diabetes - International Diabetes Federation

Junio 2005
I
Volumen 50
I
Número especial
www.diabetesvoice.org
Tabaco
y diabetes
Perspectivas mundiales de la diabetes
sanofi-aventis se siente orgullosa de haber patrocinado
este número especial de Diabetes Voice
Índice
FID | Promoción de la prevención,
la atención y la cura de la diabetes
en todo el mundo
Diabetes Voice es una publicación
trimestral y está disponible en línea en
www.diabetesvoice.org
Redactor Jefe
Rhys Williams, RU
Redactora General
Catherine Regniers, FID
[email protected]
Redactor
Tim Nolan, FID
[email protected]
Diseño e impresión
Luc Vandensteene
Ex Nihilo, Bélgica
www.exnihilo.be
Equipo asesor
Pablo Aschner, Colombia
Ruth Colagiuri, Australia
Patricia Fokumlah, Camerún
Attila József, Hungría
Viswanathan Mohan, India
Traducción
Judith Facio, España
Cualquier correspondencia o solicitud de
un espacio publicitario deben enviarse a la
Redactora General:
Federación Internacional de Diabetes
Avenue Emile de Mot 19
1000 Bruselas, Bélgica
Teléfono: +32-2-5431627
Fax: +32-2-5385114
[email protected]
E D I TO R I A L
Aprender a hacer lo correcto
.................
2
Pierre Lefèbvre
Mal empezamos: tabaco, embarazo
y diabetes
30
......................................................................
Scott M Montgomery
Es hora de dejarlo para siempre 3
.......
Rhys Williams
R E S U M E N D E N OT I C I A S
......................
5
PREVENCIÓN Y ABANDONO
El sistema endocannabinoide:
vínculo entre metabolismo y
tabaquismo
..................................................................
33
Beat Lutz
I M PA C T O M U N D I A L
Impacto sanitario y económico
del tabaco en el mundo
11
.............................
Derek Yach
Aspectos dietéticos para dejar
de fumar en personas
con diabetes
...............................................................
Jugar con la adicción: creencias
peligrosas sobre tabaquismo y
diabetes
15
............................................................................
Debra Haire-Joshu y Janet Thomas
36
Jocelyne Bertoglio
Medidas de eficacia económica
para controlar el tabaco
40
..........................
Carmen Audera y
Vera Luiza da Costa e Silva
E F E C TO S D I R E C TO S
Causa y efecto: tabaquismo y
diabetes
............................................................................
19
Gary TC Ko y Clive S Cockram
Defender la salud: lecciones de
la campaña antitabaco
45
..............................
Andrew Hayes
¿Cómo influye el tabaco sobre la
sensibilidad a la insulina?
23
....................
© Federación Internacional de Diabetes, 2005
Todos los derechos reservados. Esta publicación no se
podrá reproducir ni transmitir en modo o medio alguno
sin el permiso expreso de la Federación Internacional de
Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproducción
o traducción de las publicaciones de la FID, debe dirigirse
a: IDF Communications Unit, Avenue Emile de Mot 19,
B-1000 Bruselas, Bélgica; o por fax al +32-2-5385114;
o por correo electrónico a [email protected].
Giovanni Targher
Los efectos del tabaco sobre las
complicaciones diabéticas
27
© Federación Internacional de Diabetes, 2005
Esta publicación es una traducción del
original inglés. También se publica en
francés.
......................
Björn Eliasson
Las opiniones que se expresan en los artículos
pertenecen a los autores y no son necesariamente
representativas de los puntos de vista de la FID.
ISSN: 1437-4064
Foto portada © P Guillard
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Puntos de vista
Aprender a hacer lo correcto
Resulta fascinante leer el artículo de Andrew Hayes en este
número, especialmente para aquéllos que estamos involucrados
en la defensa de la salud. Durante años, los activistas antitabaco
han trabajado para promover mensajes sobre el tabaquismo
de importancia vital para los individuos y las comunidades
de todo el mundo: que fumar es extremadamente peligroso
para la salud, incluso para quienes hemos escogido no hacerlo;
que, cuanto más se fume, mayor es el riesgo de desarrollar
una enfermedad que ponga la vida en peligro; y que si los
fumadores consiguiesen dejar de fumar para siempre, su salud
y calidad de vida mejorarían drásticamente. Estos mensajes
son simples y vienen apoyados por múltiples investigaciones
procedentes de todo el mundo. ¿Por qué, entonces, hay millones
de personas que siguen fumando? ¿Por qué cada día hay grandes
cantidades de niños y jóvenes que adquieren este hábito mortal?
Encontrará algunas de las respuestas en este número especial.
de la OMS suponen un apoyo
fundamental para que los
fumadores superen las muchas
dificultades que afrontan con el
fin de dejar de fumar y de este
modo reducir su riesgo de muerte
e incapacidad permanente.
Está claro que los activistas de
la diabetes pueden aprender
mucho de estos logros. La
defensa de la salud está impulsada
por valores fundamentales. Las
mejoras en la promoción y la
defensa pública de la prevención
de un riesgo que afecta a la
salud de toda la sociedad, como
es el caso de la diabetes tipo 2
inducida por la obesidad, reflejan
el respeto y la solidaridad. Sin
embargo, es importante que
este trabajo se haga bien.
Dejar de fumar es físicamente muy difícil. Además, las
sociedades que consienten el consumo público de esta
adictiva droga, al hacerlo, aumentan las dificultades que
afrontan los fumadores para superar su dependencia de
la nicotina. Al ofrecer lugares (como el lugar de trabajo,
los restaurantes y los edificios públicos) en los cuales es
aceptable fumar, los aspectos sociales y de comportamiento
asociados a la adicción a la nicotina seguirán siendo un
importante obstáculo ante cualquier esfuerzo por dejarlo.
Los desarrollos positivos dentro de la Federación
Internacional de Diabetes, tanto en lo referente a nuestras
comunicaciones internas como en el modo en que nos
presentamos ante el exterior, son señal de que lo estamos
haciendo bien. Esto es una buena noticia pero, tal y como
nos diría cualquiera de la comunidad del cáncer: aún nos
queda por delante un largo y complejo camino. La comunidad
mundial de la diabetes debemos seguir trabajando unidos,
con altruismo y habilidad, si queremos conseguir esos
resultados tan importantes para nuestra sociedad.
Tal y como lo describe Andrew Hayes, estos obstáculos se ven
potenciados por las estrategias comerciales de la industria
tabacalera. Mientras que, por un lado, la comunidad que defiende
el control del tabaco está trabajando, preocupada por la
humanidad en general, a favor de proteger la salud de los demás,
las multimillonarias empresas tabacaleras trabajan por confundir
los mensajes sobre salud y anular los esfuerzos de los activistas.
Tras muchos años de campaña para exigir soluciones sociales
para la crisis sanitaria que ha provocado el tabaquismo, se ha
conseguido un consenso internacional sobre la necesidad de
que los estados intervengan y diseñen estrategias nacionales.
Entre éstas se incluye la prohibición de fumar en espacios
públicos, contenida en las provisiones de la Convención Marco
sobre Control del Tabaco de la OMS tal y como nos cuentan
Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva. Las iniciativas
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Pierre Lefèbvre es el
Presidente de la FID.
También es Catedrático
emérito de medicina
de la Universidad de
Liège, Bélgica, y Doctor
Honoris Causa de seis
universidades europeas
y norteamericanas.
2
Puntos de vista
Es hora de dejarlo para siempre
Una de las cosas más sorprendentes que encontraremos en
este número es que los efectos perniciosos de fumar tabaco
se extienden a lo largo de toda la vida, desde la concepción
hasta lo que acabará siendo, para la mayoría de los que
siguen fumando, su desgraciadamente temprana tumba.
Los efectos del tabaco sobre
las complicaciones diabéticas
que afectan al riñón, la vista y
los nervios, están menos claros,
aunque parece haber pruebas
de que, por ejemplo, el riesgo de
retinopatía diabética aumenta
en los ojos de los ancianos
fumadores. Sean cuales sean los
detalles científicos de este hecho,
no necesitamos más pruebas
de que debería aconsejarse
enérgicamente y dejar de fumar
y dar apoyo a todas las personas
con diabetes, sea cual sea la
etapa de su vida con la afección.
Las personas cuyas madres fumaron durante el embarazo
parecen correr un riesgo mayor de desarrollar diabetes tipo 2.
Ésta es otra importante razón que sumar para convencer a las
fumadoras y a los profesionales sanitarios que las atienden de la
necesidad de dejar de fumar antes de quedarse embarazadas.
Que el tabaquismo aumente el riesgo de desarrollar diabetes
tipo 2 parece altamente probable. Las sustancias que contiene
el humo del tabaco, como la nicotina, provocan insensibilidad
a la acción de la insulina. Esta última es el componente
clave del síndrome metabólico que frecuentemente
incluye la diabetes tipo 2 y genera de modo consistente
un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Rhys Williams es
Catedrático de
Epidemiología Clínica
de la Universidad de
Swansea, en el RU.
Es Vicepresidente de
la FID y Presidente
del Grupo de Trabajo
de la Federación para
la Concienciación de
Diabetes.
Los argumentos que defienden
que se debería dejar a los
fumadores que sigan fumando
por respeto a su libertad
personal son falsos. Los
fumadores no sólo se hacen
daño a sí mismos, también
dañan a los demás: a su bebé
antes de nacer, a quienes respiran su humo y a quienes son
beneficiarios del sistema sanitario pero que podrían no
obtener la atención necesaria debido a que unos recursos
preciosos se están gastando, necesariamente, en el tratamiento
de los efectos perniciosos del tabaco. El panorama está claro.
Nosotros, como profesionales sanitarios, debemos ayudar
y apoyar a los fumadores, especialmente en nuestro caso a
quienes tienen diabetes, para que dejen de fumar para siempre.
Para muchas personas con diabetes tipo 2 ya establecida,
tener sobrepeso o estar obesas, o tener una tendencia
marcada al aumento de peso, son problemas importantes
y aparentemente insuperables. El aumento de peso es
especialmente temido como posible consecuencia de dejar
de fumar. Un cigarrillo puede parecer una distracción útil
que ayudará a controlar el deseo de picotear, y también
tiene unos efectos fisiológicos, por los cuales fumar
aumenta la glucosa en sangre y reduce el apetito.
El equilibrio de riesgos, sin embargo, no apoya el tabaquismo
como estrategia terapéutica. Hoy hay esperanzas de que
las nuevas intervenciones terapéuticas puedan capacitar
a los fumadores con diabetes tipo 2 y problemas de
peso para que consigan dejar de fumar y reducir el
aumento de peso que aparece a continuación.
Fumar aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular
y derrame cerebral para todo el mundo, tanto si
tienen diabetes como si no. Dado el riesgo ya alto
de enfermedad cardiovascular y derrame cerebral en
personas con todo tipo de diabetes, aumentar aún
más el riesgo es un comportamiento peligroso.
3
Junio
2005 Volumen
Volumen
Número
2
Junio
2005
5050 Número
especial
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Resumen de noticias
Investigación
Humo en el ambiente: nuevas
advertencias
Incluso aunque no adquieran el hábito
de adultos, los niños que crecen en
hogares en los que los padres fuman
todos los días tienen una probabilidad
tres veces mayor de desarrollar cáncer
de pulmón que los hijos de padres no
fumadores (BMJ 2005; 330: 277).
Uno de los mayores estudios que se
han desarrollado sobre fumadores
pasivos ofrece algunas de las pruebas
más convincentes hasta el momento
de los posibles daños infligidos a los
niños. Más de 60.000 personas que
nunca habían fumado participaron en la
investigación. Se descubrió que, cuanto
más habían estado expuestos al tabaco
durante la infancia, más probabilidades
tenían de desarrollar cáncer de pulmón.
mayor era el nivel de cotinina (un
producto de la descomposición de la
nicotina) en la sangre de un niño, mayor
el declive de sus habilidades cognitivas
como la capacidad lectora y de
razonamiento. Incluso algunos niveles
extremadamente bajos de exposición se
asociaron con algún tipo de declive.
En los EEUU, el 43% de los niños está
expuesto al humo del tabaco en su
propia casa y se descubrió que el 84%
tenía restos de cotinina en la sangre.
© NCI/M Anderson
Se espera que los resultados de este
estudio estimulen la creación de
medidas para proteger a los niños, los
no fumadores más vulnerables, de los
peligros del humo ambiental. El estudio
también reveló que quienes habían
conseguido dejar de fumar durante 10
años eran más susceptibles de sufrir los
efectos del humo de cigarrillos ajenos
que quienes nunca habían fumado.
Fumar daña el desarrollo del niño
Se ha descubierto que incluso un
nivel muy bajo de exposición al
humo del tabaco está vinculado
a una reducción de la capacidad
lectora, matemática, lógica y de
razonamiento en niños (Environ
Health Perspect 2005; 113: 98-103).
Los investigadores estudiaron datos
recopilados entre 1988 y 1994 sobre
la salud y dieta de la población
estadounidense. Se reveló que, cuanto
Vínculo entre tabaquismo y diabetes
gestacional
Los investigadores han llegado a la
conclusión de que fumar puede ser un
importante factor de riesgo modificable
de diabetes gestacional (Am J Epidemiol
2004; 160: 1205-13). A partir de los
datos procedentes de un ensayo sobre
prevención de la preeclampsia, que
contó con la participación de más de
4.500 mujeres, se descubrió que las
concentraciones medias de glucosa
en sangre aumentaron en 0,5 mg/dl
por cada cigarrillo fumado al día.
La diabetes gestacional fue más alta
entre las mujeres que fumaban al
comienzo del estudio (4,4 %) y más baja
entre quienes nunca habían fumado
(1,8%). Las mujeres que dejaron de
fumar antes de o durante el embarazo
tenían índices intermedios de diabetes
gestacional (del 1,9% al 2,5%). Los
5
investigadores sugirieron que el 47% de
la diabetes gestacional en fumadoras
podría atribuirse potencialmente
a la exposición al tabaco.
Tabaquismo, diabetes
y demencia senil
Un alto nivel de colesterol, la
hipertensión y el tabaquismo durante
la madurez pueden aumentar de manera
importante el riesgo de demencia
senil en la edad adulta, según los
hallazgos de una investigación
recientemente publicados
(Neurology 2005; 64: 277-81).
En comparación con personas que no
tienen ninguno de estos factores de
riesgo, las personas con dos de ellos
tenían una probabilidad casi dos
veces mayor de que les diagnosticasen
demencia senil. Las personas con los
tres factores de riesgo tenían una
probabilidad más de dos veces mayor,
y quienes tenían los cuatro factores
de riesgo afrontaban un riesgo casi
dos veces y media mayor de que se
les diagnosticase demencia senil.
Tabaco y trastornos del sueño
Además de los efectos adversos del
tabaquismo sobre la función respiratoria
y el sistema circulatorio, las pruebas
procedentes de la investigación indican
que fumar también podría aumentar la
morbilidad al tener un efecto adverso
sobre el sueño (Med Clin North Am
2004; 88: 1575-91). El vínculo entre
tabaquismo y otras afecciones sanitarias
crónicas como la diabetes se va haciendo
más obvio. Se han documentado
vínculos entre la alteración de los
patrones del sueño (apnea del sueño)
y el desarrollo de obesidad y diabetes
tipo 2 (ver Diabetes Voice 2005; 1: 5).
El cannabis podría ser bueno para el
corazón, pero no si se fuma
Los investigadores creen que el
Junio
Junio
2005
2005 Volumen
Volumen
5050 Número
Número
especial
2
Resumen de noticias
Se destacó la interrelación entre salud
física y mental y el impacto que cada
una de ellas tiene sobre la otra.
Sociedad
ingrediente activo del cannabis, el
delta-9 tetrahidrocannabinol (THC),
puede prevenir que la aterosclerosis
atasque los vasos sanguíneos en
ratones, y probablemente también en
humanos (Nature 2005; 434: 708-9).
El THC, en dosis bajas diarias, mostró
tener un efecto antiinflamatorio sin
producir la embriaguez asociada.
Los investigadores esperan que sus
hallazgos lleven al descubrimiento
de nuevos compuestos capaces de
proteger los vasos sanguíneos sin tener
un efecto psicotrópico. Destacaron
que los resultados de este estudio no
deberían utilizarse para defender que
fumar marihuana es beneficioso para
la salud. (Para saber más sobre el uso
terapéutico de los cannabinoides, lea el
artículo de Beat Lutz en este número).
La depresión aumenta el riesgo de
mortalidad en personas con diabetes
La depresión aumenta el riesgo de
mortalidad en personas con diabetes
Los resultados de un estudio reciente
indican que la depresión aumenta de
manera importante la probabilidad
de que las personas con diabetes
mueran en un período de 10 años
(Am J Epidemiol 2005; 161: 652-60).
Los investigadores piden que se
considere la depresión como un objetivo
a tratar en el control de la diabetes.
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Número
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Junio
2005
5050 Número
especial
Creciente alianza para el control
del tabaco
La Convención Marco para el Control
del Tabaco de la OMS (FCTC, en sus
siglas inglesas) ha sido firmada por 168
países, y 64 se han convertido en Socios
del tratado. El más reciente ha sido la
República Democrática de Corea, que se
convirtió en Socia el día 27 de abril de
2005.
Este histórico tratado para el control del
tabaco tiene el potencial de reducir los
enormes costes humanos y económicos
del tabaquismo en todo el mundo (ver el
artículo de Carmen Audera y Vera Luiza
da Costa e Silva en este número).
Podrá encontrar los detalles sobre las
provisiones concretas de la FCTC y multitud
de vínculos hacia recursos en línea contra
el tabaco en los sitios web de la Alianza de
la Convención Marco (www.fctc.org) y de la
OMS (www.who.int/tobacco/en).
La UE ofrece ayuda para vivir
sin tabaco
La UE lanzó recientemente una campaña
antitabaco en la que se dedicarán 72
millones de EUR a iniciativas para
apoyar a los jóvenes, a los no fumadores
y a quienes quieran dejar de fumar.
6
La campaña HELP: For a Life Without
Tobacco (AYUDA: por una vida sin
tabaco) fue ideada por un consorcio
de expertos en salud y profesionales
de las relaciones públicas para la
Comisión Europea. Además de promover
entre los jóvenes una vida sin tabaco,
la campaña también resaltará los
peligros del fumador pasivo y apoyará
el establecimiento de lugares públicos
libres de tabaco.
HELP es la segunda mayor campaña
antitabaco de la UE que dirigirá
la Comisión. Se alimentará de la
experiencia de la primera, Feel Free to
Say No, que se desarrolló entre 2002 y
2004 y consiguió más de un billón de
contactos con jóvenes de toda la UE.
Las empresas de comunicación que
distribuyeron la campaña están
trabajando en colaboración con las
organizaciones sin ánimo de lucro
y organismos de la sanidad pública
que ha reunido la Red Europea
para la Prevención del Tabaquismo.
Desarrollaron su estrategia con la ayuda
de un comité asesor experto. Puede
encontrar más información en:
www.help-eu.com.
Cuanto más pobre, más
probabilidades de ser fumador
El impacto desigual del tabaquismo fue
descrito en un informe de la Agencia de
Desarrollo Sanitario del RU. El informe
halló que los fumadores más pudientes
encontraban más fácil dejar de fumar
que quienes tenían ingresos más bajos.
Se registraron casi el doble de muertes
relacionadas con el tabaco en las
áreas urbanas de mayor necesidad en
comparación con las zonas más ricas.
La presidenta de la Agencia para el
Desarrollo de la Salud del RU dijo: “Más
del 70% de los fumadores dice que quiere
dejar de fumar, y las pruebas demuestran
Resumen de noticias
que el no poder fumar en el lugar de
trabajo puede servirles de estímulo.”
Médicos del RU atacan los mitos
sobre el tabaco
La Asociación Médica Británica
(British Medical Association,
BMA) ha publicado un informe a
favor de prohibir fumar en lugares
públicos. El informe, titulado
Behind the smokescreen – the
myths and the facts (Tras la cortina
de humo: mitos y datos), rebate
los argumentos de la industria
tabacalera que afirma que se ataca
la capacidad de decisión mediante
las iniciativas públicas antitabaco, y
que éstas no tienen respaldo social
y pueden dañar la economía.
Según el informe, bajo el sistema
vigente en el RU, a los no fumadores
(el 70% de la población) se les negó el
derecho de vivir su vida en entornos
libres de tabaco. El documento
argumentó que las pruebas médicas
demostraron el daño que causa
ser fumador pasivo, y citó pruebas
procedentes de la Organización
Mundial de la Salud. Éstas revelaron
que inhalar el humo de otras personas
aumentaba el riesgo de cáncer de
pulmón y enfermedad cardiaca.
La industria tabacalera mantenía que
los riesgos de los fumadores pasivos
aún no estaban demostrados. El director
de comercio y asuntos industriales de
la Asociación de Fabricantes de Tabaco
del RU pidió que se creasen áreas para
fumar y mantener a los fumadores y
a los no fumadores separados. Dijo
que la investigación sobre fumadores
pasivos era “estadística y no médica”.
Se ha argumentado que prohibir
fumar en lugares públicos tiene como
resultado que se fume más en casa.
Sin embargo, el informe de la BMA dijo
© P Guillard
que éste no era el caso en Irlanda tras
la introducción de la prohibición.
Los activistas antitabaco han
comparado el derecho de los
fumadores a fumar en público
con el derecho de los motoristas
a conducir a alta velocidad
en una zona residencial.
Puede obtener Behind the
smokescreen – the myths and the
facts en http://bma.org.uk.
Se han duplicado las muertes por
cáncer de pulmón en 30 años
Por causa del tabaquismo, el
número de personas con cáncer
de pulmón en el mundo se ha
duplicado en los últimos 30 años
y está creciendo más rápidamente
que ningún otro tipo de cáncer.
Cancer Research UK informó
recientemente de un crecimiento
mundial del cáncer con el
7
envejecimiento de la población. Se
diagnosticaron 10,9 millones de casos
en 2992 y 6,7 millones de muertes.
Menos de una persona de cada siete
consigue vivir más de cinco años con
cáncer de pulmón. El cáncer es más
frecuente en los grupos de más edad y
la proporción de la población mundial
de más de 60 años se duplicará
para 2050. Los autores del informe
observaron que el envejecimiento
explicaba la mayor parte pero no
todo el aumento del riesgo.
Nueva definición del síndrome
metabólico
La FID presentó recientemente
una versión revisada del síndrome
metabólico. La nueva definición del
síndrome metabólico representa la
opinión de expertos en los campos
de la diabetes, la cardiología, la
lipidología, la salud pública, la
epidemiología, la genética, el
metabolismo y la nutrición. Se espera
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2005 Volumen
Volumen
Número
2
Junio
2005
5050 Número
especial
Resumen de noticias
Política
© P Guillard
que la nueva definición tenga como
resultado la detección precoz y un
control más intensivo del síndrome
metabólico, de modo que se reduzca
el riesgo a largo plazo de enfermedad
cardiovascular y diabetes.
El síndrome metabólico es el
conjunto de factores de riesgo de
infarto de miocardio más peligrosos:
alteración de la tolerancia a
la glucosa, diabetes, obesidad
abdominal, cambios del colesterol
e hipertensión. Las personas con
el síndrome metabólico corren un
riesgo tres veces mayor de sufrir un
infarto de miocardio o un derrame
cerebral si se comparan con las
personas que no tienen el síndrome.
La nueva definición es fácil de
utilizar en la práctica clínica. Evita
la necesidad de realizar mediciones
que tan sólo podrían estar disponibles
en centros de investigación. Para
que se le diagnostique a una
persona el síndrome metabólico, la
nueva definición exige que tenga
obesidad central, además de dos de
los siguientes factores adicionales:
triglicéridos elevados, bajo nivel
de colesterol HDL, hipertensión o
altos niveles de glucosa en sangre
en ayunas. Por primera vez se
incluirán unos umbrales de obesidad
central específicos según género
y etnia, mediante la medición de
la circunferencia de cadera.
Junio
2005 Volumen
Volumen
Número
2
Junio
2005
5050 Número
especial
Un año después, la prohibición de
fumar es un éxito
La prohibición de fumar en lugares
públicos en Irlanda, que cumplió
recientemente su primer aniversario,
se ve por lo general como una medida
de éxito que ha generado importantes
cambios en la vida social y cultural.
Según la Oficina para el Control del
Tabaco, el 98% de la población de
Irlanda cree que el lugar de trabajo
es más sano desde que se introdujo
la prohibición (incluido el 94% de
los fumadores); el 93% cree que la
prohibición fue una buena idea; y el
94% de las premisas inspeccionadas
cumplía la prohibición.
Esta legislación, que al principio se
vio como controvertida, ha llegado
a ser aceptada como la norma. Las
predicciones que afirmaban que iba
a ser un desplome desastroso en la
industria del entretenimiento estaban
equivocadas; la prohibición se considera
irreversible y permanente.
© Health Canada
Una encuesta reciente entre los
sindicatos indicó que el 90% de los
8
trabajadores de los bares de la capital,
Dublín, aprueba la prohibición,
e informaron de que hubo pocas
dificultades en su implementación;
una proporción similar creía que había
tenido un impacto positivo sobre su
salud. (Para saber más sobre medidas
de control del tabaco, lea el artículo de
Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e
Silva.)
Políticas antitabaco en China
Alrededor de 360 millones de personas
fuman tabaco en China y unos 460
millones de personas están expuestas
al humo del tabaco ajeno. Los políticos
de la región parecen estar prestando
atención a las advertencias de los
profesionales sanitarios y los activistas
antitabaco acerca de las terribles
consecuencias de la epidemia de
tabaquismo en China. (Ver artículo de
Derek Yach para conocer en detalle el
impacto del tabaquismo en China.)
En la actualidad, en China está
prohibido fumar en las premisas del
Ministerio de Salud Pública, y está
restringido en hospitales e instalaciones
sanitarias. Desde mediados de los 90,
existe una legislación en las ciudades
principales como Beijing y Shangai
que impide fumar en la mayoría de los
lugares públicos cerrados. Recientemente
se anunciaron planes para ampliar esta
legislación antitabaco. Fue aprobada con
éxito, y la enmienda de esta normativa
entrará en vigor a partir de agosto de
2006 a más tardar. Esta legislación
ampliará las zonas de no fumadores para
incluir todas las oficinas, lugares de ocio
(como restaurantes y bares) y escuelas.
El ministro italiano de sanidad quiere
reducir las zonas de no fumadores
El ministro de Sanidad italiano, Francesco
Storace, dijo recientemente que quiere
ofrecer más zonas públicas para
fumadores, ya que han sido reducidas
Resumen de noticias
drásticamente ante la prohibición de
fumar en lugares públicos en todo el país.
El ministro criticó lo que denominó
una tendencia hacia las políticas
sanitarias obsesivas, advirtiendo del
peligro de “una sociedad terapéutica,
una tiranía médica ejercida por médicos
y un ministro que son las únicas
personas a las que se les permite
decir en qué consiste ‘vivir bien’.”
La prohibición de fumar en lugares
públicos, que incluye bares,
restaurantes y oficinas, entró en
vigor en enero de 2005. El ministro
de sanidad, fumador, dijo que
estudiaría la posibilidad de aumentar
el número de zonas para fumadores.
Iniciativas regionales antitabaco
en el RU
Ante la ausencia de una legislación
nacional en el RU, más de 30 ciudades y
pueblos de Inglaterra están planteándose
realizar rutas locales para prohibir
fumar en lugares públicos y en el lugar
de trabajo. La ciudad de Liverpool y el
área metropolitana de Londres han dado
pasos en el Parlamento para permitir la
implementación de medidas antitabaco
en 2006. Otras varias autoridades locales
están preparadas para hacer lo mismo.
En Gales, un proyecto para dar a la
Asamblea Nacional poder para que se
deje de fumar en todos los lugares
de trabajo atravesó recientemente
su segunda lectura. En Escocia,
se anunció que se introducirá en
marzo de 2006 una legislación que
promulgará que los lugares públicos
cerrados estén libres de tabaco.
Los médicos australianos piden que
se prohíba fumar en los vehículos en
donde viajan niños
La Asociación Médica Australiana
(AMA) pidió recientemente que se
© P Guillard
legisle para proteger a los niños de
respirar el humo de otros cuando
viajan como pasajeros en un vehículo
(The Australian 16.03.2005).
La AMA describió a los niños como
“víctimas olvidadas” del debate
sobre fumadores pasivos, y debería
protegérseles del tabaco en el
ambiente tanto como, si no más que,
a los adultos. Según la AMA, sentarse
durante horas en un coche mientras
tu progenitor fuma es como viajar
en una “cámara de gas móvil”.
Los niños negros en los EEUU están
más expuestos al tabaco en el
ambiente
Un nuevo estudio podría ayudar
a explicar por qué los niños
estadounidenses de origen africano
sufren de manera desproporcionada
enfermedades relacionadas con el
tabaco (Environ Health Perspect 2005;
113: 362-7). El estudio reveló que
los niños estadounidenses de origen
africano con asma muestran unos
niveles bastante más altos de cotinina,
un producto de la descomposición
de la nicotina, incluso si sus padres
manifiestan una exposición más baja
al humo del tabaco en el ambiente.
9
Estos hallazgos apoyan la solicitud
de que haya iniciativas políticas
para reducir la exposición entre
poblaciones de alto riesgo como
son los niños estadounidenses de
origen africano. Los investigadores
dijeron que los distintos aditivos de
los cigarrillos que suelen fumar los
estadounidenses de origen africano,
como el mentol, podrían explicar las
diferencias raciales observadas.
Industria
Se debería obligar a las tabacaleras a
reconocer el engaño
Action on Smoking and Health (ASH,
Acción contra el tabaco y por la
salud) ha pedido que se obligue a las
tabacaleras a admitir que han engañado
a los fumadores al etiquetar los paquetes
de tabaco como “light” o “suave”. La
petición es parte de una creciente
campaña para que la industria tabacalera
mundial se considere responsable por
hacer creer a los fumadores que el
tabaco “light” es más sano.
El ASH informó de que alrededor del
55% de los fumadores que fumaron
tabaco “light” pensaban que era
Junio
2005 Volumen
Volumen
Número
2
Junio
2005
5050 Número
especial
Resumen de noticias
El informe destaca un libro que anima a
los niños pequeños a colocar piezas con
la forma de los cereales para el desayuno
marca Cheerios en unos agujeros con la
misma forma, cortados en la página. Los
Cheerios, fabricados por Nestlé, tienen
un alto contenido en azúcar y sal. Mars
ha utilizado una técnica similar para
promover los caramelos M&M.
Puede obtener Children encouraged to
advertise to themselves en
www.foodcomm.org.uk.
© P Guillard
menos perjudicial. La Comisión de
Competitividad y Consumo australiana
descubrió recientemente que el
etiquetado de los paquetes de tabaco
llevaba a confusión. Una afirmación
de la ASH solicitó que la industria
tabacalera financie la contrapublicidad
de manera sostenida y mejore los
servicios de ayuda a los fumadores.
Las tabacaleras se esconden tras
una “máscara de respeto al medio
ambiente”
Un informe reciente muestra cómo la
segunda tabacalera más grande del
mundo, la British American Tobacco (BAT),
oculta el daño que produce a la salud,
al desarrollo y al medio ambiente, tras
una máscara de “responsabilidad social
corporativa”. El informe, titulado BAT
in its Own Words (La BAT en sus propias
palabras), publicado por Christian Aid,
(Ayuda Cristiana), Friends of the Earth
(Amigos de la Tierra) y Action on Smoking
and Health (ASH, Acción contra el tabaco
y por la salud), utiliza las notas internas,
los correos electrónicos y las cartas de BAT.
El informe describe cómo los ejecutivos
de la BAT lucharon por obstaculizar la
Junio
2005
5050 Número
especial
Junio
2005 Volumen
Volumen
Número
2
Convención Marco para el Control del
Tabaco de la Organización Mundial de
la Salud (OMS). La BAT utilizó el apoyo
para la prevención contra el SIDA en
África para intentar ganar influencia
política y “relegar” el tabaco como
problema sanitario. Otras tácticas
destacadas en el informe incluyen
una campaña para desacreditar las
investigaciones de la OMS. Puede
obtener BAT in its Own Words en
www.ash.org.uk.
Tácticas sofisticadas para vender
productos potencialmente dañinos a
los niños
Tal y como informamos previamente en
Resumen de noticias, los fabricantes
de alimentos siguen utilizando tácticas
sofisticadas para publicitar golosinas,
comida rápida y cereales azucarados a
los niños en sus hogares.
Según un documento reciente, tras
las críticas a los anuncios de comida
basura en televisión, los jóvenes están
siendo expuestos a publicidad mediante
libros de cuentos, material educativo,
juguetes y juegos (Food Magazine 2005;
69: 11-4).
10
Para más información sobre estos temas, o
para contribuir con artículos para el Resumen
de Noticias de próximos números de Diabetes
Voice, por favor pónganse en contacto con
la redactora general, (fax: + 32-2-5385114;
[email protected])
Impacto mundial
Impacto sanitario y económico
del tabaco
en el mundo
y
Derek Yach
El tabaco mata a la mitad de todos sus consumidores habituales,
estadounidenses, sino que proceden de
se cobra un precio considerable en términos de enfermedad,
estudios a gran escala realizados en países
discapacidad y sufrimiento, y tiene un impacto profundamente
muchos de estos nuevos estudios, los
como China, India, Sudáfrica y Brasil. En
negativo sobre los ingresos familiares y las economías
riesgos adicionales que reflejan el alto nivel
nacionales. En este artículo, Derek Yach subraya las dimensiones
en muchos países en vías de desarrollo
de este impacto a nivel mundial y en China en particular.
>>
de las enfermedades infecciosas subyacentes
tienen una relación causal con el consumo
de tabaco. Por lo tanto, las investigaciones
recientes procedentes de China, India y
Sudáfrica han demostrado que los índices
Durante cinco décadas, se han acumulado
cada vez más sólidas sobre los efectos de
de muerte por tuberculosis, por ejemplo,
pruebas que demuestran que el tabaco
respirar el humo ajeno. Fumar durante el
son entre tres y cuatro veces mayores
mata. Con cada nueva revisión de estas
embarazo daña al feto antes de nacer. Los
en fumadores que en no fumadores.1
pruebas, va en aumento el número de
niños que se ven expuestos al humo del
causas de muerte que se ha demostrado
tabaco tienen un mayor riesgo de sufrir
China: a la cabeza
estar directamente vinculadas al tabaco.
varias enfermedades, como infecciones
La República Popular China consume más
Esta cifra en la actualidad supera las 35.
agudas respiratorias y del oído medio.
cigarrillos que ningún otro país del mundo;
Entre las causas se encuentran muchos de
Además, los adultos que se ven expuestos
alrededor de 360 millones de personas en
los grandes colaboradores de la muerte
al humo de otras personas tienen un
China fuman tabaco, una cuarta parte de
y las enfermedades en el mundo, y son
mayor riesgo de sufrir enfermedades
todos los fumadores del planeta. Con un
responsables del fallecimiento de unos cinco
cardiovasculares y cáncer de pulmón.
consumo anual que ronda los 2 trillones
millones de personas al año. Basándonos
en los índices actuales de consumo de
tabaco y las tendencias recientes, se
espera que esta cifra se multiplique por
dos en los próximos 20 ó 30 años.
La mitad de los fumadores de hoy día
( )
Los niños y los adultos
expuestos al humo de los
demás tienen un mayor
de cigarrillos, China representa el 30%
del mercado mundial del tabaco.2 La
prevalencia actual del tabaquismo es del
63% en varones y del 3,8% en mujeres; unos
riesgo de desarrollar
460 millones de personas en China están
enfermedades graves.
expuestos al humo del tabaco ajeno.3,4
(unos 650 millones de personas) morirá
Las pruebas epidemiológicas ya no
Además, China produce más cigarrillos que
por causa del tabaco. Además, hay pruebas
sólo proceden de estudios europeos y
ningún otro país del mundo. En 1997, China
11
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Impacto mundial
fabricó más de 84 millones de cajetillas
de tabaco y utilizó más de 1,3 hectáreas
de tabaco en la fabricación de cigarrillos.
El gobierno chino obtiene una
importante proporción de sus ingresos
fiscales (más del 11%) de los impuestos
procedentes de la venta de tabaco.5
Costes asombrosos y falta de concienciación
Los cálculos del coste sanitario del
consumo de tabaco en China son
enormes (el 6% de todos los costes
médicos directos), aunque prudentes;
éstos no incluyen los costes sanitarios
generados por enfermedades que surgen
de la exposición al humo ajeno. Además,
con la mejora de la recopilación de
datos procedentes de certificados de
defunción, registros de cáncer y otras
fuentes, se espera poder demostrar que
hay un número aún mayor de muertes
por consumo de tabaco en China. Aunque
los costes económicos y humanos del
consumo de tabaco son asombrosos, la
población china es bastante inconsciente
de las consecuencias que fumar tiene
para la salud. Según una encuesta dirigida
en China en 1996, el 61% de quienes
respondieron indicó que fumar tabaco
no suponía ningún daño para su salud.
Tendencias negativas,
especialmente entre
mujeres y jóvenes
Siguen siendo negativas las tendencias
mundiales del consumo de tabaco,
especialmente entre niños y mujeres. El
mayor estudio epidemiológico del mundo,
la Encuesta Mundial sobre Juventud y
Tabaco (Global Youth Tobacco Survey),
ofrece pruebas poderosas procedentes
de casi 130 países desarrollados y en
vías de desarrollo de que fuma uno de
cada cinco niños entre 13 y 15 años.
Además, los mismos estudios muestran
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
© World Bank/C Carnemark
12
Impacto mundial
Alrededor de 360 millones
de personas en China fuman
tabaco, una cuarta parte de
los fumadores del planeta.
que casi la mitad de todos los niños está
expuesta al humo del tabaco en casa.
Mientras que en el mundo la proporción
entre los índices de tabaquismo de hombres
y mujeres es de alrededor de cuatro a
uno, esta diferencia se ha estrechado con
el paso del tiempo y ahora es inferior a
dos a uno en el grupo de edad de entre
13 y 15 años. A menos que aumenten de
modo drástico los índices de abandono
del tabaco entre las chicas, probablemente
se produzca una epidemia masiva de
muertes relacionadas con el tabaco entre
las mujeres en las próximas décadas; las
muertes relacionadas con el tabaco entre
hombres irán descendiendo poco a poco.
( )
Casi la mitad de todos los
niños está expuesta al
humo del tabaco en casa.
Tabaco y pobreza
De los 1,3 billones de fumadores en el
mundo, el 84% vive en países en vías de
desarrollo. En 2004, la campaña de la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
“Un día sin tabaco” estuvo protagonizada
por la relación entre tabaco y pobreza.
Hubo varias razones para enfatizar este
punto. En primer lugar, la prevalencia
del tabaquismo entre los hombres es
mayor en los países de ingresos bajos y
medios. La prevalencia general entre los
varones en 2003 se acercaba al 50% en
los países de ingresos bajos y medios;
13
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Impacto mundial
en países de ingresos altos era del 35%.
unas ventas mundiales de cerca de 20
Conclusiones
En muchos países en vías de desarrollo,
billones de USD, mostró un crecimiento
El impacto sanitario y económico del tabaco
al igual que sucede en muchos países
del 28% de los beneficios durante el mismo
es hoy considerado inaceptable por todos
desarrollados, la máxima prevalencia
período. A pesar de que cada vez existen
los países. Por esta razón, la Convención
de consumo de tabaco se encuentra
medidas más eficaces para controlar el
Marco para el Control del Tabaco de la OMS
entre quienes tienen los niveles más
consumo de tabaco, estas compañías
necesita de apoyo urgente para pasar de la
bajos de alfabetización o ingresos.
siguen prosperando y creciendo.
literatura a la práctica. Mediante la ferviente
En segundo lugar, el tabaco aumenta la
En años recientes, los esfuerzos de
todas las personas y comunidades
pobreza a nivel individual, familiar y nacional.
los fabricantes de tabaco por que se
estarán más protegidas del tabaco.
En las familias pobres, el dinero que se gasta
les considere “buenos ciudadanos
en tabaco es un dinero que no se gasta en
empresariales” han tenido éxito. El
alimentos, vivienda, educación o salud.
compromiso de British American
implementación de esta Convención,
Tobacco con el desarrollo sostenible, por
Los países sufren pérdidas económicas
ejemplo, le coloca entre las principales
como resultado de un aumento de
empresas multinacionales. Los criterios
y
los costes sanitarios, además de una
que se utilizan para esta clasificación,
Derek Yach es el jefe de la División de Salud
pérdida de productividad debida a
por supuesto, son cuestionables.
Mundial, Facultad de Salud Pública de la
enfermedades relacionadas con el tabaco
y muerte prematura. Muchos países son
importadores netos de hoja de tabaco,
perdiendo como resultado millones de
dólares cada año en el cambio de moneda.
En 2002, 19 países tuvieron un balance
negativo del comercio de productos de
( )
A pesar de las medidas
tabaquismo, las
de la Convención Marco para el Control del
tabacaleras siguen
prosperando.
Nigeria, la Federación Rusa y Vietnam).
El precio es el determinante más
especialmente entre los jóvenes y los
tabaquismo se encuentra
pobres. Aumentar los impuestos del
entre las personas con
tabaco en todo el mundo podría tener
los niveles más bajos de
un fuerte impacto sobre la prevalencia
¿Quién gana?
su consumo. Al mismo tiempo, esto
proporcionaría unos ingresos muy
necesarios para los gobiernos.
Con el aumento del número de personas
que mueren como consecuencia del humo
Cuando los gobiernos aumenten los
del tabaco (propio o ajeno), los beneficios
impuestos, por otro lado, deberían
de las principales compañías tabacaleras
garantizar que un porcentaje de estos
siguen en aumento. Altria (antes Philip
ingresos extra se utilice para reforzar los
Morris), con unas ventas mundiales de 62
controles de frontera a fin de combatir el
billones de USD, mostró un crecimiento
contrabando y poder financiar iniciativas
del 14% de los beneficios entre 2002 y
de promoción de la salud, como medidas
2004. La British American Tobacco, con
eficaces de control del tabaco.
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Tabaco y la Estrategia Mundial para la dieta,
la Actividad Física y la Salud.
poderoso del consumo de tabaco,
La máxima prevalencia de
alfabetización e ingresos.
trabajó en la OMS, en donde entre sus
responsabilidades se encontraba el desarrollo
(entre los que se encuentran Malasia,
( )
Universidad de Yale, EEUU. Previamente
para controlar el
Necesidad urgente de adoptar
medidas económicas
tabaco de más de 100 millones de USD
Derek Yach
14
Bibliografía
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Health care 2004; 8: 28.
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control and tobacco production in China. Periscope
1996; 46: 12-3.
5 Hu T-W, Mao ZZ. Economic analysis of tobacco and
options for tobacco control: China case study. Economics
of tobacco control paper no. 3. Ginebra, Suiza:
Organización Mundial de la Salud; 2002.
Impacto mundial
Jugar con la adicción:
creencias peligrosas sobre
tabaquismo y diabetes
y
Debra Haire-Joshu y Janet Thomas
En comparación con los no fumadores con diabetes, las personas
con diabetes que fuman tienen el doble de riesgo de muerte
general y las que están específicamente
relacionadas con la diabetes podrían influir
sobre la posibilidad de que una persona
prematura. El riesgo de complicaciones asociadas al consumo
comience a fumar o de que consiga
de tabaco en combinación con la diabetes es casi 14 veces
la nicotina. Las creencias populares sobre
mayor que el riesgo de fumar o tener diabetes por separado.
Las creencias erróneas sobre fumar pueden contribuir con la
superar más adelante su dependencia de
los resultados asociados con el consumo
de tabaco y su influencia supuestamente
positiva sobre el control de la diabetes,
prevalencia del tabaquismo entre su población de alto riesgo.
como la reducción del estrés y el control
Los profesionales sanitarios se encuentran en la situación ideal
del peso, podrían motivarles para seguir
para reducir el consumo de tabaco, estimulando y ayudando a
fumando o incluso aumentar el consumo.
Con el fin de saber más sobre sus
las personas en sus esfuerzos por dejar de fumar. Nos informan
conocimientos, creencias y actitudes con
Debra Haire-Joshu y Janet Thomas.
dicho hábito, se formaron unos grupos
respecto al tabaquismo y el abandono de
de muestra elegidos entre fumadores con
>>
diabetes.1 Los resultados de estos debates
Las personas con diabetes que fuman
Aunque se ha demostrado que dejar
coinciden con los hallazgos procedentes
suelen tener un alto nivel de dependencia
de fumar tiene como resultado una
de otros estudios, y ponen al descubierto
del tabaco; a la vez que suelen manifestar
importante reducción del número de
varias creencias peligrosas con respecto a
un alto nivel de motivación para dejar de
fallecimientos relacionados con el tabaco
las influencias del tabaco sobre la diabetes.
fumar, muchos fumadores con diabetes
y podría ser especialmente importante
intentan repetidamente superar su
en fumadores con diabetes, pocos
“Fumar ayuda a controlar el
adicción. Sin embargo, las personas con
programas para dejar de fumar se han
apetito... mejor fumar que
diabetes que fuman podrían tener menos
centrado en este grupo de alto riesgo.
andar picando todo el día.”
Además, podrían tener más probabilidades
Creencias peligrosas
Con frecuencia fumar se ha descrito como
de fracasar cuando se unen a un programa
Entre los fumadores con diabetes, las
un medio para controlar el apetito y dejar
organizado para dejar el tabaco.
creencias erróneas sobre el tabaco en
de comer entre horas y, por lo tanto,
probabilidades de dejar de fumar sin ayuda.
15
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Impacto mundial
como método de evitar el aumento peso.
mejorar el control del estrés y distraer
de fumar tabaco. Por lo tanto, los ex-
Los estudios dirigidos entre fumadores
a la persona de su necesidad de fumar.
fumadores suelen manifestar sentirse
en la población en general han revelado
más descansados incluso cuando
que dejar de fumar tiene como resultado
“Fumar me calma y me ayuda
un aumento de peso medio durante 12
a combatir el estrés.”
meses de 4,5 kg en mujeres y 2,3 kg en
duermen la misma cantidad de horas.
Los profesionales sanitarios se
varones. Afortunadamente, tan sólo una
Muchos fumadores afirman que fuman para
encuentran en una posición singular
minoría de las personas que dejan de
aliviar el estrés. Éste parece especialmente
para educar a las personas sobre las
fumar gana peso en exceso. Sin embargo,
ser el caso de las personas con diabetes.
propiedades estresantes del tabaco y
muchas personas con diabetes creen que,
Vivir con diabetes puede resultar desafiante;
para incorporar estrategias positivas de
si aumentan demasiado de peso al dejar
a menudo las personas se sienten frustradas,
control del estrés en el control diario
de fumar, eso interferirá con el control de
abrumadas, enfadadas y desanimadas
de la diabetes como estrategia para
su diabetes y, por lo tanto, dudan sobre
por un conjunto complejo y exigente de
promover el abandono del tabaco.
si deben dejar o no de fumar tabaco.
recomendaciones para su cuidado personal.
( )
Dejar de fumar es
prioritario en el
Si tenemos en cuenta las exigencias
“Fumar me da energía y me ayuda
adicionales del control de la diabetes (como
a sentirme menos deprimido.”
la automonitorización de los niveles de
tratamiento vanguardista
glucosa, las especificaciones dietéticas), las
En comparación con la población
de la diabetes.
personas con diabetes pueden sentirse aún
adulta en general, las personas con
más estresadas. El estrés se ha asociado con
diabetes tienen un mayor riesgo de
El control diabético suele subrayar la
un aumento de la probabilidad de fumar y
depresión. La prevalencia de depresión
importancia de mantener el peso, de
un descenso de la capacidad de dejarlo.
se calcula que se halla en el 14% entre
modo que podría estar contribuyendo
las personas con diabetes, y entre el
inconscientemente a que aumente el temor
En contraste, una serie de estudios ha
a engordar tras dejar de fumar. El énfasis
revelado que los ex-fumadores manifiestan
acerca del peso en la atención a la diabetes
tener menos estrés después de dejar
En distintos ejemplos basados en múltiples
podría restarle atención a la importancia
de consumir tabaco. Ya no tienen que
clínicas y en la población se ha demostrado
de dejar de consumir tabaco. Sin embargo,
soportar la fluctuación de sus niveles de
que, en comparación con quienes no
el riesgo de continuar fumando es mucho
nicotina, ni preocuparse de si tienen o
están deprimidos, las personas con
mayor que el de los 2,3 kg a 4,5 kg de
no tabaco, por la próxima oportunidad
depresión tienen más probabilidades de:
peso que se puedan ganar. De hecho,
para poder fumar o encontrar una zona
manifestar una mayor
dejar de fumar es una prioridad de la
de fumadores, y son más capaces de
dependencia de la nicotina
atención a la diabetes de vanguardia.
concentrarse en la tarea que tienen
tener dificultades para dejar de fumar
3%-4% entre la población general.
entre manos. Ser más productivo se
experimentar mayores
Los profesionales sanitarios se encuentran
traduce en más tiempo libre para
síndromes de abstinencia.
en una posición ideal para garantizar que
actividades de ocio que alivien el estrés.
las personas con diabetes comprendan
( )
Es posible que las personas deprimidas
la importancia de dejar de fumar para
Los ex-fumadores suelen
puedan intentar automedicarse con el
el control de su diabetes. Una vez que
manifestar sentirse más
tabaco. Se aconseja a los profesionales
descansados incluso
sanitarios que evalúen cuidadosamente
implementar un plan para mantener el
con la misma cantidad
a las personas con diabetes que fuman,
peso y evitar un aumento. Esto podría
de horas de sueño.
una persona consigue dejarlo, se puede
implicar un incremento de la actividad
tengan en cuenta su historial de
depresión y les ofrezcan el tratamiento
física, que podría limitar el aumento de
Además, la calidad del sueño suele
adecuado que necesiten antes, durante
peso, mejorar el control de la diabetes,
mejorar cuando las personas dejan
y después de dejar de fumar.
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
16
Impacto mundial
Debería hablarse directamente
sobre cualquier preocupación
que sea relevante para las
personas con diabetes.
Los profesionales sanitarios deberían
tratar los factores emocionales que
influyen sobre los obstáculos para dejarlo
y para mantener la abstinencia de fumar.
Finalmente, en el caso de que la persona
vuelva a fumar, se anima a los profesionales
sanitarios a que revisen los detalles de
la situación en la que se ha producido la
recaída, con el fin de identificar estrategias
específicas para evitar situaciones
similares en el futuro. Es importante
recordar a quienes intentan dejar de
fumar que la mayoría de las personas que
lo consiguen de manera continuada han
fracasado previamente dos o tres veces.
( )
Dejar de fumar con diabetes
fumar, que hagan comprender lo difícil que
Las estrategias para dejar de fumar
resulta abandonar dicho hábito y subrayen
representan una intervención
que el consumo de tabaco puede ser un
manera continuada han
económicamente eficaz aconsejable para
problema crónico. Se debería aconsejar a
fracasado previamente
todos los fumadores con diabetes. Los
todas las personas que fumen que lo dejen.2
profesionales sanitarios, una vez reconocida
Las personas que
consiguen dejarlo de
dos o tres veces.
la fuerte influencia que tienen las creencias
Cualquier preocupación que sea
Investigaciones futuras
que rodean al consumo de tabaco dentro
específicamente relevante para las personas
Pocos estudios han tratado los atributos
de este grupo de alto riesgo, pueden
con diabetes que fumen, como el aumento
e influencias singulares que pueden
ofrecer a las personas educación y apoyo
de peso, debería hablarse directamente.
contribuir al consumo de tabaco entre las
para derribar estas barreras cognitivas que
Se debería ofrecer a los fumadores con
personas con diabetes. Desgraciadamente,
les impiden dejar de fumar, y estimular la
diabetes ayuda farmacológica (productos de
muchos de los estudios existentes
prevención del tabaquismo y el abandono
reemplazo de nicotina) para que las utilicen
son difíciles de interpretar, dado el
del mismo en personas con diabetes.
a la vez que se realizan intervenciones
pequeño tamaño de las muestras, la
de asesoramiento conductual.
pobre definición de los métodos y los
Dejar de fumar se consigue mediante una
altos índices de fracaso. Además, hay
combinación de estrategias múltiples (ver
Con el fin de apoyar la abstinencia del
pocas pruebas que documenten la
Tabla 1). Se aconseja a los profesionales
tabaco a largo plazo, se deberían incluir
eficacia de los tratamientos para dejar
sanitarios de la atención a la diabetes que
estrategias para dejar de fumar que
de fumar en fumadores con diabetes.3
informen sobre la importancia de dejar de
apunten a la prevención de una recaída.
Es necesario seguir estudiando para
17
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Impacto mundial
Tabla 1: Diabetes y tabaco: estrategias de ayuda para dejar de fumar
para profesionales sanitarios2
identificar y comprender los factores
asociados al control de la diabetes,
como el estrés, que provoca el seguir un
Aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar de manera
clara, enérgica y personalizada. (“Necesito que sepas que dejar
de fumar es lo más importante que puedes hacer para proteger tu
salud hoy y en el futuro. El personal clínico y yo te ayudaremos.”)
Pregúntele a cada fumador si está dispuesto o dispuesta a intentar
dejarlo en ese mismo momento (en los próximos 30 días, por ejemplo).
complejo régimen para dicha afección y la
manera en la que las creencias erróneas
podrían influir sobre la capacidad de una
persona de conseguir dejar el tabaco
sin volver a caer. La falta de estudios
de intervención quizá refleje la baja
prioridad emplazada en dejar de fumar
en la atención clínica a la diabetes. Se
Ayude a todas las personas a dejar de fumar.
necesitan más estudios de intervenciones
Para quienes no estén dispuestos a dejarlo en ese momento,
resalte las “5 erres”:
Relevancia – déles información individualizada sobre los peligros del
tabaco
Riesgo – enfatice el aumento del riesgo de enfermedad vascular y
complicaciones diabéticas producto de la combinación del tabaco
y la diabetes
Recompensa – repase los beneficios de dejar de fumar
Resistencia – garantice al paciente que está dispuesto a ayudarle
en sus esfuerzos por dejar de fumar y superar los obstáculos,
y que el fracaso de intentos anteriores podría ser un
estímulo para conseguir el éxito en el futuro
Repetición – revise qué piensa el paciente acerca de dejar de
fumar durante la siguiente visita.
en el futuro hechos a medida para
combatir las creencias que promueven el
tabaquismo o interfieren con el abandono
del mismo en personas con diabetes.
y Debra Haire-Joshu
y Janet Thomas
Debra Haire-Joshu es Profesora y
Directora de la División de Ciencias del
Comportamiento y el Centro de Educación
Para quienes quieran dejar de fumar
Repase los pasos principales para dejar de fumar
Ponga fecha para dejarlo
Identifique los posibles desencadenantes de una recaída y diseñe
planes específicos para afrontarlos antes de dejar de fumar
Evalúe la posibilidad de una terapia de reemplazo de nicotina (si
le preocupa la terapia de reemplazo de nicotina en personas con
diabetes, lea el artículo de Giovanni Targher en este mismo número)
Hable de cualquier preocupación sobre aumento de peso
o relacionada con la diabetes
Envíe al paciente a un centro de ayuda para dejar de fumar, recétele
nicotina de reemplazo, proporciónele material de autoapoyo
o ayúdele a diseñar un plan específico.
Organice un contacto continuo
Haga un calendario de contactos de seguimiento, ya sea en
persona o telefónicamente
Los contactos de seguimiento deberían tener lugar inmediatamente
después de la fecha establecida para dejar de fumar, preferiblemente
durante la primera semana.
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
18
para la Salud de la Facultad de Salud Pública
de la Universidad de St. Louis, en St Louis,
Missouri, EEUU.
Janet Thomas es Auxiliar de Cátedra del
Departamento de Medicina Preventiva
y Salud Pública del Centro Médico de la
Universidad de Kansas, en Kansas City,
Kansas, EEUU.
References
1 Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and
diabetes. diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 89-90.
2 Diabetes care and treatment of tobacco use. In
Practical Psychology for Diabetes Clinicians Practical
2nd edition, Eds. Anderson B. and Rubin R. American
Diabetes Association, 103-12, 2002.
3 Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and
diabetes (Technical Review). Diabetes Care 1999; 11:
1887-98. 11: 1887-98.
Efectos directos
Causa y efecto:
tabaquismo y diabetes
y
Gary TC Ko y Clive S Cockram
El consumo de tabaco incrementa el riesgo de todos los tipos
Riesgo de diabetes
principales de enfermedad cardiovascular, en especial el
Durante los últimos 15 años
infarto de miocardio, derrame cerebral y obstrucción de los
pruebas que sugieren una asociación entre
aproximadamente, se han acumulado
vasos sanguíneos de las extremidades inferiores. Las personas
el tabaquismo y el riesgo de desarrollar
con diabetes, en especial con diabetes tipo 2, también corren
en mujeres. En general, estos estudios
un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La combinación
de diabetes y tabaquismo aumenta aún más el riesgo de estas
diabetes tipo 2, tanto en varones como
eran grandes, prospectivos, convincentes
y se basaron en la población.
enfermedades, además de exacerbar otras complicaciones
Will et al analizaron los datos que
diabéticas. Además, han aparecido pruebas durante las últimas
se recopilaron en el Estudio para la
décadas que sugieren una asociación entre el tabaquismo y
grupo prospectivo que se desarrolló
Prevención del Cáncer I, un estudio de
el desarrollo de diabetes tipo 2. Gary Ko y Clive Cockram nos
entre 1959 y 1972, y que contó con
hablan del tema.
investigadores descubrieron que, entre
275.190 varones y 434.637 mujeres.1 Estos
las personas que fumaban 40 cigarrillos
>>
o más al día, los varones tenían un riesgo
de desarrollar diabetes que superaba
en un 45% el de los varones que nunca
Cada vez hay más pruebas que sugieren
y diabetes (es decir, que cuanto
habían fumado. El riesgo comparado
que el tabaquismo es un factor de riesgo
más fume una persona, mayor es el
en mujeres aumentaba en un 74%.
independiente de diabetes tipo 2.
riesgo de desarrollar diabetes)
Sin embargo, para poder establecer
pruebas de que dejar de fumar reduce
Resultados casi idénticos en varones
que el consumo de tabaco origina el
el riesgo de desarrollar diabetes
se presentaron a partir del Estudio
desarrollo de diabetes, es necesario
un mecanismo biológico plausible que
Zutphen, el Estudio de Seguimiento
que se cumplan varios criterios:
vincule el tabaquismo y la diabetes
de Profesionales Sanitarios, el Estudio
demostración de una relación de
pruebas de que se hayan excluido
Sanitario de Médicos y el Estudio
respuesta según dosis entre tabaco
otras posibles explicaciones.
Regional Británico sobre el Corazón, y
19
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Las mujeres que fuman 40
cigarrillos al día tienen
un 74% más de riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2.
© NCI/B Branson
Efectos directos
en mujeres en el Estudio Sanitario de
De modo similar, en el Estudio Sanitario de
una persona a la acción de la insulina. En
Enfermeros. También se han documentado
Médicos, los fumadores activos de hasta 20
comparación con los no fumadores, se
asociaciones igualmente fuertes entre
cigarrillos al día y de más de 20 cigarrillos
ha documentado de manera consistente
tabaquismo y el riesgo de diabetes tipo 2
al día tenían un aumento del riesgo de
que los fumadores crónicos tienen una
en las poblaciones chinas y japonesas.
diabetes del 50% y el 70% respectivamente,
menor sensibilidad a la insulina.3 De
en comparación con los no fumadores.
manera interesante, esta insensibilidad
a la insulina se puede normalizar tras
Varios estudios prospectivos anteriores
semanas o meses de dejar de fumar.3
demostraron que no había ninguna
Tan sólo dos estudios prospectivos han
relación entre tabaquismo y riesgo de
analizado adecuadamente el efecto de
diabetes. Sin embargo, en su mayoría estos
dejar de fumar. Will et al documentaron
estudios eran pequeños y no estaban
que dejar de fumar durante 10 años en
diseñados principalmente para detectar
varones y durante cinco años en mujeres
el riesgo de diabetes por tabaquismo.
podría reducir el riesgo de diabetes
Muchos tenían definiciones poco claras
hasta los niveles de los no fumadores.
del tabaquismo y no habían evaluado
Wannamethee et al descubrieron que los
con exactitud la frecuencia e intensidad
beneficios de dejar de fumar en varones
del mismo. Además, en algunos de estos
de mediana edad se hacían obvios tras
Hay una serie de razones que ayudan a
estudios, el diagnóstico de diabetes
cinco años de haberlo dejado, y que el
explicar la insensibilidad a la insulina en
tan sólo se determinaba mediante la
riesgo de diabetes volvía al nivel del de
personas que fuman.4 Se ha documentado
propia declaración de los individuos
los no fumadores tras 20 años.2 Por lo
que fumar está asociado con la obesidad
al responder a un cuestionario.
tanto, a fin de minimizar el riesgo de
central, que es un factor muy importante
desarrollo de diabetes, es recomendable
asociado a la insensibilidad a la insulina.
Hasta ahora, se han documentado más
que los fumadores dejen el tabaco lo antes
El consumo de nicotina puede aumentar
de 12 millones de años personales de
posible. Además, cuantos menos cigarrillos
los niveles de muchas hormonas, como el
seguimiento, confirmando una asociación
fumen, menor será el riesgo de diabetes.
cortisol, que puede alterar los efectos de
secuencial positiva entre tabaquismo
y desarrollo posterior de diabetes
tipo 2. El vínculo entre los efectos del
tabaco y el riesgo de diabetes tipo 1,
si existe, sigue sin estar claro.
induce la alteración
)
de la tolerancia a la
glucosa; dejar de fumar
1
( )
A los 5 ó 10 años de dejar
normaliza la sensibilidad
a la insulina.
la insulina. Fumar también puede inducir
cambios en los vasos sanguíneos. Esto
de fumar el riesgo de
altera la sensibilidad a la insulina al reducir
diabetes tipo 2 se puede
el flujo sanguíneo hacia el tejido muscular.
ver reducido al nivel
de los no fumadores.
Dosificación y desintoxicación
(
El tabaquismo crónico
También se ha documentado que los
niveles de ácidos grasos libres en sangre
pueden ser elevados en fumadores. Estos
cuanto más fuma una persona, mayor
Insensibilidad a la insulina y
otros efectos metabólicos
es su riesgo de desarrollar diabetes.
Se han estudiado y publicado una serie
de las grasas, compiten con la glucosa
En el Estudio para la Prevención del
de mecanismos biológicos plausibles
como fuentes de energía para abastecer
Cáncer I, en comparación con los no
que pueden explicar la relación entre
los músculos. Esto también contribuye
fumadores, hubo un aumento del riesgo
tabaquismo y aumento del riesgo de
con la insensibilidad a la insulina.
de diabetes tipo 2 entre los fumadores:
diabetes. Se ha confirmado que fumar
Estudios recientes han demostrado que,
ácidos grasos, que se derivan originalmente
menos de 20 cigarrillos al día: 5%
tabaco causa un aumento temporal
Otros mecanismos que también podrían
en varones y 0% en mujeres
de los niveles de glucosa en sangre; la
contribuir con la alteración de la tolerancia
entre 20 y 40 cigarrillos al día: 19%
exposición crónica al humo del tabaco
a la glucosa son los efectos tóxicos directos
en varones y 21% en mujeres
induce la alteración de la tolerancia a
sobre las células secretoras de insulina del
más de 40 cigarrillos al día: 45%
la glucosa. Fumar puede también alterar
páncreas de la nicotina, el monóxido de
en varones y 74% en mujeres.
la sensibilidad de los órganos y tejidos de
carbono, u otros componentes químicos
21
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
e ci qt ouse
C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m
Cuando una persona tiene
alteración de la tolerancia a
la glucosa (ATG) sus niveles de
glucosa en sangre son superiores
a lo normal, pero están por
debajo de los de alguien con
diabetes. La ATG confiere un
mayor riesgo de desarrollar
diabetes y lesiona las arterias.
Encontrará una explicación
del término estrés
oxidante en la página 25.
Los fumadores, por término medio, tienen
la insuficiencia renal y las lesiones
niveles elevados de triglicéridos en
visuales, además de unirse al riesgo
sangre y niveles bajos de colesterol HDL
de enfermedad cardiovascular.
(colesterol “bueno”). En comparación
con las personas que no consumen
En conclusión, las pruebas sugieren que
tabaco, los fumadores suelen tener
el tabaquismo es un factor de riesgo
una mayor proporción de obesidad
independiente para el desarrollo de
central, con más grasa abdominal.
diabetes tipo 2. Fumar altera la tolerancia
( )
Los fumadores suelen
quienes no tienen la afección. El tabaquismo
tener una mayor
y la diabetes también interactúan como
proporción de obesidad
factores de riesgo para el desarrollo de
central, con más
enfermedades cardiovasculares. Dejar
grasa abdominal.
de fumar debería, por lo tanto, ser un
Nuestra manera de entender la patogénesis
Los triglicéridos son grasas
que circulan por la sangre y
que proceden en parte de las
grasas que consumimos en la
dieta, pero también se fabrican
en el organismo a partir de
otras fuentes de energía,
como los carbohidratos.
a la glucosa en personas con diabetes y en
componente importante del plan de
control de las personas con diabetes.
y la importancia clínica del síndrome
metabólico sigue creciendo. Se ha
documentado que el síndrome metabólico
está asociado con un aumento de los
índices de mortalidad, principalmente al
ir unido a la enfermedad cardiovascular.
y Gary TC Ko y Clive S Cockram
Gary TC Ko es Funcionario Médico Veterano
Glucosa en sangre
en el Hospital Alice-Ho Nethersole, en Tai Po,
Tras el ajuste de algunas variables, como
Hong Kong, República Popular China.
los factores dietéticos, se ha demostrado
del tabaco. También se ha documentado que
en personas sin diabetes que existe una
Clive S Cockram es Catedrático de Medicina
fumar causa la inflamación de las paredes
relación dosis-respuesta entre los niveles
en la Universidad China de Hong Kong,
de los vasos sanguíneos, además de estrés
de hemoglobina glicosilada (HbA1c, una
República Popular China, y Vicepresidente de
oxidante. Esto, a la vez que aumenta el
medición a largo plazo de los niveles
la Federación Internacional de Diabetes.
riesgo de enfermedad cardiovascular, puede
de glucosa en sangre) y el número de
también perjudicar la tolerancia a la glucosa.
cigarrillos que se fuman al día. Resulta
interesante que los niveles de HbA1c en
Síndrome metabólico
varones están en proporción inversa al
El síndrome metabólico es un conjunto de
tiempo que hace que han dejado de fumar.
trastornos que incluye la obesidad central,
la intolerancia a la glucosa, la hipertensión y
También se ha demostrado que se necesita
la alteración del metabolismo de los lípidos.
una dosis mayor de insulina para conseguir
Se cree que la insensibilidad a la insulina
un control metabólico similar en personas
es uno de los principales mecanismos
con diabetes que fuman en comparación
subyacentes. La fuerte asociación entre
con sus semejantes no fumadores.
tabaquismo e insensibilidad a la insulina
podría explicar la mayor prevalencia
También hay pruebas que sugieren que
de distintos aspectos del síndrome
fumar confiere un riesgo adicional a
metabólico en personas que fuman.
las complicaciones diabéticas como
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
22
Bibliografía
1 Will JC, Galuska DA, Ford ES, Mokdad A, Calle EE. 1
Cigarette smoking and diabetes mellitus: evidence of
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risk factor for type 2 diabetes in middle-aged men.
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middle-aged men. Eur J Clin Invest 1997; 27: 450-6.
4 Eliasson B. Cigarette smoking and diabetes. Prog
Cardiovasc Dis. 2003; 45: 405-13.
Efectos directos
¿Cómo influye el tabaco sobre la
sensibilidad a la insulina?
y
Giovanni Targher
Se sabe que el humo del tabaco es perjudicial para la salud
Cómo hace daño la nicotina
y resulta especialmente peligroso para las personas con
Se ha sugerido que el aumento de la
diabetes. Todas las complicaciones diabéticas crónicas, como
las enfermedades cardiovasculares, los problemas del pie, la
enfermedad renal y las lesiones visuales se ven exacerbadas
al respirar el humo del tabaco. Recientemente, se sugirió
que fumar podría aumentar el riesgo de desarrollar diabetes
insensibilidad a la insulina que experimentan
las personas que fuman viene provocado
por la nicotina y el resto de productos
químicos que se encuentran en el humo
del tabaco. Se ha documentado que,
en personas con diabetes tipo 2, la
ingestión de nicotina reduce de manera
aguda la sensibilidad a la insulina y
tipo 2. Aunque aún no se comprenden plenamente y con
que la sensibilidad a la acción de dicha
exactitud los mecanismos, se ha sugerido que la alteración
hormona se ve reducida en personas que
de la sensibilidad a la acción de la insulina en personas que
fuman tabaco podría ir vinculada al aumento del número de
personas con diabetes tipo 2. Informa Giovanni Targher.
usan chicles de nicotina durante largos
períodos. Esto sugiere que, de todos los
componentes del humo del tabaco, la
nicotina es el principal contribuyente al
desarrollo del síndrome metabólico, que
incluye la alteración de la sensibilidad
>>
de una persona a la insulina. Cuando las
personas estén dejando de fumar, por lo
Durante la última década, varios estudios
a la insulina, la obesidad abdominal,
tanto, la terapia de reemplazo de nicotina
han demostrado que fumar puede reducir
la hipertensión, la hiperlipidemia y la
debería utilizarse con moderación.
gravemente la sensibilidad a la insulina
alteración de la tolerancia a la glucosa,
todas ellas precursoras de la diabetes
Metabolismo de la nicotina
tipo 2 y factores de riesgo perfectamente
El metabolismo de la nicotina es complejo.
confirmados de enfermedad cardiovascular.
Al ingerirse, la nicotina viaja rápidamente en
Una gran cantidad de pruebas sugiere
Resulta interesante que también se ha
la sangre y se convierte en el hígado en un
que muchos fumadores con y sin diabetes
comprobado que, cuando las personas
producto de descomposición denominado
desarrollan los típicos rasgos del síndrome
dejan de fumar, experimentan una mejora
cotinina. Mientras que la nicotina tiene
metabólico. El síndrome metabólico es un
de su sensibilidad a la insulina y de otros
una semivida relativamente corta de unas
conjunto de rasgos como la insensibilidad
componentes del síndrome metabólico.
dos horas, la cotinina tiene una semivida
tanto en personas con diabetes tipo 2
como en quienes no tienen la afección.
1
23
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C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m
e ci qt ouse
La nicotina llega al
cerebro en 15 segundos
y sus concentraciones
permanecen altas durante
dos horas.
hormonas, como el glucagón y la hormona
de crecimiento, alteran la acción de la
insulina y pueden inducir la insensibilidad
a la misma. De hecho, se ha documentado
que, a nivel celular, las catecolaminas
alteran las vías que están relacionadas
con la producción de insulina y la
actividad y síntesis de las proteínas que
transportan la glucosa hacia las células.
Es posible, por lo tanto, que la nicotina (a
© OMS/P Virot
través de éstos y probablemente otros
de unas 20 horas. La cotinina permanece
lo tanto, su consumo genera sentimientos
mecanismos receptores del cerebro y
en la sangre durante hasta 48 horas, y por
de placer. Esta reacción es similar a la
los tejidos que aún no se comprenden
lo tanto se puede utilizar como indicador
que causan las drogas adictivas como los
plenamente), altere tanto la sensibilidad
de la exposición de una persona al humo
opiáceos, y es una razón fundamental
como la secreción de insulina.3,4
del tabaco. La nicotina que se inhala llega
para que las personas que fuman
al cerebro en unos 15 segundos, y sus
continúen con su hábito: mantener los
concentraciones en el tejido cerebral
altos niveles de dopamina. En dosis altas,
permanecen altas durante unas dos horas.
( )
la nicotina obstruye estos receptores
la sensibilidad como la
acetilcolinérgicos nicotínicos, y ésta es la
secreción de insulina.
( )
Es posible que la
nicotina altere tanto
La cotinina se puede
razón de su toxicidad y su eficacia como
utilizar como indicador
insecticida. En pequeñas concentraciones,
Grasas
de la exposición
la nicotina aumenta la actividad de estos
Además, la ingestión de nicotina provoca
de una persona al
receptores, provocando entre otras cosas
un aumento de la descomposición de
humo del tabaco.
un aumento de los niveles de hormonas
las grasas (lipólisis), y un aumento de
conocidas como catecolaminas, como la
los niveles de ácidos grasos libres en la
Efectos sobre el cerebro
noradrenalina y la adrenalina. La liberación
sangre de la persona. La nicotina hace
En el cerebro, la nicotina actúa sobre los
de adrenalina provoca un aumento de
esto en parte activando los mecanismos
receptores nerviosos conocidos como
la tensión arterial, el ritmo cardíaco y
relacionados con la adrenalina del cerebro
receptores acetilcolinérgicos nicotínicos,
respiratorio de la persona, además de
y activando directamente un receptor
aumentando los niveles de dopamina, una
elevar los niveles de azúcar en sangre.
de la superficie de las células lipolíticas,
localizadas en el tejido adiposo. En
sustancia parecida a las hormonas que
actúa como neurotransmisora en los
Sensibilidad a y secreción de la insulina
consecuencia, este aumento crónico de los
sistemas de recompensa del cerebro.2 Por
Las catecolaminas, al igual que otras
niveles de ácidos grasos afecta de manera
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
24
Efectos directos
Encontrará una explicación
del término alteración
de la tolerancia a la
glucosa en la página 22.
Semivida es el tiempo necesario
para que una propiedad
concreta descienda a la mitad.
Un neurotransmisor es
una sustancia química, como
la dopamina, que es liberada
desde una fibra nerviosa y que
transmite los impulsos nerviosos
a lo largo de una sinapsis.
Fuera del organismo, el estrés
oxidante es el proceso que
hace que las manzanas se pongan
marrones y que el hierro se
oxide. Esto ocurre debido a las
moléculas con “radicales libres”.
Dentro del organismo, las células
utilizan el oxígeno para obtener
energía a partir de los alimentos.
Este proceso produce los
radicales libres del oxígeno, que
generan destrucción mediante el
electrón no emparejado (libre)
de la molécula de oxígeno. El
radical libre se vuelve estable
gracias a la interacción con la
molécula disponible más cercana
y tiene como objetivos las grasas
(lípidos), las proteínas y el ADN.
esta idea, mostrando que los fumadores
el número especial sobre nutrición y
crónicos sufren una función anormal
diabetes de Diabetes Voice 2004).
en el área del cerebro (el hipotálamo)
relacionada con el aumento de peso y la
Urgente necesidad de prevención
obesidad. Esto juega un importante papel
Hay abundantes pruebas publicadas
a la hora de determinar que una persona
que apoyan la fuerza y plausibilidad
acumule grasas alrededor de sus órganos
biológica de las asociaciones entre el
abdominales. En consecuencia, esto emplaza
humo del tabaco, la reducción de la
a la persona bajo un riesgo mayor de
sensibilidad a la insulina y el aumento del
desarrollar insensibilidad a la insulina o
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
alteración de la tolerancia a la glucosa.
( )
forman una combinación peligrosa. Es
un aumento de los
extremadamente importante que las
niveles de ácidos grasos
personas dejen de fumar, o, aún mejor, que
libres en la sangre.
nunca empiecen. Deberíamos hacer todos
los esfuerzos posibles por implementar
Estrés oxidante
cambios urgentes del estilo de vida con
Finalmente, sabemos que fumar aumenta
el fin tanto de prevenir el desarrollo
el estrés oxidante, causa inflamación y
de diabetes como, en personas con la
reduce el flujo de sangre hacia los músculos,
afección, de reducir el progreso de las
contribuyendo aún más al desarrollo y el
complicaciones diabéticas crónicas.
progreso de insensibilidad a la insulina y
de diabetes tipo 2. Sin embargo, aunque
se ha descubierto que estos factores
están estrechamente relacionados con la
insensibilidad a la insulina y la alteración
de la tolerancia a la glucosa, el papel
potencial de la inflamación crónica
y/o el aumento del estrés oxidante en
el desarrollo de diabetes tipo 2 aún
y Giovanni Targher
Giovanni Targher es especialista veterano en
Endocrinología y Enfermedades Metabólicas
del Departamento de Medicina Interna y la
Unidad de Diabetes en el Sacro Cuore - don
Giovanni Calabria de Negrar (VR), Italia.
no se han confirmado plenamente.
( )
Fumar podría influir
sobre la distribución
de la grasa corporal
de una persona.
adversa la sensibilidad a y la secreción de la
La diabetes y el consumo de tabaco
La nicotina provoca
insulina mediante su efecto directo sobre
Es posible que parte de estos factores
el hígado, el páncreas y los músculos.
jueguen un importante papel a la hora
de mediar algunos de los efectos
También se ha sugerido que el tabaquismo
negativos del humo del tabaco sobre
crónico podría tener un impacto directo
el metabolismo de la glucosa y las
sobre la distribución de la grasa corporal
grasas de una persona (para saber más
de la persona.Varios estudios apoyan
sobre estrés oxidante y diabetes, lea
25
References
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ProgCardiovasc Dis 2003; 45: 405-13.
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mellitus. Diabet Med 1999; 16: 373-83.
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Efectos directos
Los efectos del tabaco sobre las
complicaciones diabéticas
y
Björn Eliasson
Aunque como grupo las personas con diabetes corren un mayor
riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, esto no
microvasculares, especialmente de
nefropatía, en personas con diabetes.
( )
parece influir sobre sus hábitos de tabaquismo. El consumo de
Fumar provoca cambios
tabaco entre personas con diabetes está fuertemente asociado
en la parte del riñón
con un mayor aumento del riesgo de desarrollar complicaciones
cardiovasculares. Además, las investigaciones apuntan hacia un
que está implicada
activamente en el
filtrado de la sangre.
efecto negativo del tabaco sobre el metabolismo de la glucosa y
Enfermedad renal
los lípidos, lo cual conlleva el deterioro del control metabólico
Varios estudios, en especial en personas
en la diabetes. Los efectos sobre los vasos sanguíneos del
con diabetes tipo 1, han demostrado con
toda claridad los efectos negativos de
organismo, la inflamación y otros posibles factores también
fumar tabaco sobre la función renal.1 Se ha
podrían contribuir con las muy graves y negativas consecuencias
demostrado, por ejemplo, que el índice de
de fumar tabaco en personas con diabetes. Björn Eliasson nos
excreción de albúmina es mayor (lo cual
provoca microalbuminuria y un aumento
del riesgo de enfermedad cardiovascular)
habla del tema.
en fumadores que en no fumadores.
>>
Estudios recientes han proporcionado
Complicaciones microvasculares
en sangre (hiperglucemia) juegan un
pruebas de cambios funcionales y
Entre las complicaciones microvasculares
papel fundamental como detonantes de
estructurales en la parte del riñón (el
de la diabetes se encuentra la enfermedad
los eventos consiguientes que originan
glomérulo) que está implicada activamente
renal (nefropatía), las lesiones oculares
las complicaciones diabéticas. Mientras
en la filtración de la sangre para formar
(retinopatía) y las lesiones nerviosas
que las asociaciones entre éstas y el
la orina. Esto podría ayudar a explicar el
(neuropatía). Éstas están estrechamente
consumo de tabaco aún no se han
aumento del índice de microalbuminuria
vinculadas al control metabólico. Los
estudiado en detalle, es probable que
detectado en personas que fuman en
niveles excesivamente altos de glucosa
fumar aumente el riesgo de complicaciones
comparación con quienes no lo hacen.
27
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Número especial
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Las personas con diabetes
son especialmente
susceptibles ante los
efectos adversos del
consumo de tabaco.
Lesiones visuales
Por lo general, fumar no se ha considerado
un factor de riesgo grave de retinopatía
diabética. Algunos estudios bastante grandes
realizados con poblaciones mixtas no han
conseguido confirmar dicha asociación,
excepto en subgrupos menores, como
las personas ancianas. Una serie de
© P Guillard
estudios realizados con personas con
diabetes tipo 1, sin embargo, sugieren
con diabetes tipo 1, ha confirmado que
relación dosis-efecto entre hábitos de
que fumar tabaco predispone a estas
tanto el control de la glucosa en sangre
tabaquismo y mortalidad.5 El riesgo de
personas a desarrollar lesiones visuales.2
como el hábito de fumar juegan un
muerte por cualquier causa y la enfermedad
papel en el desarrollo de neuropatía.3
cardiaca están relacionados directamente
( )
Los estudios han
con los hábitos de tabaquismo: cuanto más
confirmado el papel del
Complicaciones macrovasculares
se fuma, mayor es el riesgo. Pero nunca es
tabaco en el desarrollo
Hace ya varios años que se han
demasiado tarde para dejar de fumar. Los
de lesiones nerviosas.
confirmado los múltiples efectos del
estudios también han demostrado que,
tabaco sobre la sangre y los vasos
aunque los riesgos siguen siendo altos tras
Lesiones nerviosas
sanguíneos. Parece ser que las personas
varios años de dejarlo y son altamente
Debido a problemas metodológicos y a la
con diabetes son especialmente
dependientes de durante cuánto tiempo se
frecuente incidencia de factores que dan
susceptibles a algunos de estos efectos.
ha fumado, dejar de fumar reduce el riesgo
origen a confusión, el papel del tabaco en
( )
de muerte en personas con diabetes.6
el desarrollo de neuropatía diabética es
En todas las personas con diabetes, se ha
relativamente difícil de analizar. Las lesiones
demostrado que fumar va asociado de
nerviosas tardan mucho en desarrollarse y
manera importante con un aumento del
podrían afectar a distintas fibras nerviosas
riesgo de enfermedad cardiaca. El Estudio
del sistema sensorial, motor y autonómico
sobre el Futuro de la Diabetes en el RU
en grados distintos en personas diferentes.
demostró con toda claridad que, en personas
Esto, a su vez, complica la estandarización
con diabetes tipo 2, fumar tabaco es un
Diabetes con nicotina
aumenta los riesgos
de los métodos de estudio. Puede
factor de riesgo importante e independiente
Las personas con diabetes parecen ser
que ésta sea la razón de que se haya
de enfermedad cardiaca, derrame cerebral
especialmente susceptibles a los efectos
emprendido un número tan limitado de
y enfermedad vascular periférica.
adversos del consumo de tabaco y
4
estudios para responder esta pregunta.
Dejar de fumar reduce
el riesgo de muerte en
personas con diabetes.
posiblemente de la nicotina ingerida en
Sin embargo, un pequeño número de
En un análisis procedente del Estudio
otros modos. Por lo general, la diabetes
estudios, la mayoría realizados en personas
Sanitario de Enfermeros, se demostró la
(incluso en personas que no fuman) va
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
28
Efectos directos
La presencia de pequeñas
cantidades de proteína
(albúmina) en la orina
(microalbuminuria) es el primer
síntoma de deterioro de la función
renal. Al decaer la función renal, la
cantidad de albúmina en la orina
aumenta y la microalbuminuria se
convierte en proteinuria. El nivel y
el tipo de proteinuria son fuertes
determinantes de las dimensiones
de la lesión y de si una persona
corre el riesgo de desarrollar
insuficiencia renal progresiva.
También se ha demostrado que
la proteinuria está asociada con
la enfermedad cardiovascular.
Encontrará una explicación
del término estrés
oxidante en la página 25.
metabólico (un conjunto de rasgos que incluye
y Björn Eliasson
obesidad abdominal, hipertensión, insensibilidad
Björn Eliasson es Profesor Asociado del
a la insulina e intolerancia a la glucosa).
Laboratorio Lundberg de Investigación sobre
Mientras que estos cambios metabólicos, que
Diabetes, en el Hospital Universitario de
a menudo son precursores de la diabetes
Sahlgrenska, en Göteborg, Suecia.
tipo 2, por lo general están relacionados
con el grado de consumo de nicotina, la
insensibilidad a la insulina en personas que
fuman podría normalizarse tras dejar de
fumar, al menos en personas sin diabetes.
( )
Fumar aumenta los
niveles de hormonas
que alteran la acción
de la insulina.
Resulta interesante saber que
recientemente se demostró que la nicotina,
administrada por vía intravenosa en no
fumadores, generaba una importante
reducción (de un 30%) de la sensibilidad a
la insulina en personas con diabetes tipo 2,
asociada a una exposición a largo plazo
pero no en quienes no tenían la afección.7
al estrés oxidante, a la alteración del
funcionamiento de las células que recubren
Estos resultados sugieren que la
los vasos sanguíneos (conocido como
nicotina podría resultar especialmente
endotelio) y al aumento del nivel de lípidos
nociva para las personas que, debido a
en sangre. Así que hay razones para creer
una afección sanitaria como la diabetes,
que fumar podría explicar el riesgo añadido
ya son vulnerables.
Bibliografía
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de enfermedad cardiovascular y otras
causas de muerte en personas con diabetes.
Es vital dejarlo
Un gran número de estudios y encuestas
Un número bastante alto de estudios
clínicos y experimentales han encontrado
muestra con claridad asociaciones negativas
pruebas de que hay una asociación
entre el humo del tabaco, la reducción de
importante entre el consumo de tabaco,
la sensibilidad a la insulina y el aumento
el control de la glucosa en sangre y las
del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
complicaciones diabéticas. Es probable que
Fumar cigarrillos y consumir nicotina
algunos de estos efectos los produzca la
aumentan los niveles circulatorios de
nicotina, posiblemente en conjunto con
algunas hormonas, como las catecolaminas,
otras sustancias presentes en el humo
el glucagón y la hormona de crecimiento,
del tabaco. En la atención a la diabetes
que alteran la acción de la insulina.
dejar de fumar es sumamente importante,
con el fin de facilitar el control eficaz
Por lo general, los fumadores de tabaco
de la glucosa en sangre y de limitar el
muestran varios aspectos del síndrome
desarrollo de complicaciones diabéticas.
29
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Junio 2005 Volumen 50
Número especial
e ci qt ouse
C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m
Mal empezamos: tabaco,
embarazo y diabetes
y
Scott M Montgomery
El proceso patológico que conduce al desarrollo de diabetes
tiempo. Estos resultados corresponden
tipo 2 podría comenzar en el útero, en el origen de la vida.
a los participantes del estudio hasta los
El crecimiento fetal y el peso al nacer son predictores del
diagnóstico de diabetes tipo 2. Es probable
futuro riesgo de diabetes.1 Esto sugiere que los factores
que influyen sobre el índice de crecimiento fetal y, por lo
tanto, sobre el peso al nacer, también podrían activar el
proceso que conduce a la diabetes tipo 2 en la vida adulta.
Es bien conocido que fumar durante el embarazo afecta al
crecimiento fetal y suele tener como resultado que los bebés
nazcan con un peso bajo. También hay pruebas directas de
33 años, una edad algo temprana para el
que, con el paso del tiempo, a muchos
más se les diagnostique diabetes.
( )
Cuanto más fumó la
madre durante el
embarazo, mayor era
el riesgo de que su hijo
desarrollase diabetes tipo 2
con el paso del tiempo.
que una mujer que fuma durante el embarazo aumenta el
Una serie de miembros del estudio que
riesgo de que su hijo desarrolle diabetes tipo 2 con el paso
madres que fumaron durante el embarazo
han desarrollado diabetes y procedían de
ni siquiera tuvo bajo peso al nacer. Mientras
del tiempo. Nos informa Scott M Montgomery.
2
que el bajo peso al nacer es un indicador
>>
de la exposición de una persona a factores
que pueden desencadenar el desarrollo
de diabetes (como tener una madre que
La hipótesis de que fumar tabaco durante
Entre los participantes del estudio a los
fumó durante el embarazo), el bajo peso
el embarazo es un riesgo de diabetes se
que se les diagnosticó diabetes antes de
al nacer no es una “causa” por sí solo.
estudió utilizando datos procedentes del UK
los 33 años, casi el 60% había nacido de
National Child Development Study.2 En este
madre fumadora durante el embarazo. Tan
Puede resultar difícil estudiar los efectos
estudio, se hizo un seguimiento de todas
sólo el 30% de quienes no tenían diabetes
del tabaco durante el embarazo y el riesgo
las personas (unas 17.000) que nacieron
había nacido de madre fumadora durante
de que el niño desarrolle diabetes; es
en el RU durante una semana concreta en
el embarazo. Además, se descubrió que,
necesario realizar un seguimiento a un
1958, desde el embarazo de su madre, en el
cuanto más fumó la madre durante el
número relativamente grande de personas
parto y a lo largo de la infancia y siguieron
embarazo, mayor era el riesgo de que su
desde antes de su nacimiento hasta la edad
siendo monitorizadas durante su vida adulta.
hijo desarrollase diabetes con el paso del
en la que se diagnostica la diabetes, quizá
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
30
Efectos directos
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más de 30 años después. Sin embargo, es
el riesgo futuro del bebé de obesidad y
si sus madres lo dejaron al comienzo
posible examinar la asociación entre fumar
diabetes tipo 2, ¿qué deberían hacer las
como si fumaron durante todo el
durante el embarazo y los resultados
madres que piensan en el futuro de sus hijos
embarazo. De hecho, cuando se comparó
en el niño que sean indicadores de un
a fin de evitar estos riesgos? Algunas de las
a los niños de madres que dejaron de
riesgo futuro de diabetes. Un resultado
consecuencias negativas de fumar durante
fumar durante el primer trimestre y los
de este tipo es la obesidad: un importante
el embarazo son bien conocidas; en muchos
niños cuya madre siguió consumiendo
factor de riesgo de diabetes tipo 2.
casos, las mujeres dejan de fumar cuando
tabaco durante todo el embarazo, no
se enteran de que están embarazadas.
se apreciaron diferencias notables en
Un estudio alemán reveló que los niños en
Sin embargo, esto podría no suceder con
el riesgo de sobrepeso u obesidad.
edad escolar nacidos de madres que fumaron
suficiente tiempo como para proteger al
durante el embarazo tenían bastantes
niño que va a nacer. En un estudio reciente
más probabilidades de tener sobrepeso o
que observó el tabaquismo durante el
ser obesos que los niños cuya madre no
embarazo y el riesgo de sobrepeso y
fumó durante el embarazo.3 Las madres
obesidad durante la infancia, las madres se
que fuman durante el embarazo deben ser
clasificaron en las siguientes categorías:
(
Gran parte del perjuicio
relacionado con el
riesgo de obesidad
)
que produce el tabaco
durante el embarazo
conscientes de que la salud y el desarrollo
mujeres que no fumaron en
tiene lugar durante
de su hijo se verán comprometidos
absoluto durante el embarazo
el primer trimestre.
desde la niñez hasta la edad adulta.
mujeres que dejaron de fumar
( )
durante la primera parte del
Esto sugiere que gran parte del perjuicio
Las madres que fuman
embarazo (primer trimestre)
relacionado con el riesgo de obesidad que
durante el embarazo
mujeres que fumaron durante
produce el tabaco durante el embarazo tiene
todo el embarazo.4
lugar durante el primer trimestre. Es, por
deben ser conscientes
de que la salud y el
lo tanto, fundamental, que las mujeres dejen
desarrollo de su hijo se
Es importante destacar que, en comparación
de fumar antes de quedar embarazadas;
verán comprometidos.
con los niños cuyas madres no fumaron
dejarlo después de detectar el embarazo
durante el embarazo, los niños de madres
podría ser demasiado tarde como para
Prevención antes de la concepción
fumadoras corrieron un mayor riesgo
evitar las potenciales consecuencias crónicas
Ya que fumar durante el embarazo aumenta
de tener sobrepeso y obesidad tanto
y adversas para la salud de sus hijos.
31
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
e ci qt ouse
C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m
¿Cuáles son los mecanismos?
Al ser la ingestión calórica moderna
y Scott M Montgomery
¿Por qué fumar durante el embarazo
muy superior a lo necesario, nuestra
Scott M Montgomery es Investigador
aumentará el riesgo de que los niños
ingestión de alimentos se parece bastante
Principal en la Unidad de Epidemiología
tengan sobrepeso y desarrollen más
poco a la de las personas que intentan
Clínica del Departamento de Medicina del
adelante diabetes tipo 2? Podría estar
sobrevivir en condiciones de hambruna.
Hospital de Karolinska, en el Karolinska
funcionando más de un mecanismo; éstos
Institutet de Estocolmo, Suecia y en el Centro
podrían funcionar a la vez, causando
La pruebas de que la malnutrición fetal es
de Investigaciones Clínicas del Hospital
una serie de resultados adversos en
una posible explicación de la asociación
Universitario de Örebro, en Örebro, Suecia.
personas que tuvieron tan mala suerte
entre fumar en el embarazo y la diabetes
como para tener una madre que
infantil procede de una investigación
fumó mientras estaba embarazada.
realizada con mujeres que experimentaron
condiciones de hambruna mientras estaban
Fumar tabaco durante el embarazo reduce
embarazadas. Al igual que sucede con
el riego sanguíneo y el flujo de nutrientes
las madres que fuman durante el primer
hacia el feto, causando una forma de
trimestre, las mujeres que experimentan
malnutrición (de ahí la reducción del
hambruna durante el comienzo del
crecimiento). Esta malnutrición podría
embarazo tenían más probabilidades de
resultar en un cambio para toda la vida
tener niños que se convertirán en obesos.5
del control metabólico, reduciendo la
Como resultado, más reservas de energía
Dejar de fumar o provocar
daños para toda la vida
tienden a almacenarse en el organismo,
Fumar durante el embarazo podría incluir
aumentando así desgraciadamente
el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedades
el riesgo de diabetes y obesidad.
relacionadas mediante mecanismos que
eficacia de la insulina en el organismo.
( )
los efectos del humo del tabaco sobre
fuman durante el
el sistema nervioso central. Fumar
su bebé empiece la
vida con mal pie.
durante el embarazo podría perjudicar el
desarrollo del sistema nervioso central.
Esto genera resultados como la reducción
del desarrollo intelectual del niño.6
Una respuesta metabólica de este tipo
a la malnutrición fetal tendría sentido
Si una mujer fuma durante el embarazo,
dentro de un contexto evolutivo; ésta
la capacidad de su hijo de controlar los
prepararía mejor al bebé para nacer en
impulsos y el apetito se verán reducidos.
un medioambiente en el que prevalezca
Esto puede tener como consecuencia
la hambruna. Sin embargo, la dieta
que el niño coma más de lo saludable
de las personas tanto en los países
y puede acabar alimentándose en
industrializados como en los de ingresos
exceso.7,8 Las mujeres que fuman durante
bajos y medios se ha transformado durante
el embarazo están haciendo que su
las últimas décadas. Las migraciones
hijo comience la vida con muy mal pie.
masivas del campo a la ciudad en los
Para evitar que su hijo tenga posibles
países en vías de desarrollo han provocado
problemas de salud para toda la vida, las
cambios en la diete, lo que se denomina
fumadoras deberían dejar de consumir
occidentalización del estilo de vida.
tabaco antes de quedar embarazadas.
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
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Las mujeres que
embarazo hacen que
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Prevención y abandono
El sistema endocannabinoide:
vínculo entre metabolismo
y tabaquismo
y
Beat Lutz
La obesidad es un importante factor de riesgo de diabetes
El sistema endocannabinoide es un sistema
tipo 2 y de enfermedades cardiovasculares; fumar es un
Juega un importante papel en la regulación
fisiológico recientemente descubierto.
reconocido factor de riesgo independiente de enfermedad
de la ingestión de alimentos y el
cardiovascular. De hecho, la obesidad y el consumo de tabaco
almacenamiento y el metabolismo de los
a veces van unidos. Algunas personas se ven motivadas
sistema endocannabinoide va asociada a la
a fumar con el fin de reducir la ingestión de alimentos,
obesidad y a los trastornos metabólicos.
sustituyendo el picoteo por el tabaco y regulando así el peso
endocannabinoide también vaya asociado a
lípidos y la glucosa. La sobreactivación del
Resulta interesante que el sistema
corporal; y cuando las personas desarrollan una dependencia
la dependencia de la nicotina en fumadores.
del tabaco, el temor de ganar peso después de dejarlo podría
Las distintas sustancias que se encuentran
evitar que tan siquiera intenten dejar de fumar.
en el cannabis (marihuana) se conocen
como cannabinoides. En 1964, se identificó
el cannabinoide herbáceo delta-9
Se ha descubierto que el tratamiento con un medicamento
tetrahidrocannabinol (THC) como principal
nuevo, rimonabant, ayuda a reducir el peso corporal y a
componente activo de la marihuana. Las
mejorar los factores de riesgo cardiovascular y metabólico.
del cerebro humano contienen receptores
membranas de ciertas células nerviosas
También se ha demostrado que ayuda a los fumadores a
de proteína que se ligan al THC. Una
dejarlo sin el aumento de peso que suele ir asociado. Beat
una serie de reacciones celulares que
Lutz nos habla sobre el recientemente descubierto sistema
del organismo que explica los vínculos entre obesidad,
vez que se fija, el THC desencadena
producen los efectos de la marihuana.
En 1990, uno de estos receptores
metabolismo y tabaquismo, y el potencial del rimonabant
cannabinoides, el “receptor cannabinoide
para atajar estos múltiples factores de riesgo.
tipo 1” (conocido como receptor
CB1), se identificó por primera vez en
>>
roedores y personas. Los receptores
33
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Prevención y abandono
Los endocannabinoides son
cannabinoides naturales que
produce el organismo. Son
sustancias similares a los ácidos
grasos que se unen al receptor
de cannabinoides CB1 y, por
lo tanto, regulan procesos
fisiológicos específicos del
organismo. Están involucrados
en la regulación de la
alimentación, la acumulación
de grasas y el metabolismo
de los lípidos y la glucosa.
También tienen un papel en
los procesos involucrados en
la dependencia de la nicotina.
Encontrará una explicación del
término neurotransmisor en
la página 25 de este número.
Ensayos clínicos en fase
III son grandes estudios
controlados de grupos de
1000-3000 personas o más. El
objetivo de los ensayos en fase
III es ofrecer una evaluación
definitiva de la eficacia
de un nuevo tratamiento,
especialmente en comparación
con las alternativas disponibles
en ese momento. Una vez
que se ha demostrado que un
medicamento es satisfactorio en
ensayos en fase III, los resultados
del ensayo se envían para su
revisión a varias autoridades
reguladoras de distintos
países, como la australiana
Therapeutic Goods Administration,
la European Medicines Agency o
la estadounidense Food and Drug
Administration, a fin de que se
apruebe su comercialización.
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
cannabinoides se encuentran en la
en una zona concreta del cerebro, el
membrana de las células del cerebro,
hipotálamo, que sirve como regulador de
la médula espinal y el sistema nervioso
nuestro comportamiento alimenticio.
periférico. Recientemente, se descubrió
que aparecen receptores CB1 también en
Exceso de endocannabinoides
el tejido adiposo y las células musculares.
La cuestión que surgió a continuación
era si la regulación de los niveles de
El descubrimiento de receptores
endocannabinoides se veía afectada en
para el THC originó la pregunta de si
personas obesas. Los roedores representan
nuestro organismo produce sustancias
un sistema de modelos excelente para
(endocannabinoides) que también se
este tipo de investigaciones, ya que su
liguen a los receptores cannabinoides.
comportamiento alimenticio es fácil de
Entre los principales endocannabinoides
monitorizar. Los ratones a los que se
se encuentra la anandamida (del sánscrito
suministró una dieta con un alto contenido
ananda, que significa “felicidad”) y el
en grasas durante un período prolongado
2-aracnidonoil glicerol. Al igual que el
de tiempo se volvieron obesos y mostraron
THC, estas sustancias se ligan a los
los típicos síntomas que se observan en
receptores de CB1 y los activan.
personas con obesidad: insensibilidad a
los efectos de la insulina y altos niveles
Endocannabinoides
y peso corporal
de grasa en sangre. Por lo tanto, los
Mientras que el descubrimiento de los
metabólico observado en personas,
endocannabinoides fue un paso importante,
un conjunto de rasgos como obesidad
sus funciones siguen sin estar claras.
abdominal, hipertensión, insensibilidad a
Una pista sobre el papel de los mismos
la insulina e intolerancia a la glucosa.2
procedió de los efectos conocidos del
cannabinoide herbáceo THC: es importante
saber que el THC estimula el apetito.
( )
Los niveles de
endocannabinoides son
elevados cuando tenemos
hambre y descienden
después de comer.
animales parecían sufrir el síndrome
( )
Los ratones que no
tenían el receptor CB1
presentaban resistencia
ante la obesidad.
Además, los ratones que no tenían el
receptor CB1 estaban más delgados en
comparación con el grupo de control
normal. Además, tenían resistencia a
Los investigadores sospecharon que los
la obesidad inducida por una dieta
endocannabinoides también podrían
con alto contenido en grasas.
estar involucrados en la regulación de
nuestro comportamiento alimenticio.1
Lugares de acción
De hecho, se descubrió que los niveles
Está claro que los endocannabinoides
de endocannabinoides son elevados
del cerebro regulan el apetito al inducir
cuando tenemos hambre; después de
la sensación de hambre y aumentar la
comer, los niveles de endocannabinoides
motivación para comer. Sin embargo,
descienden. Estos cambios tienen
los científicos hicieron recientemente
lugar en el tracto gastrointestinal y
un importante descubrimiento: los
34
Prevención y abandono
endocannabinoides también regulan la
Una nueva terapia prometedora
función de los adipocitos (células adiposas).
El sobreactivado sistema endocannabinoide
Los adipocitos son el almacén de energía
de los roedores obesos se puede
del organismo, acumulando energía en
desestimular mediante un tratamiento
forma de grasas. También son importantes
con “antagonistas de los receptores
a la hora de regular el equilibrio entre
cannabinoides”, que inhiben la función del
lípidos y glucosa en el organismo.
receptor CB1. El rimonabant, un antagonista
de los receptores cannabinoides desarrollado
Los endocannabinoides, a la vez que
por Sanofi-Aventis (antiguamente Sanofi-
estimulan la movilización de las grasas de las
Synthelabo), es el primer inhibidor de los
células adiposas, bloqueando los receptores
receptores CB1 en desarrollo clínico.
CB1 (y, por lo tanto, evitando que actúen),
estimulan la producción de adiponectina,
Se han conseguido resultados
una proteína beneficiosa y versátil que
prometedores en ensayos clínicos en
puede mejorar la sensibilidad a la insulina
fase III, en los cuales se ha utilizado el
y el metabolismo de los lípidos. El bloqueo
rimonabant para tratar la obesidad y los
de los receptores CB1, por lo tanto, evita
factores de riesgo de diabetes y enfermedad
que se estimule en exceso la actividad
cardiovascular asociados. El tratamiento
del sistema endocannabinoide, generando
con rimonabant indujo la pérdida de
mejoras metabólicas y pérdida de peso.
peso, redujo la grasa abdominal, aumentó
( )
Los endocannabinoides
y Beat Lutz
Beat Lutz es Catedrático de Química
Fisiológica en la Universidad de Johannes
Gutenberg, en Maguncia, Alemania.
la sensibilidad a la insulina y mejoró el
metabolismo de los lípidos y la glucosa.
son importantes para
que se cree dependencia
del tabaco.
Este tratamiento también indujo la
normalización del síndrome metabólico.4
Además, en una serie distinta de ensayos
Endocannabinoides y nicotina
en fase III con fumadores, el rimonabant
La nicotina es el componente activo del
multiplicó por dos las probabilidades
tabaco. Estimula ciertas zonas del cerebro
de éxito a la hora de dejar de fumar,
al aumentar los niveles de dopamina,
a la vez que evitó el aumento de peso
una sustancia similar a las hormonas
que suele ir asociado con ello.
que actúa como neurotransmisora.
Conclusiones
La zona del cerebro involucrada en la
Conocer el funcionamiento del sistema
motivación para buscar comida dulce
endocannabinoide ha abierto camino a
y apetitosa es la misma zona que está
nuevos y eficaces enfoques terapéuticos.
implicada en el deseo de nicotina
Prevenir la activación del receptor
en los fumadores. Por lo tanto, los
de cannabinoides CB1 mediante el
cannabinoides son importantes para
tratamiento con inhibidores de los
que se pueda producir este efecto
receptores como el rimonabant podría
estimulante de la nicotina y para que
suponer un tratamiento eficaz para la
se genere una dependencia del tabaco.
obesidad y otros factores de riesgo de
De hecho, se descubrió que al prevenir
diabetes y enfermedad cardiovascular
la acción del receptor CB1 se aliviaba
relacionados, y podría utilizarse para
la dependencia de la nicotina.3
ayudar a las personas a dejar de fumar.
35
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Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Prevención y abandono
Aspectos dietéticos
para dejar de fumar en
personas con diabetes
y
Jocelyne Bertoglio
En comparación con las personas que no tienen la afección,
deterioro de las células que recubren las
las personas con diabetes corren un riesgo mayor de sufrir
paredes internas de los vasos sanguíneos.
enfermedades cardiovasculares, como infarto de miocardio o
Alquitrán
derrame cerebral. Este riesgo aumenta aún más en personas
Las manchas amarillas en dedos y
con diabetes que fuman; los profesionales sanitarios deberían
alquitrán. El alquitrán contiene sustancias
aconsejar a los fumadores que tengan la afección que dejen
de fumar inmediatamente. Pero no es fácil dejarlo. Para
dientes de fumadores las provoca el
que son responsables del desarrollo
de cáncer, como el benzopireno.
conseguirlo, es necesario que la persona supere una serie de
inhala el humo
dificultades, como la fuerte dependencia física, sicológica y
procedente de la
conductual y la posibilidad de aumentar de peso después de
dejarlo. Jocelyne Bertoglio nos habla de una serie de factores
que complican los intentos de una persona de dejar de fumar
( )
Cuando una persona
combustión de tabaco,
su organismo está
sufriendo una agresión.
y subraya algunas de las recomendaciones dietéticas para
Nicotina
dejarlo, especialmente en personas con diabetes.
un carcinógeno. Es un potente veneno
Este compuesto orgánico también es
para los nervios y forma parte de
>>
muchos insecticidas. La nicotina es
uno de los factores principales que
constituyen las cualidades de placer y la
Cuando las personas inhalan el humo
Monóxido de carbono
procedente de la combustión de tabaco,
Reemplaza de manera peligrosa el
su organismo sufre una agresión. La
oxígeno de los glóbulos rojos y ataca a
Breve placer a un muy alto precio
composición de estos humos nocivos es
las proteínas que transportan oxígeno
La nicotina que se absorbe cuando las
compleja y variada; se han identificado
al tejido muscular, incluido el corazón,
personas fuman tabaco se transporta
más de 4.000 componentes, como:
provocando con el paso del tiempo el
rápidamente a través de la sangre,
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
adquisición del hábito de fumar tabaco.
36
Prevención y abandono
Es fundamental que las
personas con diabetes que
están intentando dejar de
fumar tengan una dieta
estructurada que incluya
fruta fresca, verduras y
hortalizas.
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generando un rápido aumento de los
fumadores se ve aumentada en alrededor
persona. Los fumadores crónicos sufren
niveles de nicotina en el organismo.
de un 6%; se calcula que el metabolismo
una función anormal de la zona del cerebro
Al llegar al cerebro en menos de 15
basal de las personas que fuman se
relacionada con el aumento de peso (el
segundos, y al trabajar sobre los receptores
ve aumentado en unas 200 kcal en
hipotálamo). Esto juega un papel importante
cerebrales para liberar la “hormona del
comparación con los no fumadores.
a la hora de determinar la acumulación de
placer”, la dopamina, la nicotina provoca
grasa alrededor de los órganos abdominales.
un “subidón”, un breve estado de ligera
Además, la nicotina provoca un aumento
euforia. Este subidón de nicotina desciende
de los niveles de algunas hormonas,
Elección de alimentos
cuando el fumador termina su cigarrillo,
como la adrenalina. La liberación de
El tabaco deteriora la capacidad olfativa y
pero la nicotina permanece en el cerebro
adrenalina genera niveles elevados de
gustativa del fumador. Este efecto, que es
durante unas dos horas. Por lo tanto, las
glucosa en sangre. En vez de comer,
reversible cuando la persona consigue dejar
personas que fuman compulsivamente
cuando un fumador tiene hambre
de fumar, suele tener como resultado:
lo hacen con el fin de mantener estos
suele responder a los bajos niveles
el deseo de consumir comidas con
niveles fluctuantes de nicotina.
de glucosa en sangre utilizando esta
sabores fuertes: dulce, picante y/o salada
acción hiperglucémica de la nicotina.
aumenta la preferencia por platos
La nicotina provoca una serie de
con un alto contenido en grasas
graves alteraciones en varios aspectos
El tracto digestivo
disminuye el deseo de
del metabolismo del organismo.
La nicotina acelera el vaciado del estómago
comer fruta y verdura.
Esto incluye efectos sobre:
y reduce el tiempo necesario para el
transporte de alimentos o desechos a
El peso corporal
través de los intestinos. Son bastante
La nicotina aumenta el gasto energético
comunes los problemas de estreñimiento
en la actividad física en alrededor de un
en personas que acaban de dejar de fumar.
( )
En vez de comer, los
fumadores suelen
fumar para aumentar
sus niveles de
glucosa en sangre.
10%. Esto no siempre está compensado
mediante un aumento de ingestión
Distribución de la grasa
de comida. La producción de calor
La nicotina tiene un impacto sobre la
Las personas que fuman suelen tener
(termogénesis) del organismo de los
distribución de la grasa corporal de una
una dieta pobremente estructurada;
37
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Prevención y abandono
muchos fumadores no desayunan, y
posible, debería comerse pescado de
fumadores están familiarizados con
suelen consumir una cantidad excesiva
dos a tres veces por semana. También se
muchas de las consecuencias negativas
de cafeína, alcohol y alimentos grasos. En
recomienda enérgicamente el aumento
de su dependencia; en muchos casos, las
muchos casos, los efectos poco saludables
del consumo de fibras (verduras y
personas que fuman siguen haciéndolo
de estas alteraciones de la dieta se unen
hortalizas). El uso de especias, hierbas y
deliberadamente, ignorando las
a la escasa e irregular actividad física.
ajo debería mejorar el gusto de los platos
advertencias sanitarias. Por lo tanto,
cocinados, haciéndolos más atractivos para
podría no ser necesario hacer un énfasis
Apoyo para fumadores
con diabetes
el paladar temporalmente dañado de las
excesivo acerca de los peligros del tabaco,
personas que fuman, a la vez que las ayuda
podría incluso resultar contraproducente.
Debería evaluarse a los fumadores
también a reducir el consumo de sal.
Además de los beneficios para la salud,
es importante enfatizar el valor positivo
para determinar su grado de adicción
a la nicotina (ver el test de Fagerstrom
A pesar de su inercia en lo tocante
de la felicidad que se puede obtener al
para conocer la dependencia de la
a dejar de fumar, la mayoría de los
consumir alimentos saludables. Debería
nicotina, en esta página). Podría ser
necesario utilizar una terapia de
reemplazo de nicotina, quizá acompañada
de terapia cognitiva conductual.
Cuadro 1: Test de Fagerstrom para medir la dependencia de la nicotina
Para los profesionales sanitarios es importante conocer el grado de adicción que sufre un fumador
a su cuidado. El test de Fagerstrom para medir la dependencia de la nicotina es una manera
sencilla de evaluar la adicción de una persona. Cada respuesta vale una cantidad concreta de
puntos. Los puntos se suman y se comparan con el indicador de puntuación (abajo).
Las recomendaciones nutricionales y
Preguntas
el asesoramiento sobre el estilo de
1. ¿Cuánto tiempo pasa entre que
usted se levanta y fuma su
primer cigarrillo?
vida deberían formar parte del apoyo
ofrecido por los profesionales sanitarios
Respuestas
5 minutos
Entre 6 y 30 minutos
De 31 a 60 minutos
Más de 60 minutos
3
2
1
0
Sí
No
1
0
El primero de la mañana
Cualquier otro
1
0
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al
día?
De 1 a 10
De 11 a 20
De 21 a 30
31 ó más
0
1
2
3
5. ¿Fuma más durante las
primeras horas de la mañana
que durante el resto del día?
Sí
No
1
0
6. ¿Fuma cuando está tan enfermo
que pasa todo el día en cama?
Sí
No
1
0
para dejar de fumar, especialmente en
el caso de las personas con diabetes.
Más adelante encontrará algunas de las
recomendaciones prácticas que se les
pueden dar a las personas con diabetes
que estén intentando dejar de fumar.
( )
El asesoramiento
nutricional y sobre el
estilo de vida deberían
Puntos
2. ¿Encuentra difícil controlarse
en los sitios en los que está
prohibido?
3. ¿Qué cigarrillo es el que más le
costaría dejar de fumar?
ser parte del apoyo
para dejar de fumar a
personas con diabetes.
Dieta
Es fundamental que las personas con
diabetes tengan una dieta estructurada:
tres comidas al día (el desayuno es
especialmente importante para las
personas que tienen la afección). Las
grasas (como aceite de oliva o girasol)
que se utilicen en la preparación de las
comidas deberían alternarse y, de ser
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Puntuación:
0-2 Muy poca adicción / 3-4 Poca adicción / 5 Adicción media
6-7 Adicción alta / 8-10 Adicción muy alta
Fuente: Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO.The Fagerstrom Test for NicotineDependence:
a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991; 86: 1119-27.
38
Prevención y abandono
promoverse la hora de la comida
parte de profesionales sanitarios bien
Es importante, por lo tanto, que los
como un momento clave del día, una
intencionados pueden, en algunos
profesionales sanitarios adopten
fuente de disfrute y entusiasmo.
casos, crear resentimiento, generando
un enfoque basado en el equipo
un efecto aún más negativo.
para ayudar a dejar de fumar y,
si fuese necesario, pidan ayuda a
Aumento de peso
La amenaza de ganar peso al dejarlo es
Cuando se asesora en relación al tabaco,
una de las razones que se mencionan con
debería tenerse en cuenta el estilo de
más frecuencia para seguir fumando. Sin
vida de cada persona. Algunas o todas
embargo, no se recomienda una restricción
las recomendaciones sobre estilo de
calórica demasiado estricta; estabilizar el
vida que se enumeran más adelante
peso podría ser un objetivo aceptable.
deberían acordarse como parte de la
estrategia individual de la persona para
Las siguientes son recomendaciones
dejar de fumar y evitar el aumento
relacionadas específicamente con
de peso posterior y las recaídas:
la prevención del aumento de peso
el consumo regular de agua
en personas con diabetes que están
(unos dos litros al día), o, si se
intentando dejar de fumar:
prefiere, de bebidas sin azúcar
los postres con edulcorantes
controlar la ingestión de alcohol,
artificiales deberían evitarse y
que puede agravar el deseo de
sustituirse por fruta fresca
fumar y siempre representa
se debería intentar reducir el
una ingestión calórica
consumo de queso, platos con
reducción, si fuese necesario, del
salsas pesadas, alimentos precocinados
consumo de café, que se suele
comprados en la tienda, alimentos
asociar con el comportamiento
de conveniencia como la pizza
compulsivo de los fumadores y supone
(que suele tener un alto contenido
un factor de riesgo de recaída
en grasas, azúcares y sal)
actividad física regular, fundamental para
deberían evitarse ciertos alimentos,
prevenir o limitar el aumento de peso.
como: patatas fritas (caseras o de
galletitas saladas
Nuestra responsabilidad como
profesionales sanitarios
mientras que debería evitarse el
Los profesionales sanitarios tienen un
picoteo constante, a veces integrar
importante papel que jugar a la hora
aperitivos entre horas en la dieta de
de ayudar a dejar el tabaco. Quitar los
una persona puede ayudar a combatir
ceniceros de las salas de espera o colocar
la necesidad de fumar; en estos
carteles antitabaco no es suficiente;
casos, deberían escogerse alimentos
es necesario un enfoque proactivo
con un bajo contenido en grasas
y de colaboración por parte de los
y azúcares, como verduras crudas,
profesionales sanitarios de distintos
productos lácteos sin azúcar y frutas.
campos, como médicos de cabecera,
bolsa), aceitunas, cacahuetes o
enfermeros, nutricionistas y sicólogos.
Estilo de vida
Con mucha frecuencia, los cambios
Cualquier tratamiento debe tener en
terapéuticos del estilo de vida que
cuenta los factores psicosociales, a la
se consideran una imposición por
vez que los físicos y farmacológicos.
39
profesionales de otros campos.
y Jocelyne Bertoglio
Jocelyne Bertoglio es dietista del
departamento de diabetología del Hospital
Universitario de Niza, Francia, y está
especializada en terapias antitabaco. Es
responsable de terapias educativas para
la salud para personas con diabetes y
enfermedades cardiovasculares. Desde
enero de 2004, preside el comité científico
paramédico Alfediam.
Para saber más
1 Louis-sylvestre J. Tabac et poids. Rev Prat 1993; 43:
1235-7.
2 Molinard R. Glucose et dépendance tabagique.
Alcoologie 1996; 18: 171-4.
3 Smoking cessation and weight gain. Jfam Pract 1998;
46: 460-4.
4 Gillet C, Peiffer G. L’accueil du patient fumeur. Le
quotidien du médecin 2002; 7132 www.quotimed.
com/DocumentRoot/qdm/Iss7046/Pag52657/F_arbre_
fmc174.gif
5 Marchesi E. Evolution du comportement alimentaire
et des paramètres nutritionnels chez le fumeur
en sevrage tabagique à un mois d’arrêt du tabac.
Information Diététique 2003; 3: 53.
6 Czernichow S, Oppert JM. Tabagisme, sevrage
tabagique et prise de poids. Sang Thrombose Vaisseaux
2002; 14(9): 580-5.
7 Basdevant A, Laville M, Lerebours E. Traité de
nutrition clinique de l’adulte. Flammarion médecineSciences, Paris 2001; 52: 377.
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Prevención y abandono
Medidas de eficacia económica
para controlar el tabaco
y
Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva
Se calcula que en la actualidad 4,9 millones de personas
mueren al año debido a enfermedades relacionadas con el
sociedades y una significativa amenaza
para un desarrollo sostenible y justo.3
tabaco y, si las tendencias actuales de consumo de tabaco
A pesar de los conocimientos actuales
continúan, estas cifras se duplicarán en los próximos 20 años.1
sobre los perjuicios que provoca el
Con el progreso de las investigaciones en torno a los efectos
especialmente en países en vías de
del tabaco sobre la salud, la lista de afecciones causadas o
desarrollo y entre las mujeres. Hay dos
agravadas por el tabaco se ha expandido. Hoy día existen
fenómeno. Por un lado, la nicotina es muy
tabaco, su consumo sigue en aumento,
razones principales para que se dé este
pruebas de que casi todos los órganos del cuerpo se ven
adictiva, así que es muy difícil dejar de
afectados por el tabaco.2
fumadores de dejarlo. Los investigadores
fumar, a pesar de la voluntad de muchos
han calificado la nicotina como más adictiva
Se ha observado un control eficaz del consumo de tabaco en
los países que han emprendido un programa intensivo de
control, formado por una combinación de medidas, a pesar
de los esfuerzos de la industria tabacalera por socavar dichas
iniciativas.
que la heroína, la cocaína o la marihuana.
( )
La industria tabacalera
necesita reemplazar a
los consumidores que
mueren prematuramente.
La otra razón importante es el poder de
>>
las estrategias de marketing de la industria
tabacalera. La industria tabacalera procura
Las personas que no fuman también sufren
y cardiovasculares y aumenta el riesgo
reemplazar continuamente a los fumadores
las consecuencias del tabaco sobre su salud.
de asma, infecciones del oído y el
que mueren prematuramente y a quienes
Hay pruebas científicas concluyentes que
síndrome de muerte súbita en bebés.
consiguen dejar de fumar. Utiliza una serie
demuestran que la exposición involuntaria
Pero los costes del tabaco van más
de estrategias para crear nuevos mercados
al humo del tabaco aumenta el riesgo de
allá de sus trágicas consecuencias para
e introducir productos dirigidos a los no
los no fumadores de desarrollar cáncer
la salud. El tabaco es una importante
fumadores, como los jóvenes y los hombres
de pulmón, enfermedades respiratorias
carga económica para las familias y las
y mujeres de los países en vías de desarrollo.
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
40
Prevención y abandono
Figura 1: Impacto del aumento del precio sobre el consumo de tabaco en adolescentes canadienses
Hay una serie de medidas de eficacia
que se pueden utilizar en diferentes
escenarios y que pueden tener un impacto
importante sobre el consumo de tabaco.
Estas medidas pueden ser de dos tipos:
las que apuntan a reducir la demanda y
las que apuntan a reducir el suministro.
Entre las medidas que tienen como
objetivo reducir la demanda del tabaco,
Consumo de cigarrillos (%)
económica para controlar el tabaco
50
(de entre 15 y 19 años)
45
Consumo de cigarrillos(%)
índice de precios reales
40
270
250
230
210
35
190
30
170
150
25
130
20
110
15
índice de precios reales
Medidas de control del tabaco
90
1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991
las siguientes han demostrado su eficacia:
Año
Fuente: Canadians and Smoking: an update. Health and Welfare Canada 1991. Ottawa.
el aumento del precio
la prohibición de publicidad de tabaco
las advertencias sanitarias
reduce de manera importante el consumo
tabaco en los medios de comunicación,
la creación de lugares sin tabaco
de tabaco, especialmente entre los jóvenes,
como periódicos, revistas, radio y televisión,
el acceso a un tratamiento
las mujeres y los fumadores de los países
y en lugares públicos, como carteles y
contra el tabaquismo.
de ingresos bajos y medios. Aumentar el
vallas publicitarias. Una prohibición más
precio del tabaco es la medida antitabaco
amplia también incluirá la regulación del
Las medidas que tienen como objetivo
de mayor eficacia económica con efectos
“brand stretching”, que es la utilización
reducir el suministro de tabaco son:
a corto plazo (ver Figura 1). Se calcula
de marcas de tabaco en productos que
la prohibición de su venta
que un aumento del precio del 10%
no son tabaco, para hacer publicidad
indirecta del producto (Figura 2).
la restricción del acceso a los jóvenes
generará un descenso del consumo de un
la sustitución de cosechas
4% en los países ricos; y una reducción
restricciones de las importaciones
del 8% en los países más pobres.4
el control del contrabando.
El informe del Banco Mundial de 1999
Advertencias sanitarias
Es una creencia extendida que los
Prohibición de publicidad
peligros del tabaco ya son bien
Ésta consiste en la prohibición de anunciar
conocidos y comprendidos y que no es
denominado Curbing the epidemic
(Frenar la epidemia), explicaba que el
control del contrabando es la única
Figura 2: Tendencia del consumo de cigarrillos per capita en países con una prohibición completa
en comparación con países sin prohibición
medida para regular el suministro de
Medidas para reducir la
demanda de tabaco
Aumento del precio
A pesar de la naturaleza adictiva del tabaco,
la demanda del mismo se ve fuertemente
afectada por el precio. El grado en el que
los fumadores pueden permitirse comprar
tabaco tiene una importante influencia
sobre su consumo. Aumentar los impuestos
1750
Consumo de cigarrillos per capita
tabaco que ha resultado ser eficaz.
Con prohibición
1700
Sin prohibición
1650
1600
1550
1500
1450
1400
1981
1991
Fuente: Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control. World Bank 1999. Washington DC.
41
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Prevención y abandono
© OMS/P Virot
La prohibición de hacer
publicidad atañe a los
anuncios de tabaco en medios
de comunicación y lugares
públicos, como carteles y
vallas publicitarias.
necesario seguir ofreciendo a la gente
Las advertencias deberían ser grandes y
más información sanitaria de manera
claras; la Organización Mundial de la Salud
continuada. Sin embargo, incluso en los
(OMS) recomienda que ocupen como
países desarrollados, los riesgos del
mínimo el 30% de la superficie del paquete.
consumo de tabaco y los beneficios de
Algunos países como Brasil, Canadá y
dejar de fumar no se aprecian plenamente.
Tailandia han incluido fotos o imágenes
especial a aquéllos que ya se habían
como parte de dichas advertencias.
planteado la posibilidad de dejarlo. Una
serie de países ha desarrollado políticas
Existen muchas formas distintas de
Lugares sin tabaco
extensas para tener espacios libres de
promoverla desde los medios
Las iniciativas para el control del tabaco
humos: la prohibición de fumar en todos
de comunicación
en todos los países deben incluir el
los lugares públicos cerrados, que incluye
la publicidad de pago en los medios
control del consumo pasivo (exposición
también a bares y restaurantes. En todos
la promoción de la salud a nivel local
al humo del tabaco ajeno). Con el fin
estos países, estas políticas se aceptaron
la educación para la salud en la escuela
de proteger a las personas del humo
ampliamente y se consiguió reforzar su
incluir etiquetas visibles con advertencias
del tabaco medioambiental, se debe
cumplimiento cuando fue necesario.
sanitarias en los productos de tabaco.
introducir y hacer cumplir una legislación
diseminar esta información, como:
Ya que la industria tabacalera tiene que
extensa que garantice que los lugares
Acceso a un tratamiento
públicos están libres de humo de tabaco.
A pesar de las trágicas consecuencias del
tabaco para la salud, los profesionales
financiar esta medida, que incluye las
advertencias sanitarias en los productos
Este tipo de políticas protegen a los no
sanitarios suelen fracasar a la hora de
de tabaco, es una manera económica de
fumadores de los efectos negativos del
evaluar y tratar el tabaquismo de manera
informar a los consumidores acerca de
humo del tabaco, a la vez que animan
consistente y eficaz. Este fracaso en la
los efectos del tabaco sobre la salud.
a los fumadores a dejar de fumar, en
evaluación y la intervención existe a
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
42
Prevención y abandono
pesar de que hay pruebas sustanciales de
Mejorar el acceso a una terapia de
que incluso los tratamientos más breves
reemplazo de nicotina no es la intervención
y Carmen Audera y
Vera Luiza da Costa e Silva
para dejar de fumar pueden resultar
más eficaz económicamente. Sin embargo, si
Carmen Audera es Doctora en Medicina y
eficaces. Existe una amplia gama de
se combina con otras medidas como parte
en la actualidad trabaja como Funcionaria
técnicas de apoyo para dejar de fumar
de un paquete completo, el reemplazo
Médica del Departamento de Iniciativas Sin
que tiene como objetivos estimular y
de nicotina aumenta el coste a la vez
Tabaco de la OMS.
ayudar a los consumidores de tabaco
que mejora la eficacia del paquete
para que eviten la recaída, como:
Vera Luiza da Costa e Silva es en la actualidad
motivación
Control del contrabando
la Directora de la Iniciativa Sin Tabaco de la
asesoramiento y orientación
El tabaco de contrabando escapa a todas
OMS. Entre sus responsabilidades se encuentra
apoyo psicológico
las normativas, como el gravamen fiscal,
la coordinación general, el desarrollo de
apoyo telefónico y vía Internet
las advertencias sanitarias y la regulación
políticas y la implementación de actividades
opciones farmacológicas apropiadas.5
del contenido del producto, Los gobiernos
de control del tabaco en todo el mundo para
deberían esforzarse por controlar la
su consideración por los Estados Miembro de
Unos breves consejos dados por el
introducción ilegal de productos de
la OMS.
médico de cabecera durante una consulta
tabaco en sus países. Bajar el precio de
rutinaria podrían tener como resultado
los productos legales de tabaco con el
Las autoras quieren agradecer a Anne-Marie
que hasta un 5% de los fumadores supere
fin de animar a las personas a que no
Perucic por su ayuda y aportación.
su adicción. Las intervenciones para
compren productos de contrabando
dejar de fumar, si se realizan de manera
no es una buena política. Una estrecha
oportuna y eficaz, reducen enormemente
colaboración entre aduanas, policía,
el riesgo de un fumador de sufrir una
ministerios gubernamentales y otras
enfermedad relacionada con el tabaco.
instituciones para prevenir el contrabando
es la manera recomendada de proceder.
Eficacia económica
La eficacia económica de una serie de
Los beneficios superan la inversión
medidas para el control del tabaco se
El control eficaz del tabaco exige la
analizó en el Informe sobre la salud
combinación de una serie de medidas
mundial de la OMS en 2002. Se descubrió
que se han descrito brevemente en
que el gravamen fiscal era la opción más
este artículo. Todas estas medidas están
eficaz económicamente y de máximo
incluidas en las estipulaciones de la
impacto sobre la salud de la población. Sin
Convención Marco sobre Control del
embargo, con el fin de conseguir aún más
Tabaco de la OMS (FCTC). Hoy día,
mejoras en la salud de la población, una
sesenta y dos países forman parte del
combinación de impuestos, prohibiciones
tratado que entró en vigor el pasado
intensivas de publicidad y actividades
mes de febrero; los gobiernos de estos
para diseminar información resultaría
países tienen la obligación de poner
asequible y económicamente eficaz en la
en marcha las estipulaciones en él
mayoría de los países. Añadir restricciones
contenidas. Los beneficios obtenidos del
que impidan fumar en lugares públicos
control del tabaco, tanto en términos
también aumentaría los costes, pero
de reducción de enfermedades y
proporcionaría a la vez enormes mejoras
mortalidad por consumo de tabaco
en la salud de la población y seguiría
como de reducción de costes sanitarios
siendo de gran eficacia económica
siempre superan la inversión realizada
en la mayoría de las regiones.
en medidas de control del tabaco.
43
Bibliografía
1 World Health Report 2002. The World Health Report
2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life. World
Health Organization 2002. Geneva.
2 The Health Consequences of Smoking. A Report of the
Surgeon General. US Department of Health and Human
Services, Public Health Service, Office of the Surgeon
General 2004.
3 Bellagio statement on tobacco and sustainable
development. Tobacco alert, October, 1995 (available
from Tobacco or Health Programme, World Health
Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland).
4 Curbing the Epidemic: Governments and the Economics
of Tobacco Control. World Bank 1999. Washington DC.
5 Policy Recommendations for Smoking Cessation and
Treatment of Tobacco Dependence. Tools for Public
Health. World Health Organization 2003. Geneva.
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Prevención y abandono
Defender la salud:
lecciones de la
campaña antitabaco
y
Andrew Hayes
Un columnista de un periódico del RU se quejó recientemente
de que “La corriente antitabaco parece haber surgido de la
milenio. Para conseguir este objetivo,
se ideó un Plan de Acción inicial para
el trienio 1987-1989. Éste abarcaba la
nada. ¿Por qué no tuvo lugar en 2000, 1996, ó 1986?” 1
prevención del cáncer, la información y
La realidad es que los riesgos para la salud del tabaco
la educación sobre la salud, la formación
se conocen desde hace más de una generación; que la
comunidad sanitaria lleva mucho tiempo exigiendo que desde
de personal sanitario y la investigación.
Siguieron dos Planes de Acción más, que
cubrieron el período de 1990 a 2000.
la política pública se conciba un sistema para controlar el
Fumar es la mayor causa de tipos de
tabaco de manera eficaz; y que los cambios en política, en
cáncer plenamente evitables. El consumo
especial aquéllos que afectan a temas sensibles y que generan
de tabaco está gravemente implicado
en las enfermedades cardiovasculares y
protestas, llevan su tiempo. En este artículo, Andrew Hayes
respiratorias y es un factor que complica
cuenta la experiencia de los activistas europeos antitabaco
muchas otras afecciones, entre las que se
y se centra en las lecciones surgidas de sus esfuerzos para
quienes defiendan una política de prevención de la diabetes
más eficaz y quieran ofrecer una atención adecuada a las
encuentra la diabetes. Fumar provoca más
perjuicios a los propios fumadores, pero las
consecuencias de que fumen también ponen
en peligro la salud de los no fumadores.
Prolegómenos de la batalla
personas que tienen la afección.
En la Europa de los Quince (en 2004, se
>>
extendió el número de miembros para ser
25 estados), las muertes relacionadas con el
La importancia de las fechas escogidas por
el programa Europa contra el cáncer.
tabaco sumaban un total de 550.000 al año;
el columnista podría incluso escapársele
La Comunidad se propuso el ambicioso
en la Región Europea de la Organización
a él mismo: en 1986, la Comunidad
objetivo de reducir el número de muertes
Mundial de la Salud (OMS) esta cifra excedió
Europea finalizó sus planes para introducir
por cáncer en un 15% para finales del
con creces el millón. Con el fin de reducir
45
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Prevención y abandono
estos inaceptables niveles de incidencia
el interés público por mejorar la salud
salud es, en la mayoría de los casos, una
de cáncer, se dio prioridad a las medidas
mediante un control eficaz del tabaco.
actividad pública que se juega en la arena
para reducir el consumo de tabaco en la
región. La Comunidad propuso una serie de
medidas para combatir el tabaquismo.Varias
de las mismas implicaban la regulación del
propio producto, en especial la publicidad
del mismo, mediante Directivas de la UE.
( )
pública. Esta labor utiliza varias técnicas
Cada propuesta de
tradicionales, como la publicación de
la Comisión se veía
informes y comunicados de prensa, distintas
inmediatamente
labores en los medios de comunicación
impugnada por la
y la organización de manifestaciones.
industria tabacalera.
Para defender un argumento de manera
En respuesta, la industria del tabaco se
Podemos aprender, a partir de la experiencia
eficaz, se deben recopilar, analizar y
mudó a Bruselas: las redes sanitarias se
de los europeos que han luchado contra el
presentar datos relevantes, como
alarmaron al descubrir que cada propuesta
cáncer durante los últimos 15 años, sobre el
información sobre la situación sanitaria
de la Comisión relacionada con el tabaco
conflicto con la industria. En muchos casos,
o los riesgos para la salud. Se puede
era inmediatamente impugnada por la
éste tiene una relevancia directa sobre una
conseguir un impacto duradero sobre
industria. A principios de los 90, con el fin de
campaña que defienda medidas eficaces para
la concienciación y el entendimiento del
asegurar que sus Organizaciones Miembro
prevenir la diabetes y mejorar la atención
público de los problemas sanitarios mediante
se informaban mejor y adoptaban una mejor
a las personas que tienen la afección.
la presentación de esta información de
posición para influir sobre el debate que
una manera que quizá haga que tenga más
Lecciones de la comunidad
del cáncer
sentido que los materiales diseñados en
en Bruselas. Se preparó el escenario para
Defensa y promoción pública de la salud:
Comprender el proceso de toma de decisiones
un enfrentamiento entre los intereses
una forma de promover la sanidad
Las buenas intenciones por sí mismas
comerciales de la industria tabacalera y
Hacer presión política en favor de la
no producen necesariamente buenos
estaba surgiendo, tanto la Red Europea del
Corazón como las Ligas Europeas contra
el campo de la educación para la salud.
el Cáncer abrieron una oficina de enlace
© Audiovisual Library of the European Commission
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Número especial
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Prevención y abandono
resultados: si queremos participar en un
sector equivocado de una estructura
de donaciones. En el caso de la salud,
juego, es necesario conocer las reglas. En
gubernamental; o que, incluso acertando
se solicitan donaciones públicas para la
el caso de la presión política, es necesario
en estos aspectos se equivoquen en el
prevención, el tratamiento o la investigación;
comprender en profundidad el proceso
momento. Esto da la impresión de que
muy raramente para dirigir una campaña
de toma de decisiones; en el contexto de
la organización de la campaña está mal
de promoción y defensa pública. ¿Es
la UE, por ejemplo, los papeles relevantes
preparada y no es competente, y que
correcto canalizar este tipo de apoyo de
de las distintas instituciones comunitarias
no merece la pena apoyar la causa.
esta manera? La respuesta es que sí, tanto
por principios como en la práctica.
y la interacción entre las mismas.
( )
También es importante reconocer que la
La eficacia de la presión
diabetes, por ejemplo, no es necesariamente
La buena o la mala salud es un tema que
política se puede
el problema principal de las personas sobre
afecta a toda la sociedad. Es completamente
las que queremos influir. Los políticos
apropiado que los grupos de interés
probablemente sean personas ocupadas
público informen a las autoridades
que se encuentran bajo presión para apoyar
públicas y a los representantes electos
mejorar si se relaciona el
problema principal con
otras preocupaciones.
un enorme abanico de causas. En muchos
Los activistas antitabaco tenían que
casos, la presión política se puede hacer
familiarizarse con la secuencia y el
más eficaz si se relaciona el problema
ritmo normal de los acontecimientos y
central con otras preocupaciones.
conocer los puntos en los que es posible
enviar propuestas o comentarios con
Mucho que aprender
una oportunidad razonable de que al
El primer desafío del sector del voluntariado
menos fuesen escuchados. No tiene
es decidir si se involucra o no en la
sentido que los activistas pro salud se
promoción y la defensa pública de una
acerquen a la persona equivocada o al
causa. El voluntariado se mantiene a base
47
La UE dio a conocer
recientemente nuevas e
impactantes advertencias
gráficas para los paquetes
de tabaco. Una base de
datos de 42 imágenes estará
a la disposición de cualquier
país europeo que desee
aumentar el impacto de sus
advertencias sanitarias.
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Prevención y abandono
sobre temas que los activistas conocen
la disponibilidad de recursos humanos y
organizaciones. La campaña por el control
bien. Esta información debe ser imparcial,
económicos y de contactos importantes.
eficaz del tabaco en Europa ha abarcado
los últimos 15 años, involucrando a
basada en la evidencia e independiente.
En la mayoría de los casos, el impacto
muchos actores diferentes a muchos
Debe garantizarse una base de autoridad
de un mensaje es mayor si procede de
niveles distintos, y aún no ha acabado.
moral para contrarrestar los intereses
más de una fuente. Por ello, se considera
personales de otras voces, como
que despierta un interés amplio y que,
La comunidad mundial de la diabetes,
quienes ejercen presión en defensa
por lo tanto, merece la pena apoyarlo.
como activista que defiende el control
del tabaco, seguirá disfrutando de los
de los intereses comerciales.
Algunas organizaciones de voluntarios
avances y sufriendo los contratiempos.
En la práctica, muchos representantes
asumen que parte de su trabajo es promover
Es el patrón más común a la hora de
electos, miembros de parlamentos
su propio nombre: mejorar su propia
combatir un riesgo para la salud que,
nacionales, por ejemplo, valoran los
reputación y, tras alcanzar algunos objetivos,
como sucede con los riesgos que
consejos que reciben de organizaciones
incluso quizá exigir reconocimiento por el
surgen del tabaco, podría tardar años en
auténticas y tratan a otras fuentes
éxito de su campaña. Ésta no es la manera
manifestarse en la vida de una persona.
con cautela o total escepticismo.
de enfocar la promoción y la defensa
(
Una promoción y una
defensa pública eficaces
)
pública. El objetivo de estos esfuerzos
Lejos de surgir “de la nada”, el mensaje
debería siempre quedar bien claro:
en contra del tabaco se viene forjando
promover la causa (y no a los mensajeros).
con constancia desde hace ya varios
años. En esto consiste eso de la
exigen planificación,
asesoramiento,
consenso y una buena
comunicación entre
todo el equipo.
Unidad y entendimiento
Protagonismo y visión de futuro
promoción y la defensa pública.
La labor de los políticos se definió alguna
vez como “el arte de lo posible”, para
identificar objetivos realistas dentro de un
marco de tiempo determinado y esforzarse
por hacerlos posibles. La promoción y la
El mensaje de una campaña de promoción
defensa de la salud podrían describirse de
y defensa pública eficaz tiene que ser
la misma manera. Éstas podrían implicar
claro, conciso y coherente. Todos los
el establecimiento de objetivos que
involucrados en la campaña deben compartir
aparentemente sean demasiado ambiciosos,
un entendimiento común de este mensaje
sabiendo que algunos compromisos se
y de las estrategias que se utilizarán para
tendrán que adquirir con el fin de conseguir
difundirlo. Esto requiere planificación,
soluciones viables y aceptables para todas
asesoramiento, consenso y una buena
las partes afectadas. El debate central en
comunicación entre todo el equipo.
torno a un tema concreto tiende a aumentar
y Andrew Hayes
Andrew Hayes es Director de Políticas
Antitabaco del Grupo Regional de Salud
Pública de Londres, RU.
la concienciación y el entendimiento de
Cooperación para la salud
las personas; en etapas posteriores de la
Las organizaciones que trabajan por un
campaña, parte de la labor de preparación ya
único problema pueden iniciar y desarrollar
estará completada y podrían estar al alcance
por sí solas muchas campañas en torno
objetivos que suponían un mayor desafío.
a un solo tema. Pero se puede conseguir
una ventaja considerable trabajando en
La promoción y defensa pública van
colaboración, siempre que sea posible,
en aumento. Hacer presión política a
para crear una coalición de organizaciones
favor de la salud exige un compromiso
con mentalidades similares, aumentando
a largo plazo por parte de individuos y
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Bibliografía
1 James O. Zero Tolerance. Observer Magazine
2005; http://observer.guardian.co.uk/magazine/
story/0,11913,1426102,00.html
Federación Internacional de Diabetes
Comité ejecutivo
Regiones
Oficina ejecutiva
Presidente
África
Pierre Lefèbvre, Bélgica
Presidente: Kaushik Ramaiya
Jefe regional: Nishita Ojha
Teléfono: +255-22-2114994
Fax: +255-22-2113459
[email protected]
www.idf-africa.org
Luc Hendrickx, Director ejecutivo
Marleen Vanden Berghe, Auxiliar ejecutiva
Alain Baute, Responsable informática
Delice Gan, Coordinadora de proyectos
Chloé Harkness-Pierre, Administradora del programa
Anne-Sophie Hombert, Auxiliar de finanzas
Yohana Ibekwe, Coordinadora de contabilidad
Ronan L’Heveder, Coordinador de industria
Tim Nolan, Redactor de Diabetes Voice
Lorenzo Piemonte, Auxiliar de relaciones públicas
Anne Pierson, Responsable de relaciones públicas
Marcel Pirlet, Responsable de finanzas
Catherine Regniers, Redactora jefe Diabetes Voice
Celina Renner, Auxiliar de congresos
Philip Riley, Jefe de comunicaciones
Merry Rivas Gonzalez, Auxiliar de comunicaciones
Maguy Sicuro, Responsable de congresos
Presidente electo
Martin Silink, Australia
Vicepresidentes
Clive Cockram, República Popular China
Nigishi Hotta, Japón
Massimo Massi-Benedetti, Italia
Jean-Claude Mbanya, Camerún
Margaret McGill, Australia
Valentina Ocheretenko, Ucrania
Ron Raab, Australia
Linda Siminerio, EEUU
Eberhard Standl, Alemania
Denis Taschuk, Canadá
Brian Wentzell, Canadá
Rhys Williams, RU
Presidentes regionales
Morsi Arab
Egipto, Mediterráneo Oriental y Oriente Medio
Susana Feria de Campanella
Uruguay, América Central y del Sur
Debbie Jones
Bermuda, América del Norte
Sung-Koo Kang
República de Corea, Pacífico Occidental
Kaushik Ramaiya
Tanzania, África
Mediterráneo Oriental y Oriente Medio
Presidente: Morsi Arab
Jefe regional: Lolwa Hassan Al Obaidli
Teléfono: +974-4474678
Fax: +974-4876065
[email protected]
www.idf-emme.org
Europa
Presidente: Wim Wientjens
Jefe regional: Lex Herrebrugh
Teléfono: +32-2-5371889/6392094
Fax: +32-2-5371981
[email protected]
www.idf-europe.org
América del Norte
Presidente: Debbie Jones
Jefe regional: Linda Cann
Teléfono: +1-703-5491500
Fax: +1-703-5491715
[email protected]
www.idf-na.org
América Central y del Sur
Mahen Wijesuriya
Sri Lanka, Audeste Asiático
Presidente: Susana Feria de Campanella
Jefe regional: Vasco Campanella Lemes
Teléfono: +598-2-7095457
Fax: +598-2-7072963
[email protected]
www.saca-idf.org
Representantes de los países delegados
Sudeste Asiático
Wim Wientjens
Holanda, Europa
Kwamena Attome Beecham
Ghana, África
Warren Lee
República de Singapur, Pacífico Occidental
Zobida Ragbirsingh
Trinidad y Tobago, América del Norte
Ursule Ramdanee
Mauricio, Sudeste Asiático
Itamar Raz
Israel, Europa
A Samad Shera
Pakistán, Mediterráneo Oriental y Oriente Medio
Presidente: Mahen Wijesuriya
Jefe regional: Farzana Hameed
Teléfono: +94-11-2872951
Fax: +94-11-2872952
[email protected]
www.idf-sea.org
Socios corporativos
Contribuyentes a largo plazo (Círculo Lawrence)
Eli Lilly and Company
Novo Nordisk A/S
Roche
Servier
Socios corporativos de platino (Círculo Mayes)
AstraZeneca
Bayer Corporation
Becton Dickinson
Bristol Myers
Eli Lilly and Company
GlaxoSmithKline
LifeScan
Merck KGaA
Merck and Co.
Novartis
Novo Nordisk A/S
Pfizer
Roche
Sanofi-Aventis
Servier
Colaborador
Owen Mumford
Pacífico Occidental
Presidente: Sung-Koo Kang
Jefe regional: Esther Ng
Teléfono: +65-64587172
Fax: +65-65531801
[email protected]
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Manolo Vera
Cuba, América Central y del Sur
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