Artículo completo

FORMACIÓN CONTINUADA
Archivos de Medicina del Deporte
Volumen VI. Numero 22
1989 Págs. 189-193
DIABETES Y EJERCICIO
Dr. Cordido, F. *,
Dr. Sández, J. **,
Dr. Cordido, M.***
* Unidad de Endocrinología. Hospital General de Lugo.
** Unidad de Diabetes Ocular. Facultad de Medicina de Santiago de Compostela.
*** Hospital General de Pontevedra.
INTRODUCCION
Desde la demostración de la capacidad del
ejercicio físico para disminuir la glucemia(1,2), éste
ha sido considerado como un importante
componente del tratamiento de la diabetes. Los
programas de ejercicio, conjuntamente con la dieta
y la insulina o los antidiabéticos orales pueden ser
útiles para mejorar el control glucémico, peso,
factores de riesgo cardiovascular y sensación de
bienestar en el diabético.
La respuesta del metabolismo intermediario al
ejercicio es bien conocida en el sujeto no diabético;
sin embargo los cambios fisiológicos que ocurren
en el diabético no son tan claros pues estos cambios
dependen también del nivel plasmático de insulina
y del control glucémico antes del ejercicio; así en
un paciente diabético en situación de mal control
metabólico el ejercicio puede ser muy peligroso y
deteriorar aún más su situación; sin embargo, si el
paciente presenta un buen control, el ejercicio será
capaz de mejorarlo éste todavía más(3). A
continuación revisaremos los cambios metabólicos
que se producen con el ejercicio, en primer lugar en
el sujeto normal y posteriormente en el diabético
tipo I y II; también veremos los efectos del
ejercicio sobre el paciente diabético y las
características del programa de ejercicio físico
adecuado para los distintos pacientes diabéticos.
METABOLISMO ENERGETICOY CAMBIOS
HORMONALES CON EL EJERCICIO
A) SUJETO NO DIABETICO.
Al inicio del ejercicio el consumo de energía
aumenta llamativamente, pues ésta es necesaria
para la contracción muscular. Durante los primeros
minutos el glucógeno muscular es la fuente de
energía, pues no precisa un transporte vascular para
su utilización. Si el ejercicio continúa, la glucosa
circulante se convierte en el combustible utilizado
por el músculo, pero el nivel de glucemia debe
mantenerse
constante,
esto
se
consigue
fundamentalmente aumentando la producción
hepática de glucosa a través de la glucogenolisis y
neoglucogénesis (formación de glucosa a partir de
precursores con tres átomos de carbono). Si el
ejercicio continúa, los ácidos grasos se movilizan
en el tejido adiposo y se convierten en una fuente
importante de energía; esto se realiza a través del
proceso de lipolisis que da como resultado ácidos
grasos libres y glicerol que también sirve como
precursor gluconeogénico.
La respuesta hormonal al ejercicio consiste en
una disminución de la secreción de insulina y un
aumento concomitante de la concentración de las
hormonas
contrarreguladoras (catecolaminas,
glucagón, hormona de crecimiento y cortisol)(4). La
disminución de la insulina es el hecho fundamental
en este conjunto de modificaciones endocrinas, al
disminuir los niveles plasmáticos de insulina,
aumenta la producción hepática de glucosa y la
movilización de ácidos grasos en el tejido adiposo.
Al mismo tiempo, existe una cantidad de insulina
circulante suficiente para mantener una captación
adecuada de glucosa por el músculo; esta mínima
cantidad de insulina, que seria insuficiente para el
músculo en reposo, es muy importante pues es la
que permite que el músculo en actividad aumente
la captación de glucosa; este efecto se denomina
«efecto permisivo» de la insulina (5). Las otras dos
hormonas fundamentales en la homeostasis de la
glucosa durante el ejercicio son el glucagón y las
catecolaminas.
E1
glucagón
actúa
fundamentalmente aumentando la producción
hepática de glucosa y las catecolaminas también
aumentan la producción hepática de glucosa y
estimulan la lipolisis en el tejido adiposo.
Los cambios metabólicos y hormonales que
hemos mencionado se resumen la figura 1.
B) DIABETICO TIPO 1
El paciente con diabetes tipo I prácticamente
carece de secreción pancreática de insulina; por lo
tanto debe recibirla de forma exógena en forma de
inyecciones subcutáneas de absorción más o menos
retardada. Como esta forma de administración de la
insulina no es la fisiológica, que permite una rápida
liberación de insulina y un preciso control
glucémico, el paciente diabético tipo I oscila con
frecuencia entre el estado de exceso y de falta de
insulina. En presencia de déficit de insulina y
cetosis, el ejercicio provocará un incremento de la
glucemia, una aceleración en la formación de
cuerpos cetónicos y una disminución de su aclaramiento(6). Esto se debe fundamentalmente a la
ausencia del «efecto permisivo» de la insulina, a
través del cual el músculo en contracción
incrementa la captación de glucosa, igualmente el
déficit de insulina provoca un incremento de la
producción hepática de glucosa y de la lipolisis que
facilita la cetogénesis. El incremento de la
concentración plasmática de glucagón, cortisol,
catecolaminas y hormona de crecimiento también
contribuyen al deterioro de la homeostasis de la
glucosa(3). Por tanto el paciente diabético en situación de llamativo mal control metabólico,
glucemia por ejemplo superior a 300 mgr/dl y
cetonuria positiva, no deberá realizar ejercicio,
debiendo permanecer en reposo hasta que su
situación metabólica se controle.
Una situación clínica más frecuente se da
cuando el diabético realiza ejercicio en presencia
de un exceso relativo de insulina. En este caso la
glucemia descenderá, pues la producción hepática
de glucosa está inhibida por la insulina y el
músculo en actividad aumenta la captación de
glucosa, por lo tanto presentará una hipoglucemia
inducida por el ejercicio. Esta situación se verá
favorecida por la rápida absorción de la insulina
subcutánea si inyectamos la insulina en la
extremidad con la que se realiza el ejercicio(7). En
función de estos datos se deduce la importancia de
reducir la dosis de insulina y tomar hidratos de
carbono adicionales antes del ejercicio; incluso
puede ser necesario tras ejercicios de larga
duración tomar hidratos de carbono después del
ejercicio para prevenir hipoglucemias durante la
noche o al día siguiente(8). El efecto del ejercicio,
cuando los niveles de insulina no son los
adecuados, se resume en la tabla I.
El empleo progresivo por parte del diabético del
auto-control, especialmente en sangre, permite
conocer las diferentes respuestas individuales al
ejercicio y prevenir las hipoglucemias, al mismo
tiempo que se puede recomendar el ejercicio en los
momentos más adecuados para un mejor control
metabólico. Posiblemente el momento en el que el
ejercicio sea más apropiado, sea en la situación
postprandial en la que ha sido capaz de mejorar la
hiperglucemia que se produce después de las
comidas(9).
C) DIABETICO TIPO II
En estos pacientes la incidencia de obesidad es
muy alta, con frecuencia ingieren una dieta
inadecuada y llevan una vida sedentaria. Por lo
tanto el empleo del ejercicio como terapia parece
lógico para mejorar el control glucémico y
favorecer la pérdida de peso. Su respuesta
metabólica y hormonal al ejercicio es similar a la
del paciente no diabético por lo que no se ven expuestos al peligro de las hipoglucemias,
únicamente se debe tomar la precaución de
disminuir la dosis de hipoglucemiantes orales al
inicio del programa de ejercicio.
La intolerancia a la glucosa relacionada con la
obesidad,
disminuye
con
el
ejercicio
independientemente de los cambios en el peso
corporal(10,11). El diabético obeso tiene un exceso de
insulina circulante(12,13), pero los tejidos periféricos
presentan resistencia a la acción de la insulina. La
actividad física regular reduce la insulinoresistencia y disminuyen los niveles circulantes de
insulina(14). Cada vez son mayores les datos que
nos indican que el incremento de la actividad física
contribuye a un mejor control metabólico en la
diabetes no insulin-dependiente y que se produce
un mejor uso periférico de la glucosa a través de
una mejor sensibilidad a la insulina en el músculo
esquelético (15).
EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE EL
DIABETICO
Aunque no hay evidencia de que el ejercicio
físico prevenga las complicaciones de la diabetes,
se sabe que en los sujetos no diabéticos un
programa de ejercicio físico regular disminuye les
factores de riesgo que se asocian con la
arterosclerosis. EI ejercicio frecuente disminuye les
lípidos sanguíneos, reduce la presión arterial,
disminuye la frecuencia cardiaca, mejora el
transporte de oxigeno y mejora la tolerancia a la
glucosa en el sujeto norma1(16-17). Parece lógico
asumir que estos efectos beneficiosos con el
ejercicio que suceden en el sujeto normal, también
ocurran en el diabético; además los diabéticos
presentan cambios en sus lípidos circulantes que
son similares a los que presenta el no diabético
durante el ejercicio mantenido(18). Los cambios
metabólicos más característicos que ocurren
durante el ejercicio son una mejor sensibilidad a la
insulina, un incremento de las enzimas de
oxidación, un incremento de la captación de
aminoácidos y un incremento del consumo máximo
de oxigeno(14, 15, 19, 20).
Sin embargo, el efecto del ejercicio físico
regular por si solo en el control metabólico de la
diabetes es bastante variable y frecuentemente de
pequeña magnitud, en general se consigue una
mejoría mayor en la homeostasis de la glucosa con
la pérdida de peso. Pero el ejercicio sigue siendo un
componente terapéutico importante en la diabetes
pues conjuntamente con una dieta adecuada ayuda
a la pérdida de peso y mejora la sensibilidad
insulina por sí mismo al incrementar la masa magra
corporal(10). También la actividad física aporta un
beneficio psicológico claro tanto en el sujeto con
diabetes insulín-dependiente como no insulíndependiente.
Otro aspecto es el papel del ejercicio en la
prevención de la diabetes, especialmente en la tipo
II. Aproximadamente el 80% de los diabéticos tipo
II son obesos. La prevalencia de la diabetes tipo II
aumenta al aumentar el peso y es especialmente
alta en los obesos con historia familiar de la
enfermedad. Esta relación sugiere que el evitar la
obesidad en los sujetos con historia familiar de
diabetes tipo II, puede retrasar o prevenir el
desarrollo de la diabetes. Aunque la mejor forma de
perder peso es el empleo de dietas hipocalóricas, el
ejercicio puede ayudar a prevenir la diabetes tipo II
a través de su capacidad para mantener al sujeto en
el peso ideal aumentando el gasto calórico y de
normalizar la glucemia y la tolerancia a la glucosa
en el sujeto con diabetes tipo II(21). Los efectos del
ejercicio físico regular se resumen en la tabla II.
CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA DE
EJERCICIO EN EL DIABETICO
El tipo de ejercicio más adecuado para el
diabético es el aeróbico, más que el anaeróbico que
se realiza en deportes como el levantamiento de
pesas, pues este tipo de ejercicio podría resultar
peligroso en sujetos con mayor incidencia de
enfermedad cardiovascular, como son les
diabéticos; también el ejercicio aeróbico normaliza
más fácilmente el metabolismo lipídico y de los
hidratos de carbono.
Antes del programa de ejercicio el diabético
debe ser evaluado por el médico. Se debe realizar
una historia clínica y exploración física completa,
análisis de sangre y orina para valorar su control
metabólico y función renal fundamentalmente,
ECG, exploración ocular y neurológica. Se debe
realizar también ECG de esfuerzo si el diabético
presenta algún síntoma sugestivo de patologia
cardiaca o si tiene más de 45 años o más de 20 de
evolución de su diabetes. (Tabla III).
Si el paciente presenta retinopatia diabética
proliferante, el ejercicio, especialmente los que
requieren esfuerzos intensos están contraindicados.
En presencia de patología cardiovascular el
ejercicio se debe realizar bajo un estricto control
médico, probablemente en el seno de un programa
de rehabilitación cardíaca. Es fundamental tener un
cuidado esmerado de los pies durante el ejercicio.
La actividad física se debe realizar de forma
suave y con aumente progresivo, se debe
monitorizar su intensidad controlando la frecuencia
cardíaca y la presencia de signos clínicos de
esfuerzo
excesivo(17).
El
desarrollo
y
mantenimiento de un buen entrenamiento
cardiovascular requiere una frecuencia de
entrenamiento de 3 a 5 días por semana de 15 a 60
minutos de duración, de ejercicio continuo de alto
gasto energético en cada sesión de entrenamiento, a
una intensidad que oscile entre 60 y 90% de la
frecuencia cardiaca máxima ajustada según la edad.
Se sugiere que la cantidad mínima de ejercicio
aeróbico necesario para conseguir beneficios en la
salud y forma física es de 15 a 30 minutos durante
3 días a la semana(22). El ejercicio se debe
individualizar, ajustarse a las preferencias de cada
sujeto y modificarse según la respuesta de éste; la
norma general es el comienzo con esfuerzos muy
suaves y el aumento progresivo según la respuesta,
el comenzar simplemente caminando puede ser
adecuado para los sujetos sedentarios. En general,
cualquier tipo de ejercicio puede ser válido para el
diabético. Como hemos mencionado son
preferibles los ejercicios isotónicos más que los
isométricos o de fuerza; son poco recomendables
los deportes que exigen una concentración continua
y que pueden ser peligrosos en presencia de una
hipoglucemia como la escalada o el buceo; el
boxeo y otros deportes de intenso contacto están
contraindicados. Es importante resaltar que nunca
se debe desalentar al diabético de la práctica de un
deporte adecuado en razón de su enfermedad; hay
muchos ejemplos de grandes deportistas que son
diabéticos.
Respecto a las modificaciones en las otras
facetas del tratamiento con el ejercicio, en la
diabetes tipo II en ocasiones es necesario disminuir
la dosis de antidiabéticos orales, especialmente si el
sujeto presenta buen control metabólico. En la
diabetes tipo I, para ejercicios de corta duración
(menos de una hora) se debe tomar una pequeña
cantidad de hidratos de carbono adicionales,
aproximadamente unos 30 gr. Para esfuerzos más
prolongados de 1 a 2 horas, se debe ingerir una
mayor cantidad de hidratos de carbono y también
proteínas. El ejercicio muy prolongado e intenso
requiere un incremento en la cantidad y el número
de comidas y una disminución de la dosis de
insulina que puede llegar a ser del 50% de la que se
ponía previamente(23).
Finalmente mencionar que a pesar de los
múltiples efectos saludables del ejercicio en el
diabético, aún falta por demostrar de forma
concluyente que el ejercicio sea capaz de mejorar
el control metabólico a largo plazo y prevenir las
complicaciones de la diabetes(24).
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
MARBLE, A., SMITH, R.M.: «Exercise in diabetes
mel1itus». Arch. Int. Med. 58: 577. 1936.
LAWRENCE, R.D.: «The effet of exercise on insulin
action in diabetes». Br. Med. J. 1: 648. 1926.
BIERGER, M., BERCHTOLD, P. CÜPPERS. H.I. et al.:
«Metabolic and hormonal effects of muscular exercise in
juvenile type diabetes». Diabetología 13: 355. 1977.
VRANIC,
M.,
KAIVAMORI,
R.,
PEK,
S.,
KOVACEVRI, N., WRENSHALL, G.A.: «The
essentiality of insulin and the role of glucagon in
regulating glucosa tumover during strenous exercise». J.
Clin. Invest. 57: 245. 1976.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
VRANIC, M., BERGER, M.: «Exercise and diabetes
mellitus». Diabetes, 28: 147. 1979.
FERY, F., BALASSE. E.O.: «Effect of exercise on the
disposal of infused ketone bodies in humans». J. Clin.
Endocrinal Metab. 67: 251. 1988.
KOIVISTO, V., FELIG, P.: «Effects of leg exercice on
insulin absortion in diabetic patients». N. Engl. J. Med.
289: 77. 1978.
KEMMER, F.W., BERGER, M.: «Exercice and diabetes
meIlitus». J. Sports Medicine. 4: 77. 1983.
CARON, D., POUSSIER, P., MARLISS, E.B.,
ZINMAN, B.: «The effect of post-prandid exercice on
mead-related glucose intolerance in insulin-dependent
diabetic individuals». Diabetes Care, 5: 364. 1982.
HOLM, G., BJORNTORP, P., JAGENBURG, R.:
«Carbohydrate, lipid and arninoacid metabolism
following physical exercice in man». J. Appl. Physiol.
45:128. 1978.
HOLM, G., SULLIVAN, L., JAGENBURG, R.,
BJORTORP, P.: «Effects of physical training and lean
body mass on plasma amino ands in man». J. AppI.
Physiol. 45: 177Z. 1978.
KREISBERG, R.A., BOSHELL, B.R., DI PLACIDO, J.,
RODDAM, R.F.: «Insulin secretion in obesity». N. Engl.
J. Med. 276: 314. 1967.
PERLEY, M.J., KIPMIS, D.M.: «Plasma insulin
responses to oral and intravenous glucose: studies in
normal and diabetic subjects». J. Clin. Invest. 46: 1954.
1967.
FALLEN, M., STERNBERG, J., BJONRNTORP, P.:
«Insulin secretion in obesity after exercice». Diabetolotia.
8: 141. 1972.
REITMANS, I.S., VASQUEZ, B., KIMES, I.:
«Improvement of glucose homeostasis after exercice
training in non-insulindependent diabetes». Diabetes Care
7: 434. 1984.
WOOD, P.D., HASKELL, W.L., STERN, W.P. et al.:
«Plasma lipoprotein distributions in male and female
runners»., Ann. N.Y. Acad. Sci. 30: 748. 1977.
VIGNATI, L., CUNNINGHAM, L.N.: «Exercise and
diabetes». Pag. 543. En: «Joslin's Diabetes Melitus».
Marbie, A., Krall, L.P., Bradley, R.F., Christlieb, A.R.,
Soeldner, I.S. Ed. Lea and Febriger. Philadelphia. 1985.
LARSSON, Y., STERKY, G., PERSSON, B., THOREN,
C.: «Effect of exercise on blood lipids in juvenile
diabetes». Lancet 1: 350.1964.
COSTELL, D.L., CLEARY, P., FINK, W.L., FOSTER,
C. et al.: «Training adaptations in skeletal muscle of
juvenile diabetics». Diabetes 28: 818. 1979.
ROGERS, M.A., YAMAMOTO, Ch., KING, D.S., HAGBERG, I.M., EHSANI, A.A., HOLLOSZY, J.O.:
«Improvement in glucose tolerance after 1 Wk of exercise
in patients with mild NIDDM». Diabetes Care 11: 613.
1988.
National Institutes of Health: «Consensus developrnent
conference on diet and exercice en non-insulin-dcpendent
diabetes mellitus». Diabetes Care 10: 639. 1987.
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE,
POSITION STATEMENT: «The recommended quantity
and quality of exercise for developing and maintaining
fltness in healthy adults». Med. Sci. Sports 10: 7. 1978.
ETZNVILER, D.D.: «When the diabetic wants to be an
athlete». The Physician and Sport Medicine. 2: 45. 1974.
ZINMAN, B.: «Exercice in the patient with diabetes
mellitus». Pag. 216. En: Diabetes Melitus. Gal1oway,
J.A., Potvin. J.H., Shuman, Ch.R. eds: Ed. Eli Lilly.
Indiana 1988.
Dirección para correspondencia
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