Solicitud de pensión extraordinaria por acto de

MINISTERIO
DE HACIENDA
Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
ESPACIO RESERVADO PARA LOS SELLOS DE REGISTRO
Imprimir Formulario
SOLICITUD DE PENSIÓN EXTRAORDINARIA
POR ACTOS DE TERRORISMO
Nuevo Formulario
Víctimas que no tienen derecho a pensión en
ningún régimen de Seguridad Social
VIUDEDAD COMO PAREJA DE HECHO
VIUDEDAD
ORFANDAD
ORFANDAD POR INCAPACIDAD
PRIMER RECONOCIMIENTO
1
REVISIÓN
FECHA DE NACIMIENTO:
:
DATOS DEL SOLICITANTE:
NOMBRE:
NÚM. DNI/NIF/NIE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
OTRO DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (SI CARECE DE D.N.I.):
-
CLASE:
NACIONALIDAD:
SEXO:
NUM:
DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta):
LOCALIDAD:
CÓDIGO POSTAL:
PAÍS::
PROVINCIA:
NÚM. TELÉFONO:
EN FAVOR DE PADRES
NÚM. TELÉFONO MÓVIL:
LUGAR Y FECHA DEL ATENTADO:
2
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (Rellenar solamente si es distinto que el anterior)
DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta):
C. POSTAL:
3
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
PAÍS:
NÚM. TELÉFONO:
NÚM. TFNO. MÓVIL:
DATOS DE LOS HIJOS DEL CAUSANTE MENORES DE 18 AÑOS O INCAPACITADOS:
Rellenar si el solicitante de la pensión de viudedad es, asimismo, el representante legal del/de los huérfano/s
NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
DNI/NIF/NIE:
NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
DNI/NIF/NIE:
NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
DNI/NIF/NIE:
4
DATOS DEL REPRESENTANTE:
-
INCAPACITADO
SI
NO
-
F.NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
SI
NO
F.NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
SI
NO
F.NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
Rellenar sólo cuando proceda
(Rellenar sólo cuando proceda)
NOMBRE:
NÚM. DNI/NIF/NIE:
PRIMER APELLIDO
-
SEGUNDO APELLIDO
OTRO DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (SI CARECE DE D.N.I.):
CLASE:
NACIONALIDAD:
DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta):
LOCALIDAD:
CÓDIGO POSTAL:
PAÍS:
PROVINCIA:
NÚM. TELÉFONO:
[email protected]
SEXO:
NÚM.:
NÚM. TELÉFONO MÓVIL:
AVDA. GENERAL PERÓN, 38
EDIFICIO MASTER’S II
28020 MADRID
Tel.: 900 50 30 55
Fax: 91 349 15 74
NOMBRE Y APELLIDOS:
5
NÚM. DNI/NIF/NIE
DATOS DEL CAUSANTE: (rellenar sólo cuando solicite pensión familiar)
NOMBRE:
PRIMER APELLIDO
NÚM. DNI/NIF/NIE:
OTRO DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (SI CARECE DE D.N.I.):
-
CLASE:
NACIONALIDAD:
SEXO:
NUM:
FECHA DE NACIMIENTO:
6
SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE FALLECIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
DECLARACIÓN DE ESTADO CIVIL DEL SOLICITANTE:
A los efectos de justificar su estado civil, el solicitante DECLARA, bajo su responsabilidad, QUE SU ACTUAL estado civil es el de:
( señalar con “X” lo que proceda e indicar fecha)
SOLTERO
CASADO con D/ Dª______________________________________________CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL _________________
VIUDO desde
(día, mes y año)
De D./Dª
CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL
DIVORCIADO/ SEPARADO JUDICIALMENTE/ MATRIMONIO NULO desde
De D./Dª
7
(fecha de la Sentencia)
CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL
DECLARACIÓN DE OTRAS PENSIONES PÚBLICAS: (Cumplimentar en todos los casos)
Además de la pensión que solicita en el presente impreso, el/los interesados perciben, han solicitado o solicitarán otras pensiones públicas:
NO
TIPO DE PENSIÓN:
(Jubilación, Viudedad, ...)
TITULAR
8
SÍ, en este caso especifique cuáles
DESARROLLA TRABAJO ACTIVO:
NO
ORGANISMO:
FECHA INICIAL
DE ABONO:
ESTADO ACTUAL DE TRAMITACIÓN:
(Reconocida/En trámite/Solicitará)
Rellenar sólo en el caso de solicitudes de pensión de orfandad.
Marque una “X” en la opción correspondiente
SÍ, especifique nombre del Centro de Trabajo
Incluido en: SECTOR PÚBLICO
9
IMPORTE ÍNTEGRO
MENSUAL ACTUAL:
...................................................................................................
SECTOR PRIVADO
RÉGIMEN DE ASISTENCIA SANITARIA DEL HUÉRFANO INCAPACITADO:
Rellenar sólo si se solicita pensión de orfandad o “incremento por hijos” atendiendo a la incapacidad del huérfano.
SEGURIDAD SOCIAL
MUFACE
MUGEJU
ISFAS
NOMBRE Y APELLIDOS:
NÚM. DNI/NIF/NIE
10 DECLARACIÓN DE DEPENDENCIA ECONÓMICA Y DE QUE NO EXISTEN HEREDEROS:
Rellenar en el caso de solicitudes de pensión como padre/madre. Marque una “X” en la casilla o las casillas que procedan (si ambas
se corresponde con su situación debe marcar las dos declaraciones):
DECLARO que en el momento de su fallecimiento, dependía económicamente del funcionario causante.
DECLARO que no existen cónyuge viudo, excónyuge, pareja de hecho, ni hijos del causante, con derecho a pensión.
11 DECLARACIÓN DE RENTAS
Rellenar en caso de que solicite pensión de viudedad como pareja de hecho y el fallecimiento del causante se haya producido con
posterioridad a 1/1/2008 (*)
1)
Ingresos íntegros percibidos por el solicitante y por el causante durante el año anterior al fallecimiento:
SOLICITANTE
Por rentas de capital mobiliario
Por rentas de capital inmobiliario
Por rentas de trabajo personal
Patrimonio
Otras rentas: especificar
2)
CAUSANTE
€/año
€/año
€/año
€/año
€/año
€/año
€/año
€/año
€/año
€/año
Ingresos íntegros que previsiblemente obtendrá el solicitante en todo el año actual:
SOLICITANTE
Por rentas de capital mobiliario
Por rentas de capital inmobiliario
Por rentas de trabajo personal
Patrimonio
Otras rentas: especificar
€/año
€/año
€/año
€/año
€/año
(*) Rellenar todas las casillas. Si no tuviera ingresos en cualquier concepto, consignar “nada”
12
PROCEDIMIENTO DE PAGO:
El beneficiario de la pensión debe figurar en todo caso, como titular de la cuenta, aun
tratándose de menores de edad e incapacitados.
Marque con una “X” la opción que elige.
PAGO EN ESPAÑA
TITULAR DE LA CUENTA:
BANCO/CAJA:
IBAN:
BIC:
PAGO EN EL EXTERIOR: Imprescindible aportar el impreso de solicitud de cobro en Entidad Financiera en el exterior (PE).
NOMBRE Y APELLIDOS:
NÚM. DNI/NIF/NIE
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y quedo
enterado de la obligación de comunicar a la Dirección General de Costes de Personal y Pensiones Públicas del
Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo.
AUTORIZO la consulta de mis datos de identificación personal y residencia, y los de las personas cuya
representación legal ostento, con garantía de confidencialidad y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en los
Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y de Residencia regulados, respectivamente, en las ÓRDENES
PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre (en caso de no autorizar la consulta,
y presente el DNI/NIF o, si fuera extranjero, la tarjeta de residencia o el pasaporte/
marque la siguiente casilla
NIE).
PRESTO CONSENTIMIENTO a la verificación y cotejo de los datos obrantes en la Agencia Estatal de la
Administración Tributaria, en los términos establecidos en la O. M. 18-11-1999, así como a que los datos
personales disponibles en la Tesorería General de la Seguridad Social y en otras oficinas públicas, que sean
necesarios para resolver el expediente, puedan ser transmitidos o certificados telemáticamente a la Dirección
General de Costes de Personal y Pensiones Públicas.
SEÑALAR CON UNA “X” LO QUE PROCEDA
SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, el reconocimiento y, en su caso, el pago de la pensión
que proceda según las disposiciones vigentes.
Además SOLICITO, como representante legal de los huérfanos reseñados en el apartado 3 de este impreso,
el reconocimiento y, en su caso, el pago de las pensiones que proceda según las disposiciones vigentes.
En ____________________ a _____ de _______________ de 20___
(Firma del solicitante o del representante)
Los datos personales aportados por Vd. van a ser incluidos en un fichero informático, con la finalidad de calcular,
controlar, mantener y reva lorizar, en su caso, la pre stación que pueda corresponderle. El fichero será custodiado
por esta Dirección General, que es el órgano destinatario de la información y el responsable de su tratamiento.
DIRECCIÓN GENERAL DE COSTES DE PERSONAL Y PENSIONES PÚBLICAS.
DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR
1.- SI SOLICITA PENSIÓN DE VIUDEDAD

Certificado literal del matrimonio con el causante de fecha posterior a su defunción o Libro de familia actualizado.
2.- SI SOLICITA PENSIÓN DE VIUDEDAD COMO PAREJA DE HECHO
-
Certificado de empadronamiento u otra documentación que acredite cinco años de convivencia ininterrumpida
durante los cinco años anteriores al fallecimiento del causante.
-
Certificación de la inscripción de la pareja de hecho en el registro específico existente, en su caso, en la
Comunidad Autónoma o A yuntamiento del lugar de residencia, o documento público en el qu e conste la
constitución de dicha pareja.
-
Acreditación de ingresos del solicitante y del causante en el año natural anterior al del fa llecimiento; y del
solicitante en el mismo año del fallecimiento.
3.- SI SOLICITA PENSIÓN DE ORFANDAD

Libro de familia o certificación literal de nacimiento de los interesados.
4.- SI SOLICITA PENSIÓN A FAVOR DE PADRES

Libro de familia en el que conste la relación paterno filial con el causante o certificado literal de nacimiento del
causante.
5.- OTRA DOCUMENTACIÓN
5.1.- Modelo 145 de la Agencia Tributaria: comunicación de datos al pagador (Impuesto sobre la Renta de las
Personas Físicas) –no deben aportarlo los residentes en el extranjero–.
5.2.- Hijos del causante menores de 14 años: quienes no tengan el documento nacional de identidad, que pueden
pedir de forma voluntaria, deberán solicitar a la Administración Tributaria la asignación de un número de
identificación fiscal (NIF) y aportar fotocopia del documento expedido por la misma para la constancia del NIF.
5.3.- Solicitantes residentes en el Extranjero: en todo caso FE DE VIDA Y ESTADO CIVIL, emitida o visada por el
consulado español y, dependiendo del supuesto, lo siguiente:
-
Españoles: si no tuviera DNI, pasaporte o documento identificativo del Registro Consular y Número de
Identificación Fiscal de españoles residentes en el extranjero (N.I.F.), que puede tramitarse a través del
consulado español. Asimismo tendrá que aportar el NIF, si el DNI no tuviera letra de control.
-
Extranjeros: documento identificativo correspondiente a su país, o pasaporte, así como el Número de
Identificación de Extranjeros (N.I.E), cuya tramitación puede hacerse a través del consulado español.
5.4.- Si actúa a través de representante:
-
Documento público que acredite el poder o la representación para la tramitación de la pensión.
-
Certificado firmado y sellado por la Entidad Financiera correspondiente que acredite que el interesado es titular
de la cuenta consignada en la solicitud para el pago de la pensión.
PARA SOLICITAR LA REVISIÓN DE LA PENSIÓN PREVIAMENTE RECONOCIDA, SÓLO DEBERÁN PRESENTARSE AQUELLOS
DOCUMENTOS QUE JUSTIFIQUEN LA MODIFICACIÓN SOLICITADA.
Teléfono gratuito de información: 900 50 30 55 en horario ininterrumpido de lunes a viernes de 9:00 a 17:30 horas