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INMOVILIZACION
+
PROTOCOLO
para la
PREVENCIÓN
de la
ENFERMEDAD
Este resumen, pretende definir de forma concisa las
recomendaciones de profilaxis de ETEV en relación
con los diferentes factores de riesgo. La elección del
fármaco se ha basado en el conjunto de evidencias
científicas así como en otros aspectos intrínsecos de
este hospital, por lo que precisa su revisión
periódica.
La enfermedad tromboembólica venosa es una de
las complicaciones más importantes de los pacientes
hospitalizados por su elevada frecuencia y morbimortalidad. Dentro de la mortalidad general
hospitalaria, el TEP es responsable de
aproximadamente el 10 % de las muertes, y además
sus complicaciones tienen importantes repercusiones
personales, familiares y socio-económicas.
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Ca. Metastatizante
Quemados
Para-hemipléjicos
ICC
Shock
Trombofilia conocida a,b
Tromboembolismo previo
ACVA
IAM
Neoplasia
Cardiopatía trombogénica
Edad > 40 años
Puerperio
Varices
Síndrome nefrótico
Síndromes
mieloproliferativos
Obesidad
Cardiopatía no valvular
EPOC
HTA
Artritis
Embarazo
Hipoxemia
Tratamiento con esteroides
Hiperlipemias
•
•
Fracturas de
extremidades inferiores
Encamamiento
prolongado
CIRUGÍA
•
•
•
•
Cirugía abdominal,
pélvica y de MMII
Cirugía ortopédica mayor
Colocación de catéteres
Exploraciones vasculares
ASOCIADO A
CIRUGÍA
•
•
•
•
Anestesia general > 30
minutos
Intervención quirúrgica
superior a 3 horas
Intervenciones repetidas
Intervenciones sépticas
TROMBOEMBÓLICA
VENOSA (ETEV)
Noviembre – 2004
Ultima actualización - Noviembre 2005
Componentes de la comisión de ETEV:
-
Javier Adín. Servicio de Farmacología Clínica
Mª Angeles Alonso. Servicio de Traumatología
José Luis Hernández. Servicio de Medicina Interna
Virginia Martínez. Servicio de Farmacia
Jose Antonio Riancho. Servicio de Medicina Interna
José María San José. Servicio de Cardiología
Aurelio Sarralde. Servicio de Cirugía Cardiovascular
Carmen Sedano. Servicio de Hematología
Rafael Tejido. Servicio de Medicina Interna
Lucrecia Yáñez. Servicio de Hematología
Tomás de Vega. Dirección Médica
Aunque la terapéutica anticoagulante es eficaz como
tratamiento, un importante número de pacientes que
fallecen, lo hacen en las primeras horas del inicio de
los síntomas, cuando dicho tratamiento no ha podido
ser iniciado, o aún no es efectivo, de ahí que la
profilaxis puede ser más efectiva que el tratamiento
de la enfermedad ya establecida.
FACTORES DE RIESGO
PERSONALES C
FACTORES
DESENCADENANTES
C
RIESGO
DE TROMBOSIS VENOSA
BAJO
MOVILIZACIÓN
PRECOZ
MODERADO
ALTO
ENOXAPARINA
20 MG/24 H.
ENOXAPARINA
40 MG/24 H.
a. RPCA ( resistencia a la proteína C activada o Factor V Leiden), Factor II
20210a ( mutación del gen de la protrombina), déficit de: proteína S, proteína
C, antitrombina III, disfibrinogenemia, hiperhomocistinemia. b. La
hiperhomocistinemia asociada a otro factor de trombofilia, puede aumentar el
riesgo 10-20 veces. También asociada al embarazo. c. Puede haber varios
factores en un mismo paciente, y el riesgo es acumulativo.
MÉTODOS DE PROFILAXIS
PACIENTES MÉDICOS
PACIENTES QUIRÚRGICOS
FARMACOLÓGICOS
•
RIESGO
BAJO 1a
•
•
pacientes menores de 40 años sin factores
de riesgo
sometidos a cirugía menor
duración de anestesia general menor de 30
minutos
RECOMENDACIÓN 1b :
•
•
RIESGO
MODERADO2a
•
movilización precoz
Cirugía menor en pacientes con 1 o
más factores de riesgo
Cirugía menor en pacientes sin
factores de riesgo y :
- Edad mayor de 40 años y/o
anestesia general con duración
mayor de 30 minutos
Cirugía mayor en menores de 40 años
sin factores de riesgo
RECOMENDACIÓN 2b : ENOXAPARINA 20 MG/24 H
•
Pacientes menores de 40 años sometidos a :
- Cirugía oncológica ( abdomen o pelvis)
RIESGO
u
ortopédica de cadera, pelvis o MMII
ALTO 3a • Pacientes mayores de 40 años sometidos a :
- Cirugía mayor con 1 o más factores de
riesgo y anestesia general superior a 30
minutos
RECOMENDACIÓN 3b : ENOXAPARINA 40 MG/24 H
1a. Sin profilaxis el riesgo de TV proximal es < 1 %, y el riesgo
de EP mortal < 0.01 %. 1b. Las medias de compresión gradual
pueden utilizarse, aunque esta recomendación no tiene soporte
en ensayos clínicos. 2a. Sin profilaxis el riesgo de TV proximal
es 2-10%, de EP clínico 1-2 %, y EP mortal 0.1-0.4 %. 2b. En
pacientes de alto riesgo hemorrágico la compresión neumática
intermitente es una alternativa. 3a. El riesgo de TV proximal es
de 10-20 %, y el de EP mortal 1-5 %. 3b. En pacientes de muy
alto riesgo, se puede combinar con métodos mecánicos.
RIESGO
BAJO
•
Enfermedad médica sin otros factores
de riesgo
RECOMENDACIÓN :
RIESGO
MODERADO
•
movilización precoz
Enfermedad médica incluida entre
los factores de riesgo y edad
superior a 40 años y / o
inmovilización superior a 4 días
RECOMENDACIÓN 1 : ENOXAPARINA 40 MG/24 H 2
Se recomienda la HBPM sobre otro tipo de anticoagulación ya que diferentes ensayos
clínicos randomizados encuentran que es tanto o más efectiva que el resto de los
fármacos anticoagulantes.
La elección actual, se basa tanto en datos científicos como en otros aspectos
farmacoeconómicos que pueden ser cambiantes, por lo que su actualización debe ser
periódica.
Se administra en dosis única diaria. En los pacientes quirúrgicos, la dosis preoperatoria
se aconseja administrarla 12 horas antes de la intervención, y se continuará 12-24 h
posterior a la misma. La anestesia epidural, la punción lumbar o la inserción del cateter
epidural, deben realizarse pasadas 12 horas de la última dosis, y reiniciarla por lo
menos 4 horas después.
La duración mínima del tratamiento son de 5 – 7 días, aconsejándose al menos hasta la
deambulación, y hasta 4 semanas en pacientes de alto riesgo (cirugía ortopédica).
MECÁNICOS
•
•
RIESGO
ALTO
•
•
enfermedad médica incluida entre los
factores de riesgo
Antecedentes de trombofilia ó TVP-EP
RECOMENDACIÓN :ENOXAPARINA 40 MG/24 H
1.Las medias de compresión gradual, pueden utilizarse como
alternativa, aunque esta recomendación no tiene soporte en
ensayos clínicos. 2.Se ha visto en varios trabajos, que la dosis
de enoxaparina 20 mg /24 horas es insuficiente, y se
recomiendan 40 mg/24 h sc.
PACIENTES EMBARAZADAS 1, 2
. 2 O MAS EPISODIOS TEV Y / O
ANTICOAGULACIÓN DE FORMA CRÓNICA
Enoxaparina 40 mg /24 h durante el
embarazo
y
continuar
con la
anticoagulación oral de forma crónica
. TEV Y TROMBOFILIA SIN
ANTICOAGULACION CRÓNICA
Enoxaparina 40 mg /24 h durante el
embarazo y anticoagulación oral en el
postparto 3
. TROMBOFILIA SIN ANTECEDENTES DE
TEV ó ANTECEDENTE DE TEV IDIOPATICO
SIN ANTICOAGULACIÓN
Vigilancia, Enoxaparina 40 mg /24 h en el
último mes de embarazo y anticoagulación
oral en el postparto 3
. ANTECEDENTE DE TEV POR FACTORES
DE RIESGO TRANSITORIOS
Vigilancia y anticoagulación oral en el
postparto 3
1. La anestesia epidural no debe utilizarse hasta pasadas 24
horas de la última dosis de HBPM. 2. Se recomiendan medias
de compresión durante el embarazo. 3. Durante 4- 6 semanas
•
Para todos los pacientes, es recomendable la movilización lo más precoz posible
durante su ingreso.
Las medias elásticas de compresión gradual, son útiles en pacientes de bajo y
moderado riesgo. Pueden asociarse a HBPM sobre todo en pacientes de riesgo
elevado.
La compresión neumática intermitente es eficaz en los pacientes de riesgo
moderado ó elevado. Puede ser de elección en los pacientes con alguna
contraindicación para las HBPM y con alto riesgo de sangrado. Se recomienda su
uso en pacientes sometidos a neurocirugía. Está contraindicada en caso de
isquemia de extremidades inferiores.
SITUACIONES DE ALTO RIESGO
HEMORRÁGICO
NEUROCIRUGÍA
Pacientes de alto riesgo trombótico. En caso de cirugía intracraneal (tumores, hemorragia
subaracnoidea, malformaciones arteriovenosas, aneurismas, etc) o ACVA hemorrágico, se
recomienda inicialmente compresión neumática intermitente, y cuando el riesgo
hemorrágico sea menor, y nunca antes de las primeras 24 horas post intervención, iniciar
Enoxaparina 40 mg/día así como en caso de cirugía extracraneal (médula espinal,
laminectomía, etc ) o ACVA no hemorrágico.
POLITRAUMATISMOS
Pacientes de alto riesgo trombótico, especialmente aquellos con lesiones en extremidades
inferiores y en los que se prevé inmovilización prolongada. Iniciar en cuanto sea posible
compresión neumática intermitente y medias elásticas, y cuando no exista riesgo de
sangrado, utilizar HBPM. No se recomienda inserción de filtro de vena cava inferior como
método profiláctico.
LESION MEDULAR AGUDA
Pacientes de alto riesgo trombótico, por inmovilización prolongada. Se recomienda de
entrada medias elásticas y compresión neumática intermitente y utilizar Enoxaparina 40 mg
/ día tan pronto como sea posible. Posteriormente, durante la fase de rehabilitación, se
recomienda continuar con anticoagulación oral durante al menos 3 meses.
GRANDES QUEMADURAS
Pacientes de alto riesgo trombótico, por presentar estado de hipercoagulabilidad per se,
encamamiento prolongado, sepsis....No existen ensayos de profilaxis en este tipo de
pacientes, pero es razonable utilizarla en aquellos que tengan un riesgo adicional.