Dra. Loretto Vergara M. Directora Centro Metropolitano de Sangre y Tejidos Introducción Uno de los riesgos infecciosos conocidos más antiguos de las transfusiones sanguíneas. Durante los últimos 50 años la sífilis post- transfusional se ha vuelto extremadamente infrecuente debido a Mayor estandarización y mejoría en el proceso de selección del donante, Screening serológico universal de las donaciones para sífilis, Transfusión de componentes sanguíneos refrigerados 10-06-2014 2 Enfermedad altamente infecciosa que cursa en etapas, fácilmente tratable en etapas tempranas. Continúa siendo un importante indicador de salud pública. El tamizaje de sífilis es uno de los exámenes obligatorios a la sangre donada desde 1938. No existe un test diagnóstico exclusivo, ni un solo algoritmo diagnóstico. Análisis de muestras de donantes difiere de estudio de muestras de pacientes. 10-06-2014 3 Introducción Hay muchas razones que explican que los esfuerzos por erradicar la sífilis no hayan logrado su objetivo y un factor contribuyente puede ser el estado actual del diagnóstico de laboratorio. Todavía hay una fuerte dependencia en los test serológicos de detección de la sífilis, los cuales proveen evidencia indirecta de la presencia de la infección actual o antigua. 10-06-2014 4 Introducción La detección de anticuerpos requiere de una respuesta inmune normal, la que puede ser difícil de encontrar en algunas poblaciones (VIH), además pueden existir reacciones no específicas y falsos negativos. Por lo que la búsqueda por el test serológico ideal: aún continúa 10-06-2014 5 Antecedentes históricos Hasta tres teorías para explicar el origen Del nuevo mundo (endémica en zona correspondiente a Haití, llevada a Europa por C. Colón). Del viejo mundo o precolombina (sífilis provenía de África Central, llegando a Europa mucho antes de Colón). Unitaria (todas las infecciones del treponema eran una sola entidad, manifestaciones variaban de acuerdo a medio ambiente). 1495 la sífilis era epidémica en Europa India 1498, China 1505, Japón 1569. 10-06-2014 6 Antecedentes históricos Varios nombres: Great Pox (la gran maldición, la gran viruela), enfermedad francesa o Morbus Gallicus, enfermedad venérea, enfermedad polaca, española, italiana… Enfermedad Francesa o Morbus Gallicus el más aceptado, hasta que en 1530, el poeta italiano Girólamo Fracastoro escribe el poema “Syphilis sive murbus gallicus”, nombre que desplazó los nombres que aludían nacionalidades… 10-06-2014 7 Microbiología Ocasionada por una bacteria Gram negativa, miembro de la familia Spirochaetaceae, género Treponema, conformada por 4 especies patógenas y 6 no patógenas; las patógenas son: T. pallidum subespecie pallidum que causa la sífilis venérea. T. pallidum subespecie endemicum, que causa la sífilis endémica o bejel. T. pallidum subespecie pertenue que produce el pian. Antes pertenecía a este grupo el T. carateum, que produce la pinta, pero fue separado por carecer de información genética. 10-06-2014 8 Microbiología Las especies no patógenas se encuentran en la flora normal del tracto digestivo, tracto genital y cavidad oral. Transmisión principalmente por vía sexual, madre hijo en el embarazo y ocasionalmente por transfusión sanguínea de componentes sanguíneos procedentes de donantes con sífilis activa. La sífilis, fue la primera enfermedad descrita como transmisible por vía transfusional, y las pruebas serológicas para la misma se han venido realizando rutinariamente en donantes de sangre por más de 50 años. 10-06-2014 9 Justificación de hoy del tamizaje en servicios de sangre En la actualidad, la transmisión de sífilis por esta vía es excepcional, no se publican casos desde 1969. Este germen es capaz de vivir en sangre extraída aunque se destruye en aproximadamente 72 horas por el citrato y con la conservación a 4º C. Por ello, es muy difícil su transmisión por Concentrados de Glóbulos Rojos, pero los Concentrados de Plaquetas, que se conservan a 22º C, con un corto período de almacenamiento y que contienen poca cantidad de citrato, serían los hemocomponentes que podrían transmitir más fácilmente esta infección. 10-06-2014 10 Justificación de hoy del tamizaje en servicios de sangre El último caso de transmisión a través de transfusión sanguínea en EEUU ocurrió en 1966. El estudio universal de los donantes puede haber jugado un rol en la desaparición de la sífilis transmitida a través de transfusión sanguínea. Otras posibles explicaciones: las transfusiones ya no son directas donantereceptor (almacenamiento) inactivación del T. pallidum en componentes refrigerados, tasas en declinación de sífilis en la población general, 10-06-2014 11 Justificación de hoy del tamizaje en servicios de sangre auto-exclusión de donantes con enfermedad durante espiroquetemia, exclusión de los donantes con conductas de riesgo de haber adquirido sífilis(sexo pagado, drogas, etc.) a través de un proceso de screening de eligibilidad, amplio uso de antibióticos entre los receptores de transfusiones, así como también dificultades en el diagnóstico de sífilis en receptores de transfusiones. Ninguna de estas explicaciones se ha cuantificado y validado adecuadamente. 10-06-2014 12 Justificación de hoy del tamizaje en servicios de sangre Varias publicaciones reportando presencia o ausencia de ácidos nucleicos de T. pallidum en muestras de sangre de individuos con sífilis confirmada o posible, detectan Ác. nucleicos en muestras de pacientes con sífilis, algunos con infección latente sin síntomas. Esto sugiere que algunos donantes de sangre asintomáticos pueden tener espiroquetemia y eventualmente transmitir sífilis a los receptores. 10-06-2014 13 Justificación de hoy del tamizaje en servicios de sangre El valor del screening de T. pallidum en donantes de sangre (especialmente voluntarios) ha sido debatida dada declinación en las tasas de sífilis, bajas probabilidades de sobrevivencia del agente en componentes refrigerados, limitaciones diagnósticas conocidas, además de la pérdida de unidades con test positivo (abastecimiento). Septiembre del 2000, en 67thcomisión del BPAC de la FDA concluyó que la información científica disponible es insuficiente para respaldar la 10-06-2014 discontinuación del estudio para sífilis en donantes. 14 Características de los test serológicos para sífilis Existen diferentes técnicas para diagnóstico serológico de sífilis: a) No Treponémicas: RPR, VDRL, ART (test reagínico automatizado) Son test no específicos que detectan anticuerpos “reaginas” dirigidas contra un antígeno cardiolipina, presente en una variedad de tejidos, presentes en el suero de personas con sífilis activa y con otras condiciones. Recordar que algunas personas exitosamente tratadas pueden presentar bajos niveles de Ac contra cardiolipinas por un período prolongado (´serología residual”). 10-06-2014 15 Características de los test serológicos para sífilis Suero y plasma de personas exitosamente tratados para sífilis, no permanecen como reactivos en los test no treponémicos más allá de 1-2 años post tratamiento. En resumen: Personas con sífilis activa o recientemente tratada generalmente tienen resultados reactivos en los tests no treponémicos, mientras que personas no infectadas o personas exitosamente tratadas pocos años atrás, usualmente tienen resultados no reactivos, pero retienen reactividad de Ac. específicos. 10-06-2014 16 Características de los test serológicos para sífilis Los test no treponémicos son útiles en identificar infección reciente por sífilis, así como para monitorear la progresión de la sífilis y respuesta a tratamiento. El re-estudio del suero que es reactivo en los test no treponémicos usando un test treponémico específico, puede ser de valor en distinguir resultados verdaderos positivos. 10-06-2014 17 Falsos positivos para test no treponémicos Infecciones virales Embarazo Neoplasias malignas Enfermedades autoinmunes Edad avanzada La especificidad de los test no treponémicos varía con la frecuencia de falsos positivos biológicos en la población, pero generalmente son >95%. 10-06-2014 18 Características de los test serológicos para sífilis b) Test treponémicos: Incluyen Inmunoensayos de quimuiluminiscencia, Enzyme immunoassays (EIA), FTA-ABS, MHA-TP, TP-PA (Treponema pallidum particle agglutination assays), Inmunocromatografia. Detectan Anticuerpos que son específicos para ciertos Antígenos treponémicos. A pesar de ser útiles en identificar infecciones históricas y recientes, no son útiles para monitoreo de progresión de la enfermedad o respuesta a tratamiento antibiótico. Con algunas excepciones, los resultados positivos permanecen positivos a través de la vida del individuo, sin distinguir al recientemente infectado del tratado 10-06-2014exitosamente. 19 EIAs Comparadas con TPHA y FTA-ABS la sensibilidad de las EIAs tanto en sífilis primarias como latente tardía tiene excelente desempeño (tabla 1) EIAs reportadas en la literatura utilizan diferentes test de referencia para determinar S y E, considerando que gold standard no es fácilmente disponible. EIAs para IgM: Diagnóstico de sífilis congénita Puede aplicarse también para detección de infección primaria y en monitoreo de tratamiento de sífilis temprana Ventajas: automatizables, objetivos 10-06-2014 20 Algunas consideraciones acerca de los EIAs Valor predictivo negativo y positivo: dependen dela prevalencia de la sífilis en la población. La probabilidad de que un resultado represente un verdadero negativo en la población de USA es generalmente sobre 98% La probabilidad de que un valor positivo represente un verdadero positivo puede ser tan bajo como un 12%. Esta probabilidad puede llegar a sobrepasar el 90% si se aplica cuando la prevalencia aumenta en la población testeada o con sospecha clínica. 10-06-2014 21 El screening con test treponémicos no puede distinguir entre sífilistratadas y no tratadas, la historia médica, incluyendo el antecedente de sífilis tratada en el pasado, continuará siendo crucial para distinguir entre estas posibilidades. Falsos positivos ciertamente pueden ocurrir y puede llevar a los médicos clínicos a realizar más de un test diagnóstico y/o tratamiento innecesario. Este problema puede ser mayor en el screening de poblaciones con baja prevalencia de sífilis. 10-06-2014 22 Desde 1982 la OMS ha recomendado ambos test treponémicos y treponémicos para diagnóstico y screening de sífilis. Las guías de sífilis en el Reino Unido recomiendan actualmente realizar screening con EIAs o una combinación de test VDRL/TPHA. Otras guías europeas de sífilis recomiendan ya sea EIA o TPPA como test de screening. 10-06-2014 23 Esquema ELISA sandwich T. pallidum (Biomerieux) TpN15 y TpN17 Antígenos de T. pallidum rec. TMB: tetrametilbencidina y peróxido: sustrato Acido sulfúrico: detención de la reacción Conjugado Ag de T. pallidum acoplados con Peroxidasa de rábano picante 10-06-2014 Tras un procedimiento de lavado e incubación con sustrato de TMB, aparece un color azul, que cambia a amarillo con la adición del ácido sulfúrico. El color es intenso si en la muestra hay presencia de Ac para el T. pallidum. El color será leve o nulo si la muestra NO tiene Ac. 24 Características de los test serológicos para sífilis A pesar de que ambos test treponémicos y no treponémicos detectan anticuerpos más que agente infeccioso, ningún test identifica realmente a pacientes en período de ventana de las sífilis muy recientes, después que la infección se ha adquirido, pero antes de que aparezcan anticuerpos no treponémicos o cardiolipinas. 10-06-2014 25 Características de los test serológicos para sífilis Antes del 1990, los establecimientos de sangre típicamente usaban test no treponémicos para el screening de donantes para sífilis y luego realizaban test treponémicos a las muestras reactivas, para determinar la especificidad de los resultados de los test no treponémicos. 10-06-2014 26 Características de los test serológicos para sífilis En 1990, el CBER (Center for Biologics Evaluation and Research) evaluó un test automatizado de MHA modificado que detectaba Ac específicos para TP. Después de la implementación de este nuevo test treponémico para screening de donantes, algunos donantes repetidos que habían sido considerados aptos basados en test no treponémicos no reactivos, fueron diferidos por encontrarse con Ac específicos anti TP. Estos test eliminan la mayoría de los falsos positivos de los test no treponémicos, y su uso no causó un aumento global en los donantes diferidos. 10-06-2014 27 Características de los test serológicos para sífilis Muchos centros de sangre (la mayoría) utilizan en la actualidad test treponémicos automatizados con alto rendimiento con fines de screening de sífilis para donantes: Quimioluminiscencia, Elisas. Algunos centros de sangre, sin embargo, continúan utilizando el RPR, un test no treponémico como test de screening. A estos centros la FDA recomienda utilizar un test treponémico para fines de consejería de los donantes, o considerar la recalificación después de la exclusión. 10-06-2014 28 Recomendaciones para estudio y manejo de donantes en relación con sífilis US Departament ofHealth and Human Services Food and Drug Administration Center for biologics Evaluation and Research March 2013 A) Identificación de donantes con historia de sífilis Donante con respuesta positiva a pregunta: “¿En los últimos 12 meses ha tenido o se ha tratado para sífilis o gonorrea?”. Se recomienda diferir al donante cuando han tenido o se han tratado sífilis o gonorrea en los 12 meses previos. Luego de pasados estos 12 meses (post tratamiento) el donante puede ser elegible si cumple resto de criterios. B) Estudio del donante cuando se utiliza screening no treponémico (ver figura 1) 10-06-2014 29 Recomendaciones para estudio y manejo de donantes en relación con sífilis US Departament ofHealth and Human Services Food and Drug Administration Center for biologics Evaluation and Research March 2013 C) Estudio del donante cuando se usa un test treponémico como screening (figura 2). 1.- Si el test treponémico es no reactivo, el donante es considerado como negativo para infección por sífilis. Se puede liberar la donación, si cumple todos los otros requisitos. 2.- Si el screening treponémico es repetidamente reactivo, se debe diferir al donante en forma indefinida, y no se debe liberar la donación. 3.- Dada la posibilidad de falsos positivos por razones relativas al analito (ej: falta en remoción de exceso de conjugado durante el desarrollo del test), el donante puede ser reelegible para reentrar. Se debe realizar entonces otro screening treponémico diferente del inicial, usando una alícuota de la muestra inicial o una muestra de seguimiento. a) 10-06-2014 Si el test treponémico adicional es negativo: puede reentrar al donante. b) Si el test treponémico adicional es positivo, el donante permanece diferido indefinidamente, y reentrar si: Puede estudiar la muestra del donante con test de screening no treponémico. 30 Chile Estudio de sífilis en donantes 1983 Ministerio de Salud publicó las Normas de Banco de Sangre en las que se normó la realización de algunos exámenes microbiológicos que se deben realizar a la sangre a transfundir: Hepatitis B y Sífilis. 1995 Norma sobre exámenes microbiológicos obligatorios a realizar a toda la sangre donada para transfusiones y otros aspectos relacionados con la seguridad microbiológica de la sangre. 10-06-2014 (Circular 4F/53). 31 El principal objetivo de los servicios de sangre es la obtención de sangre segura, y es con este objetivo que se definen los algoritmos de estudio. Circular 16 (16/04/2010): Técnica de tamizaje: Elisa para treponema, por ser un examen automatizado, que presenta alta sensibilidad y especificidad para todas las etapas de la enfermedad. 10-06-2014 Algoritmo de Tamizaje: El Test de Elisa para T. pallidum es un examen que confirma contacto con el agente causal pero no discrimina entre enfermedad actual y pasada. Esto establece necesidad de realizar el algoritmo: 32 10-06-2014 33 Algoritmos Donantes 10-06-2014 34 Tasas de sífilis en donantes de sangre 10-06-2014 35 Los nuevos test serológicos para T. pallidum constituyen un cambio de paradigma en el screening de sífilis. La sífilis continúa desafiando a los clínicos en el diagnóstico y manejo. Sobre la base del test de Wasserman (introducido más de 100 años atrás) el diagnóstico de sífilis continúa basándose en los test serológicos debido a que el T.pallidum no es cultivable. La amplificación de ácidos nucleicos de T. pallidum no se encuentra ampliamente disponible para uso en laboratorios clínicos. En contraste con los métodos más antiguos como el RPR, los nuevos test específicos treponémicos han desplazado a los test no treponémicos para screening, especialmente en servicios de sangre 10-06-2014 36 Antes de los EIAs, los test treponémicos eran utilizados como test confirmatorios luego de un test no treponémico reactivo. Los test treponémicos utilizados con fines confirmatorios incluyen MHA-TP y FTA-ABS El FTA-Abs se considera uno de los más sensibles métodos confirmatorios en presencia de Ac en infección temprana, pero el conjunto de test treponémicos tienen menor sensibilidad en sífilis primaria comparados con sífilis en etapas tardías (tabla 1). 10-06-2014 37 El algoritmo sugerido en general para screening donantes…. 10-06-2014 38 10-06-2014 39 Información y derivación del donante de sangre: Dado que el diagnóstico final de enfermedad es una correlación entre exámenes de laboratorio, evaluación clínica y antecedentes epidemiológicos, la información que se entregue al donante cuando el algoritmo lo señala, debe contemplar este aspecto, indicando que la derivación es necesaria para confirmar o descartar enfermedad. En nigún caso se debe entregar un diagnóstico de sífilis basándose solamente en los resultados de los exámenes. 10-06-2014 40 Incorporar pie de página en informe puede ser útil al momento de certificar que el proceso incluyó las recomendaciones correspondientes al donante… 10-06-2014 41 Puede ser la consejería de donantes que requiere más tiempo y dedicación para evitar confusiones y eventuales conflictos… 10-06-2014 42 Análisis Nº2: VDRL/RPR reactivo: infección activa, en curso o serología residual, por lo que debe realizarse titulación de la sangre. Con estos resultados se debe informar al donante y derivar a la red asistencial para que evaluación clínica en establecimientos de ITS. VDRL/RPR no reactivo plantea tres posibilidades: Infección antigua Infección actual en etapas precoces Resultado Falso positivo para Test de Elisa Para lo anterior se indica realizar un nuevo examen treponémico distinto del test de Elisa: MHA-TP o Inmunocromatografía. 10-06-2014 43 Análisis Nº3: El resultado de un MHA-TP o Inmunocromatografía positivo, sugiere: Infección antigua Infección actual en etapas precoces Por lo anterior se debe informar al donante y derivar con todos los resultados a la red asistencial para evaluación clínica en establecimientos que atienden ITS. Un resultado Negativo para MHA-TP o Inmunocromatografía, sugiere Falso positivo para Test de Elisa. En este caso no se requiere informar al donante. 10-06-2014 44 10-06-2014 45 10-06-2014 46 Análisis Nº1: Enfermedad actual o antigua y la sangre se considera NO SEGURA. En esta situación se indica la realización de un examen no treponémico (VDRL/RPR). 10-06-2014 47 Antígenos treponémicos La membrana externa del T. pallidum contiene pocas proteínas, minimizando los target antigénicos localizados en la superficie. La respuesta inflamatoria de T. pallidum son mediadas en primer lugar por algunas lipoproteínas de membrana: TpN47, TPN17 y TpN15 TpN47 es altamente inmunogénica y activa células endoteliales TpN17 –TpN15 inducen respuesta de Ac. 10-06-2014 48 Respuestas de Ac Antitreponémicos IgM: se producen a las 2 sem. post exposición, seguidos de Anticuerpos de tipo IgG, 2 sem. después de la producción de IgM. IgM e IgG pueden ser detectables dentro de 3 días de aparecidas las lesiones en sífilis primaria. Las respuestas precoces son contra TpN47 y algunas proteínas flagelares, seguidas por TpN15 y TpN17. En sífilis secundaria, hay un incremento desproporcionado y respuestas específicas IgG3. IgG parecen tener mayor alza en pacientes con larga duración de síntomas. En sífilis latente no tratadas, se puede ver poca o moderada reactividad tanto IgM-IgG. En sífilis latente tardía pueden presentar respuestas IgM y gran variabilidad en respuesta IgG. Post tratamiento en sífilis primaria y secundaria, los Ac disminuyen rápidamente, para hacerse indetectables a los 6-12 meses. 10-06-2014 49 10-06-2014 50 Gracias por su atención 10-06-2014 51