Encuesta sobre embarazo - Anthem Medicaid Members

Encuesta sobre embarazo
HealthKeepers, Inc. desea ayudarla a tener un embarazo sano y un bebé sano.
Mientras más sepamos acerca de sus necesidades personales de salud, mejor
podremos ayudarla a obtener los cuidados que necesite. Tal vez ya haya sido
contactada para realizar una evaluación de riesgo obstétrico que hace las mismas
preguntas que esta encuesta. De ser así, usted no tiene que hacer nada. De no ser
así, tómese unos cuantos minutos para completar la siguiente encuesta. Es un paso
importante para ayudarnos a ayudarla.
Sabemos que algunas de las preguntas son sensibles. Pondremos sus respuestas en
su registro médico. La información solo será vista por personal que participa en su
cuidado. Su encargado de caso usará sus respuestas para asistirla a lo largo de su
embarazo.
Llene la información siguiente:
Nombre completo: ____________________________ Fecha de nacimiento:_______
Dirección física: _______________________________________________________
Ciudad, estado y código postal: ___________________________________________
Número telefónico: _____________________________________________________
Idioma preferido: _______________________________________________________
¿Ha recibido sus tarjetas de identificación de afiliación a Anthem HealthKeepers Plus?
 SÍ
 NO
Si ya las recibió, escriba sus números de ID de miembro de
Anthem HealthKeepers Plus: ______________________________________________
¿Ha escogido un médico para que le provea cuidado prenatal?
 SÍ
 NO
De ser sí, proporcione la información siguiente:
Nombre del doctor de obstetricia: _______________________
Dirección: _______________________________________________________
¿Ha escogido un pediatra para atender a su bebé?
 SÍ
 NO
De ser sí, proporcione la información siguiente:
Nombre del doctor del bebé: _______________________
Dirección: _______________________________________________________
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HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies,
Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
Preguntas sobre embarazo actual y pasado
Marque la casilla que aplique o ponga su respuesta en el espacio provisto.
1. ¿Cuál es la fecha esperada para el nacimiento de su bebé? Ingrese la fecha:
______________________________________
2. ¿Tendrá mellizos/gemelos o más de un bebé?
 SÍ
 NO
3. ¿Es éste su primer embarazo? De ser sí, SALTE las
preguntas 5, 6, 7 y 8.
 SÍ
 NO
4. ¿Tuvo un parto prematuro durante este embarazo?
 SÍ
 NO
5. ¿Alguna vez tuvo un parto prematuro durante cualquier
embarazo anterior?
 SÍ
 NO
6. Have you ever given birth to a baby more than three
weeks before your due date?
 SÍ
 NO
7. ¿Alguna vez ha dado a luz a un bebé que pesó menos de
5 libras?
 SÍ
 NO
8. ¿Alguna vez tuvo una operación cesárea?
 SÍ
 NO
9. ¿Alguna vez tuvo que ir a la sala de emergencias durante
este embarazo por un problema relacionado con el
embarazo?
 SÍ
 NO
 SÍ
 NO
 SÍ
 NO
10. ¿Ha sido admitida al hospital durante este embarazo por
un problema relacionado con el embarazo?
Preguntas sobre salud general
11. ¿Alguna vez le han dicho que tenía algún tipo de
diabetes?
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12. Tiene actualmente alguna de las siguientes condiciones
de salud:
Asma
 SÍ
 NO
Presión arterial alta
 SÍ
 NO
¿Tiene alguna otra condición de salud no mencionada
arriba? Lístelas en el espacio suministrado:
_____________________________________________
_____________________________________________
La próxima pregunta es sobre su raza y origen étnico. Algunos orígenes
étnicos están en mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo.
13. ¿Podría decirme la raza en que usted se clasifica?
___Blanca
___Asiática
___Negra o afro americana
___Indio americano o nativo de Alaska
___Hispano o latino
___Otra
___Prefiere no responder
14. Durante el último mes, ¿a menudo le ha preocupado
sentirse triste, deprimida o sin esperanza?
 SÍ
 NO
15. Durante el último mes, ¿a menudo le ha preocupado tener
poco interés o placer en hacer las cosas?
 SÍ
 NO
16. ¿Ha acudido a su dentista en los últimos 6 meses?
 SÍ
 NO
17. ¿Ya se inscribió en el programa WIC para mujeres, bebés
y niños?
 SÍ
 NO
Estas próximas preguntas son muy personales, pero sus respuestas pueden
ayudarnos a darle un mejor servicio.
18. ¿Tuvo alguna enfermedad de transmisión sexual el año
pasado?
 SÍ
 NO
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19. ¿Le han dicho que es VIH positiva?
 SÍ
 NO
De ser sí, ¿ha recibido consejería?
 SÍ
 NO
20. ¿Alguna vez su pareja o alguien importante para usted la
ha maltratado física o emocionalmente?
 SÍ
 NO
21. Durante el año pasado, ¿ha utilizado cigarrillos u otros
productos de tabaco?
 SÍ
 NO
 SÍ
 NO
Si le interesa, hay un recurso gratuito llamado la Virginia
Tobacco Quitline. El programa puede ayudar a mujeres
embarazadas a enfrentar la ansiedad por tabaco y otros
desafíos, al igual que dejar de fumar para siempre. El
número es 1-800-Quit-Now o 1-800-784-8669.
22. ¿Alguna vez ha experimentado con drogas ilícitas?
Presentar
Le agradecemos por tomarse el tiempo para completar esta encuesta. Envíenos de
vuelta la encuesta completada en el sobre franqueado. Sus respuestas nos ayudarán a
brindarle el mejor servicio posible. Le enviaremos algunos materiales educativos por
correo y puede recibir una llamada de una enfermera para dar seguimiento.
¿Tiene alguna pregunta acerca de esta encuesta? ¿Necesita ayuda para encontrar un
proveedor de obstetricia? De ser así, llame a la línea gratuita de Servicios a Miembros
al 1-800-901-0020. Las miembros que son sordas o tienen problemas auditivos pueden
llamar al 1-800-855-2884.
Además, ha quedado inscrita en un programa especial para mujeres embar azadas que
son miembros, que se llama Warm Health. Warm Health la llamará dos veces por
semana para proporcionarle consejos breves y oportunos sobre el embarazo. A
muchas madres estas llamadas les parecen útiles y alentadoras. También puede recibir
mensajes de texto en su teléfono celular a través del programa de mensajes de texto
de Warm Health o la aplicación Warm Health. Si prefiere recibir estos consejos por
mensaje de texto, visite warmhealth.com para inscribirse.
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Si prefiere recibir nuestros consejos por medio de nuestra aplicación, busque Warm
Health en la tienda de aplicaciones de iTunes (App Store) o de Android (Marketplace).
Visite warmhealth.com para más información sobre todas sus opciones.
Gracias por elegir a HealthKeepers, In
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