Modelo de Solicitud de Elección de Médico

Servicio Andaluz de Salud
FECHA DE ENTREGA DEL DOCUMENTO
Y SELLO DEL CENTRO
CONSEJERÍA DE SALUD
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SOLICITUD DE CAMBIO DE MÉDICO
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Primer apellido: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Segundo apellido: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nombre: ……………………………………………………………………………………………….…..……….…… Género:
Hombre
Mujer
Nº Tarjeta Sanitaria de Andalucía: ………………………………………… Fecha de nacimiento: ……………………………………..……
(1)
Documento de identificación :
DNI
NIE
Pasaporte Número: ……………………………………..…..………
Comunidad autónoma de nacimiento: ……………………………………………………………………………………………………………………………
País de nacimiento: ……….……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DOMICILIO HABITUAL
Calle: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………….……………
Código Postal: ………..……………………… Provincia: ……….…………………………………………………………………………………………………………..
Municipio: …………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Localidad: ………………………..……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Teléfonos: ………………………….……..……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………
Correo electrónico: ……….……..……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………
DATOS DEL MÉDICO ACTUALMENTE ASIGNADO
Clave (2): ………………………….……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Médico: ………………………….……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Centro: ………………………….……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATOS DEL MÉDICO SOLICITADO
Clave (2): ………………………….……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Médico: ………………………….……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Centro: ………………………….……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Firma del solicitante:
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(1) Documento de Identificación: Indicar el tipo de documento (DNI, NIE, Pasaporte) y el número del mismo
(2) Clave médica: Campo no obligatorio