Grupo anatómico: (N) SISTEMA NERVIOSO

OXICODONA
OXYCONTIN (Mundipharma)
GRUPO TERAPÉUTICO
- Grupo anatómico: (N) SISTEMA NERVIOSO
- Grupo específico: N02AA. ANALGÉSICOS. OPIOIDES. Alcaloides naturales del
opio
INDICACIÓN AUTORIZADA
Dolor severo.
EL DOLOR
El dolor es una experiencia sensorial y emocional de carácter desagradable que suele
asociarse a una lesión real o potencial. Puede ser clasificado de diversas formas,
ateniéndose a criterios variados. Según la duración, puede ser dividido en:
- Agudo: Generalmente implica una señal de alarma disparada por una lesión
somática o visceral, que generalmente dura lo que la lesión.
- Crónico: Es un dolor que persiste, al menos, durante un mes tras la resolución de
la lesión causal. En general, es un síntoma de una enfermedad que perdura y
evoluciona.
Según la localización, el dolor puede ser clasificado en:
- Somático: Es un dolor bien localizado, circunscrito a la zona dañada y con
sensaciones claras y precisas. Suele afectar a la piel, las articulaciones, los
músculos, los huesos, los ligamentos, etc.
- Visceral: Está difusamente localizado y normalmente suele ir acompañado de
intensas reacciones vegetativas y motrices. Generalmente, está producido por
lesiones en vísceras, aunque puede no tener relación con una lesión, o incluso
estar referido a áreas superficiales distantes del origen.
También puede clasificarse la sensación dolorosa según el origen de los estímulos
álgicos, distinguiéndose entre el dolor nociceptivo o "fisiológico", que procede de los
estímulos relacionados con daños somáticos o viscerales, y el dolor neuropático o
"patológico", que procede del deterioro de estructuras del sistema nervioso, sin que
existan lesiones en otros órganos o sistemas.
Además, existen ciertos estados de hipersensibilidad que se traducen en el
padecimiento del dolor. Uno de los más característicos es la hiperalgesia, que supone
una respuesta exagerada a un estímulo normalmente doloroso pero de baja
intensidad. Por su parte, la alodinia indica un dolor producido por un estímulo que
normalmente no suele causarlo (estímulos táctiles, etc).
El dolor implica la transmisión de estímulos al Sistema Nervioso Central que delatan,
en general, situaciones peligrosas (“nocivas”, de ahí el término nocicepción) para el
organismo. En realidad, estos estímulos “nocivos” son absolutamente indispensables
para la subsistencia, ya que su ausencia impediría al cuerpo tomar ningún tipo de
medida, preventiva o paliativa, frente a cualquier agresión externa o trastorno
interno.
Los “sensores” fisiológicos que generan tales impulsos son los nociceptores, que
pueden ser definidos como terminaciones nerviosas situadas en diversos órganos y tejidos,
con capacidad para discernir entre sucesos potencialmente lesivos y aquéllos de carácter
inocuo, y con capacidad de enviar información (estímulos) al Sistema Nervioso Central.
Los principales órganos sensoriales de los estímulos nociceptivos son los llamados
nociceptores polimodales (NPM), un tipo de fibras nerviosas carentes de mielina,
sensibles al dolor, al calor y a la presión.
Los nociceptores generan impulsos nerviosos que se propagan en sentido aferente
(desde la periferia hacia la estructuras nerviosas superiores). Esto exige la presencia
de despolarizaciones de la membrana neuronal, lo que provoca potenciales de
acción. Las despolarizaciones son consecuencia de las modificaciones iónicas
inducidas, por diversas sustancias, como resultado del flujo iónico a través de la
membrana (fundamentalmente, salida de potasio y entrada de calcio):
- Neurotransmisores: serotonina (potente algógeno), acetilcolina, histamina (leve
algógeno).
- Metabolitos celulares: ATP, ADP, K+.
- Dolor isquémico.
- Prostaglandinas: sin efecto directo. Potencian los efectos algógenos de serotonina
y bradicinina.
- Cininas (quininas o kininas): péptidos producidos por escisión proteolítica a
partir de precursores plasmáticos inactivos: bradicinina.
- Otras sustancias: capsaicina (que provoca la depleción de sustancia P).
Los nociceptores producen y liberan mediadores químicos de acción rápida en
respuesta a la estimulación. Generalmente, se trata de aminoácidos (ácido glutámico)
o pequeños péptidos (cadenas de hasta 25 aminoácidos), tales como la sustancia P,
formada por 11 aminoácidos, considerado como el principal neurotransmisor
nociceptivo en las fibras de tipo C.
La lesión periférica (estímulo nociceptivo) activa tanto los sistemas ascendentes de
trasmisión del dolor como los sistemas endógenos inhibitorios de la trasmisión
nociceptiva (opiáceo, alfa-2 adrenérgico, colinérgico, etc.) situados a nivel periférico,
espinal y supraespinal. La integración de la trasmisión excitatoria e inhibitoria a estos
tres niveles, determina las principales características de la trasmisión y percepción
del dolor.
El impulso nociceptivo es transmitido por diversos tipos de conducciones nerviosas
(formadas, obviamente, por neuronas). La velocidad de transmisión del impulso
varía según el grado de mielinización de estas conducciones, al actuar la mielina
como un auténtico aislante eléctrico. Así, se ha estimado en un valor de 6 metros por
segundo (6 m/s) por cada micra (µm) de grosor de la capa de mielina.
Dado que el diámetro neuronal es de 2 a 20 µm, la velocidad de conducción
fisiológica de los estímulos dolorosos está comprendida entre 12 y 120 m/s. En casos
especiales, el diámetro neuronal alcanza valores tan bajos como 0,2 µm, lo que
implica velocidades de transmisión de apenas 0,8 m/s.
Este tipo especial de neuronas juega un papel decisivo en la transmisión de los
impulsos que dan origen al dolor lento, y son denominadas fibras C. Las fibras con
mayor grosor en la capa de mielina (entre 1 y 6 µm) son denominadas fibras Aδ
(léase A “delta”), que conducen los impulsos causantes del dolor rápido (la velocidad
de transmisión es de 6 a 35 m/s). Este último tipo de fibras son las únicas activadas
en los procesos en los que hay un intenso estímulo cutáneo como, por ejemplo, el que
se produce por el pinchazo de un alfiler.
El “viaje” de los impulsos nociceptivos es largo y complejo. Básicamente, implica un
recorrido desde los nociceptores, presentes en la piel y prácticamente los restantes
órganos y vísceras del cuerpo, hasta la corteza cerebral. No deja de ser una
curiosidad el hecho de que el propio cerebro carezca de receptores del dolor, cuando
es el órgano, por antonomasia, capaz de “traducir” los estímulos dolorosos.
El impulso nociceptivo recorre los nervios periféricos, llega a las capas superficiales
del asta dorsal espinal, asciende por alguna de las múltiples vías medulares, pasando
por el cerebro medio, para acabar en el tálamo, desde donde se distribuye hacia la
corteza cerebral.
Según el tipo de fibra (lenta o rápida), el acceso al tálamo se produce por vías
medulares diferentes. El complejo ventrobasal del tálamo (formado por los núcleos
laterales y posteriores) recibe conexiones neuronales procedentes del sistema de
conducción rápida. En estos núcleos están representados topográficamente la cara, la
cabeza y el cuerpo, lo que implica un elevado grado de especialización y selectividad
en la ulterior interpretación de los impulsos dolorosos a nivel de la corteza cerebral.
Las neuronas que siguen el sistema ascendente múltiple de la médula transmiten los
impulsos lentos (dolor lento), pasan por la formación reticular y terminan en los
núcleos medial e intralaminal del tálamo. A diferencia de los otros núcleos talámicos
antes indicados, estos últimos no muestran ninguna organización topográfica. Esto
quiere decir que no existe, o bien no se conoce, reciprocidad entre áreas
determinadas de estos núcleos y una localización orgánica específica. De los núcleos
medial e intralaminal irradian fibras aferentes en dirección a la corteza, al sistema
límbico (relacionado con las emociones y la memoria) y a los ganglios basales
(implicados en el control de los movimientos voluntarios).
Por todo esto, el tálamo aparece como el gran “discriminador” de los estímulos
dolorosos que ascienden por la médula.
Además de los estímulos nociceptivos aferentes (periféricos), existen vías
descendentes de los centros superiores que participan en la transmisión ascendente.
Este sistema de “control de apertura” o “barrera” permite modular la entrada de los
impulsos aferentes. El sistema inhibitorio descendente, en el que se basa el
mecanismo de control de apertura (figura 1), parte de la actividad de neuronas
encefalinérgicas (capaces de producir encefalinas), de la sustancia gris presente en
torno al acueducto (Area Gris Periacueductal).
Estas neuronas excitan a las neuronas serotonérgicas (utilizan serotonina como
neurotransmisor) de un núcleo próximo, el Núcleo del Rafe Dorsal que, a su vez,
excitan a otras neuronas - también serotonérgicas - pertenecientes al Núcleo Magno
del Rafe, las cuales conectan directamente con la Sustancia Gelatinosa del asta
dorsal de la médula espinal, lugar donde actúan sobre neuronas encefalinérgicas,
responsables últimas de la acción inhibidora sobre la aferencia de estímulos
nociceptivos.
Uno de los elementos esenciales del denominado “control de apertura” (barrera) es el
sistema inhibitorio descendente. Gracias a él, el propio cerebro es capaz de
modular, parcialmente al menos, la percepción de estímulos dolorosos. Este sistema
inhibitorio descendente basa su actividad en varios tipos de neurotransmisores, entre
ellos la serotonina y unas sustancias de carácter peptídico conocidas como
encefalinas. Estas sustancias
actúan como transmisores
inhibitorios, uniéndose a
receptores
específicos
situados en las membranas
de
las
neuronas
“encefalinérgicas”.
La
estimulación
de
tales
receptores parece capaz de
anular la liberación de
neurotransmisores
excitatorios, bloqueando así
la transmisión del impulso
doloroso. Estos receptores no
son otros que los receptores
opioides, sobre los que
actúan en mayor o menor
medida
los
analgésicos
opiáceos (morfina, etc), de
ahí que a las encefalinas
también se las denomine
como "opioides internos" o
endorfinas
("morfinas
endógenas").
Las encefalinas o endorfinas
son péptidos de tamaño
variable (desde 5 hasta 31
aminoácidos),
pero
con
importantes
puntos
en
común.
Las secuencias de aminoácidos son muy similares y lo más importante es que el
aminoácido Tirosina (Tyr) siempre es el N-terminal.
Se conoce con certeza la existencia de cuatro receptores opioides: el µ (mu), el δ
(delta), el κ (kappa) y el “huérfano” u ORL1 ; de ellos puede haber varios subtipos. En
general, las consecuencias neuronales inmediatas de la activación de los receptores
opioides consisten en una reducción de la actividad espontánea de la neurona, una
menor capacidad para responder cuando es estimulada, y una menor capacidad para
liberar o emitir sus neurotransmisores específicos, sean activadores o inhibidores.
Queda deprimida, pues, la transmisión nerviosa.
A efectos prácticos, es útil clasificar los fármacos opioides en:
a) Agonistas puros: Son los fármacos que fundamentalmente interactúan con
receptores µ (mu). En consecuencia producen analgesia, euforia, depresión
respiratoria, miosis, náuseas y vómitos, estreñimiento, aumento de presión en
vías biliares, dependencia física, y grados crecientes de sedación en función de
la dosis. La intensidad de los efectos depende de la dosis; es decir, el grado de
analgesia crece casi ilimitadamente con la dosis y podría alcanzar un techo
antiálgico muy alto si no fuera por las limitaciones impuestas por sus efectos
adversos (somnolencia y perturbación cognitiva/estupor/coma, depresión
respiratoria grave, mioclonías). En la analgesia del opioide participan
mecanismos críticos a nivel del asta posterior de la médula espinal,
mecanismos supraespinales y cerebrales, incluidos aquéllos que participan en
la tonalidad afectiva del dolor, e incluso en ocasiones mecanismos a nivel de
las propias terminaciones nerviosas en donde llegan a expresarse receptores
opioides. Ésta es la razón de que la analgesia opioide sea tan poderosa, si bien
es importante conocer que hay dolores, fundamentalmente de carácter
neuropático, que resisten la acción del opiáceo. Todos muestran potencialidad
para inducir dependencia física y, en determinadas circunstancias,
drogadicción. A la intensidad de la analgesia conseguida solemos llamar
eficacia antiálgica; y a la cantidad de producto necesaria para conseguirla
llamamos potencia, de forma que es más potente quien menos dosis requiera
para conseguir la analgesia, y no quien más grado o techo de analgesia
consiga. Los agonistas que tienen un techo analgésico más bajo suelen ser
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m
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s
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s
menores, y se utilizan para dolores entre leves y moderados, unas veces solos
y otras en asociación con analgésicos no opioides. En contraposición, los
denominados mayores sirven para dolores entre moderados e intensos;
alguno, como el tramadol, se encuentra en posición intermedia.
b) Agonistas parciales: Su principal representante es la buprenorfina. Se
caracterizan por presentar una menor eficacia o menor techo antiálgico, ya que
su actividad intrínseca es algo inferior a la de los agonistas puros.
Agonistas/antagonistas mixtos: Se caracterizan por activar preferentemente el
receptor opioide κ (kappa) y por comportarse como agonista débil y
antagonista débil de receptores µ (mu) . Su representante más conocido es la
pentazocina. De acuerdo con estas acciones, producen analgesia también, pero
de calidad algo diferente: su techo antiálgico es más bajo que el de los
agonistas µ (mu) y no se acompaña del efecto euforizante que, por el contrario,
puede ser disfórico. El aumento de dosis viene también limitado por la
aparición de efectos psicotomiméticos. Aventajan a los agonistas puros µ (mu)
en que inducen menor grado de depresión respiratoria, no producen
estreñimiento ni aumentan la presión de vías biliares, y presentan menor
potencialidad para crear drogadicción. Pero la disforia y la psicotomimesis
han limitado mucho su utilización en la práctica.
c) Antagonistas puros. Son fármacos con alta afinidad por todos los receptores
opioides, pero sin actividad intrínseca. Por tanto compiten con los agonistas
en su capacidad de unirse a los receptores, los desplazan de éstos, y sirven así
para evitar o suprimir los efectos de los agonistas. Sus principales
representantes son la naloxona y naltrexona.
El dolor agudo puede ser somático (superficial, profundo) y visceral. El superficial,
que asienta sobre
piel y mucosas, se localiza con precisión. El dolor profundo, de músculos, huesos,
articulaciones y ligamentos, es menos preciso y produce reacciones de defensa. El
dolor visceral es un dolor sordo, difuso y mal localizado, cuyo punto de partida son
las vísceras huecas o parenquimatosas, que generalmente es referido a un área de la
superficie corporal, siendo acompañado frecuentemente por una intensa respuesta
refleja motora y autonómica.
Para el tratamiento del dolor agudo se utilizan tres grupos de fármacos, que actúan
por distintos mecanismos:
a) Los opiáceos, como la morfina, se unen predominantemente a los receptores
opioides µ y, en menor proporción, a los δ y κ) y de esta forma impiden la
transmisión nociceptiva. Los receptores µ se expresan en los tres niveles
anatómicos donde se integra la transmisión nociceptiva (periférico, espinal y
supraespinal). La unión del opiáceo al receptor induce analgesia efectiva
frente a la mayor parte de estímulos dolorosos, y los agonistas opioides µ son
los analgésicos más eficaces disponibles, ya que carecen de “techo” analgésico.
Sin embargo, los receptores µ se encuentran ampliamente distribuidos en el
organismo, y la administración sistémica de agonistas induce efectos adversos,
como náuseas y vómitos, sedación, íleo, depresión respiratoria, prurito, entre
otros.
b) Analgésicos antiinflamatorios no esteroídicos (AINE). Los AINE
convencionales inhiben de forma inespecífica las ciclooxigenasas (COX-1 y
COX-2), lo que disminuye la síntesis de prostaglandinas y, como
consecuencia, la inflamación periférica. Sin embargo, las PGE también
participan en la transmisión de la señal nociceptiva, por lo que en la
actualidad se acepta que estos fármacos tienen un mecanismo de acción tanto
central como periférico. periférico. La inhibición inespecífica de las COX
induce alteraciones en la coagulación y hemorragia, alteraciones
gastrointestinales, renales, etc. La relevancia clínica de estos efectos adversos,
cuando los AINE se utilizan por períodos de tiempo cortos (como es el caso
del tratamiento del dolor agudo), no ha sido establecida de forma definitiva.
Los inhibidores específicos de la COX-2 constituyen una alternativa válida
para obviar algunos de los efectos indeseables mencionados.
c) Analgésicos antitérmicos (A/A).Los A/A carecen de efecto antiinflamatorio y
su mecanismo de acción no está completamente establecido. Aparentemente
tienen una acción inhibitoria débil sobre las COX y se ha postulado que
inhiben la síntesis del óxido nítrico (NO) tanto a nivel central como periférico.
Carecen de efectos gastrointestinales y sobre la coagulación, aunque su uso
está restringido en algunos países debido a que pueden inducir anemia
aplásica. Los principales efectos indeseables que producen son sedación ligera
e hipotensión. Los más utilizados en el tratamiento del dolor agudo son el
metamizol (dipirona), el paracetamol y el propacetamol.
d) Los anestésicos locales en el tratamiento del dolor agudo se aplican sobre o
cerca de terminaciones nerviosas, nervios/troncos o bien en la médula espinal
a nivel epidural o subaracnoideo. Estos fármacos impiden de forma reversible
la transmisión de la conducción nerviosa (sensorial, motora y simpática). Se
utilizan ampliamente en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, bien
por infiltración/perfusión de la herida quirúrgica, bien administrados por vía
espinal. En este último caso pueden inducir hipotensión, bloqueo motor,
sedación y, ocasionalmente, secuelas neurológicas.
Aunque disponemos de múltiples fármacos eficaces para el tratamiento del dolor
agudo, todos ellos presentan efectos indeseables importantes que limitan su uso.
Para prevenir la aparición de estos efectos se utilizan coadyuvantes, que son
fármacos que de por sí no son analgésicos, pero que mejoran la eficacia/seguridad de
los analgésicos. Como ejemplo, podemos mencionar la asociación de morfina y
antieméticos, tales como el droperidol, la metoclopramida o el ondansetron.
Por otra parte, la asociación de dos o más analgésicos que actúan por mecanismos
diferentes permite mantener un nivel adecuado de analgesia, disminuir las dosis de
cada uno de ellos y, a la vez, disminuir también los efectos indeseables. Esta
estrategia constituye la base de la analgesia multimodal o balanceada, que es el
tratamiento de elección en el dolor agudo postoperatorio.
El dolor crónico es aquel que persiste mucho más que el tiempo normal de curación
previsto, no habiéndose resuelto con los tratamientos efectuados cuando se tiene una
expectativa de que esto ocurra. También se define como el dolor que dura más de
entre 3 y 6 meses, a pesar de estar siendo tratado por procedimientos adecuados.
Es más frecuente en la edad media de la vida (30-60 años), no distingue sexo, y no
siempre hay un substrato físico que lo justifique.
Los síndromes de dolor crónico afectan a un 30% de la población de los países
industrializados, produciendo incapacidad total o parcial durante distintos períodos
de tiempo o permanentemente, con el impacto humano y coste económico que
conlleva. De ellos, el dolor de cabeza afecta al 73%, las lumbalgias al 56%, los dolores
musculares al 53% y los dolores articulares al 51% de la población.
En el paciente con dolor crónico es habitual la presencia de transtornos psicoafectivos
que alteran el entorno familiar y laboral del paciente. Son significativas las
manifestaciones depresivas en forma de alteraciones del sueño, irritabilidad,
retraimiento social, desinterés por el entorno, convirtiéndose el dolor no ya en un
síntoma -como en el dolor agudo-, sino en una enfermedad.
Para muchos expertos sólo se debería hablar de dolor crónico cuando altera la
función laboral y la actividad social, y hace frecuente la utilización de servicios
sanitarios. Los diagnósticos de los pacientes con dolor crónico son diversos, pero
pueden ser agrupados bajo distintas categorías:
- Dolor nociceptivo, por estímulos periféricos sostenidos. Se producen alteraciones
en el nociceptor y en las vías aferentes periféricas, espinales y supraespinales,
persistiendo el dolor, aunque puede haber desaparecido la causa inicial.
- Dolor neuropático, consecutivo a lesiones o alteraciones periféricas o centrales
del sistema nervioso.
- Dolor mixto, que engloba ambas
etiologías
(nociceptivo
y
neuropático: dolor neoplásico).
- Dolor psicógeno o idiopático,
cuando no hay ninguna causa
objetiva que lo justifique.
Desde el punto de vista terapéutico, el
dolor crónico plantea problemas
complejos, siendo la polimedicación la
regla común para este tipo de pacientes.
ACCIÓN Y MECANISMO
Oxicodona es una analgésico opioide, con acción agonista pura sobre los receptores
Mu (µ) y Kappa (κ). Además de la acción analgésica, la oxicodona, como otros
agonistas puros de receptores opioides, produce efectos ansiolíticos, euforia,
sensación de relajación, depresión respiratoria, estreñimiento, miosis y supresión de
la tos. En términos de analgesia, la oxicodona es unas dos veces más potente que la
morfina.
Los agentes opiáceos, como la oxicodona, impiden la transmisión nociceptiva. Los
receptores µ y κ se expresan en
los tres niveles anatómicos
donde se integra la transmisión
nociceptiva (periférico, espinal
y supraespinal).
El efecto agonista sobre
receptores µ y κ es responsable
de la analgesia y de la aparición
de náuseas y vómitos, así como
de sedacción. La depresión
respiratoria, el estreñimiento, la
retención
de
orina,
la
hipotermia y la adición están
asociadas únicamente a la
estimulación de los receptores
µ. Las principales diferencias entre la estimulación (agonismo) de los receptores µ y κ
reside en la diuresis (inhibida por los µ y estimulada por κ) y la euforia, asociada a µ
(los κ se relacionan con disforia); la dependencia física está más intensamente ligada
a la acción sobre receptores µ que sobre los κ.
ASPECTOS MOLECULARES DEL NUEVO FÁRMACO
La oxicodona está estrechamente relacionada desde el punto de vista estructural y
farmacológico con otros agonistas puros de los receptores mu (µ) opioides, como la
morfina y la codeína (tiene, como ésta, eterificado el OH en C3 ). Igualmente, guarda
una notable relación estructural con la naloxona, un antagonista puro de receptores
opioides, de la que se diferencia únicamente en el agrupamiento ligado al átomo de
nitrógeno (N), pequeño en el caso de la oxicodona (-CH3 ), lo que determina su acción
agonista sobre los receptores opioides, frente al relativamente voluminoso de la
naloxona (-CH2 CH=CH2 ), lo que determina su efecto antagonista, determinado por
una elevada afinidad hacia el receptor, pero sin ejercer ningún efecto sobre el, lo que
impide el acceso de los ligandos endógenos o de los fármacos agonistas opioides.
EFICACIA CLÍNICA
La eficacia y la seguridad clínicas de la oxicodona han sido adecuadamente
contrastadas en estudios clínicos controlados con placebo y con comparadores
activos (morfina, fentanilo, hidromorfona, etc). Los criterios primarios de eficacia
utilizados en estos estudios han consistido en valoraciones subjetivas realizadas por
los propios pacientes, entre las que la escala visual-analógica (VAS) que utiliza una
línea que va desde el 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor insoportable), es la más
ampliamente utilizada. También se determina en muchos estudios la cantidad de
medicación analgésica adicional sobre la ensayada (medicación de rescate), utilizada
para conseguir una analgesia satisfactoria.
Un grupo de 30 pacientes con dolor de origen canceroso participaron en un ensayo
clínico doblemente ciego y cruzado, en el que se compararon dos formas de
oxicodona, una de liberación inmediada (LI) y otras de liberación controlada (LC). En
una fase abierta del estudio, los pacientes fueron estabilizados mediante oxicodona
LI cada 6 horas. Tras ello, los pacientes fueron aleatoriamente asignados, ya en la fase
doblemente ciega, a recibir oxicodona LC (cada 12 horas) o LI (cada 6 horas), durante
3 a 7 días. Finalizados estos, se cruzó el tratamiento, durante el mismo tiempo.
Tras el ajuste inicial con oxicodona LI, se redujo la intensidad del dolor desde una
media de 6,0 puntos hasta 2,7. La intensidad del dolor se mantuvo estable durante la
fase doblemente ciega, con niveles similares de analgesia: 2,7 con oxicodona LC y 2,8
con la forma LI. La incidencia de efectos adversos fue similar con ambos
tratamientos.
En otro ensayo clínico se compararon las administraciones de formas controladas de
liberación de oxicodona y de morfina. El estudio comenzó con una fase abierta,
durante la que se ajustó la posología para conseguir adecuadamente la analgesia en
un grupo de 26 pacientes con dolor de origen oncológico, que fue seguida de dos
periodos de dos semanas cada uno doblemente ciegos y cruzando el tratamiento con
oxicodona o morfina, ambas en forma oral de liberación controlada (LC),
permitiendo en todo momento el empleo de medicación de rescate (morfina de
liberación inmediata, LI).
El consumo semanal de medicación de rescate fue 1,6 veces mayor durante el empleo
de morfina LC que durante la oxicodona LC. Además, durante el tratamiento con
oxicodona LC, los pacientes experimentaron menos náuseas y vómitos que con
morfina LC.
En otro estudio multicéntrico, con distribución aleatoria, doblemente ciego y
controlado con placebo, se analizó el empleo de oxicodona de liberación controlada
(LC) en un conjunto de 159 pacientes con dolor intenso o moderado, debido a una
neuropatía diabética. El tratamiento empezó con dosis de 10 mg de oxicodona LC o
placebo cada 12 horas, incrementándose cada tres días hasta un máximo de 60 mg/12
h. El tratamiento finalizó a las seis semanas.
Los pacientes tratados con oxicodona LC mostraron un valor medio de la escala
visual-analógica (0-10) de 4,1 mientras que en los tratados con placebo fue de 5,3. El
80% de los tratados con oxicodona y el 68% de los tratados con placebo
experimentaron efectos adversos.
En una revisión retrospectiva de 12.818 pacientes terminales que emplearon morfina,
oxicodona o fentanilo de liberación controlada (este último en forma de parche
transdérmico), se observó que los niveles de analgesia alcanzados fueron similares
entre todos ellos, al igual que la incidencia de estreñimiento. Sin embargo, los
pacientes tratados con fentanilo transdérmico mostraron una mayor dificultad de
comunicación con sus allegados, en comparación con las formas orales de liberación
controlada con morfina u oxicodona.
Los efectos adversos más frecuentemente descritos con oxicodona son las náuseas y
el estreñimiento, con una frecuencia de 25-30% en la mayor parte de los estudios.
ASPECTOS INNOVADORES
Oxicodona es una analgésico opioide, con acción agonista pura sobre los receptores
Mu (µ) y Kappa (κ). Además de la acción analgésica, la oxicodona, como otros
agonistas puros de receptores opioides, produce efectos ansiolíticos, euforia,
sensación de relajación, depresión respiratoria, estreñimiento, miosis y supresión de
la tos. En términos de analgesia, la oxicodona es unas dos veces más potente que la
morfina.
La oxicodona está estrechamente relacionada desde el punto de vista estructural y
farmacológico con otros agonistas puros de los receptores mu (µ) opioides, como la
morfina y la codeína.
La tendencia actual de considerar como inaceptable la existencia de dolor en los
pacientes está provocando un resurgimiento de los analgésicos opioides.
Resurgimiento que es tanto mayor en Europa, cuanto que en Estados Unidos y otros
países desarrollados el uso de opioides era notablemente mayor anteriormente. La
excesiva prudencia con que se han utilizado los analgésicos opioides en Europa
contrasta, no obstante, con otras prácticas terapéuticas notablemente irracionales. El
terror casi patológico a emplear morfina u otros analgésicos opioides “de alto techo”
condenó al dolor y al sufrimiento a no pocos pacientes en las décadas pasadas. Con
el agravante de que pretendía ofrecerse como prudencia lo que simplemente se
trataba de ignorancia.
Afortunadamente, esta situación está cambiando, gracias en parte a las formas oral
de liberación controlada o retardada (aunque no es exactamente lo mismo), que están
facilitando su uso, incluso controlado por el propio enfermo en determinadas
condiciones.
Justamente, uno de los problemas que planteaba el uso de los analgésicos opioides es
que requerían una administración frecuente (cuatro a seis veces diarias), lo que
resulta claramente incómodo, con el agravante adicional que la dosificación requería
una regularidad elevada (around-the-clock, en expresión anglófona), con el fin de
mantener un nivel constante de fármaco en el cuerpo, ayudando a prevenir la
recurrencia del dolor.
Las formas orales de liberación controlada han paliado, al menos en parte, estos
requerimientos estrictos de regularidad y frecuencia en la administración. Junto con
ellas, es preciso citar también las formas transdérmicas que, en el caso del fentanilo,
pueden colocarse en el mismo nivel de eficacia en el control del dolor intenso (severo
es una traducción excesivamente literal del inglés, a pesar de que se emplea en textos
oficiales).
La eficacia comparada de la oxicodona, en su formulación oral controlada, está en la
misma línea de la conseguida con la morfina (también en esa misma formulación) o
en el fentanilo transdérmico, aunque algunos estudios parecen indicar que la
oxicodona permite a los pacientes utilizar algo menos de medicación analgésica de
rescate. No obstante, no se trata de diferencias que parezcan tener trascendencia
clínica significativa.
Algo más de interés puede tener el aspecto toxocológico, dada la relativa menor
incidencia de náuseas y vómitos asociadas a la oxicodona, así como el hecho de no
presentar metabolitos significativamente activos (noroxicodona-oximorfona) y, lo
que es más importante, resulta bastante segura en la insuficiencia renal.
El hecho de que la oxicodona sea dos veces más potente que la morfina, en términos
equimoleculares no tiene demasiada trascendencia, ya que ello es fácilmente
compensado por la dosificación empleada, la mitad que la morfina. Al igual que esta
última su techo analgésico viene determinado por sus efectos adversos, en especial la
depresión respiratoria (patente solo con dosis muy elevadas).
En definitiva es un fármaco
OTROS FÁRMACOS SIMILARES REGISTRADOS ANTERIORMENTE EN
ESPAÑA
Fármaco
Morfina (liberación controlada)
Fentanilo (transdérmico)
Especialidad
MST Continus
Durogesic
Laboratorio
Mundipharma
Janssen Cilag
Año
1988
1998
COSTES DIRECTOS DEL TRATAMIENTO
Indicación:
Dosis diarias y coste
Coste diario adultos1
Coste mensual adultos (4 semanas)
OXICODONA (LC)
4,60 €
128,58 €
MORFINA (LC)
2,23 €
62,47 €
Considerando, por ejemplo, una dosis de 40 mg/12 h de oxicodona y de 80 mg/12 h de morfina (la
equivalencia entre oxicodona y morfina es de 1:2)
1
VALORACIÓN
OXICODONA
OXYCONTIN (Mundipharma)
Grupo Terapéutico (ATC): N02AA. ANALGÉSICOS. OPIOIDES. Alcaloides naturales
del opio
Indicaciones autorizadas: Dolor severo.
VALORACIÓN GLOBAL: INNOVACIÓN MODERADA. Aporta algunas mejoras,
♣♣
pero no implica cambios sustanciales en la terapéutica estándar.
Reduce la incidencia o la frecuencia de efectos adversos de la terapia
⇑
farmacológica estándar.
BIBLIOGRAFÍA
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