Melanoma maligno en la planta del pie con diferenciación neural e

SUMARIO
CASO CLÍNICO
Melanoma maligno en la planta del pie con
diferenciación neural e infiltración perineural
considerables
KOICHI HAYASHI, SACHIKO OKUBO, TOMOMI WATANABE, YORIKO YAMAZAKI, NOBUYUKI HORIUCHI, TOSHIAKI SAIDA.
Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina de la Universidad de Shinshu, Matsumoto y División de
Dermatología, Hospital Central de Saku, Usuda, Nagano, Japón.
Una mujer japonesa de 56 años acudió a consulta
por presentar una mácula de color castaño de 15 x 6
mm, poco demarcada, con bordes irregulares, en la porción distal de la planta del pie (Figura 1a). Había observado por primera vez la mácula 3 años antes. El color
oscilaba desde cobrizo a azul-grisáceo y no se detectaron nódulos ni induración dentro de la lesión. En la
biopsia se encontró melanoma maligno con diferenciación neural que mostraba infiltración importante alrededor de los vasos y nervios periféricos. No se observó
linfadenopatía en el área inguinal izquierda y en la exploración corporal completa con ecografía y tomografía
computarizada no se encontraron evidencias de metástasis. Se realizó una escisión local considerable con amputación del cuarto y del quinto dedo del pie y disección
de los nódulos linfáticos inguinales. La paciente recibió
quimiobioterapia adyuvante con dacarbacina, hidrocloruro de nimustina y sulfato de vincristina, además de inyección local de interferón ß alrededor de la cicatriz quirúrgica. No se han detectado signos de de recurrencia
durante los 6 años posteriores a la operación.
En la muestra de la biopsia se observó crecimiento
poco circunscrito de células neoplásicas asimétricas en
la epidermis y la dermis (Figura 1b). En la zona inferior
de la epidermis se encontraron melanocitos ovales o
poligonales con núcleos atípicos y grandes, solitarios o
agrupados en nidos de tamaños variables (Figura 2a).
En la dermis superficial se vio infiltración difusa de
células atípicas en huso (Figura 2b), continuándose algunas con los melanocitos atípicos de la epidermis. En
la dermis media a profunda se detectaron células en
huso, principalmente, con patrones perivasculares y perineurales (Figura 3). Se detectó una infiltración linfocítica perivascular leve y no se observó desmoplasia. Las
células en forma de huso de la dermis eran onduladas
y se parecían a las células de Schwann. Se encontraron
unos pocos gránulos de melanina en algunas zonas de
la dermis. Inmunohistoquímicamente, tanto los melanocitos atípicos de la epidermis como las células en huso
de la dermis se tiñeron con proteína S-100, pero no se
tiñeron con HMB-45. El grosor del tumor de Breslow,
en este caso, fue de 1,5 mm y la invasión fue de nivel
IV de Clark, si se tenían en cuenta las células neoplásicas perineurales más profundas.
■ Discusión
El melanoma maligno con diferenciación neural es
una variante del melanoma, en el cual los melanocitos
neoplásicos ondulados forman estructuras que parecen
caricaturas de fascículos nerviosos auténticos. Por otra
parte, el melanoma neurotrópico es una variante que
conlleva infiltración de los fascículos nerviosos preexistentes por parte de los melanocitos neoplásicos.
Ambos patrones, es decir, la diferenciación neural y el
neurotropismo, pueden aparecer juntos en la misma
lesión (1). Estas variantes del melanoma se encuentran
frecuentemente en la cara. Describimos un caso de
melanoma en la planta del pie que presentaba diferen-
Hayashi K, Okubo S, Watanabe T, Yamazaki Y, Horiuchi N, Saida T. Malignant melanoma on the sole showing prominent neural differentiation and prerineural infiltration. International Journal of Dermatology 2002; 41: 247-249.
©Blackwell Science Ltd.
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Melanoma maligno en la planta del pie
Fig. 1. (a) Mácula de color castaño y parcialmente azul oscuro-grisáceo, poco demarcada, con bordes irregulares, en
la región periférica de la planta del pie izquierdo. No se detectaron nódulos ni induración. (b) Crecimiento de células
neoplásicas asimétricas y poco circunscritas en la epidermis
y en la dermis. Infiltración difusa de células en forma de huso en la dermis superficial. Se observó infiltración perivascular y perineural en la dermis profunda. Se vio una ligera infiltración linfocítica perivascular sin alteraciones
desmoplásicas.
ciación neural e infiltración perineural y perivascular
importante.
El melanoma maligno de este caso se caracterizó
histopatológicamente por diferenciación neuroide e infiltración perivascular y perineural importante.
Las manifestaciones clínicas de este caso son también interesantes: máculas sin nódulos o induración a
pesar de una afectación perivascular y perineural importante en la dermis inferior. En casos como éste es
obligatorio realizar una resección quirúrgica completa
con un amplio margen para evitar la recidiva local.
En 1979, Reed y Leonard (2) definieron el término
"melanoma neurotrópico" como una variante del melanoma desmoplásico; sin embargo, el melanoma neurotrópico no siempre es desmoplásico, como se observa
en este caso. De acuerdo con Barnhill y Mihm (3), el
término "melanoma neurotrópico" debería aplicarse a
melanomas que exhiben infiltración del perineurio o
del endoneurio de los nervios periféricos o que exhiben patrones parecidos a nervios periféricos o a es-
Fig. 2. Melanomas ovales con núcleos grandes atípicos en
la epidermis inferior dispuestos en unidades solitarias y en
nidos de tamaños variables. Algunos de los melanocitos atípicos son continuación de las células en huso de la epidermis superior. (b) Las células neoplásicas de la dermis tienen
forma de huso y ondulada, pareciéndose a las células de
Schwann. Algunas de las células neoplásicas contienen unos
pocos gránulos de melanina.
tructuras neuroides. Hablando estrictamente, sin embargo, el término melanoma neurotrópico debería
reservarse a melanomas que presentan infiltración de
los nervios sólo y el término melanoma con estructuras neuroides debería aplicarse a los que muestran diferenciación neural sólo. Ackerman et al. (1,4) también
afirmaron que el melanoma neurotrópico debe distinguirse del melanoma con diferenciación neural. En el
último caso, los melanocitos neoplásicos en ondas forman estructuras que parecen caricaturas de auténticos
fascículos nerviosos. Por el contrario, en los melanomas mencionados en primer lugar, los fascículos nerviosos preexistentes están infiltrados por melanocitos
neoplásicos de varias formas. Ambos patrones pueden
aparecer juntos en la misma sección, es decir, fascículos de melanocitos con diferenciación neural y neurotropismo de los melanocitos. Ackerman et al. (4) publicaron que la infiltración linfocítica perivascular podría
ser una clave para determinar el melanoma con diferenciación neural, ayudándonos a diferenciar el melanoma de la neoplasia neural benigna o de la dermatosis fibrosa.
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Rev Intern Dermatol Dermocosm 2002;5:398-400
Fig. 3. (a) Infiltración perivascular de las células en huso en
la dermis profunda. (b) Infiltración perineural de las células
en huso en la dermis profunda.
En 1995, Barnhill y Bologna (5) revisaron los artículos publicados previamente sobre el melanoma neurotrópico, incluido el melanoma con diferenciación
neural. Estos autores manifestaron que el melanoma
neurotrópico se desarrolla no sólo en la cabeza y en el
SUMARIO
cuello, sino también en otras zonas anatómicas; sin
embargo, no hubo ninguna descripción de melanoma
neurotrópico en la planta del pie en sus series.
Encontramos un artículo que describió dos casos, en la India, de la variante neurotrópica de melanoma desmoplásico en el pie (planta y dedo del
pie) en los que se obsevaron desmoplasia y neurotropismo importantes (6). En 1977, Arrington et al.
(7) describieron que la desmoplasia es una característica común de la fase de crecimiento vertical del
melanoma lentiginoso plantar. En japoneses, la
planta del pie es la zona más frecuente de aparición
del melanoma maligno (28,2%) 8, pero, según nuestra experiencia, la neoplasia no es tan frecuente en
el melanoma que afecta a la planta del pie y, en este caso, tampoco se demostró desmoplasia. En la literatura japonesa sólo encontramos un caso de melanoma maligno en la planta del pie que presentara
diferenciación neural (9). El paciente era un hombre
japonés de 63 años, que presentaba una lesión de
14 x 17 x 3 mm bien demarcada, en forma de cúpula, en la planta del pie derecho. Se observaron
nódulos pequeños de color púrpura dentro de la lesión. Histopatológicamente, había células en huso
con núcleos atípicos dispuestas en forma parecida a
los fascículos nerviosos en la dermis media a profunda. Este melanoma no demostró ni neurotropismo ni desmoplasia. Entre los 75 casos de melanoma
maligno en la planta del pie que observamos en
nuestro departamento no se detectó neurotropismo
ni diferenciación neural en ningún caso, excepto en
el que referimos en este artículo. Creemos que el
melanoma maligno de la planta del pie con diferenciación neural y neurotropismo es excepcionalmente raro.
Bibliografía
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