Detección de sindrome metabólico en pacientes obesos y su

Detección de sindrome metabólico en
pacientes obesos y su vinculación con
resistencia a la insulina, patologías
cardiovasculares y diabetes.
Dr. Agustín Manuel Capurro
M.P. 113.289
Introducción:
En años recientes, numerosos estudios han mostrado la frecuente
asociación
entre
niveles
elevados
de
insulina
y
diabetes
mellitus
no
insulinodependiente (DMNID), enfermedad coronaria, obesidad, dislipidemia, e
hipertensión arterial. Otros trastornos metabólicos y de la coagulación entre los
que se destacan hiperuricemia, hiperandrogenismo, aumento del inhibidor del
activador tisular del plasminógeno y disminución de la actividad del activador
tisular del plasminógeno (1,2), también se asocian con la hiperinsulinemia. Esta
hiperinsulinemia es compensatoria de una disminución en la captacion de glucosa
en los tejidos y se convierte en un marcador clínico de la resistencia insulínica. La
resistencia insulínica ha sido clasificada de varias maneras, de acuerdo a: a) los
aspectos fisiopatológicos involucrados, b) la localización de los defectos de la
acción de la insulina, c) etiología y enfermedades asociadas y d) severidad de la
resistencia insulínica. Por su relación con las enfermedades asociadas, ha sido
involucrada como denominador común de las primeras causas de morbimortalidad
en el mundo occidental. Reaven describió el Sindrome X, caracterizado por HTA,
dislipemia (hipertrigliceridemia, bajos niveles de colesterol HDL e incremento de
LDL con patrón tipo B), hiperuricemia y aumento del inhibidor del activador del
plasminógeno (2,3).
El desarrollo de hiperglucemia en pacientes con resistencia insulínica es
producto de una compleja interacción de procesos anormales que envuelven
diferentes niveles que a continuación detallamos: nivel muscular, nivel de la
función de la célula beta, nivel del tejido adiposo y a nivel del hígado.
La diabetes tipo 2 (DM2) constituye uno de los principales problemas de
salud pública en el mundo desarrollado, que se torna aún más apremiado en los
años futuros. Los estudios realizados en USA demuestran que el número de casos
diagnosticados como DM2 se halla en constante crecimiento y sus cifras
ascendieron de 0,5 millones en 1935 a 6,7 millones en 1990-91(4). Cuál es la
causa de esta epidemia? Mientras una parte del aumento de la prevalencia puede
deberse a cambios en los criterios diagnósticos, y al envejecimiento de la
población, no hay duda que la mayor parte se debe al aumento en la prevalencia
de obesidad en los países industrializados.
Casi el 40% de los norteamericanos tiene un índice de masa corporal (IMC)
mayor de 25 (el sobrepeso se define como un IMC entre 25 y 29,9, y la obesidad
como un IMC mayor de 30)(5). Al parecer, a pesar de la enorme preocupación del
mundo occidental por un ideal estético de delgadez, sus poblaciones son cada vez
más obesas. Consumimos grandes cantidades de alimentos ricos en grasas y
azúcar, y nuestras vidas cotidianas exigen un esfuerzo físico mínimo. El resultado
inevitable de un estilo de vida que promueve la obesidad es el aumento en la
incidencia de sus complicaciones, incluyendo la DM2. A su vez, existen evidencias
contundentes que la obesidad es un factor de riesgo independiente para la
enfermedad cardiovascular, así como uno de los factores fundamentales que
contribuyen –y posiblemente se trate de un mecanismo desencadenante- a
generar otros factores de riesgo como la hipertensión. Sin embargo, resulta
sorprendente que hasta un descenso de peso de algunos kilos, pueda ser
suficiente para lograr una reducción significativa de factores de riesgo, tales como
la hipertensión y la hiperlipidemia.
La DM2 vinculada con la obesidad no sólo constituye un problema de salud
fundamental a nivel individual, sino que también es costosa para el sistema de
salud y para la sociedad.
La obesidad es probablemente el factor de riesgo modificable de desarrollo
de DM2 más relevante.
La Comisión Nacional Norteamericana de Diabetes
informó que el riesgo de desarrollar DM2 era de alrededor del doble en los
pacientes con obesidad leve, cinco veces mayor en los obesos moderados y diez
veces mayor en los pacientes con obesidad severa(6).
En forma similar, el Segundo Relevamiento Nacional de Exámenes de
Salud y Nutrición (“National Health and Nutrition Examination Survey” NHANES II)
realizado en USA, reveló que el riesgo relativo de diabetes (diagnosticada
mediante una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas) en los adultos que
se clasificaron a sí mismos como personas con “sobrepeso”, fue 2,9 veces mayor
que en las personas sin sobrepeso de edad similar(7). A su vez también es de vital
importancia determinar la variación del peso (velocidad de ascenso), la duración
de la obesidad, así como la distribución de la grasa corporal, pues el IMC es un
buen indicador de masa adiposa corporal total, pero no indica la distribución de la
misma. Aún el fuerte vínculo entre el IMC y la diabetes puede subestimar el poder
del vínculo entre la adiposidad y la diabetes(8). Las personas con obesidad central
– es decir, que tienen un patrón de obesidad “androide”- tienen mucha mayor
probabilidad de desarrollar DM2 que aquellas con obesidad inferior o ginoide.
Recientemente se ha hallado una buena correlación entre la circunferencia
de la cintura y la DM2 en el Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud
Norteamericanos. Mientras la distribución de la grasa medida por el cociente
cintura-cadera era un buen elemento de predicción de la DM2 en aquellos
ubicados en el 5% superior de la cohorte, la circunferencia de la cintura tenía una
relación positiva con el riesgo de la DM2 en el 20% superior(9). Por tanto, dos
individuos con igual peso pueden tener distinta distribución de grasa corporal, y
ser este último parámetro el que más se correlaciona con la resistencia insulínica
y, por consiguiente, con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Además se
ha postulado que los sujetos no obesos con resistencia insulínica representan un
estado de “preobesidad” o los estadíos más precoces de la obesidad.
Lo importante y central que nos interesa hoy es poder determinar de qué
manera la obesidad provoca diabetes. La distribución central de grasa está
asociada con varios factores patogénicos que contribuyen a la alteración de la
homeostasis normal de la glucosa (altos niveles plasmáticos de ácidos grasos
libres, aumento de la producción de glucosa hepática, resistencia a la insulina
periférica).
El concepto de resistencia a la insulina ha venido siendo manejada por los
endocrinólogos en los últimos 50-60 años. Fue introducido por Himsworth (10),
quien describió una marcada variabilidad individual en el efecto hipoglucemiante
de una dosis de insulina.
La insulina es una hormona con efectos pleiotrópicos en el organismo, que,
junto a su papel fundamental en la regulación del metabolismo corporal de los
nutrientes, también está implicada en el control de la función simpática, el
transporte iónico a través de las membranas y la proliferación y diferenciación
celular. En el tejido hepático, muscular y adiposo, el transporte de glucosa es el
paso limitante del metabolismo hidrocarbonado, y dicho transporte está regulado
por la translocación, dependiente de insulina, de los transportadores de glucosa
hacia la membrana celular (11). Así pues, la captación de glucosa estimulada por
insulina es la clave de la efectividad de la insulina para controlar la glucemia y por
ello representa bien cuál es el nivel de sensibilidad a la insulina. En condiciones
fisiológicas existe una situación de balance que tiende a ser constante(12), entre
la secreción pancreática de insulina y la sensibilidad a la misma. Sin embargo, es
importante saber que en individuos sanos existe una gran variabilidad en la
efectividad de la insulina en promover la captación de glucosa estimulada por
insulina, esto es, la sensibilidad de la insulina es muy variable(13). En presencia
de resistencia insulínica la célula beta pancreática, en un intento de compensar el
producto “captación de glucosa estimulada por insulina” x “Secreción de Insulina”,
incrementará la secreción de insulina produciéndose un hiperinsulinismo, que
clínicamente se acompañará de un espectro que irá desde la normoglucemia
pasando por la intolerancia a los hidratos de carbono hasta la diabetes mellitus no
insulinodependiente, cuando la célula beta de los islotes no respondan con un
incremento suficiente de la secreción de insulina. Así pues, podemos definir la
resistencia insulínica como una situación de disminución tisular de glucosa, tras
una dosis conocida de insulina. Debemos antes de continuar con el tema, hacer
una salvedad y aclarar conceptos de definición que no deben confundirse en la
progresión de este trabajo, en lo que respecta a la definición de resistencia a la
insulina. Existen diferentes enfoques:
• Histórico (Himsworth y Kerr, 1939): Respuesta pobre a la insulina exógena en los
pacientes diabéticos obesos.
• Actual: Respuesta biológica alterada de la insulina exógena y endógena.
El concepto de resistencia a la insulina debe aplicarse a cualquiera de las
acciones biológicas de la insulina, pudiendo incluirse su efecto sobre el
metabolismo de los lípidos y de las proteínas, la función del endotelio vascular y la
expresión genética.
El concepto de resistencia a la insulina no debe confundirse con el
Síndrome de Resistencia a la Insulina (o síndrome plurimetabólico, o metabólico, o
de Reaven o “X”), que es una asociación de hallazgos clínicos y de laboratorio,
tales como intolerancia a la glucosa, obesidad central, dislipidemia (aumento de
triglicéridos, disminución de HDL-colesterol y aumento de LDL-colesterol),
hipertensión, aumento de factores protrombóticos y antifibrinolíticos y una
predilección para la enfermedad vascular aterosclerótica(14).
La resistencia a la insulina probablemente sea fundamental para el vínculo
existente entre obesidad y diabetes(15). La hiperinsulinemia y la resistencia a la
insulina parecen predecir el desarrollo de la DM2, y también tienen un vínculo
epidemiológico con la obesidad. Los miembros no diabéticos de poblaciones con
una incidencia alta de DM2, tales como los norteamericanos de origen hispano,
mejicano y los indios Pimas, tienen niveles de insulina plasmática basal mayores
que los norteamericanos blancos no diabéticos(16,17). La hiperinsulinemia se
correlaciona con un IMC creciente y con la obesidad central(18,19).
En un estudio sobre la relación entre la sensibilidad a la insulina y el IMC,
se comprobó que existe una correlación significativa cuando se supera un IMC
límite de 26,8 kg/m2(20). La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina están
vinculadas no sólo con el IMC, sino también específicamente con la adiposidad
abdominal. Utilizando escaneo tomográfico computarizado, se demostró que la
cantidad de tejido adiposo visceral tenía una correlación positiva significativa con
la hiperinsulinemia y una relación negativa con la sensibilidad a la insulina(21).
Se han publicado trabajos que muestran la existencia de alteraciones a
nivel del receptor de la insulina que podrían estar implicados en la génesis de la
resistencia insulínica en la obesidad. Así, se han descubierto dos polimorfismos de
aminoacidos de los codones 513 y 972 de la proteína receptor de insulina
sustrato-1 (IRS-1), que es muy importante en la acción celular de la insulina.
Además se sabe que dichos polimorfismos están relacionados con cambios en la
sensibilidad a la insulina en adultos jóvenes. De forma que los jóvenes obesos
portadores del codón 972 presentaban disminución de la sensibilidad a la insulina
y
asociaban
otros
factores
de
riesgo
cardiovascular
(hiperglucemia,
hipertrigliceridemia, niveles elevados del factor inhibidor del palsminógeno PAI-1).
Por tanto, estos estudios sugieren que la variedad genética del IRS-1 codón 972
puede interactuar con la obesidad en la patogénesis de la resistencia
insulínica(22). Se necesitarán más estudios para precisar la importancia clínica de
estas alteraciones genéticas citadas.
Otro tema a resolver es encontrar el método científico adecuado para
evaluar resistencia a la insulina, así como poder determinar valores de corte
significativos para poder trasladarlos a la población en general y que estos tengan
valor clínico. Por lo que podríamos afirmar que:
• La resistencia a la insulina, efectivamente, predice el desarrollo de diabetes
mellitus tipo 2 (DM-2).
• El problema es determinar cuál es el mejor método. Los indicadores clínicos más
reconocidos son (Tabla 1),
- Los niveles de insulina plasmática en ayunas son predictores de riesgo de DM- 2,
de modo independiente de la obesidad y del Indice cintura-cadera. Tiene además
un gran poder predictivo cuando se asocia en individuos con antecedentes
familiares de diabetes.
- La determinación de la resistencia a la insulina por métodos más precisos
(HOMA, QUICKI, etc.) y la respuesta aguda a la insulina son mejores predictores
del riesgo de diabetes(23).
- Actualmente no hay ningún método estandarizado para su determinación.
Sin embargo, sería beneficiosa la detección de la resistencia a la insulina en
edades tempranas en descendientes de pacientes con DM-2.
Está confirmada la relación entre diabetes y aumento del riesgo de
enfermedad cardiovascular (ECV), así como mayor morbimortalidad por eventos
cardiovasculares.
También es probable que la resistencia a la insulina esté relacionada con el
riesgo de ECV y esto último posiblemente combinado con la dislipidemia.
Además, hay algunos estudios multivariantes en los que la resistencia a la
insulina se muestra como factor de riesgo independiente, aunque no en todos.
Con las evidencias actuales, aún no se puede asegurar, aunque existen indicios
en este sentido.
Los sujetos con Resistencia a la Insulina medida mediante clamp
euglucémico o modelo mínimo, tienen un gran riesgo de desarrollar intolerancia a
la glucosa y DM-2(24).
Ya que la fisiopatología de la DM-2 virtualmente siempre incluye
Resistencia a la Insulina, es razonable pensar que su tratamiento podría prevenir o
retrasar la DM-2. Actualmente están en marcha estudios para intentar contestar
definitivamente esta pregunta. A la espera de estos datos es importante ofrecer
tratamientos no farmacológicos destinados a reducir la resistencia a la insulina con
la esperanza de prevenir la diabetes, admitiendo que será imposible demostrar la
existencia de eficacia en el paciente individual. El ejercicio disminuye la
Resistencia a la Insulina, así como la dieta hipocalórica. Las biguanidas tienen un
ligero efecto sobre ella. Finalmente las glitazonas poseen un mecanismo de acción
específicamente dirigido a este fin, aunque carecen por el momento de la
indicación de tratamiento de la resistencia a la insulina en ausencia de DM-2.
No hay indicios de que la resistencia a la insulina como factor individual
tenga un papel causal en las complicaciones microvasculares (retinopatía,
nefropatía o neuropatía), aunque sí la hiperglucemia. Por ello, en la medida en que
la reducción de la resistencia a la insulina disminuye significativamente la
hiperglucemia,
esta
reducción
sería
útil
para
prevenir
los
eventos
microvasculares(25).
A su vez, existen indicios que sugieren que la resistencia a la insulina en sí
(independientemente
de
otros
factores
de
riesgo
para
la
enfermedad
macrovascular), aumenta la susceptibilidad a la enfermedad aterosclerótica(26).
Se ha sugerido que la resistencia a la insulina puede incrementar el riesgo
de aterosclerosis, por vías distintas al metabolismo de la glucosa, como es la
generación de óxido nítrico (vasodilatador local) en niveles inferiores a los
normales. Este hecho podría promover episodios cardiovasculares, al no inhibirse
adecuadamente una serie de procesos, como la proliferación de células del
músculo liso vascular, la adhesión plaquetaria, la vasoconstricción o el desarrollo
de hipertensión(26).
El desarrollo de las complicaciones cardiovasculares en pacientes que
presentan resistencia a la insulina depende del grado de la misma, de la presencia
de otras anomalías asociadas y de la capacidad de compensar estos efectos.
Es más apropiado evaluar el conjunto de todos estos factores de manera
integrada que evaluarlos como factores de riesgo independientes.
En el estudio Framinghan se identificaron tres factores clínicos entre los
cuales existían diversas sinergias. Se halló que un factor clínico sería el sindrome
metabólico y los otros dos serían la intolerancia a la glucosa y la hipertensión
arterial.
Confirmando que la enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente
de muerte en los diabéticos tipo 2, encontramos los siguientes estudios: el
Whitehall Study (10.086 hombres), el Paris Prospective Study (6.908) y el Helsinki
Policemen Study (655 hombres), que demostraron que las tasa de mortalidad por
enfermedad cardiovascular eran más del doble en pacientes con DM-2.
El principal componente de esta mortalidad por enfermedad cardiovascular
era el infarto de miocardio.
En la patogenia de esta enfermedad vascular no sólo debe considerarse la
hiperglucemia, sino también la participación de la hiperinsulinemia y la resistencia
a la insulina.
Otras evidencias a favor de la relación entre insulinemia e infarto de
miocardio se observaron también en el Quebec Cardiovascular Study, que incluyó
a 2.103 hombres estudiados durante 6 años.
Cabe concluir que la Resistencia a la Insulina y el hiperinsulismo tienen una
significativa influencia para cualquier causa de mortalidad a partir de los 20 años
de enfermedad, independientemente de otros factores de riesgo.
Tabla 1
Definición de insulino-resistencia por métodos indirectos
Fórmulas basadas en la insulina o relación insulina glucosa
•
Insulina plasmática basal (ayunas) ≥ 16 mU/L
•
Insulina a las 2 horas de la sobrecarga oral con 75 g de glucosa es ≥ 62
mU/L
•
Índice HOMA ("homeostasis model assessment") (HOMAIR = [insulina mU/L
x glucosa mmol/L/22.5]) definimos IR con HOMAIR ≥ 3.8
•
índice QUICKI (1/log insulina + log glucemia en mg/dl) ≥ 0.36
Fórmula basada en la insulina basal y los valores de triglicéridos plasmáticos en
situación de ayuno (McAuley et al)
•
Cuantificación IR = =exp[2.63 – 0.28ln(insulina en mU/L) – 0.31ln(TG en
mmol/L)].
Materiales y Métodos:
Se evaluaron 51 pacientes, de un centro de nutrición seleccionados al azar,
que debían presentar como único requisito un IMC igual o superior a 30 kg/m2. De
dichos pacientes se evaluaron medidas antropométricas entre las que se
encontraban: peso, talla, cintura, cadera. Luego se calculaban el IMC y el índice
cintura/cadera. En cuanto a la clasificación según el IMC, se consideró a los
pacientes divididos en tres grupos según el grado de obesidad: Grupo I, quienes
presentaban un IMC entre 30 y 34,9; Grupo II, entre 35 y 39,9; y Grupo III,
mayores a 40. Se tomó en cuenta la clasificación de Bray (27) de obesidad.
En cuanto al índice cintura/cadera se tomó como 0,9 el punto de riesgo,
rescatado de diversos trabajos, puesto en práctica a raíz de estar trabajando con
una población, que en su gran mayoría, supera los valores de normalidad de
diámetro de cintura considerados por el Panel de Reporte de Tratamiento de
Adultos III (ATP III) del NCEP (National Cholesterol Education Program)(28).
Se consideró a los siguientes valores determinantes del sindrome
metabólico: perímetro de cintura mayor de 102 cm en los hombres y 88 cm en las
mujeres; presión arterial mayor de 130/85 mmHg para cualquiera de los dos
valores aislados; triglicéridos mayor de 150 mg/dl; HDL colesterol menor de 40
mg/dl en los hombres o 50mg/dl en las mujeres; glucemia en ayuno mayor de 110
mg/dl(28).
Se realizó analítica sanguínea en los pacientes quienes debían presentar
12 horas de ayuno, en los que se midió: glucemia, insulinemia, colesterol total,
colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, ácido úrico, fibrinógeno, calculándose
luego el índice de HOMA (Homeostasis Model Assessment). Los valores del perfil
lipoproteico fueron considerados según el ATP III(28).
También se registró la tensión arterial, tomando como parámetros de
registro y clasificación los determinados por el Joint National Committee VII (JNC
VII)(29).
En el análisis estadístico se utilizó el método de análisis de la varianza
(ANOVA), con el objeto de determinar si existían diferencias entre los promedios
de los 3 grupos para cada variable estudiada. Para determinar los antecedentes
de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular se utilizó el test de la diferencia
de proporciones que permite comparar los porcentajes observados en cada grupo.
Objetivos:
•
Hallar un método aplicable en la práctica clínica que permita determinar la
resistencia a la insulina.
•
Determinar la vinculación de la resistencia a la insulina con otras alteraciones
metabólicas, como sindrome X, diabetes, dislipemias o hipertensión arterial.
•
Vincular los antecedentes hereditarios con las diferentes patologías halladas
en la población.
•
Hipotetizar probables estrategias terapéuticas para tratar la resistencia a la
insulina, así como sus complicaciones.
Resultados:
Luego de procesar los datos e incorporarlos en tablas, se comenzó con el
análisis estadístico de los mismos. Se procuró vincular los diferentes factores de
riesgo cardiovascular con parámetros de corte poblacional, para determinar y
hallar valores estadísticamente significativos.
En una primera instancia se dividió a la población en tres grupos de
acuerdo al IMC: menor o igual a 35 kg/m2; mayor de 35 y menor de 40 kg/m2;
mayor o igual a 40. Con respecto a esta división se encontró una diferencia
significativa en cuanto a los antecedentes familiares de DBT tipo 2 en aquellos
pacientes del grupo con mayor IMC comparado con los otros dos grupos
(p=0.043). También se hallaron valores significativamente diferentes en lo que
hace al perímetro de cintura (p=0.015).
En un análisis posterior, se realizó una nueva evaluación dividiendo a la
población en dos grupos de acuerdo al IMC: menores a 35 kg/m2; y mayores o
iguales a 35 kg/m2 (Gráfico 1). Se compararon nuevamente las mismas variables
bioquímicas hallando en este caso diferencias significativas entre los dos grupos
en el caso de las determinaciones de colesterol HDL (p=0.054) (Gráfico 2), LDL
(p=0.004) (Gráfico 3), ácido úrico (p=0.020) (Gráfico 4), tensión arterial diastólica
(p=0.022) (Gráfico 5) y nuevamente en el perímetro de cintura (p=0.000) (Gráfico
6).
Se pudo observar que, en lo que respecta a valores que pudieran brindar un
dato fidedigno en lo que a resistencia insulínica se refiere, encontramos que los
resultados obtenidos marcan una similitud prácticamente indiferenciable entre los
dos grupos, tanto para los valores de insulina en sangre (p=0.966) como para el
índice HOMA (p=0.989). Tampoco se encontró diferencia significativa en sentido
de poder determinar estado de hipercoagulabilidad mediante el dosaje de
fibrinógeno (p=0.551).
Considerando la tensión arterial, si bien el valor que presentó diferencia
significativa fue el de tensión arterial diastólica, cabe destacar que en el grupo II, la
media de ambos valores, tanto diastólica como sistólica se encontraban por
encima del valor considerado como límite en lo que respecta al sindrome
metabólico.
Gráficos:
Gráfico 1: Distribución de la
población
45%
55%
Grupo I
Grupo II
Gráfico 2: Promedio de Colesterol
HDL en mg% (p=.054)
50
50
48
46
44,3
44
42
40
Grupo I
Grupo II
Gráfico 3: Promedio de colesterol LDL
en mg% (p=.004)
150
141
140
130
120
118
110
100
Grupo I
Grupo II
Gráfico 4: Promedio de ácido úrico en
mg% (p=.020)
5,48
6
4,52
4
2
0
Grupo I
Grupo II
Gráfico 5: Promedio presión arterial
diastólica en mmHg (p=.022)
92
90
88
86
84
82
80
78
90,2
83
Grupo I
Grupo II
Gráfico 6:Promedio de perímetro
de cintura en cm (p=.000)
115
115
110
105
104
100
95
Grupo I
Grupo II
Discusión:
Luego de haber realizado un análisis completo de los resultados obtenidos
y teniendo en cuenta la evolución de los estudios realizados hasta la actualidad,
nos permite iniciar una serie de inferencias con respecto al trabajo realizado.
En este estudio hemos podido determinar la importancia de la búsqueda,
detección y evaluación del sindrome metabólico y de cada una de sus
manifestaciones, así como de los potenciales riesgos de desarrollo de enfermedad
cardiovascular y DM2. Con respecto a este último dato se comprobó que los
pacientes con mayor IMC eran aquellos que presentaban, con mayor tendencia,
antecedentes familiares de DM2, permitiendo concluir que la alteración metabólica
genética
pueda
ser
la
que
ponga
en
marcha
dicho
mecanismo
de
obesidad/diabetes, diabetes/obesidad(15).
En lo que respecta a medidas antropométricas se encontró también como
dato la diferencia significativa en lo que respecta al perímetro de cintura, que si
bien pareciera lógico que así lo fuera, debemos mencionar que no siempre la
obesidad es a expensas de la grasa abdominal, pero que sí esto representa un
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. También cabe mencionar que la
medición del perímetro de cintura parece carecer de importancia por sí solo
cuando estamos estudiando población obesa, ya que de los 51 pacientes
estudiados, 48 presentaban dicho valor alterado. Volvería así, a tener importancia
el cálculo del índice cintura/cadera.
En el estudio se pudo concluir que la división en cuanto a detección de
riesgo cardiovascular y sindrome metabólico, fue significativa cuando se realizó en
dos grandes grupos en cuanto al IMC con un punto de corte en 35 kg/m2. Allí se
encontraron variaciones significativas en lo que es presión arterial diastólica, ácido
úrico en sangre, colesterol LDL, HDL, determinando pues que, si bien los dos
grupos son de riesgo, los que presentan un IMC mayor a 35 kg/m2, a su vez, se
exponen francamente a un riesgo mayor de padecer enfermedad cardiovascular.
En consecuencia se pueden extrapolar los datos concluidos en el Panel
ATP III(28), y su actualización en el año 2004, que enfatizan la importancia de la
detección precoz y tratamiento del sindrome metabólico; pero deberían adaptarse
ciertas variables cuando nos referimos a personas con obesidad según los
diferentes grados, ya que pueden presentar valores bioquímicos que no se
correlacionan con el riesgo que realmente presentan; por ejemplo, en nuestra
población el promedio de colesterol HDL; o, como mencionamos más arriba, los
valores de perímetro de cintura o la posibilidad de determinar el índice de
cintura/cadera nuevamente como indicador de riesgo. Estos datos sumados al
conocimiento de la obesidad como un estado de riesgo protrombótico(14) evidente
y conocido por la bibliografía, pudiera llegar a considerarse que su presencia
conjuntamente
con
el
sindrome
metabólico
represente
un
alto
riesgo
cardiovascular como se considera dentro del Panel ATP III(28) a las patologías
equivalentes de enfermedad cardíaca coronaria, con mayor ímpetu en lo que a
tratamiento y prevención de factores de riesgo cardiovascular se refiere. Esto nos
hace reflexionar en cuanto a la especificidad que sí presenta el Panel ATP III(28),
pero en cuanto a su sensibilidad puede llegar a presentar ciertas limitaciones en la
práctica.
En este estudio no se pudo hallar un valor de corte en lo que respecta a
detección
de marcadores directos de insulino-resistencia, buscados tanto en
valores de insulinemia en ayuno y el índice de HOMA. Los valores hallados no
fueron significativos para los grupos comparados en ambas instancias. Esto fue
estudiado con los fines de poder encontrar una valoración que nos acerque más a
la determinación de insulino-resistencia de forma directa, ya que si bien todos los
demás indicadores del sindrome metabólico lo hacen en suma(14), sería de
utilidad encontrar dicha variable. Así, pues sería útil para evaluar pacientes no
obesos en estadíos tempranos de aparición de dicho sindrome, y no esperar el
resto de las manifestaciones, que de alguna manera hablarían ya de un riesgo
presente y no latente, como también descartar el diagnóstico en aquellos obesos
que no presenten el sindrome metabólico.
Conclusión:
Todo lo analizado anteriormente pone de manifiesto la necesidad de
enfrentarnos a esta situación y poder, de alguna manera contrarrestarla mediante
medidas terapéuticas preventivas o que eviten la progresión de la situación en
cuestión. Por lo tanto, si bien es sabido que mediante lo que habitualmente se
conocen como medidas higiénico-dietéticas, pudieramos llegar a controlar el
problema, por lo general no es suficiente. Más aún, si nos encontramos con un
cuadro florido, con presencia de hiperuricemia, dislipemia, obesidad, etc., en este
momento, comienzan a primar las medidas y el control farmacológico del cuadro,
orientados a “normalizar” los valores de laboratorio y disminuir el riesgo
cardiovascular: debemos entonces tratar cada componente del sindrome por
separado, discutiéndose hoy la génesis del problema y el pilar inicial del
tratamiento que es probablemente, la resistencia a la insulina. Hoy nos
encontramos con diversas estrategias terapéuticas farmacológicas, entre las que
se encuentran el uso de biguanidas como la metformina, las tiazolidinedionas
como la pioglitazona, de manera independiente o en combinación, pero que hasta
la fecha no han encontrado datos categóricos en cuanto a su uso en estadíos
precoces, sí en cambio, en estadíos avanzados o más aún en DM2.
Por lo tanto, todavía deben seguir realizándose estudios que puedan
confirmar el diagnóstico precoz y los pilares del tratamiento, pues cada vez son
más las investigaciones que parecen destacar la importancia del hiperinsulinismo
y la resistencia a la insulina como desencadenante inicial de todas las
manifestaciones del sindrome metabólico y sus consecuencias como, así también,
seguir profundizando en los riesgo potenciales que esta situación representa.
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Resumen:
Introducción: El desarrollo de hiperglucemia y diabetes en pacientes con
resistencia a la insulina es producto de una compleja interacción de procesos
anormales que envuelven diferentes tejidos: muscular, célula beta del páncreas,
tejido adiposo y del hígado. La obesidad es probablemente el factor de riesgo
modificable de desarrollo de DM2 más relevante. La resistencia a la insulina es
fundamental para el vínculo entre obesidad y diabetes aunque no hay que
confundirlo con el sindrome de resistencia a la insulina que es una asociación de
hallazgos clínicos y de laboratorio específico. Tratar de determinar la vinculación
entre estos conceptos, su asociación con factores de riesgo cardiovascular y la
probabilidad de detección precoz y tratamiento es lo que a nosotros nos
fundamenta el siguiente trabajo.
Materiales y métodos: Se evaluaron 51 pacientes que debían presentar como
criterio de inclusión un IMC igual o superior a 30 kg/m2. Se obtuvieron medidas de
laboratorio y antropométricas, dividiéndolos en subgrupos de acuerdo al IMC. Se
tomaron como variables a tener en cuenta en relación a lo estudiado, lo reportado
en el ATP III del NCEP y el Joint National Committee VII. El análisis estadístico se
realizó mediante el método de ANOVA.
Resultados: Para el análisis se realizó una evaluación en base a dos grupos
donde se obtuvieron datos estadísticamente significativos en lo que a factores de
riesgo cardiovascular y diabetes respecta: menores de 35 kg/m2 y mayores o
iguales a 35 kg/m2 de IMC. Fueron significativas las diferencias en relación a
colesterol HDL, LDL, ácido úrico, tensión arterial diastólica y perímetro de cintura,
así como los antecedentes familiares de DM2.
Conclusión: En el estudio se pudo observar categóricamente la presencia del
sindrome metabólico en la población obesa y el marcado agravamiento de sus
componentes con el aumento progresivo del IMC. Esto nos permite inferir la
asociación presente entre dichas variables y la probabilidad de la existencia de un
factor que actúe como nexo, que probablemente fuera la resistencia a la insulina y
el hiperinsulinismo. Es así, pues que debe orientarse a la detección precoz de este
problema y a su tratamiento en etapas lo más tempranas posibles.
Palabras clave: resistencia a la insulina-sindrome metabólico-obesidad-factores
de riesgo cardiovascular-diabetes