Insuficiencia suprarrenal aguda

Salud
Insuficiencia
suprarrenal aguda
Dr. Alex Valenzuela
Endocrinólogo
Sección de Endocrinología,
Fundación Santa fe de Bogotá
La Insuficiencia Suprarrenal aguda aparece como complicación de una patología crónica de las adrenales, que
puede ser primaria por destrucción de las células de la glándula, asociada a autoinmunidad y menos frecuentemente a
tuberculosis o a enfermedades metastásicas.
La Insuficiencia Suprarrenal que se agudiza también
puede ser secundaria a enfermedades hipotalámicas o hipofisiarias, sin embargo la crisis adrenal puede presentarse en
un individuo previamente sano en quién sucede una hemorragia adrenal bilateral, por una coagulopatía intravascular,
o por efecto de medicación anticoagulante.
Otros factores que pueden afectar al paciente sano en
sus adrenales son los tratamientos esteroideos crónicos,
que llevan a la atrofia suprarrenal y en quienes una deprivación súbita de hormonas desencadena la crisis adrenal.
El estrés o factores precipitantes como la infección severa, infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, trauma
grave o cirugía, pueden también agudizar el padecimiento
crónico.
Anatomía suprarrenal
La corteza, derivada del tejido mesodérmico, se divide
en tres zonas: la glomerular que secreta la aldosterona, independiente funcionalmente del resto de la corteza y dependiente del eje renina angiotensina. La zona fascicular en
la región media secreta el cortisol. La zona reticular en el
área interna produce los andrógenos. Las principales hormonas son secretadas a partir del precursor primario, el colesterol: glucocorticoides como el cortisol (16-20mg/24h),
la corticosterona (4 mg/24h); los mineralocorticoides como
la aldosterona (100ug/24h); los andrógenos como la dehidroepiandosterona sulfato (DHEAS 8-10mg/24h) y la delta
4 androstenediona (2-3mg/24h).
Fisiología suprarrenal
La totalidad de la biosíntesis de los esteroides corticales
con excepción de la aldosterona es dependiente de la ACTH
(hormona adrenocorticotropa). En ausencia de ACTH solo
se produce el 10% de la síntesis de esteroides. La producción de aldosterona por la zona glomerular depende del eje
renina angiotensina y no se modifica por niveles inferiores
de ACTH.
Se define por dos glándulas triangulares localizadas extraperitonealmente sobre los polos de los riñones. Su peso
tiene 7.5-22g en promedio, midiendo 20-30mm de ancho,
40-60 de largo, y 3-5mm de espesor. Poseen una cápsula
fibrosa envuelta en tejido graso y una gran riqueza vascular
arterial (50-60 vasos terminales pequeños). La vena suprarrenal izquierda drena a la vena renal izquierda, mientras
que la derecha va a la cava inferior.
La hormona corticotrófica (ACTH) es un péptido con 39
aminoácidos producido y liberado por las células basófilas y
cromófobas de la adenohipófisis. Deriva de su precursor la
molécula de Pro-opiomelanocortina (POMC). Otras POMC y
derivados peptídicos incluyendo la ACTH, tienen actividad
melanocito estimulante, siendo la identidad de la verdadera hormona melanocítica controversial. Los reguladores de
ACTH son: el cortisol, el ritmo circádico, la CRH (hormona
liberadora de corticotrofina) y el estrés.
Histología suprarrenal
El descenso de cortisol sérico produce una liberación
compensatoria de ACTH y también tiene retroalimentación
negativa, cuando el cortisol está elevado, inhibiéndola. El
ritmo circadico de cortisol y ACTH tiene una variación diurna con máxima secreción entre las 2:00 y las 8:00 horas y
mínima actividad hacia las 24:00 horas. El ritmo circadiano es determinado por los níveles hipotalámicos de cortisol. La CRH es un péptido hipotalámico de 41 aminoácidos
secretados por las neuronas parvicelulares de los núcleos
La adrenal posee dos zonas dominantes con origen embriológico diferente: la medula y la corteza.
La medula viene del ectodermo, se compone de células
columnares que secretan catecolaminas (epinefrina y norepinefrina); este tejido es leído por los agentes oxidantes
como el diclomato potásico y conocido como tejido “cromafínico”.
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paraventriculares y cuya función es estimular la ACTH. La
CRH también se encuentra en el páncreas, el estómago, el
duodeno, la medula adrenal, la placenta y en tumores de
pulmón, ovario, bronquios, colon y próstata. Otros factores
adicionales que afectan la secreción de ACTH incluyen la
fiebre, hipoglucemias, estrés, embarazo, ejercicio severo,
anorexia nerviosa y la depresión.
Etiología
Las principales causas de insuficiencia adrenal primaria
son la adrenalitis autoinmune, las infecciones y la enfermedad metastásica. Otras causas menos comunes son la
hemorragia adrenal, medicaciones y enfermedades infiltrativas.
Adrenalitis autoinmune
Se caracteriza por la destrucción de las adrenales por
infiltración linfocitaria; se han demostrado mecanismos
celulares, con disminución de la actividad de las células
“T” y producción de anticuerpos contra las tres zonas de
la corteza lo cual provoca alteración de la capa glomerular
con compensación de la renina para mantener los niveles
de aldosterona. La medula no se encuentra afectada. La
adrenalitis puede ocurrir aislada o en asociación con otras
endocrinopatías autoinmunes; el primero en describirla fue
Schmidt quién encontró la existencia de enfermedad de
Addison no tuberculosa con tiroiditis linfocitaria. Carpenter
y cols., en 1.964, reportaron la frecuente asociación de diabetes mellitus y síndrome de Schmidt. En 1.981 Neufeld
propuso una clasificación del síndrome poliglandular autoinmune, asociando enfermedades endocrinas autoinmunes y
la enfermedad de Addison. De ahí se clasificaron dos grupos
(Tabla 1).
Adrenalitis infecciosa
La principal causa de adrenalitis infecciosa es la tuberculosa, descrita en 1.855 por Addison en seis pacientes. En
1.930 la tuberculosis se establecía como la causa de insuficiencia adrenal en un 80-85% de los casos. Actualmente se
considera menor del 30%. Su diagnóstico se orienta con los
hallazgos clínicos de compromiso pulmonar y la tuberculina
positiva. La tomografía adrenal evidencia agrandamiento de
las suprarrenales cuando el proceso es reciente y calcificación difusa en el crónico.
Secundariamente, las micosis pueden comprometer las
adrenales: histoplasmosis, paracocidiodomicosis, y menos
frecuentemente criptococosis y blastomicosis. En la histoplasmosis diseminada se recomienda el estudio funcional
adrenal ya que en 50% de los casos se puede desencadenar
insuficiencia y esta sería la principal causa de mortalidad.
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se
relaciona con mayor prevalencia de patología adrenal por
citomegalovirus, desarrollando adrenalitis. Otros causas
menos frecuentes son la infección por Micobaterium aviumintracellulare, criptococus o metástasis del sarcoma de Kaposi. Adicionalmente medicaciones para tratar gérmenes
oportunistas, como el ketoconazol (inhibidor de la síntesis
de cortisol) y la rifampicina (incrementa el metabolismo del
cortisol), pueden precipitar una crisis adrenal.
Enfermedad metastásica
La enfermedas metastásica de las adrenales es más frecuente en casos de cáncer de seno o pulmón (40-60%),
menos en melanoma (30%), cáncer gástrico y de colon (1420%) y en linfomas (25%). La incidencia actual de la insuficiencia adrenal en casos de cáncer puede ser disminuida
por el empleo de los corticoides en la quimioterapia.
Hemorragia adrenal
Tabla 1.
Clasificación del síndrome poliglandular
autoinmune
Tipo I
Tipo II
Hipoparatiroidismo
Insuficiencia Adrenal (50%)
Candidiasis mucocutánea
Enfermedad tiroidea
autoinmune
Insuficiencia adrenal
Diabetes insípida
Hipotiroidismo
Falla gonadal
Diabetes Insípida
Falla gonadal
Puede complicar muchas condiciones clínicas severas:
shock traumático, sepsis, coagulopatías, trastornos isquémicos y otras situaciones asociadas con estrés severo.
Las septicemias fulminantes en asociación con hemorragia adrenocortical (síndrome de Watherhouse-Friderichsen), son caracterizadas por shock y lesiones vasculares
extendidas. Fueron inicialmente descritas con Neisseria meningitidis, pero también se ven en endotoxinemias gram (-)
por Diplococus pneumonie, Hemophilus influenzae tipo B.
En general la hemorragia adrenal se considera una causa
rara de muerte (1-1% en 2.000 autopsias del hospital de
Baltimore en 1.974).
Los pacientes que pueden tener riesgo aumentado de
hemorragia adrenal son aquellos con enfermedad tromboembólica, coagulopatía (espontánea o iatrogénica), en
estados postoperatorios, pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática y en casos de trombocitopenia inducida
por heparina.
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El cuadro clínico de la hemorragia adrenal puede ser a
menudo inespecífico con excepción del Watherhouse Friederichsen. Se describe dolor abdominal en flanco, espalda o
tórax y menos frecuentemente fiebre, hipotensión seguida
de shock, vómito, anorexia y rigidez abdominal (Tabla 4).
La patogénesis de la hemorragia adrenal está relacionada con su red vascular y su relación con el cortisol del
estrés. Los drenajes vasculares son escasos a pesar de su
aumentada vascularidad y eso la hace vulnerable a la trombosis.
Enfermedades infiltrativas
adrenal por resección de adenoma funcionante corticotrofo
mas enfermedad de Cushing.
Aspectos clínicos
El paciente presenta síntomas agudos con vómito, náuseas, hiperpirexia, dolor abdominal, deshidratación, hipotensión y shock (Tablas 2 y 3). Durante el examen físico el
clínico puede tener indicios de una patología suprarrenal
primaria previa, al encontrar hiperpigmentación en partes
no expuestas de la piel como en los surcos de las palmas
de las manos y en la mucosa bucal, así como el color bronceado de la piel.
Como la amiloidosis, la hemocromatosis y la sarcoidosis,
pueden afectar las suprarrenales por reemplazo de tejido
funcional.
También puede considerarse cuando el paciente ha estado tomando esteroides o tiene una enfermedad sistémica
como el cáncer, el SIDA o la tuberculosis que asocia compromiso suprarrenal.
Drogas
La fiebre severa no explicada por foco infeccioso o la
hipotensión ortostática, también pueden orientar la clínica.
El estado de shock que no responde a agentes presores
y reposición hídrica, puede manifestarse en pacientes sin
diagnóstico de insuficiencia adrenal previa o en aquellos ya
conocidos en el que el estrés marcado sin ajuste de su dosis
de esteroides (se conoce que el estrés aumenta la excreción
de cortisol) desencadena la crisis.
La metirapona, el aminoglutemidine, el op-DDD pueden
causar inhibición de la esteroidogénesis o ejercer actividad
adrenolítica. Estas medicaciones son usadas en el tratamiento de sindrome de Cushing y otras como el mitotane
en el tratamiento coadyuvante quimioterápico.
Los agentes antifúngicos como el Ketoconazol también
pueden desencadenar insuficiencia adrenal por su acción
inhibitoria mitocondrial del citocromo p-450, en la vía de
la síntesis de los glucocorticoides. El etomidato, agente
anestésico, también demostró marcada supresión de la
esteroidogénesis (semejante al ketoconazol). La fenitoína,
la rifampicina y el fenobarbital aceleran el catabolismo del
colesterol (vía microsomal hepática).
Procedimientos quirúrgicos
Infieren riesgo de crisis adrenal en pacientes programados para adrenalectomía unilateral por tumor incidental, aparentemente no funcionante; algunos de estos pacientes pueden tener un síndrome de Cushing “subclínico”
preoperatorio, no detectado y con capacidad de suprimir de
manera autónoma la suprarrenal contralateral, induciendo
insuficiencia en el postoperatorio.
Deficiencias familiares de glucocorticoides
Tales como la adrenoleucodistrofia y la adrenomieloneuropatía constituyen síndromes raros, genéticamente
trasmitidos que pueden asociarse con insuficiencia adrenal
primaria.
Otros factores desencadenantes son las infecciones
bacterianas. Una gastroenteritis viral que induce vómito,
anorexia, debilidad, diarrea (19%) y dolor abdominal (1332%), puede simular un abdomen agudo quirúrgico que
puede terminar en una laparotomía catastrófica si no se han
administrado esteroides.
Los mineralocorticoides se han reconocido como el mayor factor fisiopatológico en el desarrollo de la insuficiencia
adrenal incluyendo a pacientes tratados con glucocorticoides. La deficiencia de cortisol puede contribuir a la hipotensión al disminuir la sensibilidad vascular a la angiotensina
II y a la norepinefrina, disminuir la síntesis de sustrato de
renina e incrementar la producción de prostaglandina I- 2.
Tabla 2.
Características clínicas de la Insuficiencia
suprarrenal aguda
Hipotensión y shock
Fiebre
Deshidratación- disminución del volumen
Otras causas relacionadas con la Insuficiencia adrenal
secundaria, están descritas con la deficiencia aislada de
ACTH, la supresión de ACTH por esteroides, las enfermedades infiltrativas de la hipófisis, estados inflamatorios (hipofisitis) post cirugía hipofisiaria, hemorragia pituitaria con
necrosis, síndrome de silla turca vacía primaria, insuficiencia
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Náusea, vómito, anorexia.
Debilidad y apatía. Facultades mentales disminuídas.
Hipoglucemia
Salud
La apoplejía pituitaria se presenta con cefalea y cambios visuales (agudeza y campimetría), evidenciando el infarto del tumor hipofisiario.
Tabla 3.
Signos y síntomas mayores de la
Insuficiencia adrenal
Signo o síntoma
Frecuencia (%)
Debilidad y fatigabilidad
74-100
Pérdida de peso
56-100
Hiperpigmentación
92-96
Hipotensión
59-88
Hiponatremia
88-96
Hiperkalemia
52-64
Síntomas Gastrointestinales
Diagnóstico
Como en otras enfermedades endocrinas el hilo conductor del diagnóstico paraclínico lo tiene el trastorno electrolítico.
La hiponatremia (descrita en 88% de los casos) y la
hiperpotasemia (64%) sugieren el diagnóstico por deficiencia de mineralocorticoides en la insuficiencia suprarrenal
primaria.
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Tabla 4.
Características clínicas de la
hemorragia suprarrenal
%
Características
locales
%
Hipotensión y
shock
74%
Dolor de abdomen,
flanco, espalda
77%
Fiebre
59%
Hipersensibilidad
abdominal
88%
Nausea y vómito
46%
Distensión
abdominal
28%
Confusión y
desorientación
41%
Rigidez abdominal
20%
Taquicardia
28%
Dolor torácico
28%
Cianosis y lividez
28%
Signo de rebote
5%
Características
generales
La deficiencia de ACTH aislada puede ocasionar hipoglucemia y también favorecer la hipotensión y el shock a
través de la pérdida del tono adrenérgico vascular periférico inducido por los glucocorticoides.
Aron D., Findling James., Blake J. Trastornos de insuficiencia adrenocortical. En:
Greenspan F, Gardner D, eds. Endocrinología básica y clínica. México: Editorial Manual
Moderno; 2.003: 392.
La clínica en la Insuficiencia Adrenal Aguda secundaria
es menos florida por el mantenimiento del eje de reninaangiotensina. La hipovolemia es rara y estos pacientes a
menudo tienen deficiencia de otras hormonas hipofisiarias.
En el hipopituitarismo postparto (Sheehan) los datos
anamnésicos de hemorragia severa con agalactia, amenorrea secundaria, disminución del vello púbico, palidez, astenia y adinamia, orientan el diagnóstico de insuficiencia
adrenal.
La hiponatremia también puede ocurrir en la deficiencia
de glucocorticoides pura, tanto en la insuficiencia primaria
como secundaria, con mecanismos propuestos que incluyen un exceso de vasopresina (aumento de la excreción
urinaria de sodio) y disfunción de la bomba de sodio-potasio como consecuencia del balance intracelular y extracelular de estos iones.
En pacientes con hallazgos adicionales de hiperpotasemia, aumento de azoados, la deficiencia de aldosterona
ocasiona pérdida de sodio y retención de potasio e hidrógeno.
La hipercalcemia es un hallazgo raro en el Addison y es
revertida con los glucocorticoides. Su mecanismo es desconocido.
Se describe también acidosis hiperclorémica con incremento de la relación del nitrógeno ureico y la creatinina,
como resultado de la deshidratación, el aumento de azoados prerenales y disminución del gasto cardiaco.
La hipoglucemia puede aparecer no tan frecuentemente, como defecto en la neoglucogénesis hepática, especialmente en pacientes sin ingestas adecuadas.
El diagnóstico hormonal se basa en pruebas dinámicas.
Si el paciente y su condición clínica lo permiten se recomienda la toma basal de cortisol y su estímulo con ACTH.
La cuantificación aleatoria de cortisol no es útil a menos
que su rango esté muy bajo (<5ugr/dl o 138 nmol/L) durante un periodo de gran estrés. La prueba crucial está
en la incapacidad del cortisol para incrementarse arriba de
20ugr/dl (552 nmol/L) en treinta minutos después de la
inyección intravenosa de ACTH sintética (Cosintropina).
En pacientes con insuficiencia adrenal primaria se aumenta la ACTH basal sérica (>52 pg/ml o 11 pmol/L) lo que
no ocurre en la insuficiencia secundaria debida a enfermedades hipofisiarias o hipotalámicas.
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Dickstein ha considerado este estímulo suprafisiológico
y ha recomendado dosis mas bajas de ACTH sintética de
0.5-1 ugr.
Adicionalmente, la aldosterona puede medirse luego de
la aplicación de ACTH basal, a los 30, y 60 minutos, evidenciándose falla en la elevación por encima de 4 ngr/ml, para
pacientes con trastorno adrenal primario.
El diagnóstico imagenológico enseña que la tomografía suprarrenal tiene aumento de de las adrenales (>1cm)
o depósito de calcio lo que sugiere infección, hemorragia
o metástasis. En la enfermedad autoinmune se visualizan
atróficas y en las granulomatosas evolucionadas con calcificación difusa.
Finalmente, el diagnóstico diferencial se realiza con colapso cardiovascular, sepsis y abceso intraabdominal.
Tratamiento
Cuando se sospecha el diagnóstico de insuficiencia
adrenal aguda se recomienda tomar cortisol y ACTH séricos
basales y si el paciente lo amerita iniciar tratamiento sin
esperar resultados. Se recomienda Hidrocortisona 100 mg
cada 6 horas (12-15 mg/m2 día). Si se quiere realizar test
con ACTH para cortisol, se sugiere la utilización de dexametasona 4 mg IV inical y luego cada 6 horas.
Inicialmente no se necesitan mineralocorticoides por la
reposición de sal y dextrosa en solución salina en bolos de
2-3 L, así como glucocorticoides que los suplen. La meta
inicial es revertir la hipotensión y el trastorno iónico. Luego
se recomienda tratar el factor desencadenante: infección
bacteriana, viral, gastrointestinal, para pasar a la estabilización y definir el tipo de insuficiencia adrenal (primaria o secundaria. Si este no se conoce se debe definir con la prueba
de cortisol post ACTH.
Después del tercer día de manejo parenteral se debe
pasar a la administración de esteroides orales: dexametasona 0.5 mg, prednisona 5-7.5 mg día, hidrocortisona 15-20
mg am y 5-10 mg pm. En la insuficiencia adrenal primaria
se indican de mantenimiento mineralocorticoides (fludocortisona: 0.1 mg/día). El seguimiento se realiza con tomas de
presión arterial, cuantificación de sodio, potasio, actividad
de renina plasmática. En la Tabla 5 se resumen las principales medidas del tratamiento.
Tabla 5.
Tratamiento de la insuficiencia adrenal (9)
Medidas de emergencia
1. Acceso venoso
2. Cuantificación de glucosa, electrolitos, cortisol, ACTH
3. Iniciar tratamiento sin resultados: SSN 0.9% 2-3 Lts- DSS
5%. PVC.
4. Dexametasona 4 mg IV ó Hidrocortisona 100mg C/6h
(no interfiere con el test de estímulo de ACTH)
Medidas Subagudas
1. SSN 0.9% IV ( 24-48h)
2. Tratar el factor desencadenante.
3. Determinar causa y tipo de insuficiencia adrenal.
4. Mantener glucocorticoides por 1-3 días
5. Iniciar mineralocorticoides al suspender SSN con
Fludrocortisona 0.1mg VO día.
Tratamiento de mantenimiento de la
Insuficiencia adrenal primaria crónica
1. Glucocorticoide: dexametasona 0.5 mg, Prednisona
5-7.5 mg día, Hidrocortisona 15-20 mg AM y 5-10 mg
PM. Monitorear cuadro clínico y ACTH2. Mineralocorticoides: Fludrocortisona:
0.1 mg día. (0.02mg-0.2mg). Sal libre.
3. Seguimiento de TA, edemas, Na+,K+, ARP.
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