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¿Es útil la carpectomía proximal en la
enfermedad de Kienböck?
Is proximal row carpectomy a good operation
for Kienböck´s disease?
Rios Luna, A. 1
Villanueva Martinez, M.
1
2
Fahandezh-Saddi Díaz, H.
3
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.
Departamento de Neurociencias y Ciencias de la
Salud. Universidad de Almería
2
Unidad de Cirugía de la Mano. Servicio de
Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital
General Universitario “Gregorio Marañón”.
Madrid
3
Unidad de Miembro Superior. Servicio de
Traumatología y Cirugía Ortopédica. Fundación
Hospital de Alcorcón. Alcorcón, Madrid.
RESUMEN
ABSTRACT
Si bien en estadios precoces de la enfermedad de Kienböck
las técnicas de elección tienen como fin la descompresión y
revascularización del semilunar, en estadios más avanzados
con fragmentación, colapso del carpo y artrosis, los objetivos son puramente paliativos y destinados fundamentalmente a controlar el dolor.
Although at early stages of Kienböck´s disease, the
main techniques aim to decompress and revascularize
the semilunar. In later stages with breakage of the carpus and osteoarthritis, the objectives are purely paliative and to manage pain.
La resección de la primera hilera del carpo permite aliviar el
dolor e intentar preservar el máximo posible de rango de
movilidad y la fuerza de agarre del puño. Sin embargo, hay
pocos estudios que valoren los resultados de la carpectomía
proximal en pacientes con necrosis del semilunar.
El objetivo del trabajo es presentar los principios biomecánicos, la técnica quirúrgica y los resultados de esta técnica en
pacientes diagnosticados de enfermedad de Kienböck.
The resection of the first row of the carpus allows to aliviate pain and perserve the maximum mobility range
and strength of gripping. However, there are not many
studies that evaluates the results of the proximal row
carpectomy in patients with lunate avascular necrosis.
The aim of this project is to present the biomechanical
principles, surgery techniques and results in patients
with Kienböck´s disease.
Palabras clave:
Key words:
Carpectomía proximal, enfermedad de Kienböck.
Proximal row carpectomy, Kienböck´s disease.
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 Supl. I: 58-63
Correspondencia:
A. Rios Luna
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Complejo Hospitalario Torrecárdenas
Paraje de Torrecárdenas s/n
Almería
[email protected]
INTRODUCCIÓN
La resección de la primera fila del carpo (RPC) fue
descrita originalmente por Stamm en 1944 (1,2,3,4).
Las técnicas de salvamento de las lesiones crónicas
y degenerativas de la muñeca pueden ser sacrificadoras del movimiento o conservadoras. Dentro de las
que sacrifican tenemos las artrodesis de muñeca y de
las que mantienen tenemos a las artrodesis 4 esquinas y la RPC. Esta última es una técnica quirúrgica
aceptada conservadora de la movilidad para el tratamiento de procesos degenerativos de la muñeca
como la disociación escafolunar crónica con muñeca SLAC, pseudoartrosis crónica de escafoides con
colapso del carpo (SNAC), la enfermedad de Preiser,
contracturas en flexión como en parálisis cerebrales
o artrogriposis (1). El objetivo como para cualquier intervención es aliviar el dolor e intentar preservar el máximo posible de rango de movilidad y la
fuerza de agarre del puño. Sin embargo, hay pocos
estudios que comenten los resultados de la RPC y la
enfermedad de Kienböck. (2,3,4).
Las indicaciones quirúrgicas para la enfermedad
de Kienböck dependen de:
– Estadio de la enfermedad.
– La edad del paciente. El Kienböck es una enfermedad más frecuente entre los 18-40 años.
– La varianza cubital.
– La ocupación del enfermo.
Los procedimientos de salvamento en el Kienböck
son la RPC, la artrodesis de muñeca o artrodesis
intercarpianas, siendo las fusiones totales o parciales las opciones más fiables (5).
El estado de la cabeza del hueso grande y de la fosa
semilunar del radio, es la clave para la indicación de
esta técnica. Cuando el semilunar se encuentra muy
dañado a causa de un estadio avanzado es normal
que aparezca un reblandecimiento o condromalacia
tanto del hueso grande como de la fosa radial del
radio. Cualquier lesión visible en el cartílago de la
cabeza del grande y del radio, que van a formar la
nueva articulación radiocarpiana, contraindican
esta intervención.
TÉCNICA QUIRÚRGICA (1)
La anestesia suele ser locorregional habitualmente
bloqueando el plexo en zona axilar. El paciente se
coloca decúbito supino y se realiza la isquemia por
elevación para poder visualizar con más claridad las
estructuras vasculares.
Se realiza una incisión de unos 7 cm sobre el
dorso de la muñeca, radial al tubérculo de Lister, en
los compartimentos 3-4. Se diseca el retináculo
extensor e identificamos el extensor largo del pulgar
que es trasladado hacia radial y el extensor común
de los dedos. Justo debajo de ambos se suele situar
el nervio interóseo posterior que es seccionado. A
continuación realizamos una capsulotomía con 2
flaps para poder luego realizar la capsulorrafia y
exponemos los huesos de la primera fila del carpo
con cuidado de no lesionar el cartílago de la cabeza
del grande. Debemos inspeccionar de forma cuidadosa el estado del cartílago de la cabeza del hueso
grande y el de la fosa semilunar del radio. La RPC se
contraindica si se evidencia algún tipo de lesión en
estas zonas a nivel cartilaginoso.
Hay muchas técnicas para resecar los huesos del
carpo. Una de ellas es quitar primero el escafoides, seccionando el ligamento escafolunar. Podemos
colocar una aguja de Kirschner de 1.5 mm en el
mismo escafoides y que nos sirva de joystick. Cuidado al quitar el semilunar y el piramidal. Normalmente son más fáciles pero se puede lesionar la
cabeza del hueso grande o la fosa semilunar. También
se pueden quitar poco a poco con la ayuda de una
pinza gubia pero puede ser más arriesgado. Quizás
así hay más riesgo de lesionar los ligamentos como
el radioescafohuesogrande. Su lesión provoca una
traslación cubital del carpo que provocaría un fracaso en el resultado. Otra forma de extracción es
comenzar por el semilunar, piramidal y en último
lugar el escafoides, que es, para nosotros, el más difícil de resecar (Figuras 1 y 2).
Una vez extraídos, el hueso grande se posiciona en
la fosa semilunar del radio.
Algunos cirujanos realizan sistemáticamente una
estiloidectomía radial para evitar que el trapecio choque contra el radio en desviación radial; el trapecio
de todas formas es volar a la estiloides y es difícil un
conflicto de espacio; en cambio, si la resección es
demasiado agresiva, podemos lesionar el ligamento
radioescafohuesogrande que queda en la vecindad.
Algunos autores colocan una aguja de Kirschner
de radio a grande aunque para inmovilizar la nueva
articulación en la posición que consideremos más
correcta (1-5). No es necesario recolocar el EPL en
el tercer compartimento. La muñeca se inmoviliza en
10º de extensión durante 3-4 semanas y puede
comenzar la rehabilitación entonces. Nosotros
hemos utilizado en algunos casos un fijador externo
dinamizado durante 3 semanas mientras dura el
proceso de cicatrización de partes blandas, con la
esperanza de que se produjera fibrosis en la nueva
articulación grande-radio, que enlenteciera el desgaste articular (Figuras 3 y 4).
FUNDAMENTOS BIOMECÁNICOS
Imbriglia (4) revisó el resultado de la RPC en el
Kienböck. Su serie consta de 7 casos. El 70% de los
enfermos eran trabajadores manuales como obreros
y carpinteros. Apreció una mejoría de la movilidad, conservaron el 80% de la fuerza respecto a la
mano contralateral y alivio del dolor. Realizó un estu-
Fig. 1. Escafoides, semilunar y piramidal una vez resecados.
Fig. 2. Control radiológico postintervención.
dio radiológico previo a la cirugía y vio que en el
plano anteroposterior, el radio de curvatura del
hueso grande en relación con el del radio era del 64%
y en la lateral del 60% y, sin embargo, meses después
de la cirugía se vio que aumentó al 67% y 72% respectivamente. Además observó que el radio de curvatura del hueso grande es 2/3 del radio del
semilunar, lo que hace que haya una combinación de
rotación y traslación al articular el grande con el
radio que disipan y redistribuyen las cargas sobre el
radio lo que provoca alivio del dolor. La mejoría de
la sintomatología se debe, según el autor, a la retirada
de articulaciones deterioradas, y el reemplazo por
una nueva articulación menos constreñida como
la radio-hueso grande. La movilidad entre el radio
y el grande parece sufrir un desplazamiento traslacional y rotacional lo que disipa las cargas sobre el
radio, así la discrepancia entre el radio de curvatura de ambos huesos puede no ser una desventaja. El
contorno articular radial sufre cambios con el tiempo pero sin que signifiquen cambios patológicos. La
denervación al abrir la muñeca también elimina el
dolor en parte.
Hogan (3) estudió los cambios en la transmisión de
cargas de la articulación radiocarpiana tras RPC.
Tras la cirugía las cargas se trasmiten exclusivamente a la fosa semilunar del radio incrementándose
éstas en un 37%. Además, como el radio de curvatura del grande es 2/3 del semilunar, se añade stress
a la articulación. La presión que se soporta en el radio
es mayor por lo que es normal desarrollar artrosis a
medio plazo. A su vez, el grande cuando la muñeca
se mueve, articula en un área mayor que el semilunar distribuyendo las cargas mejor. Además, el pico
de carga en el radio está ligeramente más radial
que la original fosa semilunar que había sido sometida a gran estrés por lo que esta zona está casi virgen comparada con la fosa original.
Didonna (2) en su serie tuvo un 18% de malos
resultados. En el estudio radiológico se evidenció un
estrechamiento de la articulación radiogrande. Sin
embargo no se halló correlación entre la presencia de
artrosis en la radiografía de muñeca, dolor, pérdida
de movilidad y restricción de sus actividades. Quizás tiene que ver la diferencia del rango de curvatura
y el movimiento de traslación que se realiza con la
RPC. Ojo a pacientes activos, menores de 35 años y
con alta demanda funcional porque pueden no ser
Fig. 3. Colocación de un fijador externo tras la resección de la fila proximal del carpo.
Fig. 4. Control radiológico con osteotaxis.
candidatos ideales para la RPC. La presencia de
artrosis radiocarpiana en la radiografía es cuestión
de tiempo y no se correlaciona necesariamente con
un mal resultado.
DISCUSIÓN
En ésta como en otras técnicas, hay defensores y
detractores, con resultados dispares en cada una de
las series revisadas.
Entre los defensores de esta técnica figuran
Begley y Engber (6) analizan los resultados de 14
pacientes con Kienböck IIIA, IIIB y RPC y de
edad media de 33 años. Se ha demostrado una
mejoría del dolor y satisfactorio rango de movilidad. 21% de los pacientes tenían después de la
RPC dolor de moderado a severo que les afectaba
a su vida diaria según la escala de Glickel que
mide fuerza, alivio del dolor y satisfacción del
paciente. Sin embargo, la movilidad de la muñeca
mejoró en un 14% y la fuerza de cierre de puño es
72% del contralateral. 2 de los 14 presentaron
cambios radiológicos indicando artrosis de la articulación radiohueso grande. En la cirugía se cureteó el defecto menor de 3 mm de la fosa semilunar
con una aguja con perforaciones, las lesiones quísticas del radio y del hueso grande se curetearon y
se rellenaron de injerto. En algún caso se realizó
estiloidectomía. Todos los pacientes volvieron a su
actividad normal. Concluyen como Imbriglia (4)
que dice que no es necesario que el cartílago de la
fosa semilunar y del grande estén completamente
sanos puesto que 11 de los 14 enfermos tenían
moderados cambios degenerativos en dichas articulaciones.
Tomaino (7) sobre 8 pacientes con enfermedad de
Kienböck y RPC obtuvo un 100% de mejoría del
dolor y la movilidad con 85 % de fuerza de cierre y
2 casos de artrosis.
Imbriglia (4) concluye que es un procedimiento de
bajo riesgo para pacientes que desean tener movilidad radiocarpiana; es una alternativa a la fusión total
o parcial incluso para pacientes con gran demanda
física y no cierra puertas para la artrodesis si va mal.
Entre los detractores de la técnica figuran Nakamura (8) que comparó el Kienböck avanzado tratado
con RPC comparado con la artrodesis escafo-trapecio-trapezoidea, escafo-hueso grande, siendo los
resultados mejores con las artrodesis pero no estadísticamente significativos. La indicación para la cirugía debe ser el dolor para hacer vida normal o para
las actividades deportivas.
Gainer (9) en su serie de 10 Kienböcks estadios II
y III. Los 10 pacientes evaluaron su dolor como
moderado a severo tras la cirugía, por lo que en 4 se
realizó una artrodesis de muñeca. El arco de movilidad fue pobre y la fuerza menor que antes de la cirugía. Los resultados son malos y es una técnica a
emplear con mucha precaución.
Sarris (10) comparó resultados de la RPC en
Kienböck con relación al mismo procedimiento
quirúrgico en muñecas SLAC. Recomienda el uso de
la artroscopia para ver el estado del cartílago y
decidir por una técnica u otra. El resultado de esta
técnica para esta etiología es peor que para las
muñecas SLAC.
Watanabe (11) hace hincapié en la ayuda que la
artroscopia de muñeca puede prestar para el diagnóstico y tratamiento del Kienböck. En el estadio II
la faceta del semilunar se encontraba aparentemente normal en la radiografía. Sin embargo en la artroscopia se evidenció un reblandecimiento del cartílago
en la faceta proximal del semilunar en el 15% de los
casos, siendo normal en la distal. La fosa semilunar
se encuentra gastada. La cabeza del grande es normal.
En el estadio III se apreció pérdida de elasticidad y
reblandecimiento en el 43% en la proximal y en
33% de los casos se apreció un crack en la carilla distal del semilunar en la unión con el grande. Se apreciaron úlceras condrales en el 61% de los pacientes
grado III. Además la cabeza del grande aparece
deteriorada en el 48% de los casos. La radiografía es
útil pero en pacientes límite con ambiguos cambios
degenerativos es útil la artroscopia sobre todo en estadios III. Se apreciaron muchos cambios degenerativos en estadio III aunque pasaron desapercibidos en
las radiografías. Se pueden apreciar cambios condrales
parecidos a las necrosis de cadera como en la fosa
semilunar del radio. Trata a los estadios II y III con
osteotomia de radio. La RPC es para pacientes con un
buen estado articular. Cuando el colapso carpiano es
moderado y el cartílago se encuentra en buen estado,
recomienda optar por la revascularización o osteotomía (procedimiento que cambia las cargas axiales
del carpo). Una de las posibles causas del fracaso es
que incluso en estadios iniciales puede haber cambios
subcondrales en el semilunar, lo que conlleva un
colapso del semilunar al trasmitir las cargas desde el
hueso grande, lo que puede dañar al grande al trasmitir dichas cargas sobre un semilunar patológico, lo
mismo puede ocurrir en el radio. Se recomienda
realizar una artroscopia de muñeca y evaluar el
estado del cartílago del semilunar, el grande y el
radio (12).
CONCLUSIONES
La RPC es una técnica de salvamento para diferentes patologías de muñeca, donde ofrece mejores
resultados que en la enfermedad de Kienböck.
Hay pocos estudios a largo plazo que evalúen la
evolución de esta cirugía.
La RPC provee alivio del dolor sin perder la
movilidad.
Debe ser empleada de forma juiciosa cuando el
enfermo es joven y con alta demanda funcional,
debido a la pérdida de fuerza que supone con respecto a la otra mano.
Su indicación ideal es para estadio III de Lichtman,
siempre y cuando el cartílago del hueso grande y de
la fosa semilunar del radio se encuentre en buenas
condiciones.
La artroscopia de muñeca es una herramienta
más a la hora de valorar el estado articular y decidir
la técnica más adecuada a emplear.
La presencia de artrosis radio-hueso grande es
cuestión de tiempo sin que tenga relación directa con
el resultado funcional.
Referencias bibliográficas
1.Stern PJ, Agabegi SS, Kiefhaber TR, Didonna ML.
Proximal row carpectomy: Surgical technique. J
Bone J Surg 2005; 87: 166-174.
2.Didonna ML, Kiefhaber TR, Stern PJ. Proximal
row carpectomy: study with a minimum of ten
years follow up. J Bone J Surg 2004; 86: 23592365.
3.Hogan CJ, Mckay PL, Degnan GG. Changes in
radiocarpal loading characteristics after proximal
row carpectomy. J Hand Surg 2004; 29A: 11091113.
7.Tomaino MM, Miller RG, Cole I, Burton RI.
Scapholunate advanced collapse wrist: proximal
row carpectomy or limited wrist arhtrodesis with
scaphoid excision? J Hnd Surg 1994; 19: 694-703.
8.Nakamura R, Horii E, Watanabe E, Nakao H.
Proximal row carpectomy versus limited wrist
arthrodesis for advance Kienböck´s disease. J Hand
Surg 1998; 23B: 741-745.
9.Gainer MA, Riano F, Sotereanos DG. Is proximal
row carpectomy a good operation for Kienböck´s
disease? Curr Opin Orthop. 2001; 12: 276-279.
4.Imbriglia J, Broudy A, Hegberg WC, Mckernan D.
Proximal row carpectomy: Clinical evaluation. J
Hand Surg 1990; 15A: 426-430.
10.Sarris I, Sotereanos D. Proximal row carpectomy.
Comparative study of results in Kienböck´s
disesase and scapholunate advance collapse. J Bone
J Surg Br 2003; 85B Suppl 3: 218.
5.Oishi S, Muzaffar AR, Carter P. Treatment of
Kienböck´s disease with capitohamate arthrodesis:
Pain relief with minimal morbidity. Plast Reconstr
Surg 2002; 109: 1292-1300.
11.Watanabe K, Nakamura R, Imaeda T. Arthroscopic
assessment of Kienböck´s disease. Arthroscopy
1995; 11: 257-262.
6.Beglay B, Oshkosh VL, Engber WE. Proximal row
carpectomy in advanced Kienböck´s disease. J
Hand Surg 1994; 19A: 1016-1018.
12.Thomas AA, Rodriguez E, Segalaman K.
Kienböck´s disease in an elderly patient treated
with proximal row carpectomy. J Hand Surg 2004;
29A: 685-688.