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Manejo y repercusión laboral de la
enfermedad de Kienböck
Management and laboral repercussion
of Kienböck´s disease
Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital FREMAP. Centro de Prevención y
Rehabilitación. Majadahonda, Madrid.
Abad Morenilla, J.M.
Delgado Serrano, P.J.
Fuentes Sanz, A.
Delgado Mora, M.
RESUMEN
ABSTRACT
El manejo de la enfermedad de Kienböck en el medio laboral presenta un alto riesgo de incapacidad (parcial o total)
con todos los conflictos médico-legales que esto supone a
la hora de determinar su origen como enfermedad común,
accidente de trabajo o enfermedad profesional.
The management of the Kienböck´s disease in the working place presents a high risk of partial or total disability with all the medical / legal conflicts that this involves
when determining the origin of the disease as a common disease, from employment injury or occupational
disease.
La cirugía es posible y mejora el cuadro clínico. Sus resultados se encuentran condicionados por el estadio radiológico, la actividad manual, el tiempo de evolución y la actitud del trabajador.
Surgery is possible and it improves the functional outcome. Its results are conditional by the radiological status, hand’s activity, evolution and worker attitude.
Establecemos cuatro estadios en función de la sintomatología, radiología y actividad laboral y se establecen los tratamientos más adecuados para cada grupo.
We establish four stages depending on symptomatology,
radiological status, working activity and most adequate
treatment for each group.
Revisamos los resultados clínicos, radiológicos y la repercusión laboral y profesional de la enfermedad de Kienböck y
una medición de la repercusión socio-laboral y económica
de estos procesos.
We review the clinical, radiological results, working and
professional repercussion and social/laboral and economic repercussion of these processes.
Palabras clave:
Key words:
Accidente de trabajo, enfermedad profesional, tratamiento,
enfermedad de Kienböck.
Employment injury, occupational disease, treatment,
Kienböck´s disease.
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 Supl. I: 39-44
Correspondencia:
J. M. Abad Morenilla
Hospital FREMAP
Carretera de Pozuelo 61
28220 Majadahonda (Madrid)
[email protected]
INTRODUCCIÓN
Desde hace muchos años, el trabajo diario en el
conocimiento y estudio de los trastornos vasculares
del semilunar ha sido una constante dentro de nuestro entorno.
La palabra osteonecrosis (desvitalización, desvascularización…) asociada a este pequeño hueso,
desencadena una serie de acontecimientos relacionados con la situación fisica y la expectativa laboral
del trabajador. Desgraciadamente aun seguimos
con dudas y preguntas relacionadas con el comienzo y desarrollo de esta enfermedad, aunque nuestro
conocimiento en todos los aspectos de su desarrollo
tanto etiológico como evolutivo, si puede considerarse mejor definido.
Fruto de toda esta experiencia, podemos afirmar que
el control de esta lesión o enfermedad en el mundo
laboral queda bastante ordenado por proceder o
forma de actuación, definiendo un marco de acción
concreto en el seguimiento de la situación socio-laboral, el diagnostico, el tratamiento y los aspectos relacionados con las secuelas de esta enfermedad.
Otra cuestión será aceptar que nuestro criterio de
acción, una vez más, no garantiza el resultado deseado para obtener una curación completa y en ocasiones seguimos encontrando evoluciones distintas
y caprichosas, que no llegamos a comprender ni a
interpretar. Estas dejan siempre un paréntesis en
el conocimiento real de esta enfermedad y su posible
tratamiento.
Fruto de años de dedicación, recogemos en este
articulo importantes experiencias relacionadas con
esta patología; sobre cómo repercute en la vida
laboral y profesional de nuestros asegurados y , de
algún modo, una valoración de la repercusión sociolaboral y económica de estos procesos.
TEORÍAS ETIOPATOGÉNICAS
Ya han sido tratadas en esta monografía las distintas formas de provocar este tipo de procesos,
pero todas ellas generan una reflexión según nuestra propia interpretación.
Dos grandes líneas marcan el origen de esta lesión:
por una parte la teoría traumática y por otra, la no
traumática. La teoría traumática, estaría justificada
con un antecedente previo de corta o larga evolución,
que justifica alguna lesión que dañaría la vascularización intrínseca del hueso o, en otro caso, generaría algún tipo de daño osteoarticular relacionado
con el semilunar.
En esta parcela, la propia anatomía articular y del
hueso, los microtraumatismos repetitivos y las
lesiones traumáticas agudas, de toda variedad e
intensidad, serían el origen o puesta en marcha del
proceso (1,2).
En la teoría no traumática aparecerían factores
anatómicos, fundamentalmente intrínsecos, como la
forma propia del hueso, la longitud del radio u
otros factores constitucionales que darían una miscelánea dentro de la etiología del proceso (3,4). La
vascularización, las enfermedades u otros temas
inespecíficos marcarían en este caso el origen de la
enfermedad en este apartado (5,6) .
REFLEXIONES SOBRE LA ETIOLOGÍA
BASÁNDONOS EN NUESTRA EXPERIENCIA
En primer lugar, empezaríamos por una conclusión
que realmente es la más objetiva y nos conduce a una
máxima: “el trastorno vascular del proceso es una
conclusión de factores” que pone un principio o determina el inicio de la enfermedad vascular del semilunar.
Esta conclusión que considera este agrupamiento de
factores, sería la que aportaría que una mayor o
menor proporción de los mismos determinarán la
aparición de la enfermedad. Los factores de mayor relevancia en nuestra experiencia serían los siguientes:
–
–
–
–
Factores anatómicos estructurados.
Factores mecánicos de compresión.
Factores microtraumáticos.
Factores inespecíficos o indeterminados
Ciertamente los factores traumáticos tendrían
que aparecer en esta lista; podría ser, pero podemos
afirmar que tras graves lesiones articulares de muñeca, en las que se encuentran toda la variedad de
traumatismos, incluso luxaciones inveteradas del
semilunar, no hay casos descritos en nuestra casuística de osteonecrosis del semilunar.
Esta reflexión hace pensar que en esencia serian los
otros factores los desencadenantes del trastorno
vascular y aparecerían, cuando fueran coincidentes
con el tratamiento.
DEFINICIÓN DE LOS DISTINTOS TIPOS DE
PROCESOS EN RELACIÓN CON LA
OSTEONECROSIS
Las distintas etiologías deberán encajar en este tipo
de proceso, en las distintas calificaciones del mismo:
enfermedad común, accidente laboral o enfermedad
profesional.
Osteonecrosis del semilunar como “enfermedad común”
Recogerá los casos en los que su etiología no
tenga relación con accidente alguno, como los factores anatómicos, constitucionales específicos y
trastornos vasculares del semilunar. Éste apartado
recogerá el mayor numero de casos.
Osteonecrosis del semilunar como “enfermedad profesional”
Recogerá los casos en los que no exista antecedente
traumático y la aparición de la lesión vascular se
correlacionará con la actividad laboral del paciente.
En este sentido los deberíamos contar como posibles
desencadenantes a los procesos microtraumáticos;
actividades mecánicas manuales que generan algún
grado de compresión radio-carpiana; gestos repetitivos mantenidos durante una jornada y cualquier
tipo de enfermedad laboral profesional que pudiera
solucionarse con este proceso. Todas ellas podrían
desarrollar el trastorno vascular establecido del
semilunar y nos exigirán poner en marcha las vías
necesarias para la protección del trabajador en relación a su actividad y su puesto de trabajo.
Uno de los mas claros ejemplos que se dan en
este punto es el uso del “martillos neumáticos”
como riesgo de provocar la enfermedad (7, 8).
medad tras un traumatismo, será fruto de la suma de
otros factores y el propio del trauma, haciendo del trastorno vascular semilunar una conclusión que médicolegalmente es imposible separar del traumatismo.
Pos este motivo, la relación causa-efecto, hace definir
estos procesos como accidentes laborales , sin que sigamos manteniendo que el desarrollo de la enfermedad
no tiene que estar vinculado al traumatismo.
En este apartado, entrarían todos los traumatismos
articulares del carpo que se pudieran demostrar en
la historia del paciente: lesiones del semilunar, contusiones, esguinces y traumatismos en general, fracturas, luxaciones y fracturas-luxaciones de los
huesos del carpo.
En definitiva, cualquier Kienböck que tenga como
antecedentes lesiones traumáticas graves, o repetición en las leves, deberá ser asumido como “postraumatico” y con ello, considerado como accidente
laboral.
PROTOTIPO CLÍNICO
Este tipo de enfermedad en nuestro ambiente,
coincide con unos rasgos clínicos y físicos que ahora
serán descritos a continuación:
Historia: paciente sin antecedentes, normalmente,
y con lesión traumática previa de distinta gravedad.
Rasgos físicos: paciente, normalmente varón, cercanos a la edad de treinta años, trabajador y con
largo tiempo de actividad laboral en su puesto.
Cuadro clínico: todos expresan dolor articular,
incapacidad funcional, limitación de movilidad y pérdida de fuerza.
Pruebas de imagen: La radiología será siempre
nuestro punto de partida aunque con los datos de la
RM, TAC y gammagrafía, tendremos una clara idea
del estadio en que estamos y su evolución en el tiempo. Las imágenes están casi siempre evolucionadas, con
cambios estructurales en el semilunar (figuras 1 y 2).
Osteonecrosis del semilunar como “accidente
laboral”
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Afectará a los procesos que desarrollan la enfermedad como consecuencia de algún proceso traumático que provoque alguna lesión en la articulación
de la muñeca.
Después de las reflexiones vertidas en la etiología, debemos entender que la aparición de la enfer-
Hemos encontrado tres cuadros bastante definidos
y con caracteres similares en relación con la osteonecrosis del semilunar, coincidiendo con cualquier
estadio radiológico.
Cuadro asintomático: presenta un hallazgo sin
clínica previa y con todo tipo de variedad de imá-
genes. Coinciden con controles radiológicos por
otros motivos.
Cuadro de artralgia: la expresión de dolor articular
será el síntoma fundamental. Esta puede ser inespecífica en su origen y en ocasiones genera un alto
grado de incapacidad. La imagen no tiene relación
con el dolor, encontrando grados cero, uno y dos
radiológicos. En ocasiones podemos disponer de
una resonancia magnética con imagen de desvascularización como único dato. En estos casos debemos contar con la existencia de trastornos vasculares
transitorios que, en ocasiones, con el tiempo se
normalizan. En caso contrario, serán el inicio de la
osteonecrosis evidenciando cambios que empeorarán con el tiempo.
Cuadro de dolor y limitación de la movilidad: el
signo predominante será la limitación funcional
con más o menos dolor y radiología en estadios
normalmente tres y cuatro.
SISTEMÁTICA DE ACTUACIÓN EN EL
AMBIENTE LABORAL
Para el seguimiento de estos pacientes hemos elaborado un orden sobre los mismos en función de la
clínica y la forma en la que encontremos al semilunar. Serán los siguientes:
– Observación clínica y tratamiento médico far
mmmacológico.
– Denervación articular selectiva.
– Artroscopia diagnóstica y quirúrgica.
– Osteotomías de acortamiento de radio.
– Resección de la primera hilera del carpo.
– Artrodesis parciales o totales.
CONSIDERACIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO Y RESULTADOS SEGÚN
LA CLÍNICA Y EL ESTADIO RADIOLÓGICO
Grupo primero
Fig. 1. Imagen de resonancia magnética de captación del semilunar en fases precoces de la enfermedad.
Pacientes con poca o nula sintomatología y con
imágenes en estadio 0, I o II.
Se aplicará tratamiento no cruento consistente
en observación, control evolutivo, inmovilización si
tiene dolor, tratamiento médico sintomático, y fisioterapia.
Como resultado encontraremos generalmente
una buena evolución, manteniendo el trabajador su
actividad aunque bajo estricto control médico.
Deben ser dados de alta aunque no se descartan
recaídas.
Grupo Segundo
Fig. 2. Imagen de reconstrucción por TAC en 3 dimensiones de
enfermedad de Kienböck estadio III A.
Pacientes con sintomatología e imágenes en estadio 0, I o II. En principio comenzaremos con tratamientos incruentos ya descritos en el primer
grupo. En caso de persistir el dolor se valorará
realizar intervenciones quirúrgicas de menos a
más en su agresividad: denervación selectiva,
artroscopia de carpo y/o osteotomía de acortamiento de radio.
Los resultados clínicos suelen ser buenos hasta conseguir la incorporación laboral y el alta. Pueden
existir recaídas y en este grupo no deben generar
secuelas, aunque ya esta enfermedad condicionará
la vida laboral del trabajador.
Grupo Tercero
Son pacientes con sintomatología clínica variada
y un estadio radiológico III A o III B.
Como siempre, iniciaremos un plan de tratamiento
incruento a la espera de obtener resultados clínicos favorables, seguiremos siempre esta sistemática.
En caso de no obtener resultados, aplicaremos
una primera fase de tratamiento quirúrgico menos
agresivo que irá de la denervación a la osteotomía de
radio pasando por la artroscopia.
Si no se obtiene mejoría aplicaremos técnicas quirúrgicas paliativas como la hemicarpectomía o las
distintas formas de artrodesis.
En estos casos, se podrá conseguir el alta laboral
pero generando secuelas: incapacidad permanente
parcial (IPP) o incapacidad permanente total (IPT).
Grupo Cuarto
Estos pacientes tienen sintomatología acusada y un
estadio radiológico muy acusado grado IV. Siempre
intentaremos una fase de tratamiento no cruento y
ver resultados.
En caso de persistir la clínica y como es habitual
pasaremos directamente a gestos de cirugía paliativa consistentes en hemicarpectomía o artrodesis
parciales o totales. Conseguiremos buenos resultados en el sentido de que el paciente pierde el dolor y
podrá incorporarse o no a su trabajo habitual según
sus posibilidades.
La artrodesis total de muñeca genera una incapacidad en todos los pacientes que acaban tras su
paso por el tribunal médico con aproximadamente
un 30% de (IPT). Estas cifras mejoran en los pacientes con enfermedad de Kienböck donde el porcentaje
de IPT solo alcanza el 18%, según datos extraidos de
nuestra casuística publicada en este monográfico
(figura 3). De esta forma, con la IPP o IPT concedida, se queda el expediente cerrado.
CONCLUSIONES
La enfermedad de Kienböck es un cuadro de difícil calificación en su origen por su etiología múltiple,
pero muy relacionada con trabajos de gran carga
mecánica.
Se trata de una patología invalidante que en la
mayoría de las ocasiones se encuentra en un estadio
evolutivo en el momento del diagnóstico, donde la
correlación de clínica y pruebas de imagen no siempre se encuentra definida.
Desde el punto de vista laboral presenta un alto
riesgo de incapacidad, parcial o total, con todos
los conflicos médico-legales que esto supone a la hora
de determinar su origen.
La cirugía es posible y mejorativa. Sus resultados
se encuentran condicionados por otros factores,
entre los que encontraríamos: el estadío radiológico, la enfermedad en sí y como se relaciona con el
tiempo, la actividad manual o intelectual del trabajador, así como su actitud. El orden en el tratamiento y el concepto de cirugía a la carta mejorarán
los resultados.
Finalizaremos diciendo que aún hay mucho camino
por andar y que al menos consideramos que, en la
actualidad, hay más opciones para tratar de forma definitiva las secuelas que para mantener o controlar la
propia evolución de esta enfermedad.
100
(86%)
90
80
(70%)
70
60
50
40
(30%)
30
(14%)
20
10
0
No Kienböck
Enfermedad de Kienböck
IPP
IPT
Fig. 3. Valoración de los resultados tras su paso por el tribunal
médico, de los pacientes tras artrodesis total de muñeca en
pacientes con y sin enfermedad de Kienböck.
Referencias bibliográficas
1.Kienböck R. Ubre traumatische malazie des
mondbeins und ihre folgezustände:
Entartungsformen und kompressionsfrakturen.
Fortchr Geburtshilfe Roentgenol 1910; 16: 77-103.
2.Joji S, Mizuseki T, Katayama S, et al. Aetiology of
Kienböck´s disease based on a study of the
condition among patients with cerebral plasy. J
Hand Surg 1993; 18-B: 294-298.
3.Antuña Zapico JM. Malacia del semilunar. Tesis
doctoral. Universidad de Valladolid, 1996.
4.Watson HK, Guidera PM. Aetiology of Kienböck´s
disease. J Hand Surg 1997; 22-B: 5-7.
5.Ribbans WJ. Kienböck´s disease: two unusual cases.
J Hand Surg 1988; 13-B: 463-465.
6.Matsui M, Saito S, Ozhono K et al. Experimental
steroid-induced osteonecrosis in adult rabbits with
hipersensibility vasculitis. Clin Orthop 1992; 277:
61-72.
7.Antuña Zapico JM. Enfermedad de Kienböck. Rev
Orthop Traumatol 1993; 37 (supl I): 100-113.
8.Persson M. Pathogenese und behandlung der
Kienbockschen lunatummalazie. Acta Chir Scand
1945; 92 (suppl): 98.