LA - Near Miss - MECL - Mar 25.xlsx

Arranque repentino del motor eléctrico de la Bomba Booster
¿Qué pasó? (Describa la situación presentada)
Durante pruebas de ausencia de tensión y continuidad en el
variador No. 1 y en una de las maniobras, se manipula un
interruptor que acciona el arrancador suave del motor de la
Bomba Booster, la cual se encontraba en ese momento
intervenida por el grupo del área de mantenimiento
mecánico.
Consecuencia:
Near Miss - Potencial Medio.
¿Qué lo causó?: Actos y Condiciones inseguros
* No asegurar o advertir: Accionamiento de interruptor en el
variador #1.
* Sin aislamiento (eléctrico): No se aplica correctamente el
procedimiento para control de energías peligrosas, PC-HSE023.
¿Qué lo causó?: Factores Personales y Factores del trabajo
¿Cuáles fueron las acciones correctivas implementadas?
1. Realizar retroalimentación a todo el personal involucrado
en las actividades de aislamientos durante el desarrollo de
operaciones en el PC-HSE-023 Procedimiento para el control
de energías peligrosas.
2. Realizar taller para la elaboración de las actas SimOps
aplicable a las diferentes áreas de campo Velásquez.
3. Realizar capacitación en identificación de peligros y riesgos
asociados a las operaciones en campo Velásquez.
* Supervisión y liderazgo deficientes: Validación inadecuada
de los certificados asociados.
* Programación o planificación insuficiente del trabajo: No se
realiza Simops para intervención en los variadores, PC-HSE004.
* Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos: ATS
del área de mantenimiento mecánico no contempla
adecuadamente los controles para la actividad de aislamiento.
Recuerde que … Las lecciones aprendidas de este incidente son:
Identifique y analice los riesgos antes de realizar cualquier actividad (cambio de trabajos planeados u
operaciones simultáneas sin cumplir procedimientos seguros).
* Aplique las recomendaciones de seguridad generadas sobre el alcance de las operaciones
simultáneas hacia el interior de las operaciones de Mansarovar.
* Siga los procedimientos operativos de Mansarovar, planifique los cambios y evalúe los riesgos
generados por estos cambios.
* Nunca inicie actividades simultáneas sin que los permisos estén debidamente validados por ADAATA-ATE.
Código: FO-HSE-055
Versión: 5
Fecha: 10-12-2013
Incidente No.
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