GUIAS cap 17 191 a 494 corregido copia 4.p65

Trauma de tórax
Liliana Sánchez Ordoñez, M.D.
Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana
Seccional Valle - Instructora Fundación Salamandra
INTRODUCCIÓN
El trauma de tórax ocurre principalmente en
la población económicamente activa, lo cual
conlleva a numerosas horas laborales perdidas, con gran impacto en la economía de un
país, por eso es necesario mejorar la calidad
y la oportunidad en la atención de la urgencia.
El trauma ha sido tratado en muchos documentos médicos que se extienden desde el
origen de la historia médica escrita. Gran parte de la historia del trauma torácico se relaciona
con lesiones militares; cada conflicto armado
ha dejado un nuevo legado de conocimientos.
El trauma cardiotorácico es responsable de
más del 25% de las muertes por trauma y contribuye a la muerte como factor asociado en
otro 25%. De las lesiones torácicas aproximadamente 90% corresponden a trauma cerrado y el 70%-85% al trauma penetrante y
pueden ser manejadas sin cirugía.
Para lesiones por arma cortopunzante (ACP)
la mortalidad varía del 3-10% y para lesiones
por proyectil de arma de fuego (PAF) la mortalidad varía entre el 14 y 20%. Las lesiones
en el trauma cerrado están asociadas con
mecanismos de desaceleración, impacto directo y compresión.
RECURSOS NECESARIOS
1. Equipo para canalización y administración
de líquidos endovenosos (catéteres de di-
ferentes tamaños 14, 16, 18, 20, 22, 24,
equipo de macrogoteo, Lactato de Ringer,
Solución salina 0.9%).
2. Apósitos estériles, tela adhesiva.
3. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas,
tapabocas, bata).
4. Equipo de vía aérea (cánulas oro y
nasofaríngeas, equipo para intubación
orotraqueal, tubos orotraqueales de diferentes tamaños, laringoscopio, combitubo y
máscara laríngea según los recursos disponibles, máscaras faciales simples y de
no reinhalación con reservorio, dispositivo
bolsa, válvula y máscara de adulto y niño,
fuente de oxígeno, bajalenguas, equipo para
cricotiroidotomía por punción, aspirador de
secreciones, ventilador de transporte).
5. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación).
6. Oxímetro de pulso.
7. Electrocardiógrafo.
DESCRIPCION DETALLADA
MECANISMOS DE LESIÓN
El trauma de tórax se clasifica como:
Trauma penetrante: Es aquel que se presenta cuando el objeto que produce la herida atraviesa la pleura parietal. El trauma penetrante
representa una de las causas más comunes
de trauma mayor y muerte en la actualidad.
Heridas por arma cortopunzante o por arma
de fuego son responsables de la mayoría de
heridas torácicas penetrantes en los hospita-
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les civiles. Se debe sospechar clínicamente
cuando sale aire a través de la herida traumática, cuando hay enfisema subcutáneo o se presenta salida de saliva o restos de alimentos.
EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
Trauma cerrado: el trauma cerrado de tórax
es más frecuentemente el resultado de un
accidente automovilístico, pero puede ser producido por una caída o trauma contuso.
2. Resucitación de funciones vitales
Continúa siendo un desafío el tratamiento de
los pacientes que se trasladan y llegan a urgencias, víctimas de accidentes que involucran mecanismos de aceleración - desaceleración. La consecuencia más devastadora la
constituye la transección de la aorta descendente (ruptura aórtica), justo distal al ligamento
arterioso. A pesar de que en el medio esta patología es poco frecuente, una de las razones
que explicarían su baja incidencia es la ausencia de una adecuada red de traslado de los
pacientes que sufren traumas severos en nuestras carreteras; o bien, que no son reconocidos
a tiempo al llegar a los servicios de urgencias.
REVISIÓN PRIMARIA
Se ha reportado que el 80% de los pacientes
que sufren este trauma fallecen antes de recibir atención médica.
1. Revisión primaria
3. Revisión secundaria detallada
4. Cuidados definitivos
En esta revisión, se deben evaluar todas las
posibles amenazas que puedan afectar la vida
del paciente. Se realiza a través del ABCD del
trauma (ver protocolo).
Las lesiones torácicas que amenazan la vida
de manera inmediata son:
1. Obstrucción de la vía aérea
2. Neumotórax a tensión
3. Neumotórax abierto
4. Hemotórax masivo
5. Tórax inestable
6. Taponamiento cardíaco
Se debe revisar:
A. VÍA AÉREA
Permeabilidad, intercambio de aire, calidad de la voz, retracciones.
B. RESPIRACIÓN
Exponer completamente para evaluar el movimiento, frecuencia calidad, inspección, palpación, auscultación y
percusión.
C. CIRCULACIÓN
Pulso (calidad, frecuencia, regularidad), presión arterial, llenado capilar, color y temperatura de la piel, inspección
de venas cervicales.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Ocurre cuando se produce la pérdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una sola vía. El aire penetra dentro de la cavidad
torácica y al no tener una vía de escape, causa el colapso del pulmón afectado.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Dolor torácico
• Dificultad respiratoria o disnea progresiva
• Taquicardia, taquipnea
• Shock descompensado (hipotensión) TAS<90
• Desviación contralateral de tráquea
• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios (Diferencia con el taponamiento cardíaco)
• Ingurgitación yugular
• Cianosis
• Timpanismo a la percusión
TRATAMIENTO
• Descompresión inmediata mediante la inserción rápida de una aguja gruesa número 16, en el segundo espacio intercostal con línea medio
clavicular del lado comprometido.
• Suministro de oxígeno.
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NEUMOTÓRAX ABIERTO
Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torácica, dan como resultado un neumo abierto o lesión aspirante del tórax (entrada de
aire y salida del mismo a través de la cavidad del tórax).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
•
•
•
•
Dificultad respiratoria, herida soplante en tórax
Cianosis
Ausencia de ruidos respiratorios
Timpanismo
TRATAMIENTO
Ocluir la lesión con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir sus bordes, asegurando 3 lados con tela adhesiva (válvula de escape
unidireccional o válvula de Heimlich), permitiendo la salida del aire, pero evitando la entrada del mismo a la cavidad torácica. Suministrar
oxígeno.
HEMOTÓRAX MASIVO
Se presenta cuando hay acumulación rápida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad torácica.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
•
•
•
•
•
•
Palidez, llenado capilar prolongado, dificultad respiratoria
Taquicardia
Hipotensión
Ausencia unilateral de ruidos respiratorios
Colapso de venas yugulares
Matidez a la percusión
TRATAMIENTO
Traslado rápido al centro de trauma más cercano. Inicio de líquidos endovenosos camino al hospital, y suministro de oxígeno.
TÓRAX INESTABLE
Se presenta cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica, al presentarse la fractura
de dos o más costillas en dos o más sitios diferentes.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Movimiento paradójico del tórax (se presenta de forma tardía, no en las primeras horas post trauma. Es el movimiento del segmento libre
costal en dirección contraria al resto del tórax, durante los movimientos respiratorios)
• Dificultad respiratoria
• Crepitación a la palpación
TRATAMIENTO
Buena ventilación, logrando un adecuado intercambio gaseoso. Oxígeno y movilización en bloque; en insuficiencia respiratoria, soporte con
bolsa, válvula y mascarilla.
Líquidos endovenosos camino al hospital.
Analgesia: bajo orden médica si el dolor es severo y el tiempo de traslado al hospital es mayor a quince minutos (ver guía de analgesia).
Si no existe lesión en la columna, definir si se traslada el paciente acostado sobre el lado lesionado.
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TAPONAMIENTO CARDÍACO
Es la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o líquido entre el miocardio y el pericardio. La causa más frecuente son
lesiones penetrantes.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
TRIADA DE BECK (sólo se presenta en el 30% de los pacientes)
• Elevación de presión venosa central (manifiesta por ingurgitación yugular)
• Disminución de presión arterial (hipotensión)
• Ruidos cardíacos velados
• Pulso paradójico (disminución de presión arterial sistólica 10mmHg o aumento de 20 latidos con la inspiración)
• Palidez
TRATAMIENTO
Traslado inmediato al centro asistencial, con cirujano 24 horas para toracotomía.
Líquidos intravenosos.
Si en el equipo se encuentra un médico con entrenamiento, realizar pericardiocentesis descompresiva.
LESIONES TORÁCICAS
POTENCIALMENTE LETALES
IDENTIFICADAS EN LA REVISIÓN
SECUNDARIA
1. Contusión pulmonar
2. Contusión cardíaca
3. Ruptura aórtica
4. Ruptura traqueobronquial
latorio; además requiere monitoreo con oxímetro
de pulso y monitoreo electrocardiográfico.
Trauma cardíaco cerrado
Este tipo de trauma involucra varias posibilidades:
• Contusión miocárdica, lo cual causa alteración en la conducción eléctrica del corazón, llevando a la presentación de arritmias.
5. Otros: Ruptura diafragmática, esofágica
• Ruptura de cavidad cardíaca (puede presentar alteraciones en el segmento ST).
Contusión pulmonar: Se presenta con compromiso del parénquima pulmonar causado
por desgarro y daño del tejido, asociado con
laceración, hemorragia y edema. Es la lesión
más seria que resulta del trauma cerrado de
tórax, generalmente subyacente al tórax inestable; puede volverse fatal (mortalidad de 1520%) por insuficiencia respiratoria progresiva
refractaria. La principal complicación de estas
lesiones es el compromiso de la oxigenación.
• Ruptura valvular (signos de falla cardíaca y
soplos).
Si el paciente va a ser trasladado y se encuentra desaturado y en falla respiratoria progresiva
debe ser intubado y continuar con soporte venti-
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La gran mayoría de lesiones cardíacas por
trauma cerrado se deben a accidentes automovilísticos. Son causas menos frecuentes
las caídas de altura, el aplastamiento, el trauma directo y las lesiones iatrogénicas durante el masaje cardíaco cerrado.
Diagnóstico clínico
• Signos de trauma externo
• Dolor torácico
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• Disconfort torácico
• Arritmias (taquicardia, contracciones ventriculares prematuras, fibrilación auricular)
• Hipersensibilidad de la pared anterior del tórax.
• En materia prehospitalaria, existe consenso que se obtienen mejores resultados mediante un transporte rápido a un quirófano.
Se desconoce la verdadera incidencia de lesiones del árbol traqueobronquial porque con
frecuencia estos pacientes no sobreviven para
ser evaluados en el servicio de urgencias,
debido no sólo a la lesión traqueobronquial per
se, sino a lesiones coexistentes de grandes
vasos torácicos
• En los pacientes inestables con trauma cardíaco se ha demostrado que el pronóstico
es directamente proporcional a la velocidad
de transporte a una sala de cirugía, es decir, a la intervención quirúrgica.
El tratamiento implica realizar un rápido transporte al centro de trauma más cercano, evaluando y asegurando el ABCDE del paciente
durante la escena y el transporte.
• La complicación más grave en trauma cardíaco es la falta de reconocimiento oportuno tanto en trauma penetrante como cerrado. Esta falta de reconocimiento es la principal responsable del incremento en la mortalidad y morbilidad.
CONCLUSIÓN
Ruptura Aórtica
Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con ruptura aórtica y con signos vitales,
tienen que tener un pseudoaneurisma de contención. El riesgo de ruptura de estos hematomas es muy alto y por eso, ante la sospecha,
deben ser llevados a unidad hospitalaria de
forma urgente.
Ruptura traqueobronquial
Las lesiones traqueobronquiales son extremadamente serias, aunque relativamente infrecuentes. La mayoría ocurren con trauma penetrante, pero también ocurren en 1-3% de pacientes con trauma pulmonar cerrado severo.
1. Evaluar y asegurar la escena.
2. Considerar siempre el mecanismo del
trauma.
3. Determinar el estado de conciencia y si se
encuentra en una ambulancia básica, solicitar con carácter urgente apoyo medicalizado a la central.
4. Realizar el ABCD.
5. Dependiendo de los hallazgos, trasladar al segundo o tercer nivel de atención hospitalaria.
6. Considerar la “reanimación hipotensiva”.
7. Si hay signos de trauma craneoencefálico
asociado, tener en cuenta la utilización o
no de solución salina normal versus el
Lactato de Ringer en la “C”.
8. Si el mecanismo del trauma lo permite,
transportar al paciente semisentado para
mejorar sintomáticamente la disnea.
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ALGORITMO DE MANEJO
EN LA ESCENA 10 MINUTOS, EVALUAR SEGURIDAD Y SITUACIÓN, BIOSEGURIDAD (GUANTES, LENTES,
TAPABOCAS) VALORAR AL PACIENTE, SOPORTE BÁSICO
LECTURAS RECOMENDADAS
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Servicios de Urgencias. Publicaciones Salamandra.2003.
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