Influencia de factores no neuronales en la disfonía tras tiroidectomía

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■ ARTÍCULOS ORIGINALES
Influencia de factores no neuronales
en la disfonía tras tiroidectomía
Gabriel Trinidad Ruiz, Alicia González Palomino, Carlos Pantoja Hernández, Elena Mora Santos, Eduardo Cruz de la Piedad
y Antonio Blasco Huelva
Servicio de Otorrinolaringología. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Badajoz. España.
Objetivos: Presentamos un estudio prospectivo para valorar la incidencia real de los trastornos vocales en la tiroidectomía total, así como su posible etiología y su evolución.
Pacientes y método: Se incluyó en el estudio a 66 pacientes
intervenidos de tiroidectomía total entre 2003 y 2006. Se
comprobó en cada caso variables referidas a los cambios
vocales, subjetivos y medidos atendiendo a la escala
GRABS, aparecidos tras la intervención. Como grupo control se empleó una selección aleatoria de 25 pacientes intervenidos con anestesia general e intubación orotraqueal sin
afección cervical.
Resultados: De 30 (45,5 %) pacientes en que se desarrolló
disfonía postoperatoria, sólo 2 (3 %) fueron definitivas y
11 se explicaron por lesión nerviosa (10 laríngeos inferiores
y 1 superior). En 8 (12,2 %) pacientes la puntuación en la escala GRABS fue > 5. El resto de estos 30 pacientes refirió
cambios vocales postoperatorios por disminución del tono
(10 casos), de la intensidad (9 casos) o fatiga vocal (3 casos)
de forma aislada, y con una repercusión en la escala
GRABS siempre ⱕ 2 puntos. La única variable estudiada
que mostró una relación significativa con la aparición de
cambios vocales postoperatorios fue la sección de músculos prelaríngeos (odds ratio = 12,5).
Conclusiones: La relación de las disfonías con la tiroidectomía total es bien conocida, aunque encontramos una incidencia mucho mayor que la explicada simplemente por
la lesión nerviosa. Factores técnicos (y en ocasiones evitables), como la sección de músculos prelaríngeos, podrían
tener una relación importante con este evento postoperatorio.
Influence of Non-Neuronal Factors
on Post-Thyroidectomy Dysphonia
Objetives: We present a prospective study assessing the
real incidence, aetiology, and evolution of vocal impairment
following total thyroidectomy.
Patients and method: Sixty-six patients who underwent total thyroidectomy between 2003 and 2006 were included,
recording demographic and analytic variables, with emphasis on subjective vocal changes observed after surgery,
measured by means of the GRABS scale. A control group of
25 patients operated under general anaesthesia and oro-tracheal intubation was chosen using random sampling.
Results: In 30 patients (45.5 %), post-operative dysphonia
was observed. Among these, only 2 (3 %) were permanent,
and 11 were due to nerve damage (10 inferior and 1 superior laryngeal nerves). In 8 patients (12.2 %), GRABS score
was above 5. In the rest of these 30 patients, the complaint
was a single decreased tone (10 cases), lack of intensity
(9 cases) and vocal fatigue (3 cases), always with a GRABS
score equal to or less than 2 points. The most significantly
related factor with the onset of dysphonia was the section of
strap muscles (OR=12.5).
Conclusions: Dysphonia is a common complication of total
thyroidectomy, but its incidence is not always related to
nerve injury. Some technical (and sometimes avoidable) factors, such as the section of prelaryngeal muscles, could have
an important relationship with this adverse event.
Key words: Dysphonia. Thyroidectomy. Laryngeal muscles.
Laryngeal nerves. Recurrent nerve.
Palabras clave: Disfonía. Tiroidectomía. Músculos laríngeos. Nervios laríngeos. Nervio recurrente.
INTRODUCCIÓN
Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses.
Correspondencia: Dr. G. Trinidad Ruiz.
Manuel Saavedra Martínez, 11A. 06006 Badajoz. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 21 de mayo de 2007.
Aceptado para su publicación el 14 de junio de 2007.
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Se acepta una incidencia de afección del nervio recurrente en la cirugía de tiroides o paratiroides de entre el 0,5 y el
4 %. Sin embargo, muchos más de estos pacientes, intervenidos por problemas que nada tienen que ver con alteraciones vocales, las refieren en la evolución en su voz que
asocian con la intervención, a pesar de no presentar trastornos postoperatorios en la inervación laríngea.
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Trinidad Ruiz G et al. Disfonía tras tiroidectomía
En este estudio pretendemos valorar la incidencia real de
trastornos vocales relacionados con la tiroidectomía total,
así como su posible etiología y su evolución, ya que estas
alteraciones parecen mucho más frecuentes entre estos pacientes de lo que podría justificar la afección recurrencial o
del laríngeo superior.
En la sociedad actual y, por extensión, en el desempeño
de la actividad médica, la información adecuada y detallada es un supuesto imprescindible en la relación interpersonal, e ineludible por ende en el establecimiento de la comunicación entre médico y paciente. No sólo por motivos
legales, sino también éticos, es fundamental conocer e indicar al paciente en el preoperatorio estas posibles alteraciones que, si bien no suelen ser muy importantes (excepto las
propias del nervio recurrente), sí pueden producir malestar
e incluso incapacidad laboral en distinto grado. De hecho,
estas alteraciones cobran especial relevancia porque ésta es
una cirugía que, supuestamente, no afecta anatómicamente
a la laringe y se practica a pacientes con voces previamente normales.
Por todo ello, nos basamos para la realización de este estudio en las siguientes hipótesis: a) las alteraciones de la
voz producidas tras cirugía cervical no laríngea constituyen una eventualidad frecuentemente encontrada en el
postoperatorio de intervenciones como la tiroidectomía o
la paratiroidectomía; b) la elevada frecuencia y la variada
gravedad de estas lesiones no está justificada únicamente
por las lesiones del nervio recurrente, y c) la técnica quirúrgica empleada tiene influencia en el desarrollo de estos
trastornos vocales, más o menos incapacitantes para el paciente, y puede que no se los tenga en cuenta habitualmente durante la intervención.
De acuerdo con estas hipótesis, en este estudio pretendemos como objetivos: valorar las variantes técnicas empleadas en este tipo de cirugía según su posible influencia en la
anatomía o la función vocal; determinar la incidencia real,
la gravedad y la evolución de los trastornos vocales relacionados con la tiroidectomía total, y valorar la importancia de la parálisis/paresia recurrencial en el total de estas
alteraciones.
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
Entre 2003 y 2006 se incluyó en el estudio una muestra
de 66 pacientes tomada de forma aleatoria entre todos los
pacientes sometidos a tiroidectomía total en nuestro servicio.
Diseño del estudio
Se trata de un estudio prospectivo, que tiene como población diana a los pacientes sometidos a tiroidectomía
total.
La selección de pacientes se realizó según un muestreo
aleatorio simple entre los pacientes intervenidos de tiroidectomía total sin alteración vocal previa.
La elección de los controles se realizó igualmente mediante muestreo aleatorio simple, tomando como criterio
excluyente la intervención en el cuello o el tórax. La selección se realizó entre pacientes intervenidos por las especialidades de cirugía general, urología, traumatología y cirugía maxilofacial. El método de intubación siempre fue
orotraqueal, y no se emplearon métodos adyuvantes. La
voz de los controles sólo se investigó tras la intervención,
empleando en ese momento la misma técnica de medición
que en el grupo de estudio.
Para la definición de caso, se realizó una valoración de la
voz mediante la escala GRABS1, considerando como criterio
excluyente cualquier alteración vocal previa (GRABS > 0) y
catalogando la aparición de disfonía según el cambio vocal
desde la situación preoperatoria, bien por indicación subjetiva del paciente, bien por variación de la puntuación de la
escala GRABS.
La escala GRABS es un método subjetivo de valoración
de la disfonía, consistente en la valoración de cinco aspectos: G (grado de disfonía en general), R (aspereza de la
voz), A (debilidad de la voz), B (escape de aire en la fonación) y S (esfuerzo fonatorio). Puntúa según el grado de severidad en: 0 (normal), 1 (ligero), 2 (moderado) y 3 (grave).
Una voz normal debe corresponderse con una puntuación
de 0, mientras que 15 puntos sería la alteración más grave
posible, aunque esta situación extrema es difícil en la práctica.
En los casos con cambio postoperatorio, se definieron los
siguientes trastornos, referidos por el paciente u observados
por el otorrinolaringólogo: alteraciones del tono (referidas
subjetivamente por el paciente y por una puntuación > 0 en
el apartado R); alteraciones de la intensidad (referidas subjetivamente por el paciente como un cambio respecto a su
situación previa en el volumen de su voz); fatiga vocal (referida subjetivamente por el paciente como un cambio respecto a su situación previa en el mantenimiento de una conversación), y alteración combinada (GRABS > 5).
Antes y después de la cirugía, se evaluó a los pacientes
mediante la escala GRABS, que fue aplicada por el primer
autor del trabajo. Además, se practicó laringoscopia directa
a todos los pacientes del grupo de estudio empleando una
torre de endoscopia Olympus con fibrolaringoscopio flexible, y una nueva evaluación vocal según la escala GRABS.
Las revisiones del paciente se realizaron en los primeros
4 días del postoperatorio, al mes y a los 6 meses. En las últimas dos revisiones, la evaluación se realizó en la consulta
por el facultativo que practicó la intervención.
Se definieron las siguientes variables: datos demográficos (edad y sexo); datos de la cirugía: indicación por diagnóstico, cirujano (residente o adjunto), complejidad técnica
(bocio intratorácico o cervical puro), y datos de la disfonía
postoperatoria: tipo de disfonía, duración de los síntomas
(días, meses o permanente) y parálisis recurrencial (paresia
o parálisis; transitoria o permanente).
Estudio estadístico
Empleando las variables arriba indicadas, se realizaron
diversas comparaciones, cuyos resultados se detallan más
adelante y cuya significación estadística se estudió mediante las pruebas de Kolmogorov-Smirnov (para la comprobación del ajuste a distribución normal de las variables
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Tabla I. Grupos del estudio
Pacientes (n)
Sexo (mujeres:varones)
Edad (años)
Estudio
Control
66
25
7,25:1
5:1
51
54
Corte unilateral
Corte bilateral
Separación
Especialidad
Otorrinolaringología
12,3%
66
29,2%
Cirugía
19
Urología
1
Traumatología
3
Maxilofacial
2
Disfonía postoperatoria
Tiempo operatorio (min), (media)
45,5 %
0%
1600
154,6
58,5%
Tabla II. Resultados según diagnóstico
Pacientes, n (%)
B. amiloide
Bocio multinodular
41 (62,2)
Graves-Basedow
4 (6)
Oncocitoma
1 (1,5)
Adenoma folicular
1 (1,5)
Carcinoma folicular
1 (1,5)
Carcinoma papilar
15 (22,8)
Carcinoma medular
1 (1,5)
cuantitativas), de la t de Student para muestras independientes o apareadas (para comparación y la estimación de
medias), de la U de Mann-Whitney (para la comparación
de medias en variables de distribución no normal), de
Mantel-Haenszel (para la estimación del riesgo asociado) y
de la ␹2 y exacta de Fisher (para comparación de proporciones).
El análisis se realizó empleando para el estudio estadístico el paquete SPSS 11.0 para MacOS.
RESULTADOS
En el grupo de estudio, 58 (87,9 %) pacientes eran mujeres y 8 (12,1 %), varones con edades comprendidas entre
19 y 76 años (media, 51). Para el grupo control se seleccionó a 25 pacientes de forma aleatoria de entre los intervenidos por las especialidades de cirugía general, urología,
traumatología y cirugía maxilofacial. De ellos, 20 (80 %)
eran mujeres y 5 (20 %), varones con edades comprendidas
entre 22 y 83 años (media, 54). En la tabla I se comparan los
dos grupos.
No se observaron diferencias significativas entre los dos
grupos en cuanto a datos demográficos o el tiempo operatorio medio, por lo que se debe considerarlos similares
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Figura 1. Lesión de músculos prelaríngeos.
1 (1,5)
para las variables que podrían suponer factores de confusión.
La tabla II resume la distribución según diagnóstico. La
mayoría de los pacientes fueron sometidos a tiroidectomía
total por afecciones benignas (48-72,7 %) y sólo 17 (27,3 %),
por procesos neoplásicos malignos.
Los nervios recurrentes fueron identificados y respetados en todos los casos, pero se observó paresia transitoria
en 8 (12,1 %), parálisis definitiva en 2 (3 %), de carcinoma
papilar y folicular respectivamente, y lesión del laríngeo
superior en 1 (1,5 %).
Según la dificultad técnica para la liberación de las caras
posteriores de la glándula tiroidea, se realiza un despegamiento con separación lateral de estos músculos o se seccionan y luego se reconstruyen. En la figura 1 se representan las proporciones de cada opción. Como se puede ver,
en la mayor parte de los casos se precisó seccionar (al menos unilateralmente) parte de los músculos infrahioideos.
En nuestra serie, 23 (34,8 %) pacientes presentaban bocio
intratorácico (definido en este caso como prolongación de
cualquier magnitud objetivada por métodos radiológicos, y
sin palpación cervical del polo inferior en la exploración).
Disfonía
Mostraron alteraciones vocales respecto a su situación
previa 30 (45,5 %) pacientes. Como se puede ver en la figura 2, las alteraciones del tono y la intensidad fueron las más
frecuentes, aunque 3 pacientes sin disfonía en el postoperatorio inmediato refirieron fatiga vocal en las revisiones siguientes.
Todos los pacientes fueron sometidos a una laringoscopia directa para comprobar la funcionalidad laríngea y se
detectó 8 parálisis y 2 paresias unilaterales del recurrente y
1 del laríngeo superior. En el resto de los pacientes no se
encontraron alteraciones de la movilidad de las cuerdas
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Tono
Intensidad
Fatiga
GRABS > 5
Tono
Intensidad
10
GRABS > 5
Pacientes, n
10
0
9
Fatiga
4
8
11
15
8
5
Pacientes, n
8
3
Días
7
1-6
meses
3 1
8
3
6
3
Figura 2. Tipos de disfonía encontrados.
vocales. En cuanto a la duración de los síntomas, como se
puede ver en la figura 3, la mayor parte de los casos se resolvieron en los primeros días del postoperatorio (50 %) y
sólo 2 casos de parálisis recurrencial persistían 6 meses
después de la intervención.
Aplicando la prueba de la ␹2 para la comparación entre
sexos y la de la U de Mann-Whitney para la comparación
por edades, el resultado no fue significativo (p > 0,05) en
ambos casos. La disfonía postoperatoria apareció en el 38 %
de las mujeres y el 47 % de los varones, con una media de
edad de 53 años (respecto a los 47 años de media de los pacientes sin disfonía tras la intervención).
Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas respecto al diagnóstico de malignidad o benignidad,
aunque las 2 únicas parálisis definitivas de la serie ocurrieron en tumores.
La duración media de la intervención en los pacientes
con disfonía fue de 164 min y la de los no disfónicos,
155 min, diferencia que no fue significativa con el test de la
t de Student.
La separación de los músculos prelaríngeos se asoció a
una menor incidencia de disfonía postoperatoria de forma
estadísticamente significativa, aunque esta técnica no se relacionó con una menor o mayor incidencia de lesión nerviosa (Mantel-Haenszel, p > 0,05) y, por lo tanto, no se demostró que previeniera las disfonías de mayor gravedad.
En la figura 4 se representan estas diferencias, obtenidas
tras filtrar la aparición de lesión de los nervios laríngeos.
DISCUSIÓN
El interés por la mecánica laríngea en las intervenciones
de la glándula tiroidea es antiguo2, ya que la elevada mortalidad descrita en los inicios de estas técnicas pronto acon-
>6
meses
2
Figura 3. Duración de la disfonía. Días: la voz era normal al alta.
1-6 meses: la alteración persistía en la primera revisión, pero había
desaparecido en la segunda. > 6 meses: la alteración vocal era
persistente a los 6 meses de la intervención.
Voz normal
Disfonía
100
10,5%
75
37,5%
50
64,1%
Porcentaje
0
25
89,5%
35,9%
Corte
bilateral
62,5%
Corte
unilateral
0
Separación
Figura 4. Disfonía según el manejo de los músculos prelaríngeos
(comparación realizada filtrando la lesión de los nervios laríngeos).
␹2, p < 0,001. Mantel-Haenszel, odds ratio = 12,5 (p < 0,002).
sejó la identificación de los nervios recurrentes durante la
cirugía, lo que consiguió disminuir la elevadísima mortalidad, que llevó a la prohibición de las técnicas de tiroidectomía a mediados del siglo XIX, hasta el 1,7 % publicado por
Dunhill3,4 en 1912, entre otras razones por la modificación
de la técnica y el avance de los medios anestésicos y antisépticos.
Desde este inicio, la parálisis recurrencial ha sido la principal preocupación (junto con la hipocalcemia posquirúrgiActa Otorrinolaringol Esp. 2007;58(8):352-7
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ca) de los cirujanos implicados en esta técnica, de tal forma
que son muchos los estudios que han procurado detallar la
incidencia, el mecanismo, el pronóstico y la prevención de
la lesión de la inervación laríngea5-12.
Las técnicas operatorias han cambiado poco desde las
descripciones de Dunhill4 en 1920, y aún es la arteria tiroidea inferior la referencia más importante para la identificación del nervio, que cruza las ramas de la arteria en el 75 %
de los casos, la bifurcación en el 11 % o el tronco en el 14 %,
y se sitúa retroarterial en el 47 % de los casos (sobre todo en
el lado izquierdo), prearterial en el 28 % (sobre todo el derecho) o interarterial (entre las ramas) en el 25 %13.
La rama externa del laríngeo superior suele dañarse en
la ligadura del pedículo superior y, aunque sus síntomas
pueden pasar inadvertidos, se acepta una incidencia de
hasta el 5 % según las series12.
Respecto a la función de la musculatura extrínseca de la
laringe, ha sido bien estudiada su relación con el control
del tono y la intensidad de la voz por diversos autores14-19,
incluso han relacionado su disfunción con determinados tipos de disfonía20-22. Sin embargo, la lesión de estas estructuras con frecuencia se subestima durante la cirugía de
cuello, lo que puede incrementar (como se desprende de
los datos de este estudio) la incidencia de trastornos vocales tras la intervención.
En nuestro caso se seccionaron los músculos en la mayor
parte de los pacientes (70,8 %). Esto se debe a que nuestro
servicio actúa como referencia en patología tiroidea, por lo
que muchos de los pacientes intervenidos son derivados
por su especial dificultad técnica. Precisamente uno de los
factores más relacionados con la derivación a nuestro centro de pacientes con bocio es la prolongación intratorácica,
que supone, obviamente, un incremento de la complejidad
de la extirpación y consecuentemente un aumento de la
posibilidad de complicaciones.
Para evitar el posible factor de confusión que supondría
la prolongación intratorácica del bocio, se realizó el estudio
de ambas variables por separado. Se encontró que un bocio
intratorácio predispone (aunque de forma estadísticamente
no significativa con el test de la ␹2) en la muestra a la aparición de lesión recurrencial transitoria (el 17,3 frente al 9 %
en los no intratorácicos), pero no implica por sí mismo la
aparición de disfonía no relacionada con lesión neurológica
si se compara estas dos variables (disfonía contra bocio intratorácico) analizando por separado los casos de separación y los de sección de los músculos prelaríngeos.
Varios autores han informado hasta la fecha de alteraciones vocales no asociadas a lesión recurrencial tras la cirugía
tiroidea. Debruyne et al23 estudiaron una muestra de
47 mujeres con voz normal intervenidas de tiroidectomía
sin lesión recurrencial y encontraron una pérdida de hasta
2 semitonos en el 17 % de los pacientes estudiados, así
como una disminución de la gama vocal y un aumento del
jitter. Sinagra et al24 y Stojadinovic et al25 encontraron hasta
un 84 y un 87 %, respectivamente, de disfonías objetivamente definidas mediante análisis acústico, de las que hasta el 30 % referían síntomas subjetivos de alteración vocal
(sobre todo disminución del tono, la intensidad o fatiga vocal). McIvor et al26 estudiaron de forma prospectiva a
356 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(8):352-7
44 pacientes y encontraron un empeoramiento vocal en el
23 % de los casos y una mejora subjetiva en el 18 %.
A pesar de las aparentes diferencias entre los distintos
estudios (un 17-87 % de disfonías), es preciso destacar la
gran disparidad en cuanto a los medios empleados en la
determinación y la definición de la disfonía postoperatoria,
sin duda origen de esas diferencias. En nuestro caso encontramos un 45 % de alteraciones vocales sintomáticas, lo que
nos sitúa en el centro del intervalo encontrado en la bibliografía.
Todos estos estudios comparten un importante sesgo por
no contar con el factor de confusión que puede suponer la
intubación orotraqueal, como se ha definido en algunos
trabajos27. En nuestro grupo control, sin embargo, escogido
de forma aleatoria entre pacientes intervenidos con intubación orotraqueal pero sin afección del cuello o los nervios
laríngeos, no encontramos ninguna alteracion sintomática
de la voz en el postoperatorio.
Entre las limitaciones de este estudio está, sin duda, la
propia deficiencia de instrumentos de análisis acústico al
inicio del estudio, lo que hace imposible su utilización con
fines comparativos. Para suplir este déficit empleamos la
escala GRABS para definir la disfonía.
Encontramos que este trabajo aporta una nueva evidencia
sobre las alteraciones vocales tras tiroidectomía no originadas en alteración recurrencial, con la serie más larga empleada hasta el momento en el estudio prospectivo y específico,
y la única con un grupo de controles, lo que evita una de las
limitaciones más importantes de este tipo de estudios.
CONCLUSIONES
Cada vez más, los médicos debemos estar preparados no
sólo legalmente, sino también científicamente, para asumir
de forma natural la creciente demanda de información que
los pacientes nos hacen llegar y que, por otra parte, es una
lógica consecuencia de la progresiva universalización del
conocimiento.
En el caso del consentimiento informado sobre tiroidectomía, el paciente recibe información acerca de complicaciones generales comunes a cualquier intervención, anestesiológicas y, principalmente, la lesión del nervio recurrente
y de la glándula paratiroides. Sin embargo, como se describe en este estudio (coincidiendo con otros similares), la tiroidectomía puede asociarse a una incidencia de disfonías
muy superior a la directamente causada por la lesión nerviosa y puede incluso afectar a más de la mitad de los pacientes intervenidos24,25, por lo que esta eventualidad debería ser informada al paciente con anterioridad a la cirugía,
así como su pronóstico y su naturaleza, e incluirse en los
consentimientos informados que se le propone.
La lesión de los músculos prelaríngeos parece tener una
influencia mayor de la que se concedía hasta el momento
en el origen de disfonía, aunque la realización de estudios
más amplios para definir en qué medida y, sobre todo, en
qué forma esta alteración vocal está asociada a la musculatura extrínseca permitiría conocer tanto su significación clínica como su asociación a factores técnicos y anatómicos.
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