Casos de Microbiología Clínica

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NOVIEMBRE 2008
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 431
Neumonía adquirida en la comunidad por Mycoplasma pneumoniae.
Caso descrito y
discutido por:
Mario Rodríguez Domínguez,
Descripción
María Antonia Meseguer Peinado
y Juan Carlos Galán Montemayor
Varón de 67 años, que refiere desde
muestras al Servicio de Microbiología para la
Servicio de Microbiología
hace 7-10 días un cuadro de sensación dis-
filiación del agente causal. Se realizaron cul-
Hospital Ramón y Cajal
térmica no termometrada, disnea y tos.
tivos de muestras respiratorias, hemoculti-
Madrid
Acude al Servicio de Urgencias por presentar
vos y urocultivo resultando todos negativos.
desde hace 36 horas disnea progresiva y
Así mismo, se solicitó serología de bacterias
Correo electrónico:
hematuria junto con sensación de distensión
atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamy-
[email protected]
abdominal. En el Servicio de Urgencias se
dia y Legionella) además de fiebre Q y Trepo-
solicita analítica y placa de tórax. Los hallaz-
nema. Una prueba de Coombs positiva y
gos más relevantes del hemograma fueron:
unos valores altos de crioaglutininas (1:64)
hemoglobina 10,4 g/dl; hematocrito 26,3%;
orientaron la posible filiación del agente cau-
leucocitos 26.900/μl, plaquetas 511.000/μl;
sal. Se instauró tratamiento con claritromici-
creatinina 1,5 mg/dl; bilirrubina 14,8 mg/dl.
na, 500 mg/12 h, en espera del resultado defi-
Se realiza ecografía abdominal sin hallazgos.
nitivo del Servicio de Microbiología. El diag-
La radiografía de tórax muestra infiltrados
nóstico del paciente fue anemia hemolítica
intersticiales bilaterales con hilios engrosa-
autoinmune por crioaglutininas secundaria a
dos. El paciente ingresa y se le instaura tra-
infección respiratoria.
tamiento con levofloxacino. Se enviaron
1.
Ante este cuadro clínico, ¿cuál sería el agente etiológico más probable
causante del cuadro respiratorio? ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
El cuadro sugiere una neumonía
la respuesta autoinmune juega un papel primor-
adquirida en la comunidad (NAC). Streptococ-
dial en las complicaciones extrapulmonares
cus pneumoniae es el principal agente causal de
como es en este caso la anemia hemolítica. Los
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
la NAC, mientras que la frecuencia del resto de
mecanismos por los cuales se producen las
Servicio de Microbiología.
agentes causales (Haemophilus influenzae,
manifestaciones hematológicas en la infección
Hospital Universitario de Getafe
Legionella, bacilos gramnegativos, M. pneumo-
por M. pneumoniae pueden ser varios: la apari-
Getafe - Madrid.
niae, virus y otros) es variable dependiendo del
ción de autoanticuerpos cruzados frente a las
área geográfica, la población estudiada y la
células del huésped, una activación policlonal
metodología diagnóstica aplicada. En este caso,
con anticuerpos inespecíficos y, se ha sugerido,
la presencia de anemia hemolítica autoinmune
una alteración directa de los receptores eritroci-
por crioaglutininas debe sugerir la infección por
tarios. En el caso de la anemia hemolítica el
M. pneumoniae, si bien en las neumonías de ori-
mecanismo ha sido atribuido a una reacción cru-
gen vírico también puede producirse una eleva-
zada con crioaglutininas. Se trata de una mani-
ción del título de crioaglutininas. Se piensa que
festación extrapulmonar poco frecuente aunque
continúa
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 431
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grave, que ocurre más frecuentemente en niños que en adultos, suele
tado, pueden aparecer hemoglobinuria, fenómeno de Raynaud y fraca-
aparecer en la primera semana y como máximo en la segunda o terce-
so renal. Valores muy altos de crioaglutininas pueden dar lugar a falsos
ra, aparecen títulos máximos de crioaglutininas y una reducción de la
positivos en otras pruebas serológicas como la de Coombs en este
hemoglobina de hasta el 50%, se produce elevación de lactato deshi-
caso.
drogenasa y bilirrubina y, aunque normalmente tiene un curso autolimi-
2.
¿Cuáles son los principales cuadros infecciosos y complicaciones asociados a este microorganismo?
M. pneumoniae causa una neumonía atípica primaria (también
comunes son meningoencefalitis, parálisis, mielitis, pericarditis, anemia
denominada "walking pneumonia"). Las infecciones por este agente
hemolítica, artritis y lesiones mucocutáneas. La meningoencefalitis es la
pueden manifestarse tanto en el tracto respiratorio superior como infe-
complicación más frecuente de la infección por M. pneumoniae, aproxi-
rior. Aunque normalmente se ha asociado con neumonías en niños y
madamente un 6-7% de los pacientes con neumonía confirmada por
jóvenes, puede ocurrir de forma endémica y ocasionalmente epidémica
serología frente a este agente sufren complicaciones neurológicas de
en personas ancianas así como en niños menores de 5 años. El síndro-
diferente gravedad, la más común es encefalitis, pudiendo producir
me clínico más frecuente es traqueobronquitis, a menudo acompañada
incluso parálisis (Síndrome de Guillain-Barré). Entre las manifestaciones
de manifestaciones del tracto respiratorio superior como faringitis aguda.
dermatológicas más frecuentes se encuentran eritema máculopapular y
La neumonía se produce en aproximadamente un tercio de las personas
exantema vesicular. Aunque normalmente son autolimitadas se han des-
que están infectadas. Datos recientes, tanto de modelos animales como
crito casos graves de síndrome se Steven-Johnson, conjuntivitis, esto-
de estudios clínicos, sugieren un papel esencial de M. pneumoniae así
matitis ulcerativa y exantema bulloso. Las manifestaciones articulares
como de Chlamydophila pneumoniae como agentes etiológicos en las
ocurren aproximadamente en un 14% de los pacientes con infección
exacerbaciones del asma. Aproximadamente un 25% de las personas
aguda. Las complicaciones cardiacas son raras pero se han descrito en
infectadas sufren complicaciones extrapulmonares en un período de
un 1-8% de pacientes con evidencia serológica de este agente. Entre las
tiempo variable tras la infección e incluso sin síntomas respiratorios. La
complicaciones hematológicas la más frecuente, aunque rara, es la ane-
presencia de M. pneumoniae en sangre, líquido sinovial, líquido cefalo-
mia hemolítica. También se han descrito casos de púrpura trombótica
rraquídeo, líquido pericárdico y lesiones cutáneas también puede suge-
trombocitopénica y coagulación intravascular diseminada.
rir una invasión directa de estas localizaciones. Las complicaciones más
3.
¿Qué estudios microbiológicos estarían indicados para establecer el diagnóstico etiológico?
Como en el resto de neumonías atípicas el diagnóstico de la
y especificidad. El aislamiento en medios de cultivo específicos es lento
neumonía por M. pneumoniae es fundamentalmente serológico. Duran-
y presenta una sensibilidad inferior al 60% respecto a la serología, por
te la primera semana (fase aguda) aparecen anticuerpos específicos
esta razón no es frecuente su uso en el diagnóstico habitual y es más
IgM y 2-3 semanas después aparecen los anticuerpos IgG (seroconver-
utilizado con fines epidemiológicos.
sión en fase convaleciente). Sin embargo, también pueden encontrarse
títulos elevados y estables de IgG tanto en la fase aguda como en la
En el caso aquí presentado, la primera muestra enviada al
fase convaleciente, reflejando infecciones repetidas. La técnica más
Servicio de Microbiología mostró un título de anticuerpos IgM cerca del
adecuada es el enzimoinmunoanálisis (EIA) por proporcionar resultados
umbral de positividad e IgG positiva. A la semana se envió una segunda
rápidos y buena sensibilidad y especificidad; se recomienda la determi-
muestra, en esta ocasión la IgM había aumentado significativamente
nación tanto de IgG como de IgM, especialmente en mayores de 35
confirmando, una semana más tarde, la infección por M. pneumoniae.
años que pueden no presentar elevación de IgM tras infecciones repeti-
En la determinación de anticuerpos IgG realizada en esta segunda
das. Una buena alternativa es el western blot para IgG e IgA. Sin embar-
muestra no se pudo demostrar seroconversión en el título respecto al
go, la IgA ha sido positiva en un 70% de donantes de sangre. No se
primer suero. No se pudieron realizar posteriores determinaciones por
recomienda la fijación del complemento por la existencia de reacciones
fallecimiento del paciente.
cruzadas. La determinación de crioaglutininas presenta baja sensibilidad
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4.
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¿Qué prueba o pruebas rápidas pueden ayudar a confirmar el diagnóstico microbiológico?
La carencia de métodos rápidos y precisos para el diagnósti-
los ácidos nucleicos, pero estos métodos presentan una sensibilidad
co de M. pneumoniae ha dificultado tanto el conocimiento de la epide-
limitada. Los métodos de amplificación de ADN, como la PCR, han
miología como de la importancia clínica de este importante patógeno por
demostrado eficacia para detectar Mycoplasma en muestras clínicas.
muchos especialistas. Desafortunadamente la mayoría de pruebas dis-
Sin embargo, también la PCR presenta algunas limitaciones importantes
ponibles para la detección de este agente son en ocasiones más útiles
como no poder discriminar la infección aguda del estado de portador
desde el punto de vista epidemiológico que desde el punto de vista del
sano, lo que podría dar lugar a resultados falsamente positivos. Se ha
manejo de los pacientes. Es por esto que en ocasiones muchos clínicos
sugerido que el paso de colonización a infección aguda se debe a un
tratan de forma empírica estas infecciones sin llegar a filiarlas. La deter-
incremento cuantitativo del número de células de Mycoplasma. La apa-
minación de anticuerpos IgM e IgA séricos aporta rapidez y sensibilidad
rición de la PCR en tiempo real (q-PCR) podría resolver el inconvenien-
al diagnóstico, pero puede resultar ineficaz en situaciones determinadas
te comentado para la PCR convencional, al poder cuantificar la carga
como por ejemplo en adultos mayores de 35 años, en el caso de anti-
bacteriana en cada momento. Así se ha postulado que cuando la carga
cuerpos residuales de una infección del tracto respiratorio superior pre-
bacteriana de M. pneumoniae sea >104 copias de ADN genómico, la
via, y en situaciones de inmunosupresión o de respuesta de anticuerpos
infección estará en su fase aguda. El principal inconveniente de la q-
alterada. Por tanto, es necesaria la obtención de muestras de las fases
PCR es su elevado coste, por lo que debería reservarse para aquellos
aguda y convaleciente para confirmar la seroconversión en el título de
casos poco frecuentes de complicaciones graves y/o para pacientes en
anticuerpos IgG. Esto hace que, en ocasiones, el diagnóstico microbio-
los que las técnicas serológicas tengan un rendimiento dudoso. En el
lógico definitivo solo se obtenga por confirmación con una segunda
caso que nos ocupa, donde los resultados serológicos iniciales fueron
muestra, lo que retrasa el diagnóstico incluso semanas.
difíciles de interpretar, la detección y cuantificación por q-PCR de M.
pneumoniae (amplificando el gen de la citoadhesina P1 y detectando el
La aparición de los métodos moleculares, tanto la hibridación
producto con sondas Taqman® específicas) en valores >104 copias de
como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ha disminuido la
ADN permitió diagnosticar el agente infeccioso responsable del cuadro
importancia del cultivo para detectar M. pneumoniae y ha cambiado con-
de neumonía en las 48 h posteriores a su ingreso, mientras que los
ceptos epidemiológicos de la infección por este patógeno. Las primeras
métodos serológicos tardaron 7 días y el cultivo resultó siempre negati-
pruebas consistían en sondas que hibridaban de forma específica con
vo.
Bibliografía
1
2
Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev 2004; 17: 697-728.
Dumke R, Schurwanz N, Lenz M, et al. Sensitive detection of Mycoplasma pneumoniae in human respiratory tract samples by
optimized real-time PCR approach. J Clin Microbiol 2007; 45: 2726-30.