaluó de manera prospectiva la
eficacia, la incidencia y la severidad
Sin cambios
Se incrementó
de las reacciones adversas del acetato
de clormadinona 2 mg/etinilestradiol
30 µg durante 13 ciclos de tratamiento, en la práctica clínica. Participaron
4.000 mujeres. Al final del estudio, el
porcentaje de usuarias con dismenorrea disminuyó a la cuarta parte frente
al valor basal. Así mismo, se evidenciaron reducciones en la severidad de
la dismenorrea, en el número de pacientes que requirió analgésicos y en
la cantidad de pacientes con ausentismo laboral o académico secundario a
la dismenorrea (figura 2).
Figura 2. Reducción en las tasas de dismenorrea y ausentismo con el uso de acetato
de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg
DOLOR
AUSENTISMO
(%)
100
Porcentaje de mujeres
90
80
Dismenorrea
moderada
Dismenorrea
que requiere analgésicos
Dismenorrea
severa
Ausentismo escolar o laboral
70
60
50
40
40,5%
74,4%
30
20
10
23,3%
Basal
n = 3,771
Ciclo 13
n = 3,237
0
25,6%
En un estudio observacional, se
evaluó una cohorte de mujeres que
cambiaban su anticonceptivo previo
a acetato de clormadinona 2 mg/
3,3%
2,3%
Basal
n = 2,333
En el grupo “switchers”, el 44,8%,
19,2% y 10,3% de participantes
habían tomado previamente un anticonceptivo oral con progestágeno
de segunda generación, de tercera
generación o dienogest, respectivamente. El 78,6% del total de usuarias padecían de dolor menstrual durante los tres meses previos al inicio
del estudio. La mejoría en términos
de dismenorrea, uso de analgésicos
y ausentismo (laboral o escolar) por
dismenorrea fue franca. El número
de pacientes con dismenorrea se redujo en un 50,4%. El porcentaje de
pacientes que empleaba analgésicos
se redujo del 57,3% al 14,5%, mientras que, para el caso del porcentaje
de mujeres que referían ausentismo, disminuyó del 29% al 2,3%.
Los análisis separados para usuarias
“starters” y “switchers” fueron homogéneos en términos de impacto
positivo sobre las variables de estudio (figura 3 y 4).
Usuarias que cambiaron a
clormadinona “switchers”
43,0%
26,4%
En el denominado estudio BEDY,
se reclutaron 4.842 mujeres y se siguieron mediante una metodología
observacional no intervencionista,
reflejando la práctica clínica diaria
(estudio fase IV) tras la administración de acetato de clormadinona
2 mg/etinilestradiol 30 µg.6 La muestra comprendió nuevas usuarias,
“starters” (que nunca habían recibido anticonceptivos orales antes, o
que los habían usado hacía más de
tres meses), en un 64,6%; mientras
que el 25,9% correspondía a mujeres que cambiaban de anticonceptivo, “switchers”; y no se encontró información al respecto para el 9,5%
restante.
Ciclo 13
n = 486
Febrero 2013
7
/ ACTUALIDAD
Figura 5. Porcentaje de pacientes
con dismenorrea tras
cuatro ciclos de tratamiento
con acetato de clormadinona
2 mg/etinilestradiol 30 µg
Figura 3. Impacto positivo sobre la dismenorrea en usuarias “starters”
Porcentaje de mujeres
60
Antes de Belara®
n = 1.531
Después de Belara®
n = 781
n = 779
51,0%
50,9%
50
40
n = 489
n = 495
31,9%
32,3%
Mujeres con dismenorrea frecuente
(%)
30
20
n = 144
n = 36 9,4%
10
n = 221
14,4%
n = 109
n=8
7,1%
2,4%
0
Ausencia
0,5%
Muy leve
Leve
Moderada
Severa
Dismenorrea
(%)
100
80
100%
60
-95%
40
20
Figura 4. Impacto positivo sobre la dismenorrea en pacientes “switchers”
5,4%
0
Antes
n = 1.939
Después
n = 1104
Con el ACO previo
(%)
Porcentaje de mujeres
60
Después del cambio a Belara®
n = 446
n = 224
48,7%
40
30
n = 79
n = 54
20
n = 122
n = 129
27,4%
28,9%
17,7%
n = 41
n = 21 12,1%
10
9,2%
4,7%
n=5
1,1%
0
Ausencia
Muy leve
etinilestradiol 30 µg (n = 16.781).7
Se evidenció que 4.230 pacientes
reportaron dismenorrea ocasional
con el anticonceptivo previo y 1.939
pacientes, dismenorrea frecuente.
De hecho, en el 11% de las pacientes la dismenorrea fue el motivo del
cambio de terapia. En el subgrupo
de pacientes con antecedente de
dismenorrea frecuente, el cambio
al nuevo régimen se asoció con una
reducción amplia en la tasa de dismenorrea (figura 5).
Debido a que es improbable que
existiera una reducción adicional en
el engrosamiento endometrial, se
ha postulado que el componente de
acetato de clormadinona sea el responsable de los resultados obtenidos
en este ensayo. Al parecer, este progestágeno se une a los receptores
glucorticoides, bloqueando la fosfolipasa A2,8 lo que permitiría explicar los
beneficios superiores ante terapias
previas con otros anticonceptivos.
8 Gynecology Update
Leve
Moderada
Severa
Metaanálisis
Eficacia comparativa
En el estudio de Sabatini y colaboradores, se evaluaron 156 adolescentes sexualmente activas con el objetivo de estudiar los beneficios no
contraceptivos de acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg
frente a drosperinona 3 mg/etinilestradiol 30 µg durante seis meses.9 En
la línea de base, el 64% de pacien-
En un metaanálisis que valoró la eficacia anticonceptiva de acetato de
clormadinona 2 mg/etinilestradiol
30 µg y su impacto sobre la dismenorrea y el acné, se logró realizar
un análisis por subgrupos de edad,
en donde se evidenció que tanto
en menores como en mayores de
18 años la terapia basada en este
anticonceptivo brinda reducciones
Figura 6. Reducción del porcentaje de pacientes con dismenorrea en los dos grupos de estudio
(%)
Usuarias del ACO dismenorrea (%)
Dismenorrea
tes padecía de dismenorrea, lo cual
se redujo de manera similar en los
dos grupos de manejo para el ciclo
3; mientras que con el grupo de acetato de clormadinona se evidenció
una reducción adicional y significativa (p < 0,01) desde este punto hasta
el final del estudio (figura 6).
n = 217
50,2%
50
Acetato de clormadinona
Drosperinona
100
*p < 0,01
80
60
40
20
0
Basal
Ciclo 3
Ciclo 6
Figura 7. Eficacia de acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg sobre la reducción
de la dismenorrea en usuarias menores y mayores de 18 años de edad
Conclusiones
No
Adolescentes < 18 años
Sí
Mujeres adultas > 18 años
100
90
80
37,5%
70
56,3%
74,4%
60
50
82,0%
40
30
20
62,5%
43,7%
-25,7%
Porcentaje de mujeres
• La dismenorrea es una entidad
de alta prevalencia que supone
un desafío clínico constante en
términos de diagnóstico y tratamiento.
• Aunque los anticonceptivos orales en general se relacionan con
mejoría clínica de la dismenorrea
primaria, el basado en acetato de
clormadinona 2 mg/etinilestradiol
30 µg presenta beneficios clínicos
puntuales:
– Eficacia anticonceptiva comprobada.
– Mejoría de variables no anticonceptivas.
– Amplia documentación de eficacia en el manejo de dismenorrea primaria en varios escenarios clínicos:
 Usuarias “starters”.
 Usuarias “switchers”.
Superioridad frente a otras
combinaciones anticonceptivas (p. ej.: drosperidona/etinilestradiol).
 Efecto positivo independiente de la edad (mayores y menores de 18 años).
Reducción documentada de
variables secundarias a la
dismenorrea, como tasas de
ausentismo escolar y laboral.
 Amplio perfil de seguridad.
• En contraste con otros progestágenos, derivados de la 19-nortestosterona, el acetato de clormadinona
es un derivado natural de la progesterona con propiedades particulares que le otorgan un perfil
clínico bien diferenciado con ventajas importantes para el control
de la dismenorrea. El agonismo específico sobre receptores glucocorticoides que confiere un bloqueo
parcial de la fosfolipasa A2 puede
ser uno de los factores que expliquen la superioridad de este agente, evidenciada de manera sistemática en varios ensayos clínicos.
(%)
-36,9%
notorias en las tasas de dismenorrea:
36,9% y 25,7% respectivamente10
(figura 7).
25,6%
10
18,0%
0
Valoración basal
Visita final
n = 12.367
Basal
Final
n = 39.546
Abordajes no farmacológicos
• La actividad física puede reducir la severidad de la dismenorrea, al incrementar el flujo
sanguíneo pélvico y al estimular la liberación de betaendorfinas.3
• La dieta vegetariana baja en grasa se ha asociado con disminución en la intensidad y
severidad de la dismenorrea en mujeres jóvenes.3
• El consumo dietario de omega 3 podría dar paso a la generación de prostaglandinas y
leucotrienos de menor potencia, lo que se ha relacionado, en un estudio, a cuadros de
menor severidad.3
Referencias
1.
Zahradnik HP, Hanjalic-Beck A, Groth K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hormonal
contraceptives for pain relief from dysmenorrhea: a review. Contraception 2010;81(3):185-96.
2. Liu X, Guo SW. Dysmenorrhea: risk factors in women with endometriosis. Womens Health
(Lond Engl) 2008;4(4):399-411.
3. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: from pathophysiology to pharmacological
treatments and management strategies. Expert Opin Pharmacother 2008;9(15):2661-72.
4. Schramm G, Steffens D. A 12-month evaluation of the CMA-containing oral contraceptive Belara:
efficacy, tolerability and anti-androgenic properties. Contraception 2003;67(4):305-12.
5.Belara® - International non interventional trial, Grünenthal data on file, publication in preparation.
6. Schramm GAK, Waldmann-Rex S. Effects of 2 mg Chlormadinone Acetate/0.03 mg Ethinylestradiol
in Primary Dysmenorrhoea: The BEDY (Belara(R) Evaluation on Dysmenorrhea) Study - an Open
Non-Comparative, Non-Interventional Observational Study with 4,842 Women. J Reproduktionsmed
Endokrinol 2010; 7 (Sonderheft 1), 112-118
7. Schramm G, Heckes B. Switching hormonal contraceptives to a chlormadinone acetate-containing
oral contraceptive. The Contraceptive Switch Study. Contraception 2007;76(2):84-90.
8. Zahradnik HP. Belara® - Un anticonceptivo oral confiable con beneficios adicionales para la salud y
eficacia en la dismenorrea. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care
2005;10(Suppl 1):12-18.
9. Sabatini R, Orsini G, Cagiano R, Loverro G. Noncontraceptive benefits of two combined oral
contraceptives with antiandrogenic properties among adolescents. Contraception 2007;76(5):342-7.
10.Belara® - Metaanalysis of German PMS Data, Grünenthal data on file, publication in preparation.
Febrero 2013
9
/ ACTUALIDAD
Aspectos de seguridad con agentes antiandrogénicos en
pacientes con síndrome de ovario poliquístico
Figura 1. Cambios de viscosidad plasmática en las pacientes del estudio en el grupo total, subgrupo con insulino-resistencia (IR) y subgrupo sin
insulino-resistencia (SIR)
1,4
1,35
Viscosidad (mm2/s)
1,3
1,25
1,2
1,15
1,1
1,05
Total, p=0,038
IR, p=NS
Antes del tratamiento
En la literatura
existen controversias con respecto a los efectos cardiovasculares
de las combinaciones estrógeno-progestágeno en el síndrome de ovario
poliquístico (SOP), también denominado síndrome ovario androgénico.
Algunos reportes han arrojado efectos benéficos, mientras que otros datos, incluyendo un metaanálisis, sugieren efectos negativos.1 Teniendo
en cuenta que las preparaciones basadas en acetato de ciproterona son
10 Gynecology Update
SIR, p=0,037
6 meses después del tratamiento
utilizadas ampliamente como agentes antiandrogénicos,1 incluso en escenarios no aprobados localmente
como anticoncepción,2 se hace necesario revisar su perfil de seguridad en
pacientes con SOP, patología con una
incidencia en franco aumento.
Por este motivo, Gode y colaboradores evaluaron parámetros de riesgo
en 40 pacientes con SOP que recibían etinilestradiol 35 µg/acetato de
ciproterona 2 mg durante 6 meses.
La edad promedio fue de 20,8 ± 4
años y el índice de masa corporal
(IMC) promedio fue de 24 kg/m2.1
Se evidenció que el colesterol total,
el colesterol LDL y los triglicéridos
presentaron una elevación estadísticamente significativa al final del
estudio con respecto a la línea de
base (p < 0,05). El colesterol HDL no
presentó cambios, mientras que los
niveles de testosterona, testosterona libre, y el puntaje de Ferriman-
Galway presentaron una mejoría
significativa (p < 0,05). Para el caso
del grosor de la arteria carótida íntima-media izquierda y derecha, se
presentó un incremento estadísticamente significativo (p < 0,05). A nivel del metabolismo de carbohidratos no se detectaron cambios.
Por otra parte, se ha reportado
cómo la viscosidad plasmática (predictor independiente de riesgo cardiovascular) se encuentra incrementada en mujeres jóvenes con SOP e
hiperandrogenemia, deteriorándose
con la insulino-resistencia.3 Así, el
grupo de trabajo de Markantes y colaboradores, en Grecia, investigaron
el impacto del uso de etinilestradiol
35 µg/acetato de ciproterona 2 mg
durante 6 meses en 66 pacientes jóvenes (edad promedio 20,28 ± 3,74
años) con SOP sobre la viscosidad
plasmática.3 El IMC promedio fue de
23,90 ± 4,47 kg/m2. La viscosidad
plasmática se incrementó significativamente con respecto al valor en la
línea de base: 1,249 ± 0,049 mm2 /s
vs. 1.268 ± 0.065 mm2 /s (p < 0,038).
Para el subgrupo de mujeres sin insulino-resistencia, el aumento también cobró significancia estadística
(p = 0,037), mientras que para el
subgrupo con insulino-resistencia, si
bien también se presentó tendencia
incremental, no logró significancia
estadística (figura 1).
La prescripción de
agentes antiandrógenos
en este escenario
terapéutico debe
ser individualizada,
evaluando los beneficios
entre el control del
hiperandrogenismo
y de otros factores
de riesgo cardiovascular.
La importancia de la insulino-resistencia no debe conducir a la subestimación de otros factores de riesgo
para síndrome metabólico o enfermedad cardiovascular, como el fibrinógeno y los lípidos.
Se precisan de más estudios para
establecer un perfil certero con respecto a este tema.
Bibliografía
El incremento reportado en este
análisis se relacionó con cambios en
los niveles de fibrinógeno, triglicéridos y hematocrito. Se evidenció una
mejoría significativa en términos de
hiperandrogenemia.
Conclusiones
Teniendo en cuenta estos hallazgos,
la prescripción de agentes antiandrógenos en este escenario terapéutico
debe ser individualizada, evaluando
los beneficios entre el control del hiperandrogenismo y de otros factores de riesgo cardiovascular.
La evaluación del grado de resistencia/sensibilidad a la insulina, determinada por la interacción entre el
perfil lipídico, factores genéticos,
IMC, estado puberal y androgenicidad es de vital importancia antes del
inicio de este tipo de terapéuticas.
1. Gode F, Karagoz C, Posaci C, Saatli B,
Uysal D, Secil M, Akdeniz B. Alteration of
cardiovascular risk parameters in women
with polycystic ovary syndrome who
were prescribed to ethinyl estradiol–cyproterone acetate. Arch Gynecol Obstet.
2010 Dec 8. [Epub ahead of print]. DOI:
10.1007/s00404-010-1790-9.
2. Invima. Sistema de trámites en línea.
Consultas públicas. Disponible en: http://
web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp. Consultado en
Mayo 25 de 2011.
3. Markantes G, Saltamavros AD, Vervita
V, Armeni AK, Karela A, Adonakis G,
Decavalas G, Georgopoulos NA. Increased plasma viscosity in young women
with polycystic ovary syndrome using
an oral contraceptive containing 35 lg
ethinyl estradiol and 2 mg cyproterone acetate. Gynecol Endocrinol. 2011
Apr 18. [Epub ahead of print]. DOI:
10.3109/09513590.2011.569783.
Febrero 2013
11
/ PANORAMA
Sinopsis analítica de
la literatura mundial
El equipo de redacción médica de Gynecology Update ofrece un panorama
general sobre algunos de los más relevantes y recientes artículos
publicados en las revistas más prestigiosas y de mayor factor de impacto,
en el campo de la ginecología y la obstetricia. De esta manera, el objetivo
de esta sección es promover la lectura, análisis y discusión de literatura
médica de considerable valor científico.
En esta edición, encontrará reseñas de las siguentes publicaciones:
- Contraception
- BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynecology
- American Journal of Obstetrics & Gynecology
- Obstetrics & Gynecology
- Fertil Steril
12 Gynecology Update
Anticoncepción hormonal y metabolismo
óseo: revisión sistemática
Título:
Hormonal contraception and bone metabolism: a systematic review
Revista:
Contraception 2012;86(6):606-21.
Autores:
Carmine Nappi, Giuseppe Bifulco, Giovanni A. Tommaselli, Virginia Gargano, Costantino Di Carlo.
Recibido:
28 de febrero de 2012; revisado: 19 de abril de 2012.
Aceptado:
23 de abril de 2012.
Correspondencia:
Tel.: +39 081 746 2979; fax: +39 081 746 2905. Correo electrónico: [email protected] (C. Nappi).
Los estrógenos
son los principales determinantes de la masa
ósea, ellos modulan la obtención del pico
de masa ósea durante la adolescencia y la
adultez temprana, la densidad mineral ósea
y el riesgo de osteoporosis durante el resto
de la vida. Actualmente, el uso de anticonceptivos combinados o de solo progestágeno por largos períodos es una práctica
extendida a nivel mundial. Los anticonceptivos hormonales inducen una reducción de
estrógenos y una supresión de la producción endógena de progesterona a partir de
los ovarios. En estos escenarios, los niveles
circulantes de las hormonas sexuales están
determinados principalmente por las dosis
presentes en la píldora. Si su concentración
es insuficiente para garantizar niveles adecuados de esteroides sexuales, el metabolismo óseo podría alterarse. Esto podría ser
especialmente deletéreo en la adolescente,
cuando el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico
no está completamente maduro, y en el período perimenopáusico, cuando estos niveles pueden encontrarse disminuidos.
De esta manera, este grupo de trabajo italiano elaboró una revisión sistemática que
comprendió estudios desde enero de 1975
hasta enero del 2012 sobre los efectos de
la anticoncepción hormonal en el metabolismo óseo. Se analizó el efecto global
sobre densidad mineral ósea y riesgo de
fractura con el uso de:
• Anticonceptivos combinados.
• Anticonceptivos de solo progestágeno.
• Anticonceptivos transdérmicos.
• Anillo vaginal.
Resultado: se evidenció una falta de estudios aleatorizados y controlados que reportaran riesgo de fractura con el uso de
anticonceptivos como punto de evaluación
primaria. Dicho tipo de estudio tomaría
un período observacional muy prolongado. Los estudios también presentaron alta
heterogeneidad entre sí. Se contó con los
datos de la densidad mineral ósea para
hacer los análisis correspondientes, teniendo en cuenta sus limitaciones en mujeres
premenopáusicas.
El artículo
también presenta
una revisión
ágil sobre
composición
de tejido óseo
y los procesos
de formación y
resorción óseos,
y los efectos de
los esteroides
sexuales sobre
el metabolismo
del hueso,
incluyendo
el sistema de
señalización
RANK/RANKL/
OPG.
En general, se determinó que los anticonceptivos hormonales, al parecer, no ejercen
un efecto significativo sobre el hueso en la
población general estudiada; sin embargo, se requiere de estudios aleatorizados y
controlados que evalúen los efectos sobre
riesgo de fractura.
Febrero 2013
13
/ SINOPSIS
Factores de riesgo para rupturas recurrentes
de esfínter anal: estudio de cohorte
Título:
Risk factors of recurrent anal sphincter ruptures: a population-based cohort study
Revista:
BJOG 2012;119(13):1640-7.
Autores:
H. Jangö, J. Langhoff-Roos, S. Rosthøj, A. Sakse.
Aceptado:
14 de junio de 2012; publicado en línea: 19 de octubre de 2012.
Correspondencia:
H. Jango, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario de Herlev (Dinamarca).
Correo electrónico: [email protected]
El parto
instrumentado,
la episiotomía
de línea media
y un excesivo
peso al nacer se
han identificado
como los
principales
factores de
riesgo para
ruptura de
esfínter anal.
La ruptura
del esfínter anal es una complicación seria que afecta al
5% de mujeres nulíparas con parto vaginal
en Dinamarca. Se asocia con incontinencia
anal, que afecta significativamente la calidad de vida. El parto instrumentado, la
episiotomía de línea media y un excesivo
peso al nacer se han identificado como los
principales factores de riesgo para ruptura
de esfínter anal. Con el objetivo de caracterizar la importancia de otros factores de
riesgo para cuadros recurrentes, este grupo de trabajo danés llevó a cabo un estudio de cohorte.
Los datos se obtuvieron a partir del registro nacional de nacimientos, incluyendo
159.446 pacientes con parto vaginal de
primera y de segunda vez en el período de
1997 al 2010. Se excluyeron partos pretérmino y partos múltiples.
La clasificación de la ruptura de esfínter
anal se realizó de acuerdo con los criterios del Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists (RCOG). Una ruptura de
tercer grado se define como una disrupción parcial o completa del músculo del
esfínter anal que puede involucrar solo
14 Gynecology Update
el esfínter externo, o ambos (interno y
externo):
•
•
•
•
Grado 3a: < 50% del esfínter externo.
Grado 3b: > 50% del esfínter externo.
Grado 3c: esfínter externo e interno.
Grado 4: disrupción del músculo del esfínter anal en combinación con desgarro
de la mucosa rectal.
De las 159.446 mujeres analizadas, 7.336
(4,6%) presentaron ruptura de esfínter
anal en su primer parto y 521 tuvieron un
cuadro recurrente (7,1%): OR 5,91. Estas cifras son similares a las registradas en otros
estudios europeos. El análisis multivariado
arrojó los siguientes factores:
• Peso al nacer, OR: 2,94 por cada kilogramo adicional.
• Extracción con aspirado, OR: 2,96.
• Distocia de hombros, OR: 1,98.
•Intervalo entre partos, OR: 1,08 por
cada año.
• Antecedente de ruptura de cuarto grado, OR: 1,72.
La circunferencia de la cabeza fue un factor
protector: OR 0,91 por cada centímetro.
Expresión del FOS endotelial y preeclampsia
Título:
Endothelial FOS expression and pre-eclampsia
Revista:
BJOG 2012;119(13):1564-71.
Autores:
R. M. Mackenzie, V. C. Sandrim, D. M. Carty, J. D. McClure, D. J. Freeman, A. F. Dominiczak, M. W. McBride, C. Delles.
Aceptado:
4 de septiembre de 2012; publicado en línea: 2 de noviembre de 2012.
Correspondencia:
C. Delles, Instituto de Ciencias Médicas y Cardiovascular. Universidad de Glasgow (Reino Unido).
Correo electrónico: [email protected]
La fisiopatología
de la preeclampsia parece tener dos fases:
la primera caracterizada por una angiogénesis placentaria alterada y la segunda por
la secreción de factores placentarios a la
circulación materna, que inciden en efectos sistémicos en la gestante. Así, una de
las características principales de esta condición es la disfunción endotelial. Estudios
miográficos ex vivo han demostrado que la
gestación normal se asocia con una marcada mejoría de la vasodilatación dependiente de endotelio, mientras que los vasos de
mujeres con preeclampsia presentan una
respuesta alterada a estímulos de vasodilatación. La disfunción endotelial en este estado también se ha confirmado en estudios
clínicos.
normotensas, se evaluaron los perfiles de
expresión de genes en células endoteliales humanas. El plasma se obtuvo en la
semana 16 y 28 de gestación a partir de
12 mujeres, 6 que desarrollaron posteriormente preeclampsia (casos) y 6 gestantes
con embarazo normotenso, pareadas por
edad, índice de masa corporal y paridad
(controles).
Uno de los campos de investigación más
interesantes al respecto es el del plasma
de mujeres con preeclampsia, pues se ha
encontrado que causa alteración en la
vasodilatación en estudios in vitro. Otros
análisis también han resaltado el rol de micropartículas en el plasma materno de mujeres con preeclampsia que ocasionarían
disfunción endotelial.
Las células se incubaron en el plasma durante 24 horas, antes de aislar el ARN. Se comparó la expresión de genes entre los dos
momentos de edad gestacional (semana 16
y semana 28). Luego de realizar los análisis, se encontraron diferencias significativas
en la expresión de 25 genes después de la
incubación con plasma de las mujeres control y un incremento en la expresión de 11
genes después de la incubación con plasma de las mujeres con preeclampsia (casos).
De manera interesante se notó un aumento de 3,74 veces de la expresión del gen cFos (FOS: familia de genes de factores de
transcripción) en las células incubadas con
el plasma de los controles desde la semana
16 a la 28, mientras que en el otro grupo no
se evidenció esta diferencia.
Por estas razones, este grupo de investigación diseñó un estudio de casos y controles, donde, utilizando la exposición a plasma materno de mujeres con preeclampsia
y plasma de mujeres con gestaciones
Así, los autores postulan que el plasma de
mujeres con preeclampsia contiene factores que dan paso a disregulaciones en el
FOS en las células endoteliales durante la
gestación.
Estudios
miográficos
ex vivo han
demostrado
que la gestación
normal se asocia
con una marcada
mejoría de la
vasodilatación
dependiente
de endotelio,
mientras que los
vasos de mujeres
con preeclampsia
presentan
una respuesta
alterada a
estímulos de
vasodilatación.
Febrero 2013
15
/ SINOPSIS
Investigadores evalúan las conexiones estructurales
entre los ligamentos cardinales y uterosacros: en 3D
Título:
See it in 3D!: Researchers examined structural links between the cardinal and uterosacral
ligaments
Revista:
Am J Obstet Gynecol 2012;207(5):437.e1-7.
Autores:
Rajeev Ramanah, Mitchell B. Berger, Luyun Chen, Didier Riethmuller, John O. L. Delancey.
Recibido:
28 de febrero de 2012; revisado: 27 de julio de 2012; aceptado: 27 de agosto de 2012.
Este estudio se presentó en el Third Joint International Continence Society/International Urogynecological Association Conference,
agosto de 2010, Toronto (Canadá).
A medida que
el conocimiento
en la geometría
de estos
ligamentos crece,
los modelos
biomecánicos
pueden volverse
más precisos,
ayudando
a un mejor
entendimiento
del complejo
sistema biológico
del piso pélvico.
El soporte
del útero y de la vagina superior es uno de los factores
críticos de causa de prolapso de órgano
pélvico. Este soporte se provee mediante los ligamentos cardinales y uterosacros.
Aunque los especímenes de disección cadavérica han arrojado información anatómica útil al respecto, los artefactos y la edad
de los especímenes no colaboran con una
evaluación de alta precisión. La resonancia
magnética moderna lo ha hecho posible,
generando herramientas para análisis in situ
de casos con alteraciones o no del piso pélvico. La identificación de estas estructuras y
los detalles de los ligamentos han sido descritos en artículos anteriores, sin embargo,
las características estructurales principales
de las uniones del ligamento cardinal y su
relación con el ligamento uterosacro no han
sido totalmente establecidas.
Para ellos, los autores utilizaron 20 set de
imágenes de resonancia magnética (cortes
trasversales) y modelamiento en 3D. Fruto de este trabajo, se muestran esquemas
anatómicos de alto nivel con respecto de:
• Modelamiento 3D del ligamento cardinal y uterosacro (orientado en relación
con planos coronales y axiales).
• Vista coronal de los ligamentos.
16 Gynecology Update
• Imágenes coronales de cuatro mujeres
diferentes que ilustran las uniones entre el ligamento cardinal y los órganos
pélvicos.
• Región de la unión del ligamento cardinal a la pared pélvica.
• Ligamentos en vecindad del cérvix y la
vagina superior.
• Uniones del ligamento uterosacro en
imágenes axiales en cuatro sujetos
diferentes.
De esta manera, a medida que el conocimiento en la geometría de estos ligamentos crece, los modelos biomecánicos pueden volverse más precisos, ayudando a un
mejor entendimiento del complejo sistema
biológico del piso pélvico. Las técnicas quirúrgicas para el prolapso de órgano pélvico
podrían entonces “estar hechas a la medida” en concordancia con la orientación
normal del soporte apical, lo que podría
incidir en menor tasa de recurrencia y permitiría recrear tanto del piso pélvico normal como sea posible.
Pese a que los resultados son interesantes,
los autores sugieren análisis adicionales
(aleatorizados, multicéntricos) dado el limitado número de pacientes incluidas en
ambos tipos de estudio.
Fortalecimiento de los músculos
pélvicos después del parto
Título:
Pelvic muscle strength after childbirth
Revista:
Obstet Gynecol 2012;120(5):1021-8.
Autores:
Sarah Friedman, Joan L. Blomquist, Joann M. Nugent, Kelly C. McDermott, Álvaro Muñoz, Victoria L. Handa.
Correspondencia:
[email protected]
Varios estudios
pequeños en mujeres
posparto han demostrado que la fuerza de los músculos pélvicos
es menor después de un parto vaginal en
comparación con un parto por cesárea. La
influencia de otros factores relacionados
no ha sido estudiada. La función de los
músculos pélvicos es un desenlace potencialmente importante del parto, dado
que su debilidad se asocia con alteraciones del piso pélvico. Por ejemplo, el fortalecimiento de los músculos pélvicos se
recomienda para reducir la incontinencia
urinaria en el período posparto, y luego
en el transcurso de la vida. Estudios de
corte transversal han sugerido asociaciones entre la incontinencia urinaria y la debilidad de los músculos pélvicos, mientras
que la incontinencia anal no parece estar
relacionada con esta.
Los trabajos que han evaluado el fortalecimiento de los músculos pélvicos y el
prolapso de órgano pélvico han arrojado
resultados discordantes. Es por esto por
lo que este estudio fue llevado a cabo. Se
estimó el efecto del parto vaginal y otras
variables obstétricas sobre la fuerza del
musculo pélvico, medida luego de 6 a 11
años del primer parto vaginal.
En el escenario de un estudio de cohorte
longitudinal de salud materna, se evaluó la
fuerza de los músculos pélvicos. El objetivo
fue identificar variables obstétricas asociadas con dicha fuerza. También se investigó la asociación entre la fortaleza de los
músculos y las alteraciones del piso pélvico
en esta población luego de 6 a 11 años
después del primer parto.
Se incluyeron 666 mujeres, en quienes se
evaluó la fortaleza muscular por medio
de un perineómetro. Los desenlaces del
músculo pélvico incluyeron:
• Incontinencia de estrés.
• Vejiga hiperactiva.
• Incontinencia anal.
• Síntomas de prolapso.
El fortalecimiento
de los músculos
pélvicos se
recomienda
para reducir la
incontinencia
urinaria en
el período
posparto, y luego
en el transcurso
de la vida.
Estos desenlaces se evaluaron mediante
un cuestionario validado. El soporte de los
órganos pélvicos se evaluó mediante el sistema Pelvic Organ Prolapse Quantification.
En comparación con mujeres que tuvieron todos sus hijos por cesárea, el pico de
fortaleza muscular y la duración de la contracción se encontraron reducidos entre las
mujeres con antecedente de parto vaginal:
39 cm de H2O versus 29 cm de H2O, p <
0,001.
La fortaleza del musculo pélvico se encontró disminuida en quienes se presentaba antecedente de parto con fórceps:
17 cm de H2O, p < 0,001. Tras el parto
vaginal, la reducción de la fuerza de los
músculos pélvicos se asoció con síntomas de incontinencia anal (p = 0,028) y
prolapso de órgano pélvico al examen
(p = 0,025). Estas asociaciones no se observaron en mujeres que tuvieron parto
por cesárea exclusivamente.
Febrero 2013
17
/ SINOPSIS
Tendencias en el uso de mallas quirúrgicas para
prolapso de órgano pélvico desde el año 2000 al 2010
Título:
Trends in surgical mesh use for pelvic organ prolapse from 2000 to 2010
Revista:
Obstet Gynecol 2012;120(5):1105-15.
Autores:
Lisa Rogo-Gupta, Larissa V. Rodríguez, Mark S. Litwin, Thomas J. Herzog, Alfred I. Neugut, Yu-Shiang Lu, Shlomo Raz,
Dawn L. Hershman, Jason D. Wright.
Correspondencia:
[email protected]
El prolapso
de órgano pélvico y la incontinencia urinaria son unas de las patologías crónicas
más prevalentes en la mujer. Se estima que afecta a cerca del 25% de mujeres en los Estados Unidos. Aunque
existen varios tratamientos no quirúrgicos, el 11% de
mujeres son sometidas a cirugía. Sin embargo, incluso
luego de la cirugía, hasta un tercio de pacientes presentan recurrencia de síntomas y requieren procedimientos
adicionales.
incremento del empleo de malla quirúrgica, se conoce
poco sobre los patrones de uso o los factores que influencian su utilización. Por estas razones, el objetivo de
este estudio fue el de examinar el uso de malla quirúrgica para la reparación de prolapso de órgano pélvico en
la última década y determinar los factores que, potencialmente, influencian su uso (paciente, hospital, factores quirúrgicos, publicaciones de seguridad al respecto,
etc.) en los Estados Unidos.
La malla quirúrgica se ha promovido para el tratamiento
de prolapso de órgano pélvico a fin de mejorar los desenlaces a largo plazo de manera similar al uso de malla
para reparación de hernias. La primera malla para el tratamiento de la incontinencia urinaria recibió aprobación
por parte de la FDA en 1996, mientras que la primera
para el prolapso ocurrió en el 2001.
Se utilizó la base de datos Health Care Quality and Resource Utilization de los Estados Unidos. Entre 273.275
mujeres de la cohorte, 64.968 fueron sometidas a intervenciones con malla quirúrgica (23,8%). Con respecto a
su uso, se determinó:
• La concurrencia de cirugía por incontinencia fue
el factor predictor más fuerte: OR 9,95; IC 95%:
9,70-10,21.
• El uso de la malla se incrementó del 7,9% en el año
2000 al 32,1% en el 2006, y declinó ligeramente al
27,5% en el 2010.
• En las mujeres sin incontinencia, el uso de malla aumentó del 3,3% en el año 2000 al 13,5% en el 2006,
y permaneció estable en el 12,6% para el 2010.
• Los cirujanos de intermedio y alto volumen fueron
los que presentaron mayor probabilidad de utilizar
malla (versus los cirujanos de bajo volumen): OR 1,53;
IC 95%: 1,44-1,62 y OR 2,74; IC 95%: 2,58-2,92,
respectivamente.
• En comparación con las mujeres tratadas por ginecólogo, aquellas intervenidas por urólogo presentaron tres veces mayor posibilidad de ser sometidas a reparación de prolapso con malla (IC 95%:
3,09-3,66).
• Las mujeres de raza negra mostraron una probabilidad 27% menor de ser sometidas a intervenciones de
reparación con malla (OR 0,73; IC 95%: 0,66-0,82).
La mayoría de estudios que han evaluado las mallas han
sido de pequeñas dimensiones y demostrado mejorías
en desenlaces anatómicos a corto plazo. Desde el 2004,
un gran número de sociedades científicas han anunciado la necesidad de contar con mayor evidencia para determinar el uso apropiado de las mallas quirúrgicas.
A pesar de los datos iniciales en octubre del 2008, la
FDA publicó una notificación para los profesionales de
la salud con respecto a que había recibido más de 1.000
reportes de complicaciones asociadas al uso de mallas,
algunas de las cuales no eran sujetas de corrección quirúrgica. En el 2011, la FDA liberó dos nuevas comunicaciones resaltando las preocupaciones con respecto a la
seguridad de las mallas quirúrgicas.
De esta forma, el uso de mallas quirúrgicas para la reparación de prolapso de órgano pélvico se ha tornado en
un gran tema de salud pública. Pese a los reportes del
18 Gynecology Update
Amnioinfusión trasabdominal para el manejo de la ruptura
prematura de membranas pretérmino: revisión sistemática
y metaanálisis de estudios aleatorizados y observacionales
Título:
Transabdominal amnioinfusion for preterm premature rupture of membranes: a systematic
review and metaanalysis of randomized and observational studies
Revista:
Am J Obstet Gynecol 2012;207(5):393.e1-11.
Autores:
Shay Porat, Hagai Amsalem, Prakesh S. Shah, Kellie E. Murphy.
Presentado como póster en 32nd Anual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine, Dallas, Febrero 6-11, 2012.
La ruptura
prematura de membranas pretérmino es una complicación
hallada en cerca del 3% de todas las gestaciones. Es una causa significativa de
morbimortalidad neonatal, debido principalmente al nacimiento pretérmino. La falta de líquido amniótico puede dar paso a
hipoplasia pulmonar, infección y deformidades articulares restrictivas. La corioamnionitis afecta adversamente el pronóstico
neonatal en todas las edades gestacionales
y precisa de un parto sin demora.
El abordaje estandarizado para el manejo
de la ruptura prematura de membranas
pretérmino incluye tratamiento antibiótico
y corticoides entre la semana 24 y 32. El
parto se hace urgente cuando coexiste evidencia clínica de corioamnionitis o distress
fetal.
A pesar de la alta frecuencia de esta condición, aún existe controversia con respecto
del manejo óptimo. Recientemente se han
probado diferentes estrategias para reducir
la tasa de morbimortalidad, incluyendo:
• Aplicación de fibrina intracervical.
•Amnioparche.
• Oclusión traqueal endoscópica para el
feto.
• Tratamiento antioxidante.
• Esponja de gelatina.
• Tratamiento con progesterona.
Ninguna de estas estrategias ha demostrado consistentemente ser efectiva, reproducible o aplicable (para la mayoría de
instituciones). Inicialmente la amnioinfusión
se probó para reducir las desacelaraciones
intraparto. Luego se sugirió como tratamiento para prolongar el período de latencia y prevenir las secuelas de oligohidramnios en la ruptura prematura de membranas
pretérmino. Se han descrito vías trascervical
y trasabdominal; esta última con ventajas
en términos de menor riesgo de infección.
Este trabajo revisó el estado del arte de
esta técnica, separando análisis de datos
de estudios aletarorizados y datos de estudios observacionales. Las variables primarias de la búsqueda fueron período de
latencia y tasa de mortalidad perinatal. Se
hallaron 4 estudios observacionales (n =
147) y 3 aleatorizados (n = 165).
• En el análisis combinado, el período de
latencia fue 14,4 (rango 8,2 a 20,6) y
11,41 (rango -3,4 a 26,2) días más en
los grupos de amnioinfusión en los estudios observacionales y aleatorizados
respectivamente.
• Las tasas de mortalidad perinatal se redujeron en los grupos de tratamiento
con amnioinfusión, tanto en los estudios observacionales (odds ratio, 0,12; IC
95% 0,02-0,61) como en los aleatorizados (odds ratio, 0,33; IC 95% 0,10-1,12).
La falta de
líquido amniótico
puede dar paso
a hipoplasia
pulmonar,
infección y
deformidades
articulares
restrictivas.
Así, estos datos sugieren que la técnica puede mejorar las tasas de morbimortalidad por
ruptura prematura de membranas pretérmino, sin embargo, se precisa de estudios aleatorizados adecuadamente diseñados para
definir el rol definitivo de esta intervención.
Febrero 2013
19
/ SINOPSIS
¿El síndrome de ovario poliquístico es otro factor
de riesgo para tromboembolismo venoso?
Datos de los Estados Unidos 2003-2008
Título:
Is polycystic ovary syndrome another risk factor for venous thromboembolism? United
States, 2003-2008
Revista:
Am J Obstet Gynecol 2012;207(5):377.e1-8.
Autores:
Ekwutosi M. Okoroh, W. Craig Hooper, Hani K. Atrash, Hussain R. Yusuf, Sheree L. Boulet.
Correspondencia:
[email protected]
El tromboembolismo
venoso es una
condición crónica que incluye trombosis venosa
profunda y embolismo pulmonar.
Luego del infarto al miocardio y del
ACV, esta condición es la tercera en
frecuencia a nivel cardiovascular en
la población general. Sus factores de
riesgo son genéticos y adquiridos.
Entre el 26 y 47% de los episodios
de primera vez es de etiología desconocida, aunque el síndrome de
ovario poliquístico se ha planteado
como una condición predisponente. Este síndrome se asocia con incremento inducido por insulina del
inhibidor del activador de plasminógeno (PAI-1), el cual es un potente
inhibidor de la fibrinólisis. Otros estudios han encontrado asociación
entre esta patología y factores de
riesgo para enfermedad coronaria.
Este estudio buscó determinar la prevalencia de tromboembolismo venoso en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (versus mujeres sin la
patología) y establecer la asociación
entre las dos condiciones. Se utilizó la
base de datos Thomson Reuters MarketScan Commercial, comprendiendo datos desde el 2003 al 2008, que
contempla información longitudinal
20 Gynecology Update
Luego del infarto al
miocardio y del ACV,
el tromboembolismo
venoso es la tercera
condición en frecuencia
a nivel cardiovascular en
la población general. Sus
factores de riesgo son
genéticos y adquiridos.
de planes de salud en todos los Estados Unidos. El análisis se restringió a
mujeres de 18 a 45 años. 12.171.830
mujeres fueron elegibles, y, de ellas,
23.941 (0,20%) presentaron tromboembolismo venoso. Para definir
el fenotipo del síndrome de ovario
poliquístico, se identificaron cuatro
condiciones:
• Hiperandrogenismo clínico y disfunción ovulatoria o menstrual.
•Hiperandrogenismo y ovario
poliquístico.
• Disfunción ovulatoria o menstrual (o ambas) y ovario
poliquístico.
• Hiperandrogenismo clínico, disfunción ovulatoria o menstrual,
o ambas, y ovario poliquístico.
Las mujeres sin síndrome de ovario
poliquístico se definían como aquellas que no presentaban ninguno de
estos cuatro fenotipos. Los resultados fueron muy interesantes. La
prevalencia de tromboembolismo
venoso por 100.000 fue de:
• 374,2 para el grupo de mujeres
con el síndrome.
• 193,8 para el grupo de mujeres
sin el síndrome.
En comparación con las mujeres sin
la patología, aquellas que presentaban el síndrome de ovario poliquístico tuvieron mayor probabilidad
de desarrollar tromboembolismo
venoso:
• 18-24 años: OR ajustado 3,26
(IC 95%: 2,61-4,08)
• 25-34 años: OR ajustado 2,39
(IC 95%: 2,12-2,70)
• 35-45 años: OR ajustado 2,05
(IC 95%: 1,84-2,38)
Se encontró una asociación protectora con el uso de anticonceptivos orales
para las mujeres con el síndrome (OR
0,8; IC 95%: 0,73-0,98). De esta forma, el síndrome de ovario poliquístico
puede ser una condición predisponente para tromboembolismo venoso, especialmente en mujeres jóvenes.
Evaluación y tratamiento de la paciente
con aborto recurrente: opinión de comité
Título:
Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion
Revista:
Fertil Steril 2012;98(5):1103-11.
Autor:
American Society for Reproductive Medicine
El aborto
clínicamente reconocido es una condición
frecuente que ocurre entre el 15 y 25% de
los embarazos. La mayoría de las pérdidas espontáneas
antes de las 10 semanas obedece a errores cromosomales como trisomía, monosomía o triploidía. En contraste,
las pérdidas recurrentes corresponden a una alteración
distinta, definida por dos o más embarazos perdidos (clínicamente). Se estima que menos del 5% de mujeres
experimentarán dos abortos consecutivos, y solo el 1%
experimentará 3 o más. En el 50% de los casos, se hará
un diagnóstico presuntivo con tratamiento en este tipo
de pacientes.
Dentro de las causas sospechosas de abortos recurrentes se encuentran:
• Citogenética
• Síndrome aPL (anticuerpos antifosfolípidos)
• Anatómicas
• Hormonales o metabólicas
• Infecciosas
• Factores fisiológicos del hombre
• Aloinmune
• Ambientales, ocupacionales o hábitos personales
De los productos de la concepción examinados, aproximadamente el 60% de las pérdidas tempranas se asocian a anomalías cromosomales esporádicas, trisomías
primarias principalmente, que están en parte relacionadas con la edad. En las pérdidas con cariotipo normal,
se han descrito anormalidades morfológicas en el feto,
diagnosticadas mediante embrioscopia transcervical en
el 18% de pacientes. El riesgo de aborto esporádico entre la semana 6 y 12 en mujeres menores de 35 años es
del 9 al 12%. El riesgo se incrementa en mujeres mayores de 35 años debido al marcado aumento en la incidencia de trisomías. En las mujeres de 40 años o más, la
tasa de aborto esporádico alcanza el 50%. El riesgo de
aneuploidía es menor en todos los grupos etarios entre
las mujeres con aborto recurrente en comparación con
aquellas que experimentan abortos espontáneos.
Para el caso del síndrome antifosfolípido, se diagnostica
si algunos de los siguientes criterios clínicos y uno de los
paraclínicos se presentan:
Criterios clínicos
• Trombosis vascular
• Antecedente de embarazo mórbido:
– Una o más muertes inexplicadas de fetos morfológicamente normales después de 10 semanas de
gestación, por ultrasonido o examen directo del
feto.
– Uno o más nacimientos de neonatos prematuros
morfológicamente normales antes de la semana 34
debido a eclampsia o eclampsia severa o por insuficiencia placentaria de características reconocidas.
–Tres o más abortos espontáneos consecutivos
inexplicados antes de la semana 10 con anomalías anatómicas u hormonales en la madre, con
exclusión de causas cromosomales maternas y
paternas.
Criterios paraclínicos
• Anticoagulante lúpico presente en plasma en dos o
más ocasiones, con un intervalo de al menos 12 semanas, o
• Anticuerpo anticardiolipina de IgG o IgM en suero o
plasma presente en títulos medios a altos (> 40 GPL
o MPL o > percentil 99) en dos o más ocasiones, al
menos con un intervalo de 12 semanas, o
• Anticuerpo antiglicoproteína-I b2 de IgG y/o isotipo
IgM en suero o plasma (en títulos mayores que el percentil 99) presente en dos o más ocasiones, con un
intervalo de al menos 12 semanas.
Esta publicación también describe los factores anatómicos, trombofilias, infecciones, factores hormonales
y metabólicos, factores masculinos, fisiológicos, factores aloinmunes, medioambientales y ocupacionales.
Febrero 2013
21
/ SINOPSIS
Relevancia clínica de la deficiencia de
la fase lútea: opinión de comité
Título:
The clinical relevance of luteal phase deficiency: a committee opinion
Revista:
Fertil Steril 2012;98(5):1112-7.
Autor:
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine
Correspondencia:
[email protected]
En ausencia de
embarazo, los
picos de niveles
de progesterona
se encuentran 6
a 8 días después
de la ovulación,
por lo cual su
determinación
requiere
establecer el
momento de
esta.
Dada la importancia
de la producción de
progesterona para
la implantación y las etapas iniciales de la
gestación, el potencial de las alteraciones
ováricas como causa de infertilidad o interrupción del embarazo parece ser plausible
(insuficiencia para mantener un endometrio secretor funcional para permitir una
implantación normal y el crecimiento del
embrión). Se ha planteado que la deficiencia en la fase lútea también se asocia con:
• Infertilidad
• Pérdidas en el primer trimestre
• Ciclos cortos
• Manchado premenstrual
• Anorexia y alteraciones alimentarias
• Ejercicio excesivo
• Estrés
• Obesidad
• Síndrome de ovario poliquístico
• Endometriosis
• Envejecimiento
• Disfunción tiroidea
• Hiperprolactinemia
Este artículo de revisión se dirige a discutir
las controversias con respecto al diagnóstico y al potencial tratamiento de la deficiencia de la fase lútea:
• Condiciones médicas con potencial impacto sobre la función de la fase lútea.
• Obesidad. La pulsatibilidad de la LH y los
metabolitos urinarios de progesterona
en mujeres obesas se han encontrado
alterados.
• Envejecimiento ovárico.
• Diagnóstico. Las pruebas diagnósticas
se influencian por y están basadas en
22 Gynecology Update
•
•
•
•
•
•
varias variables fisiológicas, las cuales
deben tenerse en cuenta.
Niveles de progesterona. En ausencia
de embarazo, los picos de niveles de
progesterona se encuentran 6 a 8 días
después de la ovulación, por lo cual su
determinación requiere establecer el
momento de la ovulación.
Biopsia endometrial.
¿Si el diagnóstico no es posible, el tratamiento para la insuficiencia lútea es
adecuado?
Inducción de la ovulación.
Tratamiento con progesterona.
Tratamiento con hCG.
Dentro de las conclusiones de la revisión
se encuentran: a) la función lútea anormal puede ocurrir como resultado de una
condición médica; las mujeres infértiles
deben ser evaluadas en búsqueda de alteraciones, con el objetivo de que reciban
tratamiento apropiado de las condiciones
identificadas; b) no existen pruebas diagnósticas para la insuficiencia de la fase
lútea con altos niveles de confiabilidad en
el contexto clínico.
El papel de la temperatura corporal basal,
los niveles de progesterona lútea, la biopsia
endometrial y otros estudios no han sido
establecidos; c) ningún tratamiento para la
insuficiencia de la fase lútea ha demostrado
mejorar los desenlaces del embarazo en ciclos naturales no estimulados; d) no hay un
rol comprobado de la adición de progesterona o hCG para el soporte lúteo una vez se ha
instaurado el embarazo.
ginecoeduca es la
plataforma científico-educativa
de GrUnenthal
para Latinoamérica
Dirigido a:
Profesionales de la salud del área de Ginecología
Curso Virtual:
ENDOCRINOLOGÍA REPRODUCTIVA
Curso virtual en español destinado a médicos especialistas
en Ginecología y/o Obstetricia, dirigido por los mejores
docentes e investigadores internacionales y avalado por
la Universidad de Alcalá de la comunidad de Madrid en España.
Módulos del curso:
1
Regulación Endocrina del
Sistema Reproductor
Profesor: Andrea Genezzani
3
2
Neuroendocrinología de
la Reproducción
Profesor: Nicola Pluchino
Endocrinología
Reproductiva
Profesor: Hans Peter Zahradnik
4
Anticoncepción
Profesor: Ezequiel Pérez Campos
Profesora: María Jesús Cancelo
Para mayor información contacte al representante de
Grunenthal en su región.