problemas escolares, de lenguaje y descriptores

PROBLEMAS ESCOLARES, DE LENGUAJE Y DESCRIPTORES CLÍNICOS
EN NIÑOS PREESCOLARES CON TDAH.
G. A García Lara; J. E Díaz Cancino; R. A Morales Estrada; G. Aguilar López; M. L López
Pérez; M. C Vargas Constantino; M. Esquinca Torruco; J. López Mancilla, J.Iber Pérez; M.A
Torres García.
Universidad Pedagógica Nacional, Unidad 071, Tuxtla Gutiérrez,
Chiapas, México.
RESUMEN:
Objetivo Caracterizar los problemas escolares asociados, de lenguaje y descriptores clínicos más
frecuentes en alumnos preescolares con TDAH.
Material y métodos De una población de 174 alumnos, se obtiene una muestra de 16 casos de 4 a
6 años de edad, de 2º y 3er. grado de preescolar, a quienes se aplicó la Escala Escolar de Conners
Revisada (EEC-R), la Lista de Criterios para el TDAH incluidos en el DSM-IV (LCDSM-IV); el
Inventario de Problemas en la Escuela (IPE), estos instrumentos fueron llenados por los maestros;
la Evaluación Psicopedagógica, mediante entrevista a los padres de familia, y el Examen de
Articulación de Sonidos en Español, aplicado a los niños.
Resultados El análisis muestra estrecha correlación en los puntajes obtenidos mediante la EEC-R y
la Lista de Criterios del DSM-IV, de la aplicación a padres y maestros. Los problemas escolares
más señalados son: Problemas de Aprendizaje, Inadaptación Escolar y Conducta Antisocial, con
puntajes notoriamente altos respecto a la media poblacional; asimismo, la articulación del lenguaje
es ligeramente mayor al esperado en su grupo de edad. Entre los aspectos clínicos mayormente
referidos para estos niños, se encuentran: problemas en la alimentación, desarrollo psicomotor
precoz, conductuales, escolares y relacionales; mientras que en los padres se aprecian estilos de
crianza poco flexibles y rígidos, antecedentes del trastorno en su edad infantil y de alcoholismo.
Conclusiones El estudio reporta que los alumnos de preescolar con TDAH, presentan problemas de
desarrollo en diferentes ámbitos: alimentario, relacional, cognitivos, así como escolares y de
conducta.
7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com
-1-
Introducción
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es considerado como un síndrome en
el que convergen distintos factores causales y trastornos comórbiles asociados [1].
Los factores genéticos constituyen un aspecto a considerar en la causalidad del trastorno, no
obstante, factores de riesgo señalados por Biederman [2], tales como la prevalencia del
alcoholismo materno, el hábito de fumar durante el embarazo, complicaciones durante el parto o
trastornos neurológicos tempranos en el niño, son factores a tener en cuenta entre los tópicos que
preventivamente deben ser analizados en el trabajo con padres.
Diversos estudios señalan que las madres de los casos analizados con TDAH mencionan "pataleo
intrauterino" [3], bebés de temperamento difícil [3 y 4], con escasa respuesta al reforzamiento social
o a las normas, dificultades de sueño [5 y 6], retraso en la organización del lenguaje y en el habla
[5, 7 y 8], enuresis y encopresis [5], además de un desarrollo motor precoz, con propensión a sufrir
accidentes
Asimismo, las relaciones de los niños con TDAH son frecuentemente conflictivas, son menos
dóciles, menos sumisos y demandan más apoyo de los padres que otros niños [8, 9 y 10], lo que
conlleva el uso de una disciplina agresiva [9], con estrategias de crianza parentales pobres, mayor
estrés y sentimientos de ira y frustración, así como depresión materna. Los hermanos de estos
niños refieren sentirse víctimas de abusos, aunado a sentimientos de tristeza y derrota [5, 8 y 11].
De acuerdo a Romero Ogawa y cols. [12], el 23.1 % de los padres de éstos niños refieren
antecedentes de TDAH en la propia infancia, en tanto que entre los hermanos este porcentaje es
del 22 %, ambos porcentajes mucho más altos que los grupos controles que alcanzaron 3.8 y 7 %
respectivamente. Este aspecto ha sido igualmente analizado por otros autores, quienes obtienen
resultados similares [13 y 14].
Además, se citan como factores sociales adversos: la discordia marital severa, bajo nivel
socioeconómico, familia numerosa (3 o más hermanos), criminalidad paterna, trastorno mental
paterno y ser cuidado por una familia adoptiva [2].
Los niños a quienes se diagnostica el TDAH tienen pobres logros académicos [15], aparejado a un
limitado desarrollo de habilidades cognitivas. Estos niños pueden presentar poca habilidad para
realizar tareas que requieren concentración continua y manifestar conductas que no los lleva a
aprender, además de interesarse poco en las tareas escolares [16]. Con ello el fracaso escolar es
esperable [1 y 17] . Este constituye así el primer escalón de exclusión social derivada de la
no-habilidad y competencia académica. Además, los preescolares que presentan de moderada a
severa impulsividad, hiperactividad y problemas atencionales, tienden a mantenerse así en la etapa
de primaria [8 y 10].
Estas situaciones tienden a mejorar un poco en el caso de las mujeres, no así en el de los
hombres, cuyas manifestaciones clínicas no solo se exacerban sino que ponen en riesgo su propia
integridad y la de otras personas, mediante conductas agresivas, suicidas ó de consumo de drogas
[18]. Las dificultades en sus relaciones y expresión psicoafectivas pueden ser una forma de
evidenciar problemas de otra índole, "como el intento fallido de escapar de la angustia, o al menos
de aligerarla" [1]. En ello, la relación con la madre, su estructuración psíquica y la instauración del
orden social, son elementos de orden afectivo estrechamente asociados al trastorno.
No obstante lo anterior, resulta difícil diferenciar si las conductas que exhiben niños preescolares
7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com
-2-
mantienen niveles inapropiados de actividad o se encuentran acordes al desarrollo infantil, de ahí el
rechazo a señalar diagnósticos en este grupo poblacional [8 y 10], por lo que aunque la categoría
diagnóstica sea difícil de aseverar mediante el uso exclusivo de criterios conductuales, no lo es
tanto, las enormes posibilidades que entraña la detección temprana para la prevención.
El objetivo de este estudio es caracterizar los problemas escolares asociados y descriptores
clínicos más frecuentes en alumnos preescolares con TDAH.
Sujetos y método
Sujetos
El total de la población escolar sobre la cual se trabajó y se seleccionaron los casos de este estudio
es de 174. Los sujetos lo constituyen 16 alumnos de preescolar del Jardín de Niños María Zebadúa
Gamboa, de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México. Este centro escolar, se ubica en una zona con
población de nivel socioeconómico medio bajo.
Instrumentos
1. Escala Escolar de Conners Revisada para maestros y padres (EEC-R). Valora aspectos de
Hiperactividad (Hi), Déficit de Atención (DA) y Trastorno de Conducta (TC) [19]. Angello y cols. [20],
reportan índices de consistencia interna de entre 0.77-0.95 para esta escala.
2. Lista de Criterios del DSM-IV. Incluye los criterios especificados en el DSM-IV para valorar los
tres subtipos del TDAH: déficit de atención, hiperactividad-impulsividad y mixto, además de tres
criterios definitorios para considerar la presencia del trastorno. Según Angello y cols. [20], esta
escala tiene una fuerte estabilidad y consistencia interna: 0.88-0.96.
3. El Inventario de Problemas en la Escuela, es un instrumento creado por Miranda y cols. [21].
Incluye cinco subescalas que son: Problemas de Aprendizaje (PA), Conducta Antisocial (CA),
Retraimiento (RE), Timidez-Ansiedad (TA) e Inadaptación Escolar (IE). El valor de consistencia
interna es de 0.88 y de estabilidad temporal de 0.97.
4. Evaluación Psicopedagógica. Cuestionario conformado por cinco áreas, que explora los
siguientes aspectos: I. Datos personales; II. Motivo de evaluación; III. Apariencia física; IV.
Conducta durante la evaluación; y V. Antecedentes del desarrollo: Embarazo; alimentación;
desarrollo motor; desarrollo del lenguaje; antecedentes familiares, que incluye la convivencia
familiar y los antecedentes heredo familiares; historia médica; aspectos sociales; sueño e historia
escolar.
5. Examen de Articulación de Sonidos en Español [22], es un examen que consta de 33 reactivos
divididos en tres aspectos de análisis: Sonido sujeto a prueba, Mezclas y Diptongos.
Procedimiento
Para la elaboración de este estudio, se pidió la autorización de la dirección de la escuela, maestras
y padres de familia. Se les explicó en qué consistía el trabajo, las actividades que se llevarían a
7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com
-3-
cabo e información relacionada al TDAH, así como de cada uno de los instrumentos que se
aplicarían en la investigación.
Para la elección de la muestra, se consideró el punto de vista de las maestras, el cual se basaba
en las conductas observadas en los niños, afines a los criterios de valoración de los instrumentos.
El periodo de aplicación corresponde a los meses de febrero a junio de 2005.
Resultados
Los instrumentos se aplicaron a niños de segundo (91) y tercer grado de preescolar (83); de esta
población se obtuvo una muestra de 16 sujetos, 11 niños y 5 niñas (Tabla 1).
En la aplicación de la Lista de Criterios del DSM-IV, el subtipo mixto registra el mayor número de
casos (seis), seguido por los de déficit atencional e hiperactivo-impulsivo, con cinco casos en cada
uno de éstos (Tabla 2).
El análisis correlacional indica estrecha correlación entre las dimensiones afines que valoran los
instrumentos: EEC-R y LDC DSM-IV, en particular del de DA; y, un poco menos del apartado HI
que se relaciona con la subescala afín de ambos instrumentos, así como con el apartado de TC de
la EECR-R(Tabla 3).
7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com
-4-
Los problemas en la escuela mayormente referidos para los sujetos de estudio, son coincidentes
en las medias para ambos sexos, así como en la media total; siendo éstos los de: Problemas de
aprendizaje e Inadaptación Escolar (Tabla 4).
En la aplicación de la Escala del IPE, para el subtipo de DA los puntajes mayores se alcanzan en
las subescalas de PA y RE; para el subtipo HI, los de PA y CA; y para el mixto, PA e IE. Es
particularmente significativo el que la mayor parte de dichos puntajes se registran por encima del
tercer cuartil (Tabla 5).
De la aplicación del Examen de Articulación de Sonidos en Español se obtiene que los sujetos con
alguno de los subtipos de TDAH, alcanzan puntajes mayores a los de la media poblacional tanto en
la Suma de consonantes como en la Suma de mezclas, no así en la Suma de diptongos (Tabla 6).
7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com
-5-
En la Evaluación Psicopedagógica, destaca durante la aplicación, la inquietud motora y
distractibilidad de los niños. En el apartado Antecedentes de Desarrollo, se aprecian en la mitad de
los casos problemas emocionales de la madre durante el embarazo; medicación, amenazas de
aborto y caídas en el 40% de los mismos, así como radiaciones e intoxicación en tres casos más.
En los niños, se aprecia un desarrollo psicomotor precoz en la mayor parte de ellos. Respecto a su
lenguaje, existen datos contradictorios, ya que este se estima como apropiado para los padres en
más de la mitad de los casos, en tanto que las maestras de estos refieren que es poco entendible.
En cerca del 40% de los niños, la lactancia natural o es muy breve (menos de dos meses) o se
continúa hasta los dos años de edad.
El castigo corporal (con manos o cinturón) son conductas recurrentes de los padres en la disciplina
de los hijos (90%), al igual que el uso de explicaciones y el diálogo (70%). La atención del hijo es
mucho más restrictiva en la madre y permisiva en el padre.
Entre los antecedentes heredo familiares, es de resaltar el consumo de drogas: alcohol (40%) y
drogas ilegales (20%) en el caso del padre. Asimismo, se advierten conductas similares a las del
trastorno, en cerca del 50% de los casos en los padres ó hermanos.
Es común en estos niños la manifestación de berrinches e hiperactividad (70%); asimismo, poco
menos del 30% presenta agresividad, onicofagia, llanto excesivo y exceso de alimentación.
Además, el 40% presentan sueño intranquilo y pesadillas.
Conclusiones
Se ha citado que a los 3 y 4 años es difícil caracterizar el TDAH en un niño, por la labilidad
presente en ellos y lo cambiante de su conducta [5], lo que no ocurre así con niños de 5 a 6 años,
sujetos en este estudio, de quienes cabría esperar que estos aspectos se mantengan con el
tiempo.
Los casos analizados son 16 de 174 (9.2%), con una proporción entre hombres y mujeres de 2,2:1.
La distribución de los subtipos es coincidente al de otros estudios [2, 3, 5, 8], con predominancia
del mixto, seguido del HI y del DA. El análisis mediante correlación bivariada entre los instrumentos
que exploran el TDAH: la EEC-R y DSM-IV, es muy alta.
7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com
-6-
Los problemas escolares más significativos en la población y muestra son los de PA e IE,
coincidente para el subtipo mixto, no así en el HI, para quienes los puntajes más altos se alcanzan
en PA y CA, en tanto que para los de DA, son los de PA y RE.
Algunos de los aspectos más significativos, obtenidos de la Evaluación Psicopedagógica son el que
durante el embarazo, las madres de estos niños presentan algunos problemas; es común un
desarrollo psicomotor precoz, ansiedad, agresión, problemas en el sueño y exceso de
alimentación. Llama la atención la adecuación en la articulación del lenguaje, lo que deberá ser
explorado más ampliamente.
Por otra parte, se presenta el uso de castigos físicos, con ambivalencia en el manejo de la
disciplina: restricción y permisividad; consumo de drogas en el padre, y la presentación del TDAH
en padres o hermanos.
El acercamiento al problema ha sido evidentemente cognitivo, lo psicoafectivo en este proceso no
alcanza a ser situado en las clasificaciones nosográficas, de forma tal que las experiencias
familiares, la relación con los padres, con los maestros, las ausencias y exagerada atención al niño
con este trastorno, son aspectos necesarios de considerar en su análisis e intervención para
abordarlos en forma integrada.
Estos aspectos no son claramente analizados en países como el nuestro, en que el conocimiento
acerca del problema es aún sumamente limitado. Por lo anterior, existe el imperativo de destacar
trabajos que analicen dicha problemática y plantear la pertinencia de la intervención temprana.
Bibliografía
1. Risueño, Alicia. El ADHD como síndrome disfuncional difuso. Interpsiquis, 2005; IV Congreso
Virtual de Psiquiatría 1 de febrero-15 de marzo 2004. Conferencia 46-CI-B.
2. Biederman, J., Milberger, S., Faraone, S. V., et. Al. Family-Environment Risk Factors for
Attention Deficit Hyperactivity Disorder. A test of Rutter?s Indicators of Adversity. Arch Gen
Psychiat, 1995; 52:464-470.
3. López Villalobos, José Antonio, Isabel Serrano Pintado, Juan Delgado Sánchez Mateos, María
Teresa Cañas Cañas, Cristina Gil Diez Uzandizaga, María Isabel Sánchez Azón. Trastorno por
déficit de atención con hiperactividad: evolución en dimensiones clínicas, cognitivas, académicas y
relacionales. Pp. 65-80.
4. Eddy, Lefa S., J. Toro Trailero, M. Salamero Baró, J. Castro Fomieles, M. Cruz Hernández.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Estudio para valorar los factores de riesgo, los
factores asociados y el estilo educativo de los progenitores. Anales Españoles de Pediatría, Vol.
50, No. 2, 1999, pp. 145-150.
5. Barkley, R. A. Associated Problems, Subtyping and Etiologies. En: Attention Deficit Hyperactivity
Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford Press, 1990:74-105.
6. Mulas, F., M. Téllez de Meneses, S. Hernández-Muela, L. Mattos e I. Pitarch. Trastorno por
déficit de atención e hiperactividad y epilepsia. Rev Neurol 2004; 39 (2): 192-195.
7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com
-7-
7. Barkley, R. A., Charles E. Cunningham y Jennifer Karlsson. The speech of Hyperactive Children
and Their mothers: Comparison with Normal Children and Stimulant Drug Effects.
8. Byrne, Joseph M., Nadine A. De Wolfe and Harry N. Bawden. Assesment of Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder in Preschoolers. Child Neuropsychology, 1998; Vol. 4, No.1, pp. 49-66.
9. Roselló, B., R. García-Castellar, R. Tárraga-Mínguez, F. Mulas. El papel de los padres en el
desarrollo y aprendizaje de los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev
Neurol 2003; 36 (Supl 1); 579_584.
10. Miranda-Casas, A., L. H. Uribe, M. D. Gil-Llario, S. Jarque. Evaluación e intervención en niños
preescolares con manifestaciones de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y conducta
disruptiva. Rev Neurol 2003; 36 (Supl 1): S85-S94.
11. Kendal, J. Sibling accounts of ADHD. Family Process, 1999;38:117-136.
12. Romero Ogawa, Teresita, Carmen Lara Muñoz y Silvia Herrera. Estudio familiar del trastorno
por déficit de atención/hiperactividad. Salud Mental, Vol. 25, No. 3, Junio 2002, pp. 41-46.
13.Biederman J., Munir, K., Knee, D., Habelow, W., Armentario, M., Sherry, A., Hoges, K.,
Water-Naux, C. A family study of patients with attention deficit disorder and normal controls. J
Psychiat Res, 20:263-74, 1986.
14. Faraone, S., Biederman, J. Neurobiology of attention deficit hyperactivity disorder. Biol
Psychiatric, 44:951-958, 1998.
15. Cluett Redden, Sandra, Steven R. Forness, Craig T. Ramsey, Sharon L. Ramey, Carl M.
Brezausek and Kenneth A. Kavale. Head Start Children with a Putative Diagnosis of ADHD;
16. Barry, Leasha M. and Jennifer J. Messer. A Practical Application of Self-Management for
Students Diagnosed with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Journal of Positive Behavior
Interventions, Volume 5, Number 4, Fall 2003, pages 238-248.
17. Miranda, A., B. Roselló M. Soriano. Estudiantes con deficiencias atencionales. Valencia.
Promolibro, 1998.
18. Hetchman, L. Predictive factors of the long term of the children with attention deficit hyperactivity
disorder. Pediatr Clin North Am, Attention Deficit-Hyperactivity Disorder, 1999, 46, 5, pp.
1107-1123.
19. Farré-Riba, A. y J. Narbona. Escala Conners. Nuevo estudio factorial con niños españoles, en
Revista de Neurología, 25 (138), 1997, 200-204.
20. Angello, Lisa Marie, Robert J. Volpe, James C. DiPerna, Sammi P. Gureasku-Moore, David P.
Gureasku-Moore, Michelle R. Nebrig and Kenji Ota. School Psychology Review, 2003, Vol. 32, no.
2, pp. 241-262. Lehigh University.
21. Miranda, A., M. C. Martorell, M. D. Yacer, R. Peiró y F. Silva. Inventario de Problemas en la
Escuela (IPE)
22. Melgar de González, María. Cómo detectar al niño con problemas del habla. 2a. edición. Trillas.
7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com
-8-
México, 1986.
7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com
-9-