Optical Coherence Tomography in Coronary Artery Disease

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN CARDIOLOGÍA 2011-2012.
SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA DE MISIONES.
UNIDAD TEMÁTICA: VALVULOPATÍAS – Modulo II
Tratamiento endoluminal de la estenosis aortica senil.
Estado actual del implante valvular aortico percutaneo
•Problema de relevancia
en cardiología
•Técnicas de rápido
desarrollo en
intervencionismo
estructural
Dr. José Luis Lazarte
Cardioangiologia Intervencionista
……..QUE SABES HOY DE LA VALVULOPATIA AORTICA ?
•Es la valvulopatía que con más frecuencia diagnosticamos los cardiólogos y la primera
causa de cirugia cardiaca valvular, despues de la revascularizacion.
•El remplazo valvular quirurgico es el tratamiento de eleccion, eficaz y seguro en los
pacientes con enfemedad valvular severa, un 30 % no se someten por considerarse
Inaceptables.
•La estenosis aórtica de grados variable constituye la enfermedad estructural más
frecuente, con una incidencia de entre el 15% y el 20%, que en octogenarios alcanza
valores cercanos al 50%.
•El envejecimiento de la población a nivel mundial y la reducción sostenida de la tasa de
mortalidad de mayores de 65 años han convertido a los excepcionales octogenarios en
asiduos visitantes a instituciones ligadas a la salud cardiovascular.
•Para nuestro país, la proporción de mayores de 65 años progresó desde el 3,9% en
1947 al 9,9% en el relevamiento nacional 2001.
• Dentro de este subgrupo, los mayores de 75 representaban el 34,2% en 1980, el 39,4%
en 2001 y el 42,8% en 2010
ENFERMEDAD AORTICA
ENVEJECIMIENTO
La población mundial, y la argentina en particular, ha sufrido por años modificaciones importantes
por la reducción de las tasas de natalidad y de mortalidad y, por consiguiente, un envejecimiento sostenido.
1- Andorra
2- Japon
3- EEUU
56- Cuba
67- Arg.
>65a
2000-12%
2030-20%
83,5
82,0
78,0
77,08
76,9
56%EAO>70a
La estenosis aórtica (EAo) grave es la enfermedad valvular más frecuente en el mundo
occidental y su prevalencia crece a medida que aumenta la longevidad de la población.
EXPECTATIVA DE VIDA - ARGENTINA
76,95a
<10% candidatos
2011 = 1.000.000 = OCTAGENARIOS
potenciales RVA
son intervenidos
>65 a
°siguiendo los registros de proveedores, el número de prótesis biológicas implantadas no supera los 3.500 casos
anuales (no necesariamente añosos con estenosis aórtica), es decir, menos del 10% de los
potenciales candidatos son finalmente intervenidos. Rev Argent Cardio.Navia, Dl 2010;78:476-484.
Pacientes Limitados ……
OBJETIVOS 1-RIOS Mejorar la calidad de vida
•Reducir síntomas / menos hospitalizaciones/
Mejorando capacidad deambulacion.
Pacientes Saludables
-Los países con alto desarrollo humano la esperanza de Vida es de 82 años.
-Desde el 1975 a 1997 crecio de 53 a. 72 a. E. de Vida.
-Argentina (67) : La expectativa de vida 76,9 años.
El enfermo valvular con estenosis aórtica es, en general,
un paciente problemático.
Estima que 15 % con EA son desechados a trat. Quirurgico por riesgo elevado
Historia natural VS Tratamiento Quirurgico EAO
PRESAGIO
TAVI es una alternativa factible en el tratamiento de la estenosis aortica
en este grupo de pacientes.
2007 - 2008
E AO
14%
63%
…?
SC riesgo
%
2,62-3,51
3,5--6,5
3,51-6,51
6,51-8,37
El 30% de los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática no se someten a cirugía para el
reemplazo de la válvula aórtica, debido a su edad avanzada, disfunción ventricular izquierda,
o la presencia de condiciones coexistentes múltiples.14-17 Para estos pacientes,
que están en alto riesgo quirúrgico,18,19
Los investigadores del ensayo PARTNER
22 de septiembre 2010 (10.1056/NEJMoa1008232)
Revalorarizacion de la cirugia RVA
La cirugia RVA , es segura y duradera, sobrevida es homologable a la poblacion general. Importante valorar
riesgo Preoperatorio por su sobreestimacion y analizar los casos individualmente, mortalidad operatoria para el
grupo etario y centro quirurgico en cuestion.
Rev Argent Cardio.Navia, Dl 2010;78:476-484.
EDAD BIOLOGICA
Igual edad (90a)
EDAD CRONOLOGICA
el riesgo previsto
¿Cómo se definir la debilidad o fragilidad?
La implantación transcatéter de prótesis valvular aórtica nace
como una necesidad de ofrecer a un grupo de pacientes con estenosis aórtica sintomática
que, por excesivo riesgo quirúrgico, no eran operados.
Siegburg
Historia clinica del remplazo valvular aortico
TAVI
30.000
First homograph implant - Sir Brian Barrat-Boyes – 1962
First aortic mechanical heart valve implant - Albert Starr – 1962
CIRUGIA CARDIOVASCULAR
First porcine valve implant - Alain Carpentier - 1965
First pericardial tissue valve implant - Marian Ionescu - 1969
1960
1970
Transvascular
2002
First Transcatheter Aortic Implant
By Antegrade Approach
Alain Cribier - 2002
U.E
ok
2004
2006
2011
First PERCUTANEOUS Aortic Implant
Without CV Support – Nov. , 2006
E.Grube, U.Gerckens
First CoreValve Revalving™ Transcatheter
Aortic Implant By Retrograde Approach
Laborde, Lal, Grube - 2004
ALTERNATIVA TERAPEUTICA
2007
CoreValve protesis
Edwards-SAPIEN THV
Dispositivos
Percutaneos
TAVI
(2)
22F y 24F
Retroflex
1
introductor
23mm and 26mm
valve sizes
18F
Diamtro
introductor
26mm and 29mm
valve sizes
Edwards-SAPIEN THV
TAVR
Transfemoral (TF) y Transapical (TA)
22F y 24F
introductor
Transfemoral
Transapical
CoreValve protesis
Protesis aortica :Corevalve (autoexpandible)
18F
18 F
introductor
Protesis aortica :Corevalve (autoexpandible)
Diamond cell configuration
Nitinol (memory shaped)
Truncated design
Incorporating three different areas
of radial force (multi-level)
•Low radial force orients the system
•Constrained frame area to avoid coronaries and
featuring supra-annular valve leaflets area
•High radial force for secure anchoring – no recoil
Angiographically visible
18F
Diamtro
introductor
CoreValve protesis
Reducion diametro cateter liberador
100%
90%
Generation 1
25F
Transcatheter
80%
70%
Generation 2
21F
Transcatheter
60%
50%
ÉXITO PROC
Procedural success
MUERTE 30 D
CONVER TQ
Conversion to surgery
Death < 30 days
Generation 3
40%
18F
MACE > 30 days
30%
Percutaneous
20%
10%
0%
Generation 1
Generation 2
Generation 3
Reducion diametro cateter liberador
• Sutura percutanea ProStar™
• Local Anestesia
•ETT
General anestesia
Cirugia vascular
BCIA
ETE
CoreValve 2005
Anestesista
cirugiaVascular
ETE
BCIA
INTERVENCIONISTA
Siegburg
CoreValve 2011
50´
HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA – ESPAÑA-JUNIO 2011-
Core Valve : pasos del implantes
INDICACIONES TAVI
•
Enfermedad valv. Aortica nativa
– S.A Severe : AVAI≤0.6 cm2/m2
27mm ≥AV annulus ≥20mm
AO Ascendente ≤43mm
•
•
•
•
•
Edad≥ 75 a
Dispositivos
Percutaneos
•
Logistic EuroSCORE ≥ 20%
STS
> 10%
Edad ≥ 65 a
>1 +
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ALTO
RIESGO
QUIRURGICOS
cirrosis –Hepatica A-B
Insuficiencia Pulmonar: VMS<1L
Cirugias cardiacas previas
PHT: PAP>60mmHg
Recurrent P.E’s
Insuf. renal
Hostil torax (radiacion, burns,etc)
Enf. Tejido conectivo
Caquexia
Disfucion bioprotesis ao
INOPERABLES
FDA
Selecion de Candidatos
Evaluacion clinica
Co-Morbilidades, Historia
clinica
• Estado Clinico
(Logistic Euroscore)
rev7
Patient Selection Form
Date (yyyy-mm-dd)
Physician
Hospital
Department
Address
Email
Telephone
City, Province, Country
Mobile phone
Patient Information
Name
Height (cm)
Date of Birth (yyyy-mm-dd)
Weight (kg)
Gender
Male
NYHA Functional Class
I
Log. EuroSCORE (%)
Female
II
Use EuroSCORE worksheet
III
IV
Surgical Risk
1.51%
Acceptable
High
Inoperable
Echocardiography
Date of Exam
Mean Gradient (mmHg)
(yyyy-mm-dd)
Annulus Width (mm)
Peak-to-Peak Gradient
AO Valve Area (cm²)
AI Grade
LVEF (%)
MR Grade
LV Wall Thickness (cm)
1- Alto riesgo
quirurgico.
0.6 to 1.3
1.4 to 1.6
≥ 1.7
≤1
≤1
=2
>2+
=2
>2+
AO Valve Calcification
None
Mild
Mod.
High
CT / MRI Scan
Ascend AO Calcium
None
Mild
Mod.
High
Annulus Width (mm)
AO Valve Calcification
None
Mild
Mod.
High
Sinus Height (mm)
Left Fem Artery (mm)
AO Root Width (mm)
Right Fem Artery (mm)
Date of Exam
(yyyy-mm-dd)
Angiography (please use graduated pigtail catheter)
Date of Exam
2- Inoperables.
(yyyy-mm-dd)
Mean Gradient (mmHg)
Coronary Art Disease
Peak-to-Peak Gradient
Sinus Height (mm)
Left Fem Artery (mm)
AO Root Width (mm)
Right Fem Artery (mm)
Comments
General Instructions
1. Please enclose DICOM-compatible images of all screening exams with this form.
2. If sending this form by hardcopy, please include copy of the EuroSCORE worksheet.
3. All patient information (including DICOM disks) must be received at least 3 weeks before the scheduled
procedure date. Otherwise, reserved dates for your center cannot be guaranteed!