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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(9):511---518
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar
REVISIÓN
Profilaxis y tratamiento de la hipotensión arterial en la cesárea
con anestesia subaracnoidea夽
J. Arias a y H.J. Lacassie b,∗
a
b
División de Anestesiología, Hospital Dr. José Penna, Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aires, Argentina
División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, Chile
Recibido el 15 de mayo de 2012; aceptado el 29 de julio de 2012
Disponible en Internet el 23 de octubre de 2012
PALABRAS CLAVE
Hipotensión arterial;
Anestesia
subaracnoidea;
Cesárea;
Vasopresores
KEYWORDS
Arterial hypotension;
Spinal anesthesia;
Cesarean section;
Vasopressor
Resumen La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes a nivel mundial.
La hipotensión arterial es el efecto adverso más prevalente tras una anestesia subaracnoidea.
Se han utilizado diversos métodos para prevenirla o tratarla, para lograr un óptimo equilibrio
hemodinámico. Al no hallar ninguno que sea 100% efectivo por sí solo, es necesario el tratamiento multimodal para lograr el objetivo deseado. Las estrategias para evitar este efecto
colateral se analizaron a la luz de la mejor evidencia disponible hasta ahora, resumidas como
factores mecánicos, anestésicos, líquidos y vasopresores.
Tras anestesia subaracnoidea para la cesárea, la mejor estrategia disponible hoy para prevención de hipotensión arterial parece ser el uso de carga de cristaloides conjuntamente con
un vasopresor alfa agonista tipo 1.
© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Prophylaxis and treatment of arterial hypotension during caesarean
with spinal anaesthesia
Abstract Caesarean section is one of the most common surgical procedures worldwide. Arterial
hypotension is the most prevalent adverse effect after spinal anaesthesia. Various methods
have been used to prevent or treat hypotension. Since there is no treatment 100% effective by
itself, a multimodal management is required to achieve an optimum balance and avoidance of
hemodynamic imbalance.
夽 Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas
de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: www.elsevierfmc.com
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (H.J. Lacassie).
0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.07.023
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J. Arias, H.J. Lacassie
Strategies to avoid this side effect are analyzed on the basis of the best evidence available
so far, summarized as mechanical factors, anesthetics, fluids and vasopressors. After spinal
anaesthesia for caesarean section, the best strategy available for prevention of hypotension
appears to be the combination of crystalloids along with an alpha 1 agonist vasopressor.
© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La cesárea es la cirugía más frecuentemente realizada a
nivel mundial1 , llegando en muchos lugares a superar las
cifras recomendadas por la OMS de 15% de los nacimientos2 .
A pesar de lo anterior, son pocos los países que han
logrado dicho objetivo, con incidencias incluso de 3 a
6 veces superiores en cesáreas electivas en centros de salud
privados3 . La cirugía no solo repercute en una mayor estancia hospitalaria y en el aumento de morbilidad perinatal y
materna4 , sino que aumenta la mortalidad perinatal5 , hasta
3,6 veces mayor en cesárea electiva que por parto vaginal
(odds ratio: 3,64; IC 95%: 2,15---6,19)6 .
Hawkins et al.7 realizaron una revisión de mortalidad por
anestesia en cesárea en los Estados Unidos desde el año 1979
en adelante, correspondiendo al 1,6% del total de muertes
las relacionadas con el embarazo, con una progresiva disminución a partir de 1985, llegando al 50% de la mortalidad en
los últimos 12 años de revisión. La mortalidad por anestesia general presentó una gran disminución desde 1985 hasta
2002. Sin embargo, mientras la mortalidad por el uso de
anestesia general disminuye desde los años 90, la mortalidad por el uso de anestesia regional creció de 1,9 muertes
por millón de cesáreas entre 1985 y 1990 a 3,8 por millón
entre 1997 y 2002 (fig. 1).
La franca disminución de la mortalidad por anestesia general es atribuible a la mejoría en la destreza en
el manejo de la vía aérea por los anestesiólogos, así
como al progreso de la monitorización de los pacientes,
entre otros, por la introducción en la práctica clínica
habitual de la medición del dióxido de carbono espirado
Anestesia General
Anestesia Regional
40
32,3
30
20
20
10
16,8
8,6
1,9
0
1979-1984
1985-1990
2,5
1991-1996
6,5
3,8
1997-2002
Figura 1 Mortalidad materna por anestesia en 4 quinquenios
sucesivos entre 1979 y 2002 en Estados Unidos de Norteamérica. Cifras expresadas como número de muertes por millón de
nacidos vivos7 .
(EtCO2 )8 , de la medición de oximetría de pulso con
diagnóstico temprano de eventos hipoxémicos9 y de la
implementación masiva del algoritmo de manejo de vía
aérea difícil de la Asociación Americana de Anestesiólogos
(ASA)10 .
Una de las principales razones para el uso de anestesia subaracnoidea (ASa) es que la madre goza de la grata
experiencia emocional de compartir el nacimiento de su
bebé y de realizar el apego precoz11 . La ASa es la principal técnica anestésica neuroaxial utilizada para esta cirugía,
hasta el 87 y el 90% en el Reino Unido y Estados Unidos
respectivamente12 . La predilección sobre la epidural se debe
al corto período de latencia, a la anestesia efectiva, a la
excelente relajación muscular, a las altas fiabilidad y reproductibilidad, al uso de dosis bajas de anestésicos locales
y, por ende, al menor riesgo de toxicidad sistémica13 . Sin
embargo, no está exenta de problemas. Aparte del riesgo de
mortalidad materna, otras potenciales complicaciones son:
cefalea pospunción, aracnoiditis, anestesia raquídea total,
hematoma espinal, síndrome neurológico transitorio, náuseas/vómitos, infección del sitio de punción e hipotensión
arterial, entre otras. Esta última es la principal complicación de la técnica, con incidencias que oscilan entre el 40 y
el 100% de los casos14 .
Por consiguiente, dada la importancia y magnitud de la
hipotensión arterial materna ligada a la ASa en la cesárea,
realizamos una revisión y puesta al día del tema.
Definición de hipotensión arterial
En la literatura hay mucha discordancia en las definiciones
del tema, debido a que no se relaciona con un valor absoluto, sino que se asocia a un contexto clínico y fisiológico
individual.
Klörh et al.15 realizaron una revisión sistemática que
incluyó a más de 7.000 pacientes de estudios realizados
entre 1999 y 2009, hallando un total de 15 definiciones
de hipotensión diferentes. En ellas, el descenso del 20%
del valor basal, y la combinación de presión arterial sistólica (PAS) menor de 100 mmHg y el descenso del 20% de la
cifra basal eran los de mayor predominio en dichos estudios (25 y 20% respectivamente). Posteriormente aplicaron
dichos criterios a un estudio de cohortes prospectivo con 107
pacientes, hallando una incidencia de hipotensión desde 7
hasta 74% dependiendo la definición utilizada. Lo anterior
denota la falta de unanimidad de la definición y, por ende, de
la forma y rapidez en que se emplean las medidas correctivas
de la hipotensión. Por otro lado, es discordante la oportunidad de la medición basal: algunos autores se regían por
aquella tomada al entrar en el quirófano, mientras otros
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Profilaxis y tratamiento de la hipotensión arterial en la cesárea con anestesia subaracnoidea
grupos se orientaban por una media de 3 tomas realizadas
de forma previa a la anestesia raquídea. Además, no solo
se debe tener control de la variación de presión arterial
(PA) basal o de un valor absoluto, sino que se debe tener
en cuenta el tiempo transcurrido en dicho episodio de hipotensión, que es el principal causante de disminución del pH
arterial fetal y del exceso de bases, posteriores a esta forma
de anestesia16 . Por último, se deberían orientar el tratamiento y los límites establecidos de PA a algunas situaciones
maternas específicas como por ejemplo las enfermedades
cardio- y cerebrovasculares, que tornan más complejo el
panorama al tratar de encontrar una definición universal.
El consenso actual de hipotensión arterial es un valor
de PAS menor de 100 mmHg o un descenso mayor a 20% de
los valores basales en reposo, asociados a síntomas clínicos como náuseas, vómitos, mareos o malestar torácico.
Hipotensión arterial grave se define como PAS menor a
80 mmHg16,17 .
Fisiopatología de la hipotensión materna
Múltiples son los cambios fisiológicos que se desarrollan al
progresar el embarazo. Entre ellos cabe resaltar el aumento
del gasto cardiaco en en 30-40% con un máximo a las
32 semanas y un posterior descenso al final del embarazo,
ligado a una disminución de la resistencia periférica por
vasodilatación generalizada, lo cual se correlaciona con el
descenso de la PA media, a la mitad y final de embarazo18 .
Agregado a lo anterior, dado el crecimiento uterino, puede
producirse una disminución del retorno venoso al comprimirse la vena cava inferior por el útero grávido, ocasionando
el síndrome de hipotensión supina en un 2,5 a 20% de las gestantes a término19,20 , exacerbándose cuando la compresión
es sobre el nivel de las venas renales21 .
Por otro lado, y en compensación a la disminución del
llenado ventricular, se produce un aumento del tono simpático con su respectivo aumento de la resistencia vascular, el
cual es abolido por la ASa para alcanzar un nivel sensitivo
suficiente para poder realizar apropiadamente el acto quirúrgico. Esto genera una simpaticoplejia, pudiendo incluso
comprometer las fibras cardioaceleradoras, al ser el bloqueo
simpático al menos 2 dermatomas superior al sensitivo22,23 .
Profilaxis y tratamiento
No es difícil pensar que al evitar o abolir la hipotensión van
a disminuir las complicaciones inherentes a la misma, por
lo tanto, son múltiples las medidas encaminadas a dicho
fin, las cuales distribuiremos en 3 grupos: 1) mecánicas; 2)
anestésicas; 3) fluidoterapia y vasopresores
Mecánicas
Dada la disposición anatómica de la vena cava inferior y la
aorta, cuando la paciente adopta la posición supina se puede
producir la compresión de dichos vasos por el útero grávido.
En coherencia con esto, Rees et al.24 realizaron un estudio
con 60 pacientes en el cual evidenciaron que no se presentaban diferencias clínicas al inclinar a la paciente hacia lateral
izquierdo en 15◦ o decúbito lateral total, posterior a la realización de la ASa, pero al parecer atenuaba la aparición de
513
hipotensión en comparación con el decúbito supino; por lo
tanto, se estableció como una maniobra obligatoria para disminuir la probabilidad de hipotensión. Sin embargo, Cluver
et al.25 en un reciente metaanálisis no encontraron diferencias con dicha práctica, al igual que Calvache et al.26 aunque
sí demostraron una menor incidencia de náuseas y necesidad de uso de vasopresores en el grupo de estudio pero sin
diferencias en la incidencia de hipotensión, por lo cual, es
probable que dicha maniobra, si bien es útil, pudiera estar
sobrevalorada en la práctica clínica actual.
Otra medida que se ha utilizado con el mismo propósito
son los vendajes elásticos compresivos de las extremidades
inferiores, como son las vendas de Esmarch o medias de
compresión neumáticas. En un metaanálisis, Cyna et al.13
concluyeron que la compresión de las extremidades inferiores es más efectiva que no realizar ninguna (RR: 0,69; IC
95%: 0,53 a 0,9; p < 0,05).
Técnica anestésica
Existen múltiples combinaciones de dosis y volúmenes anestésicos a partir de los cuales se puede presentar mayor o
menor intensidad de bloqueo y, por consiguiente, efectos
adversos relacionados con la técnica.
Van de Velde et al.27 demostraron que no había diferencias en las condiciones quirúrgicas con dosis de 9,5 mg de
bupivacaína (dosis estándar) frente a 6,5 mg de bupivacaína
más 2,5 mcg de sufentanilo intratecal, pero sí menor incidencia de hipotensión en las pacientes del segundo grupo,
junto con menor tiempo de duración del bloqueo.
Se ha sumado a la disminución de las dosis anestésicas la
utilización de combinaciones de técnicas. Ko et al.28 disminuyeron la dosis intrarraquídea a 6 mg de bupivacaína
asociada a 20 mcg de fentanilo más 25 mg de bupivacaína
por vía epidural y la compararon con 9 mg de bupivacaína y
20 mcg de fentanilo (dosis tradicional), con disminución de
náuseas e hipotensión en el grupo de bajas dosis.
Recientemente Arzola et al.29 realizaron una revisión sistemática sobre la efectividad del uso de dosis bajas de
bupivacaína (menos de 8 mg) frente a dosis convencionales (más de 8 mg) confirmando los hallazgos previos: menor
incidencia de hipotensión arterial, náuseas y vómitos. Sin
embargo, lo anterior fue a expensas de mayor riesgo de dolor
intraoperatorio y necesidad de anestesia general por anestesia insuficiente, ante lo cual, dicha técnica de dosis bajas
solo es aconsejable si se dispone de anestesia combinada
intradural-epidural para el rescate necesario en los casos
de anestesia incompleta. Otros posibles problemas que no
fueron evaluados en el metaanálisis son que puede tomar
mayor tiempo el realizar la técnica, que se requiere superar
la curva de aprendizaje y que se incurre en mayores costos
hospitalarios, sin que ello sea impedimento para que pueda
ser realizado en centros donde se disponga de los recursos
adecuados.
Fluidoterapia
Debido a la ya conocida fisiopatología de la hipotensión,
producto del efecto vasopléjico de los anestésicos locales intratecales, asociado a un aumento compensatorio
insuficiente del gasto cardiaco para mantener de forma
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inalterada la PA, se instaba a que fuera imprescindible
aumentar el volumen sanguíneo circulante con el propósito de disminuir el riesgo de hipotensión, al punto de
hacerse obligatorio realizar una infusión de al menos un
litro de soluciones cristaloides o coloides previa a la realización de la inyección subaracnoidea, técnica denominada
«precarga». Rout et al.30 demostraron que dicha técnica era
insignificante como medida para reducir la incidencia de
hipotensión materna. Además, no reducía la necesidad de
uso de efedrina en el grupo de intervención. Por lo tanto,
eran necesarios nuevos métodos para suprimir la hipotensión
materna. De ahí que Ueyama et al.31 compararan la precarga
con lactato de Ringer 1,5 l frente a coloides en volúmenes
de 500 o 1.000 ml, realizando mediciones previa y posterior
a la anestesia de volumen sanguíneo y gasto cardiaco con
métodos no invasivos. Encontraron un aumento del volumen
sanguíneo en los 3 grupos pero con una diferencia significativa en el grupo coloide de un litro lo cual repercutía en una
disminución de la hipotensión desde 75% en el grupo lactato
de Ringer hasta 17% en el grupo con un litro de coloides, con
lo cual se reconocía una forma eficaz de prevenir la hipotensión en cesárea sin que esto tuviese repercusión en los
resultados fetales como pudo ser comprobado en estudios
posteriores17 .
Desafortunadamente, los coloides no están exentos de
efectos adversos32,33 , como trastornos de la coagulación,
lesión renal, reacciones alérgicas y prurito, entre otros34 ,
aunque con las últimas generaciones de estos fluidos se han
disminuido estos efectos colaterales. De igual forma, no se
puede olvidar la diferencia de costes, que puede llegar a ser
un problema económico sanitario de difícil solución, por lo
cual, no se justifica de forma rutinaria el empleo de precarga con coloides en operación cesárea para la prevención
de hipotensión tras ASa.
A pesar de lo ya mencionado, era importante detectar
mejoras en la prevención de la hipotensión materna. Con
el mayor conocimiento de la fisiopatología materno-fetal,
es cada vez más evidente que se debe tener control de la
vasoplejia, sin olvidar el gasto cardiaco materno. El principal problema radica en que la precarga, al ser administrada
muy alejada del momento de la ASa (con la consecuente
vasoplejia), pierde su efectividad como profilaxis contra
hipotensión al tener un tiempo medio de permanencia en
el territorio intravascular muy breve (20 min aprox.)35 . La
administración de fluidos parece ser más efectiva contra la
hipotensión si se infunde rápidamente en el momento de
la administración de la ASa. Esta técnica corresponde al
concepto de «carga concomitante», descrita por Ewaldsson
et al.36 .
Recientemente McDonald et al.37 compararon carga
con cristaloides y coloides en volúmenes de 1.000 ml
para ambos fluidos, infundidos en 5 min de forma concomitante a la administración de la anestesia. Simultáneamente
se administró una infusión de fenilefrina 100 mcg/min y
determinaron por medios no invasivos el gasto cardiaco
materno, incidencia de hipotensión y consumo de vasopresores hasta 20 min después de la ASa. Demostraron que la
carga con cristaloides, asociada a fenilefrina, es tan efectiva
como aquella con coloides.
Mercier38 afirmó que la precarga con cristaloides es inefectiva y, por ende, se debería preferir la carga, sobre todo
en pacientes en las cuales la sobrecarga de volumen puede
J. Arias, H.J. Lacassie
desencadenar morbilidad como en la preeclampsia o enfermedades cardiovasculares. A su vez, recuerda que ninguna
medida de infusión de líquidos parenterales por sí sola es una
técnica óptima para prevenir la hipotensión, por lo tanto
apoya el realizar carga de fluidos asociada a infusión de
vasopresores.
Lo anterior va en perfecta relación con lo descrito hace
más de 5 décadas por Guyton et al.39 , cuando demostraron en un modelo canino que al aumentar la resistencia
periférica dependiente del territorio arterial (al inyectar
microesferas que alteren la resistencia arteriolar) o del
territorio venoso (al inflar manguitos de presión alrededor
de las grandes venas), un pequeño aumento de la resistencia venosa disminuye el gasto cardiaco 8 veces más que un
aumento de igual magnitud en el territorio arterial. Lo anterior es altamente probable que se deba a las diferencias en
las distensibilidades vasculares: las arterias, que son relativamente no distensibles, son incapaces de secuestrar un
volumen sanguíneo significativo de la circulación a pesar del
aumento de la resistencia al flujo. A su vez, las venas que son
altamente distensibles (30 a 40 veces más que otros vasos del
cuerpo)40 y almacenan cerca del 70% del volumen sanguíneo
total, pueden secuestrar rápidamente grandes cantidades
de sangre (a pesar de aumentos en la resistencia al flujo),
esencialmente robando la precarga del ventrículo derecho
e izquierdo41 . Es decir, el aumento de la resistencia arterial
no es el principal responsable en la disminución del gasto
cardiaco, sino la disminución del retorno venoso.
El concepto fisiológico antes descrito tiene plena vigencia en el caso de la hipotensión post-ASa. Al producirse
vasodilatación periférica, gran parte del volumen sanguíneo se acumulará en el sistema venoso. Si se administra
un vasoconstrictor alfa adrenérgico tipo 1 puro (como la
fenilefrina), su efecto sobre la resistencia vascular dependiente del territorio arterial será una ayuda para mejorar
la PA, sin embargo, este efecto será de corta duración y sin
efecto benéfico sobre el gasto cardiaco. Es en esta situación
donde la carga con fluidos tiene su principal rol, al mejorar
el retorno venoso y colaborar en aumentar el volumen sanguíneo del territorio venoso, que es uno de los 2 factores
(junto a la función cardiaca) responsables del flujo sanguíneo corporal40 . Es por esta razón por la que probablemente
la mezcla de estrategias sea más efectiva (ver adelante).
Vasopresores
Los vasopresores deberían tener ciertas características para
ser usados en las embarazadas como: rápido inicio y finalización de su acción, no afectar negativamente al flujo
uteroplacentario, no alterar la frecuencia cardiaca ni el
estado acidobásico fetal y sin lugar a dudas, el bajo costo
con lo cual se podría disponer de él en todos los centros en
los que se realice obstetricia. Efedrina y fenilefrina son los
fármacos que mayor aceptación tienen.
Efedrina
Es un derivado de la planta Ephedra dystachia (conocida en
china como Ma Huang), con efecto alfa y principalmente
beta adrenérgico. Realiza su acción de forma directa e indirecta, esta última gracias a la estimulación de liberación de
norepinefrina en las terminales simpáticas. Inicialmente se
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Profilaxis y tratamiento de la hipotensión arterial en la cesárea con anestesia subaracnoidea
usaba para el tratamiento de la hipotensión post-ASa de primera elección, gracias a su nulo descenso o incluso aumento
del flujo uteroplacentario42 . Debido a que esta circulación
carece de inervación simpática directa, la torna resistente
al efecto vasoconstrictor de la norepinefrina liberada, lo
que, sumado al aumento de la óxido nítrico sintetasa, contribuye a una mayor vasodilatación uteroplacentaria, por
lo que cumplía las características necesarias ya mencionadas de los vasopresores43 . Su acción se traduce en aumento
del gasto cardiaco gracias al cronotropismo e inotropismo
positivo mediante la estimulación de los receptores beta
adrenérgicos tipo 1. Posee escaso efecto beta adrenérgico
tipo 2, el cual induciría un mayor y beneficioso efecto dilatador del lecho uterino. Su escaso efecto alfa adrenérgico tipo
144 produce leve constricción arteriolar con lo cual causa
redistribución central de sangre, mejora el retorno venoso,
con su consiguiente aumento del gasto cardiaco, y restituye la perfusión. Se observa una elevación de la PA como
resultado de los efectos tanto beta como alfa adrenérgicos,
aunque principalmente el primero.
Inicialmente la efedrina se utilizó como tratamiento de
la hipotensión ya instaurada, con dosis de 10 mg en bolo,
produciendo aumento del gasto cardiaco, resistencia vascular y mejoría de la sintomatología en la gestante, sin causar
un efecto negativo en el lecho uteroplacentario45,46 . Desde
el punto de vista hemodinámico, la elevación del gasto cardiaco secundario a un aumento de la frecuencia cardiaca es
el principal responsable de la mejoría de la PA.
Con el propósito de realizar profilaxis contra hipotensión
arterial secundaria a ASa, se ha planteado el uso de infusiones continuas de efedrina previo a la anestesia. Sin embargo,
no se han logrado los resultados esperados y solo funciona con las dosis mencionadas como tratamiento. Shearer
et al.47 observaron que en el grupo de infusión profiláctica
de efedrina se producía una disminución del pH de arteria
umbilical (7,24 ± 0,07 frente a 7,28 ± 0,05; p = 0,001), y que,
si bien no hubo diferencia en el test de Apgar de los recién
nacidos, bioquímicamente había un deterioro por aumento
del metabolismo neonatal por probable paso placentario del
fármaco, lo cual puede repercutir negativamente en neonatos con riesgo de acidosis neonatal. Por lo tanto, hoy en día la
efedrina no es el fármaco de elección para profilaxis de hipotensión en la cesárea con ASa. Por otro lado, el mecanismo
fisiopatológico implicado en la hipotensión (secundario a
vasoplejia) no es contrarrestado por la efedrina, ya que
esta presenta un aumento del gasto cardiaco como principal
efecto farmacológico gracias a su mayor efecto beta adrenérgico en vez de mejorar el tono vascular afectado por la
simpaticolisis del bloqueo neuroaxial.
En consecuencia, y con la necesidad de disponer de
fármacos que apunten al mecanismo fisiopatológico de la
hipotensión producido por la ASa, se ha planteado el uso de
agonistas alfa adrenérgicos tipo 1.
Fenilefrina
Es un simpaticomimético no catecolamínico agonista alfa
adrenérgico tipo 1 selectivo, con mayores propiedades
vasoconstrictoras venosas que arteriales, lo que produce
aumento de precarga gracias a su efecto en los vasos
de capacitanciavenosos esplácnicos y periféricos. Hasta
hace poco tiempo había sido restringido su uso en obstetricia
515
por su efecto en la disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario, derivado de estudios realizados en animales48 .
Uno de los principales problemas al utilizar un agonista
alfa adrenérgico tipo 1 es que, si bien corrigen la hipotensión
materna, no necesariamente mejoran el gasto cardiaco y,
consecuentemente, el flujo uteroplacentario. Thiele et al.41
han denominado a esta situación «sesgo tangible», que
corresponde a la tendencia a favorecer lo que podemos ver
y entender sobre aquello que no, lográndose un falso sentido de seguridad al asumir que la normalización de la PA
materna también normaliza el flujo uterino.
Ngan Kee et al.49 estudiaron el efecto de la carga
con cristaloides asociada al uso de fenilefrina, en dosis
de 100 mcg/min, y lograron una reducción en hipotensión
arterial materna del 2%, resultando en la primera técnica
efectiva de reducción de hipotensión, sin que esto conllevara efectos adversos neonatales clínicos o bioquímicos
como los ya mostrados con efedrina.
El mismo grupo de Ngan Kee50 comparó fenilefrina
100 mcg/min con efedrina 8 mg/min (dosis equipotentes)
asociada a carga con cristaloides posterior a la anestesia,
con relación a efectos metabólicos y paso transplacentario
de fármacos. Observaron una incidencia de hipotensión de 4
y 25% respectivamente, menor incidencia de náuseas y vómitos o necesidad de uso de rescate en el primer grupo, aunque
con mayor incidencia de bradicardia en el grupo fenilefrina
(12 frente a 0%; p < 0,05). En el mismo estudio se confirmó la
hipótesis del mayor paso transplacentario de efedrina y estimulación del metabolismo fetal, con el consiguiente menor
pH fetal, aumento de lactato, glucosa, epinefrina y norepinefrina en el grupo de efedrina. Wang et al.51 confirmaron
dichos hallazgos y agregaron que la combinación de efedrina
y fenilefrina presentaba menores valores de pH y mayores
de PCO2 comparada con fenilefrina sola. A pesar de la mejor
conservación del flujo sanguíneo placentario por la efedrina,
el suplemento de oxígeno y las demandas metabólicas del
feto afectadas por esta inclinan la balanza a favor de la
fenielfrina como tratamiento de la hipotensión en cesárea.
Allen et al.52 compararon 4 formas de infusión de
fenilefrina (25, 50, 75 y 100 mcg/min) contra placebo,
encontrando menor bradicardia en los 2 primeros grupos y
placebo que en el grupo de 75 y 100 mcg/min, con menor
incidencia de hipertensión en los primeros grupos, sin que
esto conllevara diferencias clínicas en la puntuación de
Apgar. Por lo tanto, las menores dosis de infusión de fenilefrina son mejores como punto de partida, aumentando la
velocidad de infusión o los bolos en caso necesario, con el
propósito de mantener la PA dentro de rangos óptimos sin
llevar a bradicardia o hipertensión arterial.
Habib53 confirma los datos anteriores y agrega que la
fenilefrina es más efectiva al ser administrada en infusión continua que en forma de bolos para la prevención y
tratamiento de la hipotensión. Además, agrega que la disminución del gasto cardiaco no genera estragos en pacientes
sanas, pero se debería tener precaución en su uso en aquellas pacientes con preeclampsia, retraso del crecimiento
fetal u otros estados mórbidos.
Dyer et al.45 estudiaron a 43 pacientes sometidas a
cesárea electiva con ASa, comparando los efectos hemodinámicos de efedrina y fenilefrina para el tratamiento de
hipotensión arterial. En ambos grupos observaron que, al
administrar la anestesia, se producía un aumento del gasto
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516
J. Arias, H.J. Lacassie
DC
FC
Basal
RVS
PAS
Fenilefrina
1
2
3
Figura 2 Interpretación de los cambios porcentuales desde
los valores basales en los parámetros hemodinámicos maternos
durante la operación cesárea.DC: gasto cardiaco; FC: frecuencia
cardiaca; PAS: presión arterial sistólica; RVS: resistencia vascular sistémica. Flecha 1: inicio de la anestesia subaracnoidea;
flecha 2: inicio de la infusión de fenilefrina intravenosa; flecha 3: punto ideal al cual apuntar con la infusión continua de
fenilefrina (ver texto para detalles).
cardiaco y de la frecuencia cardiaca, asociado a hipotensión arterial. En el grupo al que administraron fenilefrina
(80 mcg en bolos), evidenciaron que al normalizarse la PA
a niveles basales, ocurrió lo mismo con el gasto cardiaco
(vale decir disminuyó, pero a niveles basales), lo que ocurrió
concomitantemente con un descenso de la frecuencia cardiaca materna. En aquellos casos en los que sobredosificaron
a las pacientes con fenilefrina, se presentó hipertensión,
bradicardia y mayor descenso del gasto cardiaco. Así, plantean que la medición de la frecuencia cardiaca parece ser
un excelente y precoz reflejo de los cambios hemodinámicos de este escenario y constituir un muy buen parámetro
hemodinámico que guíe el manejo clínico (fig. 2).
Lo anterior resalta la necesidad de administrar fenilefrina
en forma tal que los parámetros que se alteren con la anestesia vuelvan a la normalidad con este fármaco y que no se
sobredosifique, con la ventaja de no producir hipotensión,
náuseas, vómitos ni compromiso fetal45,46,48 .
Las infusiones continuas de fenilefrina suficientes para
producir bradicardia sinusal debieran ser evitadas. Si se
requiere de altas dosis de fenilefrina para mantener la PAS
y se observa una disminución de la frecuencia cardiaca
materna, el anestesiólogo debe estar alerta y ser consciente
de que esto va a comprometer el gasto cardiaco materno y
por lo tanto, el flujo úteroplacentario, y deberá aumentar la
precarga o tratar la bradicardia con cronótropos54 . Lo anterior fue editorializado por Dyer y Reed55 , que sugirieron que
el uso de fenilefrina en dosis que produzcan hipertensión
y bradicardia es inapropiado. En ausencia de métodos de
monitorización de gasto cardiaco no invasivos en la práctica
clínica habitual, la monitorización de frecuencia cardiaca
aparece como un buen parámetro marcador indirecto del
gasto cardiaco en estas circunstancias, en las que el objetivo
primario es lograr volver a la frecuencia cardiaca basal.
Las venas que drenan la zona distensible de la circulación sistémica tienen receptores alfa y beta adrenérgicos.
Los agonistas alfa adrenérgicos tipo 1 selectivos (fenilefrina)
contraen los vasos de resistencia venosos, lo que disminuye
el retorno venoso al corazón. Sin embargo, esta respuesta es muy dependiente de las condiciones iniciales del
sistema circulatorio. Si la volemia es normal y tiene buena
reserva de volumen en el territorio venoso distensible, la
fenilefrina puede incorporar este volumen no reclutado y
aumentar el retorno venoso, siempre y cuando este efecto
sea mayor que el efecto sobre la resistencia venosa y la función miocárdica esté en la parte ascendente de la curva de
función cardiaca de Starling. Si, por el contrario, el tono
simpático ya estaba activado y una porción importante del
volumen no reclutado ya lo estaba, el efecto sobre la resistencia venosa será dominante y tanto el retorno venoso
como el gasto cardiaco disminuirán39 .
Otros fármacos que se pueden emplear son etilefrina,
simpaticomimético no-catecolamínico de estructura química similar a la fenilefrina, con propiedades agonistas
beta adrenérgicas tipo 1 principalmente y en menor grado
como agonistas beta adrenérgicas tipo 2 y alfa adrenérgicas
tipo 1.Tiene una buena absorción cuando es administrada
por vía parenteral, logrando un máximo efecto a los 3-5 min
tras la administración subcutánea y un minuto tras la administración intravenosa56 .
Pocos son los estudios que evalúan su acción en obstetricia y se extrapolan de lo observado con la fenilefrina. No
obstante, Belzarena57 comparó etilefrina con efedrina, sin
evidenciar diferencias significativas clínicas o hemodinámicas ni maternas ni neonatales en los 2 grupos de estudio,
manteniendo hipotensión sobre el 60% de los casos.
Futuro
El redescubrimiento de la fenilefrina ha abierto nuevas avenidas para los simpaticomiméticos alfa adrenérgicos. En este
sentido una muy buena alternativa para el tratamiento de
la hipotensión postanestesia regional en la paciente embarazada pudiera ser la norepinefrina.
La norepinefrina es una catecolamina simpaticomimética
alfa y beta adrenérgica, con potente efecto vasoconstrictor, que aumenta la resistencia periférica, aumenta la PA
y puede provocar bradicardia refleja. El gasto cardiaco no
cambia o disminuye, aunque el volumen sistólico aumenta58 ,
lo que traduce un efecto a nivel del volumen sanguíneo acumulado, que incluye al territorio esplácnico.
Las venas que drenan la zona más distensible de la
circulación tienen receptores alfa y beta adrenérgicos. Consecuentemente, la norepinefrina puede contraer los vasos
de capacitancia, sin afectar la resistencia de las venas que
drenan esta zona59 , mejorando el retorno venoso al corazón
y, por lo tanto, también el gasto cardiaco.
De esta manera, podría ser una excelente alternativa
para la profilaxis y tratamiento de la hipotensión después
de ASa. Sin embargo, no hay información de si se requerirá cohidratación y de los volúmenes a utilizar, de las
dosis de fármaco que se requerirán, del efecto sobre la
circulación uteroplacentaria, la bioquímica fetal ni de los
desenlaces maternos y fetales. Por lo pronto solo hay protocolos de estudio en desarrollo (Ngan Kee, W. Comunicación
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Profilaxis y tratamiento de la hipotensión arterial en la cesárea con anestesia subaracnoidea
personal, noviembre 2011) y faltará algún tiempo antes de
tener una respuesta definitiva.
Son muchas las interrogantes que quedan para ser dilucidadas en un futuro con respecto a la hipotensión arterial
en cesárea, como son el uso de otros vasopresores alfa
adrenérgicos y el rol de la susceptibilidad individual a la
hipotensión que pudiera explicarse por polimorfismos genéticos de receptores adrenérgicos60 , entre otros.
Conclusiones
Por ahora la evidencia apunta a que se deben emplear
bajas dosis de anestésicos locales en el contexto de una
técnica anestésica combinada intradural-epidural o bien
una ASa en dosis única, asociada a la cocarga con cristaloides y la infusión continua de fenilefrina, como profilaxis
contra la hipotensión arterial en operación cesárea. Otras
medidas coadyuvantes como la compresión de extremidades inferiores o el desplazamiento uterino contribuyen en
parte a tener un mejor resultado materno-fetal.
Ciertamente se requieren más estudios, especialmente
ahora en que hay más conocimiento sobre los aspectos relevantes en el manejo de la hipotensión post-ASa en operación
cesárea.
Financiación
Fondos departamentales.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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