Mi algoritmo de selección de pacientes. TQ vs. TAVI
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ALGORITMO PARA SELECCIÓN DE PACIENTES – CIRUGIA VS. TAVI Dr Miguel Angel Tibaldi Jefe del servicio de Técnicas no Invasivas y Arritmias - Instituto Modelo de Cardiología Director de la Carrera de post grado de Cardiología Universidad Católica de Córdoba Cordoba Argentina [email protected] ESTENOSIS AORTICA SEVERIDAD VEL.PICO (m/seg) NORMAL LEVE MODERADA SEVERA <2,5 2,5-2,9 3,0-4,0 >4,5 GR MEDIO (mmHg) <20 20-40 >40 (50) AREA VAL. (cm2) 3.0-4.0 1.5-2.0 1.0-1.5 <1.0 (0.6cm2/m2) ACC-AHA-ESC 2008 ESTENOSIS AORTICA SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS Jean G. Dumesnil EUR HEART JOURNAL (2010) 31 281-289 Otto et al. Circulation 1997; 95:2262-70. Rosenhek et al. N Eng J Med 2000; 343:611 Pellikka et al. Circulation 2005; 111:3290-5. ESTENOSIS AORTICA SOBREVIDA LUEGO DEL INCIO DE LOS SINTOMAS MUCHAS GRACIAS ROSS - BRAUNWALD ESTENOSIS AORTICA SOBREVIDA LUEGO DEL INCIO DE LOS SINTOMAS ESTENOSIS AORTICA SENIL Prevalencia E.Ao. (1.2cm2) 2.1 hasta los 75 años 8.2 > 80 años ESTENOSIS AORTICA DESAFIO ACTUAL PACIENTES AÑOSOS DETERIORO DE LA FUNCION VENTRICULAR PACIENTES ASINTOMATICOS DISCORDANCIA AREA/GRADIENTE ALTO RIESGO Estenosis Aortica Senil PREDICTORES EVOLUTIVOS Y PRONOSTICOS GRADIENTES Y AREA VALVULAR CALCIFICACION VALVULAR HVI Y FRACCION DE EYECCION EDAD TEST DE ESFUERZO ACOPLAMIENTO VENTRICULO ARTERIAL BNP ESTENOSIS AORTICA SENIL CALCIFICACION SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS SCORE CALCICO Messika-Zeitoun, D. et al. Circulation 2004;110:356-362 ESTENOSIS AORTICA SENIL SINDROME METABOLICO SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS MARTIN BRIAND JACC 2006;47 ESTENOSIS AORTICA SENIL ESTUDIO ASTRONOMER – (Rosuvastatina) ESTENOSIS AORTICA SENIL Kwan Leung Chan, MD, FRCPC; Koon Teo, MD, FRCPC; Jean G. Dumesnil, MD, FRCPC; Andy Ni, MSc; James Tam, MD, FRCPC; for the ASTRONOMER Investigators ASTRONOMER Circulation. 2010;121:306-314 ESTENOSIS AORTICA SENIL Estenosis Aortica muy severa Raphael Rosenhek Circulation. 2010;121:151-156 ESTENOSIS AORTICA SENIL EL CONCEPTO DE PERDIDA DE LA ENERGIA I. DE PERDIDA DE ENERGIA GR medio de >50 mmHg AREAi <0,8 cm2 CONSERVACION DE LA ENERGIA FENOMENO DE RECUPERACION DE LA PRESION ENERGIA EFECTIVA REQUERIDA SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS AORTICA INCONSISTENCIA DEL GRADIENTE Guidelines Parametros AHA/ACC ESC Otto AHA/ACC AVA <1.0 cm2 AVA/SA <0,6 cm2/m2 Vmax. >40m/s Pm >40 mmHg Jan Minners Ptes. c/ Estenosis sev. 69% 76% 45% 40% European Heart Journal (2008) 29, 1043–1048 ESTENOSIS AORTICA SENIL GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL 35% del total de paciente BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL Resistencia vascular sistémica elevada Compliance vascular disminuida Pseudonormalización de la TA Z va = PAS + Gradiente medio Vol. Sist. Indexado > 5,5 mmHg , ml , m2 mal pronostico VTI en TSVI < DE 15 cm. Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864 ESTENOSIS AORTICA SENIL GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL IMPEDANCIA VENTRICULO-ARTERIAL ELEVADA (Zva) VENTRICULO IZQUIERDO PEQUEÑO Y MUY HIPERTROFICOS ACORTAMIENTO RADIAL MEDIO DISMINUIDO ( mayor disfunción miocárdica intrínseca) TENDENCIA A UNA MENOR FRACCION DE EYECCION ( FIBROSIS) MAYOR TENDENCIA AL REMODELAMIENTO VENTRICULAR Jean G. Dumesnil EUROPEAN HEART JOURNAL (2010) 31 281-289 ESTENOSIS AORTICA SENIL IMPORTANCIA DE LA FIBROSIS Frank Weidemann Circulation. 2009;120:577-584. ESTENOSIS AORTICA SENIL GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL Hachicha Z. JACC 2009, 54:1003-1011 ESTENOSIS AORTICA SENIL GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL Cir Med Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864 ESTENOSIS AORTICA P-BNP Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret, MD Estenosis aortica asintomático Inter juego entre: LA VALVULA AORTICA EL VENTRICULO IZQUIERDO LA VASCULATURA PERISFERICA 107 CON ESTENOSIS AORTICA MODERADA A SEVERA ASINTOMATICOS SCORE: Vel. Pico (m/s) x 2 + BNP x 1,5 + 1,5 si es Sexo Fem (Circulation. 2009;120:69-75.) Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret, MD (Circulation. 2009;120:69-75.) SCORE 12.9 14.6 16.2 19.7 Todas las muertes Post operatorias ESTENOSIS AORTICA SENIL CIRUGIA EN OCTAGENARIOS Al 33 % de los pacientes le fue denegada la cirugía ESTENOSIS AORTICA SENIL CIRUGIA EN OCTAGENARIOS PRINCIPALES CAUSAS DE RECHAZO DE LA CIRUGIA POR PARTE DEL PROFESIONAL ESTENOSIS AORTICA SENIL CIRUGIA EN OCTAGENARIOS PRINCIPALES CAUSAS DE RECHAZO DE LA CIRUGIA POR PARTE DEL PROFESIONAL ESTENOSIS AORTICA ESTENOSIS AORTICA Y FUNCION VENTRICULAR ESTENOSIS AORTICA SENIL BAJA FRACCION DE EYECCION Christophe Tribouilloy JACC Vol. 53, No. 20, 2009 ESTENOSIS AORTICA SENIL BAJO GRADIENTE – BAJO FLUJO - BAJA FRACCION DE EYECCION SOBREVIDA DE PTES SIN RESERVA CONTRACTIL CON DOBUTAMINA Christophe Tribouilloy JACC Vol. 53, No. 20, 2009 ESTENOSIS AORTICA SENIL BAJO GRADIENTE – BAJO FLUJO - BAJA FRACCION DE EYECCION RV.AO. MEDICO 41.6% SOBREVIDA DE PTES SIN RESERVA CONTRACTIL CON DOBUTAMINA Y SOMETIDOS A REMPLAZO VALVULAR Christophe Tribouilloy JACC Vol. 53, No. 20, 2009 ESTENOSIS AORTICA SENIL CIRUGIA EN OCTAGENARIOS PRINCIPALES CAUSAS DE RECHAZO DE LA CIRUGIA POR PARTE DEL PROFESIONAL ESTENOSIS AORTICA SENIL Mortalidad quirúrgica y sobrevida ESTENOSIS AORTICA SENIL ESTENOSIS AORTICA SENIL CIRUGIA EN OCTAGENARIOS 87% 78% 68% 52% 40% 22% ESTENOSIS AORTICA SENIL SOBREVIDA POST OPERATORIA EN PTES. CON O SIN E. CORONARIA 4,9% 6,8% ESTENOSIS AORTICA SENIL Mortalidad quirúrgica a los 30 dias enfermedad coronaria Estenosis aislada Menos de 80 a. 4, - 5 % Mas de 80 a. 4,8 – 10,1% Mas de 80 a. sobrevida a los 5 años a los 8 anos 4,4 – 12,8% 8 - 21% 68.7 % 45.8% Asimakopoulos G, Circulation.1997;96:3403–3408. Donald S. Likosky Circulation. 2009;120[suppl 1]:S127–S133.) ESTENOSIS AORTICA SENIL CIRUGIA RVO + BP RVO Donald S. Likosky Circulation. 2009;120[suppl 1]:S127–S133 ESTENOSIS AORTICA SENIL CIRUGIA EN OCTAGENARIOS PRINCIPALES CAUSAS DE RECHAZO DE LA CIRUGIA POR PARTE DEL PROFESIONAL PREDICTORES DE MORTALIDAD AL AÑO Solo del 20 al 60% del total de candidatos a cirugía son referidos PRIMER IMPLANTE PERCUTANEO ESTENOSIS AORTICA SENIL TAVI INDICACIONES: ESTENOSIS SEVERA ALTO RIESGO QUIRURGICO SINTOMATICOS ANATOMIA FAVORABLE INOPERABLES ESTENOSIS AORTICA SENIL TAVI- RIESGO QUIRURGICO •Edad • Estado general: alt cognitivas, reposo prol, obesidad mórbida, fragilidad • Comorbilidad extracardiaca: enf. pulmonar, renal, hepática, cerebrovascular • Factores cardiacos: enfermedad coronaria, disfunción VI, afectación otras válvulas, cirugía previa ESTENOSIS AORTICA SENIL TAVI- RIESGO QUIRURGICO • “alto riesgo quirúrgico” – EuroScore logístico >20% – STS >10% • “paciente inoperable” por – enfermedad pulmonar, renal, hepática – disfunción ventricular, hipertensión pulmonar – radiación torácica – enfermedad aortica severa – fragilidad Shoroyer. Ann Thorac Surg 2003; 75:1856-65 ESTENOSIS AORTICA SENIL TAVI Valvula de Edwards Primer Implante :2002 > 10000 : 2010 ESTENOSIS AORTICA SENIL CORE VALVE TAVI AUTOEXPANDIBLE Primer Implante: 2005 > 10000 Implantes : 2010 ESTENOSIS AORTICA SENIL TAVI- RESULTASDOS ESTENOSIS AORTICA SENIL TAVI- COMPLICACIONES ESTENOSIS AORTICA SENIL TAVI ESTUDIO PARTNER COHORT B : MEDICO/TAVI COHORT A : CIRUGIA/TAVI 179 PTES. EN CADA GRUPO CLASE FUNCIONAL III/IV SCORE STS 11.2_+5.8 AREA VAL 0,6 cm2/m2 EDAD 81.3 Años 5 Tratados para salvar una muerte al año No inferioridad a la cirugía ESTENOSIS AORTICA SENIL TAVI ESTUDIO PARTNER NEJM 2010 363:1597-1607 ESTENOSIS AORTICA SENIL TAVI AUMENTO DEL STROKE A LOS 30 DIAS Y AL AÑO INCIDENCIA DE BAVC SAPIEN 7,4% COREVALVE 24,4% NEJM 2010 363:1597-1607 ESTENOSIS AORTICA SENIL TAVI S. Chris Malaisrie Eur J Cardiothorac Surg. 6 jun 2011 CONCLUSIONES AL DECIDIR UNA CONDUCTA NO DEBEMOS BASARNOS SOLO EN LA MEDICION DE UN AREA O GRADIENTE AISLADOS LA EDAD NO ES UN IMPIDIMENTO PARA LA CIRUGIA DEBEMOS RECONSIDERAR DETALLADAMENTE ESTE GRUPO DE PTES. ANTES DE NEGARLES UN PROCEDIMIENTO EN LA ACTUALIDAD LA CONTROVERCIA NO DEBERIA SER CIRUGIA VS TAVI SINO CIRUGIA O TAVI MUCHAS GRACIAS ESTENOSIS AORTICA SENIL VERDADERA VS PSEUDOESTENOSIS BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – BAJA F. de EECCION ESTUDIO TOPAS Bergler-Klein Circulation; 115:2848-2855 MORTALIDAD DEL REMPLAZO VALVULAR AORTICO ESTENOSIS AORTICA SENIL Etiología y Síntomas SINDROME METABOLICO TERAPIA CON ESTATINAS ESTUDIOS SALTIRE Y SEAS MARTIN BRIAND JACC 2006;47 ESTENOSIS AORTICA SENIL Comportamiento clínico Estados co mórbidos Presencia de calcificación Función ventricular Existencia de gradiente paradojal Asociación a enfermedad coronaria Alternativas de TR y evol. posterior Pronostico post operatorio ESTENOSIS AORTICA SENIL CIRUGIA EN OCTAGENARIOS 115 Ptes > 82 a. Con RVA 62% Y RVA + BY PASS AO. COR 38% Mortalidad Hospitalaria 8.5% PREDICTORES Sobrevida a los 5ª. DE MORTALIDAD TARDIA 69.4% Fraccion de Eyeccion(p<0.01) Con Bioprotesis IC. Preoper.(p<0.03) Tipo de protesis(p<0.03) Con mecanica 81.7% 56.7% Pre oper. 79% en clase funcional II-IV Post oper. 94% en clase funcional I-II Rahimtoola S JACC 2006;47 ESTENOSIS AORTICA SENIL SOBREVIDA EN PTES. CON BAJA FRACCION DE EYECCION C/ TRATAMIENTO MEDICO VS. RVA 74% sobrevida F.E. < 35% GP 30 mmHg 50% de sobrevida Pereira JJ J Am Coll Cardiol 2002;39 (8) Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret, MD Primeros QUARTILES Ultimos QUARTILES (Circulation. 2009;120:69-75.) ESTENOSIS AORTICA TEST DE EJERCICIO – PECIENTES ASINTOMATICOS GRADIENTE DE E.AO. DETERMINADO LATIDO A LATIDO Volumen Latido Duración del periodo eyectivo Precarga Postcarga Contractilidad Presión en Aorta ascendente Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864 ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL Jean G. Dumesnil EUROPEAN HEART JOURNAL (2010) 31 281-289 ESTENOSIS AORTICA SENIL GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864
