Sindromes Coronarios Agudos

AMONTE P
Sindromes Coronarios Agudos
– en el Servicio de Emergencia –
Sindromes Coronarios Agudos en el Servicio de Emergencia
Conducta médica ante dolores coronarios. Pope(1) n= 5951
Sindromes Coronarios Agudos
1/3 Infartos
2/3 Anginas inestables
Dolores no Coronarios
23%
8%
15%
77%
Dr. Pedro AMONTE*
Coordinador del Centro de Terapia Intensiva. Hospital Evangélico, Montevideo, Uruguay
rar detalles semiológicos a los efectos de caracterizar más y mejor el dolor.
• Diariamente seguimos viendo pacientes con infartos de miocardio que presentan elevación del segmento
ST, permaneciendo horas en los Servicios de Emergencia para ser resueltos por el Cardiólogo de retén, o
que retornan a domicilio con su infarto.
• Aún más frecuentemente vemos enfermos que concurren a dichos Servicios y a los pocos minutos de
haberse iniciado el dolor se solicita determinación de troponinas, CPK u otro marcador, así como a pacientes
que no tienen dolor y se les indica un eco-cardiograma en reposo, que por ser normal reciben el alta.
• El objetivo de este trabajo es ayudar a mejorar el manejo de los pacientes y por ende su situación clínica.
Para las instituciones de asistencia puede significar una reducción del gasto y un uso racional del mismo.
Esperamos también que menos colegas estén expuestos al riesgo de demandas por mala praxis.
Introducción
Semiológicamente, los sindromes coronarios
agudos, en un 77% concurren por una molestia
precordial que luego discutiremos, pero que genéricamente llamaremos dolor, que en la mayoría de las veces es de otro carácter.
Pope(1) en 1998 estudio 5951 pacientes que concurrieron a varias emergencias de distintos centros de USA y analizó la conducta médica con
los diagnósticos del alta (Cuadro 1).
Estos números aproximadamente se han repetido cuando estudiaron el problema Mc Carthy,(2) Lee,(3) Pozen,(4) de lo cual se puede concluir que deben aproximarse a la realidad y que
no cambiaron en el tiempo.
¿Cuáles son las causas
del mal diagnóstico?
- Un mal interrogatorio al paciente:
• porque la habilidad del paciente para describir los síntomas es variable con la persona y
su cultura,
• porque la dedicación al interrogatorio del médico puede no ser la adecuada cuando ve un
enfermo estable sin dolor o le parece que esta
simulando.
- Los síntomas de la isquemia en reposo son
engañosos:
• la severidad del dolor se correlaciona poco
con la gravedad del cuadro menosprecián70
dose a veces la seriedad del mismo cuando
el dolor ha cesado o es leve,
• porque existe poca correlación entre la localización del dolor y su origen,
• un mismo dolor puede ser ocasionado por
más de una enfermedad,
• los dolores de isquemia se pueden topografiar en distintos lugares del tórax.
- También contribuyen:
• que el paciente tenga menos de 55 años,
• que sea mujer,
• que no sea blanco,
• no tenga síntomas típicos,
• que no tenga historia coronaria previa,
• que el electrocardiograma no sea diagnóstico al inicio, ya sea que no tenga signos típicos de isquemia o infarto, sea normal y no
se repita durante la estancia en emergencia.
El 25% de los enfermos que regresan a la
casa cursando un infarto tienen el electrocardiograma anormal que no se leyó correctamente.
Semiología de los
síntomas más frecuentes
Primero se debe descartar el compromiso de
funciones vitales, en caso de comprobarse serán tratadas inmediatamente.
Luego se procederá al interrogatorio, qué debe
ser espontáneo, sólo se intervendrá para acla* Con la colaboración del Dr. Santiago Amonte
Mayo 2008 •
en Medicina
Molestia precordial
La molestia o dolor precordial se encuentra presente en el 76% de los casos.
- Aparición: se inicia lentamente para llegar a
un acmé, se mantiene oscilando en intensidad
y duración para desaparecer en general, bruscamente.
- Tipo: las descripciones más frecuentes por parte de los enfermos son, molestia, opresión, ardor, apretón, indigestión y otras veces molestia
inespecífica que se irradia a algún lado.
Cuando el carácter y el síntoma mayor es opresión vaga o pesadez en el centro del pecho, 30%
aproximadamente tiene un evento coronario
agudo.(1) Un 22% de los accidentes isquémicos
se correlacionan con un dolor incisivo, (como
que le claven algo) o provocado por una posición; en el 13% el dolor tiene algún carácter
pleurítico, en cambio la puntada de lado típica
se asocia sólo en 1% a isquemia.
En conclusión, una buena caracterización del
dolor permite un avance sustancial en las probabilidades de la causa del mismo pero ninguna forma clínica excluye isquemia aguda.
- Intensidad: es variable y no se relaciona con
la gravedad del cuadro, se debe recordar que la
misma "normalmente es variable en el tiempo".
Lo cual lo diferencia del dolor de la disección
que es continuo, de inicio brusco y de intensidad máxima desde el inicio.
Puede estar ausente sobretodo en los ancianos,
diabéticos, pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y revascularizados quirúrgicos.
La ausencia de dolor expone a retardo en el tratamiento y a peor evolución.
- Localización: la misma no es diferente en
aquellos pacientes que tienen o no infarto. El
71% de los pacientes tienen dolor precordial,
64% con irradiación a ambos brazos, o al izquierdo o al derecho. La irradiación al brazo
derecho aumenta 7 veces la probabilidad que
un dolor precordial sea por isquemia miocárdica, y al brazo izquierdo 4 veces.
Mayo 2008 •
en Medicina
3% enviados al domicilio
8% enviados al domicilio
41% enviados al domicilio
59% internados
Cuadro 1
Cuando el dolor es únicamente abdominal la
probabilidad es más baja. Pope(1) sólo lo encontró en 15%, de los cuales 6% era infartos y 9%
Angina inestable. Nosotros encontramos en
Uruguay(5) que 12% de los cólicos hepáticos
ingresados en cirugía de un Hospital general era
infartos de miocardio (dato previo a la difusión
de la ecografía abdominal).
Elementos acompañantes
- Disnea: es un elemento importantísimo. Si el
paciente tiene dolor como elemento central y
disnea, se debe interpretar como falla cardíaca
y dedicarse a tratar el paciente. Lo mismo sucede con la hipotensión, la taquicardia u otro
tipo de arritmia, se debe llamar a Terapia Intensiva porque esas complicaciones no deben ser
tratadas permanentemente en emergencia.
Mucho más frecuentes que estos elementos son
la sudoración, las náuseas y los vómitos. Los
tres aumentan la probabilidad en un 25% que
un dolor sea coronario y por infarto. Cuando
el paciente se presenta sólo con náuseas o vómitos sin dolor precordial, la posibilidad de
un evento coronario como su causa es del 1%,
si estos fuesen los síntomas iniciales y en la
evolución se agregase un dolor precordial los
porcentajes son del 2% y 15% para infarto y
angor inestable respectivamente.
- Evolución: los dolores de origen coronario se
mantienen un tiempo variable, aumentan y disminuyen de intensidad espontáneamente y suelen ceder bruscamente. Esta evolución del dolor traduce que los procesos isquémicos son
muy dinámicos pudiendo en cualquier momento agregarse shock, insuficiencia cardíaca o
arritmia, por lo cual se deben controlar permanentemente.
La desaparición del dolor con la nitroglicerina
no lo caracteriza como anginoso (Henrikson)
ya que esta droga puede hacer desaparecer dolores "espasmódicos" de muchos orígenes.
Equivalentes anginosos
La disnea se presenta como síntoma predominante en el 16% de los pacientes, en estos se
comprueba 11% de cuadros coronarios agudos
71
AMONTE P
(6% infartos, 5% Angor inestable). Esta forma
de presentación es más frecuente en los ancianos y aquellos que tiene insuficiencia cardíaca.
En este grupo etario también los cuadros coronarios pueden expresarse como mareos, astenia, fatigabilidad, vértigos o disminución del
nivel de integración.
Algunos infartos se presentan como síncope.
Entre aquellos pacientes internados con infarto
entre un 13 a un 26%, nunca tuvieron dolor precordial como síntoma más importante. Ingresaron por disnea, fatiga extrema, molestias abdominales, náusea o síncope.(6) Pope(1) encontró algo similar en un sub-análisis hecho por
Coronado, quien estableció que un 6,2% de los
pacientes con isquemia aguda nunca tuvieron
dolor.
Pródromos
Suelen ser inespecíficos pero frecuentes:
• fatigabilidad o debilidad 40%
• disnea 20-30%
• cambios emocionales o del carácter 4-20%
• vértigo 10% .
Antecedentes personales
Jayes(7) en un estudio multicéntrico encontró que
la mayoría de los factores de riesgo clásicos carecen de utilidad para caracterizar un dolor en
la emergencia, excepto la diabetes y la presencia de una historia familiar para los hombres.
De todas maneras sólo aumenta por dos el riesgo relativo.
Es muy importante si el paciente relata un dolor similar al de la consulta actual, que lo haya
presentado en el esfuerzo y que cediera con el
reposo. Tenga una enfermedad coronaria diagnosticada u otra patología isquémica, y sobretodo si se le realizó revascularización recientemente. Qué medicación esta tomando y si ha
usado recientemente sildenafil (en el último año
y las horas previas).
Siempre se debe pedir la historia previa y buscar un ECG para comparar con los actuales, si
existiesen dudas diagnósticas.
Además una radiografía de tórax para estudiar
el mediastino sobretodo en los pacientes hipertensos con ECG normal o con sobrecarga sistólica.
Conducta según tipo de dolor
1. Dolor anginoso típico de reposo, en paciente
con angor crónico, infarto secuelar, que fue
revascularizado: debe ingresar.
72
2. Dolor del centro del pecho con cambios en
el ECG: ingresa.
3. Dolor probablemente isquémico, con ECG
normal o similar al que tenía previamente:
dejar en Emergencia para aplicar protocolo diagnóstico.
4. Dolor probablemente no isquémico con
ECG normal o sin cambios: llamar al Cardiólogo para confirmar que el ECG es normal.
Electrocardiograma
Este examen puede mostrar distintos trazados
en los eventos coronarios:
1. El infarto, se caracteriza por ondas Q de más
de 0,03 seg de duración, supradesnivel de
más de 1 mm o infradesnivel del ST (de V1
a V4); dependiendo de la localización del
mismo. Estos cambios típicos son ST convexos o chatos, restringidos a algunas derivaciones, con desplazamiento recíproco de
las controlaterales. La necrosis posterior, si
no se hacen V 7-8-9, se expresan por el descenso recíproco del ST en las precordiales
V1-2-3-4.
2. La necrosis subendocárdica se caracteriza
por depresión del ST (persistente) e inversión de onda T en derivaciones contiguas.
3. La isquemia se puede presentar como depresión transitoria del ST o inversión de la
T; pero muy frecuentemente el electrocardiograma es normal.
El ECG tiene sus limitaciones. Lo primero a tener en cuenta es que el ECG es un registro de
muy poco tiempo, en un proceso dinámico que
puede durar horas o días. Su sensibilidad se aumenta mucho si se hace cuando el enfermo tiene
dolor, y si se repite durante el periodo de observación. El ideal es tener monitorización permanente con sistema de detección de desviación del
ST.
Con las derivaciones Standard el territorio de la
circunfleja se ve mal, parcialmente se mejora haciendo siempre V3 y V4 R (derechas), V7-8-9.
Su sensibilidad esta muy condicionada a que
sea normal, antes del evento, a que se tengan
previos para comparar y a la localización y la
extensión de la zona afectada. La sensibilidad
baja mucho en caso que el paciente tenga un
ECG basal anormal, habiendo casos de WPW,
marcapaso, trastornos de la conducción donde
puede incluso no ser interpretable.
Su interpretación esta muy condicionada al grado de entrenamiento en la lectura. Jayes le enMayo 2008 •
en Medicina
GRAMON BAGO
INCORIL MONODOSIS
AMONTE P
ECG típico de infarto basal inferior
Se observa un mínimo supradesnivel del ST en DIII y AVF pero en V1
hay una R de 0,05 seg “empastada” mayor que la S y con T positiva
Figura 1
tregó ECG a médicos de Emergencia, los que
mostraron una sensibilidad entre 0.59 y 0.64, y
una especificidad de 0,86 y 0,83 para los cambios del ST y T comparados con los resultados
de electrocardiografistas expertos.
Pope encontró que la mayor dificultad está en
la lectura de supradesniveles entre 1 y 2 mm lo
Sindromes Coronarios Agudos en el Servicio de Emergencia
que llevaría a "perder" 11% de
los infartos de ese tipo para la revascularización.
La patología que estamos estudiando se caracteriza por una
oclusión que se puede disgregar
espontáneamente, para volver a
producirse. Del tiempo que duró
la oclusión dependerá la repercusión sobre el miocardio, y el ECG
lo que hace es mostrar ésta. Sabemos que la cascada isquémica comienza por afectar la contracción, luego el ECG y finalmente da dolor. El registro podrá mostrar necrosis si la oclusión duró lo suficiente o isquemia, en presencia de dolor. Si el
dolor se resolvió puede mostrar
isquemia o ser normal, Pope en
paciente con dolor probablemente isquémico (que había cedido)
y ECG normal inicial, encontró
que 20% tenían infartos y 37%
angina inestable.
Nunca se debe olvidar que su significado depende del contexto
clínico. Un paciente con una probabilidad del 90% de evento coronario (angina típica en un paciente con angor crónico) un
electrocardiograma normal sólo desciende la
chance a 80%. Un electrocardiograma anormal
(salvo que muestre imagen típica de infarto agudo) en un paciente con dolor probablemente no
isquémico, no significa que tenga algo isquémico (teorema de Bayes). Cuando el dolor no
es probablemente isquémico y el ECG es nor-
Estudios electrocardiográficos en Centros de Dolor Toráxico
Autor
Tsakonis el al (32)
Nº de
pacientes
% Test
positivos
28
17.8
93
13.0
Kerns y cols (33)
32
Gibler y cols (35)
782
Zalenski y cols (39)
224
Lewis y Amsterdam (34)
Gomez y cols (37)
100
0
1.2
7
8
Polanczyk y cols (40)
276
24
Amsterdam y cols (45)
1000
13
Kirk y cols (44)
Tabla 1
74
212
12.5
% Test negativos
valor predictivo
100
100
% Test positivos
valor predictivo
m
99
44
0
98
16
0
100
0
0
15
0
88.7
33
0
57
Mayo 2008 •
La conducta tendrá en cuenta el trazado
ECG:
i) Supradesnivel (localizado) del ST no
presente en los registros previos: coordinar para revascularizar.
ii) Infradesnivel no presente en los registros previos: angina inestable de riesgo:
derivar a área de atención permanente.
iii) Inversión de T de más de 5 mm: derivar
a área de atención permanente.
iv) Electrocardiograma normal, (que no se
sabe que sea viejo) en paciente con dolor
isquémico: ingresar en área de atención
permanente.
2) Probablemente isquémico: son dolores centrales, sin irradiaciones que pueden asociar
disnea transitoria o sudoración, alguna náusea, que no se asociarían a ningún elemento
de orientación a lo respiratorio, digestivo y
tiene los 4 pulsos iguales.
0
98
100
Extraído de Filippi CR, Tocchi M, Parmar RJ, et al.
0
0
46
Conducta según tipo
de dolor y ECG
Primero se debe verificar si no hay compromiso de una función vital, que en caso de estar
presente se comenzará a tratar inmediatamente, haciendo un interrogatorio somero. En ausencia de estas se procederá a dejar que el paciente cuente su dolor y sólo se orientará el interrogatorio para precisar detalles importantes.
Los "dolores" del pecho se pueden dividir clínicamente en:
1) Anginosos: son dolores centrales, de inicio
lento de intensidad variable en el tiempo irradiados a uno o ambos brazos, que pueden
asociarse a disnea, náusea, sudoración o insuficiencia cardíaca, hipotensión o arritmias.
Tiene un valor predictivo positivo > a 90%.
Significado pronóstico de la elevación de las
troponinas en pacientes con ECG normal
o cercanos a la normalidad.
Eventos
adversos
m
100
mal el pronóstico es excelente, Brush(12) en su
trabajo mostró que un ECG normal cuando el
paciente llegaba, se asocia a 0,6% de complicaciones serias, lo cual es muy distinto del 14%
que se ve en los que lo tienen anormal.
Para disminuir la posibilidad de error se debe
comparar el registro con uno previo, si existe.
Al comparar no es necesario saber electrocardiografía, sólo se debe comparar derivación con
derivación, si hay un cambio hay que darle al
paciente el beneficio de la duda y considerar
que traduce un elemento isquémico. Esto se
debe hacer en todos los registros que se tomen
en el servicio comparando con el primero y el
anterior.
En caso de duda, se debe llamar a un cardiólogo (ya que estos tienen mayor sensibilidad y
especificidad en la lectura). Si se está en el interior y no hay disponible cardiólogo en la localidad, se deberá enviar por fax a un centro de
referencia.
0
en Medicina
Mayo 2008 •
en Medicina
75
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Elevación de troponinas en ausencia de
Enfermedad isquémica aguda.
• Traumatismo cardíaco, u otros traumas
incluyendo cirugías, ablaciones, etc.
• Insuficiencia cardíaca congestiva aguda o crónica
• Disección de aorta
• Patología valvular aórtica
• Cardiomiopatía hipertrófica
• Taqui/bradiarritmia, o bloqueo
• Sd. apical
• Rabdomiolisis con injuria cardíaca
• Embolismo pulmonar, Hipertensión pulmonar severa
• Insuficiencia renal
• Trastornos neurológicos agudos como Stroke
o hemorragia subaracnoidea
• Procesos infiltrativos: amiloidosis, hemocromatosis,
sarcoidosis, esclerodermia, etc.
• Toxicidad por drogas o toxinas
• Pacientes críticos con Insuf. Respiratoria o sepsis
• Quemados con compromiso de más del 30%
de la superficie corporal
Tabla 2
JACC Vol. 50, Nº22, 2007 November 27, 2007:2173-95
3) Probablemente no isquémico: son dolores
toráxicos no centrales, con algún carácter
pleurítico, que los provoca una posición o
se reproducen totalmente por la palpación,
con radiografía de tórax normal y ECG normal o crónicamente anormal.
4) Dolor toráxico de tipo ardor: es todo lo contrario en nuestra experiencia cuando el dolor sólo está presente en el reposo y sobretodo nocturno con ECG normal, sobretodo
si se asocia a ardores epigástricos, odinofagia reiterada matinal, asma; en donde la patología gastroesofágica es muy frecuente.
Este diagnóstico se plantea luego de estar
seguro que no existe nada coronario.
Todos aquellos pacientes que tengan dolor probablemente isquémico con ECG normal o similar a los previos, o posiblemente no isquémicos,
ECG: manifestaciones de isquemia aguda
de miocardio (en ausencia de HVI o bloqueos).
Elevación del ST
• Nueva elevación del ST en el punto J en dos derivadas
contiguas, con un valor mayor de 0.2 mV en hombres y
mayor o igual de 0.15 mV en mujeres en V2-V3 y/o mayor o igual a 0.1 mV en otras derivadas.
Depresión del ST y cambios en onda T
• Nueva depresión horizontal o inclinada mayor o igual a
0.05 mV en dos derivadas contiguas, y/o oinversión de
onda T mayor o igual a 0.1 mV en 2 derivadas contiguas
con R prominente o R/S ratio mayor a 1.
Tabla 3
76
JACC Vol. 50, Nº22, 2007 November 27, 2007:2173-95
Sindromes Coronarios Agudos en el Servicio de Emergencia
se quedarán en emergencia para ser sometidos a
un algoritmo diagnóstico que determina una
mejoría del diagnóstico de una sensibilidad entre 52 a 98%, especificidad de 58 a 96%, con un
nivel de evidencia A y odd Ratio de 4,4 a 9.04.
Marcadores cardíacos
Hoy en día en Emergencia sólo se justifica el uso
de las troponinas. Las mismas son cardioespecíficas, sólo se producen en el músculo cardíaco y la
gravedad del cuadro está relacionada con el nivel
que alcanzan las mismas en sangre. Se debe saber
que en clínica se usan dos tipos: la T y la I. Esta
última se produce en el músculo cardíaco, pasa a
la sangre donde se va degradando, del fragmento
que se separe saldrán anticuerpos específicos y
por lo tanto distintos a los que producirá otro fragmento. Existen en el mercado varios proveedores
de troponina I, cada empresa tiene anticuerpos a
distintos fragmentos variables, no se pueden, por
lo tanto, comparar los valores de un proveedor y
de otro (con la troponina T no sucede eso). Ambas son equivalentes en clínica, salvo en los enfermos con insuficiencia renal crónica donde la
troponina T puede estar aumentada en ausencia
de cuadros isquémicos, pese a esto siempre se deberá antes descartar la isquemia miocárdica antes
de adjudicar el ascenso a este mecanismo.
Las troponinas ascienden cada vez que hay injuria miocárdica, por lo cual no son isquémicoespecíficas sino que se deben interpretar en el
contexto clínico. Si suben y el cuadro es compatible con isquemia se deberán usar como probatorias de isquemia con lesión, pero si el cuadro es de miocarditis su ascenso no implica que
haya isquemia asociada.
Producida una lesión isquémica comienzan a
detectarse a partir de la 4ta hora, continúan
ascendiendo hasta las doce horas, se mantienen altas entre 7 y 12 días. Si bien un 40% de
los infartos ingresa ya con troponinas elevadas, en general son infartos muy evidentes
en el ECG. No es de buena clínica entonces
hacer una determinación de troponinas antes
de las 6 horas del inicio del dolor. Un valor
normal en este lapso tiene un valor predictivo negativo para infarto del 94%, si fuese
positiva no sólo hace el diagnóstico de cuadro isquémico sino que de acuerdo al nivel
alcanzado tanto más malo es el pronóstico.
Los niveles de discriminación van de 0,01 nanogramos a 0,1 nanogramos (necrosis).
A modo de resumen: la troponina positiva señala la presencia de lesión, con el contexto clínico adecuado es un infarto. Pueden haber cuaMayo 2008 •
en Medicina
dros isquémicos con troponinas normales a las
6 horas y pueden haber cuadros agudos no isquémicos como la tromboembolia con troponinas elevadas.
CPK es un marcador histórico, que tiene menor sensibilidad y especificidad que las troponinas con una dinámica similar al inicio. La
única ventaja que tiene frente a estas es que luego de un evento en 36 hs se normalizan. Esto
permite su uso para el diagnóstico de extensión
o reoclusión coronaria en la evolución de un
infarto, lo que no se puede hacer con las troponinas por tener hasta 7 días de niveles elevados
por un único evento.
Si se puede se deben usar las troponinas, o en
su defecto la CPK (pagando el precio de menor
especificidad y sensibilidad).
Existen en este momento una serie de marcadores cuya utilidad se esta determinando, por
el momento no hay ninguno que justifique un
comentario serio.
Conclusiones
Habíamos establecido que los dolores probablemente isquémicos o probablemente no isqué-
Mayo 2008 •
en Medicina
ECG: Cambios asociados
con Infarto de miocardio anterior.
• Cualquier onda Q en V2-V3 mayor o igual a 0.02 seg o QS
en V2 y V3.
• Onda Q mayor o igual a 0.03 seg y mayor o igual a 0.1 mV
o complejo QS en DI, DII, aVL, aVF, o V4-V6
• R mayor o igual a 0.04 seg en V1-V2 y R/S mayor o igual a
1 con onda T positiva concordante en ausencia de defectos
de la conducción.
JACC Vol. 50, Nº22, 2007 November 27, 2007:2173-95
Tabla 4
micos con ECG normal quedaban en Emergencia, ¿para qué?
1. Monitorización clínica, electrocardiográfica y
determinación de troponinas. En caso que reaparezca el dolor, aparezcan cambios del ST o
T, o las troponinas den positivas, estamos frente a un evento coronario que se resolverá de
acuerdo a los protocolos de cada institución.
2. Si todas fuesen negativas se procederá a realizar una prueba funcional.
Todo paciente con dolor sospechoso de ser isquémico, que pueda pedalear o caminar, con
ECG normal, o con cambios mínimos o sin cambios respecto a un ECG anormal previo, hemo-
77
AMONTE P
dinámicamente estable y sin arritmias y con troponina negativa a las 6 horas, se realizará una
prueba de esfuerzo, comenzando sin carga a
3 km/h y luego la misma velocidad a 5 grados,
para luego proceder con el protocolo normal
de Bruce.
La prueba se hará hasta que el paciente presente síntomas como angor, disnea, o se evidencie
desnivel horizontal o descendente de 1 mm,
caída de 10 mm de Hg de la presión sistólica,
aparición de arritmias, taquicardia supraventricular, bigeminismo ventricular permanente o
formas múltiples.
Se considerará positivo para isquemia:
• Angor;
• Descenso del ST de 1 mm horizontal o descendente,
78
Sindromes Coronarios Agudos en el Servicio de Emergencia
• hipotensión absoluta o relativa de 10 mmHg
Se considerará dudoso para isquemia:
• no haber llegado al 85% de la frecuencia por
la edad sin desnivel del ST.
El folklore médico le adjudicó temor a realizar
pruebas de ejercicio a pacientes con isquemia
reciente potencial. Desde las guías de ACC/
AHA del 2002 se recomienda el uso de las pruebas de ejercicio en pacientes de bajo riesgo.
(Tabla 1)
Como se puede ver en la tabla en los 9 trabajos
más importantes sobre este item con más de
2700 enfermos estudiados no hubo ninguna
complicación provocada por las pruebas.
Entre nosotros el Dr. Enrique Soto presentó más
de 100 ergometrías en enfermos de este tipo y
Mayo 2008 •
en Medicina
nunca tuvimos un accidente grave y varios casos mostraron una prueba de alto riesgo, por lo
cual fueron a hemodinamia el mismo día.
Destacamos que los enfermos verdaderos “positivos” en este contexto suelen serlo a bajas
cargas y/o frecuencia, en general por debajo del
75% de la frecuencia por la edad.
Si los criterios de positividad se producen a niveles altos de ejercicio, suelen ser "falsos positivos". A pesar que es variable con las series los
positivos son alrededor del 13% con un valor
predictivo próximo al 50%. Destacamos entonces, que con este manejo terminamos estudiando sólo el 13% de los enfermos potencialmente
coronarios (lo cual reduce claramente los costos).
Cuando la prueba es negativa, el valor predictivo negativo a los 6 meses está entre 98 y 100%,
lo cual habilita para dar el alta hospitalaria.
¿Y qué sucede con los dudosos? Es importante
resaltar que aquellos enfermos que no habiendo alcanzado el 85% de la frecuencia por la edad
y sin desnivel del ST, pero que pasaron del segundo nivel de Bruce o alcanzaron el 75% de
la frecuencia cardíaca pueden ser manejados
como ambulatorios ya que Lewis no encontró
que en el grupo negativos o dudosos hubiese
mortalidad o morbilidad a 30 días.
¿Cuándo se debe hacer la prueba? Si se tiene
infraestructura antes de irse al domicilio. Si no
se tiene infraestructura se puede hacer en diferido, porque estos enfermos (sin dolor actual,
ECG normal o sin cambios y troponinas negativas) tienen un muy buen pronóstico a 30 días,
no incurriéndose entonces en ninguna mala
práctica si se da el alta hospitalaria y se coordina una entrevista con cardiólogo y/o ergometría en una semana. Debe destacarse que el 60%
de los enfermos que toma beta-bloqueantes
1. Pope J, Ruthazerr, BehanzkyJ y col Clinical features of emergency department patients presenting
with symptoms of acute cardiac ischemia: a multicenter study J Thrombosis and trombolysis
1998;6:63-74
2. McCarthyB, Beshansky J, DÀgostino R y col.
Missed diagnosis of acute myocardial infartion in
the emergency department: results of multicenter
study Ann Emergency Medicine1993;22:579-82
3. Lee T, Rouan G, Weisberg M Clinical characteristics And natural history of patients with acute
myocardial infartion sent home from the emergency room. Am J. of Cardiology 1987;60:219-224
4. Amonte P, Gonzáles L. Máscara abdominal del
infarto de miocardio. El Tórax 1978 ;12;67-71
Mayo 2008 •
en Medicina
pueden alcanzar frecuencias de significación en
la ergometría, no siendo entonces un impedimento para la realización de la prueba.
La prueba funcional a la que nos referimos es a
la ergometría convencional, donde a los elementos de isquemia le agregamos la carga alcanzada y la velocidad de descenso de la frecuencia
cardíaca; a los efectos de establecer el riesgo.
Finalmente en aquellos enfermos en quienes el
electrocardiograma previo es tan patológico,
que no permite su uso como guía diagnóstica
(paciente con severa hipertrofia, WPW, marcapaso, secuelas múltiples de infarto), debemos
apelar a los marcadores cardíacos y otras técnicas como Medicina Nuclear usando sestamibi
con Tecnecio 99.
Cuando un enfermo llega con menos de 3 hs de
inicio del dolor, puede ser inyectado en Emergencia y si permanece estable 3 hs se envía a
lectura en el servicio de Medicina Nuclear.
Udelson(8) mostró que este proceder avala una
mejor clasificación en Emergencia, disminuyendo ingresos innecesarios sin disminuir los que
deben ingresar.
Otras técnicas utiles son la Ecocardiografía, con
un ecocardiografista entrenado, cerca del Servicio de Emergencia. Esta técnica realizada
próxima al evento tiene sensibilidad del 93%,
pero una especificidad del 66%,(9) siempre y
cuando el eco previo sea normal. Si se tiene
disponibilidad se podrán realizar estudios de eco
dobutamina o dipiridamol.
Finalmente, existen en el resto del mundo técnicas de score de calcio o tomografía de 64 cortes que permiten ver la afectación coronaria. No
las analizamos porque no tenemos experiencia
y porque no hay estudios que validen su uso
habiendo reclutado cantidades adecuadas de enfermos.
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