manejo de la hta severa en servicios de emergencia
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MANEJO DE LA HTA SEVERA EN SERVICIOS DE EMERGENCIA Fernando Tortosa Hospital Zonal Bariloche Clínica Médica 2009 Clasificación Tradicional de las Crisis Hipertensivas Emergencia Hipertensiva Elevación de la presión arterial que se acompaña de lesión aguda de órganos blanco, cuyo tratamiento debe realizarse en forma precoz Urgencia Hipertensiva Elevación generalmente severa de la presión arterial que acompaña a situaciones especiales en las que no se evidencia lesión aguda de órganos blanco y cuyo tratamiento puede realizarse entre 24 y 48 horas Epidemiología de las Crisis Hipertensivas 9 Prevalencia: 1-2% del total de hipertensos. 9 El 60% se presenta en pacientes con HTA Esencial en relación a abandono del tratamiento antihipertensivo, tratamiento inefectivo o deficiente atención médica primaria. 9 Mayor frecuencia en hombres, fumadores, alcohólicos, toxicómanos y raza negra o asiática. Prevalencia de Emergencias Hipertensivas 4,5% 11,9% 4,5% 2,0% 24,4% 14,2% 16,2% 22,4% Inf. Cerebral EAP Encefalopatía ICC IAM Hemorragia C. Eclampsia Disección A. Zampaglione y col; Hypertension 1996 Crisis hipertensiva: prevalencia y aspectos clínicos Rodríguez Cerrillo, P y col; Rev Clin Esp 2002; 202 (5); 255-8 26 118 17952 92 Total Consultas Crisis HTA Urgencias Emergencias Crisis hipertensiva: prevalencia y aspectos clínicos Rodríguez Cerrillo, P y col; Rev Clin Esp 2002; 202 (5); 255-8 % 7,7 15,4 38,5 3,8 15,4 19,2 Angor Inestable ACV hemorrágico Infarto de Miocardio Insuficiencia Cardíaca ACV isquémico Encefalopatía HTA Crisis hipertensiva: prevalencia y aspectos clínicos Rodríguez Cerrillo, P y col; Rev Clin Esp 2002; 202 (5); 255-8 12.7 % de los pacientes desconocía ser hipertenso. 12.6 % de los hipertensos conocidos no recibían tratamiento. 23.7% de los pacientes tenía antecedentes de DBT. 23.9% de las urgencias respondieron al reposo como única medida terapéutica. Los pacientes con emergencias tenían mayor edad (66±17 vs. 58±12 años) y prevalecía el sexo masculino (53.8% vs. 30.4%) Crisis hipertensiva: prevalencia y aspectos clínicos Rodríguez Cerrillo, P y col; Rev Clin Esp 2002; 202 (5); 255-8 Síntoma Cefalea + otro síntoma Cefalea s/ otro síntoma Epistaxis Inestabilidad Alteraciones visuales Dolor Torácico Disnea Foco neurológico Asintomático Urgencia (%) 84.8 60.9 6.5 19.6 Emergencia (%) 76 0 0 3.8 0 7.7 3.3 0 0 9.7 57.7 11.5 19.2 0 Crisis Hipertensivas: Factores Predisponentes Hipertensión Secundaria Traumatismos craneoencefálicos Ingesta de precursores de catecolaminas en pacientes tratados con IMAO. Ingesta de fármacos que pueden provocar incrementos de la presión arterial. Quemaduras Graves. Colagenopatías. Vasculitis. Sindrome de Guillain-Barré. Tensión emocional aguda. Emergencias Hipertensivas Compromiso Neurológico Encefalopatía Hipertensiva Accidentes Cerebro-Vasculares Compromiso Cardiológico Edema Agudo de Pulmón Infarto Agudo de Miocardio Angina Inestable Compromiso Vascular Disección Aórtica Aguda Crisis Hiperadrenérgicas Feocromocitoma Crisis por abandono de tratamiento antihipertensivo Interacción IMAO-Precursores de catecolaminas Emergencias HTA del Embarazo Preeclampsia Grave- Eclampsia Compromiso Renal Insuficiencia Renal Aguda Hipertensión Maligna Acelerada Urgencias Hipertensivas ¾ HTA moderada o grave periquirúrgica ¾ HTA severa en pacientes con: ◊ Transplante Renal ◊ Enfermedad Coronaria Crónica ◊ Insuficiencia Cardíaca Crónica ◊ Insuficiencia Renal Crónica ¾ Epistaxis Incoercible HTA Severa en Servicios de Emergencias Definición Grupo heterogéneo de situaciones caracterizadas por la presencia de HTA Severa (PA diastólica ≥ 110 mm Hg y/o PA sistólica ≥ 180 mm Hg), la cual puede presentarse en forma aislada o acompañando a distintas entidades con características fisiopatológicas y evolutivas propias. HTA Severa en Servicios de Emergencias Clasificación • • • • Emergencias Hipertensivas Emergencias Clínicas asociadas a HTA HTA Severa de Riesgo Indeterminado HTA Severa Aislada HTA Severa en Servicios de Emergencias Clasificación • Emergencias Hipertensivas • • • • • • • • Encefalopatía Hipertensiva Hipertensión maligna-acelerada Insuficiencia Cardíaca Izquierda Aguda Disección Aórtica Aguda Infarto Agudo de Miocardio – Angina Inestable Preeclampsia grave – Eclampsia HTA severa intraoperatoria o postoperatoria inmediata Crisis hipercatecolaminérgicas HTA Severa en Servicios de Emergencias Clasificación • Emergencias Clínicas asociadas a HTA • Accidentes cerebro-vasculares • Insuficiencia Renal Aguda • Crisis hipertiroideas asociadas a HTA HTA Severa en Servicios de Emergencias Clasificación • HTA severa de riesgo indeterminado • Presencia de signosintomatología sin relación definida con la elevación de la PA • Compromiso previo de órganos blanco que requiera de una observación especial. HTA Severa en Servicios de Emergencias Clasificación • HTA Severa Aislada • Asintomática o con signosintomatología leve • Sin evidencia de compromiso agudo de órgano blanco Triage Sospecha de Emergencia Hipertensiva Sólo Hipertensión Emergencia Transitoria Derivar a Especialista Evaluación e Internación Transitoria Internación en área cerrada ? Urgencia Hipertensiva Emergencia Hipertensiva HTA Severa Aislada HTA Severa de riesgo Indeterminado Emer. Hipertensiva E. Clínica Asociada a HTA Emergencia Sostenida Modificado de Phillips y col; Prog Card Dis 2002; 45 (1) Niveles de renina en las crisis hipertensivas Renina aumentada HTA Maligna Renina normal o levemente aumentada HTA renovascular unilateral; Vasculitis renal; Traumatismo renal; Tumores secretantes de renina; Feocromocitoma Abuso de cocaína; Abandono del tratamiento con clonidina o alfa metildopa Renina probablemente normal o aumentada Encefalopatìa HTA; ACV; EAP; IAM o angina inestable; Disección aórtica; HTA perioperatoria Renina disminuida (sobrecarga de volumen) Necrosis tubular aguda; glomerulonefritis aguda; obstrucción aguda del tracto urinario, aldosteronismo primario; HTA esencial hiporeninémica; preeeclampsia/eclampsia Laragh J et al; Am J Hypertens 2001 HTA Severa en Servicios de Emergencias Evaluación Inicial • • • • • Medición correcta de la presión arterial Anamnesis Examen Físico Fondo de Ojo Electrocardiograma HTA Severa en Servicios de Emergencias Algoritmo inicial de toma de decisiones CONTACTO CON EL PACIENTE PAS ≥ 180 mm Hg y/o PAD ≥ 110 mm Hg Evaluación Inicial IDENTIFICAR Emergencia Hipertensiva HTA Severa de riesgo indeterminado Emergencia Clínica Asociada a HTA HTA Severa Aislada HTA Severa en Servicios de Emergencias Algoritmo inicial de toma de decisiones Emergencias Hipertensivas Emergencias Clínicas Asociadas a HTA • Traslado a Centro de Complejidad adecuada • Internación • Colocar Vía IV HTA Severa de riesgo indeterminado • Traslado para diagnóstico • Tratamiento en Guardia HTA Severa Aislada Inicio o ajuste del tratamiento en forma ambulatoria Crisis Hipertensivas: ¿Cuántos pacientes requieren internación? Gus M. Arq Bras Cardiol 1999 Mar; 72 (3):321-6 858 p 9.3% (80 p) con diagnóstico de HTA Tratamiento: 76.3% (61 p) INTERNACIÓN 7.5% (6 p) 1 paciente HTA Severa en Servicios de Emergencias Tratamiento de la HTA Severa sin LOB en el medio hospitalario 10 – 15’ Paciente con HTA Severa Evaluación Inicial HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO Nuevo control de PA sin cambios Estudios Diagnósticos Descarta Emergencia Confirma Emergencia Seguir algoritmo específico HTA SEVERA AISLADA HTA Severa en Servicios de Emergencias Tratamiento de la HTA Severa Aislada en el medio prehospitalario HTA SEVERA AISLADA REPOSO POR 10’ Y NUEVO CONTROL DE PA Control médico dentro de las 24 hs. SI DESCENSO ADECUADO HTA previa con tratamiento Administrar tratamiento habitual o alternativo No tomó medicación Tomó medicación NO No HTA previa o sin tratamiento Antihipertensivo por vía oral Control médico dentro de las 24 hs HTA Severa en Servicios de Emergencias Tratamiento de la HTA Severa Aislada en el medio hospitalario HTA SEVERA AISLADA Reposo 30’ Antihipertensivo por vía oral NO Descenso adecuado SI Reposo 60’ Descenso adecuado SI NO Respuesta instaisfactoria al tratamiento y/o paciente sintomático INTERNACION EN OBSERVACIÓN ALTA CON AJUSTE DEL TRATAMIENTO Y CONTROL MÉDICO DENTRO DE LAS 24 HORAS HTA Severa con Daño Agudo de Órgano Blanco Manejo Inicial SI SE ENCUENTRA EN MEDIO PREHOSPITALARIO TRASLADE AL PACIENTE A UN CENTRO DE ADECUADA COMPLEJIDAD • COLOQUE VÍA IV PARA INFUSIÓN DE DROGAS • MONITOREO CONTINUO DE LA PA I - NO INVASIVO I.a) Manguito Automático cada 1’ I.b) Esfigmomanómetro de mercurio cada 3’ II - INVASIVO Tratamiento c/NPS y Disección Aórtica HTA Severa con DAOB: Perfil del paciente internado 9 9 9 9 9 9 PA promedio: 229.8 / 143 mm Hg 2/3 Fondo de Ojo Patológico < 65 años Sexo masculino Raza negra o latinos 9 9 9 9 Bajo nivel socioeconómico 93% tenía diagnóstico previo de HTA 83% de los pacientes conocían su enfermedad Atención Primaria deficiente Bennett NM; Am J Public Health 1988 Jun;78 (6):636-40 HTA Severa con DAOB: los costos de la internación ¾ Promedio de estadía en internación: 11.8 días ¾ Cuidados Intensivos: 75% de los pacientes ¾ Cargos anuales por gastos de hospitalización: U$S 438.828 Bennett NM; Am J Public Health 1988 Jun;78 (6):636-40 Drogas de uso parenteral para el tratamiento de la HTA severa en Servicios de Emergencia con DAOB Droga Mecanismo de Acció Acción Dosis Recomendadas Comentarios Nitroprusiato de Sodio Vasodilatador inorgánico arterio-venoso 0.5 – 10 µgr/kg/min Se administra mediante infusión EV. Toxicidad por cianuros a altas dosis o por el uso prolongado. Útil en casi todas las crisis hipertensivas. Puede provocar aumento de la presión endocraneana Nitroglicerina Vasodilatador inorgánico: venoso, arterial coronario y sistémico 5 – 200 µgr/min Preferido en síndromes coronarios agudos Esmolol Antagonista selectivo de los receptores β1 50 –200 µgr/kg/min Acción ultracorta administrado por infusión EV continua Atenolol Antagonista selectivo de los receptores β1 5 - 10 mg Efectivo por bolo EV. Efectos adversos característicos de los betabloqueantes Fentolamina Bloqueante no selectivo de los receptores α 2 – 10 mg cada 5 a 15’ Droga de elección en las crisis hiperadrenérgicas Furosemida Diurético de asa 20 – 120 mg Efecto venodilatador inicial además del rápido efecto diurético Drogas de uso parenteral para el tratamiento de la HTA severa en Servicios de Emergencia con DAOB Droga Mecanismo de Acció Acción Dosis Recomendadas Comentarios Labetalol Bloqueante mixto de los receptores β1 -α 0.5 – 2 mg/min (Infusión EV) 0.25 – 1 mg/kg (Minibolos EV) Útil en crisis hiperadrenérgicas y como opción en otras crisis hipertensivas Hidralazina Vasodilatador directo de acción predominantemente arteriolar IM: 10 – 50 mg EV: 5 – 20 mg cada 20’ Droga de elección en las crisis hipertensivas asociadas al embarazo Enalaprilat Inhibidor de la Enzima Convertidora 0.625 – 1.25 mg Efectividad variable; escasos efectos adversos; útil en estados hiperreninémicos Nicardipina Calcioantagonista dihidropiridínico, vasodilatador arterial 2 – 15 mg/hora Similar espectro de acción al del nitroprusiato; puede causar activación adrenérgica. Fenoldapam Agonista de los receptores dopaminérgicos DA1 0.1 – 1.6 µgr/kg/min Recientemente aprobado por la FDA, efectividad comparable a la del nitroprusiato Furosemida Diurético de asa 20 – 120 mg Efecto venodilatador inicial además del rápido efecto diurético Drogas de uso oral para el tratamiento de la HTA severa en Servicios de Emergencia sinDosis DAOB Grupo Farmacológico Nombre de la Droga Recomendada Betabloqueantes Calcioantagonistas Inhibidores de la Enzima Convertidora Diuréticos Otros Atenolol 25 a 50 mg Carvedilol 12,5 a 25 mg Amlodipina 5 a 10 mg Diltiazem 120 a 180 mg Felodipina 5 a 10 mg Nifedipina de Acción Prolongada 10 a 20 mg (Fórmula Retard) 30 a 60 mg (Fórmula OROS) Nitrendipina 10 a 20 mg Enalapril 10 a 20 mg Lisinopril 10 a 20 mg Perindopril 4 mg Quinapril 10 a 20 mg Ramipril 2.5 a 5 mg Clortalidona 25 a 50 mg Furosemida 40 a 120 mg Hidroclorotiazida 25 a 50 mg Indapamida 1,5 a 2,5 mg Alfa MetilDopa 250 a 500 mg Clonidina 0,150 mg Nifedipina. Incremento de la mortalidad dosis dependiente en pacientes con enfermedad coronaria • Metaanálisis de 16 estudios de prevención secundaria Mortalidad total RR 1.16 IC 95% 1.01 -1.33 30-50 mg/día 60 mg/día 80 mg/día RR 1.06 RR 1.18 RR 2.83 IC95%,0.89-1.27 IC95%,0.93-1.50 IC95%,1.35-5.93 Furberg CD; Psaty BM.Circulation 1995 Sep 1; 92 (5): 1326-31 Drogas de acción rápida y Circulación Cerebral Flujo Art. Cerebral Media por Doppler Transcranial 100 90 p < 0.05 p < 0.01 80 70 cm/s 60 50 40 30 Captopril SL Nifedipina SL Pre Post Gemici K y col; Blood Pressure 2003; 12 (1): 46-48 Drogas de acción rápida y Circulación Cerebral Indice de Pulsatilidad por Doppler Transcranial 2 1,6 p < 0.001 p < 0.01 Captopril SL Nifedipina SL 1,2 0,8 0,4 0 Pre Post Gemici K y col; Blood Pressure 2003; 12 (1): 46-48 Nifedipina Oral y Sublingual en la Crisis Hipertensiva Seguridad en estudios no comparativos NFD SL NFD Oral 93 29 3003 546 57 (1.9%) 12 (2.2%) Muertes 13 0 Número de trabajos con EA Serios 21 5 4 3 76 (2.5%) 31 (5.7%) Número de trabajos analizados Número de pacientes Pacientes con EA Serios Pacientes con EA no serios Fallas terapéuticas Bayer AG, Data on file. Nifedipina en la Crisis Hipertensiva Seguridad en estudios comparativos NFD SL Captopril 20 Número de trabajos analizados 346 382 2.6% 0.8% Muertes 0 0 Número de trabajos con EA Serios 4 2 Pacientes con EA no serios 0 24 3.5% 5.0% Número de pacientes Pacientes con EA Serios Fallas terapéuticas Bayer AG, Data on file. HTA Maligna: definición histórica “ Enfermedad caracterizada por la presencia de hipertensión arterial severa, retinopatía con papiledema, insuficiencia renal y necrosis fibrinoide de las arteriolas renales. Su evolución suele ser rápidamente progresiva y a menudo fatal” Volhard y Fahr, 1914. Fisiopatología de la HTA Maligna ↑ PA Necrosis Fibrinoide Arteriolar Compromiso glomerular aferente Isquemia Preglomerular Disfunción Endotelial (-) Fibrinolisis (+) Coagulacíon Citoquinas proinflamatorias Vasoconstricción ↑ Aldosterona ↓ ON ↑ ET1 ↑↑ PA TROMBOSIS + SRA HTA Maligna: definición actual Hipertensión Arterial (generalmente > 210/120 mm Hg) + Fondo de Ojo G III Fondo de Ojo G IV HTA Maligna ¿ Una enfermedad del pasado? West Birmingham; Inglaterra (1970 – 1993) 242 casos (50 ± 13 años) 87 Hombres 45,9 % 155 54,1 % Mujeres HTA No Lip y col; J Hypertens 1994; 12: 1297-1313 HTA Si HTA Maligna Formas de presentación • • • • • • • 10% asintomáticas u oligosintomáticas PA promedio: 227 ± 29 / 142 ± 19 mm Hg Trastornos Visuales: 25.6% Cefalea: 12 % Cefalea + trastornos visuales: 10% Insuficiencia Cardíaca: 7.8% ACV o AIT: 7% Lip y col; J Hypertens 1994; 12: 1297-1313 HTA Maligna: Sobrevida Meses 160 144 140 120 100 68,6 80 60 40 39,2 20 0 <1970 1970 - 1979 > 1980 HTA Maligna - Acelerada HTA SEVERA Usualmente PAD ≥ 120mm Hg + F de O grado III - IV FORMAS DE PRESENTACIÓN ¾ Compromiso Cardiovascular ¾ Compromiso Neurológico ¾ Compromiso Renal ¾ Asintomática u Oligosintomática TRATAMIENTO Con LAOB Sin LAOB Seguir el algoritmo según la forma de presentación IECA + otro antihipertensivo vía oral 9 Precaución en el uso de IECA si sospecha ERV bilateral o en riñon único 9 Al iniciar tratamiento puede aparecer un incremento de creatinina secundario a la caída del FG que vuelve a valores pre-tratamiento a 6-8 semanas HTA Maligna: conclusiones 9 9 9 9 Una pequeña pero significativa proporción de hipertensos todavía desarrolla HTA maligna. La mayor parte desconoce su enfermedad y no recibe tratamiento antihipertensivo. La prevalencia de HTA maligna puede disminuir más si el control de presión arterial se realiza en forma rutinaria en la mayor parte de la población. La realización del fondo de ojo debe formar parte ineludible del examen físico inicial del paciente hipertenso. Leucoencefalopatía Posterior Reversible Perfil Anatomopatológico de la Encefalopatía Hipertensiva Generalmente bilateral. Puede ser asimétrica. Probablemente vinculada a disminución de inervación simpática de los vasos de la circulación posterior en relación a la arteria basilar Encefalopatía Hipertensiva Cefalea intensa e incoercible Nauseas y/o vómitos Evolutividad Trastornos de conciencia Convulsiones Signos focales Trastornos Visuales TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Mejoría Sintomática SI NO Confirma Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Modificado de las Normas para Diagnóstico y Tratamiento de la HTA Severa en Serv. de Emergencia Encefalopatía Hipertensiva E V O L U T I V I D A D Cefalea intensa o incoercible Nauseas y/o vómitos Persistencia 2060’ Interconsulta Neurología Trastorno de conciencia, convulsiones, signos focales, trastornos visuales Descenso 20-25% PAM DD:ACV,tumores, epilepsia Mejoría sintomática Sí : confirma diagnóstico No Emergencias Cardiovasculares OBJETIVOS DE LA REDUCCIÓN DE LA PA ¾ Mejoría Clínica ¾ No reducir la PAM > 25 - 30% ¾ No disminuir la PAS a menos de 100 mmHg ¾ Titular la reducción de la PA : Gradual, predecible, controlada INSUFICIENCIA CARDÍACA • Con sospecha de isquemia miocardica : NTG o NPS + Diurético de asa • Sin sospecha de isquemia miocárdica: NPS , NTG , Diurético asa ,IECA IAM - ANGINA INESTABLE NTG + Betabloqueantes DISECCIÓN AÓRTICA BB + NPS Emergencias Cardiovasculares OBJETIVOS DE LA REDUCCIÓN DE LA PA ¾ Mejoría Clínica ¾ No reducir la PAM > 25 - 30% ¾ No disminuir la PAS a menos de 100 mmHg ¾ Titular la reducción de la PA : Gradual, predecible, controlada INSUFICIENCIA CARDÍACA • Con sospecha de isquemia miocardica : NTG o NPS + Diurético de asa • Sin sospecha de isquemia miocárdica: NPS , NTG , Diurético asa ,IECA IAM - ANGINA INESTABLE DISECCIÓN AÓRTICA Claves fisiopatológicas del Edema Agudo de Pulmón • Hallazgo clave: acumulación de líquido alveolar secundario a aumento de la presión en venas pulmonares y aurícula izquierda Cortocircuito derechaizquierda transitorio • HTA crónica: * Aumento de presión arterial y capilar pulmonar * Niveles aumentados de ANF (↑ presión VD y AI; disfunción diastólica) * HVI • Desencadenantes: isquemia; ↑ postcarga; sobrecarga de volumen; venoconstricción sistémica. Edema Agudo de Pulmón Objetivos Terapéuticos Reducción de la pre y postcarga ventricular izquierda Mejorar isquemia miocárdica Ventilación adecuada HTA + Enfermedad Coronaria + Trombolisis Alto riesgo de hemorragias severas PAS > 165 ó PAD > 95 mm Hg aumentan 2 veces la posibilidad de hemorragias intracraneales PA > 180/110 mm Hg contraindica la trombolisis Disección Aortica Diagnóstico: Radiografía de Tórax Disección Aórtica. Diagnóstico: Doppler Transesofágico Falsa luz Luz verdadera Disección Aórtica Diagnóstico: Tomografía Computada V F Disección Aórtica Sensibilidad y Especificidad de los Métodos de Diagnóstico por Imágenes Método Sensibilidad (%) Especificidad (%) Ecocardiograma Transesfofágico 98 77 Ecocardiograma Transtorácico 53 83 Tomografía Axial Computada 94 87 Resonancia Magnética Nuclear 98 98 HTA severa en el Embarazo Manejo de la paciente con Eclampsia 9 MEDIDAS GENERALES Evitar mordedura de lengua y traumatismos; oxígenoterapia; aspiración faríngea; sonda vesical. 9 CONTROL CONVULSIONES SO4Mg 4 gr. Bolo IV/ 10 cc Dextrosa al 5% ó Diazepam 5 mg Mantenimiento con SO4Mg 1 gr/hora en infusión continua 9 CONTROL DE LA HTA Si la PAD persiste > 110 mm Hg: labetalol, hidralazina o clonidina IV Otras formas de presentación Visión borrosa, cefalea intensa, dolor intenso en hipocondrio derecho, edema agudo de pulmón, abdomen agudo 9 Evitar descensos bruscos de PA 9 Drogas de elección: labetalol, hidralazina, clonidina IV Crisis hipercatecolaminérgicas Cefalea , palpitaciones , sudoración Diagnóstico Diferencial FEOCROMOCITOMA FARMACOLÓGICAS 9Cocaína 9Fenilefrina 9Pseudoefedrina 9Anorexígenos 9IMAO-Tiramina 9Naloxona 9Deriv.ergotaminicos 9Susp. clonidina NO FARMACOLÓGICAS 9Hiperventilación 9Ataque de Pánico 9Quemaduras graves 9Traumatismo craneoencefálico 9Exposición al frío Sin LAOB: Antihipertensivo vía oral - Observación mínima de 6 hs - De elección combinación alfa y beta bloqueantes Con LAOB : Internación y tratamiento IV con fentolamina o NPS + beta bloqueantes HTA Perioperatoria Pre-Operatorio Con HTA previa , mantener el tratamiento hasta el día mismo de la intervención. Sin HTA previa o HTA no controlada , betabloqueantes con el fin de inhibir la activación adrenérgica . Evitar Ketamina. Si la PA ≥ 180/110 mmHg en los 60’ inmediatamente previos a la intervención se recomienda suspender la misma, siempre que sea posible Intra o post-operatorio NPS ,NTG. En Cirugía vascular se recomienda descender la PA gradualmente hasta los mínimos valores tolerados que no generen isquemia tisular. Reinstaurar el tratamiento antihipertensivo habitual en el menor tiempo posible Accidente Cerebrovascular e Hipertensión • ACV isquémico * 75% cursa con HTA en las primeras 48 horas * HTA independientemente asociada a la evolución * Mecanismos: HTA previa; activación neuroendocrina; ↑ volumen minuto; stress; reflejo de Cushing • Hemorragia intracerebral * > 80 % cursa con HTA durante el ictus * la HTA se asocia a un peor pronóstico Journal of Hypertension 2003, 21: 665672 PENUMBRA Curva de autorregulación vascular Strandgaard et al.Crit Car Clin 2001;Vol 17.Numb 2 Hiperperfusión cerebral FSC (ml/100g-1/min-1) Vasoconstricción HTA NT Falla de la autorregulación Vasodilatación 60 120 PAM (mm Hg) Evolución de la PA en el ACV isquémico agudo mm Hg mm Hg 90 160 150 Presión Arterial Diastólica Presión Arterial Sistólica * * 80 140 70 130 60 120 50 110 ACV No ACV Dia 1 * p = 0.0003 Dia 10 ACV No ACV Dia 1 Dia 10 Delucchi A y col; XXII Reunión Anual del CAHTA Accidente cerebrovascular isquémico agudo PAD > 140 mm Hg No anticoagulación o trombolisis Si anticoagulación o trombolisis NITROPRUSIATO PAS > 220 mm Hg ó PAD 121 – 140 mm Hg LABETALOL PAS < 220 mm Hg y/o PAD < 120 mm Hg NO TRATAR PAS 180-220 mm Hg y/o PAD 110-120 mm Hg LABETALOL PA < 180/110 mm Hg NO TRATAR Modificado de las Normas para Diagnóstico y Tratamiento de la HTA Severa en Serv. de Emergencia Accidente cerebrovascular isquémico agudo Objetivos de descenso de la PA • Hipertensos previos: < 170-160/100-90 mm Hg • No hipertensos previos: < 150/90-85 mm Hg • Post-trombolisis: < 150/90-85 mm Hg LA APARICIÓN DE SIGNOS O SINTOMAS DE DETERIORO NEUROLÓGICO O AGRAVAMIENTO DEL CUADRO INICIAL DEBE GENERAR LA INTERRUPCION DEL TRATAMIENTO HIPOTENSOR EN FORMA INMEDIATA ACV isquémico agudo Indicaciones de tratamiento hipotensor inmediato Isquemia miocárdica aguda Insuficiencia cardíaca aguda Insuficiencia Renal Aguda Encefalopatía hipertensiva Cerebrovasc Dis 2000; 10 (Suppl 3): 22 Guías de Stroke 2007 International Stroke Conference 2008 • La PA debe reducirse un 15% en pacientes con PA muy elevada (PAS > 220 mm Hg o PAM > 120 mm Hg) • Los datos disponibles no permiten recomendar un tratamiento farmacológico específico para tratar la HTA en pacientes con stroke • En HTA previos que se mantienen neurológicamente estables la medicación antihipertensiva debería reiniciarse dentro de las 24 horas ACV isquémico e Hipertensión Arterial 50 % de los pacientes con ACV isquémico agudo reciben tratamiento antihipertensivo al momento del ictus ¿ Qué hacemos ? ACCESS Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors DISEÑO: doble ciego, randomizado, multicéntrico N = 342 (53 centros) OBJETIVO PRIMARIO: morbimortalidad a los 3 meses CRITERIOS DE INCLUSIÓN: PA inicial > 200/110 mm Hg; ACV isquémico agudo con compromiso motor MÉTODO: candesartan 4-16 mg/día dentro de los primeros 3 dias del ACV vs. placebo. Seguimiento por 12 meses. RESULTADOS: 47.5 % reducción del endpoint primario en el grupo candesartan BASC Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration Metaanálisis de 32 trabajos (N = 5358) 3 fases ↓ PA en primeras 24 hs con IECA ó CCB sin diferencias sin afectar el pronóstico BB aumentan la mortalidad precoz (OR 1.77, IC95% 1.05 – 3.00) Stroke 2000; 31: 2536 International Society of Hypertension (ISH): Statement on the Management of Blood Pressure in Acute Stroke ISH Writing Group Journal of Hypertension 2003;21:665–672 • La HTA (>140/90) es muy frecuente en el stroke agudo (aproximadamente 75% de los pacientes) y se asocia con pobre evolución • Aproximadamente 50% de los pacientes con stroke agudo están recibiendo terapia antihipertensiva • El manejo óptimo de la TA en el stroke agudo no se conoce y se requieren ensayos randomizados. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560–2571 • Durante las primeras horas del ACV el tratamiento de la HTA severa es problemático porque un descenso brusco de la TA puede causar descensos perjudiciales en la perfusión cerebral. • No existe evidencia de beneficio del tratamiento antihipertensivo en el ACV agudo aún con niveles de TAS 200-220 mm Hg o TAD 110-120 mm Hg European Stroke Initiative Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337 • En los pacientes con ACV isquémico agudo se recomienda no disminuir la TA rutinariamente • En los pacientes con HTA crónica se recomienda mantener TAS 180 mmHg y TAD 100-105 • En los pacientes sin HTA crónica se recomiendan valores más bajos: TAS 160-180, TAD 90-100 • En los pacientes que reciben tratamiento trombolítico o anticoagulación con heparina se debe evitar TAS > 180 • TAS > 220 o TAD > 120 constituyen una indicación para el tratamiento anti-HTA temprano, pero aun en estos casos la disminución de la TA debe ser cauta y gradual • Las drogas recomendadas para el tratamiento anti-HTA temprano son: •a) labetalol o urapidilo ev •b) nitroprusiato o nitroglicerina ev o captopril oral • Se recomienda evitar el uso de nifedipina sublingual Paciente con diagnóstico clínico y/o radiológico de accidente cerebrovascular agudo PAS > 180 y/o PAD > 110 Reposo por 30 minutos PAD > 140 PAS > 220 o PAD 120-140 Se planea anticoagulación o trombolisis Nitroprusiato 0,5-10 mg/kg/min para reducir PAM 5-10 mm/h por 4 horas y luego 5-10 mm c/4horas Llegar a PA objetivo en 12-24 horas PAS <180 y PAD < 110 PAS 180-220 y/o PAD 110-120 No se planea anticoagulación o trombolisis Labetalol IV 10-20 mg a pasar en 2 minutos seguido de bolos de 20-40 mg c/10-20 min hasta 300 mg (o goteo continuo de 2-8 mg/min). Se puede repetir esquema a las 6-8 horas. PA OBJETIVO: HIPERTENSOS: 170-160/100-90 NO HIPERTENSOS: 150/90-85 POST-TROMBOLISIS: 150/90-85 No tratar durante los primeros 4 días Insuficiencia Renal Aguda Objetivo del tratamiento ¾ Reducir la resistencia Vascular Sistémica sin comprometer el FSR y el FG DIALISIS + DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS 9 Drogas indicadas : Labetalol , Calcioantagonistas 9 Usar con precaución : NPS (toxicidad),BB (↓ FSR) HTA Severa en Servicios de Emergencia La experiencia argentina Estudio HAGUA (Hipertensión Arterial en Guardias) Boscaro M; Koretzky M; Borrego C y col. Revista Española de Cardiología 2003 • • • • • 921 pacientes consecutivos (Marzo 1998 – Febrero 1999) 63.9 ± 14.3 años; 59.9% mujeres 79.5% hipertensos previos 60.2% con tratamiento farmacológico 27.2% buena adhesión al tratamiento (referido por los pacientes) • 27.1% tabaquistas • 10.7% diabéticos • 30.7% dislipidémicos Estudio HAGUA (Hipertensión Arterial en Guardias) Boscaro M; Koretzky M; Borrego C y col. Revista Española de Cardiología 2003 921 pacientes Angina Ins Card Ins Renal 142 emergencias hipertensivas (15.4%) ACV IAM Disección Ao Encefalop Síncope EAP Eclampsia Estudio HAGUA (Hipertensión Arterial en Guardias) Boscaro M; Koretzky M; Borrego C y col. Revista Española de Cardiología 2003 VARIABLES ASOCIADAS A LESION DE ORGANO BLANCO • • • • • Edad > 70 años Sexo Masculino Antecedentes de diabetes Antecedentes de dislipidemia PAS > 200 mm Hg y PAD 120 mm Hg al ingreso Estudio HAGUA (Hipertensión Arterial en Guardias) Boscaro M; Koretzky M; Borrego C y col. Revista Española de Cardiología 2003 DROGAS UTILIZADAS • • • • • 39.9% 23.1% 17.9% 10.6% 8.5% Nifedipina Psicotrópicos Diuréticos IECA Nitritos 920/921 pacientes recibieron tratamiento con alguna de estas drogas Tratamiento de la hipertensión arterial severa en guardia: ¿es necesario un cambio de rumbo? Kotliar C; Ramos F; De Pietro P y col. ICYCC - Fundación Favaloro • Población: 121 pacientes, (42 de sexo femenino, edad: 57 ± 10 años), 33 % con HVI (ECG). • Criterio de inclusión: PA x triplicado (mm Hg) ≥ 200 (sistólica) y/o 110 (diastólica). • Criterios de exclusión: LAOB, enf. preexistentes (ACV, IC, IR, EC), hipotensión ortostática. Tratamiento de la hipertensión arterial severa en guardia: ¿es necesario un cambio de rumbo? Kotliar C; Ramos F; De Pietro P y col. ICYCC - Fundación Favaloro • Selección (PA ≥ 200/110 mm Hg) • Inclusión (PA ≥ 200/110 mm Hg) • Fase a (reposo 30’) (PA ≥ 200/110 mm Hg) • Fase b (placebo 30’) (PA ≥ 200/110 mm Hg) • Fase c (simple ciego 90’) Resultado satisfactorio PA≤180/100 o ↓20% ATL 50 mg, FLD 10 mg, QNP 20 mg (PA ≥ 200/110 mm Hg) resultado no satisfactorio Tratamiento de la hipertensión arterial severa en guardia: ¿es necesario un cambio de rumbo? Kotliar C; Ramos F; De Pietro P y col. ICYCC - Fundación Favaloro resultado satisfactorio (96%) 121 p fase a (reposo) 39p, 32% fase b (placebo) 24p, 20% 82p 58p fase c (droga activa) 5p, 4% 53p, 44% Tratamiento de la hipertensión arterial severa en guardia: ¿es necesario un cambio de rumbo? Kotliar C; Ramos F; De Pietro P y col. ICYCC - Fundación Favaloro VARIABLE VPP Predictores de tratamiento no farmacológico FC ≥ 100 lpm 87 % (43% vs. 7%) PAD ≥ 110 mm Hg 72 % (97% vs. 41%) PAS ≥ 210 mm Hg 93 % (71% vs.5%) Ppulso ≥ 86 mm Hg 90 % (81% vs. 8%) HVI (ECG) 80 % (55% vs. 13%) Predictores de tratamiento farmacológico Predictores de respuesta (p<0.001 (χ2) Tratamiento de la Hipertensión Arterial Severa en Servicios de Emergencia Prehospitalarios: Estudio Piloto R. Borelli; C. Kotliar; P. Rodriguez y col SIEM - CAHTA • Población :140 pacientes (110 sexo femenino, 72 ± 27 años) • Criterios de Inclusión: PAS ≥ 180 mmHg y/o PAD ≥ 110 mmHg (por triplicado) • Criterios de Exclusión: LAOB, enfermedades preexistentes (ACV,EC,IR,IC), hipotensión ortostática, dificultad para el seguimiento Tratamiento de la Hipertensión Arterial Severa en Servicios de Emergencia Prehospitalarios: Estudio Piloto R. Borelli; C. Kotliar; P. Rodriguez y col SIEM - CAHTA resultado satisfactorio (92.85%) 140 p fase 2 (reposo) 23p, 16.4% fase 3 (reposo) 39p, 27.8% 117p 78p fase 4 (droga activa) 10p, 7% 68p, 48.5% Tratamiento de la Hipertensión Arterial Severa en Servicios de Emergencia Prehospitalarios: Estudio Piloto R. Borelli; C. Kotliar; P. Rodriguez y col SIEM - CAHTA • El 44.2 % de los pacientes con HTA severa evaluados por un servicio de emergencias prehospitalario respondió a medidas no farmacológicas. • El tratamiento por vía oral fue eficaz a lo largo del período de observación en el 87 % de los pacientes. • La permanencia promedio del médico en el domicilio del paciente fue de 25-30.’ Estudio REHASE Relevamiento Epidemiológico de Hipertensión Arterial SEvera en Servicios de Emergencia Auspiciado por el Ministerio de Salud Pública de la Nación Objetivos REHASE REHASE I Parte A: Estudio de corte transversal Parte B: Estudio de cohortes • Caracterizar a la población con HTA severa y a las cuatro clases • Determinar su Prevalencia sobre el total de las consultas en un servicio de emergencias • Evaluar la Evolución de HTA severa en la cohorte a 72 hs ( episodio actual) y a 1 mes (evolución de la enfermedad) REHASE II Validación de una guía de práctica clinica con un ensayo clínico controlado prospectivo randomizado. • Describir el comportamiento de la PA y la frecuencia de eventos en los pacientes que consultan por HTA severa en función de la clase I y II • Determinar la Eficacia de la GPC • Validación de la GPC REHASE 1) PA ≥ 180/110 mm Hg ( equipo SA, promedio 3 mediciones, según protocolo) 2) Anamnesis, examen físico, ex. fondo de ojo, ECG 3) Identificar DAOB y Clase de HTA Severa Medición 0 CLASE I (HTA SEVERA AISLADA) Reposo 30´ No Respondedores Respondedores No Respondedores Respondedores No Respondedores Respondedores Medición 1 TF (1 hora) (CA) Amlodipina 10 mg (BA) Labetalol 200 mg (IECA)Perindopril 4 mg Medición 2 TF (2 horas) Medición 3 REHASE 1) PA ≥ 180/110 mm Hg ( equipo SA, promedio 3 mediciones, según protocolo) 2) Anamnesis, examen físico, ex. fondo de ojo, ECG 3) Identificar DAOB y Grupo de HTA Severa Medición 0 CLASE II (HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO TF (1 hora) Amlodipina 10 mg Labetalol 200 mg Perindopril 4 mg No Respondedores Respondedores Medición 1 TF (2 horas) Medición 2 No Respondedores Respondedores REHASE Datos de Prevalencia Prevalencia Consultas HTA Severa en Guardias Consultas x HTA / mes REHASE / mes Total consultas / mes 100% (12459) 8.7% (1093) 6.0% (66) Ref: datos de una muestra de 8 centros REHASE de referencia REHASE Características Basales Total Clase I Clase II Clase III Clase IV N(n,%) 815 549(67.4) 155(19.0) 38(4.7) 59(7.2) Edad(años, DS) 60.4 ± 14.7 58.9 ± 14.4 60.9 ±14.5 66.0 ±13.4 Sexo masculino (%) 51.4 51.0 51.6 57.9 * Tendencia lineal, Kruskall Wallis ** Chi cuadrado, corrección comparaciones múltiples p 68.5 ±14.9 <0.001* 52.54 NS** REHASE Características de la HTA Previa Total(815) Clase I (549) Clase II (155) Clase III (38) Clase IV (59) p 81.36 NS Conocimiento (%) 83.46 82.24 88.67 81.58 Edad detección (años, DS) 48.4 ± 15 48.0 ± 14 48.4±14 50.9±15.2 50.7±15 NS PAS Referida (mm Hg) 149.14±22 147.1±20 155.2±27 151.6 ±24 148.3±24.5 <0.05** PAD Referida (mm Hg) 88.4±13 87.7±12 88.1±16 88.2±12 NS Episodios previos en guardia (%) 45.6 44.6 54.3 29.7 42.9 <0.05** Tratamiento Antihipertensivo(%) 86.23 89.93 80.65 89.58 <0.05** 85.11 90.6±14 * Tendencia lineal, Kruskall Wallis ** Chi cuadrado, corrección comparaciones múltiples REHASE Tratamiento Previo de la HTA Total Clase I Clase II Clase III Clase IV p Dieta (%) 53.30 53.79 52.00 44.00 58.14 NS** Actividad Física(%) 28.35 32.90 20.16 8.00 23.26 <0.05* Tratamiento Farmacológico n 581(%) 0 8.7 1 droga AH 54.86 2 AH 29.51 3 o más AH 6.84 IECA 55.8 Betabloqueantes 30.8 Diuréticos 22.4 Bloqueantes Receptor Angiotensina II 13.8 Bloqueantes Cálcicos 12.7 REHASE Factores Desencadenantes % Estrés 46.9 Abandono de medicación 18.9 Cambio de medicación 10.3 Dolor agudo 14.6 Uso de AINES en la última semana Uso de descongestivos en la última semana Uso de corticoides en la última semana Fiebre Incumplimiento de la dieta en la última semana No hubo diferencias entre las clases 30.2 5.7 2.7 2.6 25 REHASE Respuesta a la Estrategia CLASE I (HTA SEVERA AISLADA) n: 549 Reposo Medición 1 TF (1 hora) Medición 2 TF (2 horas) Medición 3 No Respondedores (374) 68.1% Respuesta Acumulativa Respondedores (175) 31.9% (175) 31.9% No Respondedores (175) 46.8% Respondedores (199) 53.2% (374) 68.1% No Respondedores (67) 38.2% Respondedores (97) 55.4% (471) 85.8% REHASE Respuesta Satisfactoria de la PA y Seguridad Respondedores Seguridad Eventos % (n) Hora 1 Hora 2 Total Amlodipina 42.6 48.0 70.7 (133) (57/133) (37/76) (94/133) Labetalol (102) 69.1 54.2 84.3 (67/102) (19/35) (86/102) Perindopril 52.1 48.0 75.7 (140) (73/140) (32/67) (105/140) Total 0 1 0 PAM >20% Hora 1 Hora 2 PAM >30% Total 4.7 9.6 9.8 (6/133) (7/76) (13/133) Hora 1 Hora 2 0 0 22.7 25.0 31.4 3.1 (23/102) (9/35) (32/102) (3/102) 0 5.8 8.9 10 1.4 (8/140) (6/67) (14/140) (2/140)) 0 A: P NS NS NS NS A: L <0.01 NS <0.01 NS P: L <0.01 NS <0.01 NS REHASE Respuesta a la Estrategia CLASE II (HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO) n: 155 TF (1 hora) Medición 1 TF (2 horas) Medición 2 No Respondedores (93) 60% No Respondedores (39) 41.9% Respondedores (62) 40% Respondedores (48) 51.61% Respuesta Acumulativa 40% 70.96% REHASE Probabilidad de Respuesta al Reposo 0 10 20 % 30 40 50 Según cuartiles de TAS ≤ 180 mmHg 181 a 190 mmHg 191 a 200 mmHg Probabilidad Observada Esperada ≥ 201 mmHg REHASE Total de Eventos Relevados • Seguimiento n: 720/816 (88.3%) 60 88 50 14 14 40 número 30 pacientes 20 52 54 47 44 40 38 10 0 Total 1 ECV2 / No CV <1 mes 3 / >1 mes REHASE Incidencia de Eventos Según la Clase I II III IV Incidencia* 6,57 10,94 41,69 47,79 IC95% 3.6-11.86 4.55-26.28 15.64-111.09 25.71-88.82 * Incidencia x 1000 paciente-mes Muchas gracias!!!
