cobertura - UHCCommunityPlan.com

2016 Evidencia de
COBERTURA
UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Llamada gratuita 1-866-622-8054, TTY 711
de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
www.UHCCommunityPlan.com
Y0066_H2228_043_2016SP
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016
Evidencia de Cobertura:
Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos recetados de Medicare
como miembro de nuestro plan
En esta guía encontrará los detalles sobre su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos
recetados de del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016. Explica cómo obtener los servicios de cuidados
de salud y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante.
Consérvelo en un lugar seguro.
Este plan, UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP), es ofrecido por UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compañías afiliadas. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “para
nosotros” o “nuestro”, se refiere a UnitedHealthcare. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a
UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP).)
Los planes están asegurado por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas,
una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el
programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan
con Medicare.
Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas.
Llame a nuestro Servicio al Cliente al 1-866-622-8054 para obtener información adicional. (Los
usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días
de la semana.
El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación en otros idiomas para las personas
que no hablan inglés.
Esta información está disponible sin costo en otros idiomas.
Para obtener más información, por favor comuníquese con Servicio al Cliente al 1-866-622-8054.
(Usuarios TTY deben llamar 711). Horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.
El Servicio al Cliente también tiene disponible, de forma gratuita, servicios de interpretación para
personas que no hablan inglés.
Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en braille, en letras grandes o en
cinta de audio. Llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-866-622-8054, TTY: 711, de
8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana, para obtener información adicional.
Y0066_H2228_043_2016SP
Form CMS 10260-ANOC/EOC
(Approved 03/2014)
OMB Approval 0938-1051
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, o los copagos/coaseguro pueden
cambiar el 1 de enero de 2017.
Y0066_H2228_043_2016SP
Form CMS 10260-ANOC/EOC
(Approved 03/2014)
OMB Approval 0938-1051
Servicios de interpretación en múltiples idiomas
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or
drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-622-8054. Someone who speaks English/
Language can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda
tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al
1-866-622-8054. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: ៥Ӏᦤկ‫ܡ‬䌍ⱘ㗏䆥᳡ࡵˈᐂࡽᙼ㾷ㄨ݇Ѣ‫ع‬ᒋ៪㥃⠽ֱ䰽ⱘӏԩ⭥䯂DŽབ
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Chinese Cantonese: ೯ਊ෦ʰᮆ˯ய෪╘ᣕʕ⾒ӯ⇸খᄾ᫤‫ב‬㘼៌ᐔ෦ʰ༖ɮΐ⧋ᮆ⅙⥆ᅁѝĶ
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Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga
katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng
tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-622-8054. Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions
relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il
vous suffit de nous appeler au 1-866-622-8054. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce
service est gratuit.
Vietnamese:ŚƷŶŐƚƀŝĐſĚҷĐŚǀӅƚŚƀŶŐĚҷĐŚŵŝҴŶƉŚşĜҳƚƌңůӁŝĐĄĐĐąƵŚҹŝǀҲĐŚӇҿŶŐƐӈĐŬŚҹĞǀă
ĐŚӇҿŶŐƚƌŞŶŚƚŚƵҺĐŵĞŶ͘EұƵƋƵşǀҷĐҥŶƚŚƀŶŐĚҷĐŚǀŝġŶdžŝŶŐҸŝ 1-866-622-8054ƐҰĐſŶŚąŶǀŝġŶŶſŝ
ƚŝұŶŐsŝҵƚŐŝƷƉĜӃƋƵşǀҷ͘ąLJůăĚҷĐŚǀӅŵŝҴŶƉŚş͘
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheitsund Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-622-8054. Man wird Ihnen dort
auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: ፱⋙ጁ#⩚᧿#Ậ㪦#᛭ጁ#⡄㤫#Ậ㪦⢠#ಽ㨚#ⴗᲸ⢠#፭㨶#ᖒ᫼ಙ⪘#Ჴ᧿#㗿⣁#⍙…┐᫄
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Russian:ʫ̵̨̡̨̨̨̨̨̨̨̨̡̨̨̛̛̛̛̛̛̭̣̱̭̦̦̱̯̪̬̭̼̯̦̭̯̖̣̦̭̯̬̣̥̖̥̖̦̯̦̪̣̦͕̼̏̌̏̏̽̌̏̐̔̌̐̌̌̏̚
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̨̡̡̨̨̨̨̨̛̛̭̯̬̱̦͕̯̬̼̜̬̯̪̔̐̏ͲƉ̡̛̱̭̭͘ʪ̦̦̱̭̣̱̖̭̪̣̯̦̌̌́̐̌̍̌̌́͘
1-866-622-8054
Hindi: ¡˜ȡšȯ Qȡ QQ™™ȡ‘ȡ€Ȣ™Ȫ‡“ȡ€ȯ–ȡšȯ˜ȯȲ]”€ȯ€ǔ Ȣ—Ȣ”QšžQ“€ȯ‡ȡ–‘ȯ“ȯ€ȯ›ǔf
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1-866-622-8054”š•Ȫ“€šȯȲ€Ȫ_Q™€Qǔ‡Ȫ¡ǔ“Q‘Ȣ–Ȫ›ȡ¡Ȱ]”€Ȣ˜‘‘€š €ȡ¡Ȱ™¡
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Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul
nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-622-8054. Un
nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha
acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do
número 1-866-622-8054. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é
gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan
medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-622-8054. Yon moun ki
pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: hŵŽǏůŝǁŝĂŵLJďĞnjƉųĂƚŶĞƐŬŽƌnjLJƐƚĂŶŝĞnjƵƐųƵŐƚųƵŵĂĐnjĂƵƐƚŶĞŐŽ͕ŬƚſƌLJƉŽŵŽǏĞǁƵnjLJƐŬĂŶŝƵ
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Japanese: ᙜ♫ࡢ೺ᗣ೺ᗣಖ㝤࡜⸆ရฎ᪉⸆ࣉࣛࣥ࡟㛵ࡍࡿࡈ㉁ၥ࡟࠾⟅࠼ࡍࡿࡓࡵ࡟ࠊ↓
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2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Índice
2016 Evidencia de Cobertura
Índice
Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Para obtener
más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página
de un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al comienzo de
cada capítulo.
Capítulo 1
Los primeros pasos como miembro ..................................................................... 1-1
Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo utilizar
esta guía. Explica el propósito de los materiales que le enviaremos, su prima del plan,
su tarjeta de identificación de miembro del plan y el mantenimiento al día de su
membresía.
Capítulo 2
Números de teléfono y recursos importantes ....................................................... 2-1
Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (UnitedHealthcare Dual
Complete (PPO SNP)) y con otras organizaciones, entre otras, Medicare, el
Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP), la Organización
para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal
de seguro de salud para personas con ingresos limitados), programas que ayudan a
las personas a pagar el costo de sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro
Ferroviario.
Capítulo 3
Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ............................. 3-1
Explica cuestiones importantes que debe saber para obtener cuidado médico como
miembro de nuestro plan. Entre los temas tratados se incluyen el uso de proveedores
de la red del plan y cómo obtener cuidado en caso de emergencia.
Capítulo 4
Tabla de beneficios médicos (lo que se cubre y lo que usted paga) ......................... 4-1
Contiene los detalles de los cuidados médicos que tienen cobertura y aquellos que
no la tienen, como miembro de nuestro plan. Explica cuánto le corresponde pagar
como parte del costo del cuidado médico cubierto.
Capítulo 5
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la
Parte D ............................................................................................................. 5-1
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Índice
Le explica las reglas que usted debe seguir al obtener sus medicamentos de la Parte
D. Explica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para saber
cuáles son los medicamentos que tienen cobertura. Explica los medicamentos que no
tienen cobertura. Se le explican las diversas restricciones que se aplican a la cobertura
de determinados medicamentos. Se le explica dónde puede surtir sus medicamentos
recetados. Se explican los programas del plan para la seguridad y administración de
medicamentos.
Capítulo 6
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la
Parte D ............................................................................................................ 6-1
Contiene información sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (etapa
de deducible, etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura, etapa de cobertura de
gastos médicos mayores) y cómo estas etapas afectan el costo que usted paga por sus
medicamentos.
Capítulo 7
Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ................................... 7-1
Explica cómo y cuándo enviarnos una factura cuando desee pedirnos el reembolso
de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8
Sus derechos y responsabilidades ....................................................................... 8-1
Explica los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro.
Le indica lo que puede hacer si cree que sus derechos no son respetados.
Capítulo 9
Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones y quejas) ......................................................................................... 9-1
Le explica paso a paso qué hacer si tiene problemas o dudas como miembro de
nuestro plan.
Ɣ Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar
apelaciones si tiene problemas para obtener el cuidado médico o los
medicamentos recetados que considera con cobertura conforme a nuestro
plan. Estas instrucciones también explican cómo pedirnos una excepción a
las normas o a restricciones adicionales de su cobertura para medicamentos
recetados y cómo pedirnos el mantenimiento de la cobertura de su cuidado
hospitalario y de determinados tipos de servicios médicos si cree que su
cobertura va a terminar prematuramente.
Ɣ Explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempo
de espera, el servicio al cliente y otras dudas.
Capítulo 10
Cómo terminar su membresía en el plan ........................................................... 10-1
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Índice
Se le explica cómo y cuándo puede terminar su membresía en el plan. Explica los
casos en los que nuestro plan tiene la obligación de terminar su membresía.
Capítulo 11
Avisos legales .................................................................................................. 11-1
Incluye avisos sobre la ley vigente y la antidiscriminación.
Capítulo 12
Definiciones de palabras importantes ............................................................... 12-1
Explica los términos clave usados en esta guía.
CAPÍTULO 1
Primeros pasos como miembro
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
1-1
CAPÍTULO 1: Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Introducción...........................................................................................................2
Sección 1.1 Usted inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP),
que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan para necesidades
especiales).........................................................................................................................2
Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?................................................................. 2
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura.......................................................... 3
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?.............................................3
Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad................................................................................................. 3
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?.................................................................4
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?............................................................................................................ 4
Sección 2.4 Área de servicio del plan correspondiente a UnitedHealthcare Dual Complete (PPO
SNP)................................................................................................................................ 4
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?...............................................................5
Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos los cuidados
de la salud y los medicamentos recetados cubiertos..........................................................5
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan.......... 6
Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía de farmacias en nuestra red........................................... 6
Sección 3.4 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan................................................. 7
Sección 3.5 Explicación de los Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): Informes con un
resumen de los pagos hechos para sus medicamentos recetados de la Parte D................. 7
SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan....................................................................................... 8
Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?........................................................................................... 8
Sección 4.2 Hay varias formas de pagar la prima del plan....................................................................9
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?....................................... 10
SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente........10
Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta.......................................... 10
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal...................................11
Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud.....................................................11
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan..................................................... 11
Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener seguro
secundario?..................................................................................................................... 11
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Usted inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP),
Sección 1.1
1-2
Introducción
que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan para necesidades
especiales)
Usted inscrito enUnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP), que es un
plan especializado de Medicare Advantage (Plan para necesidades especiales)
Usted tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid:
Ɣ Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para ciertas
personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y para personas con enfermedad
renal en etapa terminal (insuficiencia renal).
Ɣ Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas
personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según su estado de
residencia y el tipo de plan de Medicaid que usted tenga. Algunas personas que tienen Medicaid
reciben asistencia para el pago de las primas de Medicare y para costear otros gastos. Otras
personas reciben además cobertura de servicios adicionales y medicamentos que no tienen
cobertura de Medicare.
Usted ha optado por recibir el cuidado de la salud de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados
a través de nuestro plan, UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP).
Hay diferentes planes de cuidado de la salud de Medicare. UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO
SNP) es un plan Medicare Advantage especializado (un “Plan para necesidades especiales” de Medicare),
es decir, con beneficios concebidos para las personas con necesidades médicas especiales.
UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP) está diseñado específicamente para las personas afiliadas
a Medicare y con derecho a recibir asistencia de Medicaid.
Puesto que usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos para recibir algunos de los servicios de
cuidado de la salud de Medicare. Medicaid también ofrece otros beneficios mediante la cobertura de
servicios de cuidado de la salud y la cobertura de medicamentos recetados que Medicare normalmente
excluye de su cobertura. También recibirá “Ayuda Adicional” de Medicare para costear los gastos de los
medicamentos recetados de Medicare. UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP) administrará en
su nombre todos estos beneficios para que usted reciba los servicios de cuidado de la salud y la asistencia
de pagos que le corresponde.
UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP) es administrado por una compañía privada. Al igual que
con todos los planes de Medicare Advantage, este Plan Medicare para necesidades especiales tiene la
aprobación de Medicare. El plan también tiene contrato con el programa Medicaid el programa
Medicaid Hawaii para coordinar los beneficios que recibe de Medicaid. Nos complace proveerle
cobertura de cuidado de la salud de Medicare, incluida la cobertura de medicamentos recetados.
Sección 1.2
¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?
La guía Evidencia de Cobertura contiene instrucciones para obtener la cobertura de cuidado de la salud y
de medicamentos recetados con cobertura de Medicare con nuestro plan. Esta guía explica sus derechos
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
1-3
y responsabilidades, lo que cubre el plan y lo que usted paga como miembro del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” indican los cuidados, servicios médicos y medicamentos
recetados a su disposición como miembro del plan.
Le conviene enterarse de las reglas del plan y de los servicios disponibles. Para ello, tómese un momento
para familiarizarse con la guía Evidencia de Cobertura.
Si no comprende algo o si tiene alguna duda o pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente de
nuestro plan (los teléfonos se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).
Sección 1.3
Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Forma parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted y describe cómo el plan cubre
su cuidado. El contrato también incluye el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos
Cubiertos (formulario), y cualquier aviso que reciba sobre los cambios de cobertura o sobre las
condiciones que la afecten. Estos avisos a veces se llaman “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.
El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en el plan entre el 1 de enero de 2016 y
el 31 de diciembre de 2016.
Cada calendario del plan, Medicare nos permite hacer cambios a los planes ofrecidos. En otras palabras,
podemos modificar los costos y beneficios del plan después del 31 de diciembre de 2016. También
podemos optar por suspender el plan u ofrecérselo en un área de servicio diferente luego del 31 de
diciembre de 2016.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Puede
continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando
nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2
¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?
Sección 2.1
Requisitos de elegibilidad
Usted reúne los requisitos de membresía de nuestro plan si:
Ɣ Tiene la Parte A y la Parte B de Medicare (la sección 2.2 tiene detalles de ambas partes).
Ɣ Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.4 siguiente describe el área de servicio).
Ɣ Además, usted no tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), excepto en casos limitados,
por ejemplo, si contrae enfermedad renal en etapa terminal siendo miembro de un plan ofrecido
o de un plan diferente que fue eliminado.
Ɣ Cumple además los requisitos de elegibilidad especiales que se describen a continuación.
Requisitos de elegibilidad especiales de nuestro plan
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
1-4
Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios
de Medicaid. (Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a
ciertas personas con ingresos y recursos limitados.) Para poder participar en nuestro plan, usted debe
reunir los requisitos de participación en Medicare y los beneficios completos de Medicaid.
Sección 2.2
¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare recibió información sobre los servicios que están
cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
Ɣ La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (para
pacientes hospitalizados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de servicios de
cuidado de la salud a domicilio.
Ɣ La Parte B de Medicare corresponde a la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo,
servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y da cobertura para adquirir
determinados artículos (como equipo médico duradero y suministros médicos).
Sección 2.3
¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas
con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide cuáles son las fuentes de ingresos y recursos que
cuentan, la elegibilidad de los participantes, los servicios con cobertura y el costo de los servicios.
Además, los estados pueden determinar cómo administrar el programa siempre que se observen las reglas
federales.
Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare con el pago
de sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorro de Medicare”
ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a pagar las
primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (deducibles, coaseguro y
copagos). (Algunas personas inscritas en el programa QMB también reúnen los requisitos para recibir
beneficios completos de Medicaid [Programa QMB+].)
Sección 2.4
Área de servicio del plan correspondiente a UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP)
Sección 2.4
Área de servicio del plan correspondiente a UnitedHealthcare Dual Complete®
(PPO SNP)
Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible solamente para los residentes de
nuestra área de servicio. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área
de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.
El área de servicio incluye estos condados en Hawaii: Honolulu.
Si planea mudarse del área de servicio, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
1-5
portada posterior de esta guía). Cuando se mude, dispondrá de un Período de inscripción especial para
cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare
disponible en su nueva localidad.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia su dirección postal. Puede
encontrar los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2.
SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1
Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos los
cuidados de la salud y los medicamentos recetados cubiertos
Mientras sea miembro del plan, debe usar la tarjeta de identificación de miembro para el plan toda
vez que reciba servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en
farmacias de la red. IMPORTANTE: si tiene Medicare y Department of Human Services (Medicaid),
no se olvide de mostrar su tarjeta de identificación de miembro y su tarjeta de identificación de Medicaid
estatal toda vez que solicite servicios. Esto le permitirá a su proveedor facturarle de forma correcta. Esta
es una tarjeta de identificación de miembro solo de muestra. La suya será parecida:
Mientras sea miembro del plan, no debe usar la tarjeta roja, azul y blanca de Medicare para obtener
servicios médicos con cobertura, excepto para los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios
de centro de cuidados paliativos. Guarde su tarjeta roja, azul y blanca de Medicare en un lugar seguro en
caso de necesitarla en el futuro.
Razones de peso para hacerlo: Si recibe servicios cubiertos y usa su tarjeta roja, blanca, y azul de
Medicare en vez de usar su tarjeta de identificación mientras sea miembro del plan, tal vez tendrá que
pagar el costo completo usted mismo.
En caso de daño, robo o extravío de su tarjeta de identificación de miembro del plan, llame
inmediatamente al Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los teléfonos del Servicio al Cliente
están impresos en la portada posterior de esta guía.)
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
Sección 3.2
1-6
El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del
plan
El Directorio de Proveedores es una lista de proveedores y de proveedores de equipos médicos
duraderos de nuestra red. Este directorio también puede incluir los proveedores que participan en
Department of Human Services (Medicaid). Puede consultar a cualquier proveedor del directorio para
recibir los servicios cubiertos del plan, incluso si este no participa en Department of Human Services
(Medicaid). Contacte Department of Human Services (Medicaid) para pedir detalles de los proveedores
participantes de Department of Human Services (Medicaid).
¿Qué son “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos,
proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales e instalaciones de cuidados de la salud que tienen
un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y el costo compartido que a usted le corresponda
abonar como el pago total. Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios
cubiertos a los miembros de nuestro plan. Obtenga la lista más reciente de proveedores en
www.UHCCommunityPlan.com.
¿Por qué necesita saber quiénes son proveedores de nuestra red?
Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir cuidado de proveedores fuera de la red. Nuestro
plan cubrirá los servicios de proveedores dentro de la red , siempre y cuando los servicios sean beneficios
cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si usa un proveedor fuera de la red, quizás suba su
costo compartido por los servicios cubiertos. Vea los detalles específicos en el capítulo 3, titulado Cómo
usar la cobertura del plan para sus servicios médicos.
Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia llamando al Servicio al Cliente (los
teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede solicitar a Servicio al Cliente
información adicional sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos y certificaciones. También
puede encontrar información sobre proveedores en nuestro sitio web. Puede obtener la información más
actualizada sobre los cambios efectuados en los proveedores de la red tanto de Servicio al Cliente como
del sitio web. Puede encontrar nuestro sitio web e información telefónica en el capítulo 2 de esta guía.
Sección 3.3
Directorio de farmacias: Su guía de farmacias en nuestra red
¿Cuáles son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron surtir las recetas cubiertas de los miembros
de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red?
Consulte el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Habrán
cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Encontrará un Directorio de Farmacias
actualizado en nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com. También puede llamar al Servicio
al Cliente para obtener la información actualizada de los proveedores o para pedir el envío postal de un
Directorio de farmacias. Revise el 2016 Directorio de Farmacias para ver qué farmacias están en
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
1-7
nuestra red.
Si no tiene el Directorio de Farmacias, obtenga una copia llamando al Servicio al Cliente (los teléfonos
están impresos en la portada posterior de esta guía). Llame al Servicio al Cliente cuando lo desee para
obtener los cambios más recientes en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en
el sitio web en www.UHCCommunityPlan.com.
Sección 3.4
Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos o Formulario. Nosotros simplemente la
denominamos “Lista de Medicamentos”. Esta lista indica los medicamentos recetados de la Parte
D que tienen cobertura del plan. Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el plan con
la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir las exigencias establecidas por
Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.
Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos
bajo sus beneficios de Medicaid. Contacte al plan de salud de Medicaid o a Department of Human
Services (Medicaid) que aparece en el capítulo 2 de esta guía para obtener detalles de la cobertura de
medicamentos recetados bajo los beneficios de Medicaid. Su plan de salud de Medicaid o Department of
Human Services (Medicaid) también puede darle una lista de los medicamentos con cobertura de
Medicaid.
Además, la Lista de medicamentos indica si hay reglas que limiten la cobertura de sus medicamentos que
usted usa.
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de medicamentos que reciba incluye
información de los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con más frecuencia. Sin
embargo, cubrimos otros medicamentos no incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si uno de
sus medicamentos no se encuentra en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese
con el Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más reciente y
completa de los medicamentos que tienen cobertura, visite el sitio web del plan
(www.UHCCommunityPlan.com) o llame al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están
impresos en la portada posterior de esta guía).
Sección 3.5
Explicación de los Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): Informes
con un resumen de los pagos hechos para sus medicamentos recetados de la
Parte D
Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe para
entender y llevar registro de los pagos hechos por dichos medicamentos. Este informe
resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D (o bien, “EOB de la Parte D”).
La Explicación de Beneficios de la Parte D indica la cantidad total que usted, u otros en su nombre,
han gastado en medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada
uno de los medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (La cantidad que usted
paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
1-8
Beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarle a llevar el control de su cobertura de medicamentos.
También puede pedir un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D. Para obtener una
copia, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).
SECCIÓN 4
Su prima mensual del plan
Sección 4.1
¿Cuánto es la prima del plan?
Como miembro de nuestro plan usted paga una prima mensual del plan, a menos que tenga derecho a
recibir “Ayuda Adicional” para cubrir sus costos de medicamentos recetados. No debe pagar una prima
mensual del plan (prima para el plan de medicamentos recetados) si califica para recibir “Ayuda
Adicional”. Las personas con Medicare y Medicaid tienen automáticamente el derecho a recibir “Ayuda
Adicional”. Para el 2016, la prima mensual de nuestro plan es $22.70.
En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor
En algunos casos, la prima del plan puede superar la cantidad indicada anteriormente en la sección 4.1
esta situación se describe a continuación.
Ɣ Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se
inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando reunieron los requisitos por
primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más sin cobertura acreditable de
medicamentos recetados. (El término “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague,
en promedio, tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). En el
caso de estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La
cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscripción
tardía.
ż Usted no pagará una multa por inscripción tardía si recibe el programa Ayuda Adicional de
Medicare para pagar sus medicamentos recetados.
ż Si alguna vez deja de recibir su subsidio por bajos ingresos (programa Ayuda Adicional), debe
mantener su cobertura en el Plan D o posiblemente tenga que pagar una multa si en el futuro
desea inscribirse nuevamente en la Parte D.
ż Si debe pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de su multa depende del número de
meses que estuvo sin cobertura de medicamentos después de reunir los requisitos. La sección
10 del capítulo 6 explica en detalle la multa por inscripción tardía.
Algunos miembros tienen la obligación de pagar otras primas de Medicare
Algunos miembros tienen la responsabilidad de pagar otras primas de Medicare. Como se explicó
anteriormente en la sección 2, para reunir los requisitos de nuestro plan, debe mantener los requisitos de
afiliación a Department of Human Services (Medicaid) así como reunir los requisitos necesarios de la
Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los UnitedHealthcare
Dual Complete® (PPO SNP) miembros, Department of Human Services (Medicaid) paga la prima de la
Parte A (en caso de no reunir automáticamente los requisitos para ella) y la prima de la Parte B. Si recibe
beneficios de Department of Human Services (Medicaid), probablemente no tenga que pagar primas de
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
1-9
Medicare. Por otra parte, si no reúne los requisitos para recibir beneficios de Department of Human
Services (Medicaid), quizás tenga que pagar primas de la Parte A y Parte B. Si Medicaid no paga sus
primas de Medicare en su nombre, debe continuar pagando tales primas para seguir siendo miembro del
plan.
Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se
conoce como las cantidades ajustadas relacionadas a ingresos mensuales (Income Related Monthly
Adjustment Amounts, IRMAA). Si sus ingresos suman más de $85,000 en caso de personas solteras (o
individuos casados que presentan una declaración de impuestos por separado) o suman más de $170,000
para las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan
de Medicare) para recibir cobertura de la Parte D de Medicare.
Ɣ Si tiene la responsabilidad de pagar la cantidad adicional y no la paga, será dado de baja del
plan.
Ɣ Si debe pagar la cantidad adicional, recibirá una carta del Seguro Social al respecto, no por parte
del plan de Medicare. Si algún acontecimiento cambia su nivel de vida y sus ingresos son
menores de lo que eran, puede llamar al Seguro Social para pedirles que reconsideren su decisión.
Ɣ Para obtener más información referente a las primas de la Parte D basadas en los ingresos,
consulte la sección 11 del capítulo 6 de esta guía. También puede visitar el sitio web
http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También
puede llamar a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-325-0778.
Su ejemplar de Medicare y Usted 2016 describe estas primas en la sección titulada “2016 Costos de
Medicare.” Todos los miembros de Medicare reciben un ejemplar de Medicare y Usted cada año en el
otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito. También
puede descargar un ejemplar de Medicare y Usted 2016 del sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). Como alternativa, puede solicitar una copia impresa llamando al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2
Hay varias formas de pagar la prima del plan
Hay dos maneras de pagar la prima del plan. Comuníquese con Servicio al Cliente para indicarnos su
preferencia de método de pago de la prima del plan si desea cambiar su opción actual. (Puede encontrar
el número de teléfono en la portada posterior de esta guía.)
Si decide cambiar la forma de pago de su prima, puede demorar hasta tres meses para que su nuevo
método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted
es responsable del pago puntual de la prima del plan.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Le enviaremos una factura mensual y sobres de devolución para la prima mensual del plan. Haga su
cheque pagadero a UnitedHealthcare. Consulte la dirección postal y demás información en el cupón de
pago o la factura. Incluya su número de identificación de miembro en su cheque o giro postal. Si va a
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
1-10
efectuar un pago para más de un miembro, incluya un cupón de pago por cada miembro. Incluya el
número de identificación de miembro en el cheque o giro postal. Todos los pagos se deben recibir antes
o en la fecha de vencimiento que se muestra en la factura mensual. Si necesita una copia de la factura
mensua , por favor llame a Servicio al Cliente.
Opción 2: Pueden retenerle la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social.
Pueden retenerle la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Contacte al Servicio al
cliente para pedir instrucciones adicionales de pago de la prima del plan de esta forma. Nos complacerá
ayudarlo a hacer los arreglos necesarios. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la
portada posterior de esta guía.
Qué hacer si tiene problemas con el pago de su prima del plan
El pago de la prima del plan debe llegar a nuestra oficina antes del primer día del mes. Si no hemos
recibido el pago de la prima antes del primer día del mes, puede recibirá un aviso de morosidad. Además,
tenemos el derecho de exigir el cobro de estas primas que adeuda. Si tiene problemas para pagar la prima
a tiempo, póngase en contacto con el Servicio al cliente para ver si podemos remitirlo a programas que
puedan ayudarlo con el pago de la prima. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la
portada posterior de esta guía.)
Sección 4.3
¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No estamos autorizados a cambiar la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima
mensual del plan para el año entrante, se lo comunicaremos en septiembre y dicho cambio entrará en
vigencia el 1 de enero.
SECCIÓN 5
Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente
Sección 5.1
Qué debe hacer para que tengamos su información correcta
Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, que incluye su
dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluso su proveedor de
cuidado primario.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos, y demás proveedores de la red del plan necesitan tener su
información correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué
servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades del costo compartido que le corresponden.
Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información al corriente.
Manténganos al tanto de los siguientes cambios:
Ɣ Nombre, dirección o número de teléfono.
Ɣ Cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, del empleador
de su cónyuge, de la Compensación del seguro laboral o de Medicaid).
Ɣ Cualquier reclamo por responsabilidad civil, por ejemplo, reclamos debido a un accidente de
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
1-11
automóvil.
Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia.
Si recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red.
Si ha cambiado de parte designada responsable (por ejemplo, la persona encargada de su
cuidado).
Si participa en un estudio de investigación clínica.
Si cambian algunos de estos datos, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada
posterior de esta guía).
También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o si cambia su
dirección postal. Puede encontrar los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social en la
sección 5 del capítulo 2.
Lea detenidamente la información que le enviemos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que
tenga
Medicare exige que recopilemos su información relacionada con cualquier otra cobertura de seguro de
salud o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que
tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. Consulte la sección 7 en este capítulo para obtener más
información sobre el funcionamiento de nuestra cobertura en caso de que usted tenga otro seguro.
Una vez al año, le enviaremos una carta donde se indicará cualquier otra cobertura de seguro de salud o
de medicamentos de la que nosotros estemos enterados. Le pedimos que lea esta información
detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra
cobertura no incluida, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de
esta guía).
SECCIÓN 6
Protegemos la privacidad de su información médica personal
Sección 6.1
Nos aseguramos de proteger su información de salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud
personal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.
Consulte los detalles de las medidas de protección de su información de salud personal en la sección 1.4
del capítulo 8 de esta guía.
SECCIÓN 7
Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1
¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener
seguro secundario?
Si usted tiene otro seguro (como cobertura de salud de grupo por parte de su empleador), Medicare ha
establecido reglas para decidir cuál de los dos seguros es el pagador principal. El seguro que paga se
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
1-12
llama “pagador principal” y le corresponde pagar hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga en
segundo lugar es el “pagador secundario” y solo paga los costos que la cobertura primaria no cubre. Es
probable que el pagador secundario no pague todos los costos que no han sido cubiertos.
Estas reglas se aplican en el caso de haber cobertura del plan de salud del empleador o del sindicato:
Ɣ Medicare es el pagador principal si tiene cobertura de jubilación.
Ɣ Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su
familia, el pagador principal dependerá de su edad, el número de empleados de la compañía de su
empleador y del hecho de que usted tenga Medicare según su edad, discapacidad o si sufre
enfermedad renal en etapa terminal:
ż Si usted tiene menos de 65 años y sufre una discapacidad y si todavía usted o el miembro de
su familia trabajan, su plan de salud de grupo es el pagador principal si el empleador tiene
100 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de empleadores
múltiples tiene más de 100 empleados.
ż Si usted tiene más de 65 años o si su cónyuge todavía trabaja, el plan de salud de grupo es el
pagador principal si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de los
empleadores de un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.
Ɣ Si tiene Medicare porque sufre de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), su plan de salud
de grupo será el pagador principal durante los primeros 30 meses a partir de la fecha en que usted
reúna los requisitos para recibir Medicare.
Por lo general, los siguientes tipos de cobertura son los pagadores principales de servicios relacionados
con ellos:
Ɣ Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro de automóvil)
Ɣ Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil))
Ɣ Beneficios por antracosis
Ɣ Compensación del seguro laboral
Department of Human Services Ni (Medicaid) ni TRICARE son pagadores principales de los servicios
cubiertos de Medicare. Ellos se responsabilizan del pago solo después que hayan pagado Medicare o los
planes de salud de grupo del empleador.
Avise al médico, hospital y farmacia si tiene otro seguro. Si tiene preguntas con respecto a quién es el
primer responsable del pago, o si necesita actualizar la información del seguro secundario, llame al
Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Quizás sea
necesario que informe a las otras aseguradoras (luego de confirmar la identidad de ellas) su número de
identificación de miembro del plan para asegurar el pago correcto y puntual de sus facturas.
CAPÍTULO 2
Números de teléfono y recursos
importantes
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-1
CAPÍTULO 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Contactos (cómo comunicarse con
nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)............................................................ 2
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal
Medicare)................................................................................................................8
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas
gratis a sus preguntas sobre Medicare).....................................................................10
SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar
la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare)................................11
SECCIÓN 5 Seguridad Social....................................................................................................12
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a
algunas personas con ingresos y recursos limitados)................................................. 13
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos
recetados............................................................................................................... 17
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria........................................20
SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador?............................. 21
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1
2-2
UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)
SECCIÓN 1
UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP) Contactos
(cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)
Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan
Para obtener asistencia sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación del miembro, llame o
escriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Estaremos encantados de poder ayudarlo.
Método
Servicio al Cliente - Información de contacto
LLAME AL
1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de interpretación de
idiomas para personas que no hablan inglés.
TTY
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service Department
PO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675
SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura relacionada con su cuidado
médico
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o con
respecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea saber cómo pedir decisiones de
cobertura relacionadas con su cuidado médico, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un
problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas con respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
LLAME AL
TTY
2-3
Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico – Información de
contacto
1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
ESCRIBA A Departamento de servicio al cliente de UnitedHealthcare (Determinaciones de la
organización)
PO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675
SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com
Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico
Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de
cobertura que hemos tomado. Si desea saber cómo presentar una apelación que afectará a su cuidado
médico, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas)).
Método
Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto
LLAME AL
1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
En caso de apelaciones rápidas o expeditas sobre el cuidado médico:
1-877-262-9203
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
TTY
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
2-4
Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
ENVÍE UN
FAX AL
Solo para apelaciones rápidas o expeditas:
1-866-373-1081
ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department
PO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630
SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com
Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico
Puede presentar una queja acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores de la red, incluidas las
quejas sobre la calidad del cuidado médico recibido. Este tipo de queja no tiene que ver con cobertura ni
disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan, consulte la sección
anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea saber cómo presentar una queja que afectará a su
cuidado médico, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas)).
Método
Quejas relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto
LLAME AL
1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
En caso de quejas de tramitación rápida o expedita sobre el cuidado médico:
1-877-262-9203
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
TTY
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
ENVÍE UN
FAX AL
Solo para quejas de tramitación rápida:
1-866-373-1081
ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
2-5
Quejas relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto
PO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630
SITIO WEB Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
DE
directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet a Medicare,
MEDICARE
vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Cómo comunicarse con nosotros para preguntar sobre una decisión de cobertura relacionada con sus
medicamentos recetados de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o con
respecto a la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D cubiertos bajo el
beneficio incluido en su plan. Si desea saber cómo pedir decisiones de cobertura relacionadas con los
medicamentos recetados de la Parte D, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método
LLAME AL
TTY
Decisiones de cobertura relacionadas con los medicamentos recetados de la
Parte D – Información de contacto
1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Coverage Determinations Department
PO Box 31350, Salt Lake City, UT 84131-0350
SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com
Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a sus medicamentos
recetados de la Parte D
Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de
cobertura que hemos tomado. Si desea saber cómo presentar una apelación que afectará los
medicamentos recetados de la Parte D, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
LLAME AL
2-6
Apelaciones relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto
1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
En caso de apelaciones rápidas o expeditas sobre medicamentos recetados de la
Parte D:
1-800-595-9532
Las llamadas a este número son gratis..
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
TTY
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
ENVÍE UN
FAX AL
Para apelaciones de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte
D: 1-866-308-6294
Para apelaciones rápidas o expeditas de medicamentos recetados de la Parte D:
1-866-308-6296
ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance Department
PO Box 6106, MS CA124-0197, Cypress, CA 90630-9948
SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com
Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a sus medicamentos
recetados de la Parte D
Puede presentar una queja acerca de nosotros o de una de nuestras farmacias de la red, incluidas las
quejas sobre la calidad del cuidado de la salud que usted recibe. Este tipo de queja no tiene que ver con
cobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan,
consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea saber cómo presentar una
queja que afectará los medicamentos recetados de la Parte D, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si
tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
LLAME AL
2-7
Quejas relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D:
Información de contacto
1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
En caso de quejas de tramitación rápida sobre medicamentos recetados de la Parte
D:
1-800-595-9532
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
TTY
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
ENVÍE UN
FAX AL
Para quejas de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte D:
1-866-308-6294
Para quejas de tramitación rápida o expedita de medicamentos recetados de la
Parte D:
1-866-308-6296
ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance Department
PO Box 6106, MS CA124-0197, Cypress, CA 90630-9948
SITIO WEB Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
DE
directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet a Medicare,
MEDICARE
vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos nuestra porción del costo por cuidados
médicos o un medicamento que haya recibido
Si desea más información en caso que necesite pedirle al plan el reembolso o el pago de una factura que
haya recibido de un proveedor, consulte Capítulo 7 (Cómo pedirnos el pago de una factura que ha
recibido por servicios médicos o medicmentos cubiertos).
Tenga presente lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y negamos alguna parte de su solicitud,
puede apelar nuestra decisión. Para más información, consulte Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un
problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
Solicitudes de pago - Información de contacto
LLAME AL
Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte D:
1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
Solicitudes de reclamos médicos: 1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
TTY
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
2-8
ESCRIBA A UnitedHealthcare
PO Box 31350, Salt Lake City, UT 84131-0350
SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com
SECCIÓN 2
Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
SECCIÓN 2
Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para algunas
personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en etapa terminal
(insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a
veces llamada CMS). Esta agencia tiene un contrato con organizaciones de Medicare Advantage,
incluyendo el nuestro.
Método
Medicare – Información de contacto
LLAME AL
1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratis.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
Medicare – Información de contacto
TTY
1-877-486-2048
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
2-9
SITIO WEB http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Este sitio le brinda
información al día sobre Medicare y los asuntos corrientes de Medicare. También
tiene información sobre hospitales, asilos de convalecencia, médicos, agencias
servicios de cuidado de la salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye guías que
puede imprimir directamente de su computadora. También puede encontrar
contactos de Medicare en su estado.
El sitio web de Medicare contiene detalles sobre si reúne los requisitos para recibir
Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:
Ɣ Herramienta para determinar si reúne los requisitos para recibir
Medicare: le proporciona información sobre si reúne los requisitos para
recibir Medicare.
Ɣ Buscador de planes de Medicare: da información personalizada sobre los
planes de medicamentos recetados y planes de salud de Medicare, así
como de las pólizas del seguro Medigap (Complemento de Medicare) en
el área donde usted vive. Estas herramientas le dan una estimación de los
posibles costos directos de su bolsillo en diferentes planes de Medicare.
También puede usar el sitio web para presentar una queja ante Medicare respecto
a UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP):
Ɣ Informe su queja a Medicare: Puede presentar su queja sobre
UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP) directamente ante
Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite el sitio web
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare
considera sus quejas con seriedad y utilizará esta información para mejorar
los servicios del programa de Medicare.
Si no tiene una computadora, acuda a su biblioteca o centro local para adultos de
edad avanzada, donde le permitirán usar las computadoras para visitar este sitio
web. De otra manera, puede llamar a Medicare y explicarles qué información está
buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la
enviarán por correo. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
2-10
Medicare – Información de contacto
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)
Ɣ Cobertura mínima esencial (MEC): Cobertura bajo este plan califica
como cobertura mínima esencial (MEC) y satisface los requisitos de la
responsabilidad compartida de la Protección del Paciente así como el
Affordable Care Act (ACA). Para más información acerca de los
requisitos personales de MEC, consulte el sitio web del Internal Revenue
Service (IRS) en http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-theIndividual-Shared-Responsibility-Provision.
SECCIÓN 3
SECCIÓN 3
Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud
(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)
Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Salud (State Health Insurance Assistance Program,
SHIP) es un programa de ayuda del gobierno con consejeros capacitados en todos los estados. En el
estado donde usted reside, el programa SHIP se llama HAWAII SHIP State Health Insurance
Assistance Program.
El SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de
salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para proporcionar asesoramiento
gratis del seguro de salud local a las personas con Medicare.
Los consejeros del programa SHIP pueden ayudarlo a responder sus preguntas o resolver sus problemas
relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos bajo Medicare, a presentar quejas
relacionadas con su cuidado médico o tratamientos médicos, y a resolver los problemas con sus facturas
de Medicare. Los consejeros del programa SHIP también pueden ayudarlo a que entienda las opciones
de su plan de Medicare, y pueden responder preguntas sobre cómo cambiarse de plan.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
LLAME AL
TTY
2-11
Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP):
Información de contacto
Hawaii
HAWAII SHIP State Health Insurance Assistance Program
1-888-875-9229
1-866-810-4379
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A No. 1 Capitol District, 250 South Hotel ST, STE 406, Honolulu, HI 968132831
SITIO WEB www.hawaiiship.org
SECCIÓN 4
SECCIÓN 4
Organización para el mejoramiento de la calidad
(pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de las
personas con Medicare)
Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare)
Existe una Organización para el mejoramiento de la calidad designada en cada estado para el servicio de
los beneficiarios de Medicare. En Hawaii, la Organización para el mejoramiento de la calidad se llama
Livanta BFCC-QIO Program.
La Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado cuenta con un grupo de médicos y
demás profesionales del cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Esta organización es
financiada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personas con
Medicare. La Organización para el mejoramiento de la calidad del estado es una organización
independiente. No está relacionada con nuestro plan.
Deberá ponerse en contacto con la Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado en
cualquiera de estos casos:
Ɣ Tiene una queja relacionada con la calidad del cuidado de la salud que ha recibido.
Ɣ Cree que la cobertura de su estadía en hospital terminará demasiado pronto.
Ɣ Cree que la cobertura de sus servicios de atención médica a domicilio, cuidado en un centro de
enfermería especializada o Centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios
terminan demasiado pronto.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
2-12
Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO):
Información de contacto
LLAME AL
Hawaii
Livanta BFCC-QIO Program
1-877-588-1123
TTY
1-855-887-6668
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A 9090 Junction DR, STE 10, Annapolis Junction, MD 20701
SITIO WEB www.BFCCQIOAREA5.COM
SECCIÓN 5
Seguridad Social
La Seguridad Social es responsable de determinar si reúne los requisitos y de administrar la inscripción
en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o mayores, o que tengan una discapacidad o
enfermedad renal en etapa terminal y cumplan ciertas condiciones, reúnen los requisitos para Medicare.
Si usted ya recibe cheques de la Seguridad Social, su inscripción en Medicare es automática. Si no recibe
cheques de la Seguridad Social, tiene que inscribirse en Medicare. La Seguridad Social administra el
proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar su inscripción en Medicare, puede llamar a la
Seguridad Social o visitar la Oficina del Seguro Social de su localidad.
La Seguridad Social también es responsable de determinar quién debe pagar una cantidad adicional por
la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene ingresos más altos. Si recibió una carta de
la Seguridad Social para informarle que debe pagar la cantidad adicional y si tiene preguntas sobre dicha
cantidad o si sus ingresos son menores debido a un acontecimiento que le cambió la vida, puede llamar a
la Seguridad Social para solicitar que reconsideren la decisión tomada.
Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con la Seguridad Social para
informarles al respecto.
Método
Seguridad Social: Información de contacto
LLAME AL
1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratis.
A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
Puede utilizar los servicios de teléfono automático de la Seguridad Social para
obtener información grabada y completar algunos trámites las 24 horas del día.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
Seguridad Social: Información de contacto
TTY
1-800-325-0778
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
2-13
SITIO WEB http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6
SECCIÓN 6
Medicaid
(un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a
algunas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas
con ingresos y recursos limitados. Como miembro de este plan, usted reúne los requisitos para Medicare
y Medicaid. Según su Estado de residencia y elegibilidad, puede ser que Medicaid pague por servicios de
ama de casa, cuidado personal y otros servicios que no paga Medicare.
Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare con el pago
de sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorro de Medicare”
ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
Ɣ Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Asistencia con
el pago de las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y con otros costos compartidos
(deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas inscritas en el programa QMB también
reúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid [Programa QMB+].)
Ɣ Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare
Beneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas inscritas en el
programa SLMB también reúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid
[SLMB+].)
Ɣ Individuo Calificado (Qualified Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
Ɣ Individuo calificado como discapacitado(a) que trabaja (Qualified Disabled & Working
Individuals, QDWI): asistencia para pagar las primas de la Parte A.
Para averiguar más acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con Department of Human
Services (Medicaid).
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
LLAME AL
TTY
Programa estatal de Medicaid: Información de contacto
Hawaii
Department of Human Services
1-800-316-8005
1-800-603-1201
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A 1390 Miller ST Room 209, Honolulu, HI 96813
SITIO WEB www.med-quest.us
Oficina estatal de Medicaid (para saber si reúne los requisitos): Información de
contacto
Hawaii
MQD/EB- East Hawaii
Section
1-808-933-0339
TTY 711
88 Kanoelehua AVE, RM 107
Hilo, HI 96720-4670
www.mybenefits.hawaii.gov
Hawaii
MQD/EB-Kapolei Unit
1-808-587-3521
TTY 711
PO Box 29920
Honolulu, HI 96820-2320
www.mybenefits.hawaii.gov
Hawaii
MQD/EB-Kauai Section
1-808-241-3575
TTY 711
4473 Pahee ST, STE A
Lihue, HI 96766-2037
www.mybenefits.hawaii.gov
2-14
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Oficina estatal de Medicaid (para saber si reúne los requisitos): Información de
contacto
Hawaii
MQD/EB-Lanai Unit
1-808-565-7102
TTY 711
PO Box 737
Lanai City, HI 96763-0737
www.mybenefits.hawaii.gov
Hawaii
MQD/EB-Maui Section
Millyard
1-808-243-5780
TTY 711
210 Imi Kala ST, STE 101
Wiluku, HI 96793-1274
www.mybenefits.hawaii.gov
Hawaii
MQD/EB-Oahu Section
1-808-587-3521
TTY 711
PO Box 3490
Honolulu, HI 96811-3490
www.mybenefits.hawaii.gov
Hawaii
MQD/EB- West Hawaii
Section
1-808-327-4970
TTY 711
Lanihau Professional Center 75-5591 Palani RD, STE 3004
Kailua-Kona, HI 96740
www.mybenefits.hawaii.gov
Hawaii
MQD/EB-Molokai United
1-808-553-1758
TTY 711
PO Box 1619
Kaunakakai, HI 96748-1619
www.mybenefits.hawaii.gov
2-15
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
LLAME AL
TTY
2-16
Oficina estatal de Medicaid (para obtener información sobre cobertura y
servicios): Información de contacto
Hawaii
Department of Human Services Med-QUEST - Health Care Services Branch
1-866-928-1959
1-866-928-1958
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A PO Box 700190, Kapolei, HI 96709-0190
SITIO WEB www.med-quest.us
El programa del defensor del afiliado ayuda a las personas inscritas en Medicaid con los problemas de
servicio o de facturación. También pueden ayudarle a presentar quejas formales o apelaciones ante el
plan.
Programa Estatal del Defensor del Afiliado: Información de contacto
Hawaii
HILOPA'A Family to Family
Health Information Center
1-808-333-3053
TTY 711
1319 Punahou ST, RM 742
Honolulu, HI 96826
http://www.hilopaa.org/Pages/
Medicaid.aspx
Hawaii
HILOPA'A Family to Family
Health Information Center
1-808-240-0485
TTY 711
1319 Punahou ST, RM 742
Honolulu, HI 96826
http://www.hilopaa.org/Pages/
Medicaid.aspx
Hawaii
HILOPA'A Family to Family
Health Information Center
1-808-270-1536
TTY 711
1319 Punahou ST, RM 742
Honolulu, HI 96826
http://www.hilopaa.org/Pages/
Medicaid.aspx
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Programa Estatal del Defensor del Afiliado: Información de contacto
Hawaii
HILOPA'A Family to Family
Health Information Center
1-808-660-0063
TTY 711
1319 Punahou ST, RM 742
Honolulu, HI 96826
http://www.hilopaa.org/Pages/
Medicaid.aspx
Hawaii
HILOPA'A Family to Family
Health Information Center
1-808-791-3467
TTY 711
1319 Punahou ST, RM 742
Honolulu, HI 96826
http://www.hilopaa.org/Pages/
Medicaid.aspx
El programa del defensor del afiliado a cuidados de largo plazo ayuda a estas personas a obtener
información sobre asilos de convalecencia. También ayuda a resolver problemas entre los asilos de
convalecencia y sus residentes o sus familiares.
Método
LLAME AL
TTY
Programa Estatal del Defensor del Afiliado de cuidado a largo plazo
Hawaii
State LTC Ombudsman Executive Office on Aging No. 1 Capitol District
1-808-586-0100
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A 250 South Hotel ST, STE 406, Honolulu, HI 96813-2831
SITIO WEB http://health.hawaii.gov/eoa/
SECCIÓN 7
Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus
medicamentos recetados
Programa “Ayuda Adicional” de Medicare
2-17
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-18
Como usted reúne los requisitos para Medicaid, podrá recibir “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar
los costos de su plan de medicamentos recetados. No necesita hacer nada más para recibir el programa
“Ayuda Adicional”.
Si tiene alguna pregunta sobre “Ayuda Adicional”, llame:
Ɣ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
(solicitud), las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
Ɣ La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o
Ɣ La oficina estatal de Medicaid (solicitudes). (Consulte la sección 6 de este capítulo para obtener
la información de contacto.)
Si cree que está pagando una cantidad incorrecta de costo compartido cuando surte sus recetas en una
farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener prueba
de su nivel de copago correcto. También le ofrecemos la alternativa de darnos la prueba de ese nivel de
copago correcto si la tiene.
Ɣ Llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en la sección 1 del capítulo 2 de esta
guía. Los representantes de nuestro Servicio al Cliente pueden ayudarlo a corregir la cantidad de
su copago.
Ɣ Cuando recibamos la prueba que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para
que usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su próxima receta en la farmacia. Si paga
más de lo que debería de copago, le reembolsaremos la diferencia. Le enviaremos un cheque por
la cantidad del sobrepago o reduciremos dicha cantidad de los copagos futuros. Si la farmacia no
ha recaudado su copago y pasa el copago como una cantidad que usted adeuda, es posible que
hagamos el pago directamente a la farmacia. Si un estado paga en nombre suyo, es posible que
hagamos el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, llame al Departamento de Servicio al
Cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).
Hay programas en Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas del Norte y Samoa
Americana para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de Medicare.
Los programas varían en estas áreas. Llame a la oficina de su Asistencia Médica (Medicaid) local para
obtener más información acerca de sus normas (los teléfonos se encuentran en la Sección 6 de este
capítulo). O llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana y diga “Medicaid” para obtener más información. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. También puede consultar el sitio web http://www.medicare.gov para obtener más
información.
Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare
El Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare provee descuentos del fabricante para
medicamentos de marca a los miembros de la Parte D que hayan alcanzado la etapa sin cobertura y que
no están recibiendo el programa Ayuda Adicional. Se dispone de un descuento de 50% del precio
negociado (excluye la tarifa de suministro) para aquellos medicamentos de marca directamente del
fabricante. El plan paga un 5% adicional y usted paga el 45% restante por los medicamentos de marca.
Si pasa a la etapa sin cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando la farmacia surta la
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-19
receta, y el descuento aplicado a los medicamentos recetados aparecerá en el documento Explicación de
Beneficios de la Parte D. Tanto la cantidad que usted paga como la descontada por el fabricante se
consideran parte de los gastos directos de subolsillo como si usted las hubiera pagado y con ello pasa al
período sin cobertura. La cantidad que el plan paga (5%) no se considera parte de los gastos directos de
su bolsillo.
Usted también recibirá algo de cobertura para medicamentos genéricos. Si pasa a la etapa sin cobertura,
el plan pagará el 42% del precio de los medicamentos genéricos y usted pagará el 58%restante. En el caso
de los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (42%) no se considera a cuenta de los
gastos directos de su bolsillo. Solamente se contabiliza la cantidad que usted paga y le permite avanzar
por el período sin cobertura. Además, la tarifa de suministro se incluye en el costo del medicamento.
Debido a que usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos del plan de
medicamentos recetados, el Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare no se aplica
en su caso. Usted , ya cuenta a través del programa “Ayuda Adicional”, con cobertura de medicamentos
recetados durante la etapa sin cobertura.
Para las personas que no reciben “Ayuda Adicional”, el Programa de descuento para la etapa sin
cobertura de Medicare proveerá descuentos del fabricante para medicamentos de nombre de marca a los
afiliados de la Parte D que hayan alcanzado la etapa sin cobertura. Además, estos afiliados reciben
cobertura en el caso de los medicamentos genéricos. Si tiene preguntas con respecto al Programa de
descuento para la etapa sin cobertura de Medicare, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos se
encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).
¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de ayuda de medicamentos para el sida?
¿Qué es el Programa de ayuda de medicamentos para el sida?
El Programa de ayuda de medicamentos para el sida (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a
que las personas que reúnen los requisitos de participación y que viven con el VIH/sida tengan acceso a
medicamentos contra el VIH que salvan la vida. Medicamentos recetados de Medicare Parte D, que
también tienen cobertura de ADAP, reúnen las condiciones de asistencia a costo compartido. Nota: Para
reunir los requisitos de participación en el programa ADAP de su estado, las personas deben cumplir
ciertos criterios, entre ellos, prueba de residencia en el estado, estado de VIH y comprobante de bajos
ingresos según la definición del estado, y no tener seguro o bien tener un seguro con una cobertura
insuficiente.
Si actualmente está inscrito en el programa ADAP, este programa puede continuar proporcionándole
ayuda con el costo compartido de los medicamentos de la Parte D de Medicare si dichos medicamentos
se encuentran en el formulario de ADAP. Para asegurarse de seguir recibiendo esta ayuda, informe a su
agente local de inscripciones de ADAP sobre cualquier cambio en su nombre del plan de la Parte D de
Medicare o en su número de póliza.
Para información acerca de los criterios para reunir los requisitos, medicamentos con cobertura o de
como inscribirse en el programa, llame a su oficina estatal de ADAP listada más abajo.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
LLAME AL
2-20
Programa de asistencia para medicamentos de SIDA (ADAP) - Información de
contacto
HIV Drug Assistance Program (HDAP)
1-808-733-9360
SITIO WEB health.hawaii.gov/std-aids/hiv-aids/
¿Qué sucede si recibe el programa “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar el costo de los
medicamentos recetados? ¿Podrá obtener los descuentos?
La mayoría de nuestros miembros reciben “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos del plan
de medicamentos recetados. Si recibe el programa “Ayuda Adicional”, entonces el Programa de
descuento para la etapa sin cobertura de Medicare no se aplica en su caso. Si recibe “Ayuda Adicional”,
ya tiene cobertura para costear los medicamentos recetados durante la etapa sin cobertura.
¿Qué sucede si no obtiene un descuento cuando cree que debería recibirlo?
Si piensa que ha alcanzado la etapa sin cobertura y no recibió un descuento al pagar su medicamentos de
nombre de marca, debe leer el siguiente aviso de Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la
Parte D) que reciba. Si el descuento no aparece en la Explicación de Beneficios de la Parte D, debe
comunicarse con nosotros para confirmar que los registros de sus medicamentos estén correctos y
actualizados. Si no estamos de acuerdo en que le debemos un descuento, puede presentar una apelación.
Si necesita ayuda para presentar una apelación ante el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de
Salud (SHIP), llame a los teléfonos que aparecen en la sección 3 de este capítulo o llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria
La Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board, RRB) es una agencia federal
independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios del
país y sus familias. Si tiene preguntas con respecto a los beneficios de la Junta de Jubilación Ferroviaria,
póngase en contacto con la agencia.
Si recibe Medicare a través de la Junta de Jubilación Ferroviaria, es importante que les avise si se muda o
si cambia su dirección postal.
Método
Junta de Jubilación Ferroviaria – Información de contacto
LLAME AL
1-877-772-5772
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
2-21
Junta de Jubilación Ferroviaria – Información de contacto
Las llamadas a este número son gratis.
A su disposición de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes
Si tiene un teléfono de botones, hay información grabada y servicios
automatizados disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana,
incluidos los fines de semana y días feriados.
TTY
1-312-751-4701
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente
para personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número no son gratis.
SITIO WEB http://www.rrb.gov
SECCIÓN 9
¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) tiene beneficios de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo de
jubilados, como parte de este plan, llame al administrador de beneficios del empleador o sindicato o al
Departamento de Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede pedir información sobre los
beneficios de salud de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo de jubilados, las primas o
el período de inscripción. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada
posterior de esta guía.) Como alternativa, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877486-2048)con preguntas relacionadas a su cobertura de Medicare bajo este plan.
Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador (o el de su cónyuge) o del
grupo de jubilados (suyo o el de su cónyuge), póngase en contacto con el administrador de beneficios de
dicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo su actual cobertura de
medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.
CAPÍTULO 3
Cómo usar la cobertura del plan para sus
servicios médicos
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-1
CAPÍTULO 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico como miembro de
nuestro plan............................................................................................................ 2
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?........................................... 2
Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico del plan.............................. 2
SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red y fuera de la red para obtener su cuidado médico.............3
Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) para
que provea y supervise su cuidado médico....................................................................... 3
Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red......................... 4
Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red..................................... 5
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia o necesidad
urgente de cuidado médico o durante un desastre...................................................... 6
Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica.................................................... 6
Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de servicios médicos...........7
Sección 3.3 Obtención de cuidado durante un desastre...................................................................... 8
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos?...... 8
Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios
cubiertos.......................................................................................................................... 8
Sección 4.2 “¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios?.................................................. 8
SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un
“estudio de investigación clínica”?............................................................................ 9
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?..................................................................9
Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?................... 10
SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa no médica para
servicios de salud”.................................................................................................. 11
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?..............................11
Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud están
cubiertos por nuestro plan?............................................................................................ 11
SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero.................................................... 12
Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer una cantidad
determinada de pagos bajo nuestro plan? ......................................................................12
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1
3-2
Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico como miembro
de nuestro plan
Este capítulo explica la información necesaria para obtener cobertura de cuidado médico a través del
plan. Contiene definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para obtener tratamientos,
servicios y todos los cuidados médicos cubiertos por el plan.
Para ver los detalles del tipo de cuidado médico que tiene cobertura de nuestro plan y lo que usted paga
cuando obtiene este cuidado, use la tabla de beneficios del capítulo 4 siguiente (Tabla de Beneficios
Médicos, lo que cubre el plan y lo que usted paga).
Sección 1.1
¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?
Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener los cuidados y servicios
médicos a los cuales tiene derecho como miembro de nuestro plan:
Ɣ “Proveedores” son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estado certifica
para proveer atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y
otras instalaciones de cuidado de la salud.
Ɣ “Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud,
grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidados de la salud que tienen un acuerdo
con nosotros para aceptar nuestro pago y el costo compartido que usted paga como el pago total
por los servicios que prestan. Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los
servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red facturan sus
servicios directamente a nosotros por los cuidados que le prestan a usted. Cuando usted visita a
un proveedor de la red, usted solamente paga su parte del costo de los servicios cubiertos.
Ɣ “Servicios cubiertos” incluyen todos los cuidados médicos, servicios de cuidado de la salud,
suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Los servicios cubiertos de cuidados médicos
aparecen en la tabla de beneficios del capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico del plan
Como plan de salud de Medicare, UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP) debe cubrir todos los
servicios de Medicare Original y debe observar las reglas de cobertura para dichos servicios.
El plan generalmente cubrirá sus cuidados médicos siempre y cuando:
Ɣ El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla se
encuentra en el capítulo 4 de esta guía).
Ɣ El cuidado que reciba se considere médicamente necesario. “Médicamente necesario” significa
que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para prevenir, diagnosticar o tratar su
condición de salud y cumplen los criterios aceptados de la práctica médica.
Ɣ Usted recibe su cuidado de un proveedor que reúne los requisitos para proveer servicios bajo
Medicare Original. Como miembro de nuestro plan, puede recibir su cuidado de un proveedor
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-3
de la red o de un proveedor fuera de la red (para más detalles, vea la sección 2 de este capítulo).
ż Los proveedores de nuestra red están incluidos en el Directorio de proveedores.
ż Si usa un proveedor fuera de la red, su costo compartido por los servicios cubiertos puede ser
más alto.
ż Tenga presente lo siguiente: A pesar de que puede obtener cuidados de la salud de un
proveedor fuera de la red, el proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare.
Excepto en casos de cuidado de emergencia, no podemos pagar a un proveedor que no reúna
los requisitos para participar en Medicare. Si consulta a un proveedor que no reúne los
requisitos para participar en Medicare, usted será responsable del costo total de los servicios
que reciba. Antes de recibir servicios del proveedor, confirme que éste reúne los requisitos
para participar en Medicare.
SECCIÓN 2
Uso de proveedores de la red y fuera de la red para obtener su cuidado médico
Sección 2.1
Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider,
PCP) para que provea y supervise su cuidado médico
¿Qué es un médico de cuidado primario y qué hace por usted?
¿Qué es un PCP?
Un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) es un médico de la red que usted ha
elegido para que provea y coordine sus servicios cubiertos.
¿Qué proveedores pueden actuar como un médico de cuidado primario?
Por lo general, los PCP son médicos que se especializan en medicina interna, medicina familiar o
medicina general.
¿Cuál es la función de mi PCP?
La relación con su médico de cuidado primario es importante ya que él es responsable de coordinar sus
cuidados de la salud y también es el responsable de sus necesidades de cuidados de la salud de rutina. Es
posible que quiera pedirle ayuda a su médico de cuidado primario para elegir a un especialista de la red, y
fije una cita de seguimiento con su médico de cuidado primario después de cualquier visita a un
especialista. Es importante que desarrolle y mantenga una buena relación con su médico de cuidado
primario.
Cómo elegir a su médico de cuidado primario?
Usted debe elegir un PCP del Directorio de proveedores en el momento de su inscripción. Sin
embargo, puede consultar a cualquier proveedor de la red que usted desee.
Para obtener una copia del Directorio de proveedores más reciente, para obtener ayuda en la elección de
un médico de cuidado primario, llame al Servicio al Cliente o visite el sitio web indicado en el capítulo 2
de esta guía. Así obtendrá la información más reciente de los proveedores de nuestra red.
Si no elige un proveedor de cuidado primario al momento de inscribirse, seleccionaremos uno para
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-4
usted. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario en cualquier momento. Para ello, consulte el
siguiente apartado titulado “Cómo cambiar su médico de cuidado primario.
Cómo cambiar de médico de cuidado primario
Puede cambiar de médico de cuidado primario por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, es
posible que su proveedor de cuidado primario abandone la red de proveedores de nuestro plan. En tal
caso usted tendrá que buscar un proveedor de cuidado primario nuevo en nuestro plan o pagará más por
los servicios cubiertos.
Si quiere cambiar su médico de cuidado primario, llame al Servicio al Cliente. Si el PCP está recibiendo
miembros adicionales del plan, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Recibirá
una nueva tarjeta de identificación de miembro que muestra este cambio.
Sección 2.2
Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que provee servicios de cuidados de la salud para una enfermedad o parte
del cuerpo específica. Hay varios tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:
Ɣ Los oncólogos tratan a los pacientes con cáncer.
Ɣ Los cardiólogos tratan a los pacientes con enfermedades cardíacas.
Ɣ Los ortopedistas tratan a los pacientes con ciertos trastornos de los huesos, las articulaciones o los
músculos.
Si ve a un proveedor fuera de la red, la cantidad que pague por el costo compartido de los servicios
cubiertos será de acuerdo con la Tabla de Beneficios en el capítulo 4, bajo el título “Fuera de la red”
Usted paga el costo compartido que le corresponde fuera de la red, aun si recibió una referencia para
dichos servicios o si nos pidió una decisión de cobertura previa a su visita. Sin embargo, en caso de no
haber proveedores de la red contratados, puede pedir acceso a cuidado fuera de la red a un costo
compartido igual que dentro de la red. Si necesita ver a un proveedor fuera de la red, o si necesita ayuda
para encontrar a un proveedor de la red, llame al Servicio al Cliente. (Los teléfonos del Servicio al
Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)
A pesar de que su médico de cuidado primario está capacitado para tratar la mayoría de las necesidades
comunes de cuidados médicos, es posible que exista la posibilidad de que usted considere que debe ver a
un especialista de la red. No necesita una referencia de su médico de cuidado primario para ver a un
especialista de la red o a un proveedor especializado en salud mental y del comportamiento. Aunque
no necesita una referencia de su médico de cuidado primario para ver a un especialista de la red, su
médico de cuidado primario puede recomendarle un especialista de la red adecuado para su condición de
salud, responder a preguntas que pueda tener con respecto al plan de tratamiento del especialista de la
red y proveer el cuidado de seguimiento necesario. Para lograr una mejor coordinación de su cuidado
médico, le recomendamos que notifique a su médico de cuidado primario cuando vea a un especialista de
la red.
Consulte el Directorio de proveedores para ver el listado de especialistas del plan disponibles a través de
su red o, si prefiere, consulte el Directorio de proveedores en el internet en el sitio web listado en el
capítulo 2 de esta guía.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-5
¿Qué pasa si un especialista o un proveedor de la red deja nuestro plan?
Es importante que sepa que podemos hacer cambios en la lista de hospitales, doctores y especialistas
(proveedores) que son parte de su plan durante el año. Existen varias razones por las cuales su proveedor
puede dejar su plan, y si esto ocurre, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a
continuación:
Ɣ A pesar de que los proveedores de nuestra red podrían cambiar durante el año, Medicare nos
exige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
Ɣ De ser posible le daremos aviso con 30 días de anticipación de que su proveedor dejará nuestro
plan, de modo que tenga el tiempo para seleccionar a un nuevo proveedor.
Ɣ Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado que pueda continuar atendiendo sus
necesidades de cuidado de la salud.
Ɣ Si se encuentra bajo un tratamiento médico tiene derecho a solicitar que el tratamiento
médicamente necesario que está recibiendo no sufra interrupciones,y nos aseguraremos de que así
sea.
Ɣ Si usted cree que no le hemos suministrado un proveedor calificado para reemplazar a su
proveedor anterior o que su cuidado no está siendo tratado adecuadamente, tiene derecho a
presentar una apelación de nuestra decisión.
Ɣ Si se entera que su médico o especialista dejará su plan, comuníquese con nosotros para ayudarle
a encontrar a un nuevo proveedor y a administrar sus cuidados.
Puede solicitar ayuda al Servicio al Cliente al número listado en el capítulo 2 de esta guía.
Sección 2.3
Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red
Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir cuidado de proveedores fuera de la red. Nuestro
plan cubrirá los servicios de proveedores dentro y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean
beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si usa un proveedor fuera de la red, la
cantidad de costo compartido por los servicios cubiertos puede ser más alta. Detalles importantes
adicionales que debe saber sobre el uso de proveedores fuera de la red:
Ɣ Puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red; sin embargo, en la mayoría de los casos
dicho proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare. Excepto en casos de
cuidado de emergencia, no podemos pagar a un proveedor que no reúna los requisitos para
participar en Medicare. Si recibe cuidado de un proveedor que no reúne los requisitos para
participar en Medicare, usted será responsable del costo total de los servicios que reciba. Antes de
recibir servicios del proveedor, confirme que éste reúne los requisitos para participar en Medicare.
Ɣ Cuando obtiene servicios fuera de la red, los pagaremos como servicios cubiertos de acuerdo con
las reglas de Medicare Original. Bajo Medicare Original, los proveedores pueden elegir si aceptar
o no la asignación de Medicare. Asignación significa que el médico, proveedor o suministrador
ha firmado un contrato con Medicare para aceptar la cantidad aprobada por Medicare como el
pago total por los servicios cubiertos. La mayoría de los médicos, proveedores y suministradores
aceptan asignaciones, pero usted siempre debe verificar para asegurarse. También sería
recomendable que averiguara cuánto debe pagar por cada servicio o suministro antes de
obtenerlo. Para determinar si los médicos o proveedores fuera de la red aceptan asignaciones (es
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-6
decir, participan en Medicare), comuníquese con Medicare (vea el capítulo 2, sección 2 de esta
Evidencia de Cobertura).
Si obtiene servicios de un médico o proveedor que no acepta asignaciones, usted será responsable
del costo compartido correspondiente a los servicios cubiertos bajo nuestro plan, más la diferencia
de costo entre la cantidad que nosotros pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare. Por
cobro límite se entiende que el proveedor solamente puede cobrarle un sobrecargo máximo del
15% de la cantidad aprobada por Medicare.
Ɣ Usted no necesita obtener una referencia o autorización previa cuando obtiene cuidados de
proveedores fuera de la red. Sin embargo, antes de obtener servicios de proveedores fuera de la
red, sería aconsejable que pidiera una decisión de cobertura previa a la consulta para confirmar
que los servicios que va a obtener están cubiertos y son médicamente necesarios. (Consulte las
instrucciones para pedir decisiones de cobertura en 9, sección 5). Esto es importante ya que:
ż Sin una decisión de cobertura antes de la visita, y si luego determinamos que los servicios no
eran médicamente necesarios o no tenían cobertura, podríamos negar la cobertura y usted
sería responsable de todos los costos. Si le informamos que no cubriremos sus servicios, tiene
el derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado. Consulte el capítulo Capítulo 9
(Qué hacer si tiene un problema o una queja) para saber cómo presentar una apelación.
Ɣ Es mejor pedir a un proveedor fuera de la red que facture al plan primero. Sin embargo, si ya ha
pagado los servicios cubiertos, le reembolsaremos la parte correspondiente a nuestro costo
compartido de los servicios cubiertos. Por otra parte, si un proveedor fuera de la red le envía una
factura que usted piensa que nosotros debemos pagar, puede enviárnosla para que tramitemos el
pago. Consulte los pasos a seguir si recibe una factura o si necesita pedir un rembolso en el
Capítulo 7 (Cómo pedirnos el pago de nuestro costo compartido de una factura que usted ha
recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos).
Ɣ Si va a utilizar a un proveedor fuera de la red para cuidado de emergencia, servicios requeridos de
urgencia o diálisis fuera del área, es posible que no tenga que pagar un costo compartido más alto.
Vea la sección 3 para obtener más información con respecto a estas situaciones.
SECCIÓN 3
Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia o
necesidad urgente de cuidado médico o durante un desastre
Sección 3.1
Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica
¿Qué es una emergencia médica y qué debe hacer si tiene una?
Se entiende por “emergencia médica” cuando usted, o alguna otra persona prudente con un
conocimiento común de la salud y la medicina, piensa que usted tiene síntomas médicos que requieren
atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la función de una
extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o una
condición de salud que empeora rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
Ɣ Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias u hospital
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-7
más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No es necesario obtener aprobación ni una
referencia primero de su proveedor de cuidado primario.
¿Qué servicios están cubiertos si tiene una emergencia médica?
Podrá recibir cuidados médicos de emergencia con cobertura cuando los necesite, en cualquier parte del
mundo. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala de
emergencias de cualquier otra forma podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, vea
la Tabla de Beneficios Médicos en el capítulo 4 de esta guía.
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le den el cuidado de emergencia para ayudar
en el manejo y seguimiento de su cuidado. Los médicos que le den el cuidado de emergencia decidirán si
su condición es estable y el momento en que la emergencia médica deja de serlo.
Después que termina la emergencia tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para confirmar que
su condición continúa estable. El cuidado de seguimiento estará cubierto por nuestro plan. Si obtiene su
cuidado médico de seguimiento de proveedores fuera de la red, pagará la cantidad mayor del costo
compartido fuera de la red.
¿Qué pasa si no se trataba de una emergencia médica?
A veces es difícil saber si se trata de una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría acudir en busca
de cuidado de emergencia, porque piensa que su salud está en grave peligro, y el médico determina que
no era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, siempre y cuando
usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su cuidado.
Sin embargo, después de que el médico ha determinado que no era una emergencia, la cantidad del costo
compartido que usted paga dependerá de si obtiene los cuidados de proveedores de la red o de
proveedores fuera de la red. Si obtiene el cuidado de proveedores dentro de la red, su parte de los costos
por lo general será más reducida que si obtuviera cuidado de proveedores fuera de la red.
Sección 3.2
Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de servicios
médicos
¿Qué son los “servicios requeridos de urgencia”?
Los “servicios requeridos de urgencia” son los cuidados prestados para tratar una enfermedad, lesión o
condición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requiere cuidado médico inmediato. Los
servicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores de la red o proveedores fuera de la
red, si los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. Por ejemplo, la
condición imprevista podría ser la exacerbación imprevista de una enfermedad que ya se sabe que usted
padece.
¿Qué pasa si está en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidados
médicos?
En la mayoría de las situaciones, si está en el área de servicio del plan y usa un proveedor fuera de la red,
pagará un costo compartido más alto por su cuidado. Consulte el Directorio de proveedores para ver la
lista de Centros de Cuidado de Urgencia de la red.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-8
¿Qué pasa si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidados
médicos?
Si está fuera del área de servicio y no puede obtener cuidado de un proveedor de la red, nuestro plan
cubrirá los servicios requeridos de urgencia que obtenga de cualquier proveedor al costo compartido
correspondiente a los servicios requeridos de urgencia, según se describe en el capítulo 4.
Nuestro plan no cubre cuidados que no sean de urgencia o emergencia que usted reciba fuera de los
Estados Unidos.
Sección 3.3
Obtención de cuidado durante un desastre
Si el gobernador de su estado, el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos, o el Presidente de los Estados Unidos declaran un estado de desastre o emergencia en
su zona geográfica, igual tiene derecho a recibir cuidados de su plan.
Visite el siguiente sitio web: www.UHCCommunityPlan.com para información sobre cómo obtener los
cuidados necesarios durante un desastre.
Por lo general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener cuidados de proveedores fuera de la red
al costo compartido dentro de la red. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre, es
posible que pueda surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Consulte el
capítulo 5, sección 2.5 para más información.
SECCIÓN 4
¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicios
cubiertos?
Sección 4.1
Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los
servicios cubiertos
Si ha pagado más de su parte por los servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo total de
los servicios médicos cubiertos, pase a Capítulo 7 (Cómo pedirnos el pago de la parte que nos
corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos
cubiertos).
Sección 4.2
“¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios?
Nuestro plan cubre todos los servicios médicamente necesarios, que aparecen en la Tabla de Beneficios
Médicos del plan y que se obtienen de acuerdo a las reglas del plan. La tabla se encuentra en el capítulo 4
de esta guía. Usted es responsable del pago del costo total de los servicios que no tienen cobertura de
nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos, o porque no se siguieron las normas del plan. Sin
embargo, antes de pagar el costo del servicio, comuníquese con la oficina estatal de Medicaid para saber
si el servicio tiene cobertura de Medicaid.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-9
Si tiene alguna pregunta con respecto a si pagaremos algún servicio o cuidado médico que está
considerando, tiene derecho a preguntarnos si cubriremos dicho servicio antes de obtenerlo. También
tiene derecho de solicitar esto por escrito Si le informamos que no cubriremos sus servicios, tiene el
derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado.
Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y
quejas]) tiene más instrucciones si quiere una decisión de cobertura de nuestra parte o si desea apelar una
decisión que ya hemos tomado. También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener más
información (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).
Para los servicios con un límite de cobertura en los beneficios, usted pagará el costo total de cualquier
servicio obtenido después de alcanzar el límite de la cobertura. Por ejemplo, si su plan cubre un examen
físico de rutina al año y lo recibe pagará por un examen físico de rutina adicional si elige recibirlo durante
el mismo año. Las cantidades que usted paga después de haber alcanzado el límite del beneficio no se
tienen en cuenta en el cálculo del máximo anual de gastos directos de su bolsillo. (Consulte la
información adicional sobre el máximo de gastos directos de su bolsillo de nuestro plan en el capítulo 4.)
Puede llamar al Servicio al Cliente cuando quiera saber cuánto ha usado hasta la fecha de su límite de
beneficio.
SECCIÓN 5
¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un
“estudio de investigación clínica”?
Sección 5.1
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es un método utilizado por
médicos y científicos para probar los resultados de cuidados médicos nuevos, por ejemplo un
medicamento nuevo para el cáncer. Para estos estudios solicitan la participación de voluntarios para
probar los nuevos medicamentos o procedimientos de cuidados médicos. Este tipo de estudio es una de
las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos a determinar si el
nuevo método funciona y si es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están disponibles a los miembros de nuestro plan.
Medicare tiene que aprobar primero el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare
no ha aprobado, usted será responsable del pago de todos los costos de su participación en el estudio.
Una vez que Medicare aprueba el estudio, un representante de este se pondrá en contacto con usted para
darle los detalles necesarios y para determinar si reúne los requisitos establecidos por los científicos.
Puede participar en el estudio siempre y cuando reúna los requisitos y comprenda y acepte cabalmente lo
que involucra participar en el estudio.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de los costos de
los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Si participa en un estudio de investigación
clínica, puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar obteniendo el resto del cuidado (el cuidado que
no está relacionado con el estudio) a través de nuestro plan.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-10
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario obtener
nuestra aprobación ni la de su médico de cuidado primario. Los proveedores que prestan sus servicios
como parte del estudio de investigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores de
nuestro plan.
Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación
clínica, sí necesita notificarnos antes de empezar a participar en dicho estudio. Por qué necesita
notificarnos:
1. Para indicarle si el estudio está aprobado por Medicare.
2. Para indicarle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica en
lugar de obtenerlos de nuestro plan.
Si planea participar en un estudio de investigación clínica, le pedimos que se comunique con el Servicio
al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).
Sección 5.2
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?
Una vez que se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tienen cobertura los
artículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, entre otros:
Ɣ La habitación y los alimentos de una estadía en hospital que Medicare pagaría, incluso si no
formara parte del estudio.
Ɣ Una operación o procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.
Ɣ Tratamiento de efectos colaterales y complicaciones como consecuencia del nuevo cuidado.
Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del
estudio. Después de que Medicare ha pagado su parte de los costos de estos servicios, nuestro plan
pagará el resto. Al igual que todos los servicios cubiertos, usted no paga nada por los servicios cubiertos
que recibe en el estudio de investigación clínica.
Para que nosotros paguemos el costo compartido que nos corresponde, usted deberá presentar una solicitud de pago. Con esta solicitud, necesitará enviarnos una copia de los Avisos del resumen de Medicare u
otros documentos. En estos documentos deben constar los servicios recibidos como parte del estudio y la
parte que usted adeuda. Consulte la información adicional para presentar pedidos de pago en 7.
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán lo
siguiente:
Ɣ Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio bajo prueba en el estudio, a menos
que Medicare cubriera el artículo o servicio incluso si no participara en un estudio.
Ɣ Artículos y servicios que el estudio le proporciona a usted o a cualquier participante gratis.
Ɣ Artículos o servicios provistos solamente para recopilar datos, y no utilizados en sus cuidados
médicos directos. Por ejemplo, si su condición de salud solamente requiere una tomografía
computarizada, Medicare no pagará por las tomografías mensuales que forman parte de su
estudio.
¿Desea más información?
La publicación “Medicare and Clinical Research Studies” del sitio web de Medicare
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-11
(http://www.medicare.gov) le dará más información sobre la participación en un estudio de investigación
clínica. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6
Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa no médica
para servicios de salud”
Sección 6.1
¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?
Una institución religiosa no médica para servicios de salud es un centro que provee cuidados para una
enfermedad que normalmente sería tratada en un hospital o centro de enfermería especializada. Si la
obtención de cuidado en un hospital o centro de enfermería especializada va en contra de las creencias
religiosas de un miembro, en su lugar proveeremos cobertura para recibir cuidado en una institución
religiosa no médica para servicios de salud. Puede optar por continuar los cuidados médicos en cualquier
momento y por cualquier motivo. Este beneficio solamente se provee en el caso de servicios para
pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de cuidado de la salud no médicos). Medicare pagará
solamente los servicios de cuidado de la salud no médicos provistos por instituciones de salud no médicas
para servicios de salud.
Sección 6.2
¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud
están cubiertos por nuestro plan?
Para obtener cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud, debe firmar un
documento legal que declara que usted, siendo consciente, se opone a un tratamiento médico que es no
excluyente.
Ɣ El cuidado o tratamiento médico “no excluyente” es todo cuidado o tratamiento médico de
carácter voluntario y no obligatorio bajo ninguna ley federal, estatal o local.
Ɣ El tratamiento médico “excluyente” es un tipo de cuidado o tratamiento médico recibido que no
es voluntario o que es obligatorio conforme a ley federal, estatal o local.
Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que obtiene de una institución religiosa no médica para
servicios de salud debe cumplir las siguientes condiciones:
Ɣ El centro que provee el cuidado debe estar certificado por Medicare.
Ɣ La cobertura de servicios que recibe de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos del
cuidado de la salud.
Ɣ Si recibe servicios de esta institución en su domicilio, nuestro plan cubrirá estos servicios
solamente si su condición ordinariamente cumpliera las condiciones de cobertura de servicios
indicadas por las agencias de cuidado de la salud a domicilio que no son instituciones de salud no
médicas para servicios de salud.
Ɣ Si recibe servicios de esta institución prestados en un centro, se aplican las siguientes condiciones:
ż Debe tener una condición de salud que le permita recibir servicios cubiertos en un hospital o
en un centro de enfermería especializada como paciente hospitalizado.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-12
ż – y – debe obtener la aprobación anticipada de nuestro plan antes de ser admitido en el centro
o, de lo contrario, su estadía no estará cubierta.
Se aplican límites de cobertura para pacientes hospitalizados de Medicare. Los límites de cobertura se
describen bajo Cuidado para pacientes hospitalizados en la Tabla de Beneficios Médicos del capítulo 4.
SECCIÓN 7
Reglas de propiedad del equipo médico duradero
Sección 7.1
¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer una
cantidad determinada de pagos bajo nuestro plan?
El equipo médico duradero incluye artículos como equipo de oxígeno y suministros afines, sillas de
rueda, caminadores y camas de hospital solicitadas por el proveedor para su uso en el hogar. Ciertos
aparatos, tales como las prótesis, son siempre propiedad del miembro. En esta sección se explican otros
tipos de equipo médico duradero que debe alquilarse.
Con Medicare Original, los miembros pueden alquilar determinado tipo de equipo médico duradero. En
este caso, son dueños del equipo después de pagar los copagos por los artículos durante un período de 13
meses. Sin embargo, como miembro de nuestro plan, por lo general no será dueño del equipo médico
duradero alquilado, sin importar la cantidad de copagos que haga por el artículo como miembro de
nuestro plan. En ciertas circunstancias limitadas, transferiremos la propiedad del equipo médico
duradero. Para informarse de los requisitos y la documentación necesaria llame al Servicio al Cliente (el
número aparece en la portada posterior de esta guía).
¿Qué sucede con los pagos que usted haya hecho por concepto del equipo médico duradero si se
cambia a Medicare Original?
En caso de cambiarse a Medicare Original después de haber sido miembro de nuestro plan: Si no era
dueño del equipo médico duradero durante su membresía en nuestro plan, tendrá que hacer 13 pagos
consecutivos a cuenta del artículo mientras pertenezca a Medicare Original. De esta manera, pasará a ser
propietario del artículo. Los pagos anteriores que haya hecho mientras estaba en nuestro plan no se
contabilizan para estos 13 pagos consecutivos.
Si usted hizo pagos a cuenta del equipo médico duradero conforme a Medicare Original antes de
haberse inscrito en nuestro plan, estos pagos previos a Medicare Original tampoco se contabilizan para
los 13 pagos consecutivos. Usted tiene que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Medicare
Original para poder adquirir su propiedad. Esta regla no admite excepciones aun cuando regrese a
Medicare Original.
CAPÍTULO 4
Tabla de beneficios médicos
(lo que cubre el plan y lo que usted paga)
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
4-1
CAPÍTULO 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
SECCIÓN 1 Cómo determinar los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos............. 2
Sección 1.1 Gastos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos.......................2
Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertos de
la Parte A y la Parte B de Medicare?............................................................................... 3
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores de la red le facturen el saldo excedente..... 4
SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que cubre el plan y cuánto
pagará usted............................................................................................................ 4
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan................................................. 4
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?.......................................................... 61
Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)..........................................................................61
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
SECCIÓN 1
4-2
Cómo determinar los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos
Este capítulo se enfoca en los servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos.
Incluye una tabla de beneficios médicos con una lista de los servicios cubiertos y el costo que pagará por
cada servicio cubierto como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP). Más adelante
en este capítulo, encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También
explica los límites de algunos servicios.
Sección 1.1
Gastos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos
Para entender la información sobre pagos que le mostramos en este capítulo, necesita conocer los gastos
directos de su bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos.
Ɣ El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los servicios médicos antes de que nuestro plan
empiece a pagar su parte.
Ɣ El “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe un determinado servicio
médico. Usted paga un copago en el momento que obtiene un servicio médico. (La Tabla de
Beneficios Médicos de la sección 2 provee más información sobre sus copagos.)
Ɣ “Coaseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un
coaseguro en el momento que obtiene el servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicos de la
sección 2 provee más información sobre su coaseguro.)
Miembros QMB - Usted no tiene costos por los servicios cubiertos por Medicare, excepto por los
copagos de sus recetas si está inscrito en Medicare como un Beneficiario calificado por Medicare
(Qualified Medicare Beneficiary, QMB) y Department of Human Services (Medicaid). Su coaseguro,
los deducibles y los copagos (excepto por los medicamentos recetados de la Parte D) son pagados por
Department of Human Services (Medicaid).
Muestre su tarjeta de identificación (ID) del plan y la tarjeta de identificación de Medicaid de su estado
cuando reciba los servicios de cuidado de la salud. Estas tarjetas ayudarán a los proveedores de cuidado
de la salud a coordinar los pagos.
Llame al Servicio al Cliente al teléfono que se encuentra en el capítulo 2 de esta guía si:
Ɣ se le pide que pague por los servicios cubiertos,
Ɣ el proveedor no lo atenderá o
Ɣ tiene otras preguntas
Si recibe una notificación de que su cobertura de Department of Human Services (Medicaid) ha
vencido, llame a la oficina de Medicaid inmediatamente para que pueda volver a aplicar al programa. El
teléfono de su agencia de Medicaid se encuentra en el capítulo 2 de esta guía. Si tiene preguntas, llame al
Servicio al Cliente al número que se encuentra en el capítulo 2 de esta guía.
Período de gracia
Miembros QMB - Si deja de reunir los requisitos para el programa Department of Human Services
(Medicaid), puede seguir inscrito en este plan Medicare hasta un máximo de 6 meses. Debe volver a
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
4-3
inscribirse en Medicaid antes de que finalice el período de los 6 meses para mantener los beneficios de
Medicare a través de este plan. Durante el período de 6 meses, si no va a su proveedor, tendrá gastos
directos de su bolsillo que su plan de Medicare no cubrirá, usted será responsable de esos costos hasta
que vuelva a reunir los requisitos para el programa Medicaid. Los gastos directos de su bolsillo pueden
incluir primas, deducibles, copagos y coaseguro.
Si no se reinscribe en Department of Human Services (Medicaid) durante el período de 6 meses, se le
dará de baja de nuestro plan y se le inscribirá en Medicare Original.
Sección 1.2
¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertos de
la Parte A y la Parte B de Medicare?
Nota: Puesto que nuestros miembros también obtienen asistencia de Department of Human Services
(Medicaid), rara vez algún miembro alcanza este máximo de gastos directos de su bolsillo.
Bajo nuestro plan, hay dos límites diferentes para lo que debe pagar de gastos directos de su bolsillo por
los servicios de salud cubiertos:
Ɣ La cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red es $6,400. Esta es la
cantidad máxima que usted paga durante el año calendario por los servicios cubiertos de la Parte
A y la Parte B de Medicare recibidos de proveedores de la red. Las cantidades que usted paga por
deducibles, copagos y coaseguro por los servicios cubiertos de proveedores de la red se
contabilizan para esta cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red. (Las
cantidades que usted paga por primas del plan, medicamentos recetados de la Parte D y servicios
de proveedores fuera de la red no se contabilizan para la cantidad máxima de gastos directos de su
bolsillo dentro de la red. Además, las cantidades que paga por algunos servicios no se consideran
para su cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red. Estos servicios están
marcados con un asterisco en la Tabla de beneficios médicos.) Si ha pagado $6,400 por los
servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de proveedores de la red, no tendrá gastos directos
de su bolsillo por el resto del año si acude a nuestros proveedores de la red. Sin embargo, usted
debe continuar pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que
su prima de la Parte B la pague por usted Department of Human Services (Medicaid) o terceros).
Ɣ La cantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo es $10,000. Esta cantidad es lo
máximo que usted paga durante el año calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y la
Parte B de Medicare recibidos de proveedores dentro y fuera de la red. Las cantidades que usted
paga por deducibles, copagos y coaseguro por los servicios cubiertos se contabilizan para esta
cantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo. (Las cantidades que usted paga por
prima del plan y los medicamentos recetados de la Parte D no se contabilizan para la cantidad
máxima combinada de gastos directos de su bolsillo. Además, las cantidades que usted paga por
algunos servicios no se contabilizan para la cantidad máxima combinada de gastos directos de su
bolsillo. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de Beneficios Médicos). Si
ha pagado $10,000 por servicios cubiertos, tendrá un 100% de cobertura y no tendrá ningún
gasto directo de su bolsillo por el resto del año por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B.
Sin embargo, usted debe continuar pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
4-4
Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague por usted Department of Human
Services (Medicaid) o terceros).
Sección 1.3
Nuestro plan no permite que los proveedores de la red le facturen el saldo
excedente
Como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP), una protección importante para
usted es que solamente debe pagar la cantidad del costo compartido que le corresponde cuando recibe
servicios con cobertura de nuestro plan de proveedores de la red. No permitimos que proveedores de la
red le “facturen el saldo excedente”. Incluso si pagamos menos de los cargos del proveedor por un
servicio, el proveedor de la red no puede facturarle el saldo excedente. El proveedor de la red le puede
cobrar solamente la cantidad del costo compartido del plan y no le puede cargar ni facturar más por los
servicios cubiertos.
En algunos casos, los proveedores fuera de la red pueden facturarle el saldo excedente por los servicios
cubiertos. Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no acepta asignaciones de
Medicare, usted será responsable del costo compartido del plan, más la diferencia que haya entre la
cantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare. Estos servicios están marcados con un
signo más (+) en la Tabla de Beneficios Médicos.
SECCIÓN 2
Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que cubre el plan y cuánto
pagará usted
Sección 2.1
Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan
La tabla de beneficios médicos en las páginas siguientes muestra los servicios que UnitedHealthcare
Dual Complete® (PPO SNP) cubre el y lo que usted paga de gastos directos de su bolsillo por cada
servicio. Los servicios listados en la Tabla de Beneficios Médicos se cubren solamente cuando se
satisfacen los siguientes requisitos de cobertura:
Ɣ Los servicios cubiertos de Medicare deben proveerse de acuerdo con las normas de cobertura
establecidas por Medicare.
Ɣ Los servicios (que incluyen cuidado, servicios, suministros y equipos médicos) deben ser
médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o
medicamentos se necesitan para prevenir, diagnosticar o tratar su condición de salud y cumplen
los criterios aceptados de la práctica médica.
Ɣ Usted tiene un proveedor de cuidado primario (PCP) que provee y supervisa sus cuidados
médicos.
Aspectos importantes adicionales que debe saber sobre nuestra cobertura:
Ɣ En el caso de los beneficios que tienen un costo compartido como un porcentaje de coaseguro, la
cantidad que usted paga depende del tipo de proveedor de quien recibió los servicios:
ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga la tarifa de coaseguro
multiplicado por el valor de reembolso del plan (según lo determinado en el contrato entre el
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
4-5
proveedor y el plan).
ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que acepta Medicare, usted
paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tarifa de pago de Medicare para
proveedores participantes.
ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no acepta Medicare,
pagará el porcentaje de coaseguro multiplicado por el Cargo permitido de Medicare más la
diferencia entre el Cargo permitido de Medicare y el Cargo límite de Medicare Original.
Ɣ Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original.
(Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el
manual Medicare y Usted 2016. Consúltelo en el internet en http://www.medicare.gov o llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana para pedir
una copia. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.).
Ɣ Para todos los servicios preventivos con cobertura sin costo para usted a través de Medicare
Original cuando usa un proveedor de la red. Sin embargo, si también es tratado o monitoreado
por una condición de salud existente durante la consulta cuando recibe el servicio preventivo, se
aplicará un copago por el cuidado recibido por la condición de salud existente.
Ɣ A veces, Medicare añade la cobertura bajo el Medicare Original para los servicios nuevos durante
el año. Si Medicare añade cobertura para cualquiera de los servicios durante el 2016, Medicare o
nuestro plan cubrirá esos servicios.
La manzana aparece para indicar servicios preventivos en la tabla de beneficios.
Médicamente necesario - significa los servicios, suministros o medicamentos que se necesitan para
prevenir, diagnosticar o tratar su enfermedad, lesión o afección que cumplen todos los criterios siguientes
determinados por nosotros o nuestros designados, a nuestra discreción:
Ɣ De acuerdo con Criterios generalmente aceptados de la práctica médica.
Ɣ Los más apropiados, en función de tipo, frecuencia, extensión, sitio y duración, y considerados
efectivos para su enfermedad, lesión o afección.
Ɣ No principalmente para su conveniencia ni para la conveniencia de su médico ni de ningún otro
proveedor de cuidado de la salud.
Ɣ Cumplir, pero no exceder su necesidad médica, y que por lo menos sea tan beneficioso como una
alternativa médicamente apropiada disponible, y que se preste de la manera más eficiente en
costo sin descartar la seguridad y eficacia del mismo.
Los Criterios generalmente aceptados de la práctica médica son estándares que se basan en evidencia
científica creíble publicada en literatura médica revisada por un grupo de expertos de la profesión
reconocidos por la comunidad médica pertinente, y que se basan principalmente en ensayos clínicos
controlados, o, si no hay estudios disponibles, en estudios de observación de una o más instituciones que
sugieren una relación entre el servicio o tratamiento y los resultados médicos esperados.
Si no hay evidencia científica creíble disponible, entonces los estándares se basarán en recomendaciones
de la sociedad de la especialidad médica o de profesionales del cuidado de la salud. Nos reservamos el
derecho de consultar la opinión de un experto para determinar si los servicios de cuidado de la salud son
médicamente necesarios. La decisión de aplicar las recomendaciones de la sociedad de la especialidad
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
médica , la opción de un experto y la determinación de cuándo utilizar dicha opinión del experto, se
basará en nuestra exclusiva discreción.
4-6
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
4-7
Tabla de Beneficios Médicos
Servicios Cubiertos
Evaluación de aneurisma aórtico
abdominal
Una ecografía de evaluación única para
personas con factores de riesgo. El plan
únicamente cubre esta evaluación si usted
tiene ciertos factores de riesgo y si es
referido por el médico, asociado médico,
enfermera especialista o una enfermera
especialista clínica.
Servicios de ambulancia
Ɣ Los servicios de ambulancia
cubiertos incluyen: servicios de
ambulancia de ala fija, de ala
giratoria y terrestres, al centro
apropiado más cercano que pueda
proveer cuidados de salud
solamente si se proveen a un
miembro cuya condición de salud
es tal que otros medios de
transporte podrían poner en
riesgo la salud de la persona o si
están autorizados por el plan.
Ɣ El transporte en ambulancia en
casos que no son de emergencia es
apropiado si se documenta que la
condición del miembro es tal que
otros medios de transporte
podrían poner en riesgo la salud
de la persona y que el transporte
en ambulancia es médicamente
necesario.
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
No hay coaseguro, copago
ni deducible para los
beneficiarios que reúnen
los requisitos para este
examen de prevención.
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
30% de coaseguro por
cada evaluación cubierta
por Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada viaje en una sola dirección
cubierto por Medicare en una ambulancia dentro de la
red.
20% de coaseguro por cada viaje en una sola dirección
cubierto por Medicare en una ambulancia fuera de la
red.
Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el
máximo de desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Consulta de bienestar anual
Si ha tenido la Parte B por más de 12
meses, puede recibir una consulta de
bienestar anual para desarrollar o
actualizar un plan de prevención
personalizado basado en su salud actual y
en los factores de riesgo. Esto se cubre
una vez cada 12 meses. No incluye
pruebas de laboratorio, pruebas
radiológicas de diagnóstico, pruebas de
diagnóstico no radiológicas ni pruebas de
diagnóstico. Según se describe cada
servicio en la Tabla de Beneficios
Médicos, es posible que se aplique un
costo compartido adicional a las pruebas
de laboratorio o de diagnóstico que se
realicen durante la consulta.
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
No hay coaseguro, copago, 30% de coaseguro por
ni deducible para la
cada examen cubierto por
consulta de bienestar
Medicare.+
anual.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Nota: Su primera consulta de bienestar
anual no puede hacerse antes de 12 meses
desde su examen de prevención
“Bienvenido a Medicare.” Sin embargo,
no es necesario que se haya practicado un
examen “Bienvenido a Medicare” para
que sus consultas anuales de bienestar
tengan cobertura después de tener la
Parte B por 12 meses.
Medición de masa ósea
Para personas calificadas (generalmente,
esto significa personas con riesgo de
4-8
No hay coaseguro, copago, 30% de coaseguro por
ni deducible por la
cada prueba cubierta por
medición de masa ósea
Medicare.+
cubierta por Medicare.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
perder masa ósea o con riesgo de
osteoporosis), los siguientes servicios
están cubiertos cada 24 meses o con
mayor frecuencia si son médicamente
necesarios: procedimientos para
identificar la masa ósea, detectar la
pérdida ósea o determinar la calidad ósea,
incluida la interpretación del médico de
los resultados.
Pruebas de detección de cáncer de
mama (mamografías)
Los servicios cubiertos incluyen:
Ɣ Una mamografía de línea de base
para mujeres entre los 35 y 39
años de edad
Ɣ Una mamografía de detección
selectiva cada 12 meses para
mujeres de 40 años de edad o
mayores
Ɣ Exámenes clínicos de los senos
una vez cada 24 meses
Las mamografías de detección selectiva se
utilizan para detectar oportunamente el
cáncer de mama en mujeres que no tienen
señales o síntomas de la enfermedad. Una
vez establecido un historial de cáncer de
mama, y hasta que no haya más señales o
síntomas de cáncer de mama, las
mamografías siguientes se consideran
como de diagnóstico y están sujetas al
costo compartido descrito en la tabla de
Pruebas de diagnóstico y Servicios y
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
No hay coaseguro, copago
ni deducible para el
examen de una
mamografía cubierta.
4-9
30% de coaseguro por
cada examen cubierto por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-10
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
$0 de copago por cada
consulta de rehabilitación
cardíaca cubierta por
Medicare.
30% de coaseguro por
cada consulta de
rehabilitación cardíaca no
intensiva cubierta por
Medicare.+
suministros terapéuticos para pacientes
ambulatorios. Por lo tanto, el beneficio
de una mamografía anual no está
disponible para miembros que muestran
señales o síntomas de cáncer de mama.
Servicios de rehabilitación cardíaca
Los programas completos de servicios de
rehabilitación cardíaca que incluyen
ejercicio, educación y asesoramiento están
cubiertos para los miembros que reúnen
ciertas condiciones con una orden del
médico. El plan también cubre programas
intensivos de rehabilitación cardíaca que
generalmente son más rigurosos o más
intensos que los programas de
rehabilitación cardíaca.
Consulta de reducción de riesgo de
enfermedad cardiovascular (terapia
para enfermedad cardiovascular)
Cubrimos una consulta por año con su
médico de cuidado primario para
ayudarle a reducir su riesgo de
enfermedad cardiovascular. Durante esta
consulta, su médico puede plantear el uso
de aspirina (si fuera pertinente), revisar su
presión arterial y darle consejos para que
coma bien.
Pruebas de detección de
enfermedades cardiovasculares
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
No hay coaseguro, copago
ni deducible para el
beneficio de la terapia
intensiva de la conducta
para reducir el riesgo de
las enfermedades
cardiovasculares.
30% de coaseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
No hay coaseguro, copago
30% de coaseguro por
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Los análisis de sangre para detectar
enfermedades cardiovasculares (o
anormalidades asociadas con un elevado
riesgo de enfermedades cardiovasculares)
están cubiertos una vez cada cinco años
(60 meses).
Exámenes de detección de cáncer
del cuello uterino y de la vagina
Los servicios cubiertos incluyen:
Ɣ Para todas las mujeres: Las
pruebas de Papanicolau y
exámenes ginecológicos están
cubiertas una vez cada 24 meses
Ɣ Si tiene un alto riesgo de padecer
de cáncer del cuello uterino o ha
tenido una prueba de Papanicolau
anormal y está en edad de
procrear: una prueba de
Papanicolau cada 12 meses
Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos incluyen:
Ɣ Solo cubrimos la manipulación
manual de la columna vertebral
para corregir una subluxación
Examen de detección de cáncer
4-11
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
ni deducible para las
pruebas de detección de
enfermedades
cardiovasculares cubiertas
una vez cada 5 años.
cada prueba cubierta por
Medicare.+
No hay coaseguro, copago
ni deducible por el examen
de prevención de
Papanicolau y exámenes
ginecológicos cubiertos
por Medicare.
30% de coaseguro por
cada examen o prueba
cubiertos por Medicare.+
$0 de copago por cada
consulta cubierta por
Medicare.
30% de coaseguro por
cada consulta cubierta por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
No hay coaseguro, copago
30% de coaseguro por
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
4-12
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
colorrectal
ni deducible para el
examen de detección de
cáncer colorrectal cubierto
por Medicare.
cada examen cubierto por
Medicare.+
Para personas de 50 años y mayores, los
servicios siguientes tienen cobertura:
Ɣ Sigmoidoscopia flexible (o enema
de bario como una alternativa)
cada 48 meses
Ɣ Análisis de sangre oculta en la
materia fecal, cada 12 meses
Para personas con factor alto de riesgo de
padecer cáncer colorrectal, cubrimos:
Ɣ Colonoscopia (o enema de bario
como una alternativa) cada 24
meses
Una colonoscopia o
sigmoidoscopia que
incluye la extirpación de
pólipos o una biopsia es
un procedimiento
quirúrgico sujeto al costo
compartido de cirugía para
pacientes ambulatorios
descrito más adelante en
esta tabla.
Para personas sin un factor alto de riesgo
de padecer cáncer colorrectal, cubrimos:
Ɣ Colonoscopia cada 10 años (120
meses), pero no dentro de un
lapso de 48 meses después de una
sigmoidoscopia
Servicios dentales
En general, los beneficios dentales
preventivos (como limpieza, exámenes
dentales de rutina y radiografías dentales)
no tienen cobertura de Medicare
Original. Cubrimos:
Servicios dentales preventivos:
Ɣ Exámenes bucales y limpiezas de
rutina una vez cada 6 meses por
Provisto por:
UnitedHealthcare Dental
$0 de copago
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Una colonoscopia o
sigmoidoscopia que
incluye la extirpación de
pólipos o una biopsia es
un procedimiento
quirúrgico sujeto al costo
compartido de cirugía para
pacientes ambulatorios
descrito más adelante en
esta tabla.
$0 de copago
Es posible que el
proveedor le cobre toda
cantidad que exceda el
pago que el plan hizo al
proveedor.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
año
Ɣ Radiografías rutinarias completas
o de aleta de mordida horizontales
(mientras no sean parte de una
serie de radiografías completas
rutinarias) según lo recete su
dentista dos veces cada año
Ɣ Radiografía panorámica una vez
cada 3 años
Servicios Dentales:
Ɣ Servicios restaurativos
ż Amalgamas, empastes de
compuestos a base de resinas
ż Coronas
Ɣ Periodoncia
ż Raspado subgingival y alisado
radicular
ż Desbridamiento periodontal
completo
ż Mantenimiento periodontal
Ɣ Extracciones
Ɣ Dentaduras postizas parciales y
completas
Ɣ Cirugía bucal o maxilofacial
Ɣ Servicios no de rutina
ż Tratamiento paliativo (de
emergencia) del dolor dental –
procedimientos menores
Servicios dentales cubiertos no deberán
sobrepasar los $1,500 cada año
combinado dentro y fuera de la red tanto
para beneficios completos como
preventivos.
Se aplican limitaciones y exclusiones para
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
4-13
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
todos los servicios que se enumeran
anteriormente.
Comuníquese con el Servicio al Cliente
para más detalles sobre los beneficios.
Vea “Lista de Contactos de Beneficios
Adicionales” que está en su Directorio de
Proveedores para obtener información de
la empresa, UnitedHealthcare Dental,
que tiene contrato con UnitedHealthcare
® para administrar este beneficio.
Evaluación de depresión
Cubrimos una evaluación diagnóstica de
depresión por año. La evaluación debe
hacerse en un centro de cuidado primario
que pueda proveer tratamiento de
seguimiento y referencias.
Evaluación de diabetes
Cubrimos esta evaluación (incluidas las
pruebas de glucemia en ayunas) si tiene
alguno de los siguientes factores de
riesgo: presión arterial alta (hipertensión),
antecedentes de niveles anormales de
colesterol y triglicéridos (dislipidemia),
obesidad o antecedentes de un alto nivel
de glucosa en sangre (hiperglicemia). Es
posible que las pruebas también tengan
cobertura si reúne otros requisitos, como
No hay coaseguro, copago, 30% de coaseguro por
ni deducible para una
beneficios cubiertos por
evaluación de depresión al Medicare.+
año.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
No hay coaseguro, copago
ni deducible para las
evaluaciones de diabetes
cubiertas por Medicare.
4-14
30% de coaseguro por
cada evaluación cubierta
por Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-15
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
$0 de copago por cada
suministro de monitoreo
de la diabetes cubierto por
Medicare. Cubrimos
únicamente monitores de
glucosa en sangre y tiras
reactivas de las marcas
siguientes: OneTouch
Ultra®2 System,
OneTouch UltraMini®,
OneTouch Verio®Sync,
OneTouch Verio®IQ,
ACCU-CHEK® Nano
SmartView y ACCUCHEK® Aviva Plus.
Ninguna otra marca está
cubierta por nuestro plan.
30% de coaseguro por
cada suministro de control
de la diabetes cubierto por
Medicare.
por ejemplo, tener exceso de peso o
antecedentes familiares de diabetes.
Basado en los resultados de estas pruebas,
podría reunir los requisitos para dos
evaluaciones de la diabetes cada 12 meses.
Capacitación para el autocontrol de la
diabetes, servicios y suministros
Para todas las personas que padecen de
diabetes (insulinodependientes o no). Los
servicios cubiertos incluyen:
Ɣ Suministros para controlar su
glucosa en sangre: Medidor de
glucosa en sangre, tiras para medir
la glucosa, disparadores de
lancetas y lancetas y soluciones de
monitoreo de la glucosa para
comprobar la precisión de las tiras
reactivas y los medidores
OneTouch Ultra®2 System, OneTouch
UltraMini®, OneTouch Verio®Sync,
OneTouch Verio®IQ, ACCU-CHEK®
Nano SmartView y ACCU-CHEK®
Aviva Plus. Ninguna otra marca está
cubierta por nuestro plan.
UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO
SNP) cubre todos los monitores de
glucosa en sangre y las tiras reactivas
especificados en esta lista. Generalmente
no cubriremos marcas alternativas a
menos que su médico u otro proveedor
Para el costo compartido
correspondiente a la
insulina y las jeringas, vea
el capítulo 6 - Lo que
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Para el costo compartido
correspondiente a la
insulina y las jeringas, vea
el capítulo 6 - Lo que
usted paga por sus
medicamentos recetados
de la Parte D
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
nos indique que el uso de una marca
alternativa es médicamente necesario en
su situación específica. Si es nuevo en el
UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO
SNP) y usa una marca de monitores y
tiras reactivas que no está en nuestra lista,
comuníquese con nosotros dentro de los
primeros 90 días de su membresía en el
plan para solicitar un suministro temporal
de la marca alternativa mientras consulta
con su médico u otro proveedor. Durante
este tiempo, debe conversar con su
médico para decidir si algunas de las
marcas preferidas son médicamente
adecuadas para usted. Si usted o su
médico cree que es médicamente
necesario para usted mantener el uso de
una marca alternativa, puede solicitar una
excepción de cobertura para que
UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO
SNP) mantenga la cobertura de un
producto no preferido hasta el final del
año de beneficios. Los productos no
preferidos no estarán cubiertos después
de los primeros 90 días del año de
beneficios sin una excepción de cobertura
aprobada.
usted paga por sus
medicamentos recetados
de la Parte D.
Si usted (o su proveedor) no está de
acuerdo con la decisión de cobertura del
plan, usted o su proveedor pueden
presentar una apelación. Usted también
puede presentar una apelación si no está
de acuerdo con la decisión del proveedor
sobre la marca o el producto que es
4-16
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-17
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
Ɣ Para las personas con diabetes que
tengan una enfermedad intensa de
pie diabético: Un par por año
calendario de zapatos terapéuticos
moldeados a la medida (incluidos
los insertos provistos con tales
zapatos) y dos pares de insertos
adicionales, o un par de zapatos
profundos y tres pares de insertos
(sin incluir los insertos extraíbles
estándar provistos con dichos
zapatos). La cobertura incluye el
ajuste.
$0 de copago por cada par
de zapatos terapéuticos
cubiertos por Medicare.
30% de coaseguro por
cada par de zapatos
terapéuticos cubiertos por
Medicare.
Ɣ La capacitación para el
autocontrol de la diabetes está
cubierta bajo ciertas condiciones
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
adecuado para su condición de salud.
(Para obtener más información sobre las
apelaciones, vea el capítulo 9, Qué hacer
si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y
quejas).)
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
30% de coaseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Equipo médico duradero y suministros
relacionados
(Para una definición de “equipo médico
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
30% de coaseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
4-18
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
duradero” consulte el Capítulo 12 de esta
guía.)
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Los artículos cubiertos incluyen, entre
otros: sillas de ruedas, muletas, cama
hospitalaria, bomba de infusión
intravenosa, equipo de oxígeno,
nebulizador y andador.
Cubrimos todo equipo médico duradero
médicamente necesario y cubierto por
Medicare Original. Si nuestro proveedor
en su área no representa una marca o
fabricante específicos, puede preguntarle
si haría un pedido especial para usted. La
lista más reciente de proveedores está
disponible en nuestro sitio web en
www.UHCCommunityPlan.com.
Cuidado de emergencia
$0 de copago por cada consulta a la sala de emergencias.
El cuidado de emergencia se refiere a los
servicios que son:
Usted no paga esta cantidad si es hospitalizado dentro
de un plazo de 24 horas por la misma condición.
Ɣ Prestados por un proveedor
calificado para prestar servicios de
emergencia, y
Ɣ Necesarios para evaluar o
estabilizar una condición de salud
de emergencia.
Se entiende por emergencia médica
cuando usted o cualquier otra persona
prudente con un conocimiento común de
salud y medicina creen que usted tiene
$0 por cobertura mundial de servicios en departamentos
de emergencias.
Si recibe cuidado de emergencia en un hospital fuera de
la red y necesita cuidado para pacientes hospitalizados
después de la estabilización de su condición de
emergencia, debe cambiarse a un hospital dentro de la
red para pagar la cantidad de costo compartido dentro
la red por la parte de su estadía después de la
estabilización. Si permanece en el hospital fuera de la
red, su estadía estará cubierta pero usted pagará la
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
4-19
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
síntomas médicos que requieren atención
médica inmediata para prevenir la
muerte, la pérdida de una extremidad o
de la función de una extremidad. Los
síntomas médicos pueden ser una
enfermedad, una lesión, un dolor intenso
o una condición de salud que empeora
rápidamente.
cantidad del costo compartido de fuera de la red, por la
parte de su estadía después de la estabilización.
Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el
máximo de desembolso.
Cobertura mundial de servicios en
departamentos de emergencias.
Programas de acondicionamiento físico
Membresía para el programa
SilverSneakers® Fitness a través de
centros de acondicionamiento físico de la
red. No hay tarifa por consultas o por uso
si cuenta con una membresía básica
cuando usted utiliza los proveedores de
servicios de la red.
Consulte la Lista de Contactos de
Beneficios Adicionales en su Directorio
de Proveedores para obtener la
información de los proveedores
contratados.
Beneficio de productos para la salud
Cada trimestre (enero, abril, julio y
octubre) usted recibirá un crédito que le
Provisto por: programa
SilverSneakers® Fitness
$0 de copago
$0 de copago para el
programa SilverSneakers®
Steps: Puede seleccionar
uno de cuatro cursos que
mejor se adapte a su estilo
de vida y nivel de estado
físico: acondicionamiento
físico general, fuerza,
caminata o yoga.
Disponible para miembros
que viven a 15 millas o
más de un centro de
acondicionamiento físico
del programa
SilverSneakers®. No se
dispone de centros fuera
de la red para este
beneficio.
Provisto por: FirstLine Medical®
El crédito trimestral es de $100
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-20
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
$0 de copago por cada
examen cubierto por
Medicare.
30% de coaseguro por
cada examen cubierto por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
No hay coaseguro, copago
ni deducible para los
beneficiarios que reúnen
los requisitos de Medicare
para la cobertura de un
examen de detección de
VIH.
30% de coaseguro por
cada evaluación cubierrta
por Medicare.+
permitirá la compra de artículos
personales para el cuidado de la salud del
catálogo del beneficio de productos para
la salud. Este catálogo contiene muchos
productos de uso diario, de venta libre,
que le serán enviados por correo. El
crédito trimestral puede prorrogarse de
un mes a otro pero tiene que usarse antes
de diciembre 31.
Consulte la “Lista de Contactos de
Beneficios Adicionales” en su Directorio
de Proveedores para obtener la
información de los proveedores
contratados.
Servicios de audición
Las evaluaciones diagnósticas de la
audición y del equilibrio prestadas por su
proveedor para determinar si necesita
tratamiento médico están cubiertas como
cuidado para pacientes ambulatorios si las
provee su médico, audiólogo o un
proveedor calificado.
Examen de detección del VIH
Para las personas que solicitan un examen
de detección VIH o con un factor alto de
riesgo de infección del VIH, cubrimos:
Ɣ Un examen cada 12 meses
Para las mujeres que están embarazadas,
cubrimos:
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-21
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
$0 de copago por todas las
consultas de cuidado de la
salud a domicilio provistas
por una agencia de
cuidado de la salud a
domicilio dentro de la red
cuando se cumplen los
criterios de Medicare.
30% de coaseguro por
todas las consultas de
cuidado de la salud a
domicilio provistas por
una agencia de cuidado de
la salud a domicilio
cuando se cumplen los
criterios de Medicare.
Es posible que se apliquen
otros copagos o un
coaseguro (vea Equipo
médico duradero y
suministros relacionados
para los copagos o el
coaseguro aplicables).
Es posible que se apliquen
otros copagos o un
coaseguro (vea Equipo
médico duradero y
suministros relacionados
para los copagos o el
coaseguro aplicables).
Ɣ Hasta tres exámenes de
evaluación durante un embarazo
Agencia de cuidado de la salud a
domicilio
Antes de recibir servicios de cuidado de la
salud a domicilio, un médico debe
certificar que usted necesita estos
servicios y ordenará que dichos servicios
los preste una agencia de cuidado de la
salud a domicilio. Usted debe estar
confinado en el hogar, lo que significa
que salir de casa es un esfuerzo mayor.
Los servicios cubiertos incluyen, entre
otros:
Ɣ Servicios de tiempo parcial o
intermitentes de enfermería
especializada y de un asistente del
cuidado de la salud a domicilio
(para estar cubiertos bajo el
beneficio de cuidado de la salud a
domicilio, sus servicios
combinados de enfermería
especializada y asistente del
cuidado de la salud a domicilio
deben totalizar menos de 8 horas
por día y 35 horas por semana)
Ɣ Fisioterapia, terapia ocupacional y
terapia del habla
Ɣ Servicios médicos y sociales
Ɣ Equipo y suministros médicos
Centro de cuidados paliativos
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Cuando se inscribe en un centro de cuidados paliativos
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Puede recibir cuidados de cualquier
centro de cuidados paliativos certificado
por Medicare. Usted reúne los requisitos
para recibir el beneficio de cuidados
paliativos cuando su médico y el director
médico de cuidados paliativos le han
dado un pronóstico certificando que
padece una condición terminal con una
expectativa de vida de 6 meses o menos si
su enfermedad sigue el curso normal. Su
médico del centro de cuidados paliativos
puede ser un proveedor dentro de la red o
un proveedor fuera de la red.
Los servicios cubiertos incluyen:
Ɣ Medicamentos para controlar los
síntomas y aliviar el dolor
Ɣ Relevo de descanso al cuidador de
corto plazo
Ɣ Cuidado en el hogar
Para los servicios de un centro de
cuidados paliativos y los servicios que
están cubiertos por la Parte A o B de
Medicare y que están relacionados con su
pronóstico terminal: Medicare Original
(en vez de nuestro plan) pagará sus
servicios de cuidados paliativos y
cualquier otro servicio de la Parte A y la
Parte B relacionado con su pronóstico
terminal. Mientras usted se encuentre en
un centro de cuidados paliativos, su
proveedor de servicios de cuidados
paliativos facturará a Medicare Original
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
4-22
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
certificado por Medicare, sus servicios de cuidados
paliativos y sus servicios de la Parte A y la Parte B
relacionados con su pronóstico terminal los paga
Medicare Original, y no UnitedHealthcare Dual
Complete® (PPO SNP).
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
los servicios que son pagados por
Medicare Original.
Para los servicios que están cubiertos por
la Parte A o B de Medicare y que no
están relacionados con su pronóstico
terminal: Si usted necesita servicios que
no son de emergencia que están cubiertos
bajo la Parte A o B de Medicare y que no
están relacionados con su pronóstico
terminal, su costo por estos servicios
depende de si usted usa un proveedor de
la red de nuestro plan:
Ɣ Si obtiene los servicios cubiertos
de un proveedor de la red, usted
solo paga la cantidad del costo
compartido del plan
correspondiente a servicios dentro
de la red
Ɣ Si obtiene los servicios cubiertos
de un proveedor fuera de la red,
usted paga la cantidad del costo
compartido del plan por servicios
fuera de la red
Por servicios cubiertos por
UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO
SNP) pero que no están cubiertos por
Medicare Parte A o B: UnitedHealthcare
Dual Complete® (PPO SNP) continuará
cubriendo los servicios con cobertura del
plan que no estén cubiertos por la Parte
A o B, ya sea que estén relacionados o no
con su pronóstico terminal. Usted paga la
cantidad del costo compartido del plan
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
4-23
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-24
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
No hay coaseguro, copago
ni deducible para las
vacunas contra la
pulmonía, la gripe y la
hepatitis B.
$0 de copago por cada
vacuna contra la gripe y la
pulmonía cubierta por
Medicare.+
que le corresponde por estos servicios.
Por los medicamentos que podrían estar
cubiertos por el beneficio de la Parte D
del plan:
Los medicamentos nunca tienen
cobertura de cuidados paliativos y de
nuestro plan simultáneamente. Para
obtener más información, vea el capítulo
5, sección 9.4 (Qué pasa si es residente
en un centro de cuidados paliativos
certificado por Medicare).
Nota: Si necesita cuidados que no son
paliativos (cuidados que no están
relacionados con su pronóstico terminal),
debe comunicarse con nosotros para
hacer los arreglos necesarios. Recibir sus
cuidados que no son paliativos a través de
nuestros proveedores de la red reducirá su
parte de los costos por dichos servicios.
Nuestro plan cubre servicios de
consultoría sobre cuidados paliativos (una
vez solamente) para una persona enferma
en fase terminal que no ha elegido el
beneficio de un centro de cuidados
paliativos.
Vacunas
Los servicios cubiertos por la Parte B de
Medicare incluyen:
Ɣ Vacuna contra la pulmonía
Ɣ Vacuna contra la gripe, una vez al
$0 de copago por la
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
año en otoño o invierno
Ɣ Vacuna contra la hepatitis B si
tiene factores de riesgo alto o
moderado de contraer la hepatitis
B
Ɣ Otras vacunas si se encuentra con
factores de riesgo y estas cumplen
las reglas de cobertura de la Parte
B de Medicare
4-25
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
$0 de copago por todas las
demás vacunas cubiertas
por Medicare.
vacuna cubierta por
Medicare contra la
hepatitis B.+
$0 de copago por todas las
demás vacunas cubiertas
por Medicare.+
También cubrimos algunas vacunas bajo
nuestro beneficio de medicamentos
recetados de la Parte D. Vea el capítulo 6
para obtener más información sobre la
cobertura y el costo compartido
correspondiente.
Cuidado para pacientes hospitalizados
Incluye pacientes hospitalizados graves,
rehabilitación para pacientes
hospitalizados, hospitales de cuidados a
largo plazo y servicios adicionales para
pacientes hospitalizados. El cuidado para
pacientes hospitalizados se inicia el día
que usted es formalmente ingresado al
hospital con una orden de su médico. El
día antes de su alta es su último día como
paciente hospitalizado.
Los servicios cubiertos incluyen, entre
otros:
Ɣ Habitación semiprivada (o una
habitación privada si es
médicamente necesario)
Por cada estadía en un
hospital cubierta por
Medicare:
$0 al momento de la
admisión;
$0 de copago cada día por
los días del 1 al 90;
$0 de copago cada día por
los días del 91 al 150 (días
de reserva, por vida).
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Se aplican los períodos de
beneficios de Medicare.
Por cada estadía en un
hospital cubierta por
Medicare:
30% de coaseguro por los
días del 1 al 90.
30% de coaseguro por los
días del 91 al 150 (días de
reserva, por vida).
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Los períodos de beneficios
hospitalarios de Medicare
se usan para determinar el
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Ɣ Alimentos, que incluyen las dietas
especiales
Ɣ Servicios de enfermería normales
Ɣ Costos de unidades de cuidados
especiales (tales como, unidades
de cuidados intensivos o
coronarios)
Ɣ Medicamentos
Ɣ Pruebas de laboratorio
Ɣ Radiografías y otros servicios de
radiología
Ɣ Suministros quirúrgicos y médicos
necesarios
Ɣ Uso de aparatos, como sillas de
ruedas
Ɣ Costos de quirófano y sala de
recuperación
Ɣ Fisioterapia, terapia ocupacional y
terapia del habla y del lenguaje
Ɣ Bajo ciertas condiciones, los
siguientes tipos de trasplantes
están cubiertos: de córnea, riñón,
renal-pancreático, de corazón,
hígado, pulmón, corazón o
pulmón, médula ósea, célula
troncal e intestinal o multivisceral.
Si necesita un trasplante, haremos
los arreglos necesarios para que un
centro de trasplantes, aprobado
por Medicare, revise su caso y
decida si usted es un candidato
para un trasplante. Los
proveedores de trasplantes pueden
ser locales o de fuera del área de
servicio. Si nuestros proveedores
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Un período de beneficios
comienza el primer día
que usted ingresa como
paciente hospitalizado a
un hospital o a un centro
de enfermería
especializada cubierto por
Medicare. El período de
beneficios termina cuando
usted no ha estado como
paciente hospitalizado en
un hospital o SNF por 60
días consecutivos. Si va al
hospital (o centro de
enfermería especializada)
después de que ha
terminado un período de
beneficios, se inicia un
nuevo período de
beneficios. No existe
límite en el número de
períodos de beneficios que
puede tener.
Si obtiene cuidado para
paciente hospitalizado
autorizado en un hospital
fuera de la red una vez
estabilizada su condición
de emergencia, su costo es
el costo compartido que
usted pagaría en un
hospital de la red.
4-26
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
número total de días
cubiertos para cuidado de
pacientes hospitalizados.
(Vea la definición de
períodos de beneficios en
el capítulo titulado
Definiciones de palabras
importantes.) Sin
embargo, el costo
compartido descrito
anteriormente se aplica
cada vez que sea admitido
en el hospital, incluso si a
usted lo admiten varias
veces dentro de un período
de beneficios.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-27
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
Los costos compartidos
para paciente ambulatorio
en observación se explican
en Cirugía para pacientes
ambulatorios, incluidos los
servicios provistos en
hospitales para pacientes
ambulatorios y centros de
cirugía ambulatoria
Los costos compartidos
para paciente ambulatorio
en observación se explican
en Cirugía para pacientes
ambulatorios, incluidos los
servicios provistos en
hospitales para pacientes
ambulatorios y centros de
cirugía ambulatoria
dentro de la red de servicios para
trasplantes se encuentran en una
ubicación lejana, puede elegir
proveedores de trasplantes locales
o lejanos mientras éstos acepten la
tarifa de Medicare Original. Si
UnitedHealthcare Dual Complete
® (PPO SNP) provee servicios de
trasplantes en una ubicación
lejana (fuera del área de servicio) y
usted decide recibir trasplantes en
esta ubicación lejana, haremos los
arreglos necesarios o pagaremos
por el alojamiento y transporte
adecuados para usted y un
acompañante.
Ɣ Sangre, incluidos su
almacenamiento y la
administración. La cobertura
comienza con la primera pinta de
sangre que necesite.
Ɣ Servicios de un médico
Nota: Para ser un paciente hospitalizado,
su proveedor debe emitir una orden por
escrito para el ingreso del paciente en un
hospital. Incluso si se queda en el hospital
por una noche, todavía se le considerará
como “paciente ambulatorio”. Esto se
denomina estadía de “paciente
ambulatorio en observación”. Si no está
seguro si es un paciente hospitalizado o
ambulatorio, debe preguntárselo al
personal del hospital o a su médico.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-28
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
Por cada estadía en un
hospital cubierta por
Medicare:
$0 al momento de la
admisión;
$0 de copago cada día por
los días del 1 al 90;
$0 de copago cada día por
los días del 91 al 150 (días
de reserva, por vida).
Por cada estadía en un
hospital cubierta por
Medicare:
30% de coaseguro por los
días del 1 al 90.
30% de coaseguro por los
días del 91 al 150 (días de
reserva, por vida).
También puede obtener más información
en la hoja de datos de Medicare titulada
“¿Es usted un paciente hospitalizado o
ambulatorio? Si tiene Medicare,
¡pregunte!” Esta hoja de datos está
disponible en el sitio web
http://www.medicare.gov/Publications/
Pubs/pdf/11435.pdf o llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. Puede llamar gratis a
estos números las 24 horas del día, los 7
días de la semana.
Cuidado de la salud mental para
pacientes hospitalizados
Los servicios cubiertos incluyen:
Ɣ Servicios de cuidado de la salud
mental que requieren una estadía
en hospital. Hay un límite por
vida de 190 días para los servicios
para pacientes hospitalizados en
un hospital psiquiátrico. El límite
de 190 días no se aplica a los
servicios para la salud mental
provistos en una unidad
psiquiátrica de un hospital
general.
Ɣ Servicios para pacientes
hospitalizados por abuso de
sustancias
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Se aplican los períodos de
beneficios de Medicare.
Un período de beneficios
comienza el primer día
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Los períodos de beneficios
hospitalarios de Medicare
se usan para determinar el
número total de días
cubiertos para cuidado de
la salud mental para
pacientes hospitalizados.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Servicios para pacientes hospitalizados
cubiertos durante una estadía no
cubierta
Si ha agotado sus beneficios de
hospitalización, o si la hospitalización no
es razonable ni necesaria, no cubriremos
su estadía como paciente hospitalizado.
Sin embargo, en algunas ocasiones,
cubriremos ciertos servicios que usted
recibe mientras está en un hospital o en
un centro de enfermería especializada.
4-29
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
que usted ingresa como
paciente hospitalizado a
un hospital o a un centro
de enfermería
especializada cubierto por
Medicare. El período de
beneficios termina cuando
usted no ha estado como
paciente hospitalizado en
un hospital o SNF por 60
días consecutivos. Si va al
hospital (o centro de
enfermería especializada)
después de que ha
terminado un período de
beneficios, se inicia un
nuevo período de
beneficios. No existe
límite en el número de
períodos de beneficios que
puede tener.
(Vea la definición de
períodos de beneficios en
el capítulo titulado
Definiciones de palabras
importantes.) Sin
embargo, el costo
compartido descrito
anteriormente se aplica
cada vez que sea admitido
en el hospital, incluso si a
usted lo admiten varias
veces dentro de un período
de beneficios.
Cuando su estadía deja de
estar cubierta, estos
servicios estarán cubiertos
según se describen en las
secciones siguientes:
Cuando su estadía deja de
estar cubierta, estos
servicios estarán cubiertos
según se describen en las
secciones siguientes:
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-30
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
Consulte más abajo,
Servicios de un médico o
facultativo, incluidas las
visitas al consultorio
médico.
Consulte más abajo,
Servicios de un médico o
facultativo, incluidas las
visitas al consultorio
médico.
Ɣ Exámenes de diagnóstico (como
pruebas de laboratorio)
Consulte más abajo,
Pruebas de diagnóstico y
servicios terapéuticos y
suministros para pacientes
ambulatorios.
Consulte más abajo,
Pruebas de diagnóstico y
servicios terapéuticos y
suministros para pacientes
ambulatorios.
Ɣ Terapia con radiografías, radio e
isótopos incluidos los materiales y
servicios técnicos
Consulte más abajo,
Pruebas de diagnóstico y
servicios terapéuticos y
suministros para pacientes
ambulatorios.
Consulte más abajo,
Pruebas de diagnóstico y
servicios terapéuticos y
suministros para pacientes
ambulatorios.
Ɣ Apósitos quirúrgicos
Ɣ Tablillas, enyesados y otros
suministros utilizados para reducir
fracturas y dislocaciones
Consulte más abajo,
Pruebas de diagnóstico y
servicios terapéuticos y
suministros para pacientes
ambulatorios.
Consulte más abajo,
Pruebas de diagnóstico y
servicios terapéuticos y
suministros para pacientes
ambulatorios.
Ɣ Suministros protésicos y ortóticos
(que no sean dentales) que
reemplazan todo o parte de un
órgano corporal interno (incluso
el tejido adyacente), o todo o
parte de la función de un órgano
corporal interno
permanentemente inoperante o
Consulte más abajo,
suministros para las
prótesis y suministros
relacionados.
Consulte más abajo,
suministros para las
prótesis y suministros
relacionados.
Los servicios cubiertos incluyen, entre
otros:
Ɣ Servicios de un médico
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-31
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
Ɣ Abrazaderas ortopédicas para
pierna, brazo, espalda y cuello;
bragueros, y piernas, brazos y ojos
artificiales, incluidos los ajustes,
las reparaciones y los reemplazos
requeridos debido a rotura,
desgaste, pérdida o cambio en la
condición física del paciente
Consulte más abajo,
suministros para las
prótesis y suministros
relacionados.
Consulte más abajo,
suministros para las
prótesis y suministros
relacionados.
Ɣ Fisioterapia, terapia del habla y
del lenguaje y terapia ocupacional
Consulte más abajo,
Servicios de rehabilitación
para pacientes
ambulatorios
Consulte más abajo,
Servicios de rehabilitación
para pacientes
ambulatorios
No hay coaseguro, copago,
ni deducible para los
beneficiarios que cumplen
los requisitos de Medicare
para los servicios médicos
cubiertos de terapia de
nutrición.
30% de coaseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
averiado, incluidos el reemplazo o
las reparaciones de dichos
suministros
Terapia de Nutrición Médica
Este beneficio es para las personas con
diabetes, enfermedad renal sin recibir
diálisis o después de un trasplante de
riñón, siempre y cuando sea indicado por
el médico.
Cubrimos tres horas de servicios
personales de asesoramiento durante el
primer año que usted recibe servicios de
terapia de nutrición médica bajo
Medicare (incluido en nuestro plan, en
cualquier otro plan Medicare Advantage
o Medicare Original), y después de esto,
dos horas anualmente. Si su condición,
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
4-32
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
tratamiento o diagnóstico cambia, podría
recibir más horas de tratamiento por
orden del médico. Un médico deberá
recetar estos servicios y renovar la orden
cada año si su tratamiento sigue siendo
necesario al siguiente año calendario.
Medicare Deducible
Usted debe pagar la cantidad del
deducible de su propio bolsillo antes de
que el plan comience la cobertura de los
siguientes servicios cubiertos por
Medicare:
Ɣ Proveedor de Cuidado Primario
Ɣ Especialista
Ɣ Exámenes de audición y equilibrio
cubiertos por Medicare
Ɣ Cuidado dental no rutinarios
cubierto por Medicare
Ɣ Otro profesional de cuidado de la
salud
Ɣ Servicios quiroprácticos
Ɣ Servicios de podiatría
Ɣ Especialista en salud mental
(médico y no médico)
Ɣ Hospitalización parcial
Ɣ Pruebas de diagnóstico, no
radiológicas y de laboratorio para
pacientes ambulatorios
Ɣ Servicios ambulatorios para abuso
de sustancias
Ɣ Servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios
Ɣ Centro de cirugía ambulatoria
Este plan tiene un deducible de $0 combinado dentro y
fuera de la red de Medicare De deducible.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
(Ambulatory Surgical Center,
ASC)
Servicios de ambulancia
Servicios de rehabilitación para
pacientes ambulatorios
Equipo médico duradero
(Durable Medical Equipment,
DME)
Dispositivos para las prótesis/
suministros médicos
Suministros y servicios para la
diabetes
Radiografías/radioterapia/
servicios radiodiagnóstico
Exámenes de la vista cubiertos por
Medicare
Diálisis (riñón)
Medicamentos recetados de la
Parte B
Servicios de rehabilitación
cardíaca
Servicios de rehabilitación
pulmonar
Artículos para la vista cubiertos
por Medicare
Sangre
Agencia de cuidado de la salud a
domicilio (solo fuera de la red)
Servicios de educativos sobre la
enfermedad de riñón (solo fuera
de la red)
Educación sobre la diabetes (solo
fuera de la red)
Una vez que usted paga el deducible del
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
4-33
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-34
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
$0 de copago por cada
medicamento de la Parte
B cubierto por Medicare.
Estos medicamentos están cubiertos bajo Además, por la
la Parte B de Medicare Original. Los
administración de ese
miembros de nuestro plan reciben la
medicamento, usted
cobertura de estos medicamentos a través pagará la cantidad de
de nuestro plan. Los medicamentos
costo compartido
cubiertos incluyen:
correspondiente a los
Ɣ Medicamentos que generalmente servicios de un médico de
no son administrados por el
cuidado primario,
mismo paciente y que son
especialista o de servicios
inyectados o infundidos mientras
hospitalarios para
usted recibe servicios de un
pacientes ambulatorios (de
médico, de hospitalización
acuerdo con lo descrito en
ambulatoria, o en un centro de
las secciones “Servicios de
cirugía ambulatoria.
médico/practicante,
Ɣ Medicamentos que usted toma
incluyendo visitas al
con el uso de equipo médico
consultorio” o “Servicios
duradero (como nebulizadores)
hospitalarios para
autorizado por el plan.
pacientes ambulatorios” en
Ɣ Factores de coagulación que usted esta Tabla de Beneficios)
mismo se administra por medio
dependiendo del lugar
de inyección si tiene hemofilia.
donde se le administre el
Ɣ Inmunosupresores, si usted estaba medicamento o los
inscrito en la Parte A de Medicare servicios de infusión.
cuando recibió el trasplante de
órgano.
Usted paga estas
Ɣ Medicamentos inyectables para la cantidades hasta que
osteoporosis, si está confinado en alcanza el máximo de
20% de coaseguro por
cada medicamento de la
Parte B cubierto por
Medicare. Además, por la
administración de ese
medicamento, usted
pagará la cantidad de
costo compartido
correspondiente a los
servicios de un médico de
cuidado primario,
especialista o de servicios
hospitalarios para
pacientes ambulantes (de
acuerdo con lo descrito en
las secciones “Servicios de
médico/practicante,
incluyendo visitas al
consultorio” o “Servicios
hospitalarios para
pacientes ambulatorios” en
esta Tabla de Beneficios)
dependiendo del lugar
donde se le adminstre el
medicamento o los
servicios de infusión.
plan, usted pagará el copago o el
coaseguro listado en la Tabla de
Beneficios por los anteriores servicios
cubiertos.
Medicamentos recetados de la Parte B
de Medicare
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
el hogar, tiene una fractura de
hueso que su médico certifica que
estuvo relacionada con la
osteoporosis posmenopáusica, y
no puede administrarse el
medicamento usted mismo.
Antígenos.
Algunos medicamentos contra el
cáncer y medicamentos contra las
náuseas.
Algunos medicamentos para
diálisis en casa, entre ellos, la
heparina, el antídoto para la
heparina cuando sea médicamente
necesario, los anestésicos tópicos y
los agentes estimulantes de la
producción de glóbulos rojos
(tales como Epogen®, Procrit®,
Epoetina Alfa, Aranesp® o
Darbepoetina Alfa).
Inmunoglobulina intravenosa para
el tratamiento en casa de
inmunodeficiencias primarias.
Medicamentos de quimioterapia y
la administración de
medicamentos de quimioterapia.
Usted y su médico deben proveer más
información acerca del uso de un
medicamento recetado de la Parte B de
Medicare para poder determinar su
cobertura. (Para obtener más
información, consulte el capítulo 9, Qué
debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas).)
4-35
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
desembolso.
desembolso.
$0 de copago por cada
medicamento de
quimioterapia cubierto por
Medicare y la
administración del mismo.
20% de coaseguro por
cada medicamento de
quimioterapia cubierto por
Medicare y la
administración del mismo.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
No hay coaseguro, copago
ni deducible para el
examen para la terapia
para la prevención de la
obesidad.
30% de coaseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
$0 de copago por cada
servicio de radiografía
estándar cubierto por
Medicare.
30% de coaseguro por
cada servicio de
radiografía estándar
cubierto por Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
Usted paga estas
cantidades hasta que
El capítulo 5 explica el beneficio de los
medicamentos recetados de la Parte D,
incluidas las reglas que debe seguir para
que sus recetas tengan cobertura. El
capítulo 6 explica lo que usted paga por
los medicamentos recetados de la Parte D
a través de nuestro plan.
Evaluación diagnóstica de la
obesidad y terapia para promover la
pérdida de peso sostenida
Si tiene un índice de masa corporal de 30
o más, cubrimos el asesoramiento
intensivo para ayudarle a perder peso.
Este asesoramiento está cubierto si lo
obtiene en un centro de cuidado
primario, donde pueda coordinarse con su
plan de prevención integral. Hable con su
médico de cuidado primario o con un
facultativo para informarse más.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Pruebas de diagnóstico y servicios
terapéuticos y suministros para
pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen, entre
otros:
Ɣ Radiografías
4-36
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Ɣ Radioterapia (radio e isótopos)
incluidos los materiales y
suministros técnicos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
alcanza el máximo de
desembolso.
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
servicio de radioterapia
cubierto por Medicare.
30% de coaseguro por
cada servicio de
radioterapia cubierto por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Ɣ Suministros quirúrgicos, como
apósitos quirúrgicos
Ɣ Tablillas, enyesados y otros
suministros utilizados para reducir
fracturas y dislocaciones
Nota: No hay cargos aparte por
suministros médicos usados
rutinariamente en el curso de una visita al
consultorio e incluidos en los cargos del
proveedor por la consulta (tales como
vendajes, torundas de algodón y otros
suministros rutinarios.) Sin embargo, los
suministros cobrados aparte por los
proveedores (tales como, agentes
químicos utilizados en ciertos
procedimientos de diagnóstico) están
sujetos a costo compartido, como se
indica.
Ɣ Pruebas de laboratorio
4-37
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
suministro médico
cubierto por Medcare.
30% de coaseguro por
cada suministro médico
cubierto por Medicare.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por servicios
de laboratorio cubiertos
$0 de copago por servicios
de laboratorio cubiertos
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-38
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
por Medicare.
por Medicare.
Ɣ Sangre, incluidos su
almacenamiento y administración.
La cobertura comienza con la
primera pinta de sangre que
necesite.
$0 de copago por servicios
de sangre cubiertos por
Medicare.
30% de coaseguro por
servicios de sangre
cubiertos por Medicare.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Ɣ Otras pruebas de diagnóstico para
pacientes ambulatorios - Servicios
de diagnóstico no radiológicos
$0 de copago por los
servicios de diagnóstico no
radiológicos cubiertos por
Medicare.
30% de coaseguro por
servicios de diagnóstico no
radiológico cubierto por
Medicare.+
Los ejemplos incluyen,
entre otros,
electrocardiogramas,
pruebas de
funcionamiento pulmonar,
estudios del sueño y
pruebas de estrés en cinta
rodante.
Los ejemplos incluyen,
entre otros,
electrocardiogramas,
pruebas de
funcionamiento pulmonar,
estudios del sueño y
pruebas de estrés en cinta
rodante.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
servicio radiodiagnóstico
cubierto por Medicare, sin
incluir las radiografías,
30% de coaseguro por
cada servicio de
radiodiagnóstico cubierto
por Medicare, sin incluir
Ɣ Otras pruebas de diagnóstico para
pacientes ambulatorios - Servicios
de radiodiagnóstico, sin incluir las
radiografías.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-39
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
realizado en un
consultorio médico o en
un centro autónomo
(como en un centro de
radiología o clínica
médica).
las radiografías, realizado
en un consultorio médico
o en un centro autónomo
(como en un centro de
radiología o clínica
médica).+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Los servicios de radiología
requieren equipo
especializado además del
equipo de radiología
estándar y deben ser
efectuados por personal
especializado y certificado.
Los ejemplos incluyen,
entre otros, exploraciones
especializadas, tomografía
axial computarizada (CT),
tomografía computarizada
por emisión de fotones
individuales (SPECT),
tomografía por emisión de
positrones (PET),
resonancia magnética
(MRI), angiorresonancia
magnética (MRA),
estudios nucleares,
ecografías, mamografías
de diagnóstico y
procedimientos
Los servicios de radiología
requieren equipo
especializado además del
equipo de radiología
estándar y deben ser
efectuados por personal
especializado y certificado.
Los ejemplos incluyen,
entre otros, exploraciones
especializadas, tomografía
axial computarizada (CT),
tomografía computarizada
por emisión de fotones
individuales (SPECT),
tomografía por emisión de
positrones (PET),
resonancia magnética
(MRI), angiorresonancia
magnética (MRA),
estudios nucleares,
ecografías, mamografías
de diagnóstico y
procedimientos
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-40
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
radiológicos de
intervención
(mielogramas, cistografías,
angiogramas, y análisis
con bario).
radiológicos de
intervención
(mielogramas, cistografías,
angiogramas, y análisis
con bario).
Refiérase a Cuidado de
emergencia
Refiérase a Cuidado de
emergencia
Ɣ Pruebas de laboratorio y
diagnóstico facturadas por el
hospital
Consulte Pruebas de
diagnóstico y servicios
terapéuticos y suministros
para pacientes
ambulatorios.
Consulte Pruebas de
diagnóstico y servicios
terapéuticos y suministros
para pacientes
ambulatorios.
Ɣ Cuidado de la salud mental,
incluidos cuidados en un
programa de hospitalización
parcial, si un médico certifica la
necesidad del tratamiento como
paciente hospitalizado sin ello
Refiérase a Cuidado de la
salud mental para paciente
ambulatorio
Refiérase a Cuidado de la
salud mental para paciente
ambulatorio
Ɣ Radiografías y otros servicios de
Consulte Pruebas de
Consulte Pruebas de
Servicios hospitalarios para pacientes
ambulatorios
Cubrimos los servicios de diagnóstico o
tratamiento de una enfermedad o lesión,
médicamente necesario, que usted recibe
en el departamento para pacientes
ambulatorios de un hospital.
Los servicios cubiertos incluyen, entre
otros:
Ɣ Servicios en un departamento de
emergencia
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-41
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
radiología facturados por el
hospital
diagnóstico y servicios
terapéuticos y suministros
para pacientes
ambulatorios.
diagnóstico y servicios
terapéuticos y suministros
para pacientes
ambulatorios.
Ɣ Suministros médicos tales como
tablillas y enyesados
Consulte Pruebas de
diagnóstico y servicios
terapéuticos y suministros
para pacientes
ambulatorios.
Consulte Pruebas de
diagnóstico y servicios
terapéuticos y suministros
para pacientes
ambulatorios.
Ɣ Ciertas evaluaciones y servicios
preventivos
Refiérase a los beneficios
precedidos por el símbolo
de una “Manzana”.
Refiérase a los beneficios
precedidos por el símbolo
de una “Manzana”.
Ɣ Algunos medicamentos y
sustancias biológicas que usted no
puede administrarse a sí mismo
Refiérase a Medicamentos
recetados de la Parte B de
Medicare
Refiérase a Medicamentos
recetados de la Parte B de
Medicare
Ɣ Servicios realizados en una clínica
para pacientes ambulatorios
Consulte Servicios de un
médico o facultativo,
incluidas las visitas al
consultorio médico.
Consulte Servicios de un
médico o facultativo,
incluidas las visitas al
consultorio médico.
Ɣ Cirugía para pacientes
ambulatorios o en observación
Refiérase a Cirugía para
pacientes ambulatorios
provistos en hospitales
para pacientes
ambulatorios y centros de
cirugía ambulatoria
Refiérase a Cirugía para
pacientes ambulatorios
provistos en hospitales
para pacientes
ambulatorios y centros de
cirugía ambulatoria
Los costos compartidos
para paciente ambulatorio
en observación se explican
Los costos compartidos
para paciente ambulatorio
en observación se explican
Nota: A no ser que el proveedor haya
emitido una orden para admitirlo como
paciente hospitalizado en un hospital,
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
4-42
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
usted será un paciente ambulatorio y
pagará la cantidad del costo compartido
por los servicios hospitalarios para
paciente ambulatorio. Incluso si se queda
en el hospital por una noche, todavía se le
considerará como “paciente ambulatorio”.
Esto se denomina estadía de “paciente
ambulatorio en observación”. Si no está
seguro si es un paciente ambulatorio,
debe preguntar al personal del hospital.
en Cirugía para pacientes
ambulatorios, incluidos los
servicios provistos en
hospitales para pacientes
ambulatorios y centros de
cirugía ambulatoria
en Cirugía para pacientes
ambulatorios, incluidos los
servicios provistos en
hospitales para pacientes
ambulatorios y centros de
cirugía ambulatoria
$0 de copago por cada
sesión de terapia
individual cubierta por
Medicare.
30% de coaseguro por
cada sesión de terapia
individual cubierta por
Medicare.+
$0 de copago por cada
sesión de terapia grupal
cubierta por Medicar.
30% de coaseguro por
cada sesión de terapia
grupal cubierta por
Medicare.+
También puede obtener más información
en la hoja de datos de Medicare titulada
“¿Es usted un paciente hospitalizado o
ambulatorio? Si tiene Medicare,
¡pregunte!” Esta hoja de datos está
disponible en el sitio web
http://www.medicare.gov/Publications/
Pubs/pdf/11435.pdf o llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. Puede llamar gratis a
estos números las 24 horas del día, los 7
días de la semana.
Cuidado de la salud mental para
pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios para la salud mental provistos
por un psiquiatra o médico, psicólogo
clínico, trabajador social clínico,
enfermera practicante clínica, enfermera
practicante, asistente médico u otro
Usted paga estas
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
4-43
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
profesional de cuidado de la salud mental
con licencia del estado y aprobado por
Medicare, según lo permitan las leyes
estatales correspondientes.
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Servicios de rehabilitación para
pacientes ambulatorios
$0 de copago por cada
consulta cubierta por
Medicare de fisioterapia y
terapia del habla y el
lenguaje.
30% de coaseguro por
cada consulta de
fisioterapia y terapia del
habla y el lenguaje
cubierta por Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
consulta de terapia
ocupacional cubierta por
Medicare.
30% de coaseguro por
cada consulta de terapia
ocupacional cubierta por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
sesión de terapia
individual cubierta por
Medicare.
30% de coaseguro por
cada sesión de terapia
individual cubierta por
Medicare.+
$0 de copago por cada
sesión de terapia grupal
cubierta por Medicare.
30% de coaseguro por
cada sesión de terapia
grupal cubierta por
Medicare.+
Los servicios cubiertos incluyen:
fisioterapia, terapia ocupacional y terapia
del habla y del lenguaje.
Los servicios de rehabilitación para
pacientes ambulatorios se proveen en
varias instalaciones para pacientes
ambulatorios, tales como departamentos
para pacientes ambulatorios en hospitales,
oficinas de terapeutas independientes e
Instalaciones de Rehabilitación Completa
para Pacientes Ambulatorios.
Los servicios ambulatorios para abuso
de sustancias
Tratamiento y consejería para servicios
ambulatorios de abuso de sustancias.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Cirugía ambulatoria, provista en
instalaciones hospitalarias para
pacientes ambulatorios y centros de
cirugía ambulatoria
Nota: Si va a tener una cirugía en un
centro hospitalario, debe verificar con su
proveedor si será considerado como un
paciente hospitalizado o ambulatorio. A
no ser que el proveedor emita una orden
para admitirlo como paciente
hospitalizado, usted será un paciente
ambulatorio y pagará las cantidades del
costo compartido correspondiente a
cirugía para pacientes ambulatorios.
Incluso si se queda en el hospital por una
noche, todavía se le considerará como
“paciente ambulatorio”. Esto se
denomina estadía de “paciente
ambulatorio en observación”. Si no está
seguro si es un paciente ambulatorio,
debe preguntárselo al personal del
hospital o a su médico.
4-44
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por los
servicios de cirugía o por
cada día bajo observación
cubiertos por Medicare
provistos en un hospital
para pacientes
ambulatorios, incluidos,
entre otros, los cobros de
hospital u otro centro y los
cobros médicos o
quirúrgicos.
30% de coaseguro por los
servicios de cirugía o por
cada día bajo observación
cubiertos por Medicare
provistos en un hospital
para pacientes
ambulatorios, incluidos,
entre otros, los cobros de
hospital u otro centro y los
cobros médicos o
quirúrgicos.+
Consulte los servicios
hospitalarios para paciente
ambulatorio para otros
servicios provistos en
centros de cuidado
ambulatorio.
Consulte los servicios
hospitalarios para paciente
ambulatorio para otros
servicios provistos en
centros de cuidado
ambulatorio.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por la
cirugía cubierta por
Medicare provistos en un
centro de cirugía
ambulatoria o por cada día
30% de coaseguro por los
servicios de cirugía o por
cada día bajo observación
cubiertos por Medicare
provistos en un centro
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Servicios de hospitalización parcial
“Hospitalización parcial” es un programa
estructurado de tratamiento psiquiátrico
activo provisto en un centro hospitalario
para paciente ambulatorio o en un centro
de salud mental comunitario, que es de
mayor intensidad que los cuidados
recibidos en el consultorio de su médico o
terapeuta, y es una alternativa a la
hospitalización.
Servicios de un médico o facultativo,
incluidas las visitas al consultorio
médico
4-45
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
bajo observación;
incluidos, entre otros, los
cobros de hospital u otro
centro y los cobros
médicos o quirúrgicos.
quirúrgico ambulatorio,
incluidos, entre otros, los
cobros de hospital u otro
centro y los cobros
médicos o quirúrgicos.+
Consulte los servicios
hospitalarios para paciente
ambulatorio para otros
servicios provistos en
centros de cirugía
ambulatoria.
Consulte los servicios
hospitalarios para paciente
ambulatorio para otros
servicios provistos en
centros de cirugía
ambulatoria.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago cada día por
los beneficios cubiertos
por Medicare.
30% de coaseguro cada día
por los beneficios
cubiertos por Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Los servicios cubiertos incluyen:
Ɣ Servicios médicos o quirúrgicos
médicamente necesarios
suministrados en el consultorio de
un médico
4-46
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
$0 de copago por servicios
obtenidos de un proveedor
de cuidado primario o en
ciertas circunstancias,
tratamiento por parte de
una enfermera practicante
o asistente del médico u
otros profesionales no
médicos del cuidado de la
salud en el consultorio de
un proveedor de cuidado
primario (según lo
permiten las reglas de
Medicare).
30% de coaseguro por
servicios de un proveedor
de cuidado primario o en
ciertas circunstancias,
tratamiento por parte de
una enfermera practicante
o asistente del médico u
otros profesionales del
cuidado de la salud no
médicos obtenidos en el
consultorio de un
proveedor de cuidado
primario (según lo
permitan las reglas de
Medicare).+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Ɣ Servicios médicos o quirúrgicos
médicamente necesarios prestados
en un centro de cirugía
ambulatoria certificado o en un
hospital para pacientes
ambulatorios
Vea “Cirugía para
pacientes ambulatorios”
anteriormente en esta
tabla para ver las
cantidades aplicables de
copago o coaseguro por
consultas a un centro de
cirugía ambulatoria o a un
hospital para pacientes
ambulatorios.
Vea “Cirugía para
pacientes ambulatorios”
anteriormente en esta
tabla para ver las
cantidades aplicables de
copago o coaseguro por
consultas a un centro de
cirugía ambulatoria o a un
hospital para pacientes
ambulatorios.
Ɣ Consulta, diagnóstico y
tratamiento por parte de un
$0 de copago por servicios
obtenidos de un
30% de coaseguro por
servicios obtenidos de un
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-47
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
especialista, o en ciertas
circunstancias, tratamiento
por parte de una
enfermera practicante o
asistente del médico u
otros profesionales no
médicos del cuidado de la
salud obtenido en el
consultorio de un
especialista (según lo
permitan las reglas de
Medicare).
especialista, o en ciertas
circunstancias, tratamiento
por parte de una
enfermera practicante o
asistente del médico u
otros profesionales no
médicos del cuidado de la
salud obtenido en el
consultorio de un
especialista (según lo
permitan las reglas de
Medicare).+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Ɣ Exámenes de audición y del
equilibrio realizados por su
especialista, si su médico lo
ordena para determinar si necesita
tratamiento médico
$0 de copago por cada
examen cubierto por
Medicare.
30% de coaseguro por
cada examen cubierto por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Ɣ Algunos servicios de telesalud,
entre ellos, consultas, monitoreo,
diagnóstico y tratamiento por un
médico o practicante para
pacientes en algunas áreas rurales
u otras ubicaciones aprobadas por
Medicare
Ɣ Una segunda opinión antes de la
Usted pagará la cantidad
de costo compartido
correspondiente a servicios
del especialista (como se
describe arriba en el
apartado “Servicios de un
médico o facultativo,
incluidas las visitas al
Usted pagará la cantidad
de costo compartido
correspondiente a servicios
del especialista (como se
describe arriba en el
apartado “Servicios de un
médico o facultativo,
incluidas las visitas al
especialista
Ɣ Otros profesionales de cuidado de
la salud
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-48
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
consultorio médico”).
consultorio médico”).+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Ɣ Cuidado dental no rutinario. Los
servicios cubiertos están limitados
a cirugía de la mandíbula o
estructuras relacionadas,
reparación de fracturas de la
mandíbula o huesos faciales,
extracción de dientes para
preparar la mandíbula para
tratamientos de radiación de
enfermedad cancerosa neoplásica,
o servicios que estarían cubiertos
si los provee un médico
$0 de copago por cada
consulta cubierta por
Medicare.
30% de coaseguro por
cada consulta cubierta por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Ɣ Servicios de monitoreo en un
consultorio médico u hospital
para pacientes ambulatorios si está
tomando anticoagulantes, tales
como Coumadina, Heparina o
Warfarina (a estos servicios
también se les denomina servicios
de ‘Clínica de Coumadina’)
Usted pagará el costo
compartido
correspondiente a servicios
de proveedor de cuidado
primario, servicios de
especialista o servicios
hospitalarios ambulatorios
(como se describe en
“Servicios de un médico o
facultativo, incluidas las
visitas al consultorio
médico” o “Servicios
hospitalarios
ambulatorios” en esta tabla
de beneficios)
Usted pagará el costo
compartido
correspondiente a servicios
de proveedor de cuidado
primario, servicios de
especialista o servicios
hospitalarios ambulatorios
(como se describe en
“Servicios de un médico o
facultativo, incluidas las
visitas al consultorio
médico” o “Servicios
hospitalarios
ambulatorios” en esta tabla
de beneficios)
cirugía
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Ɣ Servicios médicos o quirúrgicos
médicamente necesarios que son
beneficios cubiertos y
suministrados por un médico en
su domicilio
Servicios de podiatría
Los servicios cubiertos incluyen:
Ɣ Diagnóstico y tratamiento médico
o quirúrgico de lesiones y
enfermedades de los pies (tal
como, dedo de martillo o espolón
calcáneo).
4-49
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
dependiendo de dónde
reciba los servicios.
dependiendo de dónde
reciba los servicios.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted pagará el costo
compartido
correspondiente a servicios
de médico de cuidado
primario o especialista
(según se apliquen en un
consultorio, descritos
anteriormente en la tabla
de beneficios de esta
sección) dependiendo del
tipo de médico que provea
el servicio.
Usted pagará el costo
compartido aplicable a los
servicios de proveedor de
cuidado primario o
servicios de especialista
(según se apliquen en un
consultorio, descritos
anteriormente en la tabla
de beneficios de esta
sección) dependiendo del
tipo de médico que provea
los servicios.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
consulta cubierta por
Medicare.
30% de coaseguro por
cada consulta cubierta por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-50
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
$0 de copago por cada
consulta rutinaria hasta 4
consultas cada año.
30% de coaseguro por
cada consulta rutinaria
hasta 4 consultas cada
año.*
$0 de copago por cada
examen rectal digital
cubierto por Medicare.
30% de coaseguro por
cada examen rectal digital
cubierto por Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Ɣ Cuidado de los pies rutinario para
miembros con ciertas condiciones
médicas que afectan las
extremidades inferiores.
Cuidado rutinario de los pies adicional
El tratamiento de los pies que
generalmente se considera preventivo, es
decir, corte o extirpación de callos,
verrugas, callosidades y uñas.
El beneficio es combinado dentro y fuera
de la red.
Exámenes para la detección del
cáncer de próstata
Para hombres a partir de los 50 años, los
servicios cubiertos incluyen los siguientes
una vez cada 12 meses:
Ɣ Examen rectal digital
Ɣ Prueba de antígeno prostático
específico
No hay coaseguro, copago, 30% de coaseguro por
ni deducible para un
cada prueba PSA cubierta
examen anual de antígeno por Medicare.+
prostático específico.
Usted paga estas
Exámenes de antígeno
cantidades hasta que
prostático específico están alcanza el máximo de
sujetos al costo
desembolso.
compartido descrito en la
tabla de Pruebas de
diagnóstico y Servicios y
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
4-51
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
suministros terapéuticos
para pacientes
ambulatorios.
Prótesis y suministros relacionados
Los suministros (aparte de los dentales)
que reemplazan todo o una parte de una
parte o función del cuerpo. Estos
incluyen, entre otros: bolsas de
colostomía y suministros directamente
relacionados con el cuidado de una
colostomía, marcapasos, abrazaderas
ortopédicas, zapatos protésicos,
extremidades artificiales y prótesis de
seno (incluido un sostén quirúrgico
después de una mastectomía). Incluye
ciertos suministros relacionados con
dispositivos protésicos, y la reparación o
el reemplazo de ellos. Además incluye
cobertura después de una extirpación u
operación de cataratas; vea “Servicios para
la vista” más adelante en esta sección para
más detalles.
Servicios de rehabilitación pulmonar
Los programas completos de
rehabilitación pulmonar están cubiertos
para miembros que padecen de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
de moderada a muy severa (COPD) y
tienen una orden para la rehabilitación
pulmonar de parte del médico que trata
su enfermedad respiratoria crónica.
$0 de copago por cada
dispositivo protésico u
ortótico cubierto por
Medicare, incluidos el
reemplazo y las
reparaciones de dichos
dispositivos y suministros
relacionados.
30% de coaseguro por
cada dispositivo protésico
u ortótico cubierto por
Medicare, incluidos el
reemplazo y las
reparaciones de dichos
dispositivos y suministros
relacionados.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
consulta de rehabilitación
pulmonar cubierta por
Medicare.
30% de coaseguro por
cada consulta de
rehabilitación pulmonar
cubierta por Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
Medicare cubre hasta dos sesiones de una
hora al día, con un máximo de 36
sesiones de servicios de rehabilitación
pulmonar por vida (en algunos casos
hasta 72 sesiones por vida).
No hay coaseguro, copago,
ni deducible para el
beneficio cubierto por
Cubrimos una evaluación de uso indebido Medicare para la
evaluación y
de alcohol para adultos con Medicare
asesoramiento para reducir
(incluidas las mujeres embarazadas) con
el uso indebido del
problemas de uso indebido de alcohol,
pero que no son dependientes del alcohol. alcohol.
Evaluación y asesoramiento para
reducir el uso indebido de alcohol
30% de coaseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Si su evaluación de uso indebido de
alcohol es positiva, puede recibir hasta
cuatro sesiones personales de
asesoramiento por año (si se encuentra
apto y alerta durante las sesiones)
provistas por un médico de cuidado
primario o facultativo calificado en un
centro de cuidado primario.
Evaluación para detectar
infecciones de transmisión sexual y
asesoramiento para prevenirlas
Cubrimos las evaluaciones para detectar
infecciones de transmisión sexual como
clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B.
Estas evaluaciones están cubiertas para
mujeres embarazadas y personas con
factores de alto riesgo de contraer una
infección de transmisión sexual cuando
No hay coaseguro, copago,
ni deducible para el
beneficio preventivo
cubierto por Medicare
para la evaluación y
asesoramiento para
prevenir las enfermedades
transmitidas sexualmente.
4-52
30% de coaseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
30% de coaseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
un proveedor de cuidado primario ordena
las pruebas. Cubrimos estas pruebas una
vez cada 12 meses o en ciertas ocasiones
durante el embarazo.
También cubrimos hasta dos sesiones
personales de 20 a 30 minutos de
asesoramiento de alta intensidad cada año
para adultos sexualmente activos con alto
riesgo de contraer una enfermedad de
transmisión sexual. Solo cubriremos este
asesoramiento como servicio preventivo si
el mismo lo presta un proveedor de
cuidado primario y tiene lugar en un
centro de cuidado primario, como un
consultorio médico.
Servicios para tratar enfermedades y
condiciones del riñón
Los servicios cubiertos incluyen:
Ɣ Servicios educativos sobre la
enfermedad de riñón para enseñar
el cuidado de los riñones y ayudar
a los miembros a tomar decisiones
bien informadas sobre su cuidado.
Para miembros con enfermedad
de riñón crónica en etapa IV,
cuando son referidos por sus
médicos, cubrimos hasta seis
sesiones de por vida de servicios
educativos sobre la enfermedad de
riñón.
4-53
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-54
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
Ɣ Tratamientos de diálisis para
paciente ambulatorio (incluidos
los tratamientos de diálisis cuando
está temporalmente fuera del área
de servicio, como se describe en el
capítulo 3)
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare en un asilo de
convalecencia.
20% de coaseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
Ɣ Capacitación en autodiálisis
(incluye capacitación para usted y
cualquier otra persona que le
ayude con los tratamientos de
diálisis en su casa)
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
30% de coaseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Estos servicios estarán
cubiertos según se
describen en las secciones
siguientes:
Consulte Cuidado para
pacientes hospitalizados.
Estos servicios estarán
cubiertos según se
describen en las secciones
siguientes:
Consulte Cuidado para
pacientes hospitalizados.
Ɣ Equipos y suministros para
diálisis en casa
Consulte Equipo médico
duradero y suministros
relacionados
Consulte Equipo médico
duradero y suministros
relacionados
Ɣ Ciertos servicios de apoyo en casa
(por ejemplo, cuando sea
Consulte Agencia de
cuidado de la salud a
Consulte Agencia de
cuidado de la salud a
Ɣ Tratamientos de diálisis para
paciente hospitalizado (si es
hospitalizado para recibir
cuidados especiales)
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
necesario, consultas a especialistas
en diálisis para verificar su
autodiálisis, y para ayudarle en
casos de emergencia, y para
revisar su equipo de diálisis y
abastecimiento de agua)
4-55
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
domicilio.
domicilio.
$0 de copago cada día por
los días del 1 al 20 por
cada estadía en un centro
de enfermería
especializada cubierta por
Medicare.
30% de coaseguro por
cada estadía en una SNF
cubierta por Medicare,
hasta 100 días.
Ciertos medicamentos para diálisis están
cubiertos bajo su beneficio de
medicamentos de la Parte B de Medicare.
Para información acerca de la cobertura
de Medicamentos de la Parte B, vaya a la
sección, “Medicamentos Recetados de la
Parte B de Medicare”.
Cuidado en un centro de enfermería
especializada
(Para una descripción de “cuidado en un
centro de enfermería especializada”,
consulte Capítulo 12 de esta guía. Las
instalaciones de enfermería especializada,
a veces se denominan “SNF”.)
Los servicios cubiertos incluyen, entre
otros:
Ɣ Habitación semiprivada (o una
habitación privada si es
médicamente necesario)
Ɣ Alimentos; incluidas las dietas
especiales
Ɣ Servicios especializados de
enfermería
Ɣ Fisioterapia, terapia ocupacional y
terapia del habla y el lenguaje
$0 de copago cada día por
los días del 21 al 100 por
cada estadía en un centro
de enfermería especializada cubierta por
Medicare.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el
máximo de desembolso.
Usted está cubierto hasta
100 días durante cada
período de beneficios por
servicios para pacientes
hospitalizados en una
SNF, de acuerdo con las
normas de Medicare.
Usted está cubierto hasta
100 días durante cada
Un período de beneficios
comienza el primer día
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Ɣ Medicamentos administrados
como parte de su plan de cuidado
(Esto incluye las sustancias que
están naturalmente presentes en el
organismo, tales como los factores
de coagulación de la sangre.)
Ɣ Sangre, incluidos su
almacenamiento y administración.
La cobertura comienza con la
primera pinta de sangre que
necesite.
Ɣ Suministros médicos y quirúrgicos
proporcionados comúnmente por
las instalaciones de enfermería
especializada (Skilled Nursing
Facility, SNF)
Ɣ Pruebas de laboratorio
proporcionadas comúnmente por
las SNF
Ɣ Radiografías y otros servicios de
radiología proporcionados
comúnmente por las SNF
Ɣ Uso de aparatos, como sillas de
ruedas, proporcionados
comúnmente por las SNF
Ɣ Servicios de un médico o
facultativo
No es necesaria una estadía en hospital
previa de 3 días.
Generalmente, recibirá su cuidado de
SNF en instalaciones de la red. Sin
embargo, bajo ciertas condiciones que se
mencionan a continuación, es posible que
pueda obtener su cuidado de un centro
4-56
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
período de beneficios por
servicios para pacientes
hospitalizados en una
SNF, de acuerdo con las
normas de Medicare.
que usted ingresa como
paciente hospitalizado a
un hospital o a un centro
de enfermería
especializada cubierto por
Medicare. El período de
beneficios termina cuando
usted no ha estado como
paciente hospitalizado en
un hospital o SNF por 60
días consecutivos. Si va al
hospital (o centro de
enfermería especializada)
después de que ha
terminado un período de
beneficios, se inicia un
nuevo período de
beneficios. No existe
límite en el número de
períodos de beneficios que
puede tener.
Un período de beneficios
comienza el primer día
que usted ingresa como
paciente hospitalizado a
un hospital o a un centro
de enfermería
especializada cubierto por
Medicare. El período de
beneficios termina cuando
usted no ha estado como
paciente hospitalizado en
un hospital o SNF por 60
días consecutivos. Si va al
hospital (o centro de
enfermería especializada)
después de que ha
terminado un período de
beneficios, se inicia un
nuevo período de
beneficios. No existe
límite en el número de
períodos de beneficios que
puede tener.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-57
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
No hay coaseguro, copago,
ni deducible por el
beneficio cubierto por
Medicare para prevenir y
dejar el uso del tabaco.
30% de coaseguro por dos
asesoramientos cubiertos
por Medicare para que
intente dejar el tabaco.+
que no es un proveedor de la red, si el
centro acepta las cantidades de pago de
nuestro plan.
Ɣ Un asilo de convalecencia o un
centro comunitario de cuidado
continuo para jubilados en el que
estaba viviendo antes de ir al
hospital (siempre que proporcione
cuidados similares a un centro de
enfermería especializada).
Ɣ Una SNF en la que su cónyuge
esté viviendo en el momento en
que usted sale del hospital.
Tratamiento del tabaquismo
(asesoramiento para dejar de fumar
o de usar tabaco)
Si usa tabaco, como un servicio
preventivo sin costo para usted, cubrimos
dos asesoramientos dentro de un período
de 12 meses para que intente dejar el
tabaco. Cada intento de asesoramiento
incluye hasta cuatro consultas personales.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Servicios requeridos de urgencia
$0 de copago por cada consulta.
Los servicios requeridos de urgencia están
prestados para tratar una enfermedad,
lesión o condición de salud no prevista,
que no es una emergencia, y que requiere
cuidado médico inmediato. Los servicios
requeridos de urgencia pueden ser
prestados por proveedores dentro o fuera
de la red si los proveedores dentro de la
$0 de copago por la cobertura mundial por los servicios
requeridos de urgencia recibidos fuera de los Estados
Unidos.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-58
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
$0 de copago por cada
consulta cubierta por
Medicare.
30% de coaseguro por cada
servicio cubierto por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por un
examen de detección de
glaucoma cubierto por
Medicare.
30% de coaseguro por un
examen de detección de
glaucoma cubierto por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
red están temporalmente indisponibles o
inaccesibles.
Cobertura mundial para ‘los servicios
requeridos de urgencia’ cuando servicios
médicos se necesitan inmediatamente
debido a una enfermedad, lesión o
condición que usted no esperaba o
anticipaba, y usted no puede esperar hasta
su regreso al área de servicio de nuestro
plan para recibir tales servicios.
Cuidado de la Vista
Los servicios cubiertos incluyen:
Ɣ Servicios ambulatorios de un
médico para el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades y
lesiones de los ojos; incluyendo el
tratamiento de la degeneración
macular senil. Medicare Original
no cubre los exámenes de la vista
rutinarios (refracciones de los ojos)
para anteojos o lentes de contacto.
Ɣ Para personas con alto riesgo de
glaucoma, como aquellas con un
historial familiar de glaucoma,
diabéticos y afroamericanos, a
partir de los 50 años: una
evaluación de glaucoma una vez
por año.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-59
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
Ɣ Para diabéticos y personas con
síntomas de enfermedades
oculares, el examen de detección
tiene cobertura, de acuerdo con las
reglas de Medicare. El examen
anual con un oftalmólogo u
optometrista se recomiendan para
pacientes diabéticos asintomáticos.
$0 de copago por un
examen de detección de
enfermedades oculares.
30% de coaseguro por un
examen de detección de
enfermedades oculares
cubierto por Medicare.+
Ɣ Un par de anteojos o lentes de
contacto después de cada
operación de cataratas que incluye
la inserción de un lente
intraocular. (Si a usted le realizan
dos operaciones de cataratas, no
puede reservar el beneficio después
de la primera operación y comprar
dos lentes después de la segunda
operación.)
$0 de copago por un par de
anteojos o lentes de
contacto estándar cubiertos
por Medicare después de
una operación de cataratas.
$0 de copago por un par de
anteojos o lentes de
contactos estándar
cubiertos por Medicare
después de una operación
de cataratas.+
Consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare”
No hay coaseguro, copago
ni deducible para el
examen preventivo
“Bienvenido a Medicare”.
30% de coaseguro por
cada examen cubierto por
Medicare.+
El plan cubre la consulta preventiva
“Bienvenido a Medicare” solo una vez. La
consulta incluye una revisión de su salud,
así como educación y asesoramiento con
respecto a los servicios preventivos que
usted necesita (incluidas algunas
evaluaciones y vacunas), y referencias a
otros cuidados si los necesitara. No
incluye pruebas de laboratorio, pruebas
radiológicas de diagnóstico, pruebas de
diagnóstico no radiológicas ni pruebas de
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
4-60
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios fuera de
la red
diagnóstico. Según se describe cada
servicio en la Tabla de Beneficios
Médicos, es posible que se aplique un
costo compartido adicional a las pruebas
de laboratorio o de diagnóstico que se
realicen durante la consulta.
Importante: Cubrimos la consulta
preventiva “Bienvenido a Medicare”
solamente si es dentro de los primeros 12
meses de vigencia de la Parte B de
Medicare. Cuando haga su cita, informe
al consultorio médico que le gustaría
programar su consulta preventiva
“Bienvenido a Medicare”.
+ Si obtiene servicios cubiertos de un médico o proveedor fuera de la red que no acepta asignaciones
de Medicare, usted será responsable del costo compartido mostrado anteriormente, más la diferencia
que haya entre la cantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare. Si usted obtiene
equipos médicos duraderos de un suministrador fuera de la red que no acepte asignaciones de
Medicare, el plan pagará basado en la cantidad facturada y usted será responsable del costo
compartido indicado anteriormente.
Puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red. Sin embargo, dicho proveedor debe reunir
los requisitos para participar en Medicare. No podemos pagar a un proveedor que no reúna los
requisitos para participar en Medicare. Usted será responsable del costo total de los servicios que
reciba. Consulte con su proveedor antes de recibir los servicios para confirmar que participa en
Medicare.
* Servicios cubiertos que no se consideran para su cantidad máxima de costos directos de su bolsillo.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
SECCIÓN 3
¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?
Sección 3.1
Servicios que no cubrimos (exclusiones)
4-61
Esta sección describe los servicios que están “excluidos” de cobertura de Medicare y, por lo tanto, no
cubiertos por este plan. Si un servicio está “excluido”, significa que este plan no cubre el servicio. En
algunos casos, cubrimos artículos o servicios que están excluidos por Medicare bajo los beneficios
Medicaid de nuestro plan. Si desea más información acerca de beneficios de Department of Human
Services (Medicaid), llame al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la
portada posterior de esta guía).
La tabla siguiente describe algunas servicios y artículos que no cubiertos por Medicare bajo ninguna
condición o que están cubiertos por Medicare solamente bajo condiciones específicas.
No pagaremos los beneficios médicos excluidos listados en esta sección (o en otra parte en esta guía), ni
tampoco lo hará Medicare Original. La única excepción: Si después de una apelación se encuentra que el
beneficio excluido es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto basado en su
situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión de no cubrir un servicio
médico, consulte la Capítulo 9, sección 6.3 de esta guía.)
Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios se describen en la Tabla de Beneficios o en la tabla
siguiente.
Aún si recibe los servicios excluidos en una instalación para emergencias, de todas maneras no tendrán
cobertura y el plan no pagará su costo.
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Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios no cubiertos por
Medicare
Servicios considerados no
razonables ni necesarios, de
conformidad con las normas de
Medicare Original.
Procedimientos médicos y
quirúrgicos, equipos y
medicamentos experimentales.
No cubiertos bajo ninguna
condición
4-62
Cubiertos solamente bajo
condiciones específicas
9
9
Pueden estar cubiertos por
Medicare Original bajo un
estudio de investigación clínica
aprobado por Medicare o por
nuestro plan.
Los procedimientos y artículos
experimentales son aquellos que
nuestro plan y Medicare
Original han determinado que
no son generalmente aceptados
por la comunidad médica.
(Consulte la sección 5 del
capítulo 3 para ver la
información sobre los estudios
de investigación clínica.)
9
Habitación privada en un
hospital.
Cubierto solamente cuando es
médicamente necesario.
Los artículos personales en su
habitación en un hospital o
centro de enfermería
especializada, por ejemplo,
teléfono o televisor.
Cuidado de enfermería a tiempo
completo en su domicilio.
*El cuidado de custodia es el
cuidado prestado en un asilo de
convalecencia, centro de
cuidados paliativos o en otros
centros cuando usted no necesita
cuidado médico especializado o
cuidado de enfermería
especializada.
9
9
9
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Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios no cubiertos por
Medicare
Los servicios domésticos
incluyen la ayuda doméstica
básica, incluido el servicio
doméstico liviano o la
preparación de comidas livianas.
Las tarifas cobradas por el
cuidado por parientes inmediatos
o miembros del núcleo familiar.
Cirugía estética y
procedimientos.
No cubiertos bajo ninguna
condición
4-63
Cubiertos solamente bajo
condiciones específicas
9
9
9
* Cubiertos en casos de una
lesión accidental o para mejorar
la función de un miembro
corporal deformado.
Cuidado dental de rutina, por
ejemplo, limpiezas, empastes o
dentaduras postizas.
* Cubiertos para todas las etapas
de reconstrucción de un seno
después de una mastectomía, al
igual que para el seno no
afectado para producir una
apariencia simétrica.
9
(Como se describe
específicamente en la Tabla de
Beneficios Médicos de este
capítulo.)
Las exclusiones y limitaciones
de los servicios dentales se
describen más adelante debajo de
esta tabla.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios no cubiertos por
Medicare
Cuidado dental que no es de
rutina.
No cubiertos bajo ninguna
condición
4-64
Cubiertos solamente bajo
condiciones específicas
9
El cuidado dental requerido para
tratar una enfermedad o lesión
puede estar cubierto como
cuidado para paciente
hospitalizado o paciente
ambulatorio.
Cuidado quiropráctico de rutina.
Las exclusiones y limitaciones
de los servicios dentales se
describen más adelante debajo de
esta tabla.
9
La manipulación manual de la
columna vertebral para corregir
una subluxación está cubierta.
Cuidado de los pies de rutina.
(Como se describe
específicamente en la Tabla de
Beneficios Médicos de este
capítulo.)
9
Cobertura limitada provista de
acuerdo con las normas de
Medicare, por ejemplo, si tiene
diabetes.
(Como se describe
específicamente en la Tabla de
Beneficios Médicos de este
capítulo.)
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios no cubiertos por
Medicare
Zapatos ortopédicos.
No cubiertos bajo ninguna
condición
4-65
Cubiertos solamente bajo
condiciones específicas
9
Si los zapatos son parte de una
abrazadera ortopédica y se
incluyen en el costo de la
abrazadera, o si los zapatos son
para una persona con
enfermedad de pie diabético.
Dispositivos de apoyo para los
pies.
Exámenes de audición de rutina,
aparatos auditivos o exámenes
para el calce de los aparatos
auditivos.
(Como se describe
específicamente como un
servicio cubierto en la Tabla de
Beneficios Médicos de este
capítulo.)
9
Zapatos ortopédicos o
terapéuticos para personas con
enfermedad de pie diabético.
9
(Como se describe
específicamente en la Tabla de
Beneficios Médicos de este
capítulo.)
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos bajo ninguna
condición
Exámenes de la vista de rutina,
anteojos, queratotomía radial,
cirugía LASIK, terapia para la
vista y otros aparatos de ayuda
para la visión baja.
4-66
Cubiertos solamente bajo
condiciones específicas
9
Examen de la vista y un par de
anteojos (o lentes de contacto)
cubiertos para las personas
después de una cirugía de
cataratas.
(Como se describe
específicamente en la Tabla de
Beneficios Médicos de este
capítulo.)
Los anteojos cubiertos después
de una cirugía de cataratas
incluyen marcos y lentes
estándar, según lo definido por
Medicare; las versiones
mejoradas no están cubiertas
(incluidos, entre otros, marcos
de lujo, lentes de colores,
progresivos, o recubrimiento
antirreflejante).
9
Medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios.
Cierta cobertura provista de
acuerdo con las reglas de
Medicare.
(Como se muestra
específicamente en la Tabla de
Beneficios Médicos de este
capítulo o como se describe en el
Capítulo 6.)
Procedimientos de reversión de
esterilización, prótesis de pene y
suministros de anticonceptivos
no recetados.
9
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos bajo ninguna
condición
Acupunctura
Cubiertos solamente bajo
condiciones específicas
9
(Como se describe
específicamente en la Tabla de
Beneficios Médicos de este
capítulo.)
9
Servicios de naturópata (emplea
tratamientos naturales o
alternativos).
(Como se describe
específicamente en la Tabla de
Beneficios Médicos de este
capítulo.)
9
Servicios de laboratorio o
radiología realizados para fines
de diagnóstico o en la ausencia
de enfermedad o síntomas.
Servicio paramédico móvil
(sistema artificial de
mantenimiento de vida provisto
por una entidad de servicios de
emergencia, tales como, unidad
de servicios paramédicos, que no
proveen transporte en
ambulancia)
Prestaciones opcionales,
adicionales o de lujo o acesorios
para equipo médico duradero,
aparatos correctivos o próstesis
que principalmente son para la
comodidad o conveniencia del
miembro, o para deambular
principalmente en la comunidad,
que incluyen, entre otros, la
remodelación o modificación de
la casa y el automóvil, y equipo
para hacer ejercicio.
Vacunas para fines de viaje al
4-67
(Como se describe
específicamente en la Tabla de
Beneficios Médicos de este
capítulo.)
9
Cuando se cumplen los criterios
de Medicare.
9
9
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos bajo ninguna
condición
extranjero.
Desintoxicación y rehabilitación
de abuso de sustancias.
4-68
Cubiertos solamente bajo
condiciones específicas
9
Cubierto de conformidad con las
reglas de Medicare.
Las solicitudes de pago (pedir al
9
plan que pague su parte de los
costos) de los medicamentos
cubiertos enviadas después de 36
meses de haber surtido la receta.
Los siguientes servicios y
9
artículos están excluidos de
cobertura bajo el Red de
Ɣ Trasplantes realizados en un
Trasplantes Designados de
centro de trasplantes no
Optum:
certificado por Medicare.
Ɣ Trasplantes de órganos no
cubiertos por Medicare.
Ɣ Servicios de transplantes,
incluidos los costos de
donantes, cuando el receptor
del trasplante no es un
miembro.
Ɣ Órganos artificiales o no de
humanos.
Ɣ Transporte de cualquier
donante potencial para los
análisis de compatibilidad.
Ɣ Servicios para los que hay
disponible financiamiento
del gobierno o de otro
seguro.
Equipo o suministros para
acondicionar el aire,
almohadillas térmicas, bolsas de
agua caliente, pelucas, y sus
cuidados, medias de soporte y
otros equipos primariamente no
médicos.
9
9
Ɣ Servicios de transporte,
excepto cuando está cubierto
de conformidad con las
reglas de Medicare.
Ɣ Costos de alojamiento y
comida, excepto cuando está
cubierto de conformidad con
las reglas de Medicare.
Ɣ Costos de almacenamiento
de cualquier órgano o
médula ósea.
Ɣ Trasplantes de médula ósea o
trasplante de células madres,
excepto como tratamiento
para un diagnóstico
apropiado, según se establece
específicamente en la spautas
de cobertura de Medicare o
en la Evidencia de
Cobertura.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
Servicios no cubiertos por
Medicare
Cualquier cuidado que no es de
emergencia recibido fuera de los
Estados Unidos y de los
territorios de Estados Unidos.
No cubiertos bajo ninguna
condición
4-69
Cubiertos solamente bajo
condiciones específicas
9
*El cuidado de custodia consiste en atención personal que no requiere de cuidados continuos de parte de
personal médicos capacitado o paramédico, por ejemplo, el cuidado proporcionado para realizar
actividades de la vida diaria como vestirse o bañarse.
Exclusiones y limitaciones de servicios dentales
Cobertura dentro y fuera de la red.
Los códigos dentales aplicables de los beneficios preventivos y de diagnóstico son:
D0120, D0140, D0150, D0210, D0220, D0230, D0240, D0270, D0272, D0273, D0274,
D0330, D1110
Los códigos dentales aplicables de los beneficios completos son:
D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2390, D2391, D2392,
D2393, D2394, D2710, D2740, D2750, D2751, D2752, D2791, D2792, D2920, D2930,
D2931, D2940, D2950, D2954, D4341, D4342, D4355, D4910, D5110, D5120, D5211,
D5212, D5213, D5214, D7111, D7140, D7210, D7250, D7310, D7311, D9110
Todo código que no se incluya en esta lista no tiene cobertura.
El plan no cubre:
Ɣ Servicios dentales, a menos que el plan determine que son razonables, clínicamente apropiados y
médicamente necesarios.
Ɣ Costos de hospital. Costos de otro centro.
Ɣ Tratamiento cosméticos o estético.
Ɣ Trabajo dental reconstructivo.
Ɣ Implantes dentales
Ɣ Trabajo dental no relacionado con enfermedad dental.
Ɣ Cargos de la instalación por el trabajo no realizado en un consultorio dental.
Ɣ Régimen o trabajo experimental. Incluye trabajo no aceptado por la ADA.
Ɣ Trabajo dental cubierto por la Compensación del seguro laboral. Trabajo dental cubierto por
otras leyes laborales. Trabajo dental sin costo efectuado por el gobierno (excluyendo Medicaid o
Medicare).
Ɣ Trabajo dental cubierto por seguros de automóvil, médico u otro.
Ɣ Trabajo dental comenzado antes de la fecha de inicio del plan.
Ɣ Coronas o todo trabajo dental que haya comenzado antes de la fecha de inicio del plan.
Ɣ Trabajo dental realizado después de terminada la póliza.
Ɣ Trabajo dental realizado por alguien con la misma dirección que el asegurado. Trabajo dental
realizado por familiares (por ejemplo, cónyuge, hermanos, padres o hijos).
Ɣ Costos por perder una cita.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)
4-70
Ɣ Códigos de procedimientos dentales completos no incluidos en la lista de arriba.
Los límites del plan incluyen::
Ɣ El límite para reemplazar dentaduras postizas es una vez cada tres años.
Ɣ Los procedimientos en encías se limitan a 1 cada 24 meses por cuadrante.
Ɣ El asegurado debe pagar los costos sobre el máximo anual.
Ɣ El plan cubre el tratamiento que sea más barato entre dos opciones. Si se usa la opción más
costosa, el proveedor facturará la diferencia al asegurado.
Ɣ El límite de exámenes dentales es de dos por año.
Ɣ El límite de radiografías de aleta de mordida es de dos por año.
Ɣ El límite de radiografías periapicales es de dos por año.
Ɣ El límite de radiografías de boca completa o radiografías panorámicas es de una cada tres años.
Ɣ El límite de profilaxis dental (limpieza) es de dos por año
Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir si son
seguros y eficaces o no para los miembros. Los procedimientos y las tecnologías nuevas que demuestran
ser seguros y eficaces reúnen los requisitos para ser servicios cubiertos. Si la tecnología se convierte en un
servicio cubierto, quedará sujeta a todos los términos y condiciones del plan, incluida la necesidad
médica y los copagos, coaseguros, deducibles y otras contribuciones monetarias aplicables del miembro.
Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas para revisar
dispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la salud conductual o
mental. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida del uso seguro y eficaz de una
tecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro, uno de nuestros
directores médicos toma una determinación de necesidad médica basado en la documentación médica
del miembro, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuando es pertinente, la opinión profesional
de la especialidad relevante de una persona con experiencia en tecnología.
CAPÍTULO 5
Cómo usar la cobertura del plan para sus
medicamentos recetados de la Parte D
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-1
CAPÍTULO 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de
la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción......................................................................................................... 3
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D............................. 3
Sección 1.2 Reglas básicas de la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D........................ 4
SECCIÓN 2 Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través del servicio
de medicamentos por correo...................................................................................4
Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red......................................4
Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red.............................................................................. 5
Sección 2.3 Uso de servicios de medicamentos por correo del plan.................................................. 6
Sección 2.4 Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo....................................... 7
Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?................................. 7
SECCIÓN 3 Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de medicamentos” del plan................ 8
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D
están cubiertos................................................................................................................8
Sección 3.2 Cómo averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos.........9
SECCIÓN 4 Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos................................... 10
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?................................................. 10
Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?.........................................................................................10
Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?.................................. 11
SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted
prefiere?.............................................................................................................. 12
Sección 5.1 Puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tenga la cobertura
que usted prefiere......................................................................................................... 12
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si tiene
restricciones de algún tipo?.......................................................................................... 12
Sección 5.3 ¿Qué hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted piensa
que es muy alto?........................................................................................................... 14
SECCIÓN 6 ¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?........................... 14
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año........................................... 14
Sección 6.2 ¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?................15
SECCIÓN 7 ¿Qué medicamentos no tienen cobertura en el plan?...............................................16
Sección 7.1 Medicamentos que no cubrimos..................................................................................16
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación (ID) cuando surta una receta........................... 17
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identificación (ID).....................................................................17
Sección 8.2 ¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de identificación (ID)?............................................... 17
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales........................17
Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o centro de enfermería especializada por una
estadía con cobertura de plan?......................................................................................17
Sección 9.2 ¿Qué pasa si es un residente en un centro de cuidado a largo plazo?........................... 17
Sección 9.3 ¿Qué ocurre si también obtiene cobertura de medicamentos de un empleador o
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-2
de plan para jubilados?................................................................................................. 18
¿Qué sucede si usted está inscrito en un centro de cuidados paliativos certificado por
Medicare?.....................................................................................................................19
SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y el manejo de la medicación.....19
Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a consumir medicamentos de manera segura. 19
Sección 10.2 Manejo de terapia de fármacos (Medication Therapy Management, MTM) para
ayudar a miembros a administrar sus medicamentos....................................................20
Sección 9.4
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-3
Cómo obtener información sobre los costos de sus medicamentos
Como usted es elegible para usar Department of Human Services (Medicaid), puede
pagar el costo del plan de medicamentos recetados con la “Ayuda Adicional” de
Medicare. Debido a que está en el programa de Ayuda Adicional, parte de la
información contenida en esta Evidencia de Cobertura sobre el costo de
medicamentos recetados de la Parte D tal vez no tenga validez.
Le enviaremos un documento aparte, denominado “Cláusula adicional de Evidencia
de Cobertura para quienes reciben Ayuda adicional para pagar recetas” (Cláusula
adicional de Subsidio para personas de bajos ingresos” o “Cláusula adicional LIS),
que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene ese
documento, llame al Servicio al Cliente y solicite la “Cláusula adicional LIS”. Los
teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D
Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. El capítulo
siguiente describe lo que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D (Capítulo 6, Lo.
que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).
Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, el plan también cubre algunos medicamentos
bajo los beneficios médicos del plan: Mediante la cobertura de beneficios de Medicare A, el plan
normalmente cubre los medicamentos que le administren durante las hospitalizaciones o estadías
cubiertas en un centro de enfermería especializada. Mediante la cobertura de beneficios de Medicare B,
el plan cubre los medicamentos, incluidos ciertos medicamentos quimioterapéuticos, ciertos
medicamentos inyectables administrados en consulta y los medicamentos recibidos en un centro de
diálisis. El capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que cubre el plan y lo que usted paga) detalla
los beneficios y costos de los medicamentos durante una estadía cubierta en un hospital o centro de
enfermería especializada, así como los beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.
Medicare Original puede darle cobertura de sus medicamentos si usted está en un centro de cuidados
paliativos de Medicare. El plan solo cubre los servicios y medicamentos de las Partes A, B y C de
Medicare sin relación con su pronóstico de paciente terminal ni con enfermedades relacionadas que, por
consiguiente, carecen de cobertura bajo el beneficio del centro de cuidados paliativos de Medicare.
Consulte los detalles en la sección 9.4, titulada ¿Qué sucede si uno está en un centro de cuidados
paliativos certificado por Medicare?. Consulte los detalles de la cobertura de servicios de centro de
cuidados paliativos en la sección homónima del capítulo 4, titulada Tabla de beneficios médicos (lo que
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-4
cubre el plan y lo que usted paga).
La cobertura de sus medicamentos según las reglas para los beneficios de la Parte D del plan se comenta
en las secciones siguientes. La sección 9, titulada Cobertura de medicamentos de la Parte D en
situaciones especiales, tiene más detalles sobre su cobertura de la Parte D y Medicare Original.
Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertos
bajo sus beneficios de Medicaid. Puede obtener más información acerca de la cobertura de
medicamentos recetados bajo los beneficios de Medicaid contactando su plan de salud de Department of
Human Services (Medicaid) que aparece en el capítulo 2 de esta guía. Su plan de salud de Medicaid o
Department of Human Services (Medicaid) también puede darle una lista de medicamentos con
cobertura de Medicaid.
Sección 1.2
Reglas básicas de la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D
El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas:
Ɣ Pida a su proveedor (un médico, dentista u otro facultativo) que emita su receta.
Ɣ Su médico debe aceptar Medicare o presentar documentación a CMS que demuestre su
capacidad para recetar; de otro modo, le negarán el reclamo de pago de la Parte D. La próxima
vez que visite a su médico, pregúntele si cumple con esta condición. Caso contrario, recuerde que
su médico necesita tiempo para presentar la documentación necesaria para su tramitación.
Ɣ Por lo general, debe usar una farmacia de la red para surtir sus recetas. Consulte la sección 2
titulada Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de
medicamentos por correo.
Ɣ Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
(internamente denominada “Lista de medicamentos”). Vea la sección 3 titulada Sus
medicamentos necesitan estar en la “Lista de medicamentos” del plan.
Ɣ Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación
médicamente aceptada” es un uso del medicamento que esté aprobado por la Administración de
Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA)
o respaldado por libros de referencia específicos. (Vea la sección 3 para obtener más información
sobre una indicación médicamente aceptada.)
SECCIÓN 2
Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través del servicio
de medicamentos por correo.
Sección 2.1
Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, sus recetas tienen cobertura solo si se surten en las farmacias de la red del
plan. (Consulte la sección 2.5 sobre los casos en que cubriríamos las recetas surtidas en farmacias fuera
de la red.)
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-5
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveer sus medicamentos
recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” se refiere a todos los medicamentos recetados
de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.
Sección 2.2
Cómo encontrar farmacias de la red
Cómo encontrar una farmacia de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red, puede referirse al Directorio de farmacias, visitar nuestro sitio
web (www.UHCCommunityPlan.com) o llamar al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la
portada posterior de esta guía).
Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si se cambia de una farmacia de la red a otra, y
necesita volver a surtir un medicamento que está tomando, puede pedir que un proveedor le dé una
receta nueva o que transfieran la receta a su nueva farmacia de la red.
¿Qué pasa si la farmacia que está usando se retira de la red?
Si la farmacia que ha estado usando se retira de la red del plan, tendrá que encontrar una nueva farmacia
que esté en la red. Busque otra farmacia de la red en su área pidiendo ayuda al Servicio al Cliente (los
teléfonos se encuentran en la portada posterior de esta guía) o use el Directorio de farmacias. También
puede encontrar esta información en este sitio web: www.UHCCommunityPlan.com.
¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada?
A veces las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Entre las farmacias especializadas se
incluyen:
Ɣ Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.
Ɣ Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención a largo plazo.
Usualmente, un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un asilo de convalecencia) tiene su
propia farmacia. Si está en un centro de atención a largo plazo, debemos confirmar que usted
puede recibir normalmente los beneficios de la Parte D en nuestra red de farmacias para dichos
centros, típicamente la farmacia que ese centro de atención a largo plazo usa. Si tiene problemas
para usar sus beneficios de la Parte D, llame al Servicio al Cliente.
Ɣ Las farmacias que colaboran con el Servicio de salud indígena, tribal o indígena urbano (Indian
Health Service, Tribes, or Urban Indian, I/T/U) (no disponible en Puerto Rico). Excepto en
emergencias, solamente los indígenas americanos o de Alaska tienen acceso a estas farmacias de
nuestra red.
Ɣ Las farmacias que surten medicamentos que están restringidos por la Administración de
Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA)
en ciertos lugares, o que requieren un manejo especial, coordinación de los proveedores o
educación en su uso. (Nota: Esta situación debería darse rara vez.)
Para encontrar una farmacia especializada, puede ver su Directorio de farmacias o llamar al Servicio al
Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 2.3
5-6
Uso de servicios de medicamentos por correo del plan
El servicio del plan por correo le permite pedir un suministro máximo de 90 días.
Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo surtir sus recetas por correo, consulte su
Directorio de farmacias para encontrar las farmacias de servicio de medicamentos por correo en nuestra
red. Si usa una farmacia con servicio de medicamentos por correo que no está en la red del plan, su receta
no estará cubierta.
Generalmente, un pedido de una farmacia con servicio de medicamentos por correo le llegará en menos
de 10 días laborables. Sin embargo, a veces su pedido por correo podría retrasarse. Si su pedido por
correo se retrasa, siga estos pasos:
Si su receta está en el registro de su farmacia local, vaya a su farmacia para surtir la receta. Si su receta
retrasada no está en el registro de su farmacia local, entonces pida a su médico que llame a su
farmacéutico y autorice una nueva receta. O bien, su farmacéutico puede llamar al consultorio médico
para solicitar la receta por usted. Su farmacéutico puede llamar al servicio de ayuda de la farmacia al
1-877-889-6510, (TTY) 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana si tiene algún problema,
pregunta, preocupación o necesita cancelar un reclamo por una receta retrasada.
Nuevas recetas que su farmacia recibe directamente del consultorio médico.
La farmacia surtirá y entregará automáticamente las nuevas recetas que reciba directamente de los
proveedores de cuidado de la salud, sin consultar primero con usted, si:
Ɣ Anteriormente, utilizó los servicios de medicamentos por correo, o bien
Ɣ Se inscribe para la entrega automática de todas las recetas que provengan de los proveedores de
cuidado de la salud. Puede solicitar la entrega automática de todas las recetas nuevas ahora o en
cualquier momento si lo solicita por teléfono o correo.
Si recibe automáticamente una receta por correo que no desea y no se comunicaron con usted para ver si
la quería antes de enviarla, es posible que reúna los requisitos para que le entreguen un reembolso.
Si anteriormente utilizó el servicio de medicamentos por correo y no quiere que la farmacia
automáticamente surta y le envíe cada receta nueva, comuníquese con nosotros por teléfono o por correo.
Si nunca utilizó el servicio de entrega de medicamentos por correo y decide pedir que no se surtan
automáticamente las nuevas recetas, la farmacia se comunicará con usted cada vez que reciba una nueva
receta de su proveedor de cuidado de la salud para preguntarle si quiere que surtan y le envíen su
medicamento inmediatamente. Así tendrá la oportunidad de confirmar la entrega del medicamento
correcto (incluidas la potencia, la cantidad y la presentación). Si es necesario, también podrá cancelar o
posponer la orden antes de que se la facturen o envíen. Es importante que responda cada vez que la
farmacia se comunique con usted para indicarle lo que debe hacer con su receta nueva y evitar demoras
en el envío.
Para cancelar la entrega automática de nuevas recetas que se reciben directamente del consultorio de su
proveedor de cuidado de la salud, comuníquese con nosotros por teléfono o por correo.
Surtidos adicionales de recetas de medicamentos por correo. Para obtener surtidos adicionales,
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-7
comuníquese con su farmacia al menos 10 días hábiles antes de que se le acaben los medicamentos que
tiene para asegurarse que el próximo pedido se le envíe a tiempo.
Sección 2.4
Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo
Cuando obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, su costo compartido puede ser más bajo.
El plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento”
(también llamado “suministro extendido”) en nuestra Lista de medicamentos del plan. (Los
medicamentos de mantenimiento son los medicamentos que usted toma con regularidad debido a una
condición de salud crónica o prolongada.) Puede pedir este suministro por correo (consulte la sección
2.3) o ir a una farmacia de venta al por menor.
1. Algunas farmacias de venta al por menor de nuestra red le permiten obtener un suministro a
largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias de venta al por
menor pueden aceptar la cantidad del costo compartido del pedido por correo por un suministro
a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Otras farmacias de venta al por menor pueden
no aceptar la cantidad del costo compartido del pedido por correo por un suministro a largo plazo
de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted será responsable de la diferencia en el
precio. Su Directorio de farmacias le indica qué farmacias de nuestra red pueden surtir un
suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar al Servicio
al Cliente para obtener más información (los teléfonos están impresos en la portada posterior de
esta guía).
2. En el caso de ciertas clases de medicamentos, puede usar los servicios de medicamentos por
correo de la red. El servicio del plan por correo le permite pedir un suministro máximo de 90
días. Vea la sección 2.3 para obtener más información sobre cómo usar nuestros servicios de
medicamentos por correo.
Sección 2.5
¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?
Es posible que su receta esté cubierta en ciertas situaciones
Generalmente, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solamente cuando
usted no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarle, contamos con farmacias de la red fuera de
nuestra área de servicio donde puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Si no puede usar
una farmacia de la red, estas son las circunstancias en las que cubriríamos sus recetas surtidas en una
farmacia fuera de la red:
Ɣ Recetas en caso de una emergencia médica
Cubriremos las recetas que se surten en una farmacia fuera de la red si las recetas están
relacionadas con un cuidado debido a una emergencia médica o a un cuidado requerido de
urgencia, se incluyen en nuestro formulario sin restricciones y no están excluidas de la cobertura
de la Parte D de Medicare.
Ɣ Cobertura en caso de viaje o al estar fuera del área de servicio
Tendrá acceso a las farmacias de la red en todo el país cuando viaje en EE. UU. Como parte de
sus planes de viaje, lleve consigo sus recetas y medicamentos y recuerde consultar las farmacias de
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-8
la red en el directorio de farmacias mientras viaja. Si viaja al extranjero, obtenga un suministro de
más días antes de salir del país para llevar consigo a los países donde no haya farmacias de la red.
Ɣ Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro del área de servicio
debido a que una farmacia de la red, que provee servicio las 24 horas del día, no está dentro de
una distancia razonable de manejo.
Ɣ Si está tratando de surtir un medicamento recetado que no se mantiene regularmente en
existencias en una farmacia de venta al por menor accesible de la red o farmacia con servicio de
medicamentos por correo (incluidos los medicamentos de alto costo y únicos).
Ɣ Si necesita una receta mientras es un paciente en un departamento de emergencia, en una clínica
de un proveedor, en caso de cirugía ambulatoria o en cualquier otra situación como paciente
ambulatorio.
En estas situaciones, le pedimos que primero verifique con el Servicio al Cliente para ver si hay una
farmacia de la red cercana. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior
de esta guía.) Quizá deba pagar la diferencia entre el costo del medicamento en la farmacia fuera de la
red y el costo en una farmacia de la red que tiene cobertura del plan.
Cómo solicitar un reembolso al plan?
Si debe usar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar
su parte normal del costo) al momento de surtir su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra
parte del costo. La sección 2.1 del capítulo 7, tiene instrucciones para pedir el reembolso del plan.
SECCIÓN 3
Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de medicamentos” del plan
Sección 3.1
La “Lista de medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D
están cubiertos
El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos o Formulario”. En esta Evidencia de Cobertura,
de forma breve la llamamos “Lista de medicamentos”.
Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos
y farmacéuticos. La lista debe cumplir las exigencias establecidas por Medicare. Medicare ha aprobado la
Lista de medicamentos del plan.
Los medicamentos en la Lista de medicamentos son solamente aquellos cubiertos bajo la Parte D de
Medicare (anteriormente en este capítulo, la sección 1.1 describe los medicamentos de la Parte D).
Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertos
bajo sus beneficios de Medicaid. Puede obtener más información acerca de la cobertura de
medicamentos recetados bajo los beneficios de Medicaid contactando su plan de salud de Medicaid o
Department of Human Services (Medicaid) que figura en el capítulo 2 de esta guía. Su plan de salud de
Medicaid o Department of Human Services (Medicaid) también puede darle una lista de medicamentos
con cobertura de Medicaid.
Generalmente, cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan siempre y cuando siga
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-9
las demás reglas de cobertura descritas en este capítulo y el uso del medicamento sea de indicación
médicamente aceptada. La frase “indicación médicamente aceptada” significa que el uso del
medicamento está ya sea:
Ɣ aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).
(Esto quiere decir que la Administración de Medicamentos y Alimentos ha aprobado el
medicamento para el diagnóstico o condición para el cual ha sido recetado).
Ɣ -- o bien -- tiene el respaldo de libros de referencia específicos. Estos libros de referencia
específicos son: la Información de Medicamentos del Servicio de Formularios de Hospitales de
los Estados Unidos, el Sistema de Información DRUGDEX y la Información para la
Dispensación de la Farmacopea de los Estados Unidos o su sucesor. Para consultas de cáncer, la
Red Nacional Completa del Cáncer (NCCN) y Farmacología Clínica, o sus sucesores.
La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene el mismo principio activo que un
medicamento de marca. Generalmente funciona tal cual lo hace un medicamento de marca, pero
normalmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos de muchos medicamentos de
marca.
¿Qué medicamentos no están en la Lista de medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos recetados.
Ɣ En algunos casos, la ley no permite que un plan de Medicare cubra ciertos medicamentos
(consulte los detalles en la sección 7.1 de este capítulo).
Ɣ En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento específico en nuestra Lista de
medicamentos.
Ɣ Department of Human Services Es posible que los medicamentos cubiertos por (Medicaid)-no
se incluyan en la Lista de Medicamentos de este plan. Si este plan no cubre un medicamento
específico, consulte su lista de Medicamentos de Department of Human Services (Medicaid)
para averiguar si dicho medicamento está cubierto.
Sección 3.2
Cómo averiguar si un medicamento específico está en la Lista de
medicamentos
Tiene tres formas de averiguarlo:
1. Revise la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. (Tenga presente lo
siguiente: La Lista de medicamentos que enviamos incluye información para los medicamentos
cubiertos que nuestros miembros usan más comúnmente. Sin embargo, cubrimos otros
medicamentos no incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos
no se encuentra en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese con el
Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos).
2. Visite el sitio web del plan (www.UHCCommunityPlan.com). La Lista de medicamentos que se
encuentra en el sitio web es siempre la más actualizada.
3. Llame al Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento específico está en la Lista de
medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los teléfonos del Servicio al Cliente
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-10
están impresos en la portada posterior de esta guía.)
SECCIÓN 4
Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos
Sección 4.1
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
En el caso de ciertos medicamentos recetados, hay normas especiales que determinan cómo y cuándo
debe cubrirlos el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos preparó estas normas para que nuestros
miembros puedan usar estos medicamentos de la forma más efectiva. Estas normas especiales también
ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene su cobertura de
medicamentos a un nivel de costo más accesible.
En general, nuestras normas alientan la compra de medicamentos efectivos para tratar su condición de
salud de una manera segura y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de menor costo actúa
médicamente tan bien como uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentar a
usted y a su proveedor a usar la opción de menor costo. También debemos cumplir con las normas de
Medicare en cuanto a cobertura de medicamentos y costos compartidos.
Si existe una restricción para su medicamento, generalmente quiere decir que usted o su proveedor
tendrá que tomar medidas adicionales para que podamos cubrirlo. Si quiere estar exento de la
restricción, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos una excepción. Quizás
aceptemos exceptuar la restricción en su caso, o quizás no. (Consulte las instrucciones para solicitar
excepciones en la sección 7.2 del capítulo 9.
Tenga presente que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de
medicamentos. Esto se debe a que es posible que se apliquen diferentes restricciones o costos
compartidos basado en factores, como por ejemplo, la potencia, la cantidad o la forma del medicamentos
recetado por su proveedor de la salud (por ejemplo, 10 mg o 100 mg; uno por día o dos por día; tableta o
jarabe).
Sección 4.2
¿Qué tipos de restricciones?
Nuestro plan emplea diferentes restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos
de la forma más efectiva. Las secciones siguientes presentan más detalles con respecto a las restricciones.
que empleamos para ciertos medicamentos.
Restricciones a medicamentos de marca cuando hay disponible una versión genérica
Generalmente, un medicamento genérico funciona de manera similar a un medicamento de marca, pero
usualmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, si hay disponible una versión genérica de un
medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proveerán la versión genérica. Generalmente
no cubriremos el medicamento de marca si hay disponible una versión genérica. Sin embargo, si su
proveedor nos ha indicado las razones médicas por las que el medicamento genérico no le funcionará O
ha escrito “Sin sustituciones” en la receta para un medicamento de marca O nos ha indicado las razones
médicas por las que ni el medicamento genérico ni el medicamento cubierto que tratan la misma
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-11
condición funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su costo compartido
es más alto en el caso de un medicamento de marca que en el caso de un medicamento genérico.)
Cómo obtener una aprobación anticipada del plan
En el caso de ciertos medicamentos, usted y su proveedor necesitan obtener la aprobación del plan antes
de que aceptemos cubrir su medicamento. Este paso se llama “autorización previa”. A veces la exigencia
de obtener una aprobación anticipada ayuda a orientar en el uso correcto de ciertos medicamentos. Si no
obtiene esta aprobación, es probable que el plan no cubra el costo de su medicamento.
Probar un medicamento diferente primero
Este requisito le anima a probar medicamentos de menor costo pero igualmente seguros y eficaces antes
de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la
misma condición de salud, el plan puede requerir que use el medicamento A primero. Si el medicamento
A no le surte efecto, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar primero un
medicamento se llama “terapia escalonada”.
Límites de cantidad
Con ciertos medicamentos, el plan limita el volumen de medicamento recibido cada vez que surte su
receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro que tome una tableta por día de un
medicamento determinado, podemos limitar la cobertura de su receta a una tableta por día.
Sección 4.3
¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?
La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente.
Para averiguar si algunas de estas restricciones se aplican a un medicamento que usted toma o quiere
tomar, revise la Lista de medicamentos. Para obtener la información más reciente, llame al Servicio al
Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía) o visite nuestro sitio web
(www.UHCCommunityPlan.com).
Si existe una restricción para su medicamento, generalmente quiere decir que usted o su proveedor
tendrá que tomar medidas adicionales para que podamos cubrirlo. Si el medicamento que quiere
tomar tiene restricciones, llame al Servicio al Cliente para averiguar lo que usted o su proveedor deben
hacer para obtener la cobertura del medicamento. Si quiere estar exento de la restricción, deberá usar el
proceso de decisión de cobertura y solicitarnos una excepción. Quizás aceptemos exceptuar la restricción
en su caso, o quizás no. (Consulte las instrucciones para solicitar excepciones en la sección 7.2 del
capítulo 9).
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-12
SECCIÓN 5
¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted
prefiere?
Sección 5.1
Puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tenga la
cobertura que usted prefiere
Esperamos que su cobertura de medicamentos satisfará sus necesidades. Sin embargo, quizás uno de los
medicamentos recetados que toma actualmente, o uno que usted y su proveedor piensan que debería
tomar, pero que no está en el formulario, o sí aparece con limitaciones. Por ejemplo:
Ɣ En tal caso, tal vez el medicamento no esté cubierto en absoluto. O puede ser que una versión
genérica del medicamento esté cubierta, pero no la versión de marca que usted quiere tomar.
Ɣ El medicamento está cubierto, pero hay normas o restricciones adicionales aplicables. Como se
explica en la sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas
adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, tal vez se le exija que pruebe un medicamento
diferente primero, para ver si va a funcionar adecuadamente, antes de que el medicamento que
quiere tomar tenga cobertura en su caso. Por otro lado, podría haber límites de cobertura para la
cantidad del medicamento (cantidad de comprimidos, por ejemplo) durante un período
determinado. En algunos casos, quizás le convenga pedirnos una exención a la restricción que
tiene.
Puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tenga la cobertura que usted prefiere.
Ɣ Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si tiene restricciones, proceda a la
sección 5.2 para enterarse de lo que puede hacer.
Sección 5.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si
tiene restricciones de algún tipo?
Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o tiene restricciones, esto es lo que puede hacer:
Ɣ Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en
ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor
tiempo para cambiar a otro medicamento o para solicitar la cobertura del medicamento.
Ɣ Puede cambiar a otro medicamento.
Ɣ Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o que elimine las
restricciones vigentes para el medicamento.
Es posible que pueda obtener un suministro temporal
En ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento si dicho
medicamento no está en la Lista de medicamentos o tiene restricciones de algún tipo. Hacer esto le da
tiempo para hablar con su proveedor con respecto al cambio de cobertura y pensar en qué hacer.
Para optar por un suministro temporal, debe reunir los dos requisitos siguientes:
1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes cambios:
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-13
Ɣ El medicamento que está tomando ya no está en la Lista de medicamentos del plan.
Ɣ Como alternativa, el medicamento que ha estado tomando ahora tiene una restricción de algún
tipo (las restricciones se explican en la sección 4 de este capítulo).
2. Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:
Ɣ Para aquellos miembros que son nuevos o que estaban en el plan el año pasado y que no
reciben cuidado en un centro de atención a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su
membresía en el plan si era miembro nuevo y durante los primeros 90 días del año del año
calendario si ya era miembro del plan el año pasado. Este suministro temporal será por un
máximo de 31 días. Si su receta se ha escrito para menos días, permitiremos surtidos adicionales
para proveer hasta un suministro máximo de 31 días del medicamento. La receta debe surtirse en
una farmacia de la red.
Ɣ Para aquellos miembros que son nuevos o que estaban en el plan el año pasado y que residen
en un centro de atención a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su
membresía en el plan si es miembro nuevo y durante los primeros 90 días del año del año
calendario si ya era miembro del plan el año pasado. El suministro total será por un máximo de
98 días. Si su receta se ha escrito para menos días, permitiremos surtidos adicionales para proveer
hasta un suministro máximo de 98 días del medicamento. (Tenga presente que una farmacia de
cuidado a largo plazo podrá proveer el medicamento en cantidades menores en el momento para
evitar desperdicio.)
Ɣ Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y son residentes de un
centro de cuidados a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato:
Cubriremos el suministro de 31 días de un medicamento en particular, o por un período más
breve si su receta se emite para menos días. Este es un suministro adicional al del suministro de
transición anterior para cuidados a largo plazo.
Ɣ Para aquellos miembros actuales con cambios en el nivel de cuidado:
Puede que hayan transiciones no planificadas, como altas de hospitales o cambios en el nivel de
cuidado que ocurran mientras está inscrito como miembro de nuestro plan. Si le recetan un
medicamento que no está en nuestro formulario o su habilidad para obtener sus medicamentos es
limitada, se requiere que use el proceso de excepción del plan. Puede solicitar un suministro de
emergencia de 31 días como máximo por una sola vez para que tenga tiempo de conversar las
alternativas de tratamiento con su médico o para solicitar una excepción de formulario.
Para solicitar un suministro temporal, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la
portada posterior de esta guía).
Durante el tiempo que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su
proveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Puede cambiar a un
medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar que el plan haga una excepción y cubra su
medicamento actual. Encontrará más detalles sobre estas opciones en las siguientes secciones.
Puede cambiar a otro medicamento
Comience por hablar con su proveedor. Quizás el plan cubre un medicamento diferente que podría tener
un grado igual de eficacia en su caso. Llame al Servicio al Cliente para solicitar una lista de
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-14
medicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Esta lista ayuda a su proveedor a
encontrar un medicamento cubierto que podría servirle. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están
impresos en la portada posterior de esta guía.)
Puede solicitar una excepción
Usted y su proveedor pueden pedir al plan una excepción para que cubra el medicamento de la forma que
usted necesita. Si su proveedor determina que usted tiene razones médicas que justifican solicitarnos una
excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede pedirle al
plan que cubra un medicamento aunque no se incluya en la Lista de medicamentos del plan. O puede
pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.
Si usted y su proveedor desean pedir una excepción, consulte las instrucciones en sección 7.4 del capítulo
9 .Explica los procedimientos y fechas límites establecidos por Medicare para asegurarse de que su
solicitud tenga un trato oportuno y justo.
Sección 5.3
¿Qué hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted
piensa que es muy alto?
Puede cambiar a otro medicamento
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted piensa que es muy alto, comience por
hablar con su proveedor al respecto. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de costo
compartido más bajo que le sirva a usted. Llame al Servicio al Cliente para solicitar una lista de
medicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Esta lista ayuda a su proveedor a
encontrar un medicamento cubierto que podría servirle. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están
impresos en la portada posterior de esta guía.)
SECCIÓN 6
¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?
Sección 6.1
La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre al principio de cada año (1 de enero).
Sin embargo, el plan podría hacer cambios en la Lista de medicamentos durante el año.
Por ejemplo, el plan podría:
Ɣ Añadir o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Poner a disposición nuevos
medicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno ha aprobado un
nuevo uso de un medicamento existente. A veces, se retira un medicamento del mercado y
nosotros decidimos no cubrirlo. O bien podríamos quitar un medicamento de la lista debido a
que se ha encontrado que es ineficaz.
Ɣ Añadir o quitar una restricción a la cobertura de un medicamento (para obtener más
información con respecto a las restricciones de la cobertura, vea la sección 4 de este capítulo).
Ɣ Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.
En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hacemos a la
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-15
Lista de medicamentos del plan.
Sección 6.2
¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?
Cómo saber si la cobertura de su medicamento ha cambiado
Recibirá una notificación del plan si hay cambios en la cobertura de un medicamento que usted está
tomando. Por lo general, le daremos a conocer esta situación por lo menos con 60 días de
anticipación.
De vez en cuando, se retira repentinamente del mercado un medicamento porque se ha descubierto que
presenta riesgos o por otras razones. En este caso, el plan excluirá el medicamento de la Lista de
medicamentos de inmediato. Le daremos a conocer este cambio inmediatamente. Su proveedor también
se enterará de este cambio y puede, junto con usted, encontrar otro medicamento para su condición.
¿Los cambios a su cobertura de medicamentos le afectan inmediatamente?
Si los siguientes cambios afectan a un medicamento que está tomando, el cambio no le afectará hasta 1
de enero del año entrante si permanece en el plan:
Ɣ Si ponemos una nueva restricción a su uso del medicamento.
Ɣ Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a un retiro repentino
por razones de seguridad ni porque un medicamento genérico lo ha reemplazado.
Si alguno de estos cambios llegara a ocurrir con uno de los medicamentos que usted está tomando, el
cambio no afectará su uso o lo que usted paga de costo compartido hasta 1 de enero del año entrante.
Hasta esa fecha, probablemente no vea ningún aumento en sus pagos ni ninguna restricción adicional al
uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, los cambios le afectarán.
En algunos casos, el cambio de cobertura le afectará antes de 1 de enero:
Ɣ Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un nuevo medicamento
genérico, el plan debe darle un aviso por lo menos con 60 días de anticipación o darle una receta
para un suministro de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.
ż Durante este período de 60 días, debe acordar con su médico el cambio a un medicamento
genérico o a uno diferente al que cubrimos.
ż O usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción y continúe cubriendo
su medicamento de marca. Consulte las instrucciones para pedir una excepción en el capítulo
9, titulado Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas).
Ɣ Reiteramos, si el medicamento se retira del mercado repentinamente porque se ha descubierto
que presenta riesgos o por otras razones, el plan excluirá el medicamento de la Lista de
medicamentos de inmediato. Le daremos a conocer este cambio inmediatamente.
ż Su proveedor también se enterará de este cambio y puede, junto con usted, encontrar otro
medicamento para su condición.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 7
¿Qué medicamentos no tienen cobertura en el plan?
Sección 7.1
Medicamentos que no cubrimos
5-16
Esta sección le indica qué medicamentos recetados están “excluidos”. Esto quiere decir que Medicare no
realiza pagos por ninguno de estos medicamentos.
No cubriremos el pago de los medicamentos listados en esta sección La única excepción: Luego de la
apelación, si se descubre que el medicamento solicitado no está excluido conforme a la Parte D y que
nosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. Consulte las
instrucciones para apelar decisiones de no cobertura de un medicamento en el capítulo 9, en la sección
7.5 de esta guía. Si Medicaid también excluye un medicamento excluido por nuestro plan, deberá
pagarlo usted mismo.
Estas son tres reglas generales para los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no
cubrirán bajo la Parte D:
Ɣ La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento
que normalmente estaría cubierto bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.
Ɣ Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus
territorios.
Ɣ Nuestro plan usualmente no puede cubrir usos para indicaciones no autorizadas. “Usos para
indicaciones no autorizadas” son cualesquiera usos del medicamento distintos a los indicados en
la etiqueta del medicamento, tal y como fueron aprobados por la FDA.
ż Generalmente, se permite la cobertura de “usos para indicaciones no autorizadas” solamente
cuando el uso tiene el respaldo de libros de referencia específicos. Estos libros de referencia
específicos son: la Información de Medicamentos del Servicio de Formularios de Hospitales
de los Estados Unidos, el Sistema de Información DRUGDEX. Para consultas de cáncer, la
Red Nacional Completa para el tratamiento del Cáncer (NCCN) y Farmacología Clínica, o
sus sucesores. Si el uso no está respaldado por ninguno de estos libros de referencia, entonces
nuestro plan no puede cubrir sus “usos para indicaciones no autorizadas”.
Además, estas categorías de medicamentos no tienen cobertura de Medicare por ley. Sin embargo,
algunos de estos medicamentos pueden estar cubiertos bajo su cobertura de medicamentos de
Department of Human Services (Medicaid) (Medicaid). Para saber si algunos de los siguientes
medicamentos tiene cobertura, consulte la lista de medicamentos de Department of Human Services
(Medicaid) (Medicaid):
Medicamentos no recetados (también llamados medicamentos de venta sin receta)
Medicamentos cuando se usan para favorecer la fertilidad
Medicamentos para el alivio de síntomas de tos o resfrío
Medicamentos que se usan para fines estéticos o para estimular el crecimiento del cabello
Vitaminas recetadas y productos minerales, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de
fluoruro
Ɣ Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, por ejemplo,
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
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Viagra, Cialis, Levitra y Caverject
Ɣ Medicamentos que se usan para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de
peso
Ɣ Medicamentos para pacientes ambulatorios por los cuales el fabricante intenta exigir, como
condición de venta, que se adquieran pruebas asociadas o servicios de monitoreo exclusivamente
del propio fabricante
SECCIÓN 8
Muestre su tarjeta de identificación (ID) cuando surta una receta
Sección 8.1
Muestre su tarjeta de identificación (ID)
Para surtir sus recetas, muestre su tarjeta de identificación (ID) del plan a la farmacia de la red de su
elección. Cuando muestra su tarjeta de identificación (ID) del plan, la farmacia de la red facturará
automáticamente al plan por nuestra parte del costo de su medicamento recetado con cobertura.
Necesitará pagar a la farmacia su parte del costo cuando recoja su receta.
Sección 8.2
¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de identificación (ID)?
Si no tiene su tarjeta de identificación (ID) cuando surte su receta, pida a la farmacia que llame al plan
para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo total
de la receta cuando la recoja. Después puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo.
Consulte las instrucciones para pedir reembolsos del plan en la sección 2.1 del capítulo 7.
SECCIÓN 9
Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales
Sección 9.1
¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o centro de enfermería especializada
por una estadía con cobertura de plan?
Si lo internan en un hospital o un centro de enfermería especializada para una estadía cubierta por el
plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Una vez que
le dan el alta del hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre
y cuando reúna todas nuestras reglas de cobertura. Vea las partes anteriores de esta sección que indican
las normas para obtener cobertura de medicamentos. El capítulo 6 (La cantidad que usted paga por sus
medicamentos recetados de la Parte D) le da más información sobre la cobertura de medicamentos y lo
que usted paga.
Sección 9.2
¿Qué pasa si es un residente en un centro de cuidado a largo plazo?
Generalmente, un centro de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un asilo de convalecencia) tiene su
propia farmacia, o una farmacia que suministra los medicamentos a todos sus residentes. Si es un
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-18
residente de un centro de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados a través de la
farmacia del centro siempre y cuando la misma sea parte de nuestra red.
El Directorio de farmacias indicará si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo es parte de
nuestra red. Si no es así, o si necesita más información, le pedimos que se comunique con el Servicio al
Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).
¿Qué pasa si es un residente de un centro de cuidado a largo plazo y se convierte en un nuevo
miembro del plan?
Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o que tiene alguna
restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de
su membresía. El suministro total será por un máximo de 98 días, o por un período más breve si su
receta se emite para menos días. Tenga presente que una farmacia de cuidado a largo plazo (LTC) podrá
surtir el medicamento en cantidades menores por vez para prevenir despilfarros. Si ha sido un miembro
del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o
si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días,
o por un período más breve si su receta se emite para menos días.
Durante el tiempo que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su
proveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Quizás el plan cubre un
medicamento diferente que podría tener un grado igual de eficacia en su caso. Como alternativa, usted y
su proveedor pueden pedir al plan una excepción para que cubra el medicamento de la forma que a usted
le gustaría. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, consulte el capítulo 9 en la sección
7.4.
Sección 9.3
¿Qué ocurre si también obtiene cobertura de medicamentos de un empleador o
de plan para jubilados?
¿Tiene otra cobertura de medicamentos recetados con su empleador (o con el empleador de su cónyuge),
o con plan de grupo para jubilados? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficios de
ese plan grupal. Esta persona puede ayudarle a determinar cómo es que su cobertura actual de
medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.
En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados de nuestro plan
tendrá un carácter secundario respecto a la cobertura de su plan grupal de empleados o jubilados. Esto
significa que la cobertura del grupo pagaría primero.
Una nota especial sobre cobertura acreditable:
Respecto al plan el empleador o grupo de jubilados le enviará un aviso para indicarle si su cobertura de
medicamentos recetados para el siguiente año calendario es “acreditable” y las opciones disponibles de
cobertura de medicamentos.
Si la cobertura del plan del grupo es “acreditable”, se anticipa que el plan tiene una cobertura de
medicamentos que pagará un promedio mínimo equivalente a la cobertura de medicamentos estándar de
Medicare.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-19
Guarde estas notificaciones sobre cobertura acreditable, ya que podría necesitarlas más adelante. Si se
inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, puede que
necesite estas notificaciones para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no recibió
aviso de su cobertura acreditable del plan de su empleador o grupo de jubilados, puede obtener una copia
del plan de su empleador, del administrador del plan de beneficios para jubilados o de su empleador o
sindicato.
Sección 9.4
¿Qué sucede si usted está inscrito en un centro de cuidados paliativos
certificado por Medicare?
Los medicamentos nunca tienen cobertura simultánea del centro de cuidados paliativos y de nuestro
plan. Si está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y requiere un medicamento para
las náuseas, laxante, medicamento para el dolor o fármaco ansiolítico que no esté cubierto por su centro
de cuidados paliativos por no estar relacionado con su enfermedad terminal y las enfermedades asociadas,
nuestro plan debe recibir notificación ya sea del médico o su centro de cuidados paliativos indicando que
el medicamento no está relacionado con el cuidado antes de que nuestro plan cubra dicho medicamento.
Para evitar demoras en la entrega de medicamentos no relacionados que debería cubrir nuestro plan,
puede pedirle a su proveedor de un centro de cuidados paliativos o médico que se asegure de notificarnos
que dichos medicamentos no están relacionados con el cuidado antes de pedirle a la farmacia que los
surtan.
En caso de que usted revoque su elección del centro de cuidados paliativos o le den el alta de dicho
centro, nuestro plan debería cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en la farmacia al
concluir su beneficio de Medicare, traiga documentación a la farmacia que sirva de comprobante de su
revocación o alta. Lea las partes anteriores de esta sección que le explican las reglas para obtener la
cobertura de medicamentos bajo la Parte D. El capítulo 6 titulado La cantidad que usted paga por sus
medicamentos recetados de la Parte D, le da más información sobre la cobertura de medicamentos y lo
que usted paga.
SECCIÓN 10
Programas sobre la seguridad de los medicamentos y el manejo de la
medicación
Sección 10.1
Programas para ayudar a los miembros a consumir medicamentos de manera
segura
Llevamos a cabo revisiones sobre el uso de los medicamentos de nuestros miembros para asegurarnos que
dichos miembros están recibiendo un cuidado seguro y apropiado. Estas revisiones son especialmente
importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que receta sus medicamentos.
Hacemos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros de forma
regular. Durante estas revisiones, tratamos de detectar problemas potenciales, como por ejemplo:
Ɣ Posibles errores de medicamentos
Ɣ Medicamentos que podrían no ser necesarios ya que está tomando otro medicamento para tratar
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
5-20
la misma condición de salud
Los medicamentos podrían no ser seguros o adecuados debido a su edad o sexo
Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían causarle daño si se toman al mismo tiempo
Recetas de medicamentos que tienen ingredientes a los cuales es alérgico
Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando
Si notamos un posible problema en el uso que usted hace de los medicamentos, consultaremos a su
proveedor para corregir el problema.
Sección 10.2
Manejo de terapia de fármacos (Medication Therapy Management, MTM)
para ayudar a miembros a administrar sus medicamentos
Tenemos programas para ayudar con necesidades médicas complejas. Por ejemplo, los miembros que
sufren varias enfermedades complejas toman medicamentos diferentes y muy costosos al mismo tiempo.
Estos programas son gratis para los miembros y de participación voluntaria. Un equipo de farmacéuticos
y médicos desarrollaron estos programas para nosotros. Con estos programas, nuestros miembros pueden
sacar el mayor provecho de los medicamentos que toman.
Un programa se denomina manejo de terapia de fármacos (Medication Therapy Management, MTM).
Algunos de los miembros que toman varios medicamentos para tratar problemas de salud diferentes
pueden obtener servicios con un programa para el manejo de terapia de fármacos o MTM. Un
farmacéutico u otro profesional de la salud hará una revisión completa de todos sus medicamentos.
Puede hablar sobre la mejor forma de tomar medicamentos, sobre los costos o sobre cualquier problema
o pregunta que tenga sobre recetas o sobre medicamentos sin receta. Usted recibirá un resumen escrito
de esta sesión. El resumen incluirá un plan de acción que recomendará lo que puede hacer para usar sus
medicamentos de la mejor forma, con espacio para que usted pueda anotar o escribir cualquier pregunta
de seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos personal que indicará todos los
medicamentos que está tomando y por qué los toma.
Es una buena idea programar la revisión de sus medicamentos antes de su consulta anual de bienestar, de
modo que pueda conversar con su médico sobre su plan de acción y la lista de medicamentos. Lleve su
plan de acción y la lista de medicamentos a su consulta o en cualquier momento que vaya a hablar con el
médico, farmacéutico y otros proveedores de cuidado de la salud. Si acude a un hospital o a una sala de
emergencias, lleve su lista de medicamentos (por ejemplo, con su identificación).
Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en el
programa y le enviaremos información al respecto. Si decide no participar, infórmenos su decisión y lo
retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta con respecto a estos programas, llame al Servicio al
Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).
CAPÍTULO 6
Lo que usted paga por sus medicamentos
recetados de la Parte D
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-1
CAPÍTULO 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción......................................................................................................... 3
Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de
medicamentos................................................................................................................ 3
Sección 1.2 Costos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos.................... 4
SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamento” en
la que está cuando obtiene el medicamento............................................................. 4
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pagos de medicamentos para los miembros de
nuestro plan?.................................................................................................................. 4
SECCIÓN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa
de pago se encuentra.............................................................................................. 5
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de la Parte D”
(Parte D EOB).............................................................................................................. 6
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día la información de sus pagos de medicamentos..................6
SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de los medicamentos en.......7
Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta haber pagado $360 por sus
medicamentos en .......................................................................................................... 7
SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde
de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte........................................... 7
Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde
surte su receta.................................................................................................................8
Sección 5.2 Tabla de los costos del suministro de un mes de un medicamento................................ 8
Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos que un mes completo, no tendrá que
pagar el costo del suministro de un mes entero.............................................................. 9
Sección 5.4 Tabla de los costos de un suministro a largo plazo (de 90 días) de un medicamento...10
Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los gastos directos de su
bolsillo por medicamentos alcancen $3,310................................................................. 11
SECCIÓN 6 Durante la etapa sin cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentos de
marca y no paga más del 58% del costo por los medicamentos genéricos.................. 12
Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que los gastos directos de su
bolsillo alcancen un total de $4,850............................................................................. 12
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los costos directos de su bolsillo en el caso de los
medicamentos recetados...............................................................................................12
SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores, el plan paga
la mayoría del costo de sus medicamentos..............................................................14
Sección 7.1 Una vez que está en la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores,
permanecerá en esta etapa hasta el final del año...........................................................15
SECCIÓN 8 Información de beneficios adicionales...................................................................15
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 8.1
6-2
Nuestro plan impone limitaciones a los beneficios...................................................... 15
SECCIÓN 9 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y cuándo las
obtiene................................................................................................................15
Sección 9.1 Nuestro plan quizás tenga cobertura separada para la vacuna propiamente dicha de la
Parte D y por el costo de administración de dicha vacuna........................................... 15
Sección 9.2 Sería recomendable que llame al Servicio al Cliente antes de obtener una vacuna...... 17
SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una “multa por inscripción tardía” en la Parte D?........................ 17
Sección 10.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?............................................. 17
Sección 10.2 ¿Cuál es la cantidad de la multa por inscripción tardía en la Parte D?.........................18
Sección 10.3 En algunas situaciones, se puede inscribir tarde y no tiene que pagar la multa............19
Sección 10.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?............. 19
SECCIÓN 11 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por su Parte D debido a sus ingresos?....... 20
Sección 11.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos?................. 20
Sección 11.2 ¿Cuál es la cantidad adicional de la Parte D?...............................................................20
Sección 11.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la
Parte D?....................................................................................................................... 21
Sección 11.4 ¿Qué pasa si no paga la cantidad adicional de la Parte D?...........................................21
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-3
Cómo obtener información sobre los costos de sus medicamentos?
Debido a que reúne los requisitos para Department of Human Services
(Medicaid), tiene derecho a recibir asistencia del programa Ayuda
Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos
recetados. Debido a que está en el programa de Ayuda Adicional, parte de
la información contenida en esta Evidencia de Cobertura sobre el costo
de medicamentos recetados de la Parte D tal vez no tenga validez.
Le vamos a enviar un documento aparte, titulado “Cláusula adicional de
Evidencia de Cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para pagar
recetas” (la “Cláusula adicional LIS”), con información sobre su cobertura
de medicamentos. Si no tiene ese documento, llame al Servicio al Cliente
y solicite la “Cláusula Adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes
reciben Ayuda Adicional para pagar recetas” (Cláusula adicional LIS).
(Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada
posterior de esta guía.)
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de
medicamentos
Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para
simplificar, este capítulo utilizará el término “medicamento” para referirse a un medicamento recetado de
la Parte D. Como se indicó en el capítulo 5, la Parte D no cubre todos los medicamentos. Algunos
medicamentos se cubren a través de la Parte A o la Parte B de Medicare u otros bajo Department of
Human Services (Medicaid) y, requerido por la ley, no tienen cobertura de Medicare.
Para entender la información sobre pagos presentada en este capítulo, debe familiarizarse con los
medicamentos que están cubiertos, dónde surtir sus recetas y qué reglas seguir para obtener los
medicamentos cubiertos. Estos materiales indican los aspectos esenciales:
Ɣ La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, nosotros la
denominamos “Lista de Medicamentos”.
ż La Lista de Medicamentos le muestra qué medicamentos le estarán cubiertos.
ż Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos
están impresos en la portada posterior de esta guía). También puede encontrar la Lista de
Medicamentos en nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com. La Lista de
Medicamentos que se encuentra en el sitio web es siempre la más actualizada.
Ɣ Vea el capítulo 5 de esta guía. Capítulo 5 contiene los detalles de su cobertura de medicamentos
recetados, incluidas las reglas que debe seguir para obtener los medicamentos cubiertos. El
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-4
capítulo 5 también indica los medicamentos recetados que nuestro plan no cubre.
Ɣ Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de los casos, debe acudir a una farmacia de la
red para comprar los medicamentos recetados (consulte los detalles en el capítulo 5). El
Directorio de Farmacias tiene una lista de las farmacias en la red del plan. También le indica
qué farmacias en nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de un medicamento
(por ejemplo, cómo surtir una receta con un suministro para tres meses).
Sección 1.2
Costos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos
Para entender la información sobre pagos presentada en este capítulo, debe familiarizarse con los costos
directos de su bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos. La cantidad que usted paga por un
medicamento se llama “costo compartido” y el pago puede pedirse en tres formas distintas.
Ɣ El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro plan
empiece a pagar su parte.
Ɣ El “Copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que surte una receta.
Ɣ El “Coaseguro” quiere decir que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada
vez que surte una receta.
SECCIÓN 2
Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de
medicamento” en la que está cuando obtiene el medicamento
Sección 2.1
¿Cuáles son las etapas de pagos de medicamentos para los miembros de
nuestro plan?
La tabla siguiente muestra las “etapas de pagos de medicamentos” para Medicare Part D la cobertura de
medicamentos recetados de nuestro plan. El costo que paga por un medicamento depende de la etapa en
que usted se encuentra al momento que surte o renueva una receta. Tenga presente que usted son
responsables de la prima mensual del plan independientemente de la etapa de pago del medicamento.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-5
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapa de deducible
anual
Etapa de cobertura
inicial
Etapa sin
cobertura
Etapa de cobertura de
gastos médicos
mayores
Si recibe asistencia del
programa Ayuda
Adicional para pagar
sus medicamentos
recetados, esta etapa de
pago no corresponde en
su caso.
Durante esta etapa,
usted paga el 45% del
precio de los
medicamentos de marca
(más una parte del
cargo de suministro) y
el 58% del precio de los
Usted permanece en
medicamentos
Si no recibe asistencia
esta etapa hasta que sus genéricos.
del programa Ayuda
“costos totales por
Adicional, usted
medicamentos” que
Usted permanece en
empieza esta etapa de
haya acumulado en el
esta etapa hasta que los
pago cuando surte su
año (sus pagos más los “gastos directos de su
primera receta del año. pagos del plan de la
bolsillo” (sus pagos) de
Parte D) totalicen
lo acumulado del año a
En esta etapa, usted
$3,310.
la fecha alcancen un
paga el costo total de
total de $4,850. Esta
sus medicamentos en.
(La sección 5 de este
cantidad y las reglas
capítulo contiene los
para considerar los
Usted permanece en
detalles.)
costos para esta
esta etapa hasta haber
cantidad han sido
pagado $360 de sus
establecidas por
medicamentos en ($360
Medicare.
es la cantidad del
deducible
(La sección 6 de este
correspondiente a).
capítulo contiene los
detalles.)
(La sección 4 de este
capítulo contiene los
detalles.)
SECCIÓN 3
Durante esta etapa, el
plan paga la parte
correspondiente del
costo de sus
medicamentos y usted
paga la suya.
Durante esta etapa, el
plan pagará la mayoría
del costo de sus
medicamentos por lo
que resta del año
calendario (hasta el
sábado, 31 de diciembre
de 2016).
(La sección 7 de este
capítulo contiene los
detalles.)
Le enviamos informes que le explican los pagos de sus medicamentos y en qué
etapa de pago se encuentra
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 3.1
6-6
Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de la
Parte D” (Parte D EOB)
Nuestro plan mantiene un control de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que ha
hecho cuando surte o renueva una receta en la farmacia. De este modo, podemos indicarle cuando pasa
de una etapa de pago a la otra. En concreto, hay dos costos que controlamos:
Ɣ Mantenemos un control de cuánto ha pagado. Esta cantidad se llama “costo directo de su
bolsillo”.
Ɣ Mantenemos un control del “costo total de los medicamentos”. Esta es la cantidad que usted
paga de costos directos de su bolsillo o que otros pagan a nombre suyo más la cantidad pagada
por el plan.
Nuestro plan preparará un informe impreso llamado Explicación de Beneficios de la Parte D (a veces
llamado la Parte D EOB) si ha surtido una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Este
incluye:
Ɣ Información de ese mes. Este informe entrega los detalles de pago de las recetas que ha surtido
durante el mes anterior. Muestra los costos totales de los medicamentos, lo que pagó el plan, y lo
que usted y otros a nombre suyo pagaron.
Ɣ Totales acumulados en el año desde el 1 de enero. Esto se llama información de “total
acumulado del año a la fecha”. Le muestra los costos totales de los medicamentos y los pagos
totales por sus medicamentos desde el inicio del año.
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener al día la información de sus pagos de medicamentos
Para mantener un control de los costos de sus medicamentos y de los pagos que hace por sus
medicamentos, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. Nos puede ayudar a mantener su
información correcta y al día de la siguiente manera:
Ɣ Muestre su tarjeta de identificación de miembro cuando surta una receta. Para asegurarse de
que nos enteremos de las recetas que surte y de lo que paga por ellas, muestre su tarjeta de
identificación de miembro del plan cada vez que surte una receta.
Ɣ Asegúrese de proporcionar la información que necesitamos. En algunas ocasiones, tal vez tenga
que pagar el costo de surtir sus recetas debido a que no recibimos la información necesaria
automáticamente para contabilizar los costos directos de su bolsillo. Para que podamos llevar la
cuenta de los costos directos de su bolsillo, nos puede facilitar una copia del recibo de los
medicamentos comprados. (Si se le factura un medicamento cubierto, puede solicitar al plan que
pague la parte del costo que le corresponde de ese medicamento. Consulte las instrucciones para
hacerlo en la sección 2 del Capítulo 7, de esta guía).
ż Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o
utilizando una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestro plan.
ż Cuando hace un copago por los medicamentos que se proveen bajo un programa de asistencia
a pacientes del fabricante de medicamentos.
ż Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red u otras
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-7
veces que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias
especiales.
Ɣ Envíenos la información de los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos hechos por
ciertas personas y organizaciones también cuentan para los costos directos de su bolsillo y sirven
para que pueda calificar para cobertura de gastos médicos mayores. Por ejemplo, los pagos
efectuados por un un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP), el
programa federal Indian Health Service y por la mayoría de las instituciones benéficas cuentan
como parte de los gastos directos de su bolsillo. Debe mantener un registro de estos pagos y
enviarnos copias de los mismos, de manera que podamos mantener un control de sus costos.
Ɣ Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba la Explicación de Beneficios de la
Parte D (Parte D EOB) por correo, examínela para asegurarse de que la información esté
completa y sea correcta. Si cree que algo falta en el informe, o si tiene alguna pregunta, llámenos
al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).
Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos en medicamentos.
SECCIÓN 4
Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de los medicamentos
en
Sección 4.1
Usted permanece en la Etapa de deducible hasta haber pagado $360 por sus
medicamentos en
Debido a que muchos de nuestros miembros reciben asistencia del programa Ayuda Adicional con los
costos de sus medicamentos recetados, la Etapa de Deducible no aplica a la mayoría de los miembros. Si
recibe este tipo de asistencia, esta etapa de pago no corresponde en su caso.
Si usted no recibe asistencia del programa Ayuda Adicional, la Etapa de deducible es la primera etapa de
pago de su cobertura de medicamentos. Esta etapa empieza cuando surte su primera receta del año.
Cuando está en esta etapa de pago, debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta llegar a la
cantidad del deducible del plan, que es $360 para el 2016.
Ɣ Su “costo total” es generalmente menor que el precio total normal del medicamento, puesto que
nuestro plan ha negociado costos menores para la mayoría de los medicamentos.
Ɣ El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D antes
de que nuestro plan empiece a pagar su parte.
Una vez que haya pagado $360 por sus medicamentos, sale de la Etapa de deducible y pasa a la siguiente
etapa de pago de medicamentos, la Etapa de cobertura inicial.
SECCIÓN 5
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde
de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 5.1
6-8
Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde
surte su receta
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus
medicamentos recetados cubiertos, y usted paga su parte (la cantidad de su copago o coaseguro). Su parte
del costo variará dependiendo del medicamento y del sitio en que surta su receta.
Sus opciones de farmacias
El costo que paga por un medicamento depende de si el sitio en que lo obtiene es o no:
Ɣ Una farmacia de venta al por menor que está en la red de nuestro plan
Ɣ Una farmacia que no está en la red del plan
Ɣ Farmacia de servicio de medicamentos por correo del plan
Consulte más detalles sobre estas opciones para obtener medicamentos y el surtido de recetas en el
capítulo 5 de esta guía y en el Directorio de farmacias del plan.
Sección 5.2
Tabla de los costos del suministro de un mes de un medicamento
Durante la Etapa de Cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o
un coaseguro.
Ɣ El “Copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que surte una receta.
Ɣ “Coaseguro” es un porcentaje del costo total del medicamento que usted paga cada vez que surte
una receta.
Ɣ Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red solamente en situaciones limitadas.
Consulte la información contenida en la sección 2.5 del capítulo 5, sobre los períodos en que
daremos cobertura a las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red.
Si reúne los requisitos para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare con el pago
de sus costos de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, éstos serán menores que las
cantidades indicadas en la tabla siguiente. Si tiene Medicare y Department of Human Services
(Medicaid) reúne automáticamente los requisitos para recibir asistencia del programa Ayuda
Adicional. Los miembros con los ingresos y recursos más bajos reúnen los requisitos para el máximo
de asistencia del programa Ayuda Adicional. Consulte los detalles adicionales sobre los costos reales
de los medicamentos en su Cláusula adicional de Evidencia de Cobertura.
Para los miembros que califican para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional:
Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos tratados como genéricos):
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
$0
$1.20
$2.95
15%
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-9
Para los demás medicamentos
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
$0
$3.60
$7.40
15%
Usted pagará lo siguiente por sus medicamentos recetados cubiertos si NO califica para recibir
asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar el costo de sus medicamentos
recetados:
Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes de un medicamento recetado cubierto
de la Parte D:
Nivel
Costo compartido
estándar al por menor
(dentro de la red)
(suministro máximo de
30 días)
Costo
compartido
para
medicamentos
cubiertos
25% de coaseguro
Sección 5.3
Costo compartido de
Costo compartido fuera de
cuidado a largo plazo
la red
(Long-term care, LTC) (La cobertura está limitada a
(suministro máximo de ciertas situaciones. Consulte
31 días)
los detalles en el capítulo 5)
(suministro máximo de 30
días)
25% de coaseguro
25% de coaseguro
Si su médico receta un suministro de menos que un mes completo, no tendrá
que pagar el costo del suministro de un mes entero
Típicamente, la cantidad que usted paga al comprar un medicamento recetado cubre el suministro de un
mes completo. Sin embargo, su médico puede recetar un suministro de medicamentos de menos de un
mes. Puede haber ocasiones en que quiera pedirle a su médico que le recete un suministro de menos de
un mes de un medicamento (por ejemplo, cuando prueba un medicamento por primera vez y se sabe que
éste produce efectos secundarios graves). Si su médico le receta un suministro de menos de un mes
completo, no tendrá que pagar el suministro de un mes completo de ciertos medicamentos.
La cantidad que paga cuando obtiene un suministro de menos de un mes dependerá de si tiene que pagar
un coaseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija).
Ɣ Si usted es responsable del coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento.
Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si su receta es por un suministro de un
mes completo o por menos días. Sin embargo, debido a que el costo entero del medicamento será
menor si recibe un suministro de menos de un mes, la cantidad que usted paga será menor.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-10
Ɣ Si es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en el número de días del
medicamento que recibe. Calcularemos la cantidad que paga por día de medicamento (la “tarifa
diaria de costo compartido”) y la multiplicaremos por el número de días del medicamento que
recibe.
ż Por ejemplo: Suponga que el copago de su medicamento por un suministro de un mes
completo (suministro de 30 días) es $30. Esto quiere decir que la cantidad que usted paga por
día por su medicamento es $1. Si recibe un suministro de 7 días de medicamento, su pago
será $1 por día multiplicado por 7 días, lo que da un total a pagar de $7.
El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento sirve antes de tener que pagar
un suministro de un mes completo. Puede pedirle a su médico que le recete (y al farmacéutico que le
surta) un suministro de menos de un mes de uno o más medicamentos, si este método le permite planear
una fecha de resurtido de recetas diferentes para ahorrarse viajes a la farmacia. La cantidad que pague
dependerá del suministro en días que reciba.
Sección 5.4
Tabla de los costos de un suministro a largo plazo (de 90 días) de un
medicamento
En el caso de algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado
“suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo cubre 90 días. Consulte los
detalles sobre cómo y dónde obtener un suministro a largo plazo de un medicamento
en la sección 2.4 del capítulo 5
Si reúne los requisitos para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare con el pago
de sus costos de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, éstos serán menores que las
cantidades indicadas en la tabla siguiente. Si tiene Medicare y Department of Human Services
(Medicaid) reúne automáticamente los requisitos para recibir asistencia del programa Ayuda
Adicional. Los miembros con los ingresos y recursos más bajos reúnen los requisitos para el máximo
de asistencia del programa Ayuda Adicional. Consulte los detalles adicionales sobre los costos reales
de los medicamentos en el apartado titulado Información de subsidio para personas de bajos
ingresos.
Para los miembros que califican para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional:
Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos tratados como genéricos):
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
$0
$1.20
$2.95
15%
Para los demás medicamentos
Ɣ $0
Ɣ $3.60
Ɣ $7.40
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-11
Ɣ 15%
Usted pagará lo siguiente por sus medicamentos recetados cubiertos si NO califica para recibir
asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar el costo de sus medicamentos
recetados:
La tabla a continuación muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro de un medicamento a
largo plazo (90 días).
Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado
cubierto de la Parte D:
Nivel
Costo compartido para
medicamentos cubiertos
Sección 5.5
Costo compartido estándar al
por menor (dentro de la red)
(suministro de 90 días)
25% de coaseguro
Costo compartido de
medicamentos por correo
(suministro de 90 días)
25% de coaseguro
Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los gastos directos
de su bolsillo por medicamentos alcancen $3,310
Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que la cantidad total de los medicamentos
recetados que haya surtido y resurtido llegue al límite de $3,310 correspondiente a la Etapa de
cobertura inicial.
El costo total de los medicamentos es la suma de lo que usted ha pagado y lo que cualquier otro plan de
la Parte D ha pagado:
Ɣ La cantidad que usted pagó por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que
empezó con su primera compra de medicamentos del año. Consulte los detalles adicionales sobre
el método de cálculo de los costos directos de su bolsillo usado por Medicare en la sección 6.2.
Esto incluye:
ż La cantidad de $360 que pagó cuando estaba en la Etapa de deducible.
ż El total que pagó como su parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa de
Cobertura Inicial.
Ɣ La cantidad el plan pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de
cobertura inicial. (Si usted estaba inscrito en un plan diferente de Parte D en cualquier momento
durante 2016, la cantidad pagada durante la Etapa de Cobertura Inicial también aplica hacia
costos de sus medicamentos.)
La Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D EOB) que le mandamos le ayudará a mantener un
control de lo que usted y el plan han gastado en la compra de sus medicamentos durante el año. Muchas
personas no llegan al límite anual de $3,310.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-12
Le avisaremos si usted alcanza la cantidad de $3,310. Si alcanza esta cantidad, saldrá de la Etapa de
cobertura inicial y pasará a la Etapa sin cobertura.
SECCIÓN 6
Durante la etapa sin cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentos
de marca y no paga más del 58% del costo por los medicamentos genéricos
Sección 6.1
Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que los gastos directos de su
bolsillo alcancen un total de $4,850
Cuando está en la Etapa sin Cobertura, el Programa de descuento para el período sin cobertura de
Medicare provee descuentos de fabricantes de medicamentos de marca. Usted paga el 45% del precio
negociado más una parte del cargo de suministro por los medicamentos de marca. Tanto la cantidad que
usted paga como la cantidad descontada por el fabricante se contabilizan como parte de los gastos
directos de su bolsillo como si usted las hubiera pagado y esto le permite avanzar por la etapa sin
cobertura.
Usted también recibirá cobertura para medicamentos genéricos. Usted no paga más del 58% del costo de
medicamentos genéricos y el plan paga el resto. En el caso de los medicamentos genéricos, la cantidad
pagada por el plan (42%) no se contabiliza a cuenta de los gastos directos de su bolsillo. Solamente se
contabiliza la cantidad que usted paga y le permite avanzar por la etapa sin cobertura.
Usted continúa pagando el precio descontado por los medicamentos de marca y el 58% de los costos de
los medicamentos genéricos hasta que los pagos anuales directos de su bolsillo alcanzan la cantidad
máxima establecida por Medicare. En el 2016, esa cantidad será $4,850.
Medicare se rige por normas para determinar lo que cuenta y lo que no cuenta como costos directos de
su bolsillo. Cuando usted llegue al límite de gastos directos de su bolsillo de $4,850, pasará de la Etapa
sin cobertura a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores.
Sección 6.2
Cómo calcula Medicare los costos directos de su bolsillo en el caso de los
medicamentos recetados
Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir si mantenemos un control de los costos directos de
su bolsillo en el caso de sus medicamentos.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-13
Estos pagos se incluyen en los gastos directos de su bolsillo
Cuando suma los gastos directos de su bolsillo, puede incluir los pagos abajo indicados , siempre
que correspondan a los medicamentos cubiertos de la Parte D y que usted haya observado las reglas
de cobertura de medicamentos detalladas en el capítulo 5 de esta guía:
Ɣ La cantidad que paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las
siguientes etapas de pago de medicamentos:
ż Etapa de deducible.
ż Etapa de cobertura inicial.
ż Etapa sin cobertura.
Ɣ Los pagos que haya hecho durante este año calendario como miembro de otro plan de
medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.
Es importante quién paga:
Ɣ Si hace estos pagos usted mismo, se incluyen en los costos directos de su bolsillo.
Ɣ Estos pagos también se incluyen si otros individuos u organizaciones determinadas los
hacen en su nombre. En estos pagos se incluye el pago de sus medicamentos hechos por un
amigo o un familiar, por la mayoría de las instituciones benéficas, por programas de
asistencia de medicamentos para el sida, o por los servicios de Indian Health Service.
También se incluyen los pagos hechos por el programa Ayuda Adicional de Medicare.
Ɣ Algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuento para el Período sin Cobertura
de Medicare están incluidos. Se incluye la cantidad que el fabricante paga por sus
medicamentos de marca. Pero la cantidad que el plan paga por sus medicamentos genéricos
no está incluida.
Cómo pasa a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores:
Cuando usted (o aquellos que pagan en su nombre) hayan gastado un total de $4,850 en gastos
directos de su bolsillo dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa sin cobertura a la Etapa de
cobertura de gastos médicos mayores.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-14
Estos pagos no se incluyen en los gastos directos de su bolsillo
Cuando suma los gastos directos de su bolsillo, no se le permite incluir ninguno de estos pagos para
aplicarlos a los medicamentos recetados:
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
La cantidad que usted de su plan pagan para cubrir su prima mensual.
Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.
Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen los requisitos del
plan en cuanto a cobertura fuera de la red.
Medicamentos cubiertos solamente por Department of Human Services (Medicaid).
Medicamentos que no son de la Parte D, incluidos los medicamentos recetados cubiertos
por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de cobertura por Medicare.
Pagos que hace para cubrir el costo de medicamentos recetados sin cobertura normalmente
en un plan de medicamentos recetados de Medicare.
Pagos hechos por el plan por sus medicamentos de marca o genéricos mientras usted estuvo
en el período sin cobertura.
Pagos de medicamentos que hacen los planes de salud de grupos, incluidos los planes de
salud de empleadores.
Pagos de sus medicamentos hechos por ciertos planes de seguros y programas de salud
financiados por el gobierno, por ejemplo, TRICARE y el de la Administración de
Veteranos.
Pagos de sus medicamentos hechos por terceros con obligación legal de pagar los costos de
sus recetas (por ejemplo, la compensación del seguro laboral).
Recordatorio: Si cualquier otra organización, tal como las indicadas anteriormente, paga parte o
todo el costo directo de su bolsillo de sus medicamentos, se le exige que informe esto a nuestro plan.
Llame al Servicio al Cliente para informarnos (los teléfonos están impresos en la portada posterior
de esta guía).
Cómo mantener un control del total de gastos directos de su bolsillo?
Ɣ Le ayudaremos. La Explicación de Beneficios de la Parte D (Parte D EOB) que le enviamos
incluye la cantidad actual de los gastos directos de su bolsillo (la sección 3 en este capítulo
describe este informe). Cuando usted alcanza un total de $4,850 en los gastos directos de su
bolsillo del año, este informe le indicará que ha pasado de la Etapa sin cobertura a la Etapa de
cobertura de gastos médicos mayores.
Ɣ Asegúrese de entregarnos la información que necesitamos. La sección 3.2 indica lo que puede
hacer para ayudar a asegurar que nuestros registros de lo que ha gastado están completos y al día.
SECCIÓN 7
Durante la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores, el plan paga
la mayoría del costo de sus medicamentos
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 7.1
6-15
Una vez que está en la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores,
permanecerá en esta etapa hasta el final del año
Podrá pasar a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores cuando sus gastos directos de bolsillo
hayan llegado al límite de $4,850 correspondiente al año calendario. Una vez que esté en la Etapa de
cobertura de gastos médicos mayores permanecerá en esta etapa de pago hasta que finalice el año
calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.
Ɣ Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coaseguro o un copago, la cantidad que
sea la mayor de los siguientes:
ż Por un lado, un coaseguro del 5% del costo del medicamento.
ż Por otro lado, $2.95 por un medicamento genérico o un medicamento tratado como genérico
y $7.40 por los demás medicamentos.
Ɣ Nuestro plan paga el resto del costo.
SECCIÓN 8
Información de beneficios adicionales
Sección 8.1
Nuestro plan impone limitaciones a los beneficios
En esta sección del capítulo 6 se analizan las limitaciones del plan.
1. El resurtido anticipado por pérdida, robo o destrucción del medicamento no está cubierto, salvo
durante una “Emergencia nacional” declarada.
2. El resurtido anticipado de un suministro por vacaciones se limita a un resurtido único para 30
días como máximo por año calendario.
3. Los medicamentos no estarán cubiertos si son recetados por médicos u otros proveedores que
están excluidos del programa de Medicare.
4. Puede resurtir una receta luego de haber consumido un mínimo del 75% de la cantidad según los
días del suministro.
SECCIÓN 9
Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y
cuándo las obtiene
Sección 9.1
Nuestro plan quizás tenga cobertura separada para la vacuna propiamente
dicha de la Parte D y por el costo de administración de dicha vacuna
Nuestro plan brinda cobertura para un número de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas
consideradas beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas en la sección
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-16
2.1 del capítulo 4, titulada Tabla de beneficios médicos.
Nuestra cobertura de las vacunas de la Parte D tiene dos componentes:
Ɣ El primer componente de la cobertura es el costo del medicamento mismo de la vacuna. La
vacuna es un medicamento recetado.
Ɣ El segundo componente de la cobertura es el costo de aplicarle la inyección de la vacuna. (A
esto a veces le llamamos “administración” de la vacuna.)
¿Qué paga de una vacuna de la Parte D?
Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:
1. El tipo de vacuna (contra qué se le vacuna).
ż Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre su cobertura de
estas vacunas en el capítulo 4, titulado Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo
que usted paga).
ż Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas en
la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.
2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna.
3. ¿Quién administra la vacuna?
Lo que paga al momento de obtener la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las
circunstancias. Por ejemplo:
Ɣ En algunos casos cuando reciba la inyección de la vacuna, tendrá que pagar el costo completo de
la vacuna y de la inyección correspondiente. Puede pedir a nuestro plan que le reembolse nuestra
parte del costo.
Ɣ En otros casos le tocará pagar sólo su parte del costo cuando obtenga la vacuna o la inyección
correspondiente.
A manera de ejemplo, puede recibir la inyección de la vacuna de la Parte D de tres maneras comunes.
Recuerde que usted es responsable de todos los costos relacionados con las vacunas (incluida su
administración) durante la Deducible y Etapa sin cobertura del beneficio.
Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la inyección de la
vacuna en la farmacia de la red. (Si tiene o no esta opción depende de donde vive.
Algunos estados no permiten a las farmacias administrar una vacuna.)
Ɣ Tendrá que pagar a la farmacia la cantidad del copago o del coaseguro de la
vacuna y el costo de su administración.
Ɣ Nuestro plan paga el resto de los costos.
Situación 2: Usted obtiene la vacuna de la Parte D en el consultorio médico.
Ɣ Cuando obtiene la vacuna, pagará el costo completo de la vacuna y su
administración.
Ɣ Después puede pedir al plan que pague de ese medicamento la parte del costo
que le corresponde siguiendo los pasos descritos en el Capítulo 7 de esta guía
(Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que
ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Ɣ
6-17
Se le reembolsará la cantidad que pagó menos su copago o coaseguro normales
por la vacuna (incluida la administración) menos la diferencia entre la cantidad
que cobra el médico y lo que nosotros pagamos normalmente. Si está recibiendo
asistencia del programa Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta diferencia.
Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia, y luego va al consultorio
médico donde le aplican la inyección de la vacuna.
Ɣ Tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su copago o coaseguro por la
vacuna misma.
Ɣ Cuando su médico le aplica la inyección de la vacuna, usted pagará el costo
completo de este servicio. Después podrá pedir al plan que le reembolse el pago
de nuestra parte de costo compartido de acuerdo con el procedimiento descrito
en el Capítulo 7 de esta guía.
Ɣ Usted recibirá un reembolso por la cantidad que cobrada por el médico por
administrar la vacuna. (Si recibe el programa Ayuda Adicional, le
reembolsaremos esta diferencia.)
Sección 9.2
Sería recomendable que llame al Servicio al Cliente antes de obtener una
vacuna
Las reglas de cobertura de las vacunas son complejas. Estamos aquí para ayudarlo. Le recomendamos
que llame primero a Servicio al Cliente cada vez que planee vacunarse. (los teléfonos del Servicio al
Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía).
Ɣ Le podemos indicar hasta qué punto su vacuna está cubierta por nuestro plan y le explicaremos su
parte del costo.
Ɣ Podemos indicarle cómo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y farmacias de
nuestra red.
Ɣ Si no puede acudir a un proveedor o farmacia de la red, podemos darle instrucciones para que le
pedirnos el reintegro de nuestra parte del costo.
SECCIÓN 10
¿Tiene que pagar una “multa por inscripción tardía” en la Parte D?
Sección 10.1
¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Nota: Usted no pagará una multa por inscripción tardía si recibe asistencia del programa Ayuda
Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados.
Si alguna vez pierde el subsidio para personas con bajos ingresos (programa Ayuda Adicional), debe
mantener la cobertura de la Parte D. De lo contrario, tal vez tenga que pagar una multa por inscripción
tardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro.
La multa por inscripción tardía se añade a su prima de la Parte D. Deberá pagar la multa por inscripción
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-18
tardía si en cualquier momento después del término del período de incripción inicial, hay un intervalo de
63 días o más consecutivos que usted no tuvo cobertura de la Parte D ni ninguna otra cobertura
acreditable de medicamentos recetados. (“Cobertura acreditable de medicamentos recetados” es
cobertura que cumpla con las normas mínimas de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio,
por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.) La cantidad de
la multa depende del tiempo que esperó para inscribirse en un plan con cobertura acreditable de
medicamentos recetados, en cualquier momento después del término del período de inscripción inicial o
de cuántos meses calendario completos pasó sin cobertura acreditable de medicamentos recetados.
Tendrá que pagar esta multa durante todo el tiempo que tenga cobertura de la Parte D.
La multa por inscripción tardía se añade a la prima mensual. Cuando usted se inscribe en nuestro plan
por primera vez, le indicamos la cantidad de la multa.
La multa por inscripción tardía se considera parte de la prima del plan.
Sección 10.2
¿Cuál es la cantidad de la multa por inscripción tardía en la Parte D?
Medicare determina la cantidad de la multa, de la forma siguiente:
Ɣ Primero cuente la cantidad de meses completos que retrasó inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare, después de que reuniera los requisitos para hacerlo. O cuente la
cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos
recetados, si la interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada
mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si usted continúa 14 meses sin cobertura, su
multa será 14%.
Ɣ Entonces Medicare determina la cantidad de la prima mensual promedio de los planes de
medicamentos de Medicare en el país basado en el año anterior. Para 2016, esta cantidad de
prima promedio es de $34.10.
Ɣ Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la cantidad promedio de
la prima y redondéela a los 10 centavos más próximos. En nuestro ejemplo, sería 14% x $34.10,
que equivale a $4.77. Esta suma se redondea a $4.80. Esta cantidad se sumaría a la prima
mensual del en el caso de un miembro que tenga que pagar la multa por inscripción tardía.
Hay tres cosas importantes que debe saber sobre esta multa mensual por inscripción tardía:
Ɣ Primero, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede cambiar
cada año. Si la prima promedio nacional (según la determinación de Medicare) aumenta, su
multa aumentará.
Ɣ Segundo, usted seguirá pagando una multa cada mes mientras esté inscrito en un plan con
beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.
Ɣ Tercero, si usted tiene menos de 65 años y recibe actualmente beneficios de Medicare, la multa
por inscripción tardía se reiniciará cuando cumpla los 65 años. Después de cumplir los 65 años,
su multa por inscripción tardía se basará solamente en los meses que no tenga cobertura, una vez
pasado el período de inscripción de transición a Medicare.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 10.3
6-19
En algunas situaciones, se puede inscribir tarde y no tiene que pagar la multa
Incluso si ha retrasado su inscripción en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare desde
que reunió los requisitos por primera vez, a veces no debe pagar la multa por inscripción tardía.
No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en una de estas situaciones:
Ɣ Si usted ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio,
por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.
Medicare la considera “cobertura acreditable de medicamentos”. Tenga presente lo siguiente:
ż La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de un empleador o
sindicato anterior, de TRICARE, o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Su
compañía de seguros o su departamento de recursos humanos le indicará cada año si su plan
de cobertura de medicamentos es acreditable. Recibirá esta información por carta o en alguna
publicación del plan. Mantenga esta información, porque tal vez la necesite si se inscribe más
adelante en un plan de medicamentos de Medicare.
Ɣ Tenga presente lo siguiente: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando la
cobertura de su plan de salud termina, tal vez no signifique que su plan de cobertura de
medicamentos recetados no era acreditable. El aviso debe indicar que usted tenía una
cobertura “acreditable” de medicamentos recetados que pagaría tanto como el plan
estándar de medicamentos recetados de Medicare.
ż Los siguientes recursos no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetas de
descuento para medicamentos recetados, clínicas gratis y sitios de internet con descuentos
para medicamentos.
ż Consulte la información adicional sobre coberturas acreditables en el manual Medicare y
Usted de 2016 o llame a Medicare al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar gratis a estos números las 24
horas del día, los 7 días de la semana.
Ɣ Si está sin cobertura acreditable, pero fue durante in período inferior a los 63 días seguidos.
Ɣ Si recibe asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare.
Ɣ Si alguna vez pierde el subsidio para personas con bajos ingresos (programa Ayuda Adicional),
debe mantener la cobertura de la Parte D. De lo contrario, tal vez tenga que pagar una multa por
inscripción tardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro.
Sección 10.4
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?
Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden pedirnos que
revisemos la decisión sobre dicha multa. Por lo general, debe solicitar esta revisión dentro de 60 días
desde la fecha en que recibió la carta de aviso para pagar la multa por inscripción tardía. Llame al
Servicio al Cliente para averiguar los pasos a seguir (los teléfonos están impresos en la cubierta posterior
de esta guía).
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-20
SECCIÓN 11
¿Tiene que pagar una cantidad adicional por su Parte D debido a sus ingresos?
Sección 11.1
¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos?
La mayoría de la gente paga la prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas
pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos suman $85,000 o más en caso
de ser usted solo (o individuos casados que presentan una declaración de impuestos por separado) o
$170,000 o más en el caso de las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al
gobierno para recibir cobertura de la Parte D de Medicare.
Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le mandará una carta
indicándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. La cantidad adicional será retenida de su
cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de la Oficina de Beneficios de
Administración del Personal, no importa de qué manera usted paga su prima del plan, a no ser que su
beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que se debe. Si su cheque de
beneficios no alcanza a cubrir la cantidad adicional, usted recibirá una factura de Medicare. Debe pagar
la cantidad adicional al gobierno. No puede pagarse con su prima mensual del plan.
Sección 11.2
¿Cuál es la cantidad adicional de la Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado modificado (Modified Adjusted Gross Income, MAGI) según su
declaración de impuestos reportada al IRS es mayor que una cantidad determinada, usted pagará una
cantidad adicional además de su prima mensual del plan.
La tabla siguiente muestra la cantidad adicional basada en sus ingresos.
Si declara
individualmente y sus
ingresos en 2014
fueron:
Si es casado pero
declara por separado y
sus ingresos en 2014
fueron:
Si declara impuestos
en forma conjunta y
sus ingresos en 2014
fueron:
Igual o menos de
$85,000
Más de $85,000 y
menos o igual a
$107,000
Más de $107,000 y
menos o igual a
$160,000
Más de $160,000 y
menos o igual a
$214,000
Igual o menos de
$85,000
Igual o menos de
$170,000
Más de $170,000 y
menos o igual a
$214,000
Más de $214,000 y
menos o igual a
$320,000
Más de $320,000 y
menos o igual a
$428,000
Más de $85,000 y
menos o igual a
$129,000
Este es el costo
mensual de su cantidad
adicional de la Parte D
(a pagar además de la
prima del plan)
$0
$12.70
$32.80
$52.80
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Más de $214,000
Sección 11.3
Más de $129,000
Más de $428,000
6-21
$72.90
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la
Parte D?
Si no está de acuerdo en pagar una cantidad adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Social
que revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacer esto, llame al Seguro Social al
1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Sección 11.4
¿Qué pasa si no paga la cantidad adicional de la Parte D?
La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de la
Parte D de Medicare. Si tiene la responsabilidad de pagar la cantidad adicional y no la paga, será dado
de baja del plan. Seguirá recibiendo cobertura de Parte D siempre que reciba asistencia del programa
Ayuda Adicional para costearse los medicamentos recetados, pero no en nuestro plan.
CAPÍTULO 7
Cómo pedirnos el pago de la parte que nos
corresponde de una factura que haya
recibido por servicios médicos cubiertos o
medicamentos
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya
recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos
7-1
CAPÍTULO 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una
factura que haya recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos
SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitar el pago de sus servicios cubiertos
o medicamentos...................................................................................................... 2
Sección 1.1 Si usted paga por sus servicios cubiertos o por sus medicamentos, o si recibe una factura,
puede pedirnos el pago correspondiente.......................................................................... 2
SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida....................................... 4
Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago.........................................................4
SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no ................................5
Sección 3.1 Comprobaremos si nos corresponde o no cubrir el servicio o medicamento y cuál es la
parte que nos corresponde pagar......................................................................................5
Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo del cuidado
médico o del medicamento, puede presentar una apelación. ...........................................5
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus comprobantes y enviarnos
copias..................................................................................................................... 6
Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus comprobantes para facilitar el control
de los costos directos de su bolsillo de sus medicamentos................................................6
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya
recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos
SECCIÓN 1
Situaciones en las que debe solicitar el pago de sus servicios cubiertos
o medicamentos
Sección 1.1
Si usted paga por sus servicios cubiertos o por sus medicamentos, o si recibe
una factura, puede pedirnos el pago correspondiente.
7-2
Nuestros proveedores de la red facturan directamente al plan por sus servicios y medicamentos cubiertos.
Si recibe una factura por el costo total del cuidado médico o los medicamentos que ha recibido, debe
enviarnos dicha factura para que podamos pagarla. Cuando nos envíe la factura, la revisaremos y
decidiremos si los servicios deben tener cobertura. Si decidimos que deben tener cobertura pagaremos al
proveedor directamente.
Si ya ha pagado servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede pedir a nuestro plan el reembolso
del pago. Usted tiene derecho a recibir un reembolso de nuestro plan cuando haya pagado más de lo que
le correspondía por los servicios médicos o medicamentos que tienen cobertura de nuestro plan. Cuando
nos envíe la factura que ya ha pagado, la revisaremos y decidiremos si los servicios o medicamentos
deben tener cobertura. Si decidimos que deben tener cobertura, le devolveremos el pago de dichos
servicios o medicamentos.
Estos son ejemplos de situaciones en las que puede pedir a nuestro plan el reembolso del pago o el pago
de una factura recibida:
1. Si ha recibido cuidados médicos de emergencia o requeridos de urgencia de un proveedor no
incluido en la red de nuestro plan.
Cada vez que haya recibido atención de un proveedor no incluido en la red, pídale que facture al
plan.
Ɣ Si al momento de recibir el cuidado médico pagó la cantidad total usted mismo, necesita
pedirnos que le reembolsemos su parte del costo. Envíenos la factura y adjunte documentación de
cualquier pago que haya hecho.
Ɣ A veces podría recibir una factura del proveedor pidiéndole el pago de un servicio que usted
piensa que no debe. Envíenos la factura y adjunte documentación de cualquier pago que usted ya
haya hecho.
ż Si algo se le debe al proveedor, nosotros le pagaremos al proveedor directamente.
ż Si ya ha pagado más de lo que le corresponde por el costo del servicio, determinaremos
cuánto debía y le reembolsaremos nuestra parte del costo.
Ɣ Tenga presente lo siguiente: A pesar de que puede obtener cuidados de la salud de un proveedor
fuera de la red, el proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare. Excepto en
casos de cuidado de emergencia, no podemos pagar a un proveedor que no reúna los requisitos
para participar en Medicare. Si el proveedor no reúne los requisitos para participar en Medicare,
usted será responsable de pagar el costo total de los servicios que reciba.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted piensa que no debe pagar
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya
recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos
7-3
Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente. Pero a veces cometen errores
y le piden que pague más de su parte del costo.
Ɣ Usted solamente debe pagar la cantidad del costo compartido que le corresponde cuando obtiene
los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores de red añadan cargos
adicionales por separado, procedimiento llamado “facturación del saldo”. Esta protección (que
usted nunca pague más de la cantidad del costo compartido que le corresponde) tiene validez
incluso si pagamos al proveedor menos de sus cargos facturados por un servicio, e incluso si hay
una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Consulte la información adicional sobre
la “facturación del saldo” en la sección 1.3 del capítulo 4.
Ɣ Cuando reciba una factura de un proveedor de la red que usted piense es por una cantidad mayor
a la que usted debería pagar, envíenos la factura. Nos pondremos en contacto directamente con el
proveedor y solucionaremos el problema de facturación.
Ɣ Si ya pagó la factura a un proveedor de la red pero piensa que ha pagado demasiado, envíenos la
factura así como la documentación de los pagos que haya hecho. Debería pedirnos el reembolso
de la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía conforme al plan.
3. Inscripción retroactiva en nuestro plan.
A veces la inscripción de una persona en el plan es de manera retroactiva. (La frase “de manera
retroactiva” quiere decir que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Incluso la fecha de
inscripción puede haber ocurrido el año pasado.)
Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan e hizo pagos directos de su bolsillo para pagar
algunos de los servicios o medicamentos con cobertura después de la fecha de inscripción, puede
pedirnos el reembolso de lo que pagó por nuestra parte de los costos. Necesitará enviarnos la
documentación para tramitar el reembolso.
Contacte al Servicio al Cliente para que le instruyan cómo pedirnos el reembolso del pago y para que
le informen los plazos de presentación de su pedido. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están
impresos en la portada posterior de esta guía.)
4. Cuando usted usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta
Si va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de identificación de miembro para surtir
una receta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos el reclamo directamente a nosotros.
Cuando esto suceda, usted deberá pagar el costo total de la receta. (Cubrimos las recetas surtidas en
farmacias fuera de la red solamente en algunas situaciones especiales. Consulte la información
adicional en la sección 2.5 del capítulo 5.)
Guarde su recibo y envíenos un copia cuando nos pida el reembolso de nuestra parte de los costos
compartidos.
5. Cuando usted paga el costo total de una receta porque no tiene consigo su tarjeta de
identificación de miembro del plan
Si no lleva consigo su tarjeta de identificación de miembro del plan, puede pedir a la farmacia que
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya
recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos
7-4
llamen al plan o que busquen su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia
no puede obtener inmediatamente su información de inscripción, es posible que usted tenga que
pagar por su cuenta el costo total de la receta.
Guarde su recibo y envíenos un copia cuando nos pida el reembolso de nuestra parte de los costos
compartidos.
6. Cuando usted paga el costo total de la receta en situaciones distintas
Tal vez deba pagar el costo total de la receta porque, por alguna razón, el medicamento no está
cubierto.
Ɣ Por ejemplo, tal vez el medicamento no está en la Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario) del plan, o tal vez tiene un requisito o restricción que usted desconocía o que usted
cree que no es aplicable en su caso. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, tal vez
tenga que pagar el costo total del mismo.
Ɣ Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso. En ciertas ocasiones, tal
vez tengamos que obtener más información de su médico para reembolsarle nuestra parte del
costo del medicamento.
“Cuando nos envía una solicitud de pago, la revisaremos y decidiremos si el servicio o el medicamento
deben tener cobertura. Esto se denomina tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que ha de
cubrirse, pagaremos nuestra parte del costo del servicio o el medicamento. Si negamos su solicitud de
pago, puede apelar nuestra decisión. El capítulo 9 de esta guía, titulado Qué hacer si tiene un problema
o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas), tiene más instrucciones para presentar una
apelación.
SECCIÓN 2
Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida
Sección 2.1
Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago
Envíe su solicitud de pago junto con la factura y la documentación de los pagos que haya realizado.
Recuerde guardar una copia de la factura y de los recibos.
Envíenos por correo su solicitud de pago con las facturas o los comprobantes que tenga a esta dirección:
Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte D
UnitedHealthcare
PO Box 31350
Salt Lake City, UT 84131-0350
Solicitudes de pago de reclamos médicos
UnitedHealthcare
PO Box 31350
Salt Lake City, UT 84131-0350
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Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya
recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos
7-5
Debe enviar su reclamo (médico) de la Parte C dentro de 12 meses a partir de la fecha en que recibió el
servicio, artículo o el medicamento de la Parte B.
Debe enviarnos su reclamo (de medicamento recetado) de la Parte D dentro de 36 meses a partir de la
fecha en que haya recibido el servicio, artículo o medicamento.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta posterior
de esta guía). Si desconoce lo que debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas,
podemos ayudarle. También puede llamarnos si quiere darnos más información sobre una solicitud de
pago que ya nos ha enviado.
SECCIÓN 3
Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no
Sección 3.1
Comprobaremos si nos corresponde o no cubrir el servicio o medicamento y
cuál es la parte que nos corresponde pagar
Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información adicional. De lo
contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.
Ɣ Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento tiene cobertura y si usted cumplió todas
las normas para conseguir el cuidado o el medicamento, pagaremos lo que nos corresponde del
costo del servicio. Si usted ya ha pagado los servicios o medicamentos, le reembolsaremos por
correo la parte correspondiente a nuestro costo compartido. Si no ha pagado todavía el costo del
servicio o medicamento , enviaremos el pago directamente al proveedor. El capítulo 3 explica las
reglas que usted debe seguir para recibir sus servicios de salud cubiertos. El capítulo 5 explica las
reglas que usted debe seguir para recibir sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D.
Ɣ Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento no tiene cobertura o si no cumplió todas
las normas, no pagaremos nuestra parte del costo del cuidado o del medicamento. En lugar de
ello, le enviaremos una carta explicándole las razones por las que no se le está enviando el pago
que solicitó y su derecho de apelar esa decisión.
Sección 3.2
Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo del
cuidado médico o del medicamento, puede presentar una apelación.
Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con la
cantidad que pagaremos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está
solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando denegamos su solicitud de pago.
Consulte los detalles para efectuar esta apelación en Capítulo 9 de esta guía, titulada Qué debe hacer si
tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). El proceso de apelación
es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si es la primera vez que
va a presentar una apelación, le será útil comenzar a leer la sección 5 of Capítulo 9. La sección 5 contiene
una introducción donde se explica el trámite de las decisiones de cobertura y apelaciones. También se
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya
recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos
7-6
incluyen definiciones de términos como “apelación” Después de haber leído la sección 5, puede
consultar las instrucciones aplicables a su situación en la sección correspondiente del capítulo 9:
Ɣ Si desea presentar una apelación para recibir un reembolso del costo de un servicio médico, pase a
la sección 6.3 del capítulo 9.
Ɣ Si desea presentar una apelación para recibir un reembolso del costo de un medicamento,
consulte la sección 7.5 del capítulo 9.
SECCIÓN 4
Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus comprobantes y
enviarnos copias
Sección 4.1
En algunos casos, debería enviarnos copias de sus comprobantes para facilitar
el control de los costos directos de su bolsillo de sus medicamentos
En algunos casos, debe notificarnos sobre los pagos que haya hecho para cubrir el costo de sus
medicamentos. En estas situaciones, usted no nos está solicitando un reembolso. Más bien, nos está
informando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo.
De esta manera, puede calificar más rápidamente para participar en la etapa de cobertura de gastos
médicos mayores.
A continuación, tiene un ejemplo de una situación en la que debería enviarnos copias de los
comprobantes para saber qué pagos hizo por sus medicamentos:
Cuando recibe un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por una
compañía farmacéutica
Algunos miembros están inscritos en programas de asistencia al paciente, ofrecidos por compañías
farmacéuticas, que están fuera de los beneficios del plan. Si recibe algún medicamento a través de un
programa ofrecido por una compañía farmacéutica, es posible que pague un copago al programa de
asistencia al paciente.
Ɣ Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contabilizar los gastos directos de su
bolsillo y determinar si reúne los requisitos para participar en la Etapa de cobertura de gastos
médicos mayores.
Ɣ Tenga presente lo siguiente: Debido a que usted obtiene su medicamento a través de un
programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna
parte de los costos de dicho medicamento. Pero si nos envía una copia del comprobante,
podemos calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo. De esta manera, usted podría
reunir más pronto los requisitos para participar en la Etapa de cobertura de gastos médicos
mayores.
Puesto que usted no solicita pago en el caso expuesto anteriormente, esta situación no se considera como
una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con
nuestra decisión.
CAPÍTULO 8
Sus derechos y responsabilidades
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-1
CAPÍTULO 8: Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan....................................2
Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus
profesionales del cuidado de la salud y proveedores, y sobre los derechos y las
responsabilidades de los miembros. Debemos brindarle información de manera que le
resulte útil (en otros idiomas aparte del inglés, en braille, en formato de letras grandes o
en otros formatos alternativos , etc.)................................................................................ 2
Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemos tratarlo con
ecuanimidad y respeto todo el tiempo............................................................................. 2
Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos
cubiertos.......................................................................................................................... 2
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información sobre la salud personal..................... 3
Sección 1.5 Tenemos que brindarle información acerca del plan, su red de proveedores..................15
Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobre
su cuidado de la salud. Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre
el cuidado de su salud y a una conversación sincera de las opciones de tratamiento
adecuadas o médicamente necesarias para sus condiciones
de salud, independientemente del costo o de los beneficios de la cobertura.................. 16
Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a la organización o al
cuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que
reconsideremos las decisiones que hemos tomado......................................................... 18
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o
que no se han respetado sus derechos?...........................................................................18
Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos y
responsabilidades de los miembros de la organización. Cómo obtener
más información sobre sus derechos.............................................................................. 19
SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan................................ 19
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?................................................................................ 19
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-2
SECCIÓN 1
Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan
Sección 1.1
Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios,
sus profesionales del cuidado de la salud y proveedores, y sobre los derechos y
las responsabilidades de los miembros. Debemos brindarle información de
manera que le resulte útil (en otros idiomas aparte del inglés, en braille, en
formato de letras grandes o en otros formatos alternativos , etc.)
Nuestro plan tcuenta con personal y servicios de interpretación gratis para responder a las preguntas de
los miembros que no hablan inglés. Se ofrece esta información gratis en otros idiomas. También
podemos darle la información en braille, en formato de letras grandes o en formatos alternativos si es
necesario. Si reúne los requisitos para Medicare debido a una discapacidad, se nos exige que le
brindemos la información con respecto a los beneficios del plan de forma accesible y apropiada para
usted. Para obtener información de nuestra parte en una forma que le resulte conveniente, llame al
Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).
Si tiene algún problema para obtener la información de nuestro plan debido a problemas relacionados
con el idioma o con discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana, y diga que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.2
Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemos
tratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo
Nuestro plan debe acatar las leyes que protegen a usted de un trato discriminatorio o desigual. No
discriminamos según raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o
física, estado de salud, historial de reclamos de pago, historial médico, información genética, evidencia
de asegurabilidad ni ubicación geográfica dentro del área de servicio.
Si quiere más información o si tiene alguna duda sobre trato discriminatorio o desigual, llame a la
Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019
(TTY o TDD 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.
Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado médico, le pedimos que llame al
Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Si tiene una queja,
como por ejemplo, un problema de acceso para sillas de ruedas, el Servicio al Cliente puede ayudarlo.
Sección 1.3
Debemos asegurarnos que usted tenga acceso oportuno a los servicios y
medicamentos cubiertos
Usted tiene derecho a seleccionar un proveedor para su cuidado.
Como miembro del plan, tiene derecho a acceder a citas y servicios cubiertos de su plan dentro de un
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-3
plazo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios de especialistas de manera oportuna cuando
necesite dicho cuidado. También tiene derecho a surtir o renovar sus recetas en cualquiera de las
farmacias de nuestra red sin esperas prolongadas.
Cómo recibir cuidado médico después del horario normal de atención
Si desea hablar o ver a su proveedor de cuidado primario después de que el consultorio haya cerrado al
cabo de la jornada laboral, llame al consultorio de su proveedor de cuidado primario. Cuando el médico
de guardia le devuelva la llamada, le avisará cómo debe proceder.
Si usted cree que no recibe los cuidados médicos o medicamentos de la Parte D dentro de un plazo
razonable, Capítulo 9, la Sección 11, de esta guía encontrará instrucciones para proceder. (Si le hemos
negado la cobertura para sus cuidados médicos o medicamentos y no está de acuerdo con nuestra
decisión, Capítulo 9, la Sección 5 le indica cómo proceder.)
Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de su información sobre la salud personal
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud
personal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.
Ɣ Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos dio cuando se
inscribió en este plan, al igual que sus registros médicos y otra información sobre la salud y de la
salud.
Ɣ Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de
información y el control de cómo se utiliza su información de salud. Le damos un aviso escrito,
llamado Aviso de Práctica de Privacidad, que describe estos derechos y explica cómo protegemos
la privacidad de su información de salud.
Cómo protegemos la privacidad de su información de salud
Ɣ Nos aseguramos que las personas sin autorización no accedan ni cambien sus registros.
Ɣ En la mayoría de los casos, antes de proporcionar su información de salud a terceros, de quienes
no recibe cuidado médico ni realizan el pago del cuidado a nombre suyo, tenemos la obligación
de pedir primero su permiso por escrito. El permiso por escrito puede darlo usted o su
representante legal autorizado para tomar decisiones por usted.
Ɣ Hay ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso por escrito primero. Estas
excepciones son permitidas o requeridas por la ley.
ż Por ejemplo, se nos exige que entreguemos información de salud a las agencias
gubernamentales que verifican la calidad del cuidado médico.
ż Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige dar a
Medicare su información sobre la salud que incluye la información acerca de los
medicamentos de la Parte D que se le han recetado. Si Medicare divulga su información para
una investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y las reglas federales.
Puede ver la información en sus registros y saber cómo ha sido compartida con otros.
Tiene derecho a ver su historial médico que se mantiene en el plan y a obtener una copia del mismo.
Tenemos permiso para cobrarle una tarifa por las copias. También tiene derecho a pedirnos que
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-4
agreguemos datos o hagamos correcciones a sus registros médicos. Si pide que hagamos esto,
trabajaremos con su proveedor de cuidado de la salud para decidir si deberían hacerse los cambios.
Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otros para fines que no son
de rutina.
Si tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información sobre la salud personal, llame al
Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).
AVISOS DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD
AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED SE
PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. REVISE LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.
En vigencia a partir del 1 de enero de 2015
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-5
Se1 nos exige por ley proteger la privacidad de su información sobre la salud. También se nos exige que le
enviemos este aviso, que explica cómo podemos usar su información y cuándo podemos entregar o
“divulgar” dicha información a otros. Usted también tiene derechos con respecto a su información
médica que se describen en este aviso. Por ley tenemos que respetar los términos de este aviso.
1
Este Aviso de Prácticas de Privacidad de la Información Médica tiene validez para los siguientes planes
de salud afiliados con UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc.; All Savers Insurance
Company; All Savers Life Insurance Company of California; AmeriChoice of Connecticut, Inc.;
AmeriChoice of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Care
Improvement Plus of Maryland, Inc.; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company; Care
Improvement Plus South Central Insurance Company; Care Improvement Plus Wisconsin Insurance
Company; Citrus Health Care, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit
Providers of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Golden Rule Insurance Company; Health Plan of
Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - Individual Practice Association,
Inc.; Medical Health Plans of Florida, Inc.; Medica HealthCare Plans, Inc.; Midwest Security Life
Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada
Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.;
Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Life and Health Insurance
Company; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.; PacifiCare of Colorado,
Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; Physicians Health Choice of Texas, LLC; Preferred Partners, Inc.;
Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan,
California; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison
Health Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; UnitedHealthcare
Benefits of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan
of Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of
Illinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Company of
the River Valley; UnitedHealthcare Life Insurance Company; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.;
UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado,
Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of
Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.;
UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of
the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.;
UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of
North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.;
UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Texas,
Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of
Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-6
Los términos “información” o “información sobre la salud” en este aviso incluyen cualquier información
en nuestro poder que de manera razonable se pueda utilizar para identificarlo y que tiene que ver con su
condición de salud física o mental, la provisión del cuidado de la salud que usted recibió o el pago por
dicho cuidado de la salud. Cumpliremos con los requisitos de las leyes de privacidad aplicables
relacionados con la notificación en caso de una filtración de información sobre su salud.
Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso. Si hacemos un
cambio importante a nuestras prácticas de privacidad, le proporcionaremos en nuestra próxima difusión
de información, ya sea un aviso actualizado o la información sobre dicho cambio importante y las
instrucciones para obtener un aviso revisado. Le proveeremos esta información por correo directo o
electrónicamente, de conformidad con la ley pertinente. En todo caso, publicaremos el aviso actualizado
en el sitio web de su plan de salud, como www.UHCCommunityPlan.com. Nos reservamos el derecho a
poner en vigencia cualquier aviso revisado o cambiado de información que ya tenemos o de información
que recibamos en el futuro.
UnitedHealth Group recopila y mantiene información en formato oral, escrito y electrónico a fin de
administrar nuestro negocio y ofrecer productos, servicios e información importante para nuestros
miembros. Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos en el manejo y
mantenimiento de la información de nuestros miembros, de conformidad con las normas estatales y
federales pertinentes, a fin de protegerlos contra riesgos tales como pérdida, destrucción o uso indebido.
Cómo usamos o divulgamos la información
Debemos usar y divulgar su información sobre la salud para dar dicha información:
Ɣ A usted o a alguien con derecho legal para actuar por usted (su representante personal) con el fin
de administrar sus derechos según lo descrito en este aviso; y
Ɣ Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para asegurar que
su privacidad está protegida.
Tenemos derecho a usar y divulgar la información sobre la salud de su tratamiento, a pagar su cuidado
de la salud y a administrar nuestra empresa. Por ejemplo, podemos usar y divulgar su información sobre
la salud:
Ɣ Para el pago de las primas que se nos deben, para determinar su cobertura y para procesar los
reclamos por los servicios de cuidado de la salud que recibe, incluida la subrogación o
coordinación de otros beneficios que pueda tener. Por ejemplo, podemos indicarle a un médico si
reúne los requisitos para cobertura y qué porcentaje de la factura podría estar cubierto.
Ɣ Para tratamiento. Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para ayudar en su
tratamiento o en la coordinación de su cuidado médico. Por ejemplo, podemos divulgar
información a sus médicos u hospitales para ayudarles en la provisión del cuidado médico que
usted requiere.
Ɣ Para operaciones de cuidado de la salud. Podemos usar o divulgar información sobre la salud
según sea necesario para operar y administrar las actividades de nuestra compañía relacionadas
con la provisión y administración de su cobertura de cuidado de la salud. Por ejemplo, podríamos
hablar con su médico para sugerir un programa de bienestar o manejo de enfermedades que
podría ayudar a mejorar su salud, o podríamos analizar datos para determinar cómo podemos
mejorar nuestros servicios.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-7
Ɣ Para proveerle información sobre programas o productos relacionados con la salud tales como
tratamientos y programas médicos alternativos o sobre productos y servicios relacionados con la
salud, sujeto a los límites impuestos por la ley.
Ɣ Para los patrocinadores del plan. Si su cobertura es a través de un plan de salud grupal
patrocinado por un empleador, podemos compartir información sobre la salud resumida e
información de inscripción y desafiliación con el patrocinador del plan. Además, podemos
compartir otra información sobre la salud con el patrocinador del plan para la administración del
plan, si el patrocinador del plan acepta las restricciones especiales sobre su uso y divulgación de la
información de acuerdo con la ley federal.
Ɣ Para fines de suscripción. Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para fines de
suscripción; sin embargo, no utilizaremos ni divulgaremos su información genética para dicho
fin.
Ɣ Para recordatorios. Podemos usar o divulgar información sobre la salud para enviarle
recordatorios sobre sus beneficios o atenciones, por ejemplo, recordatorios de citas que tenga con
sus proveedores de cuidado médico.
Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para los siguientes fines en circunstancias
limitadas:
Ɣ Según lo exigido por la ley. Podemos divulgar información cuando la ley nos exija hacerlo.
Ɣ A las personas involucradas en su cuidado. Podemos usar o divulgar su información sobre la
salud a una persona involucrada en su cuidado o que ayuda a pagar su cuidado, por ejemplo, a un
miembro de la familia, cuando está incapacitado o en una emergencia, o cuando usted acepta o
no pone objeciones cuando se le da la oportunidad. Si no está disponible o no puede poner
objeciones, usaremos nuestro mejor criterio para decidir si la divulgación es lo mejor para usted.
Se aplican reglas especiales en caso de que divulguemos información sobre la salud a familiares y
terceros involucrados en el cuidado del difunto. Podemos divulgar información sobre la salud a
cualquier persona involucrada, antes de la defunción, en el cuidado o el pago del cuidado médico
del difunto, a menos que estemos informados que hacer esto sería incongruente con una
preferencia expresada con anterioridad por el difunto.
Ɣ Para actividades de salud pública tales como informar o prevenir brotes de enfermedades a una
autoridad de salud pública.
Ɣ Para informar de víctimas de abuso, negligencia o violencia intrafamiliar a las autoridades del
gobierno que tienen autorización por ley para recibir dicha información, incluso a un servicio
social o una agencia de servicio de protección.
Ɣ Para actividades de supervisión de la salud a una agencia de supervisión de la salud para
actividades autorizadas por ley, por ejemplo certificaciones, auditorías de gobierno e
investigaciones de fraude y abuso.
Ɣ Para procedimientos judiciales o administrativos por ejemplo, en respuesta a una orden de la
corte, orden de allanamiento o citación judicial.
Ɣ Para fines de cumplimiento de la ley. Podemos divulgar su información de salud a un agente del
orden público para propósitos oficiales como proveer información limitada para ubicar a una
persona perdida o para informar acerca de un delito.
Ɣ Para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad para usted, terceros o el público, como
en el caso de divulgar información a agencias de salud pública o a autoridades del orden público,
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
8-8
o en el caso de una emergencia o fuerza mayor.
Para funciones gubernamentales especializadas tales como actividades de militares y veteranos,
actividades de inteligencia y seguridad nacional, y a los servicios de protección del Presidente y
otros.
Para la Compensación para los Trabajadores según lo autoricen las leyes estatales del seguro de
compensación de accidentes de trabajo que regulan las lesiones y enfermedades laborales, o hasta
el grado necesario para cumplirlas.
Para fines de investigación tal como una investigación relacionada con la evaluación de ciertos
tratamientos o la prevención de una enfermedad o discapacidad, si el estudio de investigación
cumple con los requisitos de las leyes federales de privacidad.
Para proveer información referente a difuntos. Podemos divulgar información a un médico
forense o médico legista para identificar a una persona muerta, determinar una causa de muerte,
o según lo autorice la ley. Podemos divulgar información a directores de funerarias, según sea
necesario, para que lleven a cabo sus deberes.
Para fines de obtención de órganos. Podemos usar o divulgar información a entidades que
manejan la obtención, la acumulación o el trasplante de órganos, ojos o tejidos para facilitar la
donación y el proceso de trasplante.
A instituciones correccionales o agentes del orden público si usted es un interno de una
institución correccional o si está bajo la custodia de un agente del orden público, pero solo si es
necesario 1) para que la institución le provea cuidado de la salud; 2) para proteger su salud y
seguridad o la salud y seguridad terceros; o 3) para la seguridad y protección de la institución
correccional.
A socios comerciales que realizan funciones a nombre nuestro o que nos proveen servicios, si la
información es necesaria para tales funciones o servicios. Nuestros socios comerciales tienen la
obligación, bajo contrato con nosotros y de conformidad con la ley federal, de proteger la
privacidad de su información y no pueden usar ni divulgar dicha información de manera distinta
a la especificada en nuestro contrato y a lo permitido por la ley federal.
Restricciones adicionales sobre uso y divulgación. Ciertas leyes federales y estatales pueden
exigir protecciones especiales de privacidad que restringen el uso y la divulgación de cierta
información sobre la salud, incluida la información altamente confidencial sobre usted. La
“información altamente confidencial” puede incluir información confidencial conforme a las leyes
federales que regulan la información genética y la información sobre el abuso de alcohol y drogas,
al igual que leyes estatales que a menudo protegen los siguientes tipos de información:
1. VIH o sida;
2. Salud mental;
3. Pruebas genéticas;
4. Abuso de alcohol y drogas;
5. Enfermedades transmitidas sexualmente e información de salud reproductiva; y
6. Abuso o negligencia de menores o adultos, que incluye el abuso sexual.
Si el uso o divulgación de la información sobre la salud descrita anteriormente en este aviso está
prohibido o está considerablemente limitado por otras leyes que nos afectan, nuestra intención es
satisfacer los requisitos de la ley que sea más estricta. Adjunto a este aviso esté el documento “Enmiendas
federales y estatales”.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-9
Salvo los usos y divulgaciones descritos y limitados como se establece en este aviso, usaremos y
divulgaremos su información sobre la salud solamente con una autorización escrita de usted. Esto
incluye, excepto en circunstancias limitadas permitidas por la ley federal de privacidad, no utilizar ni
divulgar notas de psicoterapia relacionadas a usted, vender su información de salud a terceros, o usar o
divulgar dicha información para fines de comunicaciones promocionales que son comunicaciones
prohibidas de marketing conforme a la ley federal, sin su autorización por escrito. Una vez que nos dé
autorización para divulgar su información sobre la salud, no podemos garantizar que el destinatario a
quien se le entrega la información no divulgará dicha información. Puede retractarse o “revocar” su
autorización escrita en cualquier momento por escrito, salvo si ya hemos actuado basado en su
autorización. Para averiguar a dónde enviar su autorización escrita y cómo revocar una autorización,
llame al número de teléfono impreso en el dorso de su tarjeta de identificación.
Cuáles son sus derechos
Los siguientes son sus derechos con respecto a su información sobre la salud:
Ɣ Tiene derecho a pedir que se restrinjan los usos o divulgaciones de su información de
tratamientos, pagos u operaciones de cuidado de la salud. También tiene derecho a pedir que se
restrinjan las divulgaciones de información a miembros de la familia o a otros que estén
involucrados en su cuidado de la salud o en el pago del mismo. También podemos tener reglas
sobre acceso de dependientes que autorizan a sus dependientes a solicitar ciertas restricciones.
Tenga presente que a pesar de que intentaremos aceptar su solicitud y que permitiremos
solicitudes de manera consistente con nuestras políticas, no se nos exige que nos
comprometamos con ninguna restricción.
Ɣ Usted tiene derecho a solicitar cualquier comunicación confidencial de la información de
manera diferente o en un lugar diferente (por ejemplo, mediante el envío de la información a una
casilla postal en lugar de hacerlo a su domicilio). Daremos cabida a las solicitudes sensatas donde
la divulgación de todo o parte de su información sobre la salud de otra manera pudiera ponerlo en
peligro. En algunas circunstancias, aceptaremos su solicitud verbal para recibir comunicación
confidencial. Sin embargo, también podríamos exigir que confirme su solicitud por escrito.
Además, cualquier solicitud de modificar o cancelar una solicitud de comunicación confidencial
previa debe hacerse por escrito. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo.
Ɣ Tiene derecho a ver y a obtener una copia de cierta información de salud que mantenemos sobre
usted, por ejemplo, reclamos y registros de administración médica o de caso. Si mantenemos su
información sobre la salud en formato electrónico, usted tiene el derecho de solicitar que le
enviemos una copia de dicha información en formato electrónico. También puede solicitar que le
proporcionemos una copia de su información a un tercero que usted identifique. En algunos
casos podría recibir un resumen de esta información sobre la salud. Debe hacer una solicitud por
escrito para inspeccionar y copiar su información sobre la salud o pedir que se la envíen a un
tercero. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo. En ciertas circunstancias
limitadas, podemos negar su solicitud para inspeccionar y copiar su información sobre la salud. Si
denegamos su solicitud, puede tener derecho a hacer que se revise la negación. Podemos cobrar
una tarifa razonable por las copias.
Ɣ Tiene derecho a solicitar que se enmiende cierta información sobre la salud que mantenemos de
usted, por ejemplo, reclamos y registros de administración médica o de caso, si cree que su
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-10
información sobre la salud es errónea o incompleta. Su solicitud debe hacerla por escrito y debe
contener las razones de la enmienda solicitada. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada
más abajo. Si negamos su solicitud, es posible que pueda agregar una declaración de su
desacuerdo a su información sobre la salud.
Ɣ Tiene derecho a recibir una explicación de ciertas divulgaciones de su información que hemos
hecho durante los seis años previos a su solicitud. Esta explicación no incluirá divulgaciones de
información hechas: i) con fines de tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud; ii) a
usted o conforme a su autorización; iii) a instituciones correccionales o agentes del orden público;
y iv) otras divulgaciones por las cuales la ley federal no nos exige la presentación de una
explicación.
Ɣ Tiene derecho a una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia impresa de este aviso
en cualquier momento. Aun cuando haya consentido en recibir este aviso en formato electrónico,
igual tiene derecho a recibir una copia impresa del mismo. También puede obtener una copia de
este aviso en el sitio web de su plan de salud, como www.UHCCommunityPlan.com.
Cómo ejercer sus derechos
Ɣ Cómo comunicarse con su plan de salud. Si tiene preguntas sobre este aviso o si desea obtener
información sobre cómo ejercer sus derechos, llame al número de teléfono gratis para miembros
impreso en el reverso de su tarjeta de identificación (ID) del plan de salud o puede
comunicarse con el Centro de Llamadas de Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al
1-866-622-8054.
Ɣ Cómo presentar una solicitud por escrito. Envíenos por correo sus solicitudes por escrito para
ejercer cualquiera de sus derechos, que incluyen modificar o cancelar una comunicación
confidencial, solicitar copias de sus registros o solicitar enmiendas a su registro, a la siguiente
dirección:
UnitedHealthcare Privacy Office
PO Box 1459
Minneapolis, MN 55440
Ɣ Cómo presentar una queja. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede
presentar una queja contra nosotros en la dirección listada anteriormente.
También puede notificar al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos de su queja. No emprenderemos ninguna acción en contra de usted por haber
presentado una queja.
AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERA
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN FINANCIERA SOBRE USTED SE
PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. REVISE LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.
En vigencia a partir del 1 de enero de 2015
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-11
Estamos2 comprometidos a mantener la confidencialidad de su información financiera personal. A los
efectos de este aviso, la frase “información financiera personal” significa información sobre un afiliado o
un solicitante de cobertura de cuidado de la salud que identifica a la persona y que por lo general no
está a disposición del público y que se recaba de la persona o se obtiene en relación con la prestación de
cuidado de la salud a la persona.
2
A los efectos de este Aviso de Privacidad de la Información Financiera, los términos “nosotros” o “de
nosotros” se refieren a las entidades identificadas en la nota de pie de página 1, que empieza en la
primera página del Aviso de Prácticas de Privacidad de los Planes de Salud, más las siguientes
compañías afiliadas de UnitedHealthcare AmeriChoice Health Services, Inc.; Dental Benefit
Providers, Inc.; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network,
Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.;
Oxford Health Plans LLC; ProcessWorks, Inc.; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative
Services, LLC; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.;
UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company
of the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso de Privacidad de la Información
Financiera tiene validez únicamente donde lo exija la ley. Específicamente, no tiene validez en el caso
de (1) productos de seguros de salud ofrecidos en Nevada por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra
Health and Life Insurance Company, Inc.; o (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en
estados que proveen excepciones para entidades o productos de seguros de salud cubiertos por la ley
HIPAA.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-12
La información que conseguimos
Según el producto o servicio que usted tenga con nosotros puede ser que solicitemos información
financiera personal acerca de usted de las siguientes fuentes:
Ɣ Información que nos envía en solicitudes o en otros formularios, por ejemplo, nombre, dirección,
edad, información sobre la salud y número de Seguro Social;
Ɣ Información sobre las transacciones que ha hecho con nosotros y con nuestras afiliadas o terceros,
como el pago de primas y el historial de reclamos.
Ɣ Datos provenientes de una agencia de información acerca de la solvencia de los consumidores.
Divulgación de la información
No divulgamos a terceros la información financiera personal de nuestros afiliados o ex afiliados, salvo si
la ley así lo exige o permite. Por ejemplo, en el ejercicio de nuestra actividad en general podemos
divulgar cualquier dato de la información financiera personal que recojamos de usted, sin necesitar
autorización suya y según lo permite la ley, a las instituciones siguientes:
Ɣ Nuestras afiliadas corporativas, que incluye los proveedores de servicios financieros, como otras
aseguradoras, y compañías ajenas al ámbito financiero, como procesadoras de datos;
Ɣ Compañías no afiliadas para atender fines comerciales cotidianos, como la tramitación de sus
transacciones, el mantenimiento de sus cuentas o la respuesta a órdenes e investigaciones
judiciales.
Ɣ Compañías no afiliadas que nos prestan servicios, entre otros, el envío de comunicaciones
promocionales en nuestro nombre.
Confidencialidad y seguridad
Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos, de conformidad con las normas
estatales y federales pertinentes, a fin de proteger su información financiera contra riesgos tales como la
pérdida, destrucción o abuso. Estas medidas incluyen salvaguardas informáticas, archivos y edificios
seguros y restricciones sobre quién puede tener acceso a su información financiera personal.
Preguntas sobre este aviso
Si tiene preguntas sobre este aviso, llame al teléfono gratis para miembros impreso en el reverso de su
tarjeta de identificación (ID) del plan de salud o comuníquese con el Centro de Llamadas de Servicio al
Cliente de UnitedHealth Group al 1-866-622-8054.
UNITEDHEALTH GROUP
AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:
ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALES
Revisado: 1 de enero de 2015
La primera parte de este aviso, que provee nuestras prácticas de privacidad de la información sobre la
salud, describe cómo podemos usar y divulgar su información sobre la salud bajo las reglas federales de
privacidad. Hay otras leyes que pueden limitar nuestros derechos a usar y divulgar su información sobre
la salud más allá de lo que se nos permite hacer bajo las reglas federales de privacidad. El propósito de las
tablas siguientes es:
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-13
1. Mostrar las categorías de información sobre la salud que están sujetas a estas leyes más
restrictivas.
2. Darle un resumen general de los casos en los que podemos usar y divulgar su información de
salud sin su consentimiento.
Si bajo las leyes más restrictivas se requiere su consentimiento escrito, el consentimiento debe satisfacer
las reglas particulares de la ley federal o estatal pertinente.
Resumen de las leyes federales
Información de abuso de alcohol y drogas
Se nos permite usar y divulgar la información de abuso de alcohol y drogas que está protegida por la
ley federal solamente (1) en ciertas circunstancias limitadas, o divulgar solamente (2) a destinatarios
específicos.
Información genética
No se nos permite usar información genética para fines de suscripción.
Resumen de las leyes estatales
Información médica general
Se nos permite divulgar la información sobre la salud general
solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) a
destinatarios específicos.
Las HMO deben brindar a los afiliados una oportunidad para
aprobar o rechazar las divulgaciones, sujeto a ciertas
excepciones.
Usted podrá restringir ciertas divulgaciones electrónicas de tal
información sobre la salud.
No se nos permite usar la información sobre la salud para
ciertos propósitos.
No usaremos ni divulgaremos la información sobre
determinados programas de asistencia pública, salvo con fines
específicos
Tenemos que cumplir con ciertas condiciones adicionales
antes de divulgar su información de salud para ciertos fines.
Recetas
Se nos permite divulgar la información relativa a las recetas
solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o (2) a
destinatarios específicos.
Enfermedades contagiosas
Se nos permite divulgar la información de enfermedades
contagiosas solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o
2) a destinatarios específicos.
CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI
KY
NC, NV
CA, IA
KY, MO, NJ, SD
KS
ID, NH, NV
AZ, IN, KS, MI, NV, OK
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-14
Resumen de las leyes estatales
Enfermedades transmitidas sexualmente y salud reproductiva
Se nos permite divulgar la información de enfermedades
transmitidas sexualmente o de salud reproductiva solamente
1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) a destinatarios
específicos.
Abuso de alcohol y drogas
Se nos permite usar y divulgar la información de abuso de
alcohol y drogas 1) en ciertas circunstancias limitadas, o
divulgar solamente 2) a destinatarios específicos.
Las divulgaciones de la información de abuso de alcohol y
drogas pueden ser restringidas por la persona que es sujeto de
la información.
Información genética
No se nos permite divulgar la información genética sin su
consentimiento escrito.
Se nos permite divulgar la información genética solamente 1)
en ciertas circunstancias limitadas o 2) a destinatarios
específicos.
Se aplican restricciones a (1) el uso, o (2) la retención de la
información genética.
VIH o sida
Se nos permite divulgar la información relativa al VIH o sida
solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) a
destinatarios específicos.
Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de la
información relativa al VIH o sida.
Obtendremos cierta información relacionada con el VIH Y
SIDA únicamente con su consentimiento escrito.
Salud Mental
Se nos permite divulgar la información de salud mental
solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) a
destinatarios específicos.
Las divulgaciones pueden ser restringidas por la persona que
es el sujeto de la información.
Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de la
información relativa a la salud mental.
Se aplican ciertas restricciones al uso de la información
relativa a la salud mental.
CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV,
PR, WA, WY
AR, CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA,
MN, NC, NH, OH, WA, WI
WA
CA, CO, IL, KS, KY, LA, NY, RI,
TN, WY
AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA,
MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI,
TX, UT, VT
FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH,
UT, VA, VT
AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, IA,
IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT,
NY, NC, NH, NM, NV, OR, PA,
PR, RI, TX, VT, WV, WA, WI,
WY
CT, FL
OR
CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA,
MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI
WA
CT
ME
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-15
Resumen de las leyes estatales
Abuso de menores o adultos
Se nos permite usar y divulgar la información de abuso de
AL, CO, IL, LA, MD, NE, NJ,
menores o adultos únicamente 1) en ciertas circunstancias
NM, RI, TN, TX, UT, WI
limitadas, o divulgarla solamente 2) a destinatarios
específicos.
Copyright 2014 United HealthCare Services, Inc.
Sección 1.5
Tenemos que brindarle información acerca del plan, su red de proveedores
Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a obtener varios tipos de información de nosotros.
(Como se explicó anteriormente en la sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros de
una forma que sea adecuada para usted. Esto incluye obtener información en otros idiomas además del
inglés así como también en letras grandes y formatos alternativos.)
Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de información, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos
están impresos en la portada posterior de esta guía):
Ɣ Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, la información sobre el estado
financiero del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones presentadas
por los miembros y las evaluaciones del desempeño del plan, incluidas las evaluaciones de los
miembros del plan y cómo se compara con otros planes de Medicare de salud.
Ɣ Información sobre nuestra red de proveedores incluidas nuestras farmacias de la red.
ż Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nosotros sobre las credenciales de los
proveedores y farmacias de nuestra red y cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red.
ż Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, vea el Directorio de
proveedores.
ż Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, vea el Directorio de Farmacias.
ż Para obtener información más detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias, puede
llamar a Servicio al cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía) o
visite nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com.
Ɣ Información acerca de su cobertura y de las reglas que debe seguir cuando use su cobertura.
ż En los capítulos 3 y 4 de esta guía se explica qué servicios médicos están cubiertos en su caso,
las restricciones de su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos
cubiertos.
ż Para obtener información detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de la
Parte D, refiérase a los Capítulos 5 y 6 de esta guía, así como también a la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario), le indican los medicamentos que están cubiertos y
explican las normas que debe seguir y las restricciones de su cobertura para ciertos
medicamentos.
ż Si tiene preguntas con respecto a las reglas o restricciones, llame al Servicio al Cliente (los
teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-16
Ɣ Información relativa a los servicios que no están cubiertos y lo que puede hacer al respecto.
ż Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no cuenta con cobertura en su caso, o si
su cobertura tiene algún límite, puede pedirnos una explicación por escrito al respecto. Usted
tiene este derecho a una explicación aún si recibiera el servicio médico o medicamento de un
proveedor fuera de la red o una farmacia fuera de la red.
ż Si no está conforme o de acuerdo con una decisión que hayamos tomado acerca de qué
cuidado médico o medicamento de la Parte D tiene cobertura en su caso, usted tiene el
derecho de pedirnos que modifiquemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos nuestra
decisión con una apelación. Para obtener más información sobre qué debe hacer si algo no
cuenta con la cobertura que usted cree que debería tener, refiérase a Capítulo 9 de esta guía.
Este capítulo indica los detalles para presentar una apelación si quiere que cambiemos nuestra
decisión. (Capítulo 9 también le indica cómo presentar una queja con respecto a la calidad del
cuidado, los períodos de espera y otras dudas.)
ż Si desea pedirle al plan el pago de nuestra parte de de una factura que ha recibido por
cuidados médicos o un medicamento recetado de la Parte D, vea el Capítulo 7 de esta guía.
Sección 1.6
Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobre
su cuidado de la salud. Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre
el cuidado de su salud y a una conversación sincera de las opciones de
tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus condiciones
de salud, independientemente del costo o de los beneficios de la cobertura.
Usted tiene derecho a saber cuáles son sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones
relativas a su cuidado médico
Usted tiene derecho a obtener una información completa de sus médicos y otros proveedores de cuidado
de la salud cuando acuda a recibir cuidados médicos. Sus proveedores deben explicarle su condición de
salud y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda entender.
También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su cuidado de la salud. Para
ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos sobre qué tratamiento es el mejor para usted, sus derechos
incluyen lo siguiente:
Ɣ Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que se le informe sobre todas las
opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin que importe el costo o si
están cubiertas o no por nuestro plan. También significa que se le informe acerca de los
programas que ofrece nuestro plan que pueden ayudarles a los miembros a administrar sus
medicamentos y a usarlos de manera segura.
Ɣ Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le informe sobre cualesquier riesgos involucrados en
su cuidado médico. Se le debe informar anticipadamente si algún cuidado médico o algún
tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de
rechazar cualquier tratamiento experimental.
Ɣ El derecho a decir “no”. Tiene derecho a rechazar cualquiera de los tratamientos recomendados.
Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otro centro médico, incluso si su médico le
aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar su medicamento. Desde luego,
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-17
si se niega a recibir tratamiento o deja de tomar su medicamento, usted asume plena
responsabilidad de lo que le suceda a su organismo como resultado de su decisión.
Ɣ Recibir una explicación si se le niega cobertura para su cuidado de la salud. Tiene derecho a
recibir una explicación de nosotros si un proveedor le ha negado cuidado médico que usted cree
que tiene derecho a recibir. Para recibir esta explicación, necesitará pedirnos una decisión de
cobertura. Capítulo 9 de esta guía le indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.
Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se tiene que hacer si no es capaz de tomar decisiones
médicas por sí mismo
A veces las personas quedan incapacitadas para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por ellos
mismos debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a expresar su voluntad sobre lo
que desea que suceda si se encuentra en esta situación. En otras palabras, si usted lo desea, puede:
Ɣ Completar un formulario por escrito para dar a alguien la autoridad legal para tomar decisiones
médicas por usted si alguna vez quedara incapacitado para tomar decisiones por cuenta propia.
Ɣ Proporcionar a sus médicos instrucciones escritas sobre el manejo de sus cuidados médicos si
usted llegara a quedar incapacitado para tomar decisiones por cuenta propia.
Los documentos legales que puede usar para incluir sus instrucciones previas en estos casos se llaman
“Instrucciones por anticipado.” Hay diferentes instrucciones por anticipado y diferentes nombres para
ellas. Los documentos conocidos como “testamento en vida” y “poder legal para cuidado de la salud”
son ejemplos de instrucciones por anticipado.
Si desea usar el formulario de instrucciones por anticipado para dar instrucciones por escrito, siga estos
pasos:
Ɣ Adquiera el formulario de directivas. Si desea dar instrucciones por escrito, puede obtener el
formulario de un abogado, trabajador social o en cualquier tienda de artículos de oficina. En
ocasiones, las organizaciones que proporcionan información sobre Medicare se lo pueden
proporcionar.O si lo prefiere, comuníquese con el Servicio al Cliente del plan para solicitarlo (los
números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).
Ɣ Complete y firme el documento. Sin importar dónde obtiene este formulario, tenga presente
que es un documento legal. Tal vez quiera considerar que un abogado le ayude a llenar el
formulario.
Ɣ Entregue copias a las personas apropiadas. Debe entregar una copia del formulario a su médico
y a la persona que nombre en el formulario como aquella que tomará decisiones por usted si usted
no lo puede hacer. Además, quizás desee dar copias a amigos íntimos o a miembros de la familia.
Asegúrese de guardar una copia en su casa.
Si sabe con anticipación que lo van a hospitalizar y ya ha firmado las Instrucciones por anticipado, lleve
una copia consigo al hospital.
Ɣ Si es hospitalizado, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado y
si lo trajo con usted.
Ɣ Si no ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado, el hospital tiene formularios
disponibles y le preguntarán si quiere firmar uno.
Recuerde, es decisión suya si quiere completar o no las instrucciones por anticipado (incluso si quiere
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-18
firmar dichas instrucciones si se encuentra en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle
cuidados médicos ni discriminarlo por haber firmado o no las instrucciones por anticipado.
¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?
Si ha firmado las instrucciones por anticipado y cree que un médico o un hospital no las ha seguido,
puede presentar una queja ante la agencia del estado específico, por ejemplo, el Departamento de Salud
de su estado. Consulte la información de contacto de la agencia específica de su estado en la sección 3
del capítulo 2.
Sección 1.7
Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a la organización
o al cuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que
reconsideremos las decisiones que hemos tomado
Si tiene problemas o dudas sobre los servicios o los cuidados con cobertura, el Capítulo 9 de esta guía
contiene instrucciones para proceder. Le brinda detalles acerca de cómo manejar todo tipo de problemas
y quejas. Lo que debe hacer para un seguimiento del problema o duda dependerá de la situación. Tal vez
quiera pedir a nuestro plan que tome una decisión de cobertura en su caso, presentarnos una apelación
para cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja. Independientemente de lo que haga, ya
sea solicitar que timemos una decisión de cobertura, presentar una apelación o una queja, tenemos la
obligación de tratarle de una manera justa.
Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros
miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame al
Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).
Sección 1.8
¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o
que no se han respetado sus derechos?
Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados debido a su
raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad u origen nacional, debe
llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al
1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.
¿Su problema es acerca de algo más?
Si considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados, y esta
cuestión no tiene que ver con discriminación, obtenga ayuda para tratar el problema de la siguiente
manera:
Ɣ Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada
posterior de esta guía).
Ɣ Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud. Para detalles sobre esta
organización y cómo contactarla, vaya al capítulo 2, sección 3.
Ɣ Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-19
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.9
Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos
y responsabilidades de los miembros de la organización. Cómo obtener
más información sobre sus derechos
Hay varios lugares donde puede obtener más información con respecto a sus derechos:
Ɣ Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada
posterior de esta guía).
Ɣ Si desea información sobre el Programa para el Mejoramiento de la Calidad correspondiente a un
plan de salud específico, llame al número del Departamento de Servicio al Cliente indicado en el
reverso de su tarjeta de identificación de miembro. También puede conseguir esta información en
el sitio web (https://www.aarpmedicareplans.com/health-plans/medicare-advantage-plans/mamedicare-forms). Escoja el enlace “Commitment to Quality” (Compromiso con la calidad).
Ɣ Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud. Para detalles sobre esta
organización y cómo contactarla, vaya al capítulo 2, sección 3.
Ɣ Puede ponerse en contacto con Medicare.
ż Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus Derechos y
Protecciones en Medicare”. (Puede obtener una copia de esta publicación en:
http://www.medicare.gov/ Pubs/pdf/11534.pdf.)
ż O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 2
Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan
Sección 2.1
¿Cuáles son sus responsabilidades?
A continuación se detallan las responsabilidades que tiene como miembro del plan. Si tiene alguna
pregunta, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).
Estamos para ayudarlo.
Ɣ Familiarícese con su cobertura de servicios y con las reglas que debe cumplir para recibir los
servicios cubiertos. Use esta guía de Evidencia de Cobertura para averiguar qué se cubre en su
caso y qué reglas debe cumplir para recibir los servicios cubiertos.
ż Los capítulos 3 y 4 describen los detalles de sus servicios médicos, incluido lo que tiene
cobertura, lo que no tiene cobertura, las reglas a seguir y lo que usted paga.
ż Los capítulos 5 y 6 contienen los detalles sobre la cobertura de los medicamentos recetados de
la Parte D.
Ɣ Si tiene cualquier otra cobertura de seguro de salud cobertura de medicamentos recetados
además de los que ofrece nuestro plan, usted tiene la obligación de informarnos. Llame al
Servicio al Cliente para informarnos (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta
guía).
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
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ż Tenemos la obligación de seguir las reglas establecidas por Medicare y Medicaid para
verificar el uso de su cobertura combinada cuando recibe los servicios cubiertos de nuestro
plan. Esto se denomina “coordinación de los beneficios” porque supone la coordinación de
la salud y los medicamentos los beneficios que recibe de nuestro plan con cualquier otro
beneficio de salud y de medicamentos que están a su disponibilidad. Le ayudaremos a
coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación de los
beneficios, vaya al capítulo 1, sección 7.)
Informe a su médico y demás proveedores de cuidado de la salud que está inscrito en nuestro
plan. Muestre su tarjeta de identificación de miembro y tarjeta de Medicaid cuando reciba su
cuidado médico o medicamentos recetados de la Parte D.
Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores, deles la información correspondiente, haga
preguntas y cumpla con todas las indicaciones de su cuidado médico.
ż Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a prestarle el mejor cuidado, entérese
tanto como pueda de sus problemas de salud y deles la información que necesitan sobre usted
y su salud. Siga los planes e instrucciones de tratamiento que usted y su médico han
convenido.
ż Asegúrese de que sus médicos sepan cuales medicamentos está tomando, que incluye los
medicamentos comprados sin receta, las vitaminas y los suplementos.
ż Si tiene preguntas, asegúrese de hacerlas. Sus médicos y proveedores de cuidado de la salud
deben explicar las cosas de una forma que usted pueda entender. Si hace una pregunta y no
entiende la respuesta , vuelva a preguntar.
Sea respetuoso. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros
pacientes. También esperamos que usted se comporte de un modo que permita el buen
funcionamiento del consultorio médico, de los hospitales y de otras oficinas.
Pague lo que adeuda. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:
ż Para participar en nuestro plan, debe estar inscrito en la Parte A y en la Parte B de Medicare.
Para la mayoría de los miembros del plan, Medicaid paga las primas de la Parte A (en caso de
no reunir automáticamente los requisitos para ella) y la prima de la Parte B. Si Medicaid no
paga sus primas de Medicare en su nombre, debe continuar pagando dichas primas para
seguir siendo miembro del plan.
ż Para la mayoría de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe
pagar lo que le corresponde del costo al momento de recibir dicho servicio o medicamento.
Este será un copago (una cantidad fija) o un coaseguro (un porcentaje del costo total). El
capítulo 4 le indica lo que debe pagar para recibir servicios médicos. El capítulo 6 le indica lo
que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D.
ż Si obtiene cualquier servicio médico o medicamento sin cobertura de nuestro plan ni de otro
seguro adicional que pudiera tener, usted debe pagar el costo total.
Ɣ Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura de un servicio o
medicamento, puede presentar una apelación. Refiérase a Capítulo 9 de esta guía para
obtener información acerca de cómo hacer una apelación.
ż Si debe pagar la multa por inscripción tardía, debe hacerlo para continuar siendo miembro
del plan.
Avísenos si se muda de casa. Si se va a mudar de casa, es importante que nos avise
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-21
inmediatamente. Llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada
posterior de esta guía).
ż Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo miembro de
nuestro plan. (El capítulo 1 le indica nuestra área de servicio.) Le podemos ayudar a
averiguar si se mudará fuera de nuestra área de servicio. Si se va a mudar de nuestra área de
servicio, dispondrá de un período de inscripción especial que le permitirá inscribirse en
cualquier plan de Medicare que esté disponible en su nueva área. Podemos informarle si
tenemos un plan en su área nueva.
ż Si se muda a nuestra área de servicio, también necesitamos saber esta información para
mantener su registro de membresía al día y saber cómo contactarlo.
ż Si se muda, también es importante que le avise al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación
Ferroviaria). Puede encontrar los teléfonos y la información de contacto de dichas
organizaciones en el capítulo 2.
Ɣ Si tiene preguntas o dudas, llame al Servicio al Cliente para pedir ayuda. También
agradecemos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.
ż los teléfonos y el horario de atención del Servicio al Cliente están impresos en la portada
posterior de esta guía.
ż Si desea más información para contactarnos, que incluye nuestra dirección de correo postal,
vea el capítulo 2.
CAPÍTULO 9
Qué hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones
y quejas)
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-1
CAPÍTULO 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................................ 4
Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda...................................................................4
Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?...............................................................................4
SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen ninguna
conexión con nosotros........................................................................................... 5
Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada.......................................... 5
SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?................................................ 5
Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid?
6
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIÓN 4 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare......................................6
Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería usar el
proceso para presentar quejas?........................................................................................6
SECCIÓN 5 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de la presentación
de apelaciones....................................................................................................... 7
Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visión global........... 7
Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una
apelación........................................................................................................................ 8
Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?........................................................ 9
SECCIÓN 6 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una
apelación.............................................................................................................. 9
Sección 6.1 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtener
cobertura de cuidado médico o si quiere que le paguemos nuestra parte del
costo de su cuidado...................................................................................................... 10
Sección 6.2 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a
nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de cuidado
médico deseado)...........................................................................................................11
Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar
una revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomada
por nuestro plan)..........................................................................................................14
Sección 6.4 Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación de nivel 2...................... 17
Sección 6.5 ¿Qué pasa si usted nos pide que le reembolsemos paguemos nuestra parte de una
factura que recibió por cuidado médico?...................................................................... 18
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-2
SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación...................................................................... 19
Sección 7.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un
medicamento de la Parte D o si quiere que nosotros le devolvamos un
pago por un medicamento de la Parte D......................................................................20
Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?............................................................................................... 22
Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber en relación con las solicitud de excepciones...........22
Sección 7.4 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una
excepción......................................................................................................................23
Sección 7.5 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1
(cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)......26
Sección 7.6 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2.......................... 28
SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como paciente
hospitalizado más prolongada si cree que el médico le da de alta prematuramente ... 30
Sección 8.1 Durante su estadía en hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un aviso
escrito de Medicare con información sobre sus derechos............................................. 31
Sección 8.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar su
fecha de alta del hospital.............................................................................................. 32
Sección 8.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar su
fecha de alta del hospital.............................................................................................. 35
Sección 8.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1?....... 36
SECCIÓN 9 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su
cobertura se está terminando demasiado pronto.....................................................39
Sección 9.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de cuidado de la
salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y centro
para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios...............................................39
Sección 9.2 Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura.................39
Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para hacer que
nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado.................................... 40
Sección 9.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que
nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado.................................... 42
Sección 9.5 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1?....... 44
SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y posteriores....................................................46
Sección 10.1 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en el caso de apelaciones por servicios médicos...........46
Sección 10.2 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en caso de apelaciones por medicamentos de la
Parte D........................................................................................................................ 48
SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja con respecto a la calidad del cuidado, los tiempos de
espera, el servicio al cliente u otras dudas.............................................................. 49
Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?..................................... 49
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-3
Sección 11.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”............... 51
Sección 11.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja................................................. 51
Sección 11.4 También puede presentar quejas con respecto a la calidad del cuidado médico a la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad.......................................................52
Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su queja................................................... 52
PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID
SECCIÓN 12 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid................................... 53
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-4
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Qué hacer si tiene un problema o una duda
Este capítulo explica los procesos para tratar problemas y dudas. El procedimiento que use para tratar su
problema depende de dos aspectos:
1. El problema supone los beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Si necesita ayuda para
decidir si debe usar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid, o ambos, comuníquese con
el Servicio al Cliente. (Los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía.)
2. El tipo de problema que tenga:
ż Para ciertos problemas, debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones.
ż Para otro tipo de problemas, necesita utilizar el proceso para presentar una queja.
Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar imparcialidad y un tratamiento oportuno
de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límites que deben
ser cumplidas por nosotros y por usted.
¿Cuál proceso debe utilizar? La guía en la sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto a utilizar.
Sección 1.2
¿Qué pasa con los términos legales?
Hay algunos términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y fechas límites que se
explican en este capítulo. Muchos de estos términos son poco conocidos para la mayoría de las personas
y pueden ser difíciles de entender.
Para no complicar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales con palabras más
comunes en lugar de usar ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente dice presentar
una queja” en vez de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en vez de “determinación de
la organización” o “determinación de cobertura” y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de
“Entidad de Revisión Independiente.” También emplea abreviaturas en la menor medida posible.
Sin embargo, puede ser útil – y a veces muy importante – para usted saber los términos legales correctos
para la situación en que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse de forma más
clara y precisa cuando tenga que tratar su problema y obtendrá la ayuda o información correcta para su
situación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos términos legales cuando damos los detalles
para tratar situaciones específicas.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
SECCIÓN 2
Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen
ninguna conexión con nosotros
Sección 2.1
Dónde obtener más información y asistencia personalizada
9-5
A veces puede resultar confuso iniciar el proceso o darle seguimiento para tratar un problema. Esto
puede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, es posible que no
tenga el conocimiento que se necesita para dar el siguiente paso.
Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente
Estamos siempre disponibles para ayudarlo. Es muy probable que en algunas situaciones también quiera
contar con ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede ponerse
en contacto con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance
Assistance Program, SHIP). Este programa gubernamental tiene consejeros capacitados en cada estado.
El programa no está relacionado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud.
Los consejeros de este programa pueden ayudarle a que entienda qué proceso debe utilizar para tratar un
problema que tenga. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecerle
orientación sobre lo que debe hacer.
Los servicios de los consejeros de SHIP son gratis. Encontrará los teléfonos en la sección 3 del capítulo 2
de esta guía.
También puede obtener ayuda e información a través de Medicare
Para obtener más información y ayuda referente a cómo tratar un problema, también puede comunicarse
con Medicare. Estas son dos formas de obtener información directamente a través de Medicare:
Ɣ Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Ɣ Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
También puede obtener ayuda e información a través de Department of Human Services (Medicaid)
Si desea obtener más información y ayuda para tratar un problema, también puede comunicarse con
Department of Human Services (Medicaid). A continuación encontrará dos formas de obtener
información directamente a través de Department of Human Services (Medicaid):
Ɣ Puede llamar al 1-800-316-8005. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-603-1201.
Ɣ Puede visitar Department of Human Services (Medicaid) o el sitio web (www.med-quest.us).
SECCIÓN 3
Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Sección 3.1
9-6
¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o los beneficios de
Medicaid?
Puesto que usted tiene Medicare y recibe asistencia de Medicaid, puede seguir procesos diferentes para
resolver el problema o la queja. El proceso que use dependerá de la naturaleza del problema, si es sobre
beneficios de Medicare o beneficios de Medicaid. Si el problema involucra algún beneficio cubierto por
Medicare, use el proceso de Medicare. Si el problema involucra algún beneficio cubierto por Medicaid,
use el proceso de Medicaid. Si necesita ayuda para decidir si debe usar el proceso de Medicare o el
proceso de Medicaid, comuníquese con el Servicio al Cliente. (Los teléfonos están impresos en la
portada posterior de esta guía.)
Los procesos de Medicare y Medicaid se describen en secciones diferentes de este capítulo. Consulte el
siguiente cuadro para averiguar cuál sección debería leer.
Para averiguar qué parte de este capítulo tiene información para resolver su problema o duda en
particular, COMIENCE AQUÍ
¿Se relaciona su problema con los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid?
(Si necesita ayuda para decidir si su problema tiene que ver con los beneficios de Medicare o
los beneficios de Medicaid, comuníquese con Servicio al Cliente. Los teléfonos del Servicio al
Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)
Mi problema tiene que ver con los beneficios de Medicare.
Pase a la sección 4 de este capítulo, titulada “Cómo resolver problemas sobre sus
beneficios de Medicare”.
Mi problema tiene que ver con los beneficios de Medicaid.
Pase a la sección 12 de este capítulo, titulada “Cómo resolver problemas sobre sus
beneficios de Medicaid”.
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIÓN 4
Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare
Sección 4.1
¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O
debería usar el proceso para presentar quejas?
Si tiene algún problema o duda, solamente necesita leer las partes de este capítulo que corresponden a su
situación. Si necesita ayuda con los problemas o las quejas sobre los beneficios cubiertos por Medicare,
guíese por el siguiente cuadro para encontrar la sección correcta de este capítulo.
Para averiguar qué parte de este capítulo tiene información para resolver su problema o duda en
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-7
particular, COMIENCE AQUÍ
¿Se relaciona su problema o duda con sus beneficios o con su cobertura?
Por ejemplo, si algún tipo de cuidado médico o medicamento recetado en particular están
cubiertos o no, detalles de la cobertura y problemas relacionados con el pago del cuidado
médico o de los medicamentos recetados.
Sí. Mi problema tiene que ver con beneficios o con cobertura.
Consulte la siguiente sección de este capítulo, la sección 5, titulada “Una guía de los
aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y apelaciones”.
No. Mi problema no tiene que ver con beneficios ni con cobertura.
Proceda a la sección 11 al final de este capítulo: Cómo presentar una queja con
respecto a calidad del cuidado, tiempo de espera, servicio al cliente u otras dudas.
SECCIÓN 5
Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de la
presentación de apelaciones
Sección 5.1
Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visión global
El proceso para preguntar sobre decisiones de cobertura y apelaciones relacionados con sus beneficios y
con la cobertura, incluidos los problemas relacionados con el pago. Se trata del proceso usado para
resolver casos en los que una condición médica tiene cobertura o no y hasta qué grado tiene cobertura.
Cómo solicitar decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o a la
cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos.Tomamos una decisión de cobertura
cada vez que decidimos lo que está cubierto en su caso y cuánto pagamos por ello. Por ejemplo, su
médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) en su nombre siempre que usted
reciba cuidado de dicho médico, o si su médico de la red lo refiere a un especialista médico. Usted o su
médico también pueden comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura si su médico no
está seguro si cubriremos un servicio médico en particular o si se niega a prestarle cuidado médico que
usted considera necesario. En otras palabras, si quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de
recibirlo, puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura en su caso.
En algunos casos podríamos decidir que un servicio o medicamento no tiene cobertura o que ya no está
cubierto por Medicare en su caso. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar
una apelación.
Cómo presentar una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede apelar la
decisión. Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-8
de cobertura que hemos tomado.
Si apela una decisión por primera vez, está realizando una apelación de nivel 1. En esta apelación,
revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si seguimos todas las reglas
debidamente. Los revisores que manejan su apelación son distintos de los que tomaron la decisión
desfavorable original. Cuando completamos la revisión, le damos nuestra decisión. En ciertos casos que
explicaremos más adelante, usted puede pedir una “decisión de cobertura rápida” o bien la apelación
rápida de una decisión de cobertura.
Si decimos no a todo o parte de su apelación de nivel 1, puede pasar a una apelación de nivel 2. La
apelación de nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está relacionada con nosotros.
(En algunos casos, su caso será enviado automáticamente a la organización independiente para realizar
una apelación de nivel 2. Si esto ocurre, le avisaremos. En otros casos, usted necesitará pedir una
apelación de nivel 2.) Si no está conforme con la decisión tomada en el nivel 2, es posible seguir
insistiendo a través de niveles de apelación adicionales.
Sección 5.2
Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una
apelación
¿Desearía recibir ayuda? Estos son recursos que tal vez quiera usar si decide solicitar cualquier tipo de
decisión de cobertura o si apela una decisión:
Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta
guía).
Ɣ Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no esté relacionada con
nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State
Health Insurance Assistance Program, SHIP). Consulte la sección 2 de este capítulo.
Ɣ Su médico puede hacer una solicitud por usted.
ż Su médico puede solicitar una decisión de cobertura para el cuidado médico o una apelación
de nivel 1 en nombre suyo. Si se rechaza su apelación en el nivel 1, se enviará
automáticamente al nivel 2. Para solicitar una apelación después del nivel 2, su médico u otro
profesional autorizado para recetar debe estar designado como su representante.
ż Para los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro profesional que receta
puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación al nivel 1 o 2 en nombre suyo. Para
solicitar una apelación después del nivel 2, su médico u otro profesional que receta debe estar
designado como su representante.
Ɣ Puede pedirle a alguien que actúe en nombre suyo. Si lo desea, puede nombrar a otra persona
para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o presentar una
apelación.
ż Es posible que haya alguien que ya está legalmente autorizado para actuar como su
representante bajo la ley del Estado.
ż Si quiere que un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, o que otra persona sea su
representante, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta posterior
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-9
de esta guía) y solicite el formulario “Designación de Representante”. También puede
conseguir el formulario en el sitio web de Medicare: http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/
downloads/cms1696.pdf. El formulario le otorga a esa persona permiso para actuar en
nombre suyo. Debe ser firmado por usted y por la persona que a usted le gustaría que actúe
en nombre suyo. Usted debe entregar a nuestro plan una copia del formulario firmado.
Ɣ Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en nombre suyo. Puede
contactar a su propio abogado, u obtener el nombre de un abogado de la asociación local de
abogados o de otro servicio de referencia. También hay grupos que le darán servicios jurídicos
gratis si reúne los requisitos. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogado para
solicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.
Sección 5.3
¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?
Hay cuatro diferentes situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Puesto que se
aplican reglas y plazos diferentes a cada caso, damos los detalles de cada una en una sección aparte:
Ɣ Sección 6 de este capítulo: “Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o
presentar una apelación”
Ɣ Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una
decisión de cobertura o presentar una apelación”
Ɣ Sección 8 de este capítulo: Cómo solicitar cobertura para una estadía en hospital como paciente
hospitalizado más prolongada si cree que el médico le da de alta prematuramente
Ɣ Sección 9 de este capítulo: “Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si
usted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto” (Solamente en el caso de estos
servicios: servicios de cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería
especializada y en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios)
Si todavía no está seguro de qué sección debe utilizar, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están
impresos en la portada posterior de esta guía). También puede obtener ayuda o información de
organizaciones gubernamentales, como por ejemplo, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de
Salud (el capítulo 2, sección 3, de esta guía tiene los teléfonos de este programa).
SECCIÓN 6
Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una
apelación
¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (Una guía de los “aspectos esenciales” de las
decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que lo
leyera antes de empezar esta sección.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Sección 6.1
9-10
Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtener
cobertura de cuidado médico o si quiere que le paguemos nuestra parte del
costo de su cuidado
Esta sección es acerca de sus beneficios de cuidados y servicios médicos. Estos beneficios se describen en
el capítulo 4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para
no complicar las cosas, generalmente empleamos la expresión “cobertura de cuidado médico” o “cuidado
médico” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “cuidado, tratamiento o servicios médicos” todo el
tiempo.
Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones siguientes:
1. Usted no está recibiendo el cuidado médico que desea, y considera que este cuidado está cubierto por
nuestro plan.
2. Nuestro plan no aprueba el cuidado médico que su médico u otro proveedor médico quiere darle, y
usted cree que este cuidado está cubierto por el plan.
3. Usted ha recibido cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos por el
plan, pero hemos indicado que no pagaremos por dichos cuidados.
4. Usted ha recibido y pagado cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos
por el plan, y quiere pedirle al plan que le reembolse nuestra parte por dichos cuidados.
5. Se le ha indicado que la cobertura de cierto cuidado médico previamente aprobado que ha estado
recibiendo se reducirá o suspenderá, y usted cree que la reducción o suspensión de dicho cuidado
podría perjudicar su salud.
Ɣ NOTA: Si la cobertura que se suspenderá es por cuidado hospitalario, cuidado de la salud a
domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro para
rehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF), necesita leer una sección aparte de
este capítulo que contiene las reglas especiales que se aplican a estos cuidados. Esto es lo que
tiene que leer en dichas situaciones:
ż La sección 8 del capítulo 9: Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como
paciente hospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de alta
prematuramente.
ż La sección 9 del capítulo 9: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios
médicos si usted piensa que su cobertura se está terminando demasiado pronto. Esta
sección solamente cubre tres tipos de servicios: cuidado de la salud a domicilio, cuidados en
un centro de enfermería especializada y servicios en centro para rehabilitación completa de
pacientes ambulatorios (CORF).
Ɣ Para todas las demás situaciones que implican que le han informado que el cuidado médico que
ha estado recibiendo se suspenderá, utilice esta sección (sección 6) como su guía para saber qué
hacer.
¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Si se encuentra en esta situación:
9-11
Esto es lo que puede hacer:
¿Desea averiguar si cubriremos el
cuidado médico o los servicios que usted
quiere?
Puede pedirnos que tomemos una decisión de
cobertura.
¿Ya le hemos informado que no
cubriremos ni pagaremos un servicio
médico de la forma que usted quiere?
Puede presentar una apelación. (Esto significa
que nos está pidiendo que reconsideremos la
decisión.)
Pase a la siguiente sección de este capítulo,
sección 6.2.
Pase a la sección 6.3 de este capítulo.
¿Quiere pedirnos que le reembolsemos
el pago del cuidado médico o de los
servicios que ya ha recibido y pagado?
Sección 6.2
Pase a la sección 6.5 de este capítulo.
Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo
solicitar a nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de cuidado
médico deseado)
Términos
legales
Paso 1:
Puede enviarnos la factura.
Cuando una decisión de cobertura implica su
cuidado médico, esta se denomina “determinación
de la organización”.
Usted pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura con respecto al
cuidado médico que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida,
debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida.”
Términos La “decisión de cobertura rápida” se denomina
legales
“determinación de tramitación rápida.”
Cómo solicitar cobertura para el cuidado médico que usted quiere
Ɣ Empiece llamando o escribiendo a nuestro plan a fin de presentar su solicitud para que
autoricemos o brindemos la cobertura del cuidado médico que usted quiere. Usted, su médico o
su representante puede hacer esto.
Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2. Busque la sección titulada,
Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura relacionada con su cuidado
médico.
Generalmente utilizamos las fechas límites estándar para darle nuestra decisión
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-12
Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos que hayamos
acordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Por decisión de cobertura estándar se entiende que le
daremos una respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud.
Ɣ Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita más tiempo
o si necesitamos información (por ejemplo, expedientes médicos s de proveedores fuera de la red)
que pudiera beneficiarle. Si necesitamos días adicionales para tomar la decisión, se lo
informaremos por escrito.
Ɣ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja
de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (El
proceso para presentar una queja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura y
apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye
las quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)
Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una decisión de cobertura rápida
Ɣ Una decisión de cobertura rápida quiere decir que le responderemos en un plazo no mayor de
72 horas.
ż Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita más
tiempo o si necesitamos información (por ejemplo, expedientes médicos de proveedores fuera
de la red) que pudiera beneficiarle, o si usted necesita más tiempo para proporcionarnos
información para tomar una decisión. Si necesitamos días adicionales, se lo informaremos por
escrito.
ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Para obtener más
información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas de tramitación
rápida, vea la sección 11 de este capítulo.) Lo llamaremos tan pronto como tomemos la
decisión.
Ɣ Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos:
ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita cobertura para un
cuidado médico que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida
si su solicitud es por el pago del cuidado médico que usted ya ha recibido.)
ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazos
normales pudiera causar daño grave a su salud o dañar su habilidad para funcionar.
Ɣ Si su médico nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida,”
automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.
Ɣ Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos
si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.
ż Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión de
cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos los plazos
estándar).
ż Esta carta indicará que si su médico solicita una decisión de cobertura rápida,
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-13
automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.
ż La carta también indicará cómo puede presentar una queja de tramitación rápida sobre
nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de
cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar
una queja, que incluye las quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)
Paso 2:
Consideraremos su solicitud de cobertura de cuidado médico y le
daremos nuestra respuesta.
Plazos para tomar una decisión de cobertura “rápida”
Ɣ Por lo general, en el caso de una decisión de cobertura rápida, recibirá nuestra respuesta dentro
de 72 horas.
ż Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario más en ciertas
circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo
informaremos por escrito.
ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una
queja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.
(Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las
quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)
ż Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o si hay un período de
tiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las instrucciones para
presentar una apelación se incluyen en la sección 6.3 a continuación.
Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la
cobertura de cuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas
después de haber recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestra
decisión de cobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al final de ese período
prolongado.
Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una explicación escrita
detallada de por qué tomamos tal decisión.
Plazos para presentar una decisión de cobertura estándar
Ɣ Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos una respuesta dentro de un
plazo de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.
ż Podemos tomar hasta 14 días calendario más (un período prolongado) en ciertas
circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo
informaremos por escrito.
ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una
queja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.
(Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las
quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)
ż Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario (o si hay un
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-14
período de tiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las
instrucciones para presentar una apelación se incluyen en la sección 6.3 a continuación.
Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la
cobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 14 días calendario después de haber
recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de
cobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado.
Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las
razones de nuestra decisión.
Paso 3:
Si decimos que no a su solicitud de cobertura de cuidado médico,
usted decide si quiere presentar una apelación.
Ɣ Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos – y tal vez que cambiemos
– esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelación significa hacer
otro intento para obtener la cobertura de cuidado médico que desea.
Ɣ Si decide presentar una apelación, eso significa que va a pasar al Nivel 1 del proceso de apelación
(vea la sección 6.3 a continuación).
Sección 6.3
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo
solicitar una revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomada
por nuestro plan)
Términos
legales
Paso 1:
Una apelación al plan por una decisión de
cobertura de cuidado médico se llama
“reconsideración” del plan
Usted contacta a nuestro plan y presenta su apelación. Si necesita
una respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir una
“apelación rápida”.
Qué hacer
Ɣ Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe contactarnos. Si desea
obtener más información para comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su
apelación, vaya a la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con
nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico.
Ɣ Si solicita una apelación estándar, presente su solicitud por escrito.
ż Si una persona que no es su médico va a apelar nuestra decisión en su nombre, su apelación
debe incluir el formulario Designación de Representante, donde autoriza a esta persona para
que lo represente. Para obtener el formulario, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están
impresos en la cubierta posterior de esta guía) y solicite el formulario “Designación de
Representante”. También puede conseguirlo en el sitio web de Medicare
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf Aunque podemos aceptar una
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-15
solicitud de apelación sin el formulario, no podemos comenzar o terminar la revisión hasta
que la recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de un plazo de 44 días calendario
luego de recibir la solicitud de apelación (el plazo para tomar la decisión sobre su apelación),
su solicitud de apelación se rechazará. Si esto sucede, le enviaremos un aviso por escrito que
explica su derecho de solicitar a la Organización de Revisión Independiente que revise
nuestra decisión.
Ɣ Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al teléfono
indicado en la sección 1 del capítulo 2 (Cómo contactarnos si desea presentar una apelación o
queja con respecto a su cuidado médico).
Ɣ Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la
fecha que aparece en el aviso que le enviamos como respuesta a su solicitud de decisión de
cobertura. Si se pasa de esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya ocurrido, es
posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un buen motivo
para dejar vencer el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió comunicarse con
nosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar la
apelación.
Ɣ Puede pedir una copia de la información referente a su decisión médica y añadir más
información para respaldar su apelación.
ż Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación.
ż Si lo desea, usted y su médico pueden aportarnos información adicional para respaldar su
apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede hacerlo con una llamada telefónica)
Términos Una “apelación rápida” también se llama
Legales
“reconsideración acelerada”
Ɣ Si está apelando una decisión de nuestro plan sobre una cobertura de cuidado médico que aún no
ha recibido, usted o su médico tendrán que decidir si usted necesita una “apelación rápida.”
Ɣ Los requisitos y procedimientos para obtener una apelación rápida son los mismos que aquellos
para obtener una “decisión de cobertura rápida.” Para solicitar una apelación rápida, siga las
instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se dan
anteriormente en esta sección.)
Ɣ Si su médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida,” le daremos una apelación
rápida.
Paso 2:
Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta
Ɣ Cuando nuestro plan está revisando su apelación, damos otra mirada meticulosa a toda la
información sobre su solicitud de cobertura de cuidado médico. Revisamos para determinar si
seguimos todas las reglas cuando denegamos su solicitud.
Ɣ Conseguiremos más información si la necesitamos. Podemos ponernos en contacto con usted o
con su médico para conseguir más información.
Plazos para solicitar una apelación “rápida”
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-16
Ɣ En el caso de los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72
horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud nos
lo exige hacerlo así.
ż Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que
pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar
días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.
ż Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o al final del período de tiempo
prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que automáticamente enviemos su
solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización
independiente. Más adelante en esta sección, le hablaremos de esta organización y le
explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.
Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la
cobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibido
su apelación.
Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de
denegación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización de
Revisión Independiente para una apelación de nivel 2.
Plazos para solicitar una apelación “estándar”
Ɣ En el caso de los plazos estándar, debemos darle una respuestaen un plazo de 30 días calendario
después de recibir su apelación, si su apelación es por cobertura de servicios que aún no ha
recibido. Le daremos nuestra decisión más pronto si su condición de salud amerita que así lo
hagamos.
ż Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que
pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más.
ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una
queja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.
(Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las
quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)
ż Si no le damos una respuesta en la fecha límite mencionada anteriormente (o al final del
período de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que enviemos su
solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización externa
independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta organización de revisión y le
explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.
Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la
cobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 30 días calendario después de haber
recibido su apelación.
Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de
denegación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización de
Revisión Independiente para una apelación de nivel 2.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Paso 3:
9-17
Si nuestro plan dice que no a todo o parte de su apelación, su caso
será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de
apelación.
Ɣ Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación, nuestro
plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organización de Revisión
Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel del
proceso de apelación, que es el nivel 2.
Sección 6.4
Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación de nivel 2
Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa la decisión tomada por nosotros respecto a su primera apelación. Esta
organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.
Términos El nombre formal de la Organización de Revisión
Legales
Independiente es “Entidad de Revisión
Independiente.” A veces se la representa con la
sigla inglesa “IRE.”
Paso 1:
La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.
Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada
por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia
gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajo de
la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
Ɣ Cuando usted presenta una apelación a la Organización de Revisión Independiente, enviaremos
la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta información
corresponde a su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente.
Ɣ Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional para
respaldar su apelación.
Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de
toda la información relacionada con su apelación.
Si tuvo una apelación “rápida” en el nivel 1, también tendrá una apelación “rápida” en el nivel 2
Ɣ Si tuvo una apelación rápida en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el
nivel 2. La organización de revisión debe responder a su apelación de nivel 2 dentro de 72 horas
de haberla recibido.
Ɣ Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más información
que pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.
Si tuvo una apelación estándar en el nivel 1, también tendrá una apelación estándar en el nivel 2
Ɣ Si tuvo una apelación estándar en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación estándar en
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-18
el nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 dentro
de un plazo de 30 días calendario después de que recibida su apelación.
Ɣ Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más información
que pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.
Paso 2:
La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.
La Organización de Revisión Independiente le hará saber su decisión por escrito y le explicará las
razones para ello.
Ɣ Si la organización de revisión dice que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar la
cobertura de cuidado médico dentro de un plazo de 72 horas o proveer el servicio dentro de un
plazo de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión.
Ɣ Si esta organización dice que no a todo o parte de su apelación, significa que ellos están de
acuerdo con nuestro plan en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de cuidado
médico no debe aprobarse. (Esto se llama corroboración de la decisión. También se llama
declinación de su apelación.)
ż Si la Organización de Revisión Independiente “ratifica la decisión” tiene derecho a una
apelación de nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el nivel 3, el valor
monetario de la cobertura de cuidado médico que está solicitando debe cumplir con cierto
mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no
puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del nivel 2 es final. El aviso
escrito que recibirá de la Organización de Revisión Independiente indicará cómo averiguar la
cantidad en dólares necesaria para continuar con el proceso de apelación.
Paso 3:
Si su caso cumple los requisitos, usted elige si quiere llevar su
apelación al siguiente nivel.
Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles de
apelación en total).
Ɣ Si su apelación de nivel 2 es denegada y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso
de apelación, debe decidir si quiere pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles
sobre cómo proceder se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su apelación de
nivel 2.
Ɣ La apelación de nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La sección 10 de este
capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.
Sección 6.5
¿Qué pasa si usted nos pide que le reembolsemos paguemos nuestra parte de
una factura que recibió por cuidado médico?
Si quiere solicitarnos el pago del cuidado médico, empiece por leer el capítulo 7 de esta guía: Cómo
pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos
o medicamentos cubiertos. El capítulo 7 describe las situaciones en que quizás necesite pedir un
reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor. También le indica cómo enviarnos
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-19
la documentación que nos pide el pago.
Pedir un reembolso es pedir una decisión de cobertura de nuestro plan
Si nos envía la documentación que pide el reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de
cobertura (para obtener más información con respecto a las decisiones de cobertura, vea la sección 5.1 de
este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, revisaremos para ver si el cuidado médico que usted
pagó es un servicio cubierto (vea el capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que
usted paga)). También revisaremos para ver si siguió todas las reglas para usar su cobertura de cuidado
médico (estas reglas se dan en el capítulo 3 de esta guía: Cómo usar la cobertura del plan para sus
servicios médicos).
Le daremos una respuesta afirmativa o negativa a su solicitud
Ɣ Si el cuidado médico que pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago
de nuestra parte del costo de su cuidado médico dentro de un plazo de 60 días calendario después
de recibir su solicitud. O, si no ha pagado los servicios, le enviaremos el pago al proveedor.
(Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su solicitud por una decisión de cobertura.)
Ɣ Si el cuidado médico no está cubierto, o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. En
su lugar, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos los servicios y las razones detalladas
del porqué. (Cuando declinamos su solicitud de pago, es lo mismo que decir no a su pedido de
decisión de cobertura.)
¿Qué pasa si solicita un pago y nosotros decimos que no pagaremos?
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de declinar su solicitud, puede presentar una apelación. Si
presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión de cobertura que
tomamos cuando declinamos su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de evaluación descrito en la parte 6.3 de esta sección.
Vaya a esta parte para las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga presente lo
siguiente:
Ɣ Si presenta una apelación para un reembolso, debemos dar nuestra respuesta dentro de un plazo
de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos pide que le devolvamos el pago de
un cuidado médico que usted ya ha recibido y pagado usted mismo, no se le permite solicitar una
apelación rápida.)
Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente anula nuestra decisión de negar el pago, debemos
enviar el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 30 días
calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelación
después del nivel 2, debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un
plazo de 60 días calendario.
SECCIÓN 7
Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-20
¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (Una guía de los “aspectos esenciales” de las
decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que lo
leyera antes de empezar esta sección.
Sección 7.1
Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un
medicamento de la Parte D o si quiere que nosotros le devolvamos un
pago por un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados.
Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para tener cobertura, debe usar el
medicamento conforme a una indicación médicamente aceptada. La frase “indicación médicamente
aceptada” es el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos
de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA) o respaldado por ciertos libros de
referencia. Consulte la información adicional sobre indicaciones médicamente aceptadas en la sección 5
del capítulo 3.)
Ɣ Esta sección es acerca de sus medicamentos de la Parte D solamente. Para no complicar las
cosas, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada
vez “medicamento recetado para pacientes ambulatorios cubierto” o “medicamento de la Parte
D”.
Ɣ Para más detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de cobertura, y la información
de los costos, vea el capítulo 5 (Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D) y el capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de
la Parte D).
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Como se comentó en la sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que
tomamos sobre sus beneficios o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.
Términos La decisión de cobertura inicial sobre sus
Legales
medicamentos de la Parte D se llama
“determinación de cobertura”.
Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide que tomemos sobre sus medicamentos
de la Parte D:
Ɣ Usted nos pide que hagamos una excepción, incluida:
ż Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de
medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
ż Pedirnos que no se aplique una restricción en la cobertura del plan de un medicamento (por
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-21
ejemplo, los límites en la cantidad de medicamento que puede obtener)
Ɣ Nos pregunta si un medicamento está cubierto en su caso y si usted reúne los requisitos de
cobertura. Por ejemplo, si su medicamento está en la Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario) del plan, pero requerimos que usted obtenga nuestra aprobación antes de cubrir el
medicamento en su caso.
ż Tenga presente lo siguiente: Si su farmacia le informa que no puede surtir su receta tal como
está escrita, usted recibirá un aviso por escrito con instrucciones para comunicarse con
nosotros y pedirnos una decisión de cobertura.
Ɣ Nos pide pagar un medicamento recetado que usted ya compró. Esta es una solicitud de una
decisión de cobertura por un pago.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.
Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use la tabla
siguiente como ayuda para determinar qué parte tiene información para su situación:
¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?
Si se encuentra en esta situación:
Esto es lo que puede hacer:
¿Necesita un medicamento que no está
en nuestra Lista de Medicamentos o
quiere que no apliquemos una regla o
restricción impuesta sobre un
medicamento que cubrimos?
Puede pedirnos que hagamos una excepción. Este es un
tipo de decisión de cobertura.
¿Quiere que cubramos un medicamento
incluido en nuestra lista de
medicamentos y cree que cumple todas
las reglas o restricciones del plan (por
ejemplo, aprobación previa) impuestas al
medicamento que necesita?
Puede pedirnos una decisión de cobertura.
¿Quiere pedirnos que le devolvamos el
pago de un medicamento que usted ya
recibió y pagó?
Puede pedirnos que le devolvamos un pago.
(Este es un tipo de decisión de cobertura.)
¿Ya le informamos que no cubriremos ni
pagaremos un medicamento en la forma
en que usted espera?
Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos
está pidiendo que reconsideremos la decisión.)
Comience con la sección 7.2 de este capítulo.
Pase a la sección 7.4 de este capítulo.
Pase a la sección 7.4 de este capítulo.
Pase a la sección 7.5 de este capítulo.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Sección 7.2
9-22
¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría que estuviera, puede pedirnos que
hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar a otras
decisiones de cobertura, si declinamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.
Cuando usted pide una excepción, su médico u otro profesional que receta necesitará explicar las razones
médicas por las cuales usted necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su solicitud.
Aquí hay dos ejemplos de excepciones que su médico u otro profesional que receta podrá pedirnos que
hagamos:
1. Que cubramos un medicamento de la Parte D en su caso que no está en la Lista de
Medicamentos Cubiertos (formulario) de nuestro plan. (Nosotros simplemente la denominamos
Lista de Medicamentos.)
Términos Solicitar la cobertura de un medicamento no
Legales
incluido en la Lista de medicamentos a veces se
denomina pedir una “excepción de formulario”.
Ɣ Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de
medicamentos, necesitará pagar la cantidad del costo compartido que corresponde a todos los
medicamentos . No puede pedir la excepción de la cantidad del copago o coaseguro requerida en
el pago del medicamento.
2. Eliminar una restricción en la cobertura del plan de un medicamento cubierto. Hay reglas o
restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en la Lista de medicamentos
cubiertos (Formulario) (para obtener más información, vaya al capítulo 5 y busque la sección 4).
Términos Pedir la eliminación de una restricción en la
Legales
cobertura de un medicamento a veces se denomina
pedir una “excepción de formulario”.
Ɣ Entre las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos se incluyen:
ż Tener que usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de
nombre de marca.
ż Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el
medicamento en su caso. Este paso a veces se denomina “autorización previa”.
ż Tener que probar un medicamento diferente primero antes de que aceptemos cubrir el
medicamento que pide. (Este procedimiento a veces se llama “terapia escalonada”.)
ż Límites de cantidad. En el caso de algunos medicamentos, hay restricciones en la cantidad
de medicamento que puede tener.
Ɣ Si aceptamos hacer una excepción y renunciamos a una restricción en su caso, puede pedir la
excepción de la cantidad del copago o coaseguro que requerimos que usted pague por el
medicamento.
Sección 7.3
Cosas importantes que debe saber en relación con las solicitud de excepciones
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-23
Su médico debe explicarnos las razones médicas
Su médico u otro profesional que receta debe entregarnos una declaración donde se expliquen las razones
médicas para solicitar la excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información de salud de su
médico u otro profesional que receta cuando solicite la excepción.
Comúnmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición
en particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos alternativos. Por lo general, no
aprobaremos su solicitud de excepción si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el
medicamento que solicita y no causara más efectos colaterales u otros problemas de salud.
Nuestro plan puede decir que sí o no a su solicitud
Ɣ Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación normalmente es válida hasta el
final del año del plan. Esto es cierto siempre que su médico le continúe recetando el
medicamento, y que el medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su condición.
Ɣ Si decimos no a su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión
presentando una apelación. La sección 7.5 explica cómo presentar una apelación si decimos que
no.
La siguiente sección explica cómo pedir una decisión de cobertura, incluida una excepción.
Sección 7.4
Paso 1:
Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida
una excepción
Usted solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura
sobre un medicamento(s) o pago que necesita. Si necesita una
respuesta rápida por su estado de salud, debe pedirnos una “decisión
de cobertura rápida.” No puede solicitar una decisión de cobertura
rápida si nos está pidiendo que le devolvamos el pago de un
medicamento que usted ya compró.
Qué hacer
Ɣ Solicite el tipo de decisión de cobertura que quiere. Empiece por llamar o escribir a nuestro
plan para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que
receta) puede hacer esto. También puede consultar el proceso para decisiones de cobertura a
través de nuestro sitio web. Consulte los detalles en la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección
titulada, Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura relacionada con sus
medicamentos recetados de la Parte D. Por otra parte, si nos pide el reembolso del pago de un
medicamento, consulte la sección titulada, Dónde enviar una solicitud para pedirnos que
paguemos nuestra parte de los costos del cuidado médico o de un medicamento que ha
recibido.
Ɣ Usted, su médico u otra persona que actúe a nombre suyo pueden solicitar una decisión de
cobertura. La sección 5 de este capítulo explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
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para que actúe como su representante. También puede tener a un abogado para que actúe a
nombre suyo.
Ɣ Si quiere pedir a nuestro plan que le devuelva el pago de un medicamento, empiece por leer el
capítulo 7 de esta guía: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura
que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El capítulo 7 describe las
situaciones en las cuales es posible que necesite solicitar un reembolso. También explica cómo
debe enviarnos la documentación que nos pide que le devolvamos el pago correspondiente a
nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha pagado.
Ɣ Si solicita una excepción, adjunte la “declaración de respaldo”. Su médico u otro profesional
que receta debe darnos las razones médicas de la excepción de medicamento que está solicitando.
Este paso se llama “declaración de respaldo”. Su médico u otro profesional que receta puede
enviar por correo la declaración a nuestro plan. O su médico u otro profesional que receta puede
explicar las razones por teléfono y luego enviar por correo una declaración escrita si fuere
necesario. Vea las secciones 7.2 y 7.3 para obtener más información sobre las solicitudes de
excepción.
Ɣ Tenemos la obligación de aceptar toda solicitud por escrito, incluidas aquellas presentadas en el
Formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura CMS o en el formulario de nuestro
plan, que se encuentran disponibles en nuestro sitio web.
Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una decisión de cobertura rápida
Términos La “decisión de cobertura rápida” se denomina
Legales
“determinación de tramitación rápida”.
Ɣ Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos que
hayamos acordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar quiere
decir que le daremos una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas después de recibir la
declaración de su médico. Por decisión de cobertura rápida se entiende que le daremos una
respuesta dentro de 24 horas después de recibir la declaración de su médico.
Ɣ Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos:
ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita un medicamento que
aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo
que le devolvamos un pago de un medicamento que usted ya ha comprado.)
ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazos
normales pudiera causar daño grave a su salud o dañar su habilidad para funcionar.
Ɣ Si su médico u otro profesional que receta nos indica que su salud requiere una “decisión de
cobertura rápida”, aceptaremos automáticamente darle una decisión de cobertura rápida.
Ɣ Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otro
profesional que receta), nuestro plan decidirá si su salud requiere que le demos una decisión de
cobertura rápida.
ż Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión de
cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos los plazos
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-25
estándar).
ż Esta carta indicará que si su médico u otro profesional que receta solicita una decisión de
cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.
ż La carta también indicará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de darle
una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó.
Explica cómo presentar una queja de tramitación rápida, lo que significa que obtendrá una
respuesta dentro de un plazo de 24 horas después de haber recibido su queja. (El proceso para
presentar una queja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura y apelaciones.
Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, vea la sección 11 de
este capítulo.)
Paso 2:
Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.
Plazos para tomar una decisión de cobertura “rápida”
Ɣ Si usamos plazos rápidos, deberá recibir nuestra respuesta dentro de 24 horas.
ż Generalmente, esto significa en un plazo no mayor de 24 horas después de recibir su
solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo no mayor de 24
horas después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos
nuestra respuesta más pronto si su salud amerita que así lo hagamos.
ż Si no cumplimos este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de
apelación, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en
esta sección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el
nivel 2 de apelación.
Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveer la cobertura de
cuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 24 horas después de haber
recibido su solicitud o la declaración del médico para respaldar su solicitud.
Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las
razones de nuestra decisión. Nosotros también le informaremos cómo presentar una apelación.
Plazos para decisiones de cobertura “estándar” respecto a un medicamento que todavía no ha
recibido
Ɣ Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo no mayor de 72
horas.
ż Generalmente, esto significa en un plazo no mayor de 72 horas después de recibir su
solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo no mayor de 72
horas después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos
nuestra respuesta más pronto si su salud amerita que así lo hagamos.
ż Si no cumplimos este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de
apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta
sección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel
2 de apelación.
Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que usted solicitó –
ż Si aceptamos su solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que hemos aceptado
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
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proveer dentro de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico para
respaldar su solicitud.
Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las
razones de nuestra negativa y le indicaremos de qué forma presentar una apelación.
Plazos para tomar una decisión de cobertura “estándar” respecto al pago de un medicamento que ya
compró
Ɣ Debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir su
solicitud.
ż Si no cumplimos este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de
apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta
sección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel
2 de apelación.
Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, también se nos exige que le paguemos
dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud.
Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las
razones de nuestra negativa y le indicaremos de qué forma presentar una apelación.
Paso 3:
Si decimos que no a su solicitud de cobertura, usted decide si quiere
presentar una apelación.
Ɣ Si decimos que no, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa
pedirnos que reconsideremos – y que posiblemente cambiemos – la decisión que tomamos.
Sección 7.5
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1
(cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro
plan)
Términos
Legales
Paso 1:
La apelación al plan por una decisión de cobertura
de medicamentos de la Parte D se llama
“redeterminación” del plan.
Usted debe contactarnos y presentar su apelación de nivel 1. Si
necesita una respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir una
“apelación rápida”.
Qué hacer
Ɣ Para empezar su apelación, usted (o su representante, o su médico u otro profesional que
receta) debe contactarnos.
ż Si desea los detalles para contactarnos por teléfono, por fax, por correo o en nuestro sitio web,
por cualquier asunto relacionado con su apelación, vaya a la sección 1 del capítulo 2, y busque
la sección, Cómo contactarnos, si desea presentar una apelación o una queja con respecto a
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
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sus medicamentos recetados de la Parte D.
Si solicita una apelación estándar, presente su apelación mediante una solicitud escrita.
Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos al
teléfono que se indica en el capítulo 2, sección 1 (Cómo contactarnos si desea presentar una
apelación con respecto a sus medicamentos de la Parte D).
Tenemos la obligación de aceptar cualquier solicitud por escrito, incluidas aquellas presentadas
en el Formulario Modelo de Solicitud de Determinación de Cobertura CMS, que se encuentra
disponible en nuestro sitio web.
Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la
fecha que aparece en el aviso que le enviamos como respuesta a su solicitud de decisión de
cobertura. Si se pasa de esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya ocurrido, es
posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un buen motivo
para dejar vencer el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió comunicarse con
nosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar la
apelación.
Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.
ż Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación.
ż Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que receta pueden aportarnos información
adicional para respaldar su apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”
Términos Una “apelación rápida” también se llama
Legales
“redeterminación de tramitación rápida”.
Ɣ Si está apelando una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido, usted
y su médico u otro profesional que receta tendrán que decidir si usted necesita una “apelación
rápida.”
Ɣ Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que aquellos para obtener una
“decisión de cobertura rápida” en la sección 7.4 de este capítulo.
Paso 2:
Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.
Ɣ Cuando nuestro plan revisa su apelación, revisamos de manera meticulosa una vez más toda la
información sobre su solicitud de cobertura. Revisamos para determinar si seguimos todas las
reglas cuando denegamos su solicitud. Podemos ponernos en contacto con usted o con su médico
u otro profesional que receta para conseguir más información.
Plazos para solicitar una apelación “rápida”
Ɣ Si usamos plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas
después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud lo requiere.
ż Si no le damos una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas, se nos exige que enviemos su
solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización de
Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta organización de
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-28
revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.
Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveer la cobertura que
hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.
Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las
razones de nuestra negativa y los pasos para apelar nuestra decisión.
Plazos para solicitar una apelación “estándar”
Ɣ En el caso de los plazos estándar, deberá recibir nuestra respuesta dentro de 7 días calendario
después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión más pronto si no ha recibido el
medicamento todavía y su condición de salud requiere que lo hagamos. Si piensa que su salud lo
requiere, solicite una “apelación rápida”.
ż Si no le damos una decisión en un plazo no mayor de 7 días calendario, se nos exige que
enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una
Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta
organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.
Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que usted solicitó –
ż Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que hemos aceptado
proveer tan rápido como lo requiera su salud, pero en un plazo no mayor de 7 días
calendario después de recibir su apelación.
ż Si aprobamos una solicitud para devolverle el pago de un medicamento que ya compró, se nos
exige el envío del pago dentro de un plazo de 30 días calendario después de recibir su
solicitud de apelación.
Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las
razones de nuestra negativa y los pasos para apelar nuestra decisión.
Paso 3:
Si decimos que no a su apelación, usted decide si quiere continuar
con el proceso de apelación y presentar otra apelación.
Ɣ Si nuestro plan dice que no a su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o continúa
y presenta otra apelación.
Ɣ Si decide presentar otra apelación, eso significa que su apelación pasa al nivel 2 del proceso de
apelación (vea a continuación).
Sección 7.6
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
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Si nuestro plan dice que no a su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o continúa y
presenta otra apelación. Si decide pasar a una apelación de nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente evalúa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su primera
apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.
Términos El nombre formal de la Organización de Revisión
Legales
Independiente es “Entidad de Revisión
Independiente”. A veces se la representa con la
sigla inglesa “IRE.”
Paso 1:
Para presentar una apelación de nivel 2, usted (o su representante o
su médico u otro profesional que receta) deben comunicarse con la
Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión
de su caso.
Ɣ Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, el aviso escrito que enviemos incluirá las
instrucciones para presentar una apelación de nivel 2 ante la Organización de Revisión
Independiente. Estas instrucciones indicarán quiénes pueden acceder a una apelación de nivel 2,
qué fechas límites debe seguir y cómo contactar a la organización de revisión.
Ɣ Cuando usted presenta una apelación a la Organización de Revisión Independiente, enviaremos
la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta información
corresponde a su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente.
Ɣ Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional para
respaldar su apelación.
Paso 2:
La Organización de Revisión Independiente hace una revisión de
su apelación y le da una respuesta.
Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada
por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia
gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras
decisiones sobre sus beneficios de la Parte D de nuestro plan.
Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de
toda la información relacionada con su apelación. La organización le hará saber su decisión por
escrito y le explicará las razones para ello.
Fechas límites para una apelación “rápida” de nivel 2
Ɣ Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una “apelación
rápida”.
Ɣ Si la organización de revisión acepta tramitar una apelación rápida, recibirá una respuesta a su
apelación de nivel 2 en un plazo de 72 horas a partir de la fecha de recepción de su solicitud de
apelación.
Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente dice que sí a todo o parte de lo que solicitó,
debemos proveer la cobertura de medicamento aprobada por la organización de revisión dentro
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
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de un plazo de 24 horas desde la fecha de recepción de la decisión de la organización de revisión.
Plazos para pedir una apelación “estándar” de nivel 2
Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos
dentro de un plazo de 7 días calendario después de recibir su apelación.
Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente dice que sí a todo o parte de lo que solicitó:
ż Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos
proveer la cobertura de medicamento que fue aprobada por la organización de revisión
dentro de un plazo de 72 horas después de que recibimos la decisión de la organización de
revisión.
ż Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud para devolverle el pago
de un medicamento que ya compró, se nos exige que le enviemos el pago dentro de un plazo
de 30 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización de revisión.
¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no a su apelación?
Si esta organización dice que no a su apelación, eso significa que la organización está de acuerdo con
nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama corroboración de la decisión. También se
llama declinación de su apelación.)
Si la Organización de Revisión Independiente “ratifica la decisión” tiene derecho a una apelación de
nivel 3. Sin embargo, el valor monetario de la cobertura de medicamento que solicita debe tener un valor
mínimo para presentar otra apelación en el nivel 3. Si el valor monetario de la cobertura de medicamento
solicitada es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión del nivel 2 es final. El aviso
que recibe de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito el valor monetario que
debe ser el centro de la disputa para continuar con el proceso de apelación.
Paso 3:
Si el valor monetario de la cobertura que solicita cumple el
requisito, usted elige si quiere llevar su apelación al siguiente nivel.
Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles de
apelación en total).
Ɣ Si su apelación de nivel 2 es denegada y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso
de apelación, debe decidir si quiere pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide
presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito
que recibió después de su segunda apelación.
Ɣ La apelación de nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La sección 10 de este
capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.
SECCIÓN 8
Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como paciente
hospitalizado más prolongada si cree que el médico le da de alta
prematuramente
Cuando lo internan en un hospital, tiene derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios cubiertos
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
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que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre
nuestra cobertura de su cuidado hospitalario, incluidas las limitaciones de esta cobertura, vea el capítulo 4
de esta guía: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).
Durante su estadía cubierta en el hospital, su médico y el personal del hospital consultarán con usted
para prepararlo para el día en que le den de alta del hospital. También le ayudarán a organizar el cuidado
médico que pudiera necesitar después de salir del hospital.
Ɣ El día que sale del hospital se llama su “fecha de alta.”
Ɣ Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo hará saber.
Ɣ Si piensa que le dan de alta del hospital prematuramente, puede solicitar una estadía en hospital
más prolongada y su solicitud será considerada. Esta sección explica cómo hacer esta solicitud.
Sección 8.1
Durante su estadía en hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un
aviso escrito de Medicare con información sobre sus derechos
Durante su estadía cubierta en el hospital, se le dará un aviso escrito llamado Un Mensaje importante de
Medicare sobre sus derechos. Toda persona con Medicare recibe una copia de este aviso cada vez que se
la interna en un hospital. Un empleado del hospital (trabajador social o enfermera, por ejemplo) debe
entregárselo dentro de un plazo de dos días después de que lo internen. Si no recibe el aviso, pídeselo a
cualquiera de los empleados del hospital. Si necesita ayuda, le pedimos que llame a Servicio al Cliente
(los teléfonos están impresos en la cubierta posterior de esta guía). También puede llamar al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
1. Lea este aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende. Este aviso le indica sus derechos
como paciente del hospital, incluido:
Ɣ Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en hospital,
según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién
pagará por ellos y dónde los puede obtener.
Ɣ Su derecho a estar involucrado en las decisiones sobre su estadía en hospital y a saber quién
pagará por ello.
Ɣ Dónde reportar cualquier duda que tenga sobre la calidad de su cuidado hospitalario.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
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Ɣ Su derecho a apelar la decisión de alta si piensa que el hospital le está dando de alta demasiado
pronto.
Términos El aviso escrito de Medicare le indica cómo puede
Legales
“solicitar una revisión inmediata.” La solicitud de
una revisión inmediata es un modo formal y legal de
solicitar un retraso en su fecha de alta. De esta
manera, cubriremos su cuidado hospitalario por un
tiempo más prolongado. (La sección 8.2 a
continuación le explica cómo puede “solicitar una
revisión inmediata.)
2. Usted debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende sus derechos.
Ɣ Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. La sección 5 de este capítulo
explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante)
Ɣ La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre sus
derechos. El aviso no tiene su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informará su
fecha de alta). La firma de este aviso no significa que usted acepta una fecha de alta.
3. Guarde una copia del aviso firmado de modo que pueda tener a mano la información sobre cómo
presentar una apelación (o cómo reportar una duda sobre la calidad de su cuidado médico) si fuere
necesario.
Ɣ Si firma el aviso con más de 2 días de anticipación al día que sale del hospital, recibirá otra copia
antes de su fecha de alta programada.
Ɣ Para ver una copia de este aviso con anticipación, puede llamar a Servicio al Cliente (los teléfonos
están impresos en la cubierta posterior de esta guía) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. También puede ver una copia en el internet en http://www.cms.gov/Medicare/
Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.
Sección 8.2
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para
cambiar su fecha de alta del hospital
Si quiere solicitar que sus servicios de cuidado para pacientes hospitalizados estén cubiertos por nuestro
plan por un tiempo más prolongado, necesitará utilizar el proceso de apelación para hacer esta solicitud.
Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límites.
Ɣ Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles del
proceso de apelación.
Ɣ Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender y
seguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer.
Ɣ Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame al
Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Como
alternativa, llame al Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud, una organización
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-33
gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la sección 2 de este capítulo).
Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su
apelación. Esta organización verifica si su fecha de alta es médicamente apropiada en su caso.
Paso 1:
Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar
rápidamente.
Una “revisión rápida” también se llama “revisión inmediata.”
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?
Ɣ Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud pagados
por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización es
financiada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personas
con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital de las personas con Medicare.
¿Cómo contactar a esta organización?
Ɣ El aviso escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica
cómo contactarse con esta organización. (O bien encuentre el nombre, la dirección y el teléfono
de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el capítulo 2, sección 4,
de esta guía)
Actúe rápidamente:
Ɣ Para presentar una apelación, debe contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta programada. (La “fecha de
alta programada” es la fecha que ha sido fijada para que usted salga del hospital.)
ż Si cumple con este plazo, se le permite que siga hospitalizado después de la fecha de alta sin
que tenga que pagar por ello mientras espera la decisión de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad a su apelación.
ż Si no cumple con esta fecha límite, y decide seguir hospitalizado después de su fecha de alta
programada, es posible que tenga que pagar todos los costos del cuidado hospitalario que
reciba después de su fecha de alta programada.
Ɣ Si se pasa de la fecha límite para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
para ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan también.
Consulte los detalles de este método alternativo de apelación en la sección 8.4.
Solicite una revisión rápida:
Ɣ Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una“revisión rápida” de
su alta. Solicitar una revisión rápida significa que le pide a la organización que use las fechas
límites rápidas para su apelación en lugar de las fechas límites estándar.
Términos Una “revisión rápida” también se denomina una
Legales
“revisión inmediata” o una “revisión de
tramitación rápida.”
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Paso 2:
9-34
La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo
una revisión independiente de su caso.
¿Qué pasa durante esta revisión?
Ɣ Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (nosotros los
denominaremos “revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué
cree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por
escrito, pero lo puede hacer si lo desea.
Ɣ Los revisores también examinarán su información médica, conversarán con su médico, y revisarán
la información que el hospital y nuestro plan le han entregado.
Ɣ A mediodía del día después que los revisores informan a nuestro plan de su apelación, usted
también obtendrá un aviso escrito que incluye su fecha de alta programada y que explica las
razones por las cuales su médico, el hospital y nosotros pensamos que es correcto (médicamente
apropiado) que se le dé de alta en esa fecha.
Términos Esta explicación escrita se denomina el “Aviso
Legales
Detallado del Alta.” Puede obtener una muestra de
este aviso si llama a Servicio al Cliente (los teléfonos
están impresos en la cubierta posterior de esta guía)
o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) Como
alternativa, puede ver un aviso de muestra en el
internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Paso 3:
Dentro de un plazo de un día entero, después que tiene toda la
información necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad le dará su respuesta a su apelación.
¿Qué pasa si la respuesta es afirmativa?
Ɣ Si la organización de revisión dice que sí a su apelación, nuestro plan debe seguir prestando los
servicios de cuidado para pacientes hospitalizados cubiertos durante todo el tiempo que
dichos servicios sean médicamente necesarios.
Ɣ Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, si
correspondieran). Además, es posible que haya límites impuestos a sus servicios hospitalarios
cubiertos. (Vea el capítulo 4 de esta guía.).
¿Qué pasa si la respuesta es negativa?
Ɣ Si la organización dice no a su apelación, significa que su fecha de alta programada es
médicamente apropiada. Si esto sucediera, nuestra cobertura de sus servicios de cuidado para
pacientes hospitalizados terminará al mediodía del día después que la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad responda a su apelación.
Ɣ Si la organización de revisión dice que no a su apelación y usted decide seguir hospitalizado,
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-35
entonces quizás tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibe pasado el
mediodía del día después que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad responda a su
apelación.
Paso 4:
Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si quiere
presentar otra apelación.
Ɣ Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted sigue
hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar otra apelación.
Presentar otra apelación significa que pasa al nivel 2 del proceso de apelación.
Sección 8.3
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para
cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted sigue
hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar una apelación de nivel 2.
Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
que revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de
la Calidad declina su apelación de nivel 2, posiblemente tenga que pagar el costo total de su estadía en
hospital después de la fecha planeada del alta.
Estos son los pasos del nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1:
Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.
Ɣ Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días calendario después del día que la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad dijo no a su apelación de nivel 1. Puede
solicitar esta revisión solamente si siguió hospitalizado después de la fecha de cancelación de su
cobertura de cuidado médico.
Paso 2:
La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace una
segunda revisión de su situación.
Ɣ Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisión
minuciosa de toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3:
Dentro de un plazo de 14 días calendario desde su solicitud para
otra revisión, los revisores de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad decidirán su apelación y le darán a
conocer su decisión.
Si la organización de revisión dice que sí:
Ɣ Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que ha recibido
desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-36
Calidad declinó su primera apelación. Debemos continuar dando cobertura de su cuidado para
pacientes hospitalizados siempre y cuando sea médicamente necesario.
Ɣ Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen algunos límites de
cobertura.
Si la organización de revisión dice que no:
Ɣ Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomaron de su apelación de nivel 1 y
que no la cambiarán.
Ɣ El aviso que reciba indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de
revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado por
un juez.
Paso 4:
Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelación
al nivel 3 subsiguiente.
Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles de
apelación en total). Si la organización declina su apelación de nivel 2, puede decidir si acepta
dicha decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada
por un juez.
Ɣ La sección 10 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelación.
Sección 8.4
¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel
1?
En lugar de eso puede hacer la apelación a nosotros
Tal como se ha explicado en la sección 8.2, debe actuar rápidamente para contactar a la Organización
para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar la primera apelación de su alta del hospital.
(“Rápidamente” significa antes de que salga del hospital y en un plazo no mayor a la fecha de alta
programada.) Si se pasa de la fecha límite para contactar a esta organización, existe otra forma para
presentar su apelación.
Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación serán
diferentes.
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1
Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,
puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es
una apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.
Términos Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) también
Legales
se llama “apelación acelerada”
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Paso 1:
9-37
Contáctese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida.”
Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada,
Cómo contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico.
Ɣ Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demos
una respuesta usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.
Paso 2:
Hacemos una revisión “rápida” de su fecha de alta programada para
ver si la fecha era médicamente apropiada.
Ɣ Durante esta revisión, nuestro plan examina toda la información referente a su estadía en
hospital. Revisamos para decidir si su fecha de alta programada era médicamente apropiada.
Revisaremos para determinar si la decisión relativa a cuándo debería salir del hospital fue justa y
siguió todas las reglas.
Ɣ En esta situación, utilizaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar
para darle la respuesta a esta revisión.
Paso 3:
Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas
después que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Ɣ Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, quiere decir que estamos de
acuerdo con usted en que todavía necesita estar hospitalizado después de la fecha de alta, y
seguiremos entregando los servicios cubiertos de cuidado para pacientes hospitalizados siempre
que estos sean médicamente necesarios. También significa que aceptamos reembolsarle el pago
de nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos que su
cobertura terminaría. Debe pagar su parte de los costos y es posible que haya ciertos límites de
cobertura.
Ɣ Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, indica que su fecha de alta
programada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de cuidado para
pacientes hospitalizados termina el día de terminación de su cobertura, según se lo avisamos.
ż Si siguió hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces es posible que
tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibió después de la fecha de alta
programada.
Paso 4:
Si nuestro plan dice que no a su apelación rápida, su caso será
enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de
apelación.
Ɣ Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas las
normas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organización
de Revisión Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente
al nivel 2 del proceso de apelación.
Instrucciones paso a paso: Nivel 2 Proceso de una Apelación Alternativa
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-38
Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, una Organización de
Revisión Independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su
“apelación rápida.” Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.
Términos El nombre formal de la Organización de Revisión
Legales
Independiente es “Entidad de Revisión
Independiente”. A veces se la representa con la
sigla inglesa “IRE.”
Paso 1:
Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de
Revisión Independiente
Ɣ Se nos exige que enviemos la información de su apelación de nivel 2 a la Organización de
Revisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le informamos
que hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremos con esta fecha
límite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente al
proceso de apelación. La sección 11 de este capítulo le muestra cómo presentar una queja.)
Paso 2:
La Organización de Revisión Independiente hace una revisión
rápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de
un plazo de 72 horas.
Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada
por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia
gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajo de
la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de
toda la información relacionada con su apelación de su alta del hospital.
Ɣ Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle
(devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que haya recibido
desde la fecha de su alta programada. También debemos continuar la cobertura del plan de sus
servicios de cuidado para pacientes hospitalizados durante todo el tiempo que estos sean
médicamente necesarios. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen límites
de cobertura, estos podrían limitar la cantidad que podríamos reembolsarle o el tiempo que
podríamos continuar cubriendo sus servicios.
Ɣ Si esta organización da una respuesta negativa a su apelación, quiere decir que está de acuerdo
con nuestro plan en que la fecha de alta programada del hospital era médicamente apropiada.
ż El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo que
puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo
pasar a una apelación de nivel 3, que es tratada por un juez.
Paso 3:
Si la Organización de Revisión Independiente declina su
apelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-39
Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles de
apelación en total). Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, usted decide si acepta
la decisión o si pasa al nivel 3 y presenta una tercera apelación.
Ɣ La sección 10 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelación.
SECCIÓN 9
Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que
su cobertura se está terminando demasiado pronto
Sección 9.1
En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de cuidado de la
salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y centro
para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios
Esta sección abarca los siguientes cuidados solamente:
Ɣ Los servicios de cuidado de la salud a domicilio que está recibiendo.
Ɣ El cuidado de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en un centro de
enfermería especializada. (Para conocer los requisitos que definen un “centro de enfermería
especializada” vea el capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)
Ɣ El cuidado de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un centro para
rehabilitación completa de pacientes ambulatorios aprobado por Medicare. Comúnmente, esto
significa que está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad o accidente, o que se está
recuperando de una operación importante. (Para obtener más información acerca de este tipo de
centro vaya al capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)
Cuando recibe estos cuidados, tiene derecho a recibir sus servicios cubiertos para ese cuidado durante
todo el tiempo que dicho cuidado se necesite para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para
obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluida su parte del costo y los límites a la
cobertura que pudieran corresponder, consulte el capítulo 4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos
(lo que está cubierto y lo que usted paga).
Si nuestro plan decide que es el momento de interrumpir la cobertura de cualesquiera de los tres tipos de
cuidado en su caso, se nos exige que le informemos con anticipación. Cuando la cobertura de ese cuidado
termine, nuestro plan dejará de pagar la parte que le corresponde del costo de su cuidado.
Si piensa que vamos a terminar prematuramente la cobertura de su cuidado, puede apelar nuestra
decisión. Las instrucciones para solicitar una apelación se incluyen en esta sección.
Sección 9.2
Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura
1. Usted recibe un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan vaya a
interrumpir la cobertura de sus cuidados, recibirá un aviso.
Ɣ El aviso escrito le indica la fecha en que nuestro plan interrumpirá la cobertura de su cuidado.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-40
Ɣ El aviso escrito también indica lo que puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambie
esta decisión de la fecha en que interrumpirá su cuidado, y que mantenga la cobertura de dicho
cuidado durante un tiempo más prolongado.
Términos Las instrucciones del aviso escrito indican cómo
Legales
puede solicitar una “apelación de tramitación
rápida”. La solicitud de una apelación de
tramitación rápida es un modo formal y legal de
pedir un cambio a nuestra decisión de cobertura con
respecto a la terminación de su cuidado. (La sección
9.3 a continuación le explica cómo puede solicitar
una apelación de tramitación rápida.)
El aviso escrito se llama “Aviso de exclusión de
cobertura de Medicare.” Para obtener una copia de
muestra, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos
están impresos en la cubierta posterior de esta guía)
o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227, las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) O vea
una copia en el internet en http://www.cms.hhs.gov/
BNI/
2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.
Ɣ Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. (La sección 5 explica cómo puede
autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante.)
Ɣ La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre la fecha
de interrupción de su cobertura. Firmarlo no significa que está de acuerdo con el plan en que es
el momento de interrumpir el cuidado.
Sección 9.3
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para hacer
que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado
Si quiere pedirnos que cubramos su cuidado por un período de tiempo más prolongado, necesitará usar el
proceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles
son las fechas límites.
Ɣ Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles del
proceso de apelación.
Ɣ Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender y
seguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer. También hay fechas límites que
nuestro plan debe seguir. (Si piensa que no cumpliremos con nuestras fechas límites, puede
presentar una queja. La sección 11 de este capítulo explica cómo presentar una queja.)
Ɣ Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame al
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-41
Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Como
alternativa, llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud, una organización
gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la sección 2 de este capítulo).
Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su
apelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.
Paso 1:
Presente su apelación de nivel 1: comuníquese con la Organización
para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una
revisión. Debe actuar rápidamente.
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?
Ɣ Esta organización es un grupo de médicos y otros especialistas de cuidado de la salud pagados
por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos revisan la calidad del
cuidado recibido por los miembros con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre la fecha
en que se interrumpirá la cobertura de ciertos cuidados médicos.
¿Cómo contactar a esta organización?
Ɣ El aviso escrito que recibió indica cómo contactar a esta organización. (O bien encuentre el
nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su
estado en el capítulo 2, sección 4, de esta guía.)
¿Qué debe solicitar?
Ɣ Solicite a esta organización una “apelación rápida” (que haga una revisión independiente) de si es
médicamente apropiado que nuestro plan interrumpa la cobertura de sus servicios médicos.
La fecha límite para contactar a esta organización.
Ɣ Debe contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para empezar su apelación
en un plazo no mayor al mediodía del día después que recibe el aviso escrito que le indica la
fecha en que interrumpiremos la cobertura de su cuidado.
Ɣ Si se pasa de la fecha límite para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
para ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan también. Para los
detalles acerca de este método alternativo de apelación consulte la sección 9.5.
Paso 2:
La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo
una revisión independiente de su caso.
¿Qué pasa durante esta revisión?
Ɣ Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (nosotros los
denominaremos “revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué
cree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por
escrito, pero lo puede hacer si lo desea.
Ɣ La organización de revisión también examinará su información de salud, conversará con su
médico y revisará la información que nuestro plan le ha entregado.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-42
Ɣ Al final del día, los revisores le informan a nuestro plan de su apelación. Usted recibirá un aviso
escrito del plan donde se detallan las razones para terminar la cobertura de los servicios de
nuestro plan.
Términos Esta explicación escrita se denomina “Explicación
Legales
detallada de Exclusión de Cobertura.”
Paso 3:
Dentro de un plazo de día entero después de tener toda la
información que necesitan, los revisores le dirán su decisión.
¿Qué pasa si los revisores dicen que sí a su apelación?
Ɣ Si los revisores dicen que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe seguir prestando los
servicios cubiertos durante todo el tiempo que dichos servicios sean médicamente necesarios.
Ɣ Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, si
correspondieran). Además, puede que existan límites en sus servicios cubiertos (vea el capítulo 4
de esta guía).
¿Qué pasa si los revisores dicen que no a su apelación?
Ɣ Si los revisores dicen que no a su apelación, entonces su cobertura terminará en la fecha que le
hemos indicado. Nuestro plan dejará de pagar nuestra parte de los costos de este cuidado en la
fecha indicada.
Ɣ Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, o cuidado en un centro
de enfermería especializada o en un centro para rehabilitación completa de pacientes
ambulatorios después de la fecha de terminación de su cobertura, entonces tendrá que pagar el
costo total de este cuidado.
Paso 4:
Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si quiere
presentar otra apelación.
Ɣ La primera apelación que presenta es el nivel 1 del proceso de apelación. Si los revisores dicen
que no a la apelación de nivel 1, y usted elige seguir recibiendo cuidado después de que su
cobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentar otra apelación.
Ɣ Presentar otra apelación significa que pasa al nivel 2 del proceso de apelación.
Sección 9.4
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer
que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted elige seguir
recibiendo cuidado después de que su cobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentar una
apelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad que revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad declina su apelación de nivel 2, quizás tenga que pagar
el costo total de los servicios de cuidado de la salud a domicilio o de cuidado en un centro de enfermería
especializada o en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios después de la fecha
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-43
en que dijimos que terminaba su cobertura.
Estos son los pasos del nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1:
Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.
Ɣ Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días después del día que la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad dijo que no a su apelación de nivel 1. Puede
solicitar esta revisión solamente si siguió recibiendo cuidado después de la fecha de cancelación
de su cobertura de cuidado médico.
Paso 2:
La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace una
segunda revisión de su situación.
Ɣ Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisión
minuciosa de toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3:
Dentro de un plazo de 14 días desde haber recibido su solicitud de
apelación, los revisores decidirán su apelación y le darán a conocer
su decisión.
¿Qué pasa si la organización de revisión dice que sí a su apelación?
Ɣ Nuestro plan debe reembolsarle su pago de nuestra parte del costo del cuidado que ha recibido
desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminaría. Nuestro plan debe continuar la
cobertura del cuidado siempre y cuando este sea médicamente necesario.
Ɣ Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que haya ciertos límites de cobertura
¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no?
Ɣ Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de nivel 1
y que no la cambiarán.
Ɣ El aviso que reciba indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de
revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado por
un juez.
Paso 4:
Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelación
al nivel subsiguiente.
Ɣ Hay tres niveles de apelación adicionales después del nivel 2, es decir, un total de cinco niveles de
apelación. Si los revisores declinan su apelación de nivel 2, puede decidir si acepta dicha decisión
o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por un juez.
Ɣ La sección 10 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelación.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Sección 9.5
9-44
¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel
1?
Puede apelar directamente a nuestro plan en lugar de eso
Tal como se ha explicado anteriormente en la sección 9.3, debe actuar rápidamente para contactar a la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar la primera apelación (dentro de un
plazo de uno o dos días como máximo). Si se pasa de la fecha límite para contactar a esta organización,
existe otra forma para presentar su apelación. Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los
primeros dos niveles de apelación serán diferentes.
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1
Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,
puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es
una apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.
Estos son los pasos para una apelación alternativa de nivel 1:
Términos Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) también
Legales
se llama “apelación acelerada”.
Paso 1:
Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida.”
Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada,
Cómo contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico.
Ɣ Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demos
una respuesta usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.
Paso 2:
Nuestro plan hace una revisión “rápida” de la decisión que
tomamos con respecto a la fecha en que terminaremos la cobertura
de sus servicios.
Ɣ Durante esta revisión, nuestro plan vuelve a examinar toda la información referente a su caso.
Hacemos una revisión para determinar si estábamos siguiendo todas las reglas cuando fijamos la
fecha de terminación de los servicios que recibía conforme a la cobertura del plan.
Ɣ Utilizaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar para darle la
respuesta a esta revisión.
Paso 3:
Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas
después que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Ɣ Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, estamos de acuerdo con usted
en que necesita los servicios por un tiempo más prolongado, y seguiremos prestando los servicios
cubiertos siempre que estos sean médicamente necesarios. También significa que aceptamos
reembolsarle el pago de nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en
que dijimos que su cobertura terminaría. Debe pagar su parte de los costos y es posible que haya
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-45
ciertos límites de cobertura.
Ɣ Si contestamos negativamente a su apelación rápida, su cobertura terminará en la fecha que le
hemos indicado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.
Ɣ Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, o cuidado en un centro
de enfermería especializada o en un centro para rehabilitación completa de pacientes
ambulatorios después de la fecha de terminación de su cobertura (según le dijimos), tendrá que
pagar el costo total de este cuidado.
Paso 4:
Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, su
caso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso de
apelación.
Ɣ Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas las
normas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organización
de Revisión Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente
al nivel 2 del proceso de apelación.
Instrucciones paso a paso: Nivel 2 Proceso de una Apelación Alternativa
Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente bal
siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su “apelación
rápida.” Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.
Términos El nombre formal de la Organización de Revisión
Legales
Independiente es Entidad de Revisión
Independiente.” A veces se la representa con la
sigla inglesa “IRE.”
Paso 1:
Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de
Revisión Independiente.
Ɣ Se nos exige que enviemos la información de su apelación de nivel 2 a la Organización de
Revisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le informamos
que hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremos con esta fecha
límite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente al
proceso de apelación. La sección 11 de este capítulo le muestra cómo presentar una queja.)
Paso 2:
La Organización de Revisión Independiente hace una revisión
rápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de
un plazo de 72 horas.
Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada
por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia
gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajo de
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-46
la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de
toda la información relacionada con su apelación.
Ɣ Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle
(devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado que haya recibido desde la fecha en
que dijimos que su cobertura terminaría. Además debemos continuar cubriendo el cuidado
durante todo el tiempo que este sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su
parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar la cantidad que
podríamos reembolsarle o el tiempo que podríamos continuar cubriendo sus servicios.
Ɣ Si esta organización dice que no a su apelación, están de acuerdo con la decisión que tomamos
en su primera apelación y que no la cambiará.
ż El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo que
puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo
pasar a una apelación de nivel 3.
Paso 3:
Si la Organización de Revisión Independiente declina su
apelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel.
Ɣ Hay tres niveles de apelación adicionales después del nivel 2, es decir, un total de cinco niveles de
apelación. Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, puede decidir si acepta dicha
decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por
un juez.
Ɣ La sección 10 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelación.
SECCIÓN 10
Cómo llevar su apelación al nivel 3 y posteriores
Sección 10.1
Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en el caso de apelaciones por servicios médicos
Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2,
y ambas han sido denegadas.
Si el valor monetario de un artículo o servicio médico que usted ha apelado cumple con ciertos niveles
mínimos, es posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menor
que el nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor monetario es suficientemente alto, la respuesta
escrita que reciba a su apelación de nivel 2 le explicará con quién contactarse y qué hacer para solicitar
una apelación de nivel 3.
En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operan
casi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de estos
niveles.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Apelación de nivel 3
9-47
Un juez que trabaja para el gobierno federal
revisará su apelación y le dará una respuesta. Este
juez se llama “Juez de Derecho Administrativo”.
Ɣ Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelación
podría o no terminar allí. - Nosotros decidiremos si vamos a apelar esta decisión para pasar al
nivel 4. A diferencia de una decisión en el nivel 2 (Organización de Revisión Independiente),
tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 3 que sea favorable a usted.
ż Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un
plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.
ż Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de una apelación de
nivel 4 con cualesquiera documentos acompañantes. Es probable que esperemos hasta la
decisión de la apelación de nivel 4 antes de autorizar y proveer el servicio en disputa.
Ɣ Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelación
podría o no terminar allí.
ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina.
ż Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si
el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba le indicará
qué hacer si desea continuar con su apelación.
Apelación de nivel 4:
El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y
le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones
trabaja para el gobierno Federal.
Ɣ Si la respuesta es sí, o si el Consejo de Apelaciones deniega nuestra solicitud de revisar una
decisión favorable de apelación de nivel 3, el proceso de apelación podría o no terminar allí. Decidiremos si vamos a apelar esta decisión en el nivel 5. A diferencia de una decisión en el nivel
2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 4
que sea favorable a usted.
ż Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un
plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.
ż Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.
Ɣ Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud de revisión, el
proceso de apelación podría o no terminar allí.
ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina.
ż Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso de
revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación, el aviso que reciba le
indicará si las reglas le permiten proceder a una apelación de nivel 5. Si las reglas le permiten
proceder al siguiente nivel, el aviso escrito le indicará con quién contactarse y qué hacer si
elige continuar con su apelación.
Apelación de nivel 5:
Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará
su apelación.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-48
Ɣ Este es el último paso del proceso de apelación administrativa.
Sección 10.2
Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en caso de apelaciones por medicamentos de la
Parte D
Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2,
y ambas han sido denegadas.
Si el valor del medicamento que usted ha apelado tiene cierto valor en dólares, es posible que pueda pasar
a niveles de apelación adicionales. Si la cantidad en dólares es menor que el nivel mínimo, no puede
seguir apelando. La respuesta escrita que reciba a su apelación de nivel 2 le explicará con quién
contactarse y qué hacer para solicitar una apelación de nivel 3.
En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operan
casi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de estos
niveles.
Apelación de nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno federal
revisará su apelación y le dará una respuesta. Este
juez se llama “Juez de Derecho Administrativo”.
Ɣ Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación termina allí. Lo que usted ha solicitado en
la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o dar la cobertura de medicamentos
aprobada por el Juez de Derecho Administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso de
apelaciones expeditas) o efectuar el pago dentro de 30 días calendario a más tardar luego de
recibir la decisión.
Ɣ Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar allí.
ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina.
ż Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si
el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba le indicará
qué hacer si desea continuar con su apelación.
Apelación de nivel 4
El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y
le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones
trabaja para el gobierno Federal.
Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación termina allí. Lo que usted ha solicitado en
la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o dar la cobertura de medicamentos aprobada
por el Consejo de Apelaciones en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso de apelaciones
rápidas) o efectuar el pago dentro de 30 días calendario a más tardar, después de recibida la
decisión.
Ɣ Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar allí.
ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina.
ż Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso de
revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación o deniega su solicitud de
Ɣ
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-49
revisión de la apelación, el aviso que reciba le indicará si las reglas le permiten proceder a una
apelación de nivel 5. Si las reglas le permiten proceder al siguiente nivel, el aviso escrito le
indicará con quién contactarse y qué hacer si usted elige continuar con su apelación.
Apelación de nivel 5
Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará
su apelación.
Ɣ Este es el último paso del proceso de apelación.
SECCIÓN 11
Cómo presentar una queja con respecto a la calidad del cuidado, los tiempos de
espera, el servicio al cliente u otras dudas
Puede omitir la lectura de esta sección si su problema tiene que ver con las decisiones
sobre beneficios, cobertura o pagos. En ese caso debería usar el proceso para decisiones de
cobertura y apelaciones. Proceda a la sección 5 de este capítulo.
Sección 11.1
¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?
Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de presentación de quejas se
usa solamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad del
cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Estos son ejemplos de tipos de
problemas que se tratan en el proceso de quejas.
Si tiene uno de estos problemas, puede “presentar una queja”
Queja
Ejemplo
Calidad de su
cuidado médico
Ɣ ¿Está insatisfecho con la calidad del cuidado que ha recibido (incluido el
cuidado en el hospital)?
El respeto de su
privacidad
Ɣ ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad de la información
compartida sobre usted que usted cree que debería ser confidencial?
Falta de respeto,
servicio al cliente
deficiente u otras
conductas
negativas
Ɣ ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?
Ɣ ¿Está disconforme con la forma en que nuestro Servicio al Cliente lo ha
tratado?
Ɣ ¿Se siente como si lo estuvieran instigando para que se retire del plan?
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-50
Tiempo de espera
Ɣ ¿Ha tenido problemas para hacer una cita últimamente? ¿Ha esperado
demasiado tiempo para obtenerla?
Ɣ ¿Ha estado esperando demasiado para que lo atienda su médico,
farmacéutico, u otro profesional de cuidado de la salud? ¿O lo han hecho
esperar el Servicio al Cliente u otro personal de nuestro plan?
ż Algunos ejemplos son: demasiada espera en el teléfono, en la sala de
espera, al obtener una receta, o en la sala de examen.
Limpieza
Ɣ ¿Está insatisfecho con la limpieza o el estado de una clínica, hospital o
consultorio médico?
La información
que recibe de
nosotros
Ɣ ¿Cree que no le hemos dado un aviso que tenemos la obligación de dar?
Ɣ ¿Piensa que la información escrita que le hemos dado es difícil de
entender?
Puntualidad
(Todos estos tipos
de quejas están
relacionados con la
puntualidad de
nuestras acciones
relacionadas con las
decisiones de
cobertura y las
apelaciones)
El proceso de solicitar una decisión de cobertura y haciendo apelaciones se
muestra en las secciones 4-10 de este capítulo. Si está solicitando una
decisión o presentando una apelación, utilice ese proceso, no el proceso de
quejas.
Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o si ha
presentado una apelación y cree que no le respondemos de forma
suficientemente rápida, también puede presentar una queja por nuestra
tardanza. Estos son algunos ejemplos:
Ɣ Si nos ha solicitado una “decisión de cobertura rápida” o una
apelación rápida, y le hemos indicado que no se la otorgaremos,
puede presentar una queja.
Ɣ Si cree que nosotros no estamos cumpliendo con las fechas límites
para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación
que ha presentado, puede presentar una queja.
Ɣ Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y se
nos indica que debemos cubrir o reembolsarle el pago de ciertos
servicios médicos o medicamentos, se aplican plazos. Si piensa que no
estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja.
Ɣ Cuando no le damos una decisión a tiempo, se nos exige que
enviemos su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no
hacemos eso dentro del plazo requerido, puede presentar una queja.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Sección 11.2
El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”
Términos
Legales
Sección 11.3
Paso 1:
9-51
Ɣ Lo que esta sección llama “queja”también se
denomina “queja formal”.
Ɣ Otra frase que indica la acción de “presentar una
queja” es “presentar una queja formal”.
Ɣ Otra forma de decir “cómo usar el proceso de
quejas es cómo usar” el “proceso para presentar
una queja formal”.
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja
Póngase en contacto con nosotros inmediatamente, ya sea por
teléfono o por escrito.
Ɣ Normalmente, llamar al Servicio al Cliente es el primer paso. Si hay algo más que necesita
hacer, el Servicio al Cliente se lo hará saber. 1-866-622-8054, TTY: 711, de 8 a.m. a 8 p.m.,
hora local, los 7 días de la semana
Ɣ Si no desea llamar (o si llamó y no quedó conforme), puede presentar una queja por escrito y
enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, se la contestaremos por escrito.
Ɣ La queja se debe presentar dentro de un plazo de 60 días a partir del hecho o incidente. La
dirección para presentar quejas formales se encuentra en el capítulo 2 bajo el título Cómo
contactarnos si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico o en el caso de
presentar una queja medicamentos recetados de la Parte D bajo el título Cómo contactarnos si
desea presentar una queja con respecto a sus medicamentos recetados de la Parte D. Debemos
atender su queja formal lo más pronto que su caso lo requiera basado en su estado de salud, pero
en un plazo no mayor de 30 días después de recibir su queja. Podemos ampliar el margen de
tiempo hasta 14 días si nos pide una extensión, o si nosotros justificamos la necesidad de contar
con más información y que la tardanza es para una mayor conveniencia para usted.
Ɣ Ya sea que llame o escriba, debe contactarse con el Servicio al Cliente inmediatamente. La
queja debe presentarse en un plazo no mayor de 60 días calendario a partir del día del problema
por el cual está presentando la queja.
Ɣ Si está presentando una queja porque denegamos su solicitud de una “decisión de cobertura
rápida” o de una “apelación rápida,” automáticamente le daremos una queja “de tramitación
rápida.” Si tiene una queja de tramitación rápida, significa que le daremos una respuesta
dentro de un plazo de 24 horas.
Términos Las “quejas de tramitación rápida” también se
Legales
llaman “quejas formales de tramitación rápida” en
esta sección.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Paso 2:
9-52
Revisamos su queja y le damos nuestra respuesta.
Ɣ De ser posible, le daremos una respuesta inmediatamente. Si nos llama con una queja, es
posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición de salud
nos exige responder rápidamente, haremos eso.
Ɣ La mayoría de las quejas se responden en un plazo no mayor de 30 días calendario. Si
necesitamos más información y la tardanza es para su conveniencia o si nos pide más tiempo,
podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder a su
queja.
Ɣ Si no estamos de acuerdo con su queja, en todo o en parte, o si no asumimos la responsabilidad
del problema por el cual se está quejando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá nuestras
razones para dar esa respuesta. Le responderemos, ya sea que estemos de acuerdo con la queja o
no.
Sección 11.4
También puede presentar quejas con respecto a la calidad del cuidado médico a
la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
Puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado médico que recibió a nuestro plan. Para ello use el
proceso paso a paso descrito anteriormente.
Cuando su queja es sobre la calidad del cuidado médico, también tiene dos opciones adicionales:
Ɣ Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo
prefiere, puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado médico que recibió
directamente a esta organización (sin presentar la queja a nuestro plan).
ż La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos activos y otros
expertos en el cuidado de la salud que son financiados por el gobierno federal para verificar y
mejorar el cuidado que se da a los pacientes de Medicare.
ż Para encontrar el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad de su estado, revise el capítulo 2, sección 4, de esta guía. Si presenta una queja a
esta organización, colaboraremos con ellos para resolver su queja.
Ɣ Como alternativa, puede presentar su queja a ambas partes al mismo tiempo. Si lo desea,
puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado médico a nuestro plan y también a
la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
Sección 11.5
También puede informar a Medicare sobre su queja
Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP) directamente ante
Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite el sitio web www.medicare.gov/
MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas con seriedad y utilizará esta
información para mejorar los servicios del programa de Medicare.
Si tiene otros comentarios o dudas, o si considera que el plan no está atendiendo su caso, llame al
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
9-53
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID
SECCIÓN 12
Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid
Puede obtener ayuda e información a través de Department of Human Services (Medicaid)
Para obtener más información y ayuda referente a cómo tratar un problema, también puede comunicarse
con Department of Human Services (Medicaid).
Si tiene Medicare y Medicaid, algunos de los servicios de su plan pueden tener cobertura del programa
de Department of Human Services (Medicaid) de su estado. Por lo tanto, si usted cree que le negamos
por error el servicio o el pago de un servicio, también tendrá el derecho de pedirle al programa de su
estado Department of Human Services (Medicaid) que paguen por el servicio. Usted posiblemente tenga
apelaciones y quejas relacionadas con los servicios cubiertos por Medicaid. Consulte su manual de
Medicaid para obtener más información, o comuníquese con su agencia estatal Department of Human
Services (Medicaid) en la información listada en la sección 6 del capítulo 2 de esta guía.
CAPÍTULO 10
Cómo terminar su membresía en el plan
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan
10-1
CAPÍTULO 10: Cómo terminar su membresía en el plan
SECCIÓN 1 Introducción...........................................................................................................2
Sección 1.1 Este capítulo estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan............................... 2
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?........................................... 2
Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía en cualquier momento...........................................2
Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?.................................. 3
SECCIÓN 3 Cómo terminar su membresía en nuestro plan.......................................................... 3
Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan........................... 3
SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendo
servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan........................................5
Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan.................5
SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan.............................. 5
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?.................................................... 5
Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su
salud.................................................................................................................................6
Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan.. 6
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Este capítulo estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan
10-2
Puede terminar su membresía en el plan de manera voluntaria (por decisión propia) o involuntaria
(usted no toma la decisión):
Ɣ Tal vez usted se vaya de nuestro plan porque decidió que así lo desea.
ż Puede terminar su membresía en el plan en cualquier momento. La sección 2 describe los
planes en los que puede inscribirse y las fechas de inicio de la nueva cobertura.
ż El proceso de terminar voluntariamente su membresía varía dependiendo del tipo de nueva
cobertura que elija. La sección 3 indica cómo puede terminar su membresía en cada
situación.
Ɣ También existen situaciones limitadas en las que usted no decide irse, pero nos vemos obligados a
terminar su membresía. La sección 5 le indica situaciones en que debemos terminar su
membresía.
Si está a punto de dejar nuestro plan, debe seguir recibiendo cuidados médicos a través de nuestro plan
hasta que termine su membresía.
SECCIÓN 2
¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?
Sección 2.1
Usted puede terminar su membresía en cualquier momento
Puede terminar su membresía en nuestro plan en cualquier momento.
Ɣ ¿Cuándo puede terminar su membresía? La mayoría de la gente con Medicare puede terminar
su membresía solo durante ciertos períodos del año. Sin embargo, debido a que usted recibe
ayuda de Medicaid, puede terminar su membresía en nuestro plan en cualquier momento.
Ɣ ¿A qué tipo de plan se puede cambiar? Si decide cambiarse a otro plan, podrá elegir cualquiera
de los siguientes planes de Medicare:
ż Otro plan Medicare de salud. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos
recetados o uno sin cobertura de medicamentos recetados.)
ż Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.
Ɣ Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados
de Medicare por separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos a
menos que usted haya optado por no inscribirse automáticamente
Nota: Si se da de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare y continúa sin una
cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa por
inscripción tardía si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare.
(Cobertura “acreditable” quiere decir que se espera que la cobertura pague, en promedio, por lo
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan
10-3
menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.) Consulte la
información adicional sobre la multa por inscripción tardía en la sección 10 del capítulo 6.
Contacte a la oficina estatal de Medicaid para obtener más información sobre sus opciones de
planes de Medicaid (los teléfonos están en la sección 6 del capítulo 2 de esta guía).
Ɣ ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía normalmente finalizará el primer día del mes
después de que recibamos su solicitud para cambiar de plan Su inscripción en el nuevo plan
también se iniciará ese mismo día.
ż Si se inscribe en el Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program of Allinclusive Care for the Elderly, PACE). * PACE no está disponible en todos los estados. Si
desea saber si se ofrece PACE en su estado, comuníquese con el Departamento de Servicio al
Cliente (los teléfonos aparecen impresos en la cubierta posterior de esta guía.
Sección 2.2
¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?
Si tiene alguna pregunta o le gustaría tener más información sobre cuándo puede terminar su membresía:
Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta
guía).
Ɣ Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted2016.
ż Cada miembro de Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada otoño. Los
miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito.
ż También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O puede pedir una copia impresa llamando a Medicare al
número siguiente.
Ɣ Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3
Cómo terminar su membresía en nuestro plan
Sección 3.1
Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan
Normalmente, para terminar su membresía en nuestro plan, sencillamente inscríbase en otro plan de
Medicare. Sin embargo, si quiere cambiarse de nuestro Plan a Medicare Original pero no ha
seleccionado un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare, debe pedir que lo den de baja de
nuestro Plan. Puede pedir la baja del plan de dos maneras:
Ɣ Puede hacernos una solicitud por escrito. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita más
información para hacerlo (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).
Ɣ Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
La tabla siguiente explica cómo debe terminar su membresía en nuestro plan.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan
Si desea cambiar de nuestro plan a:
Ɣ Otro plan de salud de Medicare.
10-4
Esto es lo que debe hacer:
Ɣ Inscríbase en el nuevo plan de salud de
Medicare.
Será dado de baja automáticamente de
nuestro plan cuando comience la cobertura
de su nuevo plan.
Ɣ Medicare Original con un plan de
medicamentos recetados de Medicare
por separado.
Ɣ Inscríbase en el nuevo plan de
medicamentos recetados de Medicare.
Ɣ Medicare Original sin un plan de
medicamentos recetados de Medicare
por separado.
ż Si se cambia a Medicare Original y
no se inscribe en un plan de
medicamentos recetados de
Medicare por separado, Medicare
puede inscribirlo en un plan de
medicamentos a menos que usted
haya optado por no inscribirse
automáticamente.
ż Nota: Si se da de baja de un plan de
medicamentos recetados de
Medicare y continúa sin una
cobertura acreditable de
medicamentos recetados, es posible
que tenga que pagar una multa por
inscripción tardía si más adelante se
inscribe en un plan de
medicamentos de Medicare.
Consulte el capítulo 6, sección 10
para obtener más información sobre
la multa por inscripción tardía.
Ɣ Envíe una solicitud por escrito para darse
de baja del plan. Comuníquese con
Servicio al Cliente si necesita más
información para realizar este trámite (los
teléfonos están impresos en la portada
posterior de esta guía).
Ɣ También puede llamar a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los 7 días de la
semana, y solicitar que lo den de baja del
plan. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Ɣ Será dado de baja de nuestro plan cuando
comience su cobertura en Medicare
Original.
Será dado de baja automáticamente de
nuestro plan cuando comience la cobertura
de su nuevo plan.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan
10-5
SECCIÓN 4
Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendo
servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan
Sección 4.1
Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan
Si se retira de nuestro plan, quizás pase un tiempo antes de la terminación de su membresía y la entrada
en vigencia de su nueva cobertura de Medicare y Medicaid. (Consulte la información sobre el comienzo
de su nueva cobertura en la sección 2.) Durante este período, debe seguir recibiendo su cuidado médico y
sus medicamentos recetados a través de nuestro plan.
Ɣ Para surtir sus recetas debe continuar usando las farmacias de nuestra red hasta que termine
su membresía en nuestro plan. Normalmente, sus medicamentos recetados solamente se cubren
si se surten en una farmacia de la red; se incluyen las farmacias de pedidos por correo.
Ɣ Si lo hospitalizan el mismo día que termina su membresía, su estadía normalmente estará
cubierta por nuestro plan hasta que reciba el alta (incluso si recibe el alta después de comenzar
su nueva cobertura de salud).
SECCIÓN 5
En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan
Sección 5.1
¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?
Debemos terminar su membresía en el plan en cualquiera de estos casos:
Ɣ Si no mantiene una inscripción continua en la Parte A y la Parte B de Medicare.
Ɣ Si ya no reúne los requisitos de Medicaid. Según lo establecido en la sección 2.1 del capítulo 1,
nuestro Plan sirve a las personas que reúnen los requisitos para participar en ambos programas,
Medicare y Medicaid. Debemos notificarle por escrito que tiene un período de gracia de 6 meses
para recuperar su elegibilidad antes de que lo demos de baja del plan. Para obtener más
información sobre el período de gracia y cómo esto podría afectar sus costos bajo este plan, vea la
sección 1.1 del capítulo 4.
Ɣ Si no paga su deducible médico, si corresponde.
Ɣ Si se muda del área de servicio.
Ɣ Si está lejos de nuestra área de servicio por más de seis meses.
ż Si se muda o se va de viaje por un tiempo prolongado, debe llamar al Servicio al Cliente para
averiguar si el lugar al que se va a mudar o el destino de su viaje se encuentran en el área de
nuestro plan. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de
esta guía.)
Ɣ Si lo encarcelan (si se encuentra preso).
Ɣ Si miente o retiene información sobre otro seguro que tiene que le provee cobertura de
medicamentos recetados.
Ɣ Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y
si esa información afecta su elegibilidad para participar en nuestro plan. No podemos obligarlo a
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan
10-6
retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.
Ɣ Si se comporta continuamente de tal manera que perjudica y dificulta la prestación del cuidado
médico tanto a usted como a otros miembros de nuestro plan. No podemos obligarlo a retirarse
de nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.
Ɣ Si permite que terceros usen su tarjeta de identificación de miembro para obtener cuidados
médicos. (No podemos obligarlo a retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primero
obtengamos permiso de Medicare.)
ż Si terminamos su membresía debido a esa razón, Medicare podría hacer que el Inspector
General investigue su caso.
Ɣ Si tiene la obligación de pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso anual y
usted no lo paga, Medicare lo dará de baja de nuestro plan y perderá la cobertura de
medicamentos recetados.
¿Dónde puede obtener más información?
Si tiene alguna pregunta o si desea obtener más información sobre las fechas en que puede terminar su
membresía:
Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente para obtener más información (los teléfonos están impresos
en la portada posterior de esta guía).
Sección 5.2
No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su
Sección 5.2
salud.
No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con
su salud.
Nuestro plan no tiene permitido pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con
su salud.
¿Qué debe hacer si esto ocurre?
Si piensa que le han pedido que se retire del plan por motivos relacionados con su salud, debería llamar a
Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Sección 5.3
Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía en
nuestro plan
Si terminamos su membresía en el plan, debemos darle las razones por escrito. También debemos
explicarle cómo puede presentar una queja con respecto a nuestra decisión de terminar su membresía.
También puede consultar la sección 11 del capítulo 9 para obtener información sobre cómo presentar
una queja.
CAPÍTULO 11
Avisos legales
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
11-1
CAPÍTULO 11: Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente............................................................................. 2
SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación.............................................................................2
SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare.............2
SECCIÓN 4 Responsabilidad civil y subrogación ante terceros..................................................... 2
SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro.................................................................................. 3
SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable y
necesario.................................................................................................................4
SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura de seguro de
automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil..............................................4
SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control ..................................................................... 4
SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratados son contratistas
independientes........................................................................................................ 5
SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales............................................................................ 5
SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red............. 5
SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías......................................................................................7
SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro....................................................................................7
SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite.............................................................. 7
SECCIÓN 15 2016 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado............................................. 8
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
SECCIÓN 1
11-2
Aviso sobre la legislación vigente
Muchas leyes tienen validez para esta Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquen disposiciones
adicionales debido a exigencias de la ley. Esto podría repercutir en sus derechos y responsabilidades
incluso si las leyes no estuvieran incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que tiene
validez para este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los estatutos creados bajo la
Ley del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare &
Medicaid Services, CMS). Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, bajo ciertas
circunstancias, las leyes del estado donde usted vive.
SECCIÓN 2
Aviso sobre la antidiscriminación
No discriminamos en función de la raza, la discapacidad, la religión, el sexo, la salud, el origen étnico, el
credo religioso, la edad ni el origen nacional de una persona. Todas las organizaciones que proveen
Planes Advantage, de Medicare, como nuestro plan, deben cumplir las leyes federales contra la
discriminación, entre otras el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación
de 1973, la Ley Contra la Discriminación Laboral debido a la Edad de 1975, la Ley sobre
Estadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes pertinentes a organizaciones que reciben
fondos federales y demás leyes y normas que correspondan por cualquier otro motivo.
SECCIÓN 3
Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de Medicare si Medicare no es el
pagador principal. Conforme con la normativa de CMS en las secciones 422.108 y 423.462 de 42 CFR,
nuestro plan, como un una organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de
recuperación que el Secretario ejerce bajo las reglas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
en las subpartes B a D de la parte 411 del CRF 42 y las reglas establecidas en esta sección sustituyen a
cualesquiera leyes estatales.
SECCIÓN 4
Responsabilidad civil y subrogación ante terceros
Si sufre una lesión o enfermedad por la cual un tercero es presuntamente responsable debido a un acto u
omisión negligente o intencional que le ocasiona una lesión o enfermedad, debe notificarnos
oportunamente de dicha lesión o enfermedad. Le enviaremos una declaración que establece las
cantidades que pagamos por los servicios provistos en relación con la lesión o enfermedad. Si recupera
cualquier suma de dinero de un tercero, debemos recibir un reembolso de esa recuperación por los pagos
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
11-3
que hicimos en nombre suyo, sujeto a las limitaciones en los párrafos siguientes.
1)
Nuestros pagos son menores que la cantidad recuperada. Si nuestros pagos son menores que la
cantidad total recuperada de un tercero (la “cantidad recuperada”), entonces nuestro reembolso se
calcula de la siguiente manera:
a) Primero: Determine la proporción de costos de adquisición a cantidad recuperada (el término
“costos de adquisición” implica los honorarios del abogado y los gastos incurridos para una
liquidación o un fallo).
b) Segundo: Aplique la proporción calculada anteriormente a nuestro pago. El resultado es
nuestra porción de costos de adquisición.
c) Tercero: Reste nuestra porción de costos de adquisición de nuestros pagos. El remanente es
nuestra cantidad de reembolso.
2)
Nuestros pagos igualan o exceden la cantidad recuperada. Si nuestros pagos igualan o exceden
la cantidad recuperada, nuestra cantidad de reembolso es la cantidad total recuperada menos los
costos totales de adquisición.
3)
Incurrimos en costos de adquisición debido a la oposición a nuestro reembolso. Si debemos
demandar a una parte que recibió la cantidad recuperada debido a que dicha parte se opuso a
nuestro reembolso, nuestra cantidad de reembolso es la menor de lo siguiente:
a) Nuestros pagos hechos en nombre suyo por los servicios; o
b) La cantidad recuperada, menos la cantidad total de adquisición de la parte.
Sujeto a las limitaciones establecidas anteriormente, usted acepta otorgarnos una asignación, y una
reclamación y un derecho de retención, de cualesquiera cantidades recuperadas mediante una
liquidación, fallo o veredicto judicial. Es posible que sea requerido por nosotros y usted acepta oficiar los
documentos y proporcionar la información necesaria para establecer la asignación, la reclamación o el
derecho de retención para confirmar nuestro derecho a reembolso.
SECCIÓN 5
Responsabilidad del miembro
Si no reintegramos los cargos de un proveedor para los servicios cubiertos, usted no será responsable de
las sumas que adeudamos. Ni el plan ni Medicare pagarán el costo de los servicios sin cobertura salvo en
el caso de estos gastos aprobados:
Ɣ Servicios de emergencia
Ɣ Servicios requeridos de urgencia
Ɣ Diálisis rutinaria y fuera del área durante un viaje (debe recibirse en un Centro de Diálisis
Certificado por Medicare dentro de los Estados Unidos)
Ɣ Servicios de postestabilización
Si usted celebra un contrato privado con un proveedor ni el plan ni Medicare pagará el costo de esos
servicios.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
SECCIÓN 6
11-4
Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable y
necesario
Para determinar la cobertura, los servicios deben cumplir el requisito de razonable y necesario, de
acuerdo con los criterios de Medicare, para poder estar cubiertos bajo su plan, a menos que de otra
manera se estipulen como un servicio cubierto. Se considera servicio “razonable y necesario” en estos
casos:
Ɣ El servicio es seguro y eficaz.
Ɣ El servicio no tiene carácter experimental ni está en fase de investigación.
Ɣ El servicio es apropiado, incluida la duración y frecuencia que se considera adecuada para el
servicio, en términos de si el servicio es:
1. Provisto de acuerdo con estándares aceptados de práctica médica para el diagnóstico o
tratamiento de una condición del paciente o para mejorar la función de un miembro corporal
deformado;
2. Provisto en un entorno adecuado a las necesidades y condiciones médicas del paciente;
3. Solicitado y provisto por personal calificado;
4. Uno que satisface, pero no excede, la necesidad médica del paciente; y
5. Por lo menos igual de beneficioso que una alternativa médicamente apropiada existente y
disponible.
SECCIÓN 7
Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura de
seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil
Si recibe beneficios como resultado de otra cobertura de un seguro de automóvil, contra accidentes o de
responsabilidad civil, no duplicaremos esos beneficios. Es su responsabilidad realizar cualquier gestión
necesaria para recibir el pago con cobertura del seguro de automóvil, contra accidentes o de
responsabilidad civil cuando se espera recibir justificadamente dichos pagos, y es su deber notificarnos de
la existencia de dicha cobertura. Si por casualidad duplicamos los beneficios a los cuales tiene derecho
bajo otro seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil, podemos solicitar el
reembolso del valor razonable de esos beneficios a usted, a su compañía de seguros o a su proveedor de
cuidado de la salud en la medida que lo permita la ley estatal o federal. Proveeremos los beneficios en
exceso de otra cobertura de seguro de automóvil, de accidente o de responsabilidad contra terceros si el
costo de sus servicios de cuidado de la salud excede dicha cobertura. Usted tiene la obligación de
cooperar con nosotros en la obtención del pago de su compañía de seguros de automóvil, contra
accidentes o de responsabilidad civil. Su falta de cooperación podría resultar en la terminación de su
membresía en el plan.
SECCIÓN 8
Hechos que escapan a nuestro control
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
11-5
Si, debido a caso fortuito, guerra, disturbio, insurrección civil, destrucción total o parcial de una
instalación, ordenanza, ley o decreto de cualquier agencia gubernamental o cuasi gubernamental, disputa
laboral (cuando dicha disputa salga de nuestro control), o debido a cualquier otra emergencia o
acontecimiento similar que se escape a nuestro control, y los proveedores de la red no estuvieran
disponibles para concertar o proveer servicios de salud conforme a esta Evidencia de Cobertura y
Divulgación de Información, intentaremos concertar los servicios cubiertos en la medida que sea factible
y de acuerdo con nuestro mejor criterio. Ni nosotros ni ningún proveedor tendrán ninguna obligación o
responsabilidad por la demora o la imposibilidad de prestar o concertar servicios cubiertos, si dicha
demora es el resultado de alguna de las circunstancias ya descritas.
SECCIÓN 9
Los proveedores médicos y hospitales de la red contratados son contratistas
independientes
La relación entre nosotros y nuestros proveedores y hospitales de la red es una relación de contratistas
independientes. Ninguno de los proveedores de la red u hospitales de la red, o sus médicos o empleados,
son empleados o agentes de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías afiliadas. Un
agente sería cualquier persona autorizada para actuar en nuestro nombre. Ni nosotros ni ningún
empleado de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías afiliadas es empleado o agente
de los proveedores u hospitales de la red.
SECCIÓN 10
Nuestros acuerdos contractuales
Pagamos a nuestros proveedores mediante varios métodos, entre otros, capitación, viáticos, incentivos y
tarifa por servicio descontada. Capitación significa el pago de una cantidad en dólares acordada por mes
por cada miembro asignado al proveedor. Viático significa el pago de una cantidad en dólares fija por día
por todos los servicios prestados; por ejemplo, hospitalizaciones y estadías en un centro de enfermería
especializada. Incentivo significa un pago basado en la administración médica adecuada del proveedor.
Tarifa por servicio descontada significa el pago de una tarifa acordada que es menor a la tarifa que usual
y habitualmente cobran los proveedores.
Tiene derecho a preguntar si tenemos acuerdos financieros especiales con los proveedores de la red que
pudieran afecatar en la decisión que lo refieran a especialistas y a otros servicios que pudiera necesitar.
SECCIÓN 11
Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red
Lo que sigue es una breve descripción de cómo pagamos a nuestros proveedores de la red:
Generalmente contratamos a médicos individuales y grupos médicos, que a menudo reciben el nombre
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
11-6
de Asociaciones de Médicos Independientes (Independent Practitioner Associations, IPA), para prestar
servicios médicos, y también a hospitales para que presten servicios a los miembros. Los grupos médicos
(o IPA) contratados/IPAs a su vez emplean o hacen contratos con médicos individuales.
La mayoría de los médicos individuales recibe sus pagos conforme a un acuerdo de tarifa por servicio.
Además, algunos médicos reciben un pago mensual acordado de nuestra parte para proveer servicios a los
miembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija por cada miembro, o un porcentaje de
la prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago mensual típicamente cubre los servicios
profesionales provistos directamente por médicos individuales y también puede cubrir ciertos servicios de
referencia a un especialista.
Compromiso de las decisiones de cobertura
Los médicos y el personal de servicios clínicos de UnitedHealthcare toman decisiones respecto a los
servicios de cuidado de la salud que usted recibe según la idoneidad del cuidado y los servicios y la
existencia de cobertura. Los médicos y el personal clínico que toman estas decisiones:
Ɣ No reciben recompensas específicamente por emitir decisiones de no cobertura (negación);
Ɣ No ofrecen incentivos a médicos ni a ningún otro profesional de cuidado de la salud para
recomendar la subutilización inadecuada de los cuidados o servicios;y
Ɣ No contratan, promueven o despiden a médicos ni a otras personas según la probabilidad, o la
aparente probabilidad, de que la persona vaya a apoyar o tienda a apoyar la negación de
beneficios.
La mayoría de los grupos médicos (IPA) contratados/IPAs recibe un pago mensual acordado de nuestra
parte para proveer servicios a los miembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija por
cada miembro o un porcentaje de la prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago mensual
típicamente cubre los servicios profesionales provistos directamente por el grupo médico (IPA)
contratado/IPA, y también puede cubrir ciertos servicios de referencia a un especialista. Algunos de
nuestros hospitales de la red reciben pagos mensuales similares a cambio de concertar servicios
hospitalarios para los miembros. Otros hospitales reciben pagos mediante una tarifa por servicio
descontada o un cargo fijo por día de estadía en hospital.
Cada año, nosotros y el grupo médico (IPA) contratado acordamos un presupuesto para el costo de los
servicios cubiertos bajo el programa de todos los miembros del plan tratados por el grupo médico
contratado. Al término del año, el costo real de los servicios prestados durante el año se compara con el
presupuesto acordado. Si el costo real de los servicios es menor que el presupuesto acordado, el grupo
médico (IPA) contratado tiene participación en los ahorros. El hospital de la red y el grupo médico o
IPA contratado típicamente participan en programas por servicios hospitalarios similares a lo descrito
anteriormente.
El seguro contra pérdidas protege a los grupos médicos (IPA) y hospitales de la red contratados contra
pérdidas financieras excesivas y ayuda a los proveedores con recursos para cubrir el tratamiento necesario.
Ofrecemos protección limitadora de pérdidas a los grupos médicos (IPA) y hospitales contratados de la
red que reciben pagos por capitación. Si alguno de los proveedores que reciben pagos por capitación no
obtiene protección limitadora de pérdidas de nosotros, debe obtener dicho seguro de una compañía de
seguros aceptable según nuestro criterio. Puede obtener información adicional sobre los acuerdos de
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
11-7
compensación si se pone en contacto con su grupo médico (IPA) contratado. Sin embargo, los términos
y pagos de compensación específicos son confidenciales y no serán divulgados.
SECCIÓN 12
Evaluación de tecnologías
Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir si son
seguros y eficaces o no para los miembros. Los procedimientos y tecnologías nuevas que sean seguras y
eficaces reúnen los requisitos para convertirse en servicios cubiertos. Si la tecnología se convierte en un
servicio cubierto, quedará sujeta a todos los términos y condiciones del plan, incluida la necesidad
médica y los copagos, coaseguros, deducibles y otras contribuciones monetarias aplicables del miembro.
Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas para revisar
dispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la salud conductual o
mental. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida de la seguridad y eficacia de una
tecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro individual, uno de
nuestros directores médicos toma una determinación médicamente necesaria basada en la
documentación médica del miembro individual, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuando es
pertinente, la opinión profesional de la especialidad pertinente de una persona con experiencia en la
tecnología.
SECCIÓN 13
Declaraciones del miembro
IEn ausencia de fraude, todas las declaraciones hechas por usted se considerarán declaraciones y no
garantías. Ninguna declaración anulará la cobertura ni reducirá los servicios cubiertos conforme a esta
Evidencia de Cobertura ni se la usará como defensa de causa judicial a menos que esté expresada en una
solicitud por escrito.
SECCIÓN 14
Información disponible cuando se solicite
Como miembro del plan, tiene derecho a solicitar información con respecto a:
Ɣ Cobertura general e información comparativa del plan
Ɣ Utilización de procedimientos de control
Ɣ Programas de mejoramiento de la calidad
Ɣ Datos estadísticos de quejas formales y apelaciones
Ɣ La situación financiera de UnitedHealthcare Insurance Company o de una de sus compañías
afiliadas
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
SECCIÓN 15
11-8
2016 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado
2016 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado
Cómo puede combatir el fraude en el cuidado de la salud
Nuestra compañía está comprometida a prevenir el fraude, el derroche y el abuso en los programas de
beneficios de Medicare, y le pedimos su ayuda. Si identifica un posible caso de fraude, le pedimos que
nos avise inmediatamente.
Estos son algunos ejemplos de casos potenciales de fraude a Medicare:
Ɣ Un proveedor de cuidado de la salud, por ejemplo, un médico, una farmacia o una compañía de
dispositivos médicos factura por servicios que nunca recibió.
Ɣ Un proveedor factura por un equipo diferente al que recibió.
Ɣ Alguien usa la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener cuidado médico, recetas,
suministros o equipos.
Ɣ Alguien factura por equipo médico de uso en el hogar después que el mismo ha sido devuelto.
Ɣ Una compañía ofrece un plan de salud o de medicamentos de Medicare que no ha sido aprobado
por Medicare.
Ɣ Una compañía utiliza información falsa para inducirlo de manera engañosa a inscribirse en un
plan de salud o de medicamentos de Medicare.
Para denunciar un posible caso de fraude en un programa de beneficios de Medicare, llame al
UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP) Servicio al Cliente al 1-866-622-8054 (TTY 711), de 8
a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.
Esta línea directa le permite reportar casos de manera anónima y confidencial. Haremos todos los
esfuerzos por mantener su confidencialidad. Sin embargo, si una agencia del cumplimiento de la ley
necesita involucrarse en la investigación, no podemos garantizar su confidencialidad. Queremos que sepa
que nuestra organización no tomará ninguna acción en contra de usted por reportar de buena fe un caso
potencial de fraude.
Asimismo, puede denunciar posibles casos de fraude en servicios médicos o de medicamentos recetados
ante MEDIC (Contratista para la protección de la Integridad de Medicamentos de Medicare) al
teléfono 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379) o ante el programa Medicare llamando directamente al
teléfono 1-800-633-4427. El número de fax de Medicare es 1-717-975-4442 y el sitio web es
www.medicare.gov.
Si desea más detalles para protegerse del fraude contra Medicare y conocer sugerencias para identificar y
denunciar fraude, visite www.stopmedicarefraud.gov. También puede pedir la guía titulada “Protecting
Medicare and You from Fraud” (Protección de Medicare y del usuario contra el fraude) llamando al
teléfono que aparece anteriormente o visitando la sección “Fraud and Abuse” (Fraude y abuso) en el sitio
webwww.medicare.gov. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Un representante del
Servicio al Cliente lo atenderá para contestar sus preguntas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
CAPÍTULO 12
Definiciones de palabras importantes
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
12-1
CAPÍTULO 12: Definiciones de palabras importantes
Centro de Cirugía Ambulatoria – Un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que opera
exclusivamente con el fin de suministrar servicios de cirugía para pacientes ambulatorios que no
requieren estadía en hospital y cuya estadía en el centro no excede de 24 horas.
Apelación – Una apelación es un recurso que usted utiliza si no está de acuerdo con nuestra decisión de
negar una solicitud de cobertura por servicios de cuidado de la salud o medicamentos recetados o pagos
por servicios o medicamentos que ya ha recibido. Usted también puede presentar una apelación si no está
de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede
solicitar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted piensa debería
recibir. El capítulo 9 explica las apelaciones, incluido el proceso para presentar una apelación.
Facturación del saldo – Cuando un proveedor (tal como un médico u hospital) factura a un paciente
más de la cantidad del costo compartido permitida por el plan. Como miembro de UnitedHealthcare
Dual Complete® (PPO SNP), usted solo debe pagar la cantidad del costo compartido permitido de
nuestro plan cuando obtiene los servicios cubiertos por él. No permitimos a los proveedores de la red la
“facturación del saldo” o que le facturen más de la cantidad del costo compartido que su plan indica que
debe pagar. En algunos casos, los proveedores fuera de la red pueden facturarle el saldo excedente por los
servicios cubiertos. Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no acepta
asignaciones de Medicare, usted será responsable del costo compartido del plan, más la diferencia que
haya entre la cantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare.
Período de beneficios – La forma en que Medicare Original mide su uso de los servicios de hospital y de
un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Un período de beneficios
empieza el día que usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada. El período de
beneficios termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (o cuidado
especializado en un centro de enfermería especializada) por 60 días consecutivos. Si lo internan en un
hospital o en un centro de enfermería especializada después de que ha terminado un período de
beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de cuidado para pacientes
hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios.
Medicamento de marca – Medicamento recetado, fabricado y vendido por una compañía farmacéutica
que en un principio lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca tienen en la fórmula los
mismos principios activos que un medicamento genérico. Sin embargo, los medicamentos genéricos son
fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y normalmente no están disponibles hasta
después que haya vencido la patente del medicamento de marca.
Etapa de cobertura de gastos médicos mayores – La etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D
en la que usted paga no paga copago o coaseguro por sus medicamentos después de que usted u otras
personas calificadas han gastado, en su nombre, $4,850 en medicamentos cubiertos durante el año
cubierto.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) –
La agencia federal que administra Medicare. El capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
12-2
Estudio de investigación clínica – Un estudio de investigación clínica es una forma que tienen los
médicos y científicos para probar nuevos tipos de cuidado médico, como los resultados de un
medicamento nuevo para el cáncer. Para estos estudios solicitan la participación de voluntarios para
probar los nuevos medicamentos o procedimientos de cuidados médicos. Este tipo de estudio es una de
las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos a determinar si el
nuevo método funciona y si es seguro.
Coaseguro – Cantidad que posiblemente tenga que pagar por servicios o medicamentos recetados
después de pagar cualquier deducible. El coaseguro generalmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%).
El coaseguro para los servicios dentro de la red se basa en tarifas negociadas contractualmente (cuando
están disponibles para el servicio cubierto específico para el cual se aplica un coaseguro) o en el costo
permitido de Medicare, dependiendo de nuestro acuerdo contractual por el servicio.
Cantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo – Esto es lo máximo que pagará en un
año por todos los servicios de la Parte A y Parte B tanto de proveedores de la red (preferidos) como de
proveedores fuera de la red (no preferidos. Consulte el capítulo 4, sección 1.3 para obtener información
sobre su cantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo.
Queja – El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”. El proceso de
presentación de quejas se usa solamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas
relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe.
Consulte también “Queja formal” en esta lista de definiciones.
Centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios – Un centro que principalmente
provee servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y que provee una variedad de
servicios, entre ellos, terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia
ocupacional y patología del lenguaje, y servicios de evaluación del ambiente en el hogar.
Copago – Cantidad que posiblemente tenga que pagar como parte del costo de un servicio o suministro
médico, como la consulta, consulta como paciente ambulatorio de un hospital o por un medicamento
recetado recetado. Un copago es una cantidad fija, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, quizás deba
pagar $10 o $20 por una consulta médica o medicamento recetado.
Costo compartido – Las cantidades que el miembro paga luego de recibir los servicios o medicamentos.
El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier
cantidad deducible que un plan imponga antes de cubrir servicios o medicamentos cubiertos; (2)
cualquier cantidad de “copago” fijo que un plan requiere a cambio de un medicamento específico o
medicamento; o (3) cualquier cantidad de “coaseguro”, un porcentaje de la suma total pagada por un
servicio o medicamento, que un plan requiere a cambio de un medicamento específico o medicamento.
Es posible que se aplique una “tarifa diaria de costo compartido” cuando su médico le recete menos del
suministro para un mes completo de ciertos medicamentos y se requiere que usted haga un copago.
Determinación de cobertura – Una decisión con respecto a si un medicamento recetado para usted está
cubierto por el plan y la cantidad, si la hay, que debe pagar por la receta. Por lo general, si lleva su receta
a una farmacia y la farmacia le dice que no hay cobertura para su receta bajo su plan, eso no es
determinación de cobertura. Usted debe llamar o escribir a su plan y solicitar una decisión formal acerca
de su cobertura. Las determinaciones de cobertura se llaman “decisiones de cobertura” en esta guía. En el
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
12-3
capítulo 9 se explican los pasos para solicitar una decisión de cobertura.
Medicamentos cubiertos – Frase usada para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos
por nuestro plan.
Servicios cubiertos – El término general que usamos en esta Evidencia de Cobertura para referirnos a
todos los servicios de cuidado de la salud y suministros que están cubiertos por nuestro plan.
Cobertura acreditable de medicamentos recetados – La cobertura de medicamentos recetados (por
ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como
la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo de
cobertura cuando cumplen los requisitos para Medicare, generalmente mantienen esa cobertura, sin tener
que pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de
Medicare.
Cuidado de custodia – El cuidado personal prestado en un asilo de convalecencia, centro de cuidados
paliativos o en otras instalaciones cuando usted no necesita cuidado médico especializado o cuidado de
enfermería especializada. El cuidado de custodia es el cuidado personal prestado por personas sin
experiencia ni capacitación profesional, por ejemplo, ayuda en las actividades de la vida diaria como
bañarse, vestirse, alimentarse, subir y bajar de una cama o silla, desplazarse y usar el baño. También
puede incluir el tipo de cuidados relacionados con la salud que la mayoría de las personas hacen ellos
mismos, como usar gotas de ojos. Medicare no paga el cuidado de custodia.
Servicio al Cliente – Departamento dentro de nuestro plan encargado de responder a sus preguntas
acerca de su membresía, beneficios, quejas, y apelaciones. Vea el capítulo 2 para información acerca de
cómo comunicarse con el Servicio al Cliente.
Tarifa diaria de costo compartido – Es posible que se aplique una “tarifa diaria de costo compartido”
cuando su médico le recete menos del suministro para un mes completo de ciertos medicamentos y se
requiere que usted haga un copago. Una tarifa diaria de costo compartido es el copago dividido entre el
número de días de un suministro mensual. Este es un ejemplo: Si su copago por el suministro mensual
de un medicamento es de $30, y el suministro para un mes en su plan es de 30 días, su “tarifa diaria de
costo compartido” es de $1 por día. En otras palabras, usted paga $1 por cada día de suministro cuando
surte su receta.
El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento está en dosis oral sólida (p. ej. una
tableta o cápsula) cuando se despacha por un suministro de menos de 30 días de conformidad con la ley
aplicable. Los requisitos del costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes:
1. Dosis orales sólidas de antibióticos.
2. Dosis orales sólidas que se suministran en su recipiente original o en su empaque original a fin de
ayudar a los pacientes con el cumplimiento.
Deducible – Cantidad que usted debe pagar para recibir cuidado de la salud o recetas antes de que
nuestro plan empiece a efectuar los pagos.
Cancelación de inscripción – El proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La cancelación de
inscripción puede ser voluntaria (su decisión personal) o involuntaria (no por decisión personal).
Cargo de suministro – un cargo que se aplica cada vez que se surte un medicamento cubierto para pagar
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
12-4
el costo de surtir una receta. El cargo de suministro cubre costos como, por ejemplo, el tiempo del
farmacéutico para preparar y envasar la receta.
Personas con elegibilidad doble: – persona con derecho de recibir cobertura de Medicare y Medicaid.
Equipo médico duradero – Cierto equipo médico solicitado por razones médicas. Ejemplos son
andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.
Cuidado de emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) otorgados por un proveedor calificado para
prestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una condición de salud de
emergencia.
Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) y divulgación de información – Este
documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusulas
adicionales, u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, nuestras responsabilidades, sus
derechos y sus responsabilidades como miembro de nuestro plan.
Excepción – Tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento
que no está en el formulario del patrocinador del plan (una excepción del formulario) u obtener un
medicamento no preferido a un nivel preferido de costo compartido más bajo (una excepción de nivel).
También puede solicitar una excepción si su patrocinador del plan requiere que trate otro medicamento
antes de recibir el que está solicitando, o si el plan limita la cantidad o dosis del medicamentos que está
solicitando (una excepción de formulario).
Ayuda Adicional – Programa de Medicare para ayudar a que personas con ingresos y recursos limitados
paguen los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las primas, los
deducibles y el coaseguro.
Medicamento genérico – Medicamento genérico – Medicamento recetado que ha sido aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration,
FDA), ya que contiene los mismos principios activos que un medicamento de marca. Generalmente, un
medicamento genérico funciona de manera similar a un medicamento de marca, pero usualmente cuesta
menos.
Queja formal – Tipo de queja que puede presentar acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores
o farmacias, de la red, incluidas las quejas relacionadas con la calidad del cuidado recibido. Este tipo de
queja no tiene que ver con cobertura ni disputas de pago.
Auxiliar de cuidado de salud a domicilio – Un auxiliar de cuidado de salud a domicilio provee servicios
que no necesitan la especialidad de un terapeuta o una enfermera registrada; por ejemplo, ayuda con el
cuidado personal (es decir, bañarse, usar el baño, vestirse, o llevar a cabo ejercicios recetados). Los
asistentes de salud a domicilio no tienen que tener una licencia de enfermero(a) o proveer terapia.
Cuidado de la salud a domicilio – Cuidado de enfermería especializada y ciertos otros servicios de
cuidado de la salud que usted recibe en su domicilio para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Los
servicios cubiertos se listan en la Tabla de Beneficios en el capítulo 4, sección 2.1 bajo el título “Cuidado
de la salud a domicilio”. Si necesita servicios de cuidado de la salud a domicilio, nuestro plan cubrirá
dichos servicios para usted siempre y cuando se cumplan los requisitos de cobertura de Medicare. Estos
cuidados pueden incluir los servicios de un auxiliar de cuidado de salud a domicilio si los servicios son
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
12-5
parte del plan de cuidado de la salud a domicilio para el cuidado de su enfermedad o lesión. No están
cubiertos a menos que usted también reciba un servicio de enfermería especializada. Los servicios de
cuidado de la salud a domicilio no incluyen los servicios de limpieza de la casa, acuerdos de servicios de
comidas o cuidado de enfermería a domicilio a jornada completa.
Centro de cuidados paliativos – Un afiliado con una expectativa de vida de 6 meses o menos tiene
derecho a elegir un centro de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, debemos proveerle una lista de
centros de cuidados paliativos en su zona geográfica. Si elige un centro de cuidados paliativos y continúa
pagando las primas, todavía es miembro del plan. Todavía puede obtener todos los servicios
médicamente necesarios al igual que los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de
cuidados paliativos le proveerá el tratamiento especial que necesita por su condición.
Cuidados paliativos – Forma especial de dar cuidado a pacientes con enfermedades terminales y de
proveer asesoramiento a sus familias. Los cuidados paliativos son cuidados físicos y asesoramiento dados
por un equipo de personas que son parte de una agencia pública o una compañía privada certificada por
Medicare. Según la situación, este cuidado puede darse a domicilio, en un centro de cuidados paliativos,
hospital o asilo de convalecencia. El cuidado en un centro de cuidados paliativos tiene el propósito de
ayudar a los pacientes durante los últimos meses de vida otorgando para ello bienestar y alivio del dolor.
El enfoque está en el cuidado, no en la mejoría total. Para obtener más información acerca de los
cuidados paliativos visite www.medicare.gov y bajo “Search Tools” elija “Find a Medicare Publication”
(Encontrar una Publicación de Medicare) para ver o descargar la publicación “Medicare Hospice
Benefits” (Beneficios de Cuidados Paliativos de Medicare). O bien, llame al (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
Estadía como paciente hospitalizado – Una estadía en hospital cuando ha sido internado formalmente
en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda en el hospital por una
noche, todavía se le considerará como “paciente ambulatorio”.
Cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income-Related Monthly Adjustment
Amount, IRMAA) – Si sus ingresos son mayores que una cantidad determinada, usted pagará una
cantidad adicional además de su prima mensual del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos
superiores a $85,000.00 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170,000.00 deben pagar una
prima mayor por la cobertura de la Parte B (seguro médico) y por la cobertura de medicamentos
recetados de Medicare. Esta cantidad adicional se llama cantidad de ajuste mensual relacionada con el
ingreso. Menos del 5% de las personas con Medicare se ven afectadas, así que la mayoría no pagará una
prima más alta.
Asociaciones de médicos independientes (Independent Practitioner Associations, IPA) – Médicos
independientes y grupos médicos contratados por el plan para proveer servicios médicos, y hospitales
contratados para proveer servicios a los miembros. Los grupos médicos (o IPA) contratados a su vez
emplean o hacen contratos con médicos individuales. (Consulte el capítulo 11, sección 10)
Límite de cobertura inicial – El límite máximo de cobertura durante la etapa de cobertura inicial.
Etapa de cobertura inicial – Esta es la etapa antes de que los gastos totales de medicamentos, incluidas
las cantidades que pagó y las que el plan ha pagado en su nombre del año hayan alcanzado $3,310.
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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
12-6
Período de inscripción inicial – Cuando usted reúne los requisitos por primera vez para recibir
Medicare, el período cuando puede inscribirse en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si
reúne los requisitos para la Parte B al cumplir 65 años, su período de inscripción inicial es el período de 7
meses que empieza 3 meses antes del mes en que usted cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65
años, y termina 3 meses después del mes en que cumple 65 años.
Cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red – Lo máximo que usted pagará por
servicios cubiertos de la Parte A y Parte B que recibió de los proveedores (preferidos) de la red. Después
de alcanzar este límite, no tendrá que pagar nada cuando obtenga servicios cubiertos de proveedores de la
red durante el resto del año del contrato. Sin embargo, hasta que alcance la cantidad combinada de
gastos directos de su bolsillo, debe continuar pagando su costo compartido cuando recibe cuidados de un
proveedor fuera de la red (no preferido). Consulte el capítulo 4, sección 1.3 para obtener información
sobre su cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red.
Plan para personas de necesidades especiales institucional – Un plan para personas con necesidades
especiales que inscribe a personas que reúnen los requisitos y residen continuamente o se espera que
residan continuamente durante 90 días o más en un centro de atención a largo plazo. Estos centros de
cuidado a largo plazo pueden incluir un centro de enfermería especializada; un centro de enfermería; un
centro de cuidado intermedio para las personas con retardo mental; o un centro psiquiátrico para
pacientes hospitalizados. Un plan para personas con necesidades especiales institucional, que atiende a
residentes Medicare de centros de cuidado a largo plazo, debe tener un acuerdo contractual con (o ser
dueño y operar) el centro de cuidados a largo plazo específico.
Plan Institucional de Necesidades Especiales (Institutional Equivalent Special Needs Plan, SNP)
Equivalente – Un plan para personas con necesidades especiales de una institución que inscribe a
personas de la comunidad que reúnen los requisitos pero requieren un nivel de cuidado institucional
basado en una evaluación del Estado. La evaluación debe hacerse utilizando la misma herramienta de
evaluación de nivel de cuidado del Estado respectivo y debe ser administrada por una entidad diferente a
la organización que ofrece el plan. Este tipo de plan para personas con necesidades especiales puede
restringir la inscripción solamente para personas que residan en un centro de residencia asistida (Assisted
Living Facility, ALF) contratado, si fuera necesario asegurar la entrega uniforme de cuidados
especializados.
Multa por inscripción tardía – Cantidad agregada a su prima mensual de cobertura de medicamentos
recetados de Medicare si no tiene cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio,
tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) por un período continuo de
63 días o más. Usted paga esta cantidad mayor mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare.
Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos del
plan de medicamentos recetados, no pagará una multa por inscripción tardía.
Si en algún momento pierde el subsidio por bajos ingresos (programa Ayuda Adicional), debe mantener
cobertura de la parte D o podría estar sujeto a la multa por inscripción tardía si elige inscribirse en la Prte
D en el futuro.
Lista de medicamentos cubiertos (Formulario, o Lista de medicamentos) – Lista de medicamentos
recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la
ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye a los medicamentos de marca y genéricos.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
12-7
Subsidio para personas de bajos ingresos (LIS) – Consulte Ayuda Adicional
Cargo máximo (cargo límite) – En el plan Medicare Original, la cantidad más alta de dinero que
médicos y proveedores de cuidado médico que no aceptan asignaciones pueden cobrarle por un servicio
cubierto.. El cargo límite es 15% más de la cantidad aprobada de Medicare. El cargo límite solamente se
aplica a ciertos servicios y no se aplica a suministros o equipos.
Cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo – La cantidad máxima que usted paga durante el año
calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Las cantidades que usted paga
correspondientes a las primas del plan, primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y medicamentos
recetados no se consideran parte de la cantidad máxima de costos directos de su bolsillo. (Nota: Puesto
que nuestros miembros también obtienen asistencia de Medicaid, rara vez algún miembro alcanza este
máximo de gastos directos de su bolsillo.) Consulte el capítulo 4, sección 1.3 para obtener información
sobre su cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo.
Medicaid (o asistencia médica) – Programa estatal y federal unificado que ayuda con los costos médicos
a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de un
estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidado médico están cubiertos si califica para Medicare y
Medicaid. Vea el capítulo 2, sección 6, para información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su
estado.
Emergencia médica – Se presenta una emergencia médica cuando usted o cualquier otra persona
prudente con un conocimiento común de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas que requieren
cuidado médico inmediato para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o de la función de una
extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o una
condición de salud que empeora rápidamente.
Indicación médicamente aceptada – Uso de un medicamento que está aprobado por la Administración
de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA) o
respaldado por ciertos libros de referencia. Vea el capítulo 5, sección 3 para obtener más información
sobre una indicación médicamente aceptada.
Médicamente necesario – Significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para
prevenir, diagnosticar o tratar su condición de salud y cumplen los criterios aceptados de la profesión
médica.
Medicare – Programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para ciertas personas
menores de 65 años con ciertas discapacidades, y para personas con Enfermedad Renal en Etapa
Terminal (generalmente aquellos con insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o un
trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud a través de
Medicare Original, un Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program of All-inclusive
Care for the Elderly, PACE) o un plan de Medicare Advantage.
Plan Medicare Advantage (MA) – Algunas veces llamado Parte C de Medicare. Plan ofrecido por una
compañía privada que tiene un contrato con Medicare para proveerle todos sus beneficios de la Parte A y
la Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un Plan HMO, PPO, Privado de
Tarifa por Servicio (Private Fee-for-Service, PFFS), o un plan tipo Cuenta de Ahorro para Gastos
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
12-8
Médicos (Medical Savings Account, MSA) de Medicare. Cuando está inscrito en un plan Medicare
Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través de dicho plan, y no se pagan bajo Medicare
Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de
Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman planes Medicare Advantage
con cobertura de medicamentos recetados. Cualquiera que tenga la Parte A y la Parte B de Medicare
reúne los requisitos para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área,
excepto personas con enfermedad renal en etapa final (a no ser que se apliquen ciertas excepciones).
Costo permitido de Medicare – Precio máximo de un servicio para fines de reembolso conforme a
Medicare Original.
Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare – Un programa que provee
descuentos – que abarcan a la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D – a los
afiliados de la Parte D que han alcanzado la Etapa sin cobertura y que no reciben el programa Ayuda
Adicional. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno Federal y ciertas compañías
farmacéuticas. Por esta razón, gran parte, pero no todos, los medicamentos de marca tienen un
descuento.
Servicios cubiertos por Medicare – Servicios cubiertos por la Parte A y por la Parte B de Medicare.
Todos los planes de salud de Medicare, incluido el nuestro, deben cubrir todos los servicios que cubren
las Partes A y B de Medicare.
Plan de salud Medicare – Un plan de salud Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene un
contrato con Medicare para proveer todos los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con
Medicare inscritas en el plan. Esta expresión incluye todos los planes Medicare Advantage, planes
Medicare Cost, programas de demostración o piloto y programas de cuidado integral para personas
mayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE).
Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) – Seguro para ayudar a
pagar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos
suministros sin cobertura bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.
Póliza Medigap (Seguro complementario de Medicare) – Seguro complementario de Medicare
vendido por compañías de seguros privadas para cubrir la falta de cobertura en Medicare Original. Las
pólizas de seguro Medigap solamente son válidas con Medicare Original. (Un plan Medicare Advantage
no es una póliza de seguro Medigap.)
Miembro (Miembro de nuestro plan o “Miembro del plan”) – Persona con Medicare que reúne los
requisitos para obtener servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro Plan y cuya inscripción ha sido
confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid
Services, CMS).
Red – Los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otras
instalaciones o proveedores de cuidado médico que tienen un contrato con nosotros para proveer
servicios cubiertos a nuestros miembros y para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del
plan como pago total. (Vea el capítulo 1, sección 3.2)
Farmacia de la red – A Farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de
medicamentos recetados. Las llamamos farmacias de la red porque tienen un contrato con nuestro plan.
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
12-9
En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se surten en una de nuestras
farmacias de la red.
Proveedor de la red – Proveedor es el término general que usamos para médicos, otros profesionales de
cuidado de la salud, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud con licencia o certificación de
Medicare y del estado para proveer servicios de cuidado de la salud. Les llamamos “proveedores de la
red” si tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestros pagos como pago total, y en algunos
casos para coordinar así como para proveer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro
plan paga a los proveedores de la red basado en los acuerdos que tiene con los proveedores o si los
proveedores aceptan proveerle los servicios cubiertos por el plan. También nos referimos a los
proveedores de la red como proveedores del plan.
Determinación de la organización – El plan Medicare Advantage ha tomado una determinación de la
organización cuando toma una decisión con respecto a si los servicios están cubiertos o cuánto debe
pagar usted por suministros o los servicios cubiertos. El proveedor o el centro de la red del plan Medicare
Advantage también ha tomado una determinación de la organización cuando le proporciona un
suministro o servicio, o le refiere a un proveedor fuera de la red para recibir ese suministro o servicio. Las
determinaciones de la organización se llaman decisiones de cobertura en esta guía. En el capítulo 9 se
explican los pasos para solicitar una decisión de cobertura.
Original Medicare (“Medicare Tradicional” o Medicare de “tarifa por servicio”) – El gobierno ofrece
Medicare Original, no un plan de salud privado como planes Medicare Advantage y planes de
medicamentos recetados. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren pagando a
médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud cantidades de pago establecidas por el
Congreso. Puede acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte
Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada por Medicare,
y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (seguro hospitalario) y Parte B
(seguro de salud) y está disponible en todas partes de los Estados Unidos.
Farmacia fuera de la red – Farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proveer
medicamentos cubiertos a miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura,
la mayoría de los medicamentos obtenidos en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro
plan a no ser que se apliquen ciertas condiciones.
Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red – Un proveedor o centro con el cual no hemos
acordado coordinar o prestar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores
fuera de la red son proveedores que no están empleados, no son propiedad ni son operados por nuestro
plan o que no están bajo contrato para proveer los servicios cubiertos a usted. El uso de proveedores o
instalaciones fuera de la red se explica en esta guía en el capítulo 3.
Gastos directos de su bolsillo – Vea la definición de “costo compartido” indicada anteriormente. El
requisito que tiene el miembro de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se
llama requisito de gasto directo del bolsillo del miembro.
Plan PACE – Un Plan PACE (Programa de Cuidado Médico con Todo Incluido para Ancianos)
combina servicios médicos, sociales y de cuidados a largo plazo para ayudar a personas débiles a
mantenerse independientes y puedan vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un asilo de
2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP)
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
12-10
convalecencia) el mayor tiempo posible, mientras reciben los cuidados médicos de alta calidad que
necesitan. Las personas inscritas en planes PACE reciben los beneficios de Medicare y Medicaid a través
del plan. PACE no está disponible en todos los estados. Si desea saber si se ofrece PACE en su estado,
comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos aparecen impresos en la cubierta
posterior de esta guía).
La Parte C – vea “Plan Medicare Advantage (MA)”.
Parte D – El programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para hacer
más fácil la referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados de
Medicare como Parte D.)
Medicamentos de la Parte D – Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte D. Podemos
ofrecer o no todos los medicamentos de la Parte D. (Vea su formulario para una lista específica de los
medicamentos cubiertos.) Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por el
Congreso y no están cubiertos como medicamentos de la Parte D.
Plan de organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) – Una
organización de proveedores preferidos es un plan de Medicare Advantage que tiene una red de
proveedores contratados, los cuales han acordado tratar a los miembros del plan por una cantidad de
pago específica. Un plan PPO tiene que cubrir todos los beneficios del plan ya sea si se reciben de
proveedores de la red o fuera de la red. El costo compartido del miembro por lo general será puede ser
más alto si recibe los beneficios del plan de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite
anual para los gastos directos de su bolsillo por servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y
un límite más alto de costos totales directos de su bolsillo combinados por servicios recibidos de
proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos).
Prima – El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de cuidado de la salud por
cobertura de salud o de medicamentos recetados.
Proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) – Su proveedor de cuidado primario es
el médico u otro proveedor que usted ve primero para la mayoría de sus problemas de salud. Se asegura
que usted reciba el cuidado médico que necesita para mantenerlo saludable. Puede hablar con otros
médicos y proveedores de cuidado médico sobre su salud y referirlo a especialistas. En muchos planes de
salud Medicare, usted debe ver a su proveedor de cuidado primario antes de ver a cualquier otro
proveedor de cuidado médico. Vea el capítulo 3, sección 2.1, para obtener información sobre los
proveedores de cuidado primario.
Autorización previa – Aprobación adelantada para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden
o no estar en nuestro formulario. En la parte de la red de un plan PPO, algunos servicios médicos dentro
de la red están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización
previa” de nuestro Plan. En un plan PPO, usted no necesita autorización previa para obtener servicios
fuera de la red. Los servicios cubiertos que requieren autorización previa están marcados en la Tabla de
beneficios médicos en el capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro
proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nosotros. Los medicamentos cubiertos que
necesitan autorización previa están marcados en el formulario.
Prótesis y ortopedia – Son dispositivos médicos solicitados por su médico u otro proveedor de cuidado
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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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de la salud. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, abrazaderas para espalda y cuello; extremidades
artificiales; ojos artificiales y dispositivos necesarios para reemplazar una función o parte del cuerpo,
como suministros para ostomía y tratamientos de nutrición enteral y parenteral.
Proveedores – Médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estado certifica para proveer
cuidado y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye a hospitales y otras instalaciones
de cuidado médico.
Organización para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO) –
Grupo de médicos en ejercicio de su profesión y de otros expertos en cuidado médico que reciben
remuneración del gobierno federal para verificar y mejorar el cuidado médico dado a los pacientes de
Medicare. Vea el capítulo 2, sección 4, para la información sobre cómo comunicarse con la QIO de su
estado.
Límites de cantidad – Herramienta administrativa diseñada para limitar el uso de medicamentos
seleccionados por su calidad, seguridad o razón de utilización. Los límites pueden ser en relación a la
cantidad de medicamento que cubrimos por cada receta o a un período de tiempo definido.
Servicios de rehabilitación – Entre estos servicios se incluyen terapia física, terapia del lenguaje, y
terapia ocupacional.
Área de servicio – Zona geográfica donde recetados acepta miembros si limita la membresía según el
lugar de residencia del miembro. En el caso de los planes que limita los médicos y hospitales que puede
visitar, por lo general es la zona donde puede recibir servicios de rutina (que no son de emergencia). El
plan puede cancelar su inscripción si se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan.
Cuidado en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) – Cuidado de
enfermería especializada y servicios de rehabilitación provistos de manera diaria y continua en un centro
de enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidado en un centro de enfermería especializada
incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por un médico o
enfermera graduada.
Plan para personas con necesidades especiales – Un tipo especial de Plan Medicare Advantage que
provee un cuidado médico con mayor enfoque en grupos específicos de personas, como aquellos que
tienen Medicare y Medicaid, que residen en un asilo de convalecencia, o que tienen ciertas condiciones
médicas crónicas.
Terapia escalonada – Herramienta de utilización con la que usted primero prueba otro medicamento
para tratar su condición de salud antes de que reciba cobertura del medicamento recetado inicialmente
por su médico.
Seguro de ingreso complementario (Supplemental Security Income, SSI) – Un beneficio mensual
pagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos,
o que tienen 65 años o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios de Seguro
Social.
Servicios requeridos de urgencia – Los servicios requeridos de urgencia son el cuidado prestado para
tratar una enfermedad, lesión o condición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requiere
cuidado médico inmediato. Los servicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores de
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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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la red o por proveedores fuera de la red si los proveedores de la red están temporalmente indisponibles o
inaccesibles.
UnitedHealthcare Dual Complete® (PPO SNP) Servicio al Cliente:
Llame al 1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratis. de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la
semana
El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de idiomas para
personas que no hablan inglés.
TTY 711
Las llamadas a este número son gratis. de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la
semana
Escriba a PO Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Sitio web www.UHCCommunityPlan.com
Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud
El Programa Estatal de Ayuda con el Seguro Médico (SHIP) es un programa estatal que recibe
fondos del gobierno federal para dar asesoramiento gratis sobre seguros de salud locales a los
miembros de Medicare.
Se puede comunicar con el programa SHIP de su estado al teléfono indicado en la sección 3 del
capítulo 2 de la Evidencia de Cobertura.
CSHI16PP3703741_000