Solicitud de adscripción de médico por desplazamiento
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Servicio Andaluz de Salud FECHA DE ENTREGA DEL DOCUMENTO Y SELLO DEL CENTRO CONSEJERÍA DE SALUD ___ /___ /___ SOLICITUD DE ADSCRIPCIÓN DE MÉDICO POR DESPLAZAMIENTO DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Primer apellido: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Segundo apellido: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nombre: ……………………………………………………………………………………………….…..……….…… Género: Hombre Mujer Nº Tarjeta Sanitaria de Andalucía: ………………………………………… Fecha de nacimiento: ……………………………………..…… (1) Documento de identificación : DNI NIE Pasaporte Número: ……………………………………..…..……… Comunidad autónoma de nacimiento: …………………………………………………………………………………………………………………………… País de nacimiento: ……….……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………… DOMICILIO HABITUAL Calle: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………….…………… Código Postal: ………..……………………… Provincia: ……….………………………………………………………………………………………………………….. Municipio: …………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Localidad: ………………………..……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Teléfonos: ………………………….……..……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Correo electrónico: ……….……..……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… DATOS DEL MÉDICO ACTUALMENTE ASIGNADO Clave (2): ………………………….……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Médico: ………………………….……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Centro: ………………………….……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… SOLICITA LA ADSCRIPCIÓN TEMPORAL durante un período de _____ meses a Clave (2): ………………………….……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Médico: ………………………….……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Centro: ………………………….……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Por residir temporalmente en el siguiente domicilio Calle: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………….…………… Código Postal: ………..……………………… Provincia: ……….………………………………………………………………………………………………………….. Municipio: …………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Localidad: ………………………..……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Teléfonos: ………………………….……..……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Firma del solicitante (1) Documento de Identificación: Indicar el tipo de documento (DNI, NIE, Pasaporte) y el número del mismo (2) Clave médica: Campo no obligatorio.
