disciplina semiologia médica

Semiología Clínica
Dr. Matías Candioti Busaniche
"Para una voluntad firme, nada es imposible,
no hay fácil ni difícil;
fácil es lo que ya sabemos hacer,
difícil, lo que aún no hemos aprendido a hacer bien”.
Bernardo Houssay
DISCIPLINA SEMIOLOGIA MÉDICA.
GUIA DE TRABAJOS PRACTICOS.
TALLER Nro. 3: Examen físico de cabeza y cuello.
Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración:
inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más
utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos
en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidad
diagnóstica.
Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondo de ojo), otoscopio (nariz y oído
externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón, linterna
Ubicación: Derecha del paciente
Orden a proceder:
Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En
general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo.
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Cráneo
La cabeza es un segmento de gran importancia semiológica, en ella se puede realizar los 4
procedimientos básicos del examen físico, aunque la percusión tiene menos jerarquía.
Cráneo: Inspección y Palpación
1. Tamaño: Normalmente el diámetro longitudinal de la cabeza es mayor que el diámetro
transversal de la misma en una relación 5:3. Cuando el diámetro longitudinal es el que
aumenta hablamos de dolicocefalia, frecuente en pacientes leptosómicos, mientras que si
predomina el diámetro transversal se habla de braquicefalia, mas frecuente en pacientes
de constitución pícnica. El cráneo tiene forma ovalada, guarda una relación con el tamaño
del cuerpo, si bien esto varia con la edad, se calcula que el tamaño del cráneo en un adulto
es 1:8 del cuerpo, La disminución de su tamaño se denomina microcefalia y macrocefalia
cuando es mayor a lo normal. Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el
tamaño del cráneo en proporción a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más
grande que la de un niño, y a su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1:8 o 1:9
del volumen total del cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%. La presencia de macrocefalia si bien
puede ser constitucional, en niños se puede deber a hidrocefalia, y en un adulto en
periodo normal de crecimiento puede corresponder a acromegalia, por excesiva hormona
de crecimiento. Además la enfermedad de Paget se presenta con macrocefalia.
2.
Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano.
Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los
órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser
prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe
considerarse su causa y describirla. Ej. = el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal
derecho (hemangioma o quiste).
3.
Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se
observa. Ej. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia (cráneo en torre). Podemos observar también
posiciones anormales, la mas frecuentes son la dorsiflexion o tortícolis, y la retroflexión como
ocurre en el tétanos o meningitis.
4.
Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones
anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso
subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.). Es importante la búsqueda por inspección o
palpación de anomalías localizadas, presencia de quistes, lipomas o sarcomas.
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5.
Movimientos anormales: Ej., el signo salutatorio de Musset, que son tenues flexiones de
la cabeza, rítmicas, que se producen por el latido cardíaco en los casos de insuficiencia aortica.
Cuero Cabelludo
Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices,
lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y
tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en
masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer
su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los
procesos benignos son de crecimiento lento.
Se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o
abundante) y la región.
Cabello
Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de
una enfermedad. Se describe:
•
Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a
menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son
característicos del Síndrome de Wallenburg.
•
Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes,
que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe
preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso,
áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de
adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser
indicativo de hipertiroidismo.
•
Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es
importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar
normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se
le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La
alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y
vello en ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún
cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y
secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en
donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo, 4)
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•
difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis
secundaria como una mordida en la coronilla.
Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco
preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.
Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o
bajo en el cuello.
Frente
Existen muchas formas de frentes, que no son mas que variantes anatómicas de la normalidad.
Reviste jerarquía la llamada frente olímpica, amplia, tipo Beethoven, la cual era frecuente de hallar
en los casos de sífilis y raquitismo.
Es de destacar que se debe investigar las características de la piel, cicatrices, abombamientos o
retracciones, asi como los movimientos de los pliegues al hacer fruncir el seño a la persona que se
examina. En casos de parálisis facial los mismos se hallan borrados.
Orejas - Oído
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Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías
congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que
describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de
las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados
Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia
Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la
entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el
que el nivel baja como en el Síndrome de Down.
Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle
la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.
Sensibilidad: normal, hiper o hipo sensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay
dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo
índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar
otitis externa.
Función auditiva: La audición a veces puede estar exaltada: hiperacusia. La Hipoacusia
es cuando se encuentra disminuida. Los ruidos en el oído pueden ser síntomas frecuentes. Se
llaman tinitus a los ruidos agudos y acufenos a los graves.
Orejas - Oído
Tímpanos
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Con el otoscopio se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad,
prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos
tímpanos.
Conducto Auditivo Externo (CAE)
Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la
membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la
presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser
ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes. Las secreciones deben de ser descritas en
cantidad (escasa, moderada, abundante) y características (serosa, purulenta, sanguinolenta,
sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea.
Mastoides
Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del
occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del
otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.
Cráneo: Percusión y Auscultación.
La percusión y auscultación no se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber
sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamación superficial o
profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque
la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos especiales como en el
Hidrocéfalo la percusión se escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de
agua), dada por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como "melón de agua",
por la cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.
La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de
obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se
localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fístulas arteriovenosas,
malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresión de una
masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con
una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A
veces se escuchan soplos que son sincrónicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un
murmullo palpen el pulso para ver si son sincrónicos) y pueden abolirse o modificarse al comprimir
la arteria carótida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se
permite que todo el flujo pase por el lado enfermo).
Cara
En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las fascies, si hay
anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar, acné,
urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.
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Glándulas Parótidas
Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación. La parotiditis
es la inflamación de la glándula. Esta se encuentra tumefacta y dolorosa por delante y algo por
debajo del pabellón auricular.
Cejas y Pestañas
Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías:
tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos,
se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.
La caída de estos pelos, especialmente en relación a sus extremos externos se observa en el
mixedema ( hipotiroidismo )y en la sífilis.
Ojos:
Los ojos son asiento de una rica semiología.
Parpados: Su valoración se realiza en ambiente con buena luz, y con parpados abiertos y
cerrados. La inspección permite describir la presencia de edema. Este es bastante frecuente por
las caraceristicas del tejido celular subcutaneo. Si este es bilateral se debería considerar edema
de causa renal como el sindrome nefrotico, y, con menos frecuencia mixedema, anemia. El edema
de origen renal suele manifestarse o evidenciarse mejor a la mañana temprano, disminuyendo por
gravedad con el correr del dia. Si su origen es hormonal ( hipotiroidismo) no se modifica con las
horas ni la posición del paciente. Si es unilateral se debería pensar en causa alérgica, traumatica,
inflamatoria, picaduras o Chagas.
La inflamación de los parpados se denomina blefaritis. Su eversion se llama ectropion y su
inversión entropión.
La caida del parpado se denomina ptosis palpebral y puede ser bilateral en casos de miastenia
gravis o unilateral.
La imposibilidad de levantar el parpado en forma unilateral pude acompañarse de miosis,
enoftalmia y anhidrosis. Estos son elementos del llamado Síndrome de Claude Bernard Horner, por
compromiso del simpático cervical.
Cuando el parpado no se puede ocluir, se llama lagoftalmos. Se lo puede observar en casos de
exoftalmia o parálisis facial.
En el síndrome de Down se observa un repliegue palpebral en forma de semiluna en su ángulo
interno que se llama repliegue epicantico.
En la piel de los parpados se puede observar manchas amarillentas, habitualmente en relacion con
dislipemias, que se llaman xantelasmas.
Se llama orzuelo a una enfermedad inflamatoria, habitualmente por infección estafilococica, que
afecta al folículo piloso de una pestaña. Es un nodulo rojo, inflamatorio, doloroso que puede drenar
secreción purulenta.
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El chalazion, se origina en las llamadas glándulas de Melbonio, es un granuloma indoloro, y se
localiza en la cara anterior del parpado, no en el borde.
La dacriocistitis es la inflamación del saco lagrimal, por lo que se evidencia como una formación en
la cara interna, cerana a la nariz. Si se lo aprieta drena hacia el parpado.
La conjuntiva palpebral es un buen sitio para apreciar la anemia. Se debe observar su color, este
se halla disminuido en casos de anemia.
En ocaciones se observan petequias embolicas en casos de bacteriemia, habitualmente asociados
a endocarditis infecciosa. En esta enfermedad se suele acompañar de hemorragias retinianas,
llamadas manchas de Roth, hemorragias en astillas bajo las uñas, manchas hemorragicas en
palma y planta llamadas manchas de Janeway y los llamados nodulos de Osler.
El edema de la conjuntiva bulbar se llama quemosis y se puede observar en el LES, el mixedema,
síndrome nefrótico y alergia.
En casos de conjuntivis se evidencia conjuntiva eritematosa, congestiva con secreciones serosas o
purulentas. Puede ser de origen infeccioso, viral o bacteriano, o inflamatorio.
El aumento del lagrimeo se llama epifora y su disminución xeroftalmia.
El globo ocular puede estar protuido hacia delante, esto se denomina exoftalmia Puede ser
bilateral y se observa en la Enfermedad de Graves Basedow. Si es unilateral habitualmente se
debe a tumores.
El hundimiento del globo ocular se llama enoftalmia. Si es bilateral se la puede observar en la
deshidratación o desnutrición. La enoftalmia unilateral puede formar parte del S. De Claude
Bernard Horner.
Normalmente los globos oculares se mueven armónicamente manteniendo cierto paralelismo entre
los ejes. Cuando uno de ellos se desvía hablamos de estrabismo, el que puede ser hacia adentro
(convergente), hacia fuera (divergente), hacia arriba (sursumvergente) o hacia abajo
(deosumvergente).
El temblor rítmico, rápido e involuntario de los globos oculares se denomina nistagmus.
La pinguecula consiste en una lesion amarillenta, habitualmente triangular, a un o ambos lados de
la cornea.
El pterigion, (pterigo: ala ), es una membrana alada que aparece en los angulos del ojo.
La cornea es normalmente transparente, Se opacifica en el caso de catarata. Con la edad aparece
habitualmente un anillo grisáceo en su parte periférica que se llama arco senil. En la enfermedad
de Wilson hay un anillo pigmentado de color café llamado Anillo de Kayser Fleischer.
Pupilas
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Tamaño de la pupila: Normalmente son redondas e iguales, se contraen con la luz y se
dilatan en la oscuridad. Cuando son iguales se llaman isocóricas. Si son diferentes de llaman
anisocóricas. Podemos encontrar midriasis (diámetro pupilar aumentado) y miosis (diámetro
pupilar disminuido). Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4
mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión
cercana.
Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo
consensual.
Función visual:
La ceguera se llama amaurosis, la disminución de la visión se llama ambliopía. La ceguera de la
mitad del campo de algún ojo se llama hemianopsia y la ceguera bien delimitada de un campo
visual e llama escotoma. Si la luz produce molestia, incomodidad o dolor en la visión se llama
fotofobia.
Causas de ojo rojo
Este es un motivo frecuente de consulta medica.
Fuente: Semiologia. Argente Alvarez
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Nariz:
Debe investigarse por inspeccion y palpacion. Se utiliza rinoscopio u pantoscopio, Con el paciente
frente al examinador, con buena iluminación, se levanta ligeramente la cabeza y el borde anterior
de la nariz. La mucosa nasal normal tiene un color rosado vivo, la enfermedad alérgica la torna
pálida, como carne de pescado lavado. La enfermedad infecciosa la torna eritematosa con
secreciones. Los polipos, en intima relacion con la enfermedad alergica, se pueden observar y se
caracterizan por su consistencia gelatinosa y su aspecto .
Existen gran variedad de formas, algunas de ellas como la nariz en silla de montar se relaciona con
la sífilis. El eritema en alas de mariposas se puede observar en el LES.
En pacientes que inhalan cocaina se puede observar destrucción del tabique nasal.
Boca:
El examen comienza en los labios, en estos se debe destacar la presencia de labio leporino. Se
puede observar herpes labial, estomatitis angular. La cavidad bucal se examina con baja lenguas
y luz. Una de las lesiones mas fecuentes es el herpes simple, este consiste en la aparicion de
multiples vesiculas en los labios, que duelen bastante y son recidivantes.
La estomatitis angular consiste en una lesion fisurada, dolorosa en los angulos de los labios,
Las aftas son ulceras pequeñas, multiples, de diferentes formas, pueden confluir, duelen y arden.
La candidiasis se puede manifestar por manchas blanquecinas. Se observa en casos de
inmunodepresión.
Se examinan los dientes, encías, paladar, lengua.
La inflamación en las encías se denomina gingivitis. Se observan eritematosas, congestivas y
edematizadas, con tendencia al sangrado,
El ribete de Burton es una linea negruzca o azulada en las encias, que se observa en los casos de
impregnación, no intoxicación, por plomo.
En las encias pueden aparecer manchas. Por ejemplo en la enfermedad de adisson existen
manchas hiperpigmentadas. Las manchas de Koplic, que preceden 2 a 3 dias a las lesiones
cutaneas por sarampión, se evidencia como manchas de color blanquecino sobre un area
eritematosa, como granos de sal o arena en un area enrojecida. Se localizan en la cara interna de
las mejillas, suelen desaparecer al segundo o tercer dia de la erupcion.
La lengua normal esta húmeda rosada y papilada.
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La lengua saburral, con hipertrofia de papilas, en casos de fiebre o ayuno.
El aumento del tamaño de la lengua se denomina macroglosia, por ej en el hipotiroidismo o
acromegalia. Su disminución se llama microglosia.
La atrofia de las papilas linguales, lisa, palida y sensible se puede observar en el déficit de
vitamina B. Otras formas de lengua : geografica, escrotal.
Hay que evaluar el estado y la cantidad de las piezas dentarias.
Se debe constatar el estado del paladar, faringe y amígdalas.
La faringitis virales permiten observar edema, enrojecimiento y foliculos linfoideos en la cara
posterior de la garganta,
Cuello
En el examen del cuello destacan estructuras como las vértebras cervicales, los músculos trapecio
y esternocleidomastoídeo (ECM), el hueso hioides, los cartílagos tiroides y cricoides, la tráquea, los
ganglios linfáticos, la glándula tiroides, las arterias carótidas y las venas yugulares.
Se debe examinar:
•
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forma y movimientos.
ganglios linfáticos.
glándula tiroides.
pulsos carotídeos.
pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar.
Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba,
abajo y ambos lados), y efectuar movimientos de rotación.
En presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca
dolor y el rango de los movimientos esté restringido.
La descripción del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las
características generales como: si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar
por qué (masa o una lesión); si los movimientos son normales o no, y si no son normales en qué
consiste; si hay tortícolis; la configuración del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el
Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy
corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello
de ganso" o "cuello de cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones
como cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la región y el tamaño.
Arterias Carótidas
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En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección podemos
notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las
pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultación se verifica la
presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad
con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill
a la palpación.
Se trata de reconocer la calidad de los latidos y si existen soplos. En pacientes de edad avanzada
la palpación debe ser con delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma que pudieran generar
pequeños émbolos de colesterol y plaquetas.
Se puede presentar bradicardia al palpar o masajear el bulbo carotídeo de una persona, debido a
un reflejo vagal.
A veces se encuentran soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas,
pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazón (ej.: en una estenosis aórtica o en
estados hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta del cuello, donde la arteria carótida
común se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos
turbulentos.
Venas Yugulares
Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitación venosa. Colocar al
paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.
Pulso venoso yugular.
Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello, el grosor del
panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las
venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan
(presión negativa intratorácica), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes
deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo
derecho, están ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que
se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por debajo del músculo
esternocleidomastoideo, en la práctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo de 45º
respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y sentado o de pie, se
notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones relacionadas con el ciclo cardíaco.
Para lograr una mejor visión conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado
opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor. Es frecuente que estas ondas sean difíciles
de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central, o sea,
la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta, la vena se ve más ingurgitada; si
existe hipovolemia, está colapsada.
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Descripción pulso venoso yugular
Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v".
La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sístole, y se debe a la contracción de la aurícula
derecha al vaciarse en el ventrículo derecho. El colapso de la vena después de la onda "a", es el
descenso "x" y se debe a la relajación de la aurícula.
La onda "v" ocurre durante el sístole, cuando la válvula tricúspide está cerrada mientras el
ventrículo derecho se contrae. En ese momento, la aurícula derecha se está llenando pasivamente
con la sangre que viene desde las venas cavas superior e inferior. El colapso que se observa
después de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al momento que se abre la
válvula tricuspídea y la sangre pasa de la aurícula al ventrículo.
Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda "a",
que se ha llamado la onda "c", atribuída al cierre de la válvula tricuspídea al comenzar el sístole,
pero no es posible de ver a simple vista.
De acuerdo a lo anterior, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
•
•
la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico: contracción auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico: llene venoso).
Para diferenciar si la onda que uno está viendo es antes o durante el sístole, conviene estar
palpando un pulso arterial, como el radial o el carotídeo del lado opuesto. La onda "a" antecede al
pulso arterial y la "v" coincide con él. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y", a la
onda "v".
En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:
1. onda "a" grande en cuadros de hipertensión pulmonar, o estenosis de la válvula pulmonar
o tricúspide, por la resistencia que encuentra la aurícula derecha para vaciarse al
ventrículo.
2. onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricuspídea, debido al reflujo de sangre
que ocurre durante el sístole.
3. ausencia de onda "a", en caso de existir una fibrilación auricular.
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4. Un caso especial, que es muy difícil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el
descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender debido a la poca
distensibilidad del ventrículo.
Tráquea
Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio
puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada.
Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe
de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los
dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran
dar.
Ganglios Linfáticos.
Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño
normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho
menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos
patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-),
tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay
patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios
formando una masa como pelota.
Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos),
consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tiene los
quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación).
La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar
siguiendo el presente orden:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ganglios preauriculares.
Ganglios retroauriculares.
Ganglios occipitales.
Ganglios submentonianos.
Ganglios submaxilares.
Ganglios cervicales anteriores.
Ganglios cervicales posteriores.
Cadena cervical profunda.
Ganglios supraclaviculares.
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Glándula Tiroides.
La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea,
del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e
izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica.
La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene
que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se
sabe, puede que no la tenga –resección quirúrgica, atrofia, agenesia-.
La técnica para explorar la tiroides es la siguiente:
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Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos
índice y pulgar a un lado y al otro.
Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de
los dos lados.
La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.
La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.
Colocar la cabeza en hiperextensión.
Girar la cabeza a ambos lados
Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para
palpar sus lóbulos.
Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones del
esternocleidomastoideo.
El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.
Las características a observar en la inspección de la tiroides son:
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Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. ¿predominio de
algún lóbulo? ¿del istmo?
Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula
tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el
bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en
el bocio nodular y en otros tumores de la glándula.
Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.
Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
Superficie: lisa, rugosa.
Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.
En la auscultación se puede escuchar thrill o soplos, generalmente en sospecha de
hipertiroidismo.
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