Estudio epidemiológico prospectivo de las reacciones

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 286-293)
ORIGINAL
Estudio epidemiológico prospectivo de las reacciones anafilactoides
perioperatorias ocurridas en Cataluña (1996-97)
F. Escolanoa,*, A. Valerob,**, J. Huguetc,**, P. Baxariasd,*, M. de Molinae,**, A. Castrof,*, C. Granelg,**, J. Sanosac,**,
B. Bartoloméh,**. Grupo de estudio de anafilaxia perioperatoria en Cataluñai,***
*Servicios de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. **Servicios de Alergología e Inmunología Clínica. ***Servicios de Anestesiología,
Servicio de Alergología e Inmunología Clínica y Servicio de Bioestadística. aHospital Universitario Mar-Esperança (IMAS). bAl.lergo Centre. Barcelona.
c
Laboratorio Análisis Dr. Echevarne S.A. Barcelona. dFundación Puigvert. eHospital Cruz Roja de Hospitalet. fHospital de la Santa Creu y Sant Pau.
Barcelona. gHospital de la Santa Creu y Sant Pau. Barcelona. hDepartamento de I+D Laboratorio Bial - Aristegui. Bilbao.
Resumen
OBJETIVOS: Determinar la incidencia, los mecanismos
inmunológicos implicados, la gravedad y la evolución de las
reacciones alérgicas perioperatorias.
PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio epidemiológico prospectivo
realizado durante un período de 2 años (1996-97). Se estudiaron
los pacientes que presentaron reacciones alérgicas, de gravedad
igual o superior al grado Ib (según la clasificación de Laxenaire),
ocurridas en 20 hospitales de Cataluña. Se extrajeron muestras
de suero y orina en el transcurso de la primera y sexta horas tras
la aparición de la reacción. Se determinaron los factores del complemento, la IgE sérica total, IgE específica al látex, pruebas de
hemostasia, triptasa sérica y metilhistamina urinaria.
A los pacientes que aceptaron se les realizó posteriormente un estudio alergológico a los fármacos utilizados durante el
período perioperatorio.
RESULTADOS: En los 20 hospitales se realizaron un total de
328.430 anestesias. Se notificaron 32 reacciones alérgicas (1
caso/10.263 anestesias) siendo más frecuentes en la anestesia
general (1 caso/6.973 anestesias). El 58,3% se produjeron en
***Grupo de estudio de la anafilaxia perioperatoria en Cataluña:
Servicios de Anestesiología: Villar Landeira JM (H. Sant Pau Barcelona);
Sierra P (Fundación Puigvert); Moral V (Consorcio Hospitalario de Parc
Tauli Sabadell); Cabré I (Consorcio Hospitalario de Mataró); Metje M (H.
Josep Trueta Gerona); Sintes MD (H. Municipal de Badalona); Masdeu J
(H. Cruz Roja Barcelona); Coma J (H. Cruz Roja Hospitalet); Abejón
RM (H. Bellvitge Hospitalet); Plaza A (H. Clínico Barcelona); GarcíaSañudo A (H. Sagrado Corazón-Alianza Barcelona); Linares MJ (H.
Viladecans); Rull M (H. Sant Joan de Reus); Ariño P (H. Mar-Esperança
Barcelona); Gregori P (Clínica Corachán Barcelona); Roca M (H Vall d’
Hebron Barcelona); López A (H. Germans Trias Pujol Badalona); Espachs
P (H. Arnau de Vilanova Lérida); Solrribes V (H. General de Cataluña
San Cugat). Servicios de Alergología e Inmunología Clínica: Malet A
(Al.lergo Centre Barcelona); Olive A (H. Sant Pau Barcelona), Cerdá M
(H. Josep Trueta Gerona). Servicio de bioestadística: Vila Doménech J
(Instituto Municipal de Investigaciones Médicas).
i
Correspondencia: Dr. F. Escolano.
Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario
Mar-Esperança (IMAS).
Passeig Marítim 25-29. 08003 Barcelona.
e-mail: [email protected].
Aceptado para su publicación en mayo de 2002.
286
mujeres. La edad media de los pacientes fue de 47,8±16,5 años.
El 56% de las reacciones fueron graves (grado III-IV), y el
68,7% fueron inmediatas. El período de mayor riesgo fue la
inducción anestésica (50%). El 90,6% precisaron tratamiento,
pero en ningún paciente se produjo la muerte o secuelas graves.
Se pudo realizar el estudio inmediato completo en 25
pacientes, encontrándose elevada la metilhistamina y/o la
triptasa sérica en el 57% de los pacientes con reacciones grado Ib; en el 80% con reacciones grado II; y en 91,7% de grado III (p= 0,05). Sólo se encontró elevada la triptasa sérica en
el 53,8% de las reacciones grado III (p= 0,007). Las pruebas
cutáneas fueron positivas en el 62,5% de los casos.
CONCLUSIONES: La frecuencia de reacciones alérgicas en
Cataluña es de 1 caso cada 10.263 anestesias realizadas, siendo más frecuentes en la anestesia general. El 56% de las reacciones fueron graves. La mayoría fueron inmediatas, y el
período de mayor riesgo es la inducción anestésica. En el estudio inmunológico inmediato la metilhistamina y la triptasa
han demostrado utilidad y su positividad se asocia linealmente con la gravedad de las reacciones. En el estudio alergológico retardado el 62,5% de los pacientes estudiados presentaron positividad en las pruebas cutáneas.
Palabras clave:
Reacciones alérgicas perioperatorias: Reacciones anafilácticas.
Reacciones anafilactoides. Cataluña. Fármacos: Anestésicos.
Antibióticos. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Pruebas
diagnósticas: Metilhistamina urinaria. Triptasa sérica. IgE
específica al látex. Factores del complemento.
Prospective epidemiological study
of perioperative anaplylactoid rections in
Catalonia in 1996 and 1997
Summary
OBJECTIVES: To determine the incidence, immunological
mechanisms, severity and clinical course of perioperative
allergic reactions.
PATIENTS AND METHODS: Prospective epidemiological study
lasting 2 years (1996-97). In 20 hospitals in Catalonia (Spain),
14
F. ESCOLANO ET AL.– Estudio epidemiológico prospectivo de las reacciones anafilactoides perioperatorias ocurridas
en Cataluña (1996-97)
we studied patients who suffered allergic reactions equal to or
greater than grade Ib according to the classification of Laxenaire. Serum and urine samples were collected during the
first and sixth hours after the onset of a reaction. Complement factors, total serum and latex-specific serum IgE antibodies, hemostatic markers, serum tryptase and urinary
methylhistamine were assayed. Tests for allergy to the drugs
used during the perioperative period were performed on all
patients who consented.
RESULTS: Anesthetic procedures were performed 328,430
times in the 20 hospitals. Thirty-two allergic reactions were
reported (1 case/10,263 anesthesias); the frequency was greater during general anesthesia (1 case/6,978 anesthesias).
Women suffered 58.3% of the reactions, and the mean
patient age was 47.8±16.5 years. Fifty-six percent of the reactions were severe (grades III-IV), and 68,7% occurred upon
immediate exposure. Induction was the moment of greatest
risk (50%). Treatment was required by 90.6% of the patients,
but no deaths or serious sequelae occurred.
Complete analyses could be carried out immediately for 25
patients. High urinary methylhistamine and/or serum tryptase levels were found for 57% of the patients with grade Ib
reactions, for 80% of those with grade II reactions, and for
91.7% of those with grade III reactions (p=0.05). High serum
tryptase levels were the only findings for 53.8% of the grade
III reactions (p=0.007). Skin tests were positive for 62.5% of
the patients.
CONCLUSIONS: The frequency of allergic reactions in Catalonia is 1 case per 10,263 anesthesias performed, but the rate
is higher in general anesthesia. Fifty-six percent of the reactions were severe. Most developed immediately and the
moment of induction involved the greatest risk. Early assessment of methylhistamine and tryptase levels has been shown
to be useful and positivity is linearly associated with severity
of reaction. In 62.5% of the patients, positive results were
seen in skin tests performed later.
ciones graves que ocurren durante la anestesia son de
origen inmunológico, es decir están ligadas a la presencia de anticuerpos IgE, y el 25% son debidas a una
histaminoliberación inespecífica secundaria al efecto
farmacológico del medicamento. En el resto de las
reacciones los signos clínicos son sugestivos de cuadros vagales, toxicidad, etc., pero no verdaderas reacciones alérgicas6.
La identificación del agente responsable de la reacción alérgica es difícil por la gran cantidad de fármacos administrados durante el período perioperatorio,
fundamentalmente en la inducción anestésica.
En los estudios alergológicos realizados, las sustancias responsables de las reacciones graves de origen
inmunológico (anafilácticas) son fundamentalmente
los relajantes musculares (60-80%), seguidos del látex
(12,5-19%) y los hipnóticos (5-17%)2,6-10. No obstante,
en el período perioperatorio se administran muchos
otros fármacos y sustancias que pueden dar lugar a
reacciones alérgicas: antibióticos, analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), coloides, etc.12. La
mortalidad publicada de las reacciones alérgicas perioperatorias es del 3-6%5,13-15.
En España no existen hasta la actualidad estudios
amplios que nos indiquen la incidencia, los mecanismos fisiopatológicos implicados y la gravedad de las
reacciones acaecidas.
Los objetivos de nuestro estudio son determinar la
incidencia, los mecanismos inmunológicos implicados, la gravedad y evolución de las reacciones alérgicas perioperatorias ocurridas en una muestra de hospitales públicos y privados de Cataluña.
Key words:
Reactions: allergic, perioperative; anaphylactic, anaphylactoid.
Catalonia, Spain. Pharmacology: Anesthetics. Antibiotics. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Diagnostics tests:
methylhistamine, urinary; tryptase serum; latex-specific IgE
antibodies; complement factors.
Pacientes y métodos
Introducción
La frecuencia de reacciones alérgicas de intensidad
moderada o grave ocurridas durante el período perioperatorio oscila de 1/5.000 a 1/15.000 anestesias 1-6.
Estas diferencias son debidas a que se trata de estudios
retrospectivos en los cuales la fiabilidad de los datos
es relativa, y la gravedad de las reacciones documentadas es muy dispar.
En grandes estudios epidemiológicos realizados en
Francia6-9, Australia1, Inglaterra2,10, Canadá2 y Estados
Unidos11, se ha encontrado que el 48-66% de las reac15
Estudio epidemiológico prospectivo. Se analizaron
durante un período de 2 años (1996-1997) las reacciones alérgicas perioperatorias ocurridas en una muestra
de 21 hospitales públicos y privados, ampliamente
representativos de la actividad quirúrgica en Cataluña,
que aceptaron participar en el estudio. No se excluyó
ningún tipo de cirugía. Sólo un hospital era monográfico (nefrourológico) siendo el resto generales en los que
se desarrollaba todo tipo de especialidades quirúrgicas.
En cada uno de los hospitales se estableció un coordinador de anestesia responsable de la difusión y la
correcta realización del protocolo previamente consensuado con todos ellos. Para cada 5 hospitales existía un
centro de alergia de referencia y las muestras analíticas
se remitieron a un único laboratorio de inmunología. Se
estudiaron todos los pacientes que presentaron una clínica sugestiva de reacción alérgica. Se consideraron
reacciones alérgicas las manifestaciones cutáneo287
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 6, 2002
TABLA I
TABLA II
Sintomatología. Grados de severidad
Protocolo diagnóstico inmediato utilizado
en el estudio
Grados Piel-mucosas Gastrointestinal Respiratorio Cardiovascular
Ia
Eritema
Localizado
No
No
No
Ib
Eritema
No
generalizado.
Urticaria.
Edema cara
y mucosas
No
No
II
Eritema
Náuseas.
generalizado.
Urticaria.
Edema cara
y mucosas
Tos.
Disnea
Taquicardia>30%
Hipotensión>30%
III
Eritema
Náuseas.
generalizado. Vómitos.
Urticaria.
Diarreas.
Edema cara
y mucosas
Broncospasmo.
Cianosis
Shock
IV
Eritema
Náuseas.
generalizado. Vómitos.
Urticaria.
Diarreas
Edema cara
y mucosas
Paro
Paro
respiratorio cardíaco
Clasificación de Laxenaire et al16
mucosas aisladas o asociadas a sintomatología respiratoria, cardiovascular o digestiva. La gravedad de las
reacciones se clasificó según los criterios de Laxenaire16 en 4 grados (tabla I). Todas las variables del estudio fueron recogidas por el anestesiólogo responsable
del paciente en esos momentos en un cuestionario protocolizado siguiendo unos criterios uniformes previamente establecidos (anexo 1). Se registraron los datos
demográficos, identificación del hospital, los antecedentes atópicos y alérgicos, las patologías asociadas y
los tratamientos que recibía el paciente, los fármacos
administrados y la secuencia cronológica, el fármaco
sospechoso de la reacción, y una descripción detallada
de la clínica y del grado de severidad de la reacción, así
como el tratamiento realizado, la evolución del cuadro
y las pruebas analíticas solicitadas.
En caso de aparición de un cuadro alérgico el tratamiento se dejó a criterio del anestesiólogo responsable
del paciente.
En los pacientes con reacciones de gravedad igual o
superior al grado Ib (urticaria generalizada con o sin
edema de partes blandas) se extrajeron muestras de
sangre y orina en el transcurso de la primera y sexta
horas tras la aparición de la reacción adversa. Se determinaron los factores del complemento (C3,C4,C3Aproperdina factor B), IgE sérica total, IgE específica al
látex, triptasa sérica y metilhistamina urinaria (Unicap-Triptase, Pharmacia & Upjohn Diagnostics AB,
288
Prueba
Triptasa sérica
Metilhistamina urinaria
Pruebas de hemostasia*
Factores del complemento
C3, C4, C3A properdina
IgE sérica total
IgE específica al látex
1-2 horas post R.A.
6 horas post R.A.
R.A: Reacción adversa de hipersensibilidad.
*Pruebas de hemostasia: recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de
cefalina, PDF (productos de degradación de fibrinógeno), fibrinógeno, test de etanol.
Uppsala, Sweden), y las pruebas de hemostasia (plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, fibrinógeno, productos de degradación de fibrinógeno y test de etanol) (tabla II). Las
pruebas de hemostasia se determinaron en el propio
hospital, y las muestras para el estudio "in vitro" se
centrifugaron durante 5 minutos a 3.000 revoluciones
por minuto y se congelaron a –20ºC para su posterior
determinación en un único laboratorio de inmunología.
En caso de reacción adversa sugestiva de alergia el
coordinador de anestesia envió el cuestionario rellenado al centro de alergología asignado a cada servicio de
anestesiología, y las muestras analíticas fueron remitidas al laboratorio de inmunología para su análisis.
Los pacientes fueron citados posteriormente a la
reacción alérgica (1,5-6 meses) por el centro de alergología de referencia para realizar el estudio "in vivo"
mediante la realización de pruebas cutáneas: "prick
test" e intradermoreacción, a los fármacos utilizados
durante el período perioperatorio (extractos preparados
por el Laboratorio Bial-Arístegui. Bilbao). Fueron
incluidos en el estudio alergológico todos los pacientes
mayores de 18 años, que hubieran presentado una reacción alérgica perioperatoria, desde su entrada en quirófano hasta el alta de la unidad de reanimación, de gravedad igual o superior al grado Ib. Fueron excluidos
del estudio alergológico los pacientes que no aceptaron
la realización de las pruebas y no firmaron el consentimiento informado, y los que padecían cardiopatía,
hipertensión arterial grave, insuficiencia respiratoria
grave, inmunosupresión, enfermedad psíquica, embarazo, tratamiento con betabloqueantes, y aquellos en que
por su patología de base se desaconsejó la administración de adrenalina. Todos los pacientes fueron testados
con una batería de agentes anestésicos o coadyuvantes.
Los reactivos fueron preparados por un solo laboratorio
y fueron diluidos en suero salino sin preservativos.
Los "prick test" se realizaron en la zona anterior del
antebrazo según las concentraciones estandarizadas y
16
F. ESCOLANO ET AL.– Estudio epidemiológico prospectivo de las reacciones anafilactoides perioperatorias ocurridas
en Cataluña (1996-97)
los resultados fueron valorados a los 15 minutos.
Las pruebas intradérmicas fueron realizadas en la
zona anterior del antebrazo con 0,02 ml de los fármacos según las concentraciones estandarizadas. El suero
salino se utilizó como control negativo, y difosfato de
histamina como control positivo. Los resultados de las
pruebas cutáneas fueron valorados a los 15 minutos de
su realización y se consideraron positivas si el diámetro de la pápula era mayor del 50% de la pápula del
control positivo y fue asociada con eritema y prurito.
Se consideraron reacciones alérgicas inmediatas las
que ocurrieron en los primeros 15 minutos tras la
administración del fármaco sospechoso, semirretardada entre 16 y 120 minutos; y retardada más de 120
minutos.
La atopia fue definida como historia de rinitis alérgica, asma, dermatitis atópica, o pruebas de alergia
cutáneas positivas a alérgenos aéreos o a alimentos.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresan con la
mediana y los cuartiles 1 y 3. Las cualitativas con los
porcentajes. El análisis bivariado de las variables cualitativas se realizó con el test de Ji al cuadrado para
tendencias. En las cuantitativas se utilizó la prueba no
paramétrica de Kruskal-Wallis.
Resultados
De los 21 hospitales, que iniciaron el estudio, uno
fue excluido por no poder aportar los datos epidemiológicos y de actividad globales que se solicitaban
anualmente. Durante el período estudiado se realizaron
en los 20 hospitales un total de 328.430 anestesias
(general 51%, regional 44%, sedación 5%). Se notificaron 32 reacciones de gravedad igual o superior al
grado Ib (1 caso/10.263 anestesias), siendo más frecuentes (77,4%) en el caso de la anestesia general (1
caso/6.973 anestesias), seguidas por la sedación (1
caso/17.314 anestesias), y anestesia locoregional (1
caso/23.953 anestesias). En 18 casos las reacciones se
produjeron en mujeres y en 14 casos en hombres. La
edad media de los pacientes que las presentaron fue de
47,8± 16,5 años (rango 14-75 años), sin que existieran
diferencias significativas en función del sexo. Con respecto a los factores considerados de riesgo: once
pacientes (34,4%) tenían antecedentes de alergia a fármacos, once (34,4%) historia de atopia y, veinticinco
(78,1%) habían sido anestesiados previamente sin que
en ningún caso ocurrieran reacciones alérgicas. El
43,7% fueron reacciones leves (25% grado I; 18,7%
17
TABLA III
Tratamiento administrado en las reacciones
alérgicas
Fármaco
Corticoides
Broncodilatadores
Antihistamínicos H1
Inotrópicos
Adrenalina
Porcentaje
40,62%
28,12%
21,87%
21,87%
18,75%
grado II) y el 56% fueron graves (53,1% grado III;
3,1% grado IV). La sintomatología que presentaron los
pacientes fue cardiovascular en el 90,6% (hipotensión
40,6%; taquicardia 31,2%; bradicardia 6,2%; transtornos del ritmo 3,1%); cutáneo-mucosa en el 87,5% de
los casos, respiratoria 87,5% (broncospasmo 46,8; Sat
O2 < 90%: 20,4%; disnea 15,6%; y cianosis 6,2%), y
otros síntomas 21,8%.
En 22 (68,7%) casos las manifestaciones clínicas
fueron inmediatas, en 8 (25%) casos semirretardadas,
y sólo en 2 (6,2%) retardadas.
El 50% de las reacciones ocurrieron en la inducción
anestésica, el 28,1% durante la estancia en reanimación, el 12,5% durante el mantenimiento anestésico, el
6,2% en la preanestesia, y el 3,1% en el despertar.
El 91% de las reacciones ocurrieron tras la administración intravenosa, el 6% intramuscular y el 3% epidural.
Los anestesiólogos implicados en las reacciones
alérgicas consideraron como fármacos sospechosos a
los relajantes musculares solos o asociados con los
hipnóticos (34,3%), seguidos de los antiinflamatorios
no esteroideos (15,6%), antibióticos (12,5%), otros
fármacos (21,8%), y desconocidos (15,6%).
El 90,6% de las reacciones precisaron tratamiento
(tabla III). En 1 caso reapareció el cuadro clínico en
las primeras 24 horas. En ningún paciente se produjo
la muerte o complicaciones graves secundarias a las
reacciones alérgicas.
Se pudo realizar el estudio inmediato completo en
25 pacientes, encontrándose elevada la metilhistamina
y/o la triptasa sérica en el 57% de los pacientes con
reacciones grado Ib; 80% grado II; y el 91,7% en el
grado III (p=0,05). La triptasa sérica sólo se encontró
elevada en el 53,8% de las reacciones grado III
(p=0,007) (tabla IV). La IgE total sérica se encontró
elevada en el 41% de los casos, y en ningún paciente
se detectaron alteraciones en la hemostasia, ni en los
factores del complemento. La IgE específica al látex
fue negativa en todos los casos.
Sólo 8 pacientes aceptaron la realización del estudio
alergológico retardado. En 5 (62,5%) casos las pruebas
cutáneas fueron positivas (tabla V).
289
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 6, 2002
TABLA IV
Resultados del estudio diagnóstico inmediato
Prueba
Gravedad de las reacciones alérgicas
(Valores normales)
Ib
II
III
39,6 (9,6; 288)
40,6 (25,3; 259,5)
170,5 (40,2; 290,7)
206,5 (75,1; 648,7)
291 (178,2; 342,7)
461 (231,1; 750,2)
4,4 (2,6; 6,7)
4,3 (2,8; 6,1)
15,1 (5,3; 18,6)
IgE total (<140 KU/L)
Metilhistamina (<215 µg/g creatinina)
Triptasa (<10 µg/L)*
Mediana (cuartil 1; cuartil 3)
* p = 0,024 entre los valores del grupo Ib versus III; p = 0,035 entre los valores del grupo II versus III.
TABLA V
Resultados del estudio alergológico retardado
Paciente
Sexo
M/H
Edad
(años)
Gravedad
reacción
Pruebas
cutáneas
Pruebas
inmunológicas
1
M
52
Ib
IDR +
(Atracurio)
Metilhistamina: Triptasa sérica: -
2
H
29
III
IDR +
(Diclofenaco)
Metilhistamina: +
Triptasa sérica: +
3
M
32
III
IDR +
(Droperidol)
Metilhistamina: +
Triptasa sérica: -
4
H
72
Ib
IDR +
(Hialuronidasa)
Metilhistamina: +
Triptasa sérica: -
5
H
60
III
IDR +
(Midazolam)
Metilhistamina: +
Triptasa sérica: -
• Sexo: M: mujer; H: hombre.
• Pruebas cutáneas (IDR): intradermoreacción.
• Pruebas Inmunológicas: Metilhistamina en orina; triptasa sérica.
Discusión
Los estudios epidemiológicos retrospectivos realizados en Francia, Australia, Japón e Inglaterra han
encontrado una incidencia de reacciones alérgicas que
oscila entre 1/5000 y 1/15.000 anestesias1-11. La última
encuesta multicéntrica francesa6 estima la incidencia
de reacciones alérgicas en 1 caso cada 13.000 anestesias, y cuando la anestesia es general, con la administración de relajantes musculares, se incrementa a 1
caso cada 6.500 anestesias. En nuestro estudio hemos
encontrado 1 caso cada 10.263 anestesias, siendo más
frecuentes cuando la anestesia es general (1 caso cada
6.973 anestesias).
Algunos estudios han encontrado que las reacciones alérgicas son más frecuentes en mujeres1,15, entre
40 y 60 años de edad1,15, y en los pacientes con antecedentes de atopia, alergia a fármacos1,15, y en aquellos que han precisado anestesias previas1,15. En nuestro estudio las reacciones alérgicas fueron algo más
frecuentes en mujeres, y la edad media de los pacien290
tes fue de 48 años sin que hubiera diferencias significativas entre las distintas décadas. Un 34,4% de nuestros pacientes tenían antecedentes de alergia a fármacos, siendo el porcentaje superior al publicado en la
población general (11-18%)17,18, el 34% eran atópicos
(5-22% en la población general)11,18, y el 78,1% habían sido anestesiados previamente. Sin embargo, al no
estudiar los factores de riesgo en nuestra población
quirúrgica no podemos saber si son indicadores predictivos de alergia. Laxenaire et al6 y Fischer et al19
han encontrado que ninguno de estos factores, a pesar
de su mayor frecuencia en los pacientes con reacciones alérgicas, se pueden considerar predictivos de
riesgo y sólo la historia de reacciones adversas durante anestesias previas se puede considerar como auténtico factor de riesgo y precisa de estudio alergológico
preoperatorio.
En el 92-97% de las reacciones alérgicas imputables
a fármacos anestésicos u otros productos utilizados en
el acto anestésico-quirúrgico (látex, antibióticos,
AINE, etc.) las manifestaciones clínicas son inmedia18
F. ESCOLANO ET AL.– Estudio epidemiológico prospectivo de las reacciones anafilactoides perioperatorias ocurridas
en Cataluña (1996-97)
tas y aparecen en los primeros minutos tras la administración parenteral, o la absorción de la sustancia a
través de la vía respiratoria y/o mucosa, como el caso
del látex. El período de mayor riesgo de presentarse la
reacción alérgica es la inducción anestésica1,14,19,20. En
nuestro estudio el 68,7% de las manifestaciones clínicas ocurrieron en los primeros 15 minutos de la administración de los fármacos, el 25% entre 16-120 minutos, y sólo el 6,2% pasadas las 2 horas de la
administración. El 50% ocurrieron durante la inducción, siendo los fármacos más implicados por los anestesiólogos los relajantes musculares; y el 28,1% durante la estancia en reanimación siendo los fármacos
presuntamente implicados en este período los antibióticos y los AINE.
En los trabajos publicados los signos más frecuentes en las reacciones alérgicas son los cutáneo-mucosos (81,5%), broncoespasmo (35-60%), taquicardia
(85%) hipotensión y colapso circulatorio (59%)5,9,20. En
nuestro estudio el 56% de las reacciones fueron graves, la sintomatología cardiovascular (90,6%) fue la
más frecuente, seguida de la cutaneo-mucosa (87,5%),
y la respiratoria (87,5%).
En los últimos 12 años en Francia se han realizado
4 encuestas epidemiológicas y estudiados 6.203
pacientes que habían presentado reacciones alérgicas6-9,20.
El origen inmunológico de las reacciones, es decir
mediadas por anticuerpos IgE, se ha podido demostrar
en el 60% de los casos y entre las sustancias implicadas las más frecuentes son los relajantes musculares
(60-80%), con un incremento progresivo de la alergia
al látex (12,5-19%), y a los antibióticos (8,3%). Estos
datos son muy similares a los obtenidos por Fischer1
en Australia tras estudiar 821 pacientes, Watkins10 en
Reino Unido (529 pacientes) y Moscincki11 en Estados
Unidos (27 pacientes). En nuestro estudio en los 32
pacientes la determinación de IgE específica al látex
fue negativa en todos ellos, y sólo en 8 pacientes se
pudo realizar el estudio alergológico tardío siendo los
resultados positivos en el 62,5%.
La confirmación analítica de la reacción alérgica es
a menudo difícil de obtener. El estudio inmediato de la
reacción adversa va encaminado a identificar el mecanismo responsable de la reacción12,19. La triptasa sérica
es un indicador de la degranulación de mastocitos, el
valor máximo en sangre se produce aproximadamente
1-2 horas después de la reacción y posteriormente va
disminuyendo pudiendo ser detectado a las 24 horas y
post-morten19,21-24. La histamina en plasma se eleva rápidamente siendo el pico a los 5 minutos del inicio de la
reacción y desaparece en 15-20 minutos, excepto cuando el shock es severo ya que en este caso el metabolismo de la histamina está muy disminuido12,25. La metilhistamina urinaria es un metabolito de la histamina, se
19
debe determinar en la primera micción tras la reacción
y puede permanecer elevada hasta 24 horas12,21. La positividad de estas determinaciones confirma que se ha
producido una reacción alérgica, pero no si es de tipo
anafiláctica o anafilactoide. El diagnóstico de anafilaxia sólo puede ser dado por la positividad en los estudios alergológicos (pruebas cutáneas, o IgE específicas
al fármaco)12,26. Las reacciones anafilactoides pueden
ser debidas a liberación inespecífica de histamina por
el fármaco, a la activación de la cascada del complemento o de la hemostasia12,19. La clínica es independiente del mecanismo, inmunológico o no inmunológico, responsable de la reacción. Laxenaire et al6,20 han
demostrado que las reacciones anafilácticas son generalmente más graves que las anafilactoides.
Laroche et al21 estudiaron la histamina plasmática y
la triptasa sérica en 19 pacientes con signos sugestivos
de reacción alérgica durante la anestesia. Las determinaciones de triptasa se encontraron elevadas en
11(57,8%) casos y la histamina en 8 (42,1%) pacientes. En los 8 pacientes en que la triptasa fue normal en
6 de ellos la histamina también era normal y en todos
ellos los signos clínicos fueron menores. El autor concluye que la triptasa se eleva en las reacciones graves
y que la elevación de histamina en las reacciones graves está relacionada con la precocidad de la determinación. En nuestro estudio la confirmación analítica de
la reacción alérgica se pudo realizar en el 57% de los
pacientes con reacciones leves (grado Ib); en el 80%
de las reacciones moderadas (grado II); y en el 91,7%
de las reacciones graves (grado III) en los cuales se
encontró elevada la triptasa sérica y/o la metilhistamina urinaria, existiendo una asociación lineal entre la
gravedad y la positividad en los resultados de dichas
pruebas. La triptasa sólo se encontró elevada en el
53,8% de las reacciones graves, siendo negativa en las
reacciones leves o moderadas.
Los factores de riesgo para las reacciones alérgicas
deberían ser identificados en la visita preoperatoria:
historia de reacción adversa durante una anestesia previa, historia de reacción alérgica de contacto o sistémica al látex. Estos pacientes de alto riesgo se deben
remitir a una consulta de alergología y es fundamental
el trabajo conjunto entre alergólogos y anestesiólogos
que permite correlacionar los resultados obtenidos en
las pruebas con la sintomatología clínica que ha presentado el paciente. El estudio debe finalizar con un
informe que indique los resultados de las pruebas y la
conducta a seguir en caso de precisar nuevas anestesias. En los pacientes que presentan una reacción
sugestiva de alergia se les debe realizar un estudio
inmunoalérgico precoz con dosificación de marcadores biológicos, y remitir posteriormente a un centro de
alergología para realizar el estudio etiológico o retar291
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 6, 2002
ANEXO 1
Cuestionario clínico protocolizado
Remitido por (Hospital): ..................................................................................................................................... Nº Protocolo: .......................................
Apellidos: ................................................................................................................................. Nombre: ..........................................................................
Nº Historia: .......................................... Sexo................................................. Edad................................ Fecha nacimiento: ............................................
Dirección: ........................................................................................................................................................... Tel.: .......................................................
Anestesiólogo responsable: ............................................................................ Tel. contacto: ....................................................... Ext.: ............................
Fecha de la intervención: ...................................................................................................................................................................................................
1.- Motivo de la intervención quirúrgica: .........................................................................................................................................................................
2.- Tipo de anestesia: ........................................................................................................................................................................................................
3.- Descripción detallada de la reacción adversa y período en que se desarrolla (premedicación, inducción, mantenimiento, despertar, reanimación):
.............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
4.- Indicar TODOS los principios activos utilizados durante el acto quirúrgico y la secuencia de administración:
.............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
5.- La reacción alérgica se produjo:
a) inmediatamente......................
b) minutos después....................
c) horas después........................ de administrar el fármaco.
6.- Fármaco/s sospechoso de producir la reacción:...........................................................................................................................................................
7.- Grado de severidad de la reacción: Ib / II / III / IV
8.- Tratamiento que precisó la reacción adversa: .............................................................................................................................................................
9.- Duración del cuadro: ...................................................................................................................................................................................................
10.-Evolución del cuadro: ..................................................................................................................................................................................................
11.- Antecedentes personales de atopia: .............................................................................................................................................................................
12.- Antecedentes personales de alergia (fármacos/ alimentos): ........................................................................................................................................
13.- Antecedentes de intervenciones quirúrgicas previas: Sí
¿hubo reacción alérgica?: Sí
No
No
¿Qué tipo de reacción?: ................................................................................................................................................................................................
¿Dispone de algún informe médico?: ...........................................................................................................................................................................
dado e identificar el fármaco responsable de la reacción y los fármacos seguros para administrar ante la
necesidad de próximas anestesias12.
Concluimos que la frecuencia de reacciones alérgicas en Cataluña es de 1 caso cada 10.263 anestesias
realizadas, siendo más frecuente en el caso de la anestesia general. El 56% de las reacciones fueron graves.
La sintomatología más frecuente es la cardiovascular.
La mayoría de las reacciones son inmediatas y el período de mayor riesgo de aparición es la inducción
anestésica. La metilhistamina urinaria y la triptasa
sérica han demostrado utilidad en el diagnóstico inmediato y su positividad se asocia linealmente con la gra292
vedad de las reacciones, fundamentalmente la triptasa.
En el estudio alergológico realizado a posteriori el
62,5% de las reacciones fueron anafilácticas es decir
IgE mediadas.
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