Dra. Loretto Vergara M. Directora Centro Metropolitano de Sangre y

Dra. Loretto Vergara M.
Directora Centro Metropolitano de Sangre y Tejidos
Introducción

 Uno de los riesgos infecciosos conocidos más antiguos de
las transfusiones sanguíneas.
 Durante los últimos 50 años la sífilis post- transfusional se
ha vuelto extremadamente infrecuente debido a
 Mayor estandarización y mejoría en el proceso de selección
del donante,
 Screening serológico universal de las donaciones para
sífilis,
 Transfusión de componentes sanguíneos refrigerados
10-06-2014
2

 Enfermedad altamente infecciosa que cursa en
etapas, fácilmente tratable en etapas tempranas.
 Continúa siendo un importante indicador de salud
pública.
 El tamizaje de sífilis es uno de los exámenes
obligatorios a la sangre donada desde 1938.
 No existe un test diagnóstico exclusivo, ni un solo
algoritmo diagnóstico. Análisis de muestras de
donantes difiere de estudio de muestras de
pacientes.
10-06-2014
3
Introducción

 Hay muchas razones que explican que los esfuerzos por
erradicar la sífilis no hayan logrado su objetivo y un
factor contribuyente puede ser el estado actual del
diagnóstico de laboratorio.
 Todavía hay una fuerte dependencia en los test
serológicos de detección de la sífilis, los cuales proveen
evidencia indirecta de la presencia de la infección actual
o antigua.
10-06-2014
4
Introducción

 La detección de anticuerpos requiere de una
respuesta inmune normal, la que puede ser difícil de
encontrar en algunas poblaciones (VIH), además
pueden existir reacciones no específicas y falsos
negativos.
 Por lo que la búsqueda por el test serológico
ideal: aún continúa
10-06-2014
5
Antecedentes históricos

 Hasta tres teorías para explicar el origen
 Del nuevo mundo (endémica en zona correspondiente a
Haití, llevada a Europa por C. Colón).
 Del viejo mundo o precolombina (sífilis provenía de
África Central, llegando a Europa mucho antes de Colón).
 Unitaria (todas las infecciones del treponema eran una
sola entidad, manifestaciones variaban de acuerdo a
medio ambiente).
 1495 la sífilis era epidémica en Europa
 India 1498, China 1505, Japón 1569.
10-06-2014
6
Antecedentes históricos

 Varios nombres: Great Pox (la gran maldición, la gran
viruela), enfermedad francesa o Morbus Gallicus,
enfermedad venérea, enfermedad polaca, española,
italiana…
 Enfermedad Francesa o Morbus Gallicus el más
aceptado, hasta que en 1530, el poeta italiano Girólamo
Fracastoro escribe el poema “Syphilis sive murbus
gallicus”, nombre que desplazó los nombres que aludían
nacionalidades…
10-06-2014
7
Microbiología

 Ocasionada por una bacteria Gram negativa, miembro de la
familia Spirochaetaceae, género Treponema, conformada por
4 especies patógenas y 6 no patógenas; las patógenas son:
 T. pallidum subespecie pallidum que causa la sífilis
venérea.
 T. pallidum subespecie endemicum, que causa la sífilis
endémica o bejel.
 T. pallidum subespecie pertenue que produce el pian.
Antes pertenecía a este grupo el T. carateum, que produce
la pinta, pero fue separado por carecer de información
genética.
10-06-2014
8
Microbiología

 Las especies no patógenas se encuentran en la flora normal
del tracto digestivo, tracto genital y cavidad oral.
 Transmisión principalmente por vía sexual, madre hijo en el
embarazo y ocasionalmente por transfusión sanguínea de
componentes sanguíneos procedentes de donantes con sífilis
activa.
 La sífilis, fue la primera enfermedad descrita como transmisible
por vía transfusional, y las pruebas serológicas para la misma se
han venido realizando rutinariamente en donantes de sangre por
más de 50 años.
10-06-2014
9
Justificación de hoy del tamizaje en
servicios de sangre

 En la actualidad, la transmisión de sífilis por esta vía es
excepcional, no se publican casos desde 1969.
 Este germen es capaz de vivir en sangre extraída aunque se
destruye en aproximadamente 72 horas por el citrato y con la
conservación a 4º C.
 Por ello, es muy difícil su transmisión por Concentrados de
Glóbulos Rojos, pero los Concentrados de Plaquetas, que se
conservan a 22º C, con un corto período de almacenamiento y que
contienen poca cantidad de citrato, serían los hemocomponentes
que podrían transmitir más fácilmente esta infección.
10-06-2014
10
Justificación de hoy del tamizaje en
servicios de sangre

 El último caso de transmisión a través de transfusión
sanguínea en EEUU ocurrió en 1966.
 El estudio universal de los donantes puede haber jugado un rol
en la desaparición de la sífilis transmitida a través de
transfusión sanguínea.
 Otras posibles explicaciones:
 las transfusiones ya no son directas donantereceptor (almacenamiento)
 inactivación del T. pallidum en componentes
refrigerados,
 tasas en declinación de sífilis en la población
general,
10-06-2014
11
Justificación de hoy del tamizaje en
servicios de sangre

 auto-exclusión de donantes con enfermedad durante
espiroquetemia,
 exclusión de los donantes con conductas de riesgo de
haber adquirido sífilis(sexo pagado, drogas, etc.) a
través de un proceso de screening de eligibilidad,
 amplio uso de antibióticos entre los receptores de
transfusiones,
 así como también dificultades en el diagnóstico de
sífilis en receptores de transfusiones.
 Ninguna de estas explicaciones se ha cuantificado
y validado adecuadamente.
10-06-2014
12
Justificación de hoy del tamizaje en
servicios de sangre

 Varias publicaciones reportando presencia o ausencia
de ácidos nucleicos de T. pallidum en muestras de
sangre de individuos con sífilis confirmada o posible,
detectan Ác. nucleicos en muestras de pacientes con
sífilis, algunos con infección latente sin síntomas.
 Esto sugiere que algunos donantes de sangre
asintomáticos pueden tener espiroquetemia y
eventualmente transmitir sífilis a los receptores.
10-06-2014
13
Justificación de hoy del tamizaje en
servicios de sangre

 El valor del screening de T. pallidum en donantes de
sangre (especialmente voluntarios) ha sido debatida
dada declinación en las tasas de sífilis, bajas
probabilidades de sobrevivencia del agente en
componentes refrigerados, limitaciones diagnósticas
conocidas, además de la pérdida de unidades con test
positivo (abastecimiento).
 Septiembre del 2000, en 67thcomisión del BPAC de
la FDA concluyó que la información científica
disponible es insuficiente para respaldar la
10-06-2014
discontinuación del estudio para sífilis en donantes. 14
Características de los test serológicos
para sífilis

Existen diferentes técnicas para diagnóstico serológico de
sífilis:
a) No Treponémicas: RPR, VDRL, ART (test reagínico
automatizado)
 Son test no específicos que detectan anticuerpos
“reaginas” dirigidas contra un antígeno cardiolipina,
presente en una variedad de tejidos, presentes en el suero
de personas con sífilis activa y con otras condiciones.
 Recordar que algunas personas exitosamente tratadas
pueden presentar bajos niveles de Ac contra cardiolipinas
por un período prolongado (´serología residual”).
10-06-2014
15
Características de los test serológicos
para sífilis

 Suero y plasma de personas exitosamente tratados
para sífilis, no permanecen como reactivos en los
test no treponémicos más allá de 1-2 años post
tratamiento.
 En resumen:
 Personas con sífilis activa o recientemente tratada
generalmente tienen resultados reactivos en los tests
no treponémicos, mientras que
 personas no infectadas o personas exitosamente tratadas
pocos años atrás, usualmente tienen resultados no
reactivos, pero retienen reactividad de Ac. específicos.
10-06-2014
16
Características de los test serológicos
para sífilis

 Los test no treponémicos son útiles en identificar
infección reciente por sífilis, así como para
monitorear la progresión de la sífilis y respuesta a
tratamiento.
 El re-estudio del suero que es reactivo en los test no
treponémicos usando un test treponémico específico,
puede ser de valor en distinguir resultados
verdaderos positivos.
10-06-2014
17
Falsos positivos para
test no treponémicos

 Infecciones virales
 Embarazo
 Neoplasias malignas
 Enfermedades autoinmunes
 Edad avanzada
La especificidad de los test no treponémicos varía con la
frecuencia de falsos positivos biológicos en la
población, pero generalmente son >95%.
10-06-2014
18
Características de los test serológicos
para sífilis
b) Test treponémicos:

 Incluyen Inmunoensayos de quimuiluminiscencia, Enzyme
immunoassays (EIA), FTA-ABS, MHA-TP, TP-PA
(Treponema pallidum particle agglutination assays),
Inmunocromatografia.
 Detectan Anticuerpos que son específicos para ciertos
Antígenos treponémicos.
 A pesar de ser útiles en identificar infecciones históricas y
recientes, no son útiles para monitoreo de progresión de la
enfermedad o respuesta a tratamiento antibiótico.
 Con algunas excepciones, los resultados positivos
permanecen positivos a través de la vida del individuo, sin
distinguir al recientemente infectado del tratado
10-06-2014exitosamente.
19
EIAs

 Comparadas con TPHA y FTA-ABS la sensibilidad de las
EIAs tanto en sífilis primarias como latente tardía tiene
excelente desempeño (tabla 1)
 EIAs reportadas en la literatura utilizan diferentes test de
referencia para determinar S y E, considerando que gold
standard no es fácilmente disponible.
 EIAs para IgM:
 Diagnóstico de sífilis congénita
 Puede aplicarse también para detección de infección
primaria y en monitoreo de tratamiento de sífilis temprana
 Ventajas: automatizables, objetivos
10-06-2014
20
Algunas consideraciones
acerca de los EIAs

 Valor predictivo negativo y positivo: dependen dela
prevalencia de la sífilis en la población.
 La probabilidad de que un resultado represente un
verdadero negativo en la población de USA es
generalmente sobre 98%
 La probabilidad de que un valor positivo represente
un verdadero positivo puede ser tan bajo como un
12%. Esta probabilidad puede llegar a sobrepasar el
90% si se aplica cuando la prevalencia aumenta en la
población testeada o con sospecha clínica.
10-06-2014
21

 El screening con test treponémicos no puede distinguir
entre sífilistratadas y no tratadas, la historia médica,
incluyendo el antecedente de sífilis tratada en el pasado,
continuará siendo crucial para distinguir entre estas
posibilidades.
 Falsos positivos ciertamente pueden ocurrir y puede
llevar a los médicos clínicos a realizar más de un test
diagnóstico y/o tratamiento innecesario.
 Este problema puede ser mayor en el screening de
poblaciones con baja prevalencia de sífilis.
10-06-2014
22

 Desde 1982 la OMS ha recomendado ambos test
treponémicos y treponémicos para diagnóstico y
screening de sífilis.
 Las guías de sífilis en el Reino Unido recomiendan
actualmente realizar screening con EIAs o una
combinación de test VDRL/TPHA.
 Otras guías europeas de sífilis recomiendan ya sea
EIA o TPPA como test de screening.
10-06-2014
23
Esquema ELISA sandwich T. pallidum
(Biomerieux)
TpN15 y TpN17
Antígenos de T. pallidum rec.
TMB: tetrametilbencidina y peróxido: sustrato
Acido sulfúrico: detención de la reacción
Conjugado
Ag de T. pallidum acoplados con
Peroxidasa de rábano picante
10-06-2014
Tras un procedimiento de lavado e incubación con
sustrato de TMB, aparece un color azul, que
cambia a amarillo con la adición del ácido
sulfúrico. El color es intenso si en la muestra hay
presencia de Ac para el T. pallidum. El color será
leve o nulo si la muestra NO tiene Ac.
24
Características de los test serológicos
para sífilis

 A pesar de que ambos test treponémicos y no
treponémicos detectan anticuerpos más que agente
infeccioso, ningún test identifica realmente a
pacientes en período de ventana de las sífilis muy
recientes, después que la infección se ha adquirido,
pero antes de que aparezcan anticuerpos no
treponémicos o cardiolipinas.
10-06-2014
25
Características de los test serológicos
para sífilis

 Antes del 1990, los establecimientos de sangre
típicamente usaban test no treponémicos para el
screening de donantes para sífilis y luego realizaban
test treponémicos a las muestras reactivas, para
determinar la especificidad de los resultados de los test no
treponémicos.
10-06-2014
26
Características de los test serológicos
para sífilis

 En 1990, el CBER (Center for Biologics Evaluation and
Research) evaluó un test automatizado de MHA
modificado que detectaba Ac específicos para TP.
Después de la implementación de este nuevo test
treponémico para screening de donantes, algunos
donantes repetidos que habían sido considerados aptos
basados en test no treponémicos no reactivos, fueron
diferidos por encontrarse con Ac específicos anti TP.
 Estos test eliminan la mayoría de los falsos positivos de
los test no treponémicos, y su uso no causó un aumento
global en los donantes diferidos.
10-06-2014
27
Características de los test serológicos
para sífilis

 Muchos centros de sangre (la mayoría) utilizan en la
actualidad test treponémicos automatizados con
alto rendimiento con fines de screening de sífilis
para donantes: Quimioluminiscencia, Elisas.
 Algunos centros de sangre, sin embargo, continúan
utilizando el RPR, un test no treponémico como test
de screening.
 A estos centros la FDA recomienda utilizar un test
treponémico para fines de consejería de los donantes, o
considerar la recalificación después de la exclusión.
10-06-2014
28
Recomendaciones para estudio y manejo de
donantes en relación con sífilis
US Departament ofHealth and Human Services
Food and Drug Administration
Center for biologics Evaluation and Research
March 2013

A) Identificación de donantes con historia de sífilis
 Donante con respuesta positiva a pregunta: “¿En los
últimos 12 meses ha tenido o se ha tratado para sífilis
o gonorrea?”.
 Se recomienda diferir al donante cuando han tenido o
se han tratado sífilis o gonorrea en los 12 meses
previos. Luego de pasados estos 12 meses (post
tratamiento) el donante puede ser elegible si cumple
resto de criterios.
B) Estudio del donante cuando se utiliza screening no
treponémico (ver figura 1)
10-06-2014
29
Recomendaciones para estudio y manejo de
donantes en relación con sífilis
US Departament ofHealth and Human Services
Food and Drug Administration
Center for biologics Evaluation and Research
March 2013

C) Estudio del donante cuando se usa un test treponémico como screening (figura 2).
 1.- Si el test treponémico es no reactivo, el donante es considerado como
negativo para infección por sífilis. Se puede liberar la donación, si cumple
todos los otros requisitos.
 2.- Si el screening treponémico es repetidamente reactivo, se debe diferir al
donante en forma indefinida, y no se debe liberar la donación.
 3.- Dada la posibilidad de falsos positivos por razones relativas al analito (ej:
falta en remoción de exceso de conjugado durante el desarrollo del test), el
donante puede ser reelegible para reentrar.
 Se debe realizar entonces otro screening treponémico diferente del inicial,
usando una alícuota de la muestra inicial o una muestra de seguimiento.
a)
10-06-2014
Si el test treponémico adicional es negativo: puede reentrar al donante.
b) Si el test treponémico adicional es positivo, el donante permanece
diferido indefinidamente, y reentrar si:
 Puede estudiar la muestra del donante con test de screening no
treponémico.
30
Chile Estudio de sífilis en
donantes

 1983 Ministerio de Salud publicó las Normas de Banco
de Sangre en las que se normó la realización de algunos
exámenes microbiológicos que se deben realizar a la
sangre a transfundir: Hepatitis B y Sífilis.
 1995 Norma sobre exámenes
microbiológicos obligatorios a
realizar a toda la sangre donada
para transfusiones y otros aspectos
relacionados con la seguridad
microbiológica de la sangre.
10-06-2014
(Circular 4F/53).
31
El principal objetivo de los servicios de sangre es la
obtención de sangre segura, y es con este objetivo que se
definen los algoritmos de estudio.

 Circular 16 (16/04/2010):
 Técnica de tamizaje: Elisa para treponema, por
ser un examen automatizado, que presenta alta
sensibilidad y especificidad para todas las
etapas de la enfermedad.
10-06-2014
 Algoritmo de Tamizaje: El Test de Elisa para T.
pallidum es un examen que confirma contacto
con el agente causal pero no discrimina entre
enfermedad actual y pasada.
 Esto establece necesidad de realizar el
algoritmo:
32

10-06-2014
33
Algoritmos Donantes

10-06-2014
34
Tasas de sífilis en donantes
de sangre

10-06-2014
35
Los nuevos test serológicos para T. pallidum
constituyen un cambio de paradigma en el screening de
sífilis.

 La sífilis continúa desafiando a los clínicos en el diagnóstico y
manejo.
 Sobre la base del test de Wasserman (introducido más de 100 años
atrás) el diagnóstico de sífilis continúa basándose en los test
serológicos debido a que el T.pallidum no es cultivable.
 La amplificación de ácidos nucleicos de T. pallidum no se encuentra
ampliamente disponible para uso en laboratorios clínicos.
 En contraste con los métodos más antiguos como el RPR, los
nuevos test específicos treponémicos han desplazado a los test no
treponémicos para screening, especialmente en servicios de sangre
10-06-2014
36

 Antes de los EIAs, los test treponémicos eran
utilizados como test confirmatorios luego de un
test no treponémico reactivo.
 Los test treponémicos utilizados con fines
confirmatorios incluyen MHA-TP y FTA-ABS
 El FTA-Abs se considera uno de los más sensibles
métodos confirmatorios en presencia de Ac en
infección temprana, pero el conjunto de test
treponémicos tienen menor sensibilidad en sífilis
primaria comparados con sífilis en etapas tardías
(tabla 1).
10-06-2014
37

 El algoritmo sugerido en general para screening
donantes….
10-06-2014
38

10-06-2014
39
Información y derivación del donante de sangre:

 Dado que el diagnóstico final de enfermedad es una
correlación entre exámenes de laboratorio, evaluación
clínica y antecedentes epidemiológicos, la información
que se entregue al donante cuando el algoritmo lo señala,
debe
contemplar este aspecto, indicando que la
derivación es necesaria para confirmar o descartar
enfermedad.
 En nigún caso se debe entregar un diagnóstico
de sífilis basándose solamente en los resultados
de los exámenes.
10-06-2014
40

Incorporar pie de página en informe puede ser
útil al momento de certificar que el proceso
incluyó las recomendaciones correspondientes al
donante…
10-06-2014
41

Puede ser la consejería de donantes
que requiere más tiempo y
dedicación para evitar confusiones
y eventuales conflictos…
10-06-2014
42

Análisis Nº2:
 VDRL/RPR reactivo:
 infección activa, en curso o
 serología residual, por lo que debe realizarse titulación de la
sangre. Con estos resultados se debe informar al donante y
derivar a la red asistencial para que evaluación clínica en
establecimientos de ITS.
 VDRL/RPR no reactivo plantea tres posibilidades:
 Infección antigua
 Infección actual en etapas precoces
 Resultado Falso positivo para Test de Elisa
Para lo anterior se indica realizar un nuevo examen treponémico
distinto del test de Elisa: MHA-TP o Inmunocromatografía.
10-06-2014
43

Análisis Nº3:
El resultado de un MHA-TP o Inmunocromatografía positivo,
sugiere:
 Infección antigua
 Infección actual en etapas precoces
Por lo anterior se debe informar al donante y derivar con todos los
resultados a la red asistencial para evaluación clínica en
establecimientos que atienden ITS.
Un resultado Negativo para MHA-TP o Inmunocromatografía,
sugiere Falso positivo para Test de Elisa.
En este caso no se requiere informar al donante.
10-06-2014
44
10-06-2014
45

10-06-2014
46

Análisis Nº1:
 Enfermedad actual o antigua y la sangre se considera
NO SEGURA.
 En esta situación se indica la realización de un
examen no treponémico (VDRL/RPR).
10-06-2014
47
Antígenos treponémicos

 La membrana externa del T. pallidum contiene
pocas proteínas, minimizando los target antigénicos
localizados en la superficie.
 La respuesta inflamatoria de T. pallidum son
mediadas en primer lugar por algunas lipoproteínas
de membrana: TpN47, TPN17 y TpN15
 TpN47 es altamente inmunogénica y activa células
endoteliales
 TpN17 –TpN15 inducen respuesta de Ac.
10-06-2014
48
Respuestas de Ac
Antitreponémicos

 IgM: se producen a las 2 sem. post exposición, seguidos de
Anticuerpos de tipo IgG, 2 sem. después de la producción de IgM.
 IgM e IgG pueden ser detectables dentro de 3 días de aparecidas las
lesiones en sífilis primaria.
 Las respuestas precoces son contra TpN47 y algunas proteínas
flagelares, seguidas por TpN15 y TpN17.
 En sífilis secundaria, hay un incremento desproporcionado y
respuestas específicas IgG3. IgG parecen tener mayor alza en
pacientes con larga duración de síntomas.
 En sífilis latente no tratadas, se puede ver poca o moderada
reactividad tanto IgM-IgG.
 En sífilis latente tardía pueden presentar respuestas IgM y gran
variabilidad en respuesta IgG.
 Post tratamiento en sífilis primaria y secundaria, los Ac disminuyen
rápidamente, para hacerse indetectables a los 6-12 meses.
10-06-2014
49

10-06-2014
50

Gracias por su atención
10-06-2014
51