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ORIGINAL
Prevención de la hipotensión arterial en cesáreas
con anestesia subaracnoidea. Estudio prospectivo,
aleatorizado comparativo entre hidroxietilalmidón
130/0,4 y efedrina
F. Osseyran Sampera,1, C. L. Errandoa,2, M. Plaza Lloreta,2, O. Díaz Cambroneroa,2, N. García Gregorioa,2,
J. de Andrés Ibáñezb,2
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. 1Hospital Universitario La Fe. Valencia. 2Consorcio Hospital General Universitario.
Valencia.
Prophylaxis for hypotension during cesarean section under spinal anesthesia:
a randomized trial comparing hydroxyethyl starch 130/0.4 to ephedrine
Abstract
Background and objective: Spinal anesthesia is the technique of choice for scheduled or emergency cesarean section, but the prevalence of
hypotension is high in this setting. Our aim was to compare the efficacy of a colloid (6% hydroxyethyl starch [HES] 130/0.4) to ephedrine for
preventing hypotension. Patients and methods: Patients undergoing elective or emergency cesarean section (in non-life-threatening situations) were
enrolled. Patients were randomized to 3 groups for prophylaxis. The first ephedrine group received 5 mg of ephedrine intravenously (EPHE-5); the
second ephedrine group received 10 mg of the drug intravenously (EPHE-10); and the HES group received 500 mL of HES 130/0.4 in rapid infusion
in 15 minutes. We recorded systolic and diastolic blood pressures and heart rate after 10 minutes in the operating room and 2, 5, 10, 15, 20, and
30 minutes after injection of the anesthetic. We also assessed the sensory and motor blockades on both sides 2, 5, 10, 15, 20, and 30 minutes
after injection. Neonatal status was assessed by Apgar score and umbilical cord blood gas analysis. Results: Ninety-six patients, 33 in each ephedrine
group and 30 in the HES group, were enrolled. Blood pressure decreased similarly in all 3 groups (36% EPHE-5 group, 36% EPHE-10 group and
40% HES group); no significant between-group differences were observed. Nor were there significant differences in the percentages of patients
requiring bolus doses of ephedrine to treat hypotension (23% in the HES group vs 33% in the EPHE-5 group and 27% in the EPHE-10 group) or
in the cumulative doses of ephedrine. Neonatal status was also similarly satisfactory in all 3 groups. Conclusions: HES 130/0.4 is as useful for
hypotension prophylaxis as 5-mg or 10-mg intravenous doses of ephedrine. HES 130/0.4 might be a substitute for sympathomimetic agents if
adverse effects are predicted or contraindications to the use of such drugs are present.
Keywords: Hypotension. Cesarean section. Anesthesia, spinal. Hydroxyethyl starch. Ephedrine.
Resumen
Objetivos: La anestesia subaracnoidea es la técnica de elección para la intervención de cesárea, tanto electiva como urgente y la hipotensión arterial
secundaria tiene una alta prevalencia. El objetivo de nuestro trabajo fue valorar la eficacia de un coloide hidroxietilalmidón 6% 130/0,4 y comparar su
eficacia con la de la efedrina para la prevención de la hipotensión arterial. Pacientes y métodos: Se incluyeron pacientes sometidas a cesárea electiva
o a cesárea urgente no vital. Se distribuyó a las pacientes en tres grupos de profilaxis: grupo EFE 5, efedrina 5 mg iv; grupo EFE 10, efedrina 10 mg
iv; grupo VOLU, hidroxietilalmidón 130/0,4, 500 mL en perfusión rápida en 15 min. Se registraron presión arterial sistólica, diastólica y frecuencia cardiaca a los 10 min de entrar en el quirófano, así como a los 2, 5, 10, 15, 20 y 30 min de inyectado el anestésico. Se valoró el bloqueo sensitivo y motor
bilateralmente a los 2, 5, 10, 15, 20 y 30 min después de la anestesia. Se valoró el estado de los recién nacidos según el test de Apgar y gasometría
venosa umbilical. Resultados: Se incluyeron 96 pacientes (33 grupo EFE5, 33 grupo EFE10, 30 grupo VOLU). No se hallaron diferencias significativas
en las presiones arteriales entre los distintos grupos de profilaxis, con descenso similar en los grupos de estudio (36% grupo EFE 5, 36% grupo EFE 10
y 40% grupo VOLU). No hubo diferencias significativas en el número de bolos de efedrina necesarios para el tratamiento de la hipotensión arterial (23%
de las pacientes en el grupo VOLU, frente al 33% en el grupo E5 y el 27% en el grupo E10), ni las dosis acumuladas de efedrina. No se apreciaron
diferencias significativas en el resultado neonatal, que fue adecuado en todos los neonatos. Conclusiones: La profilaxis de la hipotensión arterial con
(HEA) 130/0,4 es tan útil como la porporcionada por 5 o 10 mg de efedrina iv. Podría estar indicada, en lugar de los fármacos simpaticomiméticos, si
se prevé efectos adversos o si existen contraindicaciones de los mismos.
Palabras clave: Hipotensión arterial. Cesáreas. Anestesia subracnoidea. Hidroxietilalmidón. Efedrina.
a
Médico Adjunto. bJefe del Servicio.
Aceptado para su publicación en diciembre de 2010.
Correspondencia: F. Osseyran Samper. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario La Fe.
Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. E-mail: [email protected]
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F. Osseyran Samper, et al
INTRODUCCIÓN
La anestesia subaracnoidea (ASa) es la técnica de elección y la más empleada para la intervención de cesárea,
tanto electiva como urgente1,2. La hipotensión arterial es su
efecto adverso más frecuente, alcanzando una prevalencia
hasta del 40-80%. Aunque el bloqueo simpático producido
por los fármacos inyectados (especialmente anestésicos
locales) es su causa principal, diversos factores pueden
influir en su desencadenamiento1,2.
Se han realizado muchos estudios para valorar el efecto
de diversas medidas para la prevención de la hipotensión
arterial en estas circunstancias, como medidas físicas,
administración de fluidos y de fármacos vasoactivos. Las
catecolaminas, que son los fármacos más empleados con
esta indicación, pueden presentar efectos adversos cardiocirculatorios, y en ocasiones están contraindicadas en
pacientes con ciertas enfermedades. Hasta el momento,
los resultados no han sido homogéneos ni concluyentes.
En cuanto al empleo de fluidos, es un tema de actualidad
la controversia sobre el momento de la administración de la
fluidoterapia (preload o coload), el tipo de fluido administrado
y los diferentes tipos de fuga extravascular que provocan3.
Realizamos una búsqueda bibliográfica preliminar sobre
el empleo de fluidos, y más concretamente coloides,
encontrando escasas referencias del efecto profiláctico del
hidroxietilalmidón (HEA) y otros coloides para la prevención
de la hipotensión arterial durante la cesárea con anestesia
subaracnoidea.
El objetivo de este trabajo fue valorar la eficacia de un
coloide, hidroxietilalmidón 6% 130/0,4 (HEA 6% 130/0,4),
en la prevención de la hipotensión arterial en las cesáreas
realizadas con ASa, y compararla con la de efedrina.
MATERIAL Y MÉTODOS
El trabajo se realizó en un hospital terciario universitario
con un volumen aproximado de 2.000 partos al año y se
reclutaron pacientes durante un periodo de aproximadamente un año.
Tras obtener la autorización del Comité de Ética del hospital y el consentimiento escrito de las pacientes, realizamos un estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego. Se
incluyeron pacientes sometidas a cesárea electiva o a
cesárea urgente no vital (no emergencia, Tabla 1).
La inclusión de las pacientes fue al azar según una lista
de números aleatorios generada por ordenador.
Se incluyeron pacientes ASA I con embarazo controlado,
de edad gestacional igual o superior a 37 semanas, sin
diagnóstico antenatal de malformación fetal.
Se definieron como criterios de exclusión la edad gestacional inferior a 37 semanas, el embarazo no controlado, la
gestación múltiple, la enfermedad hipertensiva perigestacional y contraindicaciones de la ASa (coagulopatías u otras
diátesis hemorrágicas, negativa de la paciente, infección,
etc.), la diabetes mellitus y las cardiopatías (que incluye la
miocardiopatía gestacional).
Calculamos el tamaño muestral en referencia al efecto
18
Tabla 1
Características de las pacientes y dosis intraoperatorias
de anestésicos en los grupos de estudio
EFE10 (n = 33) EFE5 (n = 33)VOLUVEN (n = 30)
Edad (años)
30,9 (5,4)
Peso (kg)
82,0 (24)
Talla (cm)
161,5 (7)
Bupivacaína (mg) 8,0 (0,1)
Fentanilo (sí/no)
22/10
29,4 (5,8)
77,4 (11)
161,8 (7)
8,0 (0,1)
20/4
30,6 (5,6)
76,0 (17)
161,5 (8)
8,0 (0,1)
20/10
Datos como media (DE) o número de casos. Grupo EFE5: inyección de efedrina 5
mg iv en bolo; grupo EFE10, inyección de efedrina 10 mg iv en bolo; grupo VOLU,
hidroxietilalmidón 130/0,4 500 mL en perfusión rápida en 15 min.
descrito para una dosis de 5 mg de efedrina, para una diferencia esperable del 20% de casos de hipotensión arterial,
con un error beta del 20%, y alfa del 5%, el tamaño muestral necesario era de 27 pacientes por grupo. En previsión
de la pérdida de pacientes por diferentes motivos se decidió incluir al menos 30 pacientes por grupo.
Se registraron las características de las pacientes (edad,
peso, talla), así como las gestacionales. Todas las pacientes recibieron ASa y se distribuyeron en tres grupos: grupo
EFE5, las pacientes recibieron efedrina 5 mg iv en bolo;
grupo EFE10, inyección de efedrina 10 mg iv en bolo; grupo VOLU, hidroxietilalmidón 130/0,4 (Voluven 6%. Fresenius Kabi, Barcelona, España) 500 mL en perfusión rápida
en 15 min.
El protocolo establecido fue que en todas las pacientes
se canalizaba una vía venosa periférica de calibre 18G o
superior y se monitorizaba el ECG de dos derivaciones,
SaO2 periférica y presión arterial no invasiva. Se perfundía
una solución de Ringer lactato (Ringer lactato, BBraun,
Rubí-Barcelona, España) 500 mL a todas las pacientes, en
20 min. Inmediatamente después, en el grupo VOLU, se
iniciaba la perfusión rápida de 500 mL de HEA 130/0,4, y
al finalizar se realizaba la ASa. En los grupos EFE5 y EFE10
la dosis de efedrina se administraba inmediatamente después de realizar la punción subaracnoidea, en 15 segundos.
Las pacientes se colocaron en decúbito lateral derecho
o en sedestación para realizar la punción subaracnoidea
con aguja punta de lápiz calibre 27 G Whitacre (Becton
Dickinson. Madrid, España), en el espacio L3-L4 o L2-L3.
Se inyectaba bupivacaína hiperbárica 0,5% (7-10 mg
según talla de la paciente) con fentanilo (hasta 10 µg)
según el criterio del anestesiólogo. Posteriormente, las
pacientes se colocaban en decúbito supino con cuña de
15º bajo la nalga derecha.
Se registraron las cifras basales de la presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) y la frecuencia cardiaca (FC)
a los 10 min de entrar en el quirófano, así como a los 2,
5, 10, 15, 20 y 30 min de inyectado el anestésico.
Se definió como hipotensión arterial los valores de PAS
inferiores a 95 mm Hg en una sola determinación o descensos iguales o superiores al 20% de la PAS basal. Se
definió como hipertensión arterial una determinación de
PAS superior a 140 mmHg, y como bradicardia una FC
inferior a 60 lat.min–1.
La hipotensión arterial se trató con bolos iv de 5 mg de
efedrina. Se registró el número de bolos necesarios y la
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Prevención de la hipotensión arterial en cesáreas con anestesia subaracnoidea
Tabla 2
Parámetros hemodinámicos
PAS
PAD
FC
BASAL
2
5
10
15
20
30
BASAL
2
5
10
15
20
30
BASAL
2
5
10
15
20
30
EFE10
EFE5
VOLU
129 (17), 102-170
120 (17), 86-159
112 (14) 82-152
115 (29), 67-243
111 (14), 77-135
111 (14), 83-149
110 (13), 85-137
73 (12), 50-100
70 (12), 44-96
61 (12), 43-90
58 (14), 27-91
57 (13), 37-84
56 (13), 27-83
56 (11), 36-81
94 (14), 70-140
95 (16), 70-145
96 (21) 57-137
95 (19), 60-140
93 (17), 60-120
95 (10), 66-118
91 15), 67-118
133 (12), 114-155
123 (15), 86-155
117 (16) 89-155
111 (14), 81-135
112 (13), 91-136
117 (15), 80-151
116 (14), 88-156
82 (14), 61-113
72 (15), 41-101
68 (12), 41-93
62 (10), 43-81
62 (15), 33-94
61 (12), 44-88
65 (14), 41-89
96 (19), 65-130
96 (19), 70-135
97 (16), 70-132
92 (17), 67-133
91 (14), 67-120
90 (16), 54-114
90 (12), 30-118
127 (12), 100-160
118 (21), 75-169
109 (21), 64-152
113 (16), 80-155
111 (16), 90-155
113 (14), 84-140
110 (10), 83-126
69 (11), 45-90
65 (13), 27-90
60 (15), 28-89
59 (14), 31-89
59 (14), 23-86
58 (13), 34-89
56 (13), 29-89
89 (15), 60-116
90 (17),58-114
90 (16), 58-124
89 (13), 62-112
89 (12), 66-117
89 (9), 75-110
90 (10), 70-112
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; FC: frecuencia cardíaca. PAS y PAD en mm Hg y FC en latidos por minuto. Datos como media (DE) y rango.
Tabla 3
Nivel de bloqueo sensitivo
Bloqueo sensitivo
Basal
2
5
10
15
20
30
EFE10
EFE5
VOLUVEN
–
T8 (T4-T12)
T5 (T3-T8)
T3 (T2-T6)
T4 (T2-T6)
T4 (T2-T6)*
T5 (T2-T7)
–
T9 (T4-T12)
T6 (T4-T8)
T6 (T4-T10)
T5 (T2-T6)
T6 (T2-T10)
T6 (T2-T11)
–
T9 (T4-T12)
T6 (T2-T11)
T5 (C7-T10)
T5 (C7-T10)
T6 (C8-T12)*
T6 (T1-T12)
*Datos como media (DE). p < 0,05. Bloqueo sensitivo, metámera promedio, datos como media (rango).
dosis total de efedrina acumulada necesaria. La bradicardia
se trató con atropina iv en bolos de 0,5 mg. Si la hipotensión arterial se asociaba a taquicardia (FC > 120 lat.min–1)
durante más de 2 min se administraban 100 µg de fenilefrina en bolo iv.
Se valoró el bloqueo sensitivo mediante la pérdida de
sensibilidad al pinchazo bilateralmente a los 2, 5, 10, 15,
20 y 30 min después de la ASa y el bloqueo motor
mediante la escala de Bromage modificada (0 normal, 1
flexiona las caderas, 2 flexiona las rodillas, 3 flexiona los
tobillos, 4 parálisis total).
Para facilitar la contracción del miometrio después del
alumbramiento de la placenta, se administró un bolo de 5 UI
de oxitocina y si éste no era suficiente se repetía. Si precisaba más de 20 UI el caso era excluido de los cálculos. Se
registraron las pérdidas hemáticas intraoperatorias y la necesidad de analgesia adicional. Dada la posible repercusión de
la hipotensión arterial materna en la circulación maternofetal, se valoró el estado de los recién nacidos según el test
de Apgar al minuto y a los 5 y 10 min, así como los valores
gasométricos de la vena umbilical extraídos al minuto.
Para el análisis estadístico, los datos se almacenaron en
Microsoft Excel (Microsoft, California. EEUU) y fueron anaRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:17-24
lizados estadísticamente con SPSS 15.0 (SPSS, California.
EEUU). Para la descripción de variables cuantitativas continuas se utilizó la media y desviación estándar. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias
absolutas y frecuencias relativas expresadas en porcentaje.
Las comparaciones entre variables cuantitativas continuas
se realizaron mediante pruebas paramétricas, utilizando la t
de Student. El análisis de frecuencias entre variables cuantitativas, se realizó mediante la Chi cuadrado, con la corrección de Yates, o la prueba exacta de Fisher. Las variables
PAS, PAD, FC, bloqueo motor y bloqueo sensitivo en los
momentos 2, 5, 10, 15, 20 y 30 se analizaron mediante el
análisis de la varianza de un factor (ANOVA), con la corrección de Bonferroni. Se consideró significativo el resultado
cuando el valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Se incluyeron 96 pacientes, 33 pacientes en el grupo
EFE5, 33 pacientes en el grupo EFE10 y 30 pacientes en
el grupo VOLU. Dos pacientes fueron excluidas, una en el
grupo VOLU por presentar placenta ácreta no diagnostica19
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F. Osseyran Samper, et al
Tabla 4
Requerimientos adicionales de efedrina, dosis acumuladas de efedrina y complicaciones intracesárea
Pacientes que recibieron efedrina adicional
Nº dosis efedrinab
Dosis efedrina acumuladas (mg)c
Atropinaa
Náuseas/vómitosa
Bradicardiaa
a
EFE10 (n = 33)
EFE5 (n = 33)
VOLUVEN (n = 30)
9 (27,3)
7/2 (1-6)
4,5 (6,6), 0-30
2
8/3
2
11 (33,3)
9/2 (1-4)
5,3 (4,5), 0-20
2
7/1
1
7 (23,3)
3/4 (1-10)
5,0 (11,0), 0-50
0
3/1
0
Datos como número de pacientes (%). bNúmero de dosis expresadas como menos/más de 2 (rango). cMedia (DE).
a
Tabla 5
Valoración neonatal (test de Apgar) y resultados gasométricos de vena umbilical en los tres grupos
Apgar inferior a 7
pH
pO2 (mm Hg)
pCO2 (mm Hg)
Exceso de bases
EFE10
EFE5
VOLUVEN
1/1/0
7,3 (0,1)
20,7 (11,1)
46,3 (12,0)
–2,6 (4,1)
0/0/0
7,1 (1,4)
21,2 (9,1)
38,5 (12,6)
–2,9 (3,8)
0/0/0
7,3 (0,1)
23,3 (7,8)
42,2 (10,1)
–2,1 (3,1)
Índice de Apgar (primer minuto/5 min/10 min). Datos como nº de neonatos o media (DE): unidades (pH), mmHg (pO2, pCO2, EB).
da y hemorragia intracesárea importante y otra en el grupo
EFE5 por presentar un nivel sensitivo insuficiente para el
inicio de la cirugía (se administró anestesia general).
Las características de las pacientes y las dosis intraoperatorias de anestésicos locales se recogen en la Tabla 1. No
hubo diferencias significativas respecto a la edad, el peso y
la talla entre los tres grupos. Hubo 33 casos de cesárea
electiva y 63 casos de cesárea por urgencia no vital.
La evolución de las PAS, PAD y FC se muestra en la
Tabla 2. No hallamos diferencias significativas entre los tres
grupos. Tuvieron hipotensión arterial según la definición
establecida 12 pacientes (36%) del grupo EFE5, 12
pacientes (36%) del grupo EFE10 y 12 pacientes (40%
del grupo VOLU).
El nivel sensitivo alcanzado se registra en la Tabla 3. No
hubo diferencias significativas entre los grupos, excepto
entre los grupos EFE10 Y VOLU en el nivel del bloqueo
sensitivo a los 20 minutos.
Otros eventos intraoperatorios (náuseas, vómitos, bradicardia) aparecen recogidos en la Tabla 4.
En cuanto a los requerimientos de bolos de efedrina
para el tratamiento de la hipotensión arterial se registran en
la Tabla 4. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la dosis total acumulada de efedrina. Ninguna
paciente precisó bolos de fenilefrina.
Los resultados de la valoración neonatal se recogen en
la Tabla 5. No se apreciaron diferencias significativas entre
los grupos, en el test de Apgar, ni en los resultados gasométricos de la extracción de la vena umbilical.
DISCUSIÓN
En el presente estudio, no hallamos diferencias significativas en las presiones arteriales entre los distintos grupos de
profilaxis. El número de bolos adicionales de efedrina necesarios para el tratamiento de la hipotensión arterial no muestra diferencias significativas entre los grupos (los precisaron
20
el 23% de las pacientes en el grupo VOLU, frente al 33%
en el grupo EFE5 y el 27% en el grupo EFE10). Tampoco
alcanzaron significación estadística las dosis acumuladas
calculadas de efedrina entre los grupos de estudio.
Según nuestros resultados, el descenso de la presión
arterial tras la inducción de la ASa se mitiga (aunque nunca al 100%) casi por igual con la administración 10 mg de
efedrina en bolo inmediatamente tras la ASa que con
menos dosis de efedrina o con la precarga con HEA, como
demuestra el descenso de las cifras dentro de cada grupo.
En el grupo VOLU no apareció afectación neonatal
demostrada mediante el test de Apgar y los resultados de
la gasometría, pero tampoco se objetivó en los grupos
EFE5 ni EFE10, ya que no se apreciaron diferencias significativas entre los grupos ni en el test de Apgar, ni en los
resultados gasométricos de la vena umbilical.
La hipotensión arterial que aparece tras la inducción de la
ASa en las cesáreas es un problema cuantitativo y cualitativo
importante. Descensos relativamente prolongados de la presión arterial pueden producir déficit del aporte de oxígeno al
feto y alteraciones en su evaluación inicial y en el desarrollo
psicomotor del mismo. En la madre, aparte del compromiso de
órganos sensibles, los síntomas inmediatos de mareo, náuseas y vómitos disminuyen la calidad percibida por la paciente1,2.
La hipotensión arterial tras la ASa en pacientes sometidas a cesárea suele ser más frecuente y de mayor intensidad que en pacientes no gestantes sometidas a ASa, y
entre los factores de riesgo, se incluyen la edad materna
avanzada, obesidad, la compresión aortocava, el aumento
de la sensibilidad a los anestésicos locales, el nivel del bloqueo nervioso alcanzado, la edad gestacional avanzada y el
aumento del tono simpático. Este último asociado al aumento en la síntesis de vasodilatadores endoteliales y menor
sensibilidad a las sustancias vasoconstrictoras endógenas.
No se considera factor de riesgo la gestación múltiple4.
Además, las pacientes gestantes experimentan un bloqueo espinal más extenso que la población general, probablemente debido a los efectos mecánicos derivados de la
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Prevención de la hipotensión arterial en cesáreas con anestesia subaracnoidea
ingurgitación de las venas epidurales, asociado al aumento
de sensibilidad a los anestésicos locales, efectos que desaparecen tras la gestación4.
Se sigue recomendando el desplazamiento uterino
mediante la colocación de una cuña bajo la nalga derecha
para reducir la compresión aortocava, anque no haya
demostrado realmente una disminución en la incidencia de
hipotensión materna4.
El músculo uterino tiene receptores tanto alfa como
beta. La estimulación de los receptores alfa1 causa contracción uterina, mientras que la de los receptores beta2
produce relajación. La efedrina, fármaco simpaticomimético
directo e indirecto, estimula a la vez los receptores alfa y
beta, y es uno de los pocos vasopresores que no modifican
el flujo sanguíneo uteroplacentario Los agentes alfa adrenérgicos como la fenilefrina o la metoxamina, además de
causar constricción arterial uterina, pueden producir contracciones uterinas tetánicas en dosis mayores. La fenilefrina, agonista alfa directo sin efecto cronotrópico, permite
normalizar la presión arterial sin modificar el volumen sistólico ni la función del ventrículo izquierdo, y puede ser una
alternativa a la efedrina en pacientes con cardiopatías en
las que estaría contraindicado el efecto beta de la efedrina.
Las dosis bajas de fenilefrina (50 µg) aumentan el flujo
sanguíneo uterino en parturientas normales por elevación
de la presión arterial. Por el contrario, la efedrina tiene poco
efecto sobre las contracciones uterinas, causa menor
reducción del flujo sanguíneo uterino en modelos animales
comparada con fenilefrina, y tradicionalmente se le ha considerado el vasopresor de elección en pacientes obstétricas 5. Sin embargo, su uso no está exento de efectos
secundarios. Sus efectos cardiovasculares son similares a
la adrenalina, aumento de presión arterial, FC, contractilidad y gasto cardiaco. Sin embargo, su duración de acción
es más larga pero menos potente al no ser una catecolamina y tener acciones directas e indirectas (estimulación
central, liberación postsináptica periférica de noradrenalina
o inhibición de la captación de noradrenalina).
Se ha estudiado el efecto de la efedrina en la prevención de la hipotensión arterial materna que aparece tras la
inducción de la ASa en las cesáreas, de forma profiláctica
o con rescate de bolos6-11. También se ha estudiado el
efecto de la fenilefrina en estos casos12,13, así como la combinación de efedrina y fenilefrina 14,15, y los efectos de
ambas a nivel materno-fetal16,17. En un estudio randomizado
y doble ciego que comparó efedrina y fenilefrina17, los autores concluyeron que esta última era igual de efectiva que la
efedrina para evitar la hipotensión materna durante la ASa
en cesáreas no electivas, se asociaba a menor incidencia
de náuseas y vómitos comparada con la efedrina; además
no encontraron diferencias significativas en el equilibrio ácido-base ni en la valoración clínica fetal en los grupos tratados con ambos vasopresores. Este estudio apoya el uso de
la fenilefrina, y se suma a otros que defienden su uso por
su comodidad, eficacia y menor reducción del pH y del
exceso de bases en gasometrías de sangre de cordón
umbilical, comparada con la efedrina5,15,16.
En el metaanálisis publicado por Cyna et al.18, se observó
que la efedrina era más efectiva en la prevención de la hipoRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:17-24
tensión frente a placebo y cristaloides, como también la fenilefrina, pero sin diferencias entre ambas. Pero un posterior
metaanálisis19 resaltaba que el empleo de dosis bajas de efedrina (5 mg) no son suficientes para prevenir la hipotensión,
y señalaba que dosis altas (> 14 mg) pueden producir hipertensión arterial en más ocasiones que en las que revierte la
hipotensión –lo cual corrobora el metaanálisis de Cyna et
al.18– por lo que en general efedrina podría ser un fármaco
adecuado aunque con un estrecho margen terapéutico.
En este estudio no hallamos ningún caso de hipertensión arterial entre nuestras pacientes. Decidimos emplear
efedrina porque hasta el momento se ha considerado el
fármaco patrón y es el más usado para el tratamiento de la
hipotensión en las cesáreas tras la ASa, y porque la fenilefrina produce un número significativo de episodios de bradicardia materna4, al menos cuando se administra en bolo.
La fenilefrina ha sido efectiva para disminuir la prevalencia
de hipotensión, especialmente administrada en perfusión
continua12, sin afectar la evaluación neonatal. La pauta óptima para la administración de fenilefrina, así como su dosificación siguen siendo objeto de debate4. Su administración
en perfusión continua en dosis comprendidas entre 25 y
100 µg/min resulta altamente eficaz para mantener la presión arterial materna20. Su administración en bolos intravenosos es más sencilla, pero se desconoce la dosis óptima.
Los resultados obtenidos en recientes estudios21,22 sugieren
que la dosis efectiva para la prevención y tratamiento de la
hipotensión materna, al menos la dosis inicial, una vez instaurado el bloqueo, sería superior a la empleada clásicamente, lo que explicaría según Ngan Kee et al.4, la dudosa
superioridad de la fenilefrina sobre la efedrina en muchos
estudios23. En otro estudio comparan el efecto combinado
de diferentes dosis de efedrina y fenilefrina administradas
en perfusión continua con el de fenilefrina sola, sin encontrar ventajas de la combinación de vasopresores24.
También se ha comunicado la ausencia de valor de combinaciones de efedrina y fenilefrina en bolo para la prevención de la hipotensión arterial25, que llegó en este estudio a
ser del 80-90%.
La razón por la que la efedrina altera más el estado ácido-base fetal que la fenilefrina es motivo de controversia.
Estudios anteriores apoyan la hipótesis de los diferentes
efectos de cada vasopresor en la circulación uteroplacentaria, pero Ngan Kee et al.26 demuestran que la efedrina atraviesa la barrera placentaria más rápidamente que la fenilefrina y se asocia a niveles superiores de lactato, glucosa y
catecolaminas fetales, apoyando la hipótesis que la efedrina
causa en el feto una disminución del pH y déficit de bases
por estimulación de los receptores beta adrenérgicos.
Hay pocos estudios que comparen ambos vasopresores
en pacientes con compromiso de la circulación uteroplacentaria. En un estudio randomizado de 204 pacientes27,
en el que 48 de ellas presentan compromiso fetal y son
sometidas a cesárea no electiva, se compara el efecto de
la administración en bolos de efedrina con el de fenilefrina
para el tratamiento de la hipotensión, no encontrando diferencias en el estado ácido-base fetal de ambos grupos, sin
embargo, en el grupo de la efedrina sí que se observaron
niveles superiores de lactato, y mayor incidencia de náu21
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F. Osseyran Samper, et al
seas y vómitos. Los autores consideran que tanto efedrina
como fenilefrina son vasopresores válidos para su uso en
cesáreas no electivas.
Pero quedan todavía muchas controversias, también en
el ámbito de la fluidoterapia, pues aunque la prehidratación
con cristaloides (preload) no se ha demostrado efectiva
para prevenir la hipotensión, sigue siendo una práctica muy
extendida.
En la actualidad, las preguntas se centran en el tipo de
fluido a administrar y en el momento más idóneo para su
administración4. La administración de una precarga de cristaloides ha mostrado resultados conflictivos. Parece que un
mismo volumen administrado más rápidamente previene en
parte la hipotensión antes de la extracción fetal, pero no
afecta al número de bolos de efedrina ni a las dosis necesarias acumuladas28.
La revisión del metaanálisis de la colaboración Cochrane18, muestra que la precarga con cristaloides es más efectiva que no administrar nada, pero los coloides son más
efectivos en la profilaxis que cualquier cristaloide, independientemente del volumen (dosis) perfundido. Así, la perfusión de 10 ml/kg de almidón fue efectiva en la prevención
de la hipotensión y más que si se infundía la mitad de dicha
dosis29. El momento de la infusión parece no influir notablemente en el efecto preventivo (que nunca es completo)
de la hipotensión, ya que 500 mL de HEA han sido igual
de efectivos si se infundían antes o después de la inducción de la anestesia30 a velocidad rápida.
Otros coloides, como dextrano 60, fueron efectivos para
prevenir la hipotensión arterial, disminuyendo los síntomas
clínicos y los episodios de hipotensión severa31 en volumen
de 1.000 mL. Además, los coloides estarían especialmente indicados en parturientas con especial sensibilidad a la
compresión de la vena cava, demostrable por maniobras de
provocación como pruebas de inclinación32.
Varios estudios corroboran el efecto de los coloides en la
prevención de la hipotensión arterial materna29,31,33-35. Su efecto se debería al incremento del volumen intravascular. La actividad osmótica de las sustancias de peso molecular alto, en
el caso de los coloides, tiende a mantener estas soluciones
dentro de los vasos. Mientras la vida media intravascular en
una solución cristaloide es de 20 a 30 minutos, la mayor parte de las soluciones coloideas tienen vidas medias intravasculares de entre 3 y 6 horas. Se dispone de varias soluciones
coloideas. Todas derivan de las proteínas del plasma o de polímeros sintéticos de la glucosa. Los coloides sintéticos incluyen gelatinas modificadas, dextranos y almidones. Estos últimos (hetastarch, pentastarch) se relacionaron con algunos
efectos adversos, debido a su lenta degradación y su permanencia en plasma y tejidos, como por ejemplo la insuficiencia
renal y su interferencia con la cascada de la coagulación debido a su unión con el complejo factor von Willebrand/factor
VIII. Pero los almidones de última generación (tetrastarch) tienen una menor incidencia de efectos adversos36.
El hidroxietilalmidón que se encuentra disponible como
una solución al 6%, es muy eficaz como expansor del plasma, no tiene propiedades antigénicas y se han descrito
reacciones anafilactoides muy infrecuentes (al contrario de
las gelatinas), no afecta los parámetros de la coagulación
22
ni los tiempos de hemorragia después de su administración
a altas dosis (50 ml/Kg); con un riesgo de trastornos de la
coagulación similar a gelatinas o albúminas, y significativamente menor comparado con almidones más antiguos36.
Estudios recientes confirman que los coloides son más
efectivos que los cristaloides.
Madi-Jebara et al.37 comparan la prehidratación con 1
litro de solución de Ringer lactato y con la de 500 mL de
la solución HEA 130/0,4 y vieron que la incidencia de
hipotensión fue menor en este último. Varios estudios comparan prehidratación y cohidratación con coloides HEA
130/0,4 sin encontrar diferencias en la presión arterial ni
en los requerimientos de vasopresores3,38,40.
Un reciente metaanálisis41 compara también la prehidratación y la cohidratación con coloides y encuentra una incidencia de hipotensión similar entre ambas técnicas.
Los resultados de esos estudios tienen una serie de
implicaciones clínicas. Aunque los coloides parecen más
efectivos que los cristaloides, la decisión de usar unos u
otros debería basarse en la relación riesgo/beneficio, de los
potenciales efectos adversos de los coloides. Independientemente del tipo de fluido y su tiempo de administración, la
incidencia de hipotensión sigue siendo alta, precisando el
uso de vasopresores. Como la prehidratación no ha demostrado ser superior a la cohidratación, no se puede justificar
retrasar un procedimiento quirúrgico con ASa, sobre todo
en casos urgentes, para prehidratar al paciente.
Aunque el efecto de las soluciones coloideas sobre el
glicocálix endotelial no ha sido suficientemente investigado,
Rehms et al.42 encuentran en su trabajo sobre corazón porcino un aumento de la presión oncótica intravascular tras la
infusión de HES que podría explicar una reducción observada y significativamente importante, en la formación de
líquido trasudado a nivel coronario. Según Chappel et al.3 el
glicocálix endotelial juega un papel clave en el trasvase de
líquidos hacia el espacio intersticial, puede ser destruido por
isquemia y cirugía, mediante la liberación de mediadores de
la inflamación, pero también por la hipervolemia aguda
yatrogénica, mediante la liberación del péptido natriurético
atrial. La alteración del glicocálix endotelial produce agregación plaquetaria, favorece la adhesión leucocitaria,
aumenta la permebilidad capilar y causa edema tisular3. De
ahí la importancia de una fluidoterapia correcta, el principal
objetivo era optimizar la precarga cardiaca.
Se ha visto que la administración profiláctica de cristaloides en pacientes normovolémicas no cambia la incidencia ni
la severidad de la hipotensión en pacientes obstétricas sometidas a ASa, y la sobrecarga de cristaloides abandona el
espacio intravascular con el consiguiente edema intersticial.
En circunstancias normales, no se conoce el estado de la
hidratación del paciente previo o durante la cirugía. La medición de la presión enclavada de la arteria pulmonar, así como
la presión venosa central no son buenos métodos para predecir la respuesta al volumen, mientras que la presión sistólica y la presión de variación del pulso sí lo son, aunque no
mejoran la supervivencia3,43. La administración de cargas de
volumen guiada por ecografía transesofágica parece mejorar
la supervivencia sobre todo en pacientes añosos y patológicos3,44,45, pero una aplicación racional de fluidos desde el prinRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:17-24
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Prevención de la hipotensión arterial en cesáreas con anestesia subaracnoidea
cipio del procedimiento anestésico guiada por ecografía transesofágica no es posible en todos los pacientes.
A pesar de todo, el mantenimiento de la normovolemia es
la principal herramienta en manos del anestesiólogo, para proteger el glicocálix endotelial del efecto nocivo de los mediadores de la inflamación liberados por la cirugía o el traumatismo. Mediante la preservación del glicocálix, el mantenimiento
de la normovolemia podría minimizar la fuga de fluidos y proteínas desde el espacio intravascular hacia el intersticio3.
Las soluciones cristaloides isotónicas se distribuyen en el
compartimento extracelular mientras los coloides isooncóticos
permanecen dentro del espacio intravascular. Por lo tanto, la
indicación principal para la administración de cristaloides sería
la reposición de volumen por las pérdidas insensibles y la diuresis. Mientras los coloides están indicados en la reposición
de la volemia por pérdidas hemáticas o por fuga de exudado
rico en proteínas hacia el espacio intersticial3,36. La sobrecarga de cristaloides constituye una yatrogenia al deteriorar la
permeabilidad vascular y facilitar la pérdida de líquido y proteínas hacia el intersticio. Por ello, a pesar de las recomendaciones, no es razonable sustituir los primeros 1.000 mL de
pérdida hemática por cristaloides isotónicos3. Tampoco hay
evidencia para aumentar el ritmo de la perfusión de cristaloides en un paciente hipovolémico durante la cirugía3. Por lo
tanto, no sólo la cantidad sino también el tipo de fluido administrado resulta fundamental para la supervivencia y para evitar daños colaterales3,4,36, y el mantenimiento exquisito del
volumen intravascular, evitando picos hipervolémicos, parece
ser un concepto prometedor. La fluidoterapia profiláctica previa a una posible pérdida hemática o una inducción anestésica, así como el intento de expansión del volumen intravascular en un paciente normovolémico, al comprometer la barrera
vascular, no deberían ser medidas aceptadas3,4,36.
Según Jacob et al. 46, la vasodilatación secundaria a
anestesia general o a técnicas neuroaxiales debe ser tratada restableciendo el tono vascular con vasopresores en
dosis moderadas y no con infusión de coloides.
En general, diversos estudios favorecen el empleo de
vasopresores frente a coloides47,48 y otros fluidos.
Aunque un pH fetal disminuido no se ha correlacionado
con alteraciones en la puntuación de Apgar o en los test
neurocomportamentales del recién nacido2, se tiende a
recomendar la sustitución de efedrina por fenilefrina para
tratar la hipotensión arterial durante la cesárea, porque tanto la hipotensión como la administración de efedrina antes
de la extracción fetal, además de tiempos de incisión uterina-extracción fetal largos, se han relacionado con alteraciones en el pH y déficit de bases en el cordón umbilical49. Por
otra parte varios estudios apoyan el uso de la fenilefrina, por
considerar la relación de potencia (8:1) con la efedrina14 y
otros defienden su uso por su comodidad, eficacia y menor
reducción del pH fetal comparada con la efedrina15-17.
La mayoría de los trabajos revisados sobre la prevención
de la hipotensión materna en cesáreas con ASa comparan
la efectividad entre vasopresores (efedrina frente a fenilefrina), entre cristaloides, coloides y cristaloides, o vasopresores y cristaloides. Ninguno compara coloides con vasopresores, por lo que decidimos comparar HEA 130/0,4
con efedrina, considerada hasta el momento el fármaco
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:17-24
patrón para la profilaxis y el tratamiento de la hipotensión
en pacientes obstétricas.
En el presente estudio, no hallamos diferencias significativas en las presiones arteriales entre los distintos grupos de
profilaxis y, tanto el número de bolos adicionales de efedrina necesarios para el tratamiento de la hipotensión arterial,
como las dosis acumuladas calculadas de efedrina no alcanzaron significación estadística entre los grupos de estudio.
Por lo tanto, según nuestros resultados, el descenso de
la presión arterial tras la inducción de la ASa se mitiga,
aunque nunca se evita al 100%, casi por igual con la administración 10 mg de efedrina en bolo inmediatamente tras
la ASa que con menos dosis de efedrina o con la precarga
con HEA 130/0,4.
Al igual que en otros estudios31,34, en el grupo VOLU no
apareció afectación neonatal y no se apreciaron diferencias
significativas entre los grupos ni en el test de Apgar, ni en
los resultados gasométricos de la vena umbilical.
Así pues llegamos a la conclusión que la perfusión de
HEA 130/0,4 inmediatamente antes de la inducción de la
ASa para la cesárea previene en cierta medida la aparición
de hipotensión arterial, y resulta igual de efectiva que 5 o
10 mg de efedrina iv, administrados después de la punción.
Aunque diversos estudios favorecen el empleo de vasopresores frente a coloides47,48 y otros fluidos como tratamiento de la hipotensión arterial secundaria a ASa, la profilaxis de la hipotensión arterial con HEA 130/0,4 podría
estar indicada, en lugar de los fármacos simpaticomiméticos, si se prevé efectos adversos o si existen contraindicaciones a los mismos.
La incidencia de hipotensión arterial sigue siendo notable tras ASa para la cesárea. Se ha recomendado la preparación de protocolos departamentales para la profilaxis y
el tratamiento de la hipotensión arterial durante la cesárea1.
Dados los resultados de los estudios actuales, quizá la profilaxis doble con vasopresores a bajas dosis y coloides,
como se ha sugerido5, sea más efectiva que su administración por separado.
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