Cisticercosis - Instituto Nacional de Salud

Informe Final de Evento Cisticercosis
Año 2009
Avances en el conocimiento de la enfermedad
V 1.013.09
INSTITUTO
NACIONAL DE
SALUD
CISTICERCOSIS: SITUACION DE LA PARASITOSIS
Diana Marcela Walteros Acero MD
Referente Nacional de Cisticercosis
Grupo Zoonosis
Subdirección de Vigilancia y Control
INTRODUCCIÓN
La cisticercosis es una parasitosis causada por el metacestodo de la Taenia Solium, larva
que tiene gran capacidad de invasión de tejidos como el musculo esquelético, Tejido
Celular Subcutáneo y Musculo cardiaco. i
Sin embargo la localización que genera mayores complicaciones, letalidad y secuelas es
en el Sistema Nervioso Central, configurando el cuadro de Neurocisticercosis cuyas
manifestaciones clínicas son variadas y dependen de la ubicación y forma de las
vesículas parasitarias.
En 1993 el grupo internacional de trabajo declara que la Cisticercosis es erradicable,
teniendo en cuenta los siguientes criterios: el huésped definitivo es el ser humano y este a
su vez es la fuente de infección del cerdo, que es el principal huésped intermediario, en el
momento hay tratamiento efectivo para la infección animal y por ultimo no se han
encontrado reservorios en animales silvestres.
El ser humano es el único huésped definitivo natural de la tenia y el cerdo es el principal
huésped intermediario, por tanto la prevalencia de la enfermedad depende de esta
relación e interacción. Aunque el humano también es el huésped definitivo de la T.
saginata y los bovinos los huéspedes intermediarios, ninguna de las subespecies de la T.
saginata produce la infección. ii En el 2002, en Irán se reportan 2 casos de Cisticercosis
cerebral y cardiaca en perros, los cuales se podrían constituir en otros huéspedes
intermediarios de la enfermedad aparte de los cerdos.iii
Dentro de las medidas de control de la enfermedad en los animales se han considerado,
entre otras: encorralamiento para evitar el contacto de los cerdos con las larvas de la
tenia, alimentación balanceada y adecuada que no incluya desperdicios ni heces
humanas, desparasitación de los animales por lo menos 2 meses antes de su sacrificio,
control del estado de salud y revisiones frecuentes por profesionales veterinarios,
sacrificio en lugares con infraestructura adecuada y con previa verificación de ausencia de
quistes en la lengua, sacrificio y desecho de los animales enfermos, refrigeración,
transporte y comercialización bajo medidas de higiene y especificaciones adecuadas para
la conservación de la carne y vacunación de los animales para prevenir el desarrollo de la
enfermedad. Las vacunas disponibles son de diferentes características, unas incluyen el
extracto crudo del parasitoiv v, otras incluyen subunidades proteicasvi vii y otras son
vacunas de DNAviii ix .
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La Neurocisticercosis es una de las principales causas de epilepsia de aparición tardía y
es una de las enfermedades más importantes en Salud Publica por sus implicaciones
sociales y económicas en países en vía de desarrollo y América Latina.x Por otra parte,
no podemos desconocer que más de la mitad de los pacientes enfermos no presentan
ninguna manifestación clínica, lo cual ha sido demostrado en estudios epidemiológicos en
zonas endémicas, donde se encuentran por Tomografía Axial Computadorizada lesiones
calcificadas sin connotación semiológica. xi
Se han encontrado seroprevalencias de la enfermedad en zonas endémicas para los
humanos de hasta el 25% y en cerdos del 70%xii y definitivamente la causa de infección
de los animales la mayoría de las veces depende de la ingestión de heces humanas
infectadas con los huevos de Taeniaxiii, lo cual se presenta con mayor frecuencia en zonas
rurales donde las condiciones de crianza de los animales no son adecuadas.
Se han empleado diferentes antihelmínticos para el tratamiento de los cerdos como
Albendazol, Prazicuantel, Flubendazol y Oxfendazol, los cuales se utilizan también para
los humanos y han demostrado diferentes grados de efectividad.xiv Se ha evidenciado en
las zonas de alto riesgo que esta es una de las medidas más eficaces para el control de la
enfermedad dentro de los programas de zoonosis.xv
El empleo de medicamentos derivados de los benzimidazoles se inicio en el año 1987
específicamente para Neurocisticercosisxvi y se han considerado el tratamiento de
elección para la parasitosis dada su adecuada efectividad y bajo costo.
Inicialmente se sugería el empleo de dosis durante 30 días, sin embargo se ha
comprobado que esquemas de 8 y 15 días muestran una eficacia similar.xvii
Para el tratamiento de la teniasis intestinal se ha empleado niclosamida, la cual ha
demostrado efectividad en el control estado intestinal del parasito y generalmente se
asocia con la ingestión de un laxante que puede ser osmótico o aceitoso. Esta estrategia
de tratamiento se ha empleado con éxito en países como Guatemala donde se han
disminuido la prevalencia de infección en los humanos y de presencia de quistes en los
cerdos.xviii
Para esto es necesario tener en cuenta varios espectros de manejo: tratamiento
antiparasitario con Albendazol o Prazicuantel que han sido los tratamientos de elección
para estos casos, corticoides para limitar la respuesta inmunológica del huésped,
tratamiento anticonvulsivo, necesidad de manejo quirúrgico para ciertas lesiones y las
actividades de información y educación para el paciente, la familia y la comunidad que lo
rodea.xix
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ANTECEDENTES
Comportamiento del evento a nivel mundial
Se ha calculado que mundialmente se encuentran aproximadamente 2.500.000 individuos
portadores de Taenia Solium y se estima que alrededor de 20.000.000 de personas están
infectadas por el parasito. Por tanto se relaciona que por cada teniasico puede haber 8
portadores de cisticercosis con o sin sintomatología. xx
La mayor proporción de estos casos se encuentran en áreas urbanas sin tener en cuenta
que la región sea o no endémica para la enfermedad y se relaciona estrechamente con la
migración poblacional de personas portadoras de la tenia, hacia lugares donde no hay
circulación del parasito. xxi
Esta situación explica que en Estados Unidos, Europa y Australia xxii, entre otras sea
considerada una enfermedad reemergente, puesto que cada vez se encuentran mayor
número de casos en regiones libres de la enfermedad.
Se han estimado prevalencias de teniasis incluso en zonas endémicas hasta del 2%xxiii. Y
seroprevalencias de cisticercosis cercanas al 25% en la población general de las regiones
endémicas de la enfermedad.
A continuación se presentan prevalencias generales de la enfermedad:

En China se estima que los portadores de la tenia están cerca de 1.26 millones de
individuos y con cisticercosis alrededor de 3 millonesxxiv

En el norte de India la prevalencia de teniasis es de 4% y se calcula que cerca de
10% de los cerdos esta infestados. En Nepal el 50% de los porcicultores presentan
teniasis, lo que da inicio al ciclo de la enfermedad.

En el oriente y Sur de África, se considera una enfermedad emergente, debido al
aumento de los pequeños productores de cerdos en Kenya, Mozambique, Uganda,
Zambia y Zimbawexxv
El costo de un tratamiento de Neurocisticercosis en Camerún asciende a los 261 Eurosxxvi
generando gastos elevados para los servicios de salud de países en vías de desarrollo.
Además de los costos para los servicios de salud, los porcicultores reportan perdidas en
las ciudades del Oeste y Centro de África de 25 millones de Euros al añoxxvii. En China las
pérdidas se aproximan a 121 millones de dólares por añoxxviii
Con relación a la mortalidad se estima que anualmente 50.000 personas fallecen a causa
de esta patología y haciendo la relación de los casos, se calcula que diariamente se
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presentan 140 decesos por esta causa, esto en lugares donde se cuenta con la
notificación del evento. xxix
Comportamiento del evento en América
Se han diagnosticado anualmente en Estados Unidos 1000 casos, en Texas se han
reportado recientemente 200 casos 99% de ellos son inmigrantes latinos y dentro de las
manifestaciones 165 presentaron epilepsia xxx
Se estima que 75.000.000 personas en América Latina habitan en regiones endémicas,
de las cuales aproximadamente 400.000 han presentado síntomasxxxi
En diferentes estudios se han encontrado las siguientes seroprevalencias para Centro y
Sur América: Brasil 3-5.6%; México: 1.3-10%; Perú: 7.1-26.9%; Honduras: 15.6-17%;
Ecuador: 2.6-14-3%; Guatemala: 10-17%; Bolivia: 22%; Venezuela: 4-36.5%; Colombia:
1.8-2.2%.xxxii
Por estudios imagenológicos se estima que la prevalencia de la Neurocisticercosis oscila
entre 1 al 22% con un promedio de 7%.xxxiii
Diferentes análisis sugieren que se encuentran mayor número de casos en las mujeres y
por grupos de edad, desde la adolescencia hasta los 40 años.xxxiv
Con relación a la cisticercosis porcina en América latina se han encontrado prevalencias
del 2 a 75% con un promedio de 17%, reportando la mayoría de los casos en Guatemala,
Honduras, México y Perú.xxxv-xxxvi
En México que es uno de los referentes en el diagnostico y tratamiento de la enfermedad,
se invierten 14.5 millones de dólares americanos en el tratamiento hospitalario de 2700
pacientes, sin tener en cuenta el costo social y las discapacidades posteriores.xxxvii
Dada la errónea asociación de la enfermedad con el consumo de carne de cerdo, los
porcicultores reportan grandes pérdidas anuales debido al bajo consumo y
comercialización del cerdo. En México la pérdida económica en la producción porcícola
para 1980 fue de 43 millones de dólares, teniendo en cuenta los casos identificados en los
mataderos donde son sacrificados estos animales pero no son comercializados.xxxviii
Comportamiento del evento en Colombia
La distribución de la enfermedad es amplia en nuestro país, se concentra en ciertas zonas
donde las condiciones higiénico sanitarias no son adecuadas, existe la porcicultura
traspatio, hay poco acceso a los servicios públicos como agua potable, alcantarillado y el
factor mas determinante en el ciclo, persiste la defecación al aire libre.
No se disponen datos confiables a nivel nacional y en muchos departamentos no se han
realizado estrategias de control para el evento. Esto genera la necesidad de establecer
una línea de base que permita evaluar el impacto de las medidas de control.
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Se han encontrado casos en los departamentos de Antioquia, Cauca, Bolívar y Nariño
entre otros.
Se han analizado muestras de coprológicos con reporte de prevalencia de Taenia de 0.30.7 %. En Medellín se estudio la prevalencia de la parasitosis en 3200 necropsias,
encontrando que esta correspondía al 0.7% del total de los casosxxxix.
En Bogotá se encontraron 114 casos de la enfermedad con una mortalidad asociada del
80% también en materiales de necropsia.xl
Se han reportado serologías positivas en el 25% de los pacientes con cualquier tipo de
convulsiones en Nariño y Antioquiaxli y en el 10% de la población de El Hato, Santander.xlii
Según un estudio en varios municipios del Departamento del Cauca se encuentran en
promedio prevalencias de la enfermedad de 55.2% utilizando técnica de ELISA en el año
2003xliii
Un estudio en dos poblaciones rurales endémicas de Antioquia demostró una prevalencia
de anticuerpos para T solium de 2,23% - 1,17% para humanos y de 6,82% - 2,33% para
cerdos xliv
OBJETIVO
Implementar diferentes estrategias de vigilancia de la Cisticercosis con el fin de detectar
oportunamente los casos probables o sospechosos que permitan implementar medidas de
prevención y control del evento para mejorar la calidad de vida de la población nacional.
Además, con el flujo de la información generar análisis de las variables socio
demográficas de la población afectada y las variables epidemiológicas de la parasitosis y
brinde herramientas para la generación de políticas públicas en las zonas más críticas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Durante los informes por periodo epidemiológico anteriores se han mostrado aspectos
diferentes con relación a la enfermedad, como las manifestaciones clínicas, tratamiento
en humanos, cisticercosis en porcinos, vacunas animales, localizaciones extra cerebrales
entre otras. Esto ha permitido hacer una revisión extensiva del tema y tener mayores
capacidades para lograr caracterizar la enfermedad en el territorio nacional y diseñar
planes y proyectos de investigación que permitan este conocimiento nacional.
Para este informe final lo que se pretende es mostrar las conclusiones de la literatura que
ha sido revisada y dar recomendaciones para el diseño de las estrategias nacionales de
vigilancia y control en salud pública.
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Es importante la definición de los siguientes criterios sobre las localizaciones cerebrales:
NEUROCISTICERCOSIS PARENQUIMATOSA
Es la que presenta mejor pronóstico y es la localización más común, dada la rápida
involución del quiste y la moderada reacción inflamatoria la cual es localizada y de rápida
resolución.
Se ha encontrado en la literatura que esta es la forma que predomina en los infantes.xlv
Los síntomas relacionados generalmente son convulsiones tónico-clónicas o parciales y
se describen otros síntomas como cefalea vascular, síndrome piramidal, ataxia y
alteraciones psiquiátricas entre otras. En casos severos se ha reportado encefalitis e
hidrocefalia.
En India se ha encontrado que los quistes únicos y de localización parenquimatosa son
las formas clínicas y radiológicas más frecuentes.xlvi
SUBARACNOIDEA
Generalmente se localiza en las cisternas basales produciendo un cuadro severo de
hipertensión endocraneana por hidrocefalia con síntomas como cefalea, nauseas, vomito,
papiledema. Generalmente los quistes son grandes y múltiples, además la mayor parte de
las veces son recemosos (quistes estériles sin escólex) y la reacción inflamatoria severa,
con fibrosis lo que genera aracnoiditis y vasculitis.
Oscar del Brutto ha encontrado que en los procesos de aracnoiditis hay compromiso de
los pares craneales, con síntomas como: diplopía, ptosis palpebral, neuralgia del
trigémino, entre otras.xlvii
También es común la localización en el sulco y la cisura Silviana.
Por otra parte, cuando hay oclusión de las arterias cerebrales principales se presentan
cuadros de enfermedad cerebro vascular o infartos lacunares.
Se ha reportado que en México esta es la localización más frecuente en adultos
sintomáticos que son atendidos en instituciones de tercer nivel xlviii
SISTEMA VENTRICULAR
Generalmente los quistes se localizan en el IV ventrículo y son únicos, en ocasiones
generan una reacción inflamatoria que desencadena ependimitis granular. Los síntomas
están relacionados con hidrocefalia e hipertensión endocraneana.
MEDULAR O ESPINAL
Es una de las localizaciones menos comunes y los síntomas se relacionan con
compresión medular e involucran lesiones sensitivas o motoras.
Habitualmente, los quistes se alojan en el espacio subaracnoideo y la localización más
común es en la columna torácica.
Los quistes llegan a esta localización, dada la migración de las lesiones de las cisternas
basales a través, del Liquido Cefalorraquídeo. Por otra parte, la cisticercosis medular se
desarrolla por vía hematógena y clínicamente como un síndrome medular parcial o
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completo. Además, alrededor del 50% de los pacientes con esta forma, presentan
cisticercosis en otras localizaciones.xlix
RESULTADOS
Se presentan a continuación los resultados de los estudios revisados con relación a
clínica, diagnostico, tratamiento y vacunación:
En el caso de Neurocisticercosis los síntomas pueden ser: Convulsiones de aparición
tardía, parálisis, afasia, alteraciones en la sensibilidad, trastornos mentales, Cefalea,
Vomito, Edema pupilar, Vértigo, Síndrome Meníngeo, entre otros. La hidrocefalia como
manifestación más grave se presenta generalmente en casos crónicosl. Se ha encontrado
que el foco de las convulsiones son los granulomas calcificados, el fenómeno ocurre en
un tercio de los pacientes, en zonas endémicas las calcificaciones aparecen entre el 9 al
18%.
El diagnostico por IgM muestra alto número de casos falsos positivos y negativos, lo cual
no es adecuado para la identificación de los casos. Con Western Blot se han identificado
las proteínas 12, 16, 18, 24, 28 kD, las cuales son altamente específicas y antigénicas
para el parasito.li Inmunoelectrotransferencia (EITB): Emplean glicoproteínas de lecitina
purificadas y antígenos del meta cestodo de la tenia, se consideran el Gold Standarlii La
especificidad es del 100% y la sensibilidad del 98%
Con relación al tratamiento se recomienda uso oral de Albendazol 15 mg/Kg/día por 7
días.liii Este se administra en simultanea con dexametazona a dosis de 0.1 mg/Kg/día,
durante la primera semana. Otra alternativa es el Prazicuantel en unidosis de 25 mg/Kg
en 2 o tres tomas.liv Este manejo es eficaz cuando se trata un solo quiste.lv Se puede
emplear otro régimen de 50-100 mg/Kg/día durante 15 días. Aunque se evidencia que la
eficacia de este es menor en comparación con el Albendazol.lvi
Se evaluó el efecto del Albendazol lvii en las siguientes condiciones y los resultados no
fueron estadísticamente significativos: Tiempo libre de crisis para el grupo control 5.3
meses y el grupo de estudio 6 meses; Número total de crisis en el grupo control 11.2 vs
11.0 en los pacientes que recibieron Albendazol; duración del tratamiento
anticonvulsivante en meses para los controles 27.5 en comparación con 24.9 meses en
los casos y los meses libres de crisis teniendo en cuenta la última visita en los casos 22.2
vs 27.9 meses en los controles. Con relación al seguimiento el 55.3% de los pacientes no
presentaron recurrencia de los episodios convulsivos luego del primer mes de
seguimiento, otro 33% de los pacientes se encontraron libre de crisis en el primer año de
seguimiento. Por tanto, el 83.3% de los pacientes estuvieron asintomáticos durante el
primer año del estudio.
Para el tratamiento de Teniasis se emplea dosis única de 2 gramos de Niclosamida o 5
mg/Kg de Prazicuantel, con niveles de efectividad del 95%.lviii Se debe tener en cuenta
que la eliminación del escólex da cuenta de la curación, por lo tanto es indispensable esta
visualización y se recomienda el uso de purgantes osmóticos.lix
El tratamiento de los porcinos es con Oxfendazol en dosis única de 30 mg/Kg, se ha
identificado que con este tratamiento hay muerte de los quistes musculares. Es importante
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tener en cuenta que la desaparición de los quistes dura aproximadamente 3 meses luego
del tratamiento lo que requiere que en este periodo de tiempo no se sacrifique el animal
para el consumo humano.
Los efectos secundarios de los pacientes que recibieron el antiparasitario fueron en su
mayoría dolor de cabeza, nauseas y vomito los cuales se presentaron en un solo
paciente el cual mejoro con la administración de corticoides y analgésicos.
Desde el 2001 todas estas características han sido recopiladas en una serie de criterios
propuestos por Oscar del Brutto, para que el clínico tenga más certeza al momento de
realizar el diagnostico.
Tabla No 1. Criterios Diagnósticos Propuestos para Neurocisticercosis.
Absolutos
Demostración histológica del parasito en una biopsia de nódulo subcutáneo o una lesión
cerebral
Evidencia de lesiones quísticas con escólex en TAC o RNM
Visualización directa del parasito en el fondo de ojo
Criterios Mayores
Evidencia de lesiones sugestivas de Neurocisticercosis en estudios de neuroimagen:
Lesiones quísticas, lesiones en anillos, calcificaciones cerebrales parenquimatosas,
hidrocefalia, engrosamiento de las meninges. Mielogramas donde se evidencian defectos
en el llenado de la columna con el medio de contraste.
Test inmunológicos positivos para la detección de anticuerpos anti cisticerco
Inmunoelectrotrasnferencia en suero y ELISA en LCR
Iimágenes en forma de cigarrillo en RX simple en los músculos del muslo y pantorrilla.
Criterios Menores
Presencia de nódulos subcutáneos (sin confirmación histológica)
Evidencia de calcificaciones intracraneales o en tejidos blandos en estudios simples de
RX.
Presencia de manifestaciones clínicas sugestivas de cisticercosis
Epilepsia, Signos neurológicos focales, hipertensión endocraneal y demencia
Desaparición de lesiones intracraneales luego de un ensayo con medicamentos
anticsiticercosos.
Criterios Epidemiológicos
Individuos que provienen o conviven en áreas donde la cisticercosis es endémica.
Historia de viajes frecuentes a las áreas endémicas de cisticercosis.
Evidencia del un contacto en el hogar con la Tenia Solium
Categorías Diagnósticas
Diagnóstico Definitivo
Presencia de un criterio absoluto
Presencia de 2 criterios mayores
Presencia de un criterio mayor, más un menor y un criterio epidemiológico.
Diagnóstico Probable
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Presencia de un criterio mayor más dos criterios menores.
Presencia de un criterio mayor, mas uno menor y un criterio epidemiológico.
Presencia de 3 criterios menores más un criterio epidemiológico.
Diagnostico Posible
Presencia de un criterio mayor
Presencia de dos criterios menores
Presencia de un criterio menor más un criterio epidemiológico
Con estas herramientas el diagnostico se hace más fácil de enfocar y se involucran los
elementos clínicos, radiológicos y de laboratorio.
Se debe tener especial cuidado con pacientes añosos, con diagnostico previo de
tuberculosis o neoplasias de cualquier tipo, además de pacientes con diagnostico de VIH
DISCUSIÓN
La enfermedad tiene distribución mundial y predomina en zonas con condiciones
sanitarias inadecuadas. Además, en países como estados Unidos se encuentra aumento
del número de casos dada la migración de individuos teniásicos de zonas endémicas. No
hay grandes diferencias en la presentación de los casos teniendo en cuenta el género.
Por cada persona portadora de Taenia Solium, sintomática o no, se encuentran de 8 a 10
individuos con cisticercosis.
Los profesionales de la salud desconocen la presencia de la enfermedad y por tanto no la
sospechan ni diagnostican oportunamente.
Alrededor del 50% de los casos de NCC donde se presentan calcificaciones presentaron
resultados negativos en la EITB, lo que demuestra la inefectividad de este método para la
detección de anticuerpos cuando los hallazgos son tardíos.
Las vacunas con DNA son una estrategia de control de la enfermedad en los animales,
puesto que induce una respuesta humoral y celular mediada por Linfocitos Th-1. El
extracto crudo obtenido del metacestodo ha mostrado la mayor efectividad en la
protección de la enfermedad pero su estandarización es complicada y costosa.
Es necesario buscar estrategias para que los propietarios de los cerdos sean los
encargados de manejar las vacunas y los costos sean considerables, dado que es
altamente costoso vacunar todos los cerdos que se encuentran en proceso de levante
rudimentario.
Existe la posibilidad de administrar una vacuna por vía oral, utilizando los péptidos de la
vacuna S3Pvac junto con el antígeno de de la sintasa luminaza de Brucella. Se ha
determinado que la administración oral de este compuesto genera más del 98% de
protección contra la Cisticercosis murina. Esta sería una de las alternativas para la
vacunación de los animales por los propietarios.
Las razones a favor de la utilización de esta vacuna, incluyen: los péptidos están
presentes en todos los estadios de desarrollo del metacestodo, todas las versiones
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inducen protección efectiva en condiciones experimentales, la protección se ha
encontrado en zonas endémicas de la enfermedad, el costo de la PhageCistiVac es bajo,
finalmente en cerdos enfermos reduce el número de quistes viables e incrementa la
cantidad de cisticercos dañados o necróticos.
Focalizando las acciones de control, es necesario priorizar el manejo de los portadores
conocidos, fomentando actividades tanto en el huésped definitivo como en los cerdos
hospederos intermediarios. Por tanto, las acciones en los humanos portadores y en los
cerdos infectados constituyen un mecanismo adecuado para controlar el ciclo de
transmisión del parásito en un solo esfuerzo.
Se ha encontrado relación entre la distancia de los teniásicos con la prevalencia e
incidencia, resalta la importancia de evaluar y analizar la proximidad de los portadores de
tenia, como un factor de riesgo critico.
La estimación de la sensibilidad del examen de lengua es alrededor del 10%, lo que
demuestra la debilidad de este método para la detección de la enfermedad y por tanto se
subestima la sensibilidad real. La especificidad se encuentra alrededor del 100%. Esta
situación plantea la dificultad de realizar esta prueba y estandarizar un protocolo que
además depende de la pericia del ejecutor, sobre todo en zonas de alta incidencia.
En el ensayo clínico controlado el Albendazol no tuvo ningún efecto sobre el desenlace de
las convulsiones, lo cual ha sido demostrado en otros estudios no aleatorizados con
quistes únicos o múltiples. Sin embargo, durante el primer mes de tratamiento con el
antiparasitario mayor cantidad de pacientes estuvieron libres de epilepsia, lo cual podría
indicar que este medicamento contribuye al control temprano de las convulsiones; aunque
en estudios recientes en Perú e India se ha encontrado el efecto contrario con aumento
en la frecuencia de las crisis durante el primer mes.
Se cree que el Albendazol juega un papel importante en la aceleración de la destrucción
de las lesiones y se espera que altere la evolución natural de la degeneración de los
quistes. En este estudio la resonancia magnética tomada a los 6 meses mostro que el
64.5% de los quistes en el grupo de tratamiento y el 58.6% en el grupo control persistieron
activos.
Las lesiones en general disminuyeron su tamaño durante el tiempo en ambos grupos,
además se evidencio la disminución más notoria durante los 3 meses para el grupo de
Albendazol, lo cual podría inferir que el medicamento acelera la reducción de los quistes
durante los primeros 6 meses después del tratamiento.
El espectro clínico de la enfermedad es variado y depende de varias características
propias del parasito y del huésped. Sin embargo no podemos desconocer los diagnósticos
diferenciales de la enfermedad: tuberculomas, abscesos cerebrales, malformaciones
arteriovenosas, tumores metastasicos, tumores cerebrales primarios o quistes parasitarios
de otro tipo como equinococosis. En casos de meningitis subaguda o crónica los síntomas
generalmente son compresivos y la etiología puede ser bacteriana o fúngica; además no
se debe olvidar la posibilidad de Sífilis, neurosarcoidosis, carcinomatosis meníngea o
vasculitis sistémica.
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La cisticercosis de tejidos blandos es difícil de diagnosticar, dado que las manifestaciones
clínicas son inespecíficas, las radiografías simples no muestran ninguna característica
especial o se pueden evidenciar lesiones quísticas elongadas en dirección de las fibras
musculares, en la ecografía se puede apreciar la naturaleza quística de la lesión y es
posible evidenciar el estado larvario del parasito.
El diagnostico definitivo se realiza por patología sin embargo en ocasiones no se puede
encontrar en los planos de sección.
En el tejido muscular cardiaco, la reacción inflamatoria provocada es de moderada
intensidad y se genera principalmente por la muerte del parasito y su degeneración, la
calcificación es más intensa que la encontrada en el Sistema Nervioso Central.
En los vasos sanguíneos cercanos a los cisticercos se evidencia proliferación del
endotelio que puede generar oclusiones e isquemia secundaria. Las manifestaciones
clínicas más frecuentes en estos casos de cisticercosis cardiaca son la insuficiencia
cardiaca y arritmias.
La asociación entre la Neurocisticercosis y el accidente cerebro vascular ha sido
identificada por diferentes autores y esta relación está mediada por la inflamación e
hipertrofia de las capas de los vasos sanguíneos que producen disminución de la luz, por
ende el flujo sanguíneo e isquemia en sus territorios; otra teoría que se puede sostener es
que algunos quistes muy grandes producen compresión de las estructuras.
La Neurocisticercosis es una enfermedad común, sin embargo la presentación espinal
corresponde al 1-5% lx lxi. Por otra parte es más común en las leptomeninges 6 a 8 veces
que en el contenido medular, aunque en la mitad de los casos hay lesiones combinadas.
Sin embargo, de las lesiones intramedulares reportadas los rangos de edad oscilan de 20
a 45 añoslxii, la mayoría de los pacientes presentan síntomas insidiosos.
La localización depende de la diseminación hematógena del parasito y esta a su vez del
flujo en las zonas medulares, por tanto la columna torácica es la que recibe mayor flujo y
por tanto es la localización más común lxiii
La migración transventricular de un quiste en el canal espinal puede ser el responsable de
la localización medular. lxiv
Hay 4 reportes en la literatura de tratamiento con antiparasitarios en la presentación
intramedular: el primero recibió un ciclo largo de Albendazol por Cisticercosis cerebral y
se diagnostico compromiso medular cuando el paciente desarrolló paraparesia, la
resolución de la lesión fue completa. lxv Garg y Nag reportaron 2 pacientes con lesiones
medulares tratados por 4 semanas, ambos paciente mejoraron con el tratamiento aunque
solo esta disponible el seguimiento imagenológico de uno lxvi Parmar y colaboradores
reportaron 4 pacientes de los cuales 2 presentaron resolución completa de la lesión y uno
presento una pequeña lesión residual lxvii y finalmente Torabi y colaboradores reportaron
un caso de cisticercosis cerebral y espinal con mejoría del paciente a las 8 semanas de
tratamiento sin embargo la resonancia de control no fue realizada. lxviii
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En ausencia de historia previa de Neurocisticercosis o nódulos subcutáneos, la sospecha
de lesión intramedular es difícil, los resultados del análisis del LCR incluyen Linfocitosis
con eosinofilia variable, aumento de proteínas y disminución de los niveles de glucosa, sin
embargo la punción lumbar debe realizarse con cuidado puesto que en ocasiones
desencadena el deterioro neurológico.
Los síntomas neurológicos se producen por compresión, cambios inflamatorios, edema,
gliosis, vasculopatía, paquimeningitis. Con respecto al tratamiento la mortalidad oscila en
el 15% y la morbilidad del 85% en series viejas sin embargo en series recientes muestra
mejores resultados, solo superados por la microcirugía realizada en el primer caso.
La confirmación del diagnostico, la mayoría de las veces se realiza por histopatología, sin
embargo, si la probabilidad de diagnostico es alta por imágenologia se debe iniciar
tratamiento con Albendazol inmediatamente. Según la experiencia propia y la reportada,
el tratamiento con el antiparasitario es adecuado y suficiente por 2 semanas, además la
administración del corticoide eleva los niveles plasmáticos del antiparasitario y atenúa las
reacciones inflamatorias secundarias.
Se han descrito dos subtipos clínicos de Cisticercosis en el ojo: focal (cisticercosis orbital)
y sistémica (cisticercosis ocular). Se han encontrado pocos casos reportados en la
literatura de cisticercosis en la cámara anterior y ninguno de los casos ha provocado
uveítis anterior lxix
Un estudio retrospectivo de pacientes con cisticercosis ocular mostro que el rango de
edad de los afectados fue entre 11 y 20 años lxx los sitios más frecuentemente
involucrados fueron los músculos extraoculares, el espacio subconjuntival, parpados,
nervio óptico, glándula lacrimal y espacio retro orbital. lxxi
El diagnostico se hace generalmente por visualización del parasito, además de ayudas
como ultrasonografia, test de ELISA o biopsia de la lesión.
Para las lesiones que no son accesibles por técnicas quirúrgicas los antihelmínticos
sistémicos son buena opción de tratamiento, sin embargo el manejo inicial puede causar
una reacción inflamatoria local lxxii , por tanto los corticoides locales son efectivos para el
control de la uveítis local.
La cisticercosis oral es una presentación rara y su prevalencia oscila en 4% en las zonas
endémicas, las áreas de mayor frecuencia son la lengua, mucosa bucal y labios lxxiii
solamente se encuentra un caso reportado en la literatura de Cisticercosis laríngea en
Inglaterralxxiv, donde las manifestaciones clínicas fueron similares y el manejo también fue
quirúrgico. Por otra parte como hallazgo de importancia la eosinofilia se presenta
alrededor del 15% de los pacientes con cisticercosis. lxxv
Por otra parte la paciente no viva en zonas endémicas de la enfermedad, aunque en el
último mes estuvo en una de ellas, lo que puede sugerir que la presentación de los casos
en habitantes de zonas no endémicas es diferente.
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SALUD
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La Neurocisticercosis es un problema de Salud Publica mundialmente aunque es
endémico en países en vía de desarrollo y es una enfermedad emergente en países
industrializados dada la migración de población de las regiones endémicas.

Colombia es un país endémico para Cisticercosis y la prevalencia varía de acuerdo a
las poblaciones, no se ha configurado como una enfermedad de notificación
obligatoria por tanto no tenemos una línea de base que nos permita caracterizar el
evento. Esto permite que las acciones de Vigilancia que vamos a implementar sean
novedosas y generen impacto en la salud de las poblaciones.

Es necesario dar herramientas a los profesionales de la salud que les permitan
reconocer tempranamente la posibilidad de estar frente a un caso para realizar
diagnostico y tratamiento oportuno. Esta es la importancia de la construcción de un
protocolo de vigilancia basado en la evidencia, para que las recomendaciones
emanadas del Instituto estén avaladas internacionalmente y tengan validez y calidad.

Adicionalmente debemos considerar ciertas situaciones que dificultan el diagnostico y
control de la enfermedad y se deben hacer los ajustes pertinentes a nuestro medio
para el mejoramiento de están condiciones. Es así como las imágenes diagnosticas y
las pruebas de laboratorio no son capaces de detectar el 100% de los casos de
Neurocisticercosis y en parte el parasito es culpable de esta situación puesto que
cuando se presenta un solo quiste este es prácticamente indetectable. Sumado a este
factor debemos considerar la inversión económica para el diagnostico, dado que las
pruebas con mayor sensibilidad y especificidad son muy costosas para nuestro el
sistema de salud. Particularmente en este tema, el laboratorio de parasitología del
Instituto Nacional de Salud, ha desarrollado una prueba de ELISA con Sensibilidad y
Especificidad muy adecuadas para el diagnostico de la enfermedad en humanos. Con
relación a las imágenes diagnosticas también se debe hacer la claridad que muchos
departamentos y municipios no cuentan con Tomógrafos y Escanógrafos cercanos.

Sin embargo, la Resonancia Nuclear Magnética desempeña un papel importantísimo
en el diagnostico de la cisticercosis en todas las localizaciones, puesto que las
imágenes permiten observar las características de las lesiones, su localización, el
compromiso de los tejidos adyacentes, la mejoría después del tratamiento y la
presencia del escólex lo que constituye un criterio diagnostico Absoluto.

Aunque la epilepsia se ha descrito como la manifestación clínica más importante y
constante en los pacientes con Neurocisticercosis, no hay ninguna sintomatología
patognomónica de la enfermedad y esto, por supuesto, hace que el diagnostico en
ciertas ocasiones sea tardío o por descarte de otras patologías neurológicas.

Por otra parte, la sintomatología va de la mano del número, tipo, tamaño, localización,
estadio de los parásitos e intensidad de la respuesta inflamatoria y es necesario
realizar una evaluación concienzuda de la evolución clínica de los pacientes, para
optimizar el tratamiento y disminuir las secuelas y discapacidades.
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
Cabe mencionar otras manifestaciones clínicas como: Vértigo, hidrocefalia, distonía,
hemiplejias, cambios en el comportamiento sexual, enfermedades cerebro vasculares,
demencia, cefalea, hipertensión endocraneana, síndrome mescencefalico, papilitis,
radiculopatia cervical

En un estudio realizado por el Cisticercosis Working Group de Perú, se realizo una
comparación entre la administración de 7 o 14 días de Albendazol con un seguimiento
prospectivo y con doble cegamiento. Para este estudio se seleccionaron 50 pacientes
con diagnóstico de cisticercosis por Tomografía axial o Western Blot. Los resultados
muestran, que la efectividad es igual independientemente de los días de tratamiento,
sobre todo en lesiones quísticas activas y únicas. Por otra parte se encontraron
recurrencias en 2 pacientes. Se encontró exacerbación de los síntomas entre el
segundo y quinto día de tratamiento dada la reacción local a la muerte de la larva.

El Albendazol no influye en el desenlace de las convulsiones en pacientes con
lesiones quísticas únicas confirmadas por Resonancia Nuclear Magnética. Con este
medicamento se observo una disminución más rápida en el tamaño de los quistes
durante los primeros tres meses de tratamiento. Y con el Prazicuantel en esquema de
3 dosis en un solo día se obtuvo una resolución completa de las lesiones cerebrales
únicas.

El Prazicuantel por su parte, ha sido seleccionado como de elección en varias
oportunidades en dosis de 50 a 75 mg/kg cada dos horas por tres dosis.lxxvi Los niveles
plasmáticos del medicamento se incrementan con la ingestión de comidas, dietas ricas
en carbohidratos y con la administración simultanea con cimetidinalxxvii Además se ha
reportado diminución de la concentración plasmática del medicamento en un 50%
cuando se administra al tiempo con esteroideslxxviii al igual que con medicamentos
anticonvulsivos de frecuente uso como la Fenitoína y Carbamazepinalxxix

El uso de corticoides, busca suprimir o limitar los efectos de la inflamación que ocurre
entre los 2 y 5 días de iniciada la terapia antiparasitaria. Se ha acordado que estos
medicamentos se deben utilizar profilácticamente cuando las lesiones son de gran
tamaño, múltiples y de localización critica. La duración del tratamiento depende en
gran parte de la evolución clínica y regularmente se emplean dosis de 10-16 mg/día
de dexametazona en dosis divididas que se pueden prolongar de 1 a 3 meses de
acuerdo con los hallazgos imagenológicos.lxxx

El tratamiento de esta patología es complejo, multidisciplinario y que debe ser
individualizado, por tanto las conductas clínicas van a determinar en gran parte la
efectividad del mismo.

Son diversas las estrategias disponibles para el control de la Teniasis/Cisticercosis y
cada día nos vemos abocados a nuevos retos y desafíos tecnológicos que nos
permiten identificar otras alternativas, empero el costo económico es alto, es ahí
donde la educación a las comunidades en las adecuadas practicas de salud y en la
tenencia responsable y adecuada de animales cobra mucha importancia en nuestras
comunidades. Sin embargo la opción de la vacunación para los animales rústicos se
debería considerar para las zonas de mayor prevalencia de la enfermedad y se deben
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buscar estrategias de subsidio parcial de estos compuestos por parte del Estado ya
que los propietarios no están en la capacidad económica de asumir el costo total del
producto y se hace necesario la identificación de estos animales por medio de
carnetizacion para tenerlo en cuenta en el momento de sacrificio de los animales y
estos sean considerados libres de cisticercosis.

La vacunación es una de las estrategias más adecuadas de control de la transmisión
de la enfermedad y ha demostrado efectividad en la protección de los animales con
escasos efectos adversos. Se han realizado estudios clínicos utilizando derivados
antigénicos de dos tipos diferentes, se ha encontrado protección efectiva en el 98.6%
y 99.9%, respectivamente. Además se encontraron quistes no viables en 8 animales.
lxxxi
Específicamente con las vacunas DNA el proceso de preparación es complejo y
demanda personal capacitado, alto nivel de tecnología y por tanto costos elevados,
que para los países endémicos que al mismo tiempo son pobres limitaría la
consecución de las mismas.

La ocupación de los pacientes puede estar en relación con la adquisición de la
enfermedad puesto que la manipulación de los animales por los zootecnistas, médicos
veterinarios, técnicos de saneamiento, ingenieros sanitarios, matarifes,
comercializadores, entre otros, puede ser la vía de transmisión de la enfermedad.

Es de vital importancia sensibilizar a la comunidad de la presencia de la enfermedad y
de las medidas de prevención que deben realizar en casa para evitar el contacto con
el parasito, además de recalcar la importancia de la cocción adecuada de los
alimentos y las carnes y compra de estos en lugares que brinden buenas condiciones
de higiene.

Las recomendaciones para la prevención en los humanos incluyen: Evitar la
defecación al aire libre, construcción de letrinas, pozos, Lavado de manos antes de
preparar los alimentos y luego de entrar al baño, comprar alimentos en lugares de
confianza y cocinar los alimentos adecuadamente, sobre todo las carnes y consumir
agua potable, Utilizar calzado para deambular en la calle y si hay contacto con
animales utilizar medidas de protección, consultar a los servicios médicos en caso de
convulsiones, nódulos subcutáneos y signos neurológicos que no se explican por otras
causas, expulsión de proglótidos por las heces.

Las recomendaciones para los criadores de cerdos o porcicultores: Limitar la
deambulación traspatio (encorralar), retrasar su castración hasta 2 meses antes del
sacrificio, vacunar a los 3 meses de edad a todos los cerdos que procedan de zonas
endémicas, tratar a los cerdos cisticercosos dos meses antes de su sacrificio, emitir
certificados de crianza sana para aumentar el precio de venta del cerdo rústico, no
alimentar cerdos con heces ni comida corriente, no regar con aguas negras, evitar la
venta de animales enfermos, asegurar la valoración permanente por los médicos
veterinarios para asegurar la salubridad de los animales.

Las instituciones de salud deben insistir en estrechar la vigilancia epidemiológica a
nivel municipal, realizar campañas de vigilancia en zonas donde haya alta incidencia
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de explotaciones de traspatio y alta prevalencia de la enfermedad, los técnicos de
saneamiento deben examinar la carne de cerdo cruda en plantas de beneficio en
búsqueda de cisticercos, capacitar el personal de la salud para el reconocimiento
temprano de la enfermedad, asegurar el diagnostico y tratamiento adecuados, crear y
difundir Programa Educativo Antiparasitario (rural y urbano), apoyo a las campañas de
vacunación, trabajo en conjunto con el ICA para generar medidas de control para los
animales.

Es necesario el trabajo articulado con el ICA para el diagnostico de la enfermedad en
los animales y fortalecer las actividades de control en los cerdos para evitar la
comercialización de la carne infectada y la continuación del ciclo. Se deben crear
normas especificas que incentiven la cría tecnificada de animales y garantizar a los
porcicultores medianos y pequeños la posibilidad del acceso a la vacunación, el
tratamiento antiparasitario o hacer un recambio de animales en el caso de infestación
masiva.

El INVIMA es fundamental para el apoyo en la vigilancia epidemiológica del evento
puesto que ellos son los encargados en el momento de ejecutar todas las acciones de
Inspección Vigilancia y Control de los mataderos, para garantizar la inocuidad de los
productos cárnicos y verificar el desecho adecuado de los que no son aptos para el
consumo; vigilancia estrecha de los procesos de transporte de la carne y cadena de
frío adecuada para su conservación, asegurar el conocimiento y utilización de las
medidas de bioseguridad de todos los involucrados en el proceso, realizar actividades
de IVC para los establecimientos comerciales donde se ofrecen los productos
porcícolas para asegurar la preparación, conservación adecuadas para ofrecerlo al
público. Todas estas actividades deben estar apoyadas de jornadas de capacitación a
todo el personal involucrado no solo en cisticercosis sino en todas las patologías de
origen zoonótico.

El Instituto Nacional de Salud debe continuar en el proceso de implementación de la
vigilancia epidemiológica de la cisticercosis a nivel nacional, caracterizando como
primera medida la enfermedad en nuestro país, identificando las zonas de mayor
riesgo, dando a conocer la sintomatología sugestiva en estos casos, identificando la
disponibilidad en los departamentos para la realización de diagnósticos serológicos,
imagenológicos y por histopatología, además es necesario identificar la disponibilidad
de medicamentos antiparasitarios humanos y porcinos y disponibilidad de vacunas
para los animales; además se deben conocer las zonas de mayor producción
porcícola del país y las zonas con mayor número de animales con cría artesanal.
Luego del conocimiento del tema es necesario elaborar un protocolo de vigilancia
epidemiologia que recoja la información mas importante de la zoonosis, donde se
establezca la clasificación de los casos y se plasmen las medidas de control
individuales y colectivas para las comunidades más afectadas y finalmente se
disponga de una ficha de notificación complementaria con la información más
importante para el análisis epidemiológico del evento en el país por medio del Sivigila.
No debemos olvidar el trabajo de la mano con el laboratorio de parasitología puesto
que debemos establecer con claridad los lineamientos para la toma de muestras y el
procesamiento de las mismas según las técnicas disponibles.
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
Otro aspecto muy importante es la articulación con de las subdirecciones de
investigación, red de laboratorios y vigilancia y control para las actividades que se
realizan encaminadas a la identificación de problemas en salud pública, es así como
los proyectos de investigación que se desarrollen deben ser en conjunto y apuntar
hacia el logro de la identificación de factores de riesgo, prevalencias, presentación
clínica, entre otras. Por tanto, con los resultados se puedan generar recomendaciones
también desde el punto de vista de vigilancia y de laboratorio de salud pública.

La investigación es uno de los pilares fundamentales en nuestro quehacer diario y
como epidemiólogos tenemos las capacidades técnicas apropiadas para proponer y
diseñar proyectos que nos ayuden a identificar los problemas de la población. Por
tanto dentro de las acciones de la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud
Publica del INS se deben incluir varios proyectos de investigación en zoonosis para
dar validez a las recomendaciones que día a día hacemos a las entidades territoriales
y dar fundamentos claros a las medidas de control que establecemos con cada una
de las enfermedades y lo que es más importante poder lograr medir el impacto de
todas estas acciones en la salud de las poblaciones.

El personal de la salud está completamente apartado de la realidad de la cisticercosis
en el país y las facultades de medicina no incluyen dentro del estudio de la
parasitología o la salud pública esta enfermedad, es así como la falta de conocimiento
del problema conduce a la falta de sospecha clínica de la enfermedad y por tanto el
diagnostico tardío incluso postmortem de la misma. El tratamiento es objeto de gran
misterio y los Neurólogos son quienes en algún momento han tenido que enfrentarse
al problema durante su vida profesional. Esto genera una necesidad imperiosa de
construir una guía de práctica clínica, basada en la evidencia que permita a los
profesionales de la salud tener un conocimiento actualizado y claro de la enfermedad,
sus manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos, tratamiento, sobrevida y
pronostico y sea incluida como sospecha diagnostica en todos los pacientes con
sintomatología neurológica.

En nuestro país contamos con la agremiación de porcicultores que es la Asociación
Colombiana de Porcicultores Fondo Nacional de la Porcicultura, esta entidad privada
tiene caracterizadas las zonas de producción del país, garantiza la aplicación de las
buenas prácticas porcícolas y el cumplimiento de la normatividad de la inocuidad de
los productos cárnicos. Sería interesante poder trabajar de la mano en la
concienciación de los productores sobre la importancia de la enfermedad y trabajar en
la construcción de la vigilancia epidemiologia de la cisticercosis porcina, además de
promover campañas publicitarias que desmitifiquen el consumo de la carne de cerdo y
fomenten las medidas preventivas y de adecuada preparación del los alimentos.

Finalmente para el 2010 se proyecta el desarrollo un modelo teórico y metodológico
para el abordaje del complejo teniasis/cisticercosis en Colombia en conjunto con la
Universidad Nacional lo que permite el abordaje de la interacción del ser humano, el
animal y el medio ambiente y la generación de conocimiento en nuestro país e
insumos para la construcción adecuada de las estrategias de vigilancia.
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