acta de compromiso para el asegurado indocumentadoº

Instituto de Previsión Social
RESOLUCION N° 020-026/07
ACTA DE COMPROMISO
ACTA N° _______/ 2.00En Asunción, a los _______días del mes de _______________________ del año dos mil ***, la siguiente
persona:
Nombre: ______________________________________________________________________
Apellido: ______________________________________________________________________
Cédula de Identidad N°: __________________________
Domicilio Laboral: ______________________________________________________________________
Domicilio Real: ______________________________________________________________________
Manifiesta:
•
•
•
Que es Trabajador y/o beneficiario Dependiente de la firma _______________________, Patronal Nº ___
Que solicita al Instituto de Previsión Social la prestación de servicios médicos en carácter urgente, para sí
mismo ( ), y/o beneficiarios.
Nombre y Apellido del Beneficiario :________________________________________, a la fecha del
presente Acta no cuenta con la documentación identificatoria requerida por el Instituto de Previsión
Social, debido a: ______________________________________________
Consecuentemente:
•
Que en la brevedad posible contada a partir fecha del presente Acta, me comprometo a proveer los
documentos que me individualizan como Asegurado/a del Instituto de Previsión Social y la de mis
Beneficiarios en un plazo máximo de 8 días corridos.
•
Que en defecto de no cumplir con la citada obligación, me obligo a asumir los costos y gastos médicos,
hospitalarios, laboratoriales, farmacológicos y otros en que incurra el Instituto de Previsión Social con
causa en la atención provisoria que le será proveída y en caso de incumplimiento se dará intervención
a la justicia, de conformidad a la Resolución N° .....
•
Que faculto al Instituto de Previsión Social a cuantificar los servicios y bienes que me sean proveídos y/o
a mis beneficiarios, los que podrán serme exigidos.
En prueba de conformidad, suscribese el presente Acta en dos ejemplares del mismo tenor y al mismo efecto,
ante el funcionario del Instituto de Previsió n Social que se identifica más abajo, y dos (2) testigos hábiles,
mayores de edad.
Recurrente
C.I. Nº
Funcionario IPS
C.I. Nº
Testigo 1
C.I. Nº
Testigo 2
C.I. Nº