Medida PA y toma de decisiones

MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL Y
TOMA DE DECISIONES
Clasificación de la PA (SEH/SEC) 2003
HIPERTENSIÓN
Categoría
Sistólica (mmHg)
Diastólica (mmHg)
Óptima
<120
<80
Normal
120-129
80-84
Normal-Alta
130-139
85-89
Grado 1 (ligera)
140-159
90-99
Grado 2 (moderada)
160-179
100-109
Grado 3 (grave)
≥ 180
≥ 110
Sistólica aislada
≥ 140
<90
J Hypertens 2003; 21:1011-1053.
Problemas de la definición
operativa de HTA
9 Riesgo continuo / evidencias disponibles
9 Componentes de la PA y cambios con la edad
9 Multifactorialidad en el riesgo
Beneficios del tratamiento
antihipertensivo a diferentes PAD
HOPE 00, EUROPA 03
HOT 99
HDFP 79
Australia 80,81
Australia 79
VA 67,70,72
Hamilton 1964
60
70
80
90 100
110 120 mm Hg
PAD
ia
ga
le
s
la
bo
ra
l
ne
m
ile
sg
o
D
ro
ga
s
R
ie
A
H
TA
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H
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m
le
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st
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em
B
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a
B
in
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S
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S
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ed
o
en
ta
ris
m
o
A
lc
oh
P
oc
ol
a
hi
gi
en
e
Mortalidad (en miles; total 55.861.000)
Impacto de la HTA en la morbilidad y
mortalidad mundial
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Ezzati, Lancet 2002
Cambios de PA con la edad
Presión arterial (mmHg)
150
140
130
Sistólica
110
Diastólica
100
90
80
35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94
Edad
Framingham Heart Study, Kannel 1999
Mortalidad por enfermedad coronaria
en función de la PAS, PAD y edad
256
80-89 años
128
70-79 años
64
60-69 años
32
50-59 años
16
40-49 años
8
4
2
1
Riesgo absoluto e IC 95%
PAD
Mortalidad por EC
Mortalidad por EC
Riesgo absoluto e IC 95%
PAS
256
80-89 años
128
70-79 años
64
60-69 años
32
50-59 años
16
40-49 años
8
4
2
1
120
140
160
180
PAS habitual (mmHg)
70
80
90
100
110
PAD habitual (mmHg)
Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
Razón de riesgos instantáneos de EC
Presión de pulso como factor de
riesgo
3.0
2.5
PA
S1
70
m
2.0
PA S
150
m
1.5
PAS 1
PA S 1
1.0
10 mm
mH
g(
P=
0.0
12
9)
mH
g (P
=0.0
228
)
30 mm
Hg (P=
0
.0599
)
Hg (P=
0.
0294)
0.5
60
70
80
90
100
110
PAD
Franklin SS et al. Circulation. 1999;100:354-360.
Componentes de PA y riesgo CV
Capacidad predictiva de eventos cardiovasculares
PAD
PAS
PP
0
< 50 años
++
+
0
50-59 años
+
+
+
> 60 años
-
+
++
Ninguno +
Directo -
Inverso
Franklin SS, Circulation, 2001 Estudio Framingham
Perry HM, Am J Hypertens, 2000. Estudio Veterans Administration.
Umbral de riesgo para tratamiento
Riesgo Cardiovascular
3.0
2.5
Paciente 1
2.0
Paciente 2
Paciente 3
1.5
1.0
0.5
BAJA
ALTA
PA (mmHg)
Alderman MH, AJH 2002;15:917.
Estratificación del RCV
Normal Normal-alta
Grado 3
Grado 1
Grado 2
Bajo
Medio
Alto
Medio
Muy alto
Sin FR
Normal
Normal
1 - 2 FR
Bajo
Bajo
Medio
>2 FR, LOD o DM
Alto
Alto
Alto
Muy alto
Muy alto
ECA
Alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
J Hypertens 2003; 21:1011-1053.
Prevalencia de HTA en España
70
60
50
40
30
20
10
0
PAD > 90
PAS > 140
35-64 años
HSA (>140/<90)
>65 años
Banegas JR, et al. Med Clin, 2000
Magnitud y manejo de la HTA en adultos
en la población general de España, 1980-2002
Criterio 140/90 mmHg
Prevalencia
Conocimiento
Tto en HTA conocida
Tratamiento total
Control en HTA tratada
Control total
1980
30
40
40
16
10
2
Porcentajes por años
1990
1998
35
35
50
60
72
78
36
50
13
16
5
8
2002
35
65
85
55
25
15
Guía SEH-LELHA 2005. Hipertensión 2005; 22 Supl 2: 3-8.
Medida de la presión arterial
¿El gran problema?
Modalidades de medida de la PA
Consulta
(PA casual)
Automedida en domicilio
(AMPA)
Monitorización ambulatoria
(MAPA)
Exactitud diagnóstica de la HTA
Condiciones de medida de la PA
Paciente
Técnica
Observador
Aparato de medida
Medición correcta de la PA
Para diagnóstico, 3 series
de medidas en semanas
diferentes
La 1ª vez, medir ambos brazos
y seleccionar el brazo con PA
más elevada
Relajación física y mental
Evitar consumo previo de
cafeína, tabaco y circunstancias
que alteren al paciente
MEDICIÓN
CORRECTA
DE LA PA
Dos medidas mínimo
(promediadas)
Considerar la presencia
de la reacción de alerta y
la toma previa de
medicación para la PA
Ajustar a 2 mmHg
Desinflar el manguito a
ritmo de 2-3 mmHg/s
Dispositivos de medida
validados y calibrados
Manguito adecuado a la
circunferencia braquial y a
la altura del corazón
Adaptado de Guía Española de HTA 2005. Hipertensión 2005;22 supl 2:16-26
La medida de PA es probablemente
la exploración médica más repetida
y más importante y, a pesar de su
aparente sencillez, es una de las
que se realiza de forma menos fiable
y con un escaso cumplimiento de las
recomendaciones.
Guía Española de HTA 2005. Hipertensión 2005;22 supl 2:16-26
Variabilidad de la PA
Visita
Comida
Sueño
180
160
140
120
PAS
PAD
100
80
60
40
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2
3
4
5 6
7 8
Principales problemas planteados
por la medida clínica de la PA
9 Medida puntual de la PA. Estimador poco preciso de la
PA habitual
9 Medida indirecta
9 Sujeta a grandes influencias internas/externas
9 Incapaz de estimar el ritmo noche/día o la variabilidad
de la PA
Posibles soluciones
9 Medida directa intra-arterial
9 Medidas repetidas
- En diferentes ambientes y en distintos momentos del
día: AMPA
- Lecturas repetidas a lo largo de un periodo que
incluya las principales fuentes de variabilidad (24h):
MAPA
Limitaciones de la toma de PA en
consulta
9 Fenómeno de “reacción de alerta”.
9 Menor correlación con daño orgánico.
9 Información limitada del grado de control.
9 No informa de la variabilidad de la PA.
9 Poco reproducible.
Problemas que pueden surgir
en la medida de la PA
9 El vacío o gap auscultatorio.
9 Posición del brazo.
9 Arritmias cardíacas.
9 Seudohipertensión.
9 Medida de la PA en miembros inferiores.
9 Medida de la PA en niños y pacientes
delgados.