Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en
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Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores Dermatológicos 1 Módulo 1 Coordinadora del Curso Martha Milena Silva Castro Doctora en Farmacia y Máster en Atención Farmacéutica. Coordinadora de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia Sumario Introducción...................................................................................................3 Valoración farmacéutica del paciente con trastornos menores dermatológicos.............................................3 Reacciones cutáneas inducidas por fármacos...................................6 Principales problemas dermatológicos consultados en la farmacia comunitaria ............................................7 Bibliografía ..................................................................................................18 Test de autoevaluación ...........................................................................19 Solicitada la acreditación a la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid con fecha 03/07/2012 Número de expediente: 12/18023 En ambos casos, el farmacéutico debe conocer los síntomas y los tratamientos para distinguir entre los que puede indicar medicación o los casos en que su actuación correcta es la derivación. Las presentes Guías Clínicas para intervención Farmacéutica en Trastornos Menores están diseñadas para brindar una guía de actuación y apoyo a las decisiones clínicas del farmacéutico comunitario cuando reciba consultas sobre estos problemas de salud, o ante situaciones en que el paciente acude para ¿qué medicamento me da para…? o porque ¿quiero este medicamento que he visto que es para…? En estos casos, el farmacéutico debe ofrecerle al paciente una solución a su problema de salud y apoyarle clínicamente en las decisiones de autocuidado. Por tanto, necesita unas pautas para reconocer y evaluar los síntomas del trastorno menor del paciente, recomendar medidas higiénico-dietéticas y/o medicamentos de venta libre, y/o derivarlo al médico. El curso aborda 5 grupos de trastornos menores, a saber: dermatológicos, oftalmológicos, otorrinológicos, respiratorios y el dolor leve a moderado. Es importante aclarar que este curso se ha enfocado desde la enfermedad hasta el tratamiento y que, por tanto, según cada caso, se describirán tanto los tratamientos sin prescripción como los que requieren presecripción médica. Precisamente el farmacéutico debe conocer todos los medicamentos y, en su actuación, sabrá decidir entre indicar o derivar, según corresponda. De hecho, para derivar adecuadamente también se debe conocer la clínica de los trastornos que se complican y se agravan. Este hecho no debe confundir a los lectores cuando aparecen síntomas o tratamientos que son de manejo exclusivo del médico. Precisamente se exponen en estas guías para que el farmacéutico derive con fundamento clínico y pueda continuar haciendo el seguimiento farmacoterapéutico al paciente. Presentación La estructura de cada guía obedece a tres capítulos: Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores. Criterios para la Derivación y para la Indicación Farmacéutica 1) Valoración farmacéutica del paciente con trastornos menores: aspectos relevantes de la entrevista farmacoterapéutica, de los síntomas y signos que el farmacéutico debe reconocer según su gravedad, del enfoque de la evaluación farmacoterapéutica y los criterios generales de derivación. En países con sistemas de salud de amplia cobertura como España se estima que 50 millones de visitas al médico de cabecera se hacen para las dolencias menores como tos, resfriados, eccema leve, pie de atleta… Pero también se reconoce que el 40% de muchas de estas consultas se hacen directamente en la farmacia comunitaria por los beneficios que supone para los pacientes en términos de tiempo, accesibilidad y porque encuentran profesionales farmacéuticos que dan soluciones a estas dolencias menores. Hoy en día, el manejo de dolencias o trastornos menores también es asumido por los propios pacientes a través del autocuidado y la automedicación. Entendiendo este escenario sanitario, se ha de aceptar que los pacientes toman decisiones constantemente sobre su salud al margen de lo que piensan los profesionales de la salud. Sin embargo, estos profesionales han de seguir orientando la prestación de la asistencia en funcion del nivel de complejidad y la gravedad objetiva que consideren de la dolencia por la que consulta el paciente y acompañarle en las decisiones de autocuidado. En este orden de ideas, el farmacéutico tiene un papel clínico fundamental en el nivel primario de atención sanitaria, ya que está capacitado para reconocer problemas de salud comunes e indicar medicamentos que no requieren prescripción médica para trastornos menores, por lo cual evita consultas innecesarias al sistema de salud, agiliza la actuación, acompaña al autocuidado, vigila la automedicacion, sigue la evolución de las dolencias y deriva objetivamente al nivel de atención médica adecuado según la gravedad. En este sentido, el farmacéutico contribuye directamente a la optimización de recursos sanitarios. Al margen de definiciones sobre trastornos menores o de diferencias entre sistemas de salud, así como de si el paciente decide acudir primero a la farmacia, en el manejo de trastornos menores es fundamental una decisión clínica del farmacéutico entre indicar un medicamento que no requiera receta médica y derivar al médico correspondiente según la gravedad de la dolencia. 2) Reacciones inducidas por fármacos: se trata de un aspecto muy importante para la actuación del farmacéutico en la detección de reacciones inducidas por fármacos que producen dolencias. Este apartado ofrece un valor añadido a este curso, ya que describe la clínica de estas reacciones para que el farmacéutico pueda distinguir la causa de la dolencia y pueda descartar que esté relacionada con algún medicamento que esté usando el paciente. 3) Principales problemas y trastornos menores consultados en farmacia comunitaria: se definen y se presentan clínicamente los principales problemas y trastornos menores consultados en farmacia comunitaria, se establecen los objetivos terapéuticos y resultados esperados, los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos, las medidas preventivas, los criterios específicos de derivación y, por supuesto, aspectos del seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente que permiten integrar esta actuación a las demás actividades de Atención Farmacéutica. En cualquier escenario de salud, no sólo de España sino de cualquier otro país o sistema sanitario, es la ética profesional del farmacéutico la que debe primar en la toma de decisiones a la hora de dispensar un medicamento. Por encima de los listados de medicamentos que se pueden o no dispensar sin receta en las farmacias, la actuación del farmacéutico en dolencias o trastornos menores debe estar condicionada por el principio ético de beneficio para el paciente. Es primordialmente una decisión clínica según cada condición que consulte el paciente. Por tanto, derivar adecuadamente es tan valioso como indicar acertadamente. Edita: EDIMSA. Editores Médicos, s.A. © 2012 de los textos: DICAF S.L. © 2012 de las ilustraciones y edición: EDIMSA. Depósito Legal: M(SEP)-48548-2007 Módulo 1 3 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos menores dermatológicos Introducción La piel tiene muchas funciones importantes. Sus tres capas, epidermis, dermis e hipodermis (tejido subcutáneo), proporcionan una barrera para prevenir la deshidratación y proteger al organismo contra las lesiones externas, los microorganismos, mantener la temperatura corporal, e incluso expresar emociones a través de la dilatación o constricción de los vasos sanguíneos. La capa dérmica contiene la mayoría de los componentes estructurales de la piel, tales como los mastocitos, fibroblastos, colágeno, fibras elásticas, glándulas sudoríparas, las glándulas sebáceas, las células productoras de melanina, y las terminaciones vasculares. En definitiva, la piel no es sólo una capa protectora. El color, la textura y los pliegues de la piel contribuyen a identificar a los individuos. Cualquier alteración en el funcionamiento o en la apariencia de la piel puede tener consecuencias importantes para la salud física y mental. Por esto debe entenderse que la piel es un sistema que regula la temperatura corporal, percibe los estímulos de dolor y placer, no permite que determinadas sustancias entren en el organismo y representa una barrera protectora frente a los efectos perjudiciales del sol. Muchos de los problemas que se presentan en la piel quedan limitados a la misma. Sin embargo, en algunos casos, la piel indica una alteración de cualquier parte del cuerpo. Con mucha frecuencia, los farmacéuticos son consultados sobre problemas dermatológicos. Una intervención farmacéutica adecuada en los trastornos menores dermatológicos no sólo incluye la identificación de estos problemas e indicar los tratamientos pertinentes, sino la capacidad de derivación de los pacientes a otros profesionales de la salud. Al intentar hacer una evaluación adecuada, el profesional asistencial debe evaluar factores tales como edad del paciente, factores hormonales, las quejas subjetivas, y la historia farmacoterapéutica, así como examinar las lesiones. Valoración farmacéutica del paciente con trastornos menores dermatológicos Antes de realizar cualquier recomendación sobre el tratamiento de un trastorno menor dermatológico, el farmacéutico debe efectuar una evaluación del problema y hacer una valoración diferencial respecto a otras enfermedades de la piel. Hay varios factores que afectan en esta decisión, por lo que se debe tener en cuenta la edad del paciente y el estado hormonal, la adherencia del paciente, los antecedentes clínicos y la evaluación de la lesión. Edad y estado hormonal del paciente El factor principal que debe considerarse en esta valoración es la edad del paciente. Los cambios en la anatomía y la fisiología de la piel se relacionan estrechamente con la edad del paciente y, para las mujeres, con el estado hormonal. Consideraciones sobre el paciente pediátrico Ciertas afecciones de la piel, como la dermatitis atópica, son los más probables que se produzcan en los niños. Además, en los niños, tanto el ritmo como la cantidad de absorción de los fármacos a través de la piel son más elevados. Los bebés pueden ser incapaces de metabolizar o eliminar de forma segura los medicamentos por la inmadurez hepática y renal. También las glándulas sebáceas tienen actividad inmadura, y por lo tanto presentan con frecuencia dermatitis seborreica en el cuero cabelludo, también conocida como "costra láctea". En la adolescencia, aparece vello en lugares nuevos: el rostro de los niños, y en las áreas públicas y de otro tipo, en los niños y las niñas. Entonces, la sudoración y la actividad de las glándulas sebáceas es mayor, lo que da como resultado aumento del olor corporal y enfermedades de la piel, como el acné. Consideraciones relacionadas con el estado hormonal Las variaciones entre la progesterona y los estrógenos pueden originar trastornos dermatológicos en las mujeres, dados los cambios y acontecimientos de sus vidas. Las mujeres menopáusicas tienden a desarrollar hiperpigmentación marrón o melasma. Las mujeres que están en terapia de reemplazo hormonal o utilizando anticonceptivos orales, también desarrollan estas manchas marrones inespecíficas en la piel. Las mujeres embarazadas desarrollan muchos cambios, incluyendo hiperpigmentación de la areola y los genitales. Estas mujeres también pueden desarrollar melasma, conocida comúnmente como la "máscara del embarazo". La mayoría de las mujeres embarazadas desarrollan estrías o estrías gravídicas alrededor del abdomen, muslos, senos y nalgas. También pueden desarrollar trastornos tales como pápulas y placas urticarianas del embarazo. También las mujeres que están embarazadas suelen notar cambios en su cabello, ya sea que por ser más delgado o más grueso, más rizado o liso. Consideraciones con el paciente geriátrico Además de las arrugas y la sequedad relacionadas con la edad, los cambios de la piel en el adulto mayor incluyen un aumento en la pigmentación desigual y el adelgazamiento de las capas de protección, lo que predispone a la piel a las lesiones externas. Las células de Langerhans disminuyen un 50%, reduciendo la inmunidad natural a los cánceres de piel. En los pacientes mayores disminuye la vascularización de la piel, y por lo tanto tienden a verse pálidos, se sienten fríos al tacto y tienen tendencia a desarrollar ciertas afecciones como la psoriasis, la seborrea, el penfigoide y la candidiasis. También cambia el cuero cabelludo y las mujeres pueden desarrollar pelo facial como resultado de la reducción de estrógeno. El espesor de las uñas se reduce y pueden cambiar de color. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos Entrevista farmacoterapéutica al paciente Además de la orientación ofrecida por la edad del paciente y las condiciones especiales tales como el embarazo, hacer una entrevista farmacéutica enfocada en los trastornos dermatológicos puede arrojar luz sobre los problemas de la piel del paciente por los cuales está consultando en la farmacia. Obtener una historia farmacoterapéutica exacta y otros datos clínicos del paciente puede ser fundamental para garantizar un óptimo tratamiento del trastorno menor y así evitar complicaciones innecesarias. Al entrevistar al paciente, el profesional puede tomar nota de las respuestas a las siguientes preguntas que son útiles en la valoración del problema dermatológico: Cuando los pacientes presentan una erupción o una lesion en la piel, la primera sospecha debe ser cualquier potencial anafilaxia o angioedema ¿Tiene otros síntomas, dificultad para respirar, fiebre o náuseas / vómitos? Cuando los pacientes presentan una erupción o una lesion en la piel, la primera sospecha debe ser cualquier potencial anafilaxia o angioedema. Muchos medicamentos pueden ser responsables de estas reacciones, y éstas deben ser eliminadas. Si un paciente tiene una grave reacción cutánea con dificultad para respirar, puede requerir derivación inmediata o de urgencia, incluso puede necesitar atención de emergencia para obtener el cuidado adecuado. La epinefrina, corticosteroides por vía intravenosa, o prednisona oral pueden ser necesarios inmediatamente. ¿Dónde apareció el problema por primera vez? ¿Dónde está afectando? ¿Se ha propagado? Es importante establecer dónde apareció la lesion de la piel por primera vez, porque probablemente toda la piel no es visible para el profesional, y la fuente de infección puede estar cubierta. Existen casos en que, aunque los brazos y las piernas pueden mostrar una erupción, sería pertinente determinar si el tronco también se ve afectado, dando lugar a pensar que se trata de una causa sistémica. El caso contrario sería una lesión única del tronco que probablemente indicaría una causa no sistémica. Si la lesión no está visible, ¿qué aspecto tiene la lesión? Es importante preguntar al paciente si la lesión es dolorosa o si siente picor y, por lo tanto, puede ser valorado como cualquier tipo de infección que requiere tratamiento inmediato. Por ejemplo, si el área está exudando, está eritematosa y caliente al tacto, lo más probable es que se trate de una infección. Alternativamente, si la lesión no es dolorosa y no tiene otros síntomas, puede tratarse de otro problema dermatológico. Las lesiones pueden ser evaluadas adecuadamente por el farmacéutico según color, textura, tamaño y temperatura. Además, es importante tener en cuenta las diferencias simétricas, tal como que se presenten en un solo lado del cuerpo. ENTREVISTA FARMACOTERAPÉUTICA AL PACIENTE ¿Tiene otros síntomas, dificultad para respirar, fiebre o náuseas / vómitos? ¿Dónde apareció el problema por primera vez? ¿Dónde está afectando? ¿Se ha propagado? Si la lesión no está visible, ¿qué aspecto tiene la lesión? ¿Cuánto tiempo han estado presentes las lesiones? ¿Han cambiado las lesiones de tamaño, forma, color o consistencia? ¿Cuánto tiempo han estado presentes las lesiones? Algunos pacientes consultan sobre una lesión después de haber tenido una enfermedad de la piel durante bastante tiempo. Esta información también es útil si la aparición de dicha lesión fue después del inicio de una cierta sospecha medicamentosa. ¿Han cambiado las lesiones de tamaño, forma, color o consistencia? Esta pregunta es importante para determinar los cambios que se han producido con la enfermedad. Lo más importante es que esta pregunta permite la evaluación del riesgo de melanoma del paciente. Por lo general, cualquier lesión de piel que presente cambios en estos aspectos deben ser examinada por un médico. ¿Qué piensa el paciente acerca de su trastorno dermatológico? Muchos pacientes tienen alguna idea clara de la causa de su problema. Pueden relacionarla con la ingesta de alimentos, la toma de un medicamento o el contacto con alguna sustancia. Es útil hacer esta pregunta y obtener información sobre los que el paciente opina y observa sobre su lesión. ¿Ha tenido algún antecedente alérgico o una lesión parecida con anterioridad que relacione con algún medicamento? Después de realizar estas preguntas, el farmacéutico debe obtener datos sobre antecedentes alérgicos y reacciones adversas a medicamentos. El farmacéutico puede ser capaz de descartar los medicamentos recientemente iniciados o las nuevas enfermedades como causas de la reacción dermatológica en el paciente. Valoración de la lesión Si es apropiado y aceptable para el paciente, el profesional debe hacer una valoración visual rápida de las lesiones cutáneas. La superficie de la piel debe ser examinada preferiblemente con luz natural. La valoración adecuada de la lesión se basa en el reconocimiento de patrones y cuando el farmacéutico va a derivar al dermatólogo o a otro facultativo debe describir las lesiones de una manera consistente. Sitio de distribución y disposición de la lesión El farmacéutico debe tener en cuenta el área de que se trate (por ejemplo, cara, tronco, brazos, piernas) y el número de lesiones presentes (única o múltiple). La identificación de la disposición de las lesiones es de gran ayuda, como, por ejemplo, indicando que las lesiones son lineales (en línea), agrupadas, anulares (limitado a una lesión), o serpiginosas (que se asemeja a una serpiente). La simetría o asimetría debe señalarse, ya que en el caso de cáncer de piel, las lesiones son típicamente asimétricas. ¿Qué piensa el paciente acerca de su trastorno dermatológico? Tipo de lesiones ¿Ha tenido algún antecedente alérgico o una lesión parecida con anterioridad que relacione con algún medicamento? El tamaño de las lesiones se debe medir. Típicamente, las lesiones se delimitan, por ejemplo, ser menor o mayor de 0,5 cm de diámetro. Una mácula o una pápula miden típicamente 1 cm o menos de diámetro, mientras que el término parche (patch) se utiliza a veces para grandes máculas planas. Módulo 1 5 Patrones morfológicos Otras características Las lesiones y color de piel Debe realizarse una valoración de las uñas, del cabello y las mucosas, y también debe observarse la distribución, textura y cantidad de pelo corporal en la evaluación dermatológica inicial de un paciente. Del mismo modo, las uñas pueden proporcionar información sobre enfermedades cutáneas latentes (psoriasis, líquen plano…) o sistémicas, tales como insuficiencia hepática o renal. Las lesiones deben ser examinadas por las variaciones del color predominante de la piel del paciente. Es importante señalar el aumento de la pigmentación (color marrón), la pérdida de pigmentación, el enrojecimiento (eritema), palidez, cianosis, y la coloración amarillenta. El color puede ser buen indicador de enfermedades sistémicas subyacentes. Por ejemplo, la anemia y la disminución del flujo sanguíneo pueden dar lugar a una disminución del enrojecimiento de la piel. La cianosis puede indicar redución del flujo de sangre del corazón o enfermedad pulmonar. La ictericia puede indicar una enfermedad del hígado. El color de la lesión varía según: • La cantidad de melanina en función de raza, herencia y exposición solar: – Aumentada en zonas erógenas (fisiológico). – Falta de melanina: albinismo (generalizado); vitíligo (localizado) y zonas de decoloración como las cicatrices. • Riqueza de capilares sanguíneos, perfusión tisular y hemoglobina (oxihemoglobina y hemoglobina reducida): – Buena oxigenación y perfusión, coloración rosada. – En anemia se aprecia palidez sobre todo en mucosas, conjuntivas y lechos subungueales. – En poliglobulias predomina un aspecto rubicundo. – Si la oxigenación es defectuosa, aumenta la hemoglobina reducida y si es >5 g/dl, aparece cianosis. – Los estados de shock con vasoconstricción cutánea se asocian a frialdad y palidez. • Presencia de otros pigmentos como bilirrubina (si es >2 mg/dl aparece ictericia) o carotenos (en exceso, color amarillento). • Otros, como fenómenos físicos debidos al roce o traumatismos repetidos; cambios localizados, como el cloasma gravídico en el embarazo o “mariposa lúpica” en el LES. Humedad La humedad de la lesión depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Puede estar aumentada (en palmas, plantas y axilas) en personas normales, con fiebre, labilidad afectiva o tirotoxicosis. Existe sequedad en personas con piel envejecida (sobre todo en invierno), en mixedema, ictiosis, e inducida por fármacos tales como los retinoides y los atropínicos, entre otros. Turgencia Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (en antebrazo, frente o tórax). Evalúa de forma rápida la hidratación tisular. Textura de la superficie y untuosidad. A menos que las lesiones estén supurando o parezcan ser infecciosas, pueden palparse con precaución. La palpación ayuda al profesional a determinar si la lesión es lisa o áspera, firme o suave, o con escamas o costras. La untuosidad es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas (aumentada en queratosis y dermatitis seborreica). Temperatura La temperatura de la lesión puede estar normal, aumentada o disminuida y no es uniforme. Está aumentada en situaciones que afectan a todo el organismo (fiebre, hipertiroidismo) o de forma localizada (celulitis); disminuida en el hipotiroidismo o como signo de enfermedad vascular (p. ej. isquemia de una extremidad). Bordes de la lesión Las lesiones mal delimitadas son aquellas en las que es difícil saber dónde comienza o termina la piel "normal", mientras que en lesiones bien definidas se observan claramente las demarcaciones entre la piel sana y lesiones. Criterios generales de derivación Las lesiones que tienen las siguientes características: asimetría, borde irregular, cambios en el color y cambios de diámetro deben ser evaluadas por un dermatólogo, porque puede tratarse de un melanoma. Una vez que el profesional identifica las preguntas específicas a efectuar al paciente y puede proporcionar una descripción razonable de la lesión, puede indicar los tratamientos de elección apropiados para el caso y orientar el uso de los tratamientos de prescripción médica. Como existen diversos y variados trastornos dermatológicos, esta guía se centra en los trastornos menores dermatológicos que más frecuentemente son consultados al farmacéutico, con énfasis sobre los trastornos de la piel que a menudo son tratados con medicamentos que no requieren prescripción médica y en trastornos de la piel inducidos por fármacos. Si es apropiado y aceptable para el paciente, el profesional debe hacer una valoración visual rápida de las lesiones cutáneas Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos Reacciones cutáneas inducidas por fármacos Aproximadamente, un 2-3% de los pacientes hospitalizados experimentan una reacción adversa cutánea, con una mayor incidencia en los adultos mayores. Casi todos los fármacos de uso común se han implicado en la producción de reacciones locales y / o sistémicas. Por lo general, estas reacciones son impredecibles. Pueden ser desde leves, autolimitadas, hasta episodios muy graves y potencialmente mortales. Algunas reacciones no son alérgicas, pero son reacciones en la piel inducidas por fármacos. Estas últimas tienden a ser de origen inmunológico y se refieren a la hipersensibilidad. Los farmacéuticos y otros profesionales de atención primaria deben desarrollar un enfoque organizado y completo para la evaluación de pacientes con potenciales trastornos de la piel inducidos por fármacos. Este proceso se inicia con una historia farmacoterapéutica, incluyendo los episodios de medicamentos anteriores, las alergias, y se basa en el entendimiento de los mecanismos implicados en las reacciones de los fármacos. Reacciones cutáneas producidas por fármacos Las erupciones maculopapulares son la manifestación más común de las reacciones cutáneas inducidas por fármacos. Las lesiones tienden a parecerse a las del sarampión, implicando a menudo las áreas troncales o áreas de presión, y son frecuentemente simétricas. Estas erupciones se clasifican: • Erupciones tempranas: aparecen en unas pocas horas a 3 días después de la ingestión del fármaco. • Erupciones tardías: son aquellas que aparecen hasta 9 días después de la exposición. La mayoría de estas reacciones desaparecen unos pocos días después de suspender el fármaco, y por lo tanto, el control sintomático de la zona afectada es la principal intervención. Los corticoides tópicos y antihistamínicos orales pueden aliviar el prurito. En el caso de que se trate de erupciones graves, el uso limitado de corticosteroide sistémico puede estar justificado. Imagen que ilustra el aspecto clínico de la reacción cutánea inducida por un fármaco que produce una erupción que consiste en múltiples máculas rojizas bien definidas de tamaño variable que pierden color al presionarlas (diascopia) y que son, por tanto, un resultado de vasodilatación inflamatoria. Tomado y adaptado de: Cheigh N. Dermatologic Drug Reactions and Self-Treatable Skin Disorders. En: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC. Martzke GR, Wells B, Posey LM. Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach. /º edition. New York, Mc Graw Hill Medical: 2008. p: 1579. Una típica reacción cutanea inducida por fármacos se presenta como un eritema redondo hiperpigmentado o como una lesión oval, que por lo general oscila desde unos pocos milímetros a 20 cm de diámetro. Las reacciones cutáneas relacionadas con fármacos también aparecen como una lesión pigmentada redonda u ovalada y típicamente reaparecen con una reexposición dentro de los 30 minutos a 8 horas. Tabla I. Tipos de erupciones cutáneas inducidas por fármacos PRESENTACIÓN CLÍNICA DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES CUTÁNEAS IMPLICACIÓN DE LAS MUCOSAS FÁRMACOS RELACIONADOS Eritema multiforme Lesiones diana, las extremidades Ausente Necrólisis epidérmica tóxica Necrosis epidérmica con desprendimiento de la piel Presente Síndrome de Stevens-Johnson Dianas atípicas generalizadas Presente Pseudoporfiria Fragilidad cutánea y formación de ampollas en fotodistribución Ausente Tetraciclina, furosemida, naproxeno. Enfermedad ampollosa lineal por inmunoglobulina A (IgA)[i] Dermatosis ampollosa Presente o ausente Vancomicina[ii], litio, diclofenaco, piroxicam, amiodarona[iii] Pénfigo[iv] Ampollas flácidas Presente o ausente Penfigoide ampolloso Ampollas tensas, generalizadas Presente o ausente Anticonvulsivantes (incluida lamotrigina), sulfonamida, antibioticos, alopurinol, AINEs, dapsona Penicilamina, captopril, piroxicam, penicilina, rifampicina. Furosemida, penicilamina, penicilina, sulfasalazina, captopril. TRATAMIENTO Administración de glucocorticoides sistémicos hasta que todos los síntomas de la enfermedad activa desaparezcan Inmunoglobulinas intravenosas, ciclosporina Administración de glucocorticoides sistémicos hasta que todos los síntomas de la enfermedad activa desaparezcan. Traducido y adaptado de: Cheigh N. Dermatologic Drug Reactions and Self-Treatable Skin Disorders. En: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC. Martzke GR, Wells B, Posey LM. Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach. /º edition. New York, Mc Graw Hill Medical: 2008. p: 1584. Módulo 1 A pesar de que la lesión puede aparecer en cualquier lugar, las regiones más comunes son la mucosa oral y la región genital. Si el paciente utiliza el agente de nuevo, la reacción adversa al medicamento tiende a repetirse dentro de 30 minutos a 8 horas después de la reexposición en la misma ubicación, lo que es altamente indicativo de la reacción farmacológica. Aunque la patogenia de las reacciones medicamentosas típicas no se entiende bien, el tratamiento de estas reacciones típicas implica la eliminación del fármaco agresor. La reexposición al fármaco debe evitarse cuando sea posible. Otras medidas terapéuticas incluyen el uso de corticosteroides, también el uso de antihistamínicos para aliviar el picor, y medidas como utilizar agua fría para comprimir las áreas afectadas. Las erupciones cutáneas provocadas por el sol que son inducidas por medicamentos tienden a ser similares a una quemadura de sol, presentándose además eritema, pápulas, edema y vesículas. También aparecen en las zonas que tienden a ser más susceptibles a la luz solar, como las orejas, la nariz, las mejillas, los antebrazos y las manos. La fotosensibilidad se subdivide en: • Fototoxicidad, que se define como una reacción inmunológica. • Reacción fotoalérgica, que implica un mecanismo inmunológico y es mucho menos común. 7 Los pacientes con hiperpigmentación inducida por los fármacos pueden utilizar cremas despigmentadoras y/o productos cosméticos que ayudan a equilibrar el tono de la piel. Muchos de estos productos se han comercializado. La hidroquinona y el ácido kójico se encuentran más comúnmente en agentes cosméticos que ayudan en la despigmentación de la zona oscura de la piel. Muchas veces, estos agentes se formulan en conjunto con α-hidroxiácidos, que ayudan a que poco a poco se desprenda de la capa más externa de la piel. Para aquellos pacientes que utiliza cremas blanqueadoras es absolutamente necesario usar protector solar, porque las áreas que están siendo tratados con estas cremas tienden a ser aún más sensibles al sol. Los pacientes con reacciones de fotosensibilidad deben ser tratados como si padecieran una quemadura sería Los medicamentos comunes asociados con reacciones de fotosensibilidad incluyen: Principales problemas dermatológicos consultados en la farmacia comunitaria • fluoroquinolonas • estrógenos y progestágenos • antiinflamatorios no esteroideos • sulfonamidas • sulfonilureas Dermatitis • fenotiazinas • diuréticos de tiazida • antihistamínicos • antidepresivos tricíclicos La dermatitis es una de las razones más comunes por la cual los pacientes piden consejo al farmacéutico. El control sintomático, así como la identificación del agente agresor, suelen ser el pilar de la terapia. Por lo general, los pacientes pueden lograr la resolución de los síntomas por descontinuar el medicamento. Los pacientes con reacciones de fotosensibilidad deben ser tratados como si padecieran una quemadura seria. El manejo de la quemadura es de primordial importancia. Algunos pacientes se benefician de los corticoides tópicos y antihistamínicos orales, pero éstos son relativamente ineficaces. Los corticosteroides sistémicos, típicamente prednisona oral 1 mg/kg por día utilizados durante más de 3 semanas, pueden ser más efectivos para estos pacientes. Los farmacéuticos deben proporcionar consejos adecuados para el uso de protectores solares y deben recomendar un producto para la protección contra los rayos ultravioleta A y B. La dermatitis, también denominada eccema, es una inflamación de las capas superficiales de la piel que se acompaña de ampollas, enrojecimiento, inflamación, supuración, costras, descamación y, frecuentemente, picores. El rascado y el frotado continuo de la piel puede provocar un engrosamiento y endurecimiento de la misma. Algunos tipos de dermatitis sólo afectan a partes específicas del cuerpo. Los tipos de dermatitis que son motivo de consulta frecuente en farmacia comunitaria son: • Dermatitis por contacto • Dermatitis atópica • Dermatitis del pañal • Dermatitis seborreica Hiperpigmentación Muchos medicamentos pueden causar cambios en el color de la piel. Estos pueden ser causados por la medicación o por alteraciones en la producción de melanina. Dependiendo del medicamento, el sitio de la hiperpigmentación puede variar. Por ejemplo, en los pacientes que reciben anticonvulsivantes tales como fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, se han notificado lesiones irregulares de color marrón en las áreas expuestas al sol. Los pacientes que reciben terapia anticonvulsivante durante más de un año tienen un riesgo del 10% del desarrollo de algún tipo de hiperpigmentación relacionada con el medicamento. Las mujeres que toman anticonceptivos orales frecuentemente presentan melasma, o manchas de color marrón, máculas de forma irregular en las mejillas, la frente o la parte superior del labio. A los cambios hormonales de estrógenos y progesterona, así como a la exposición al sol, se les atribuye el aumento en los depósitos de melanina. Otros medicamentos comúnmente asociados con la hiperpigmentación de la piel incluyen agentes antipalúdicos, fenotiazinas, tetraciclinas y amiodarona. • Dermatitis y úlceras por estasis Por su importancia y el gran número de consultas en el ámbito de la farmacia comunitaria a continuación se tratan los tres primeros tipos de dermatitis. Dermatitis por contacto Definición y presentación clínica La dermatitis por contacto es un término usado para describir una condición clínica en la que la exposición a una sustancia produce la inflamación, eritema, y prurito en la piel. Específicamente, las dermatitis por contacto se pueden dividir en dermatitis irritante o alérgica. • La dermatitis de contacto irritante resulta de la primera exposición a sustancias irritantes como jabones, plantas, productos de limpieza, soluciones o solventes. • La dermatitis por contacto alérgica se produce después de una sensibilización inicial y una mayor exposición a sustancias alergénicas, incluyendo hiedra venenosa, látex, y ciertos tipos de metal. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos Aunque en la mayoría de los casos se trata con facilidad, la dermatitis por contacto sigue siendo una incómoda condición de la piel a veces vergonzosa. Ambas formas pueden incluir eritema, prurito, vesículas, pápulas, costras y ardor. Tratamiento 1. Objetivos terapéuticos y resultados esperados: • La identificación de la sustancia causal y la eliminación de su exposición es el objetivo inicial del tratamiento de la dermatitis de contacto. Aunque los síntomas físicos se pueden desarrollar casi de inmediato después del contacto, la eliminación del agente irritante puede mejorar los síntomas ya existentes y prevenir la aparición de complicaciones adicionales. • El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas. Dado que la inflamación y prurito, así como la formación de lesiones, puede derivar en dermatitis de contacto, es necesaria la selección apropiada de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para mejorar estos síntomas. 2. Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas: En muchos casos la dermatitis de contacto puede que no requiera el uso de medicamentos. En este caso, el tratamiento no farmacológico para la dermatitis de contacto está dirigido a aliviar el prurito y mantener la hidratación de la piel. Los agentes efectivos utilizados para esto incluyen los siguientes: • Los baños de harina de avena coloidal. • Duchas frescas o tibias sin jabón. • Las compresas frías y húmedas aplicadas a la zona durante 30 minutos tres veces al día. • Los emolientes o lubricantes aplicados a la zona después del baño (aceite mineral o vaselina). 3. Tratamiento farmacológico En el tratamiento farmacológico de la dermatitis por contacto se suelen utlizar los siguientes medicamentos: • Astringentes, como acetato de aluminio y calamina. • Corticosteroides tópicos. • Antihistamínicos. Astringentes: el efecto de secado de los astringentes disminuirá la exudación de la lesión y aliviará el picor. Debido a su capacidad para causar constricción de los vasos sanguíneos, los astringentes también pueden disminuir la inflamación. El acetato de aluminio (solución de Burow) y la calamina, son productos seguros y eficaces disponibles para los pacientes. Se pueden aplicar estas soluciones en una compresa durante 15 a 30 minutos 2 a 4 veces al día. Los efectos adversos notificados con estos agentes son mínimos, se ha reportado el secado y el endurecimiento de la piel. Debido a esto, su uso debe limitarse a no más de 7 días. Corticosteroides tópicos: el eritema, la inflamación, el dolor y el picor causados por la dermatitis por contacto pueden ser tratados efectivamente con corticoides de aplicación tópica. Existe una amplia gama de productos disponibles y para realizar una selección apropiada el farmacéutico debe valorar la gravedad y la localización de las lesiones. Aquellos preparados de mayor potencia se utilizan en áreas donde la penetración es escasa, como en los codos y las rodillas. Los preparados de menor potencia deberían ser reservados para las áreas de mayor penetración, como la cara, axilas e ingle. Los esteroides de baja potencia también se recomiendan para el tratamiento de los lactantes y niños. Los efectos adversos de los esteroides tópicos se relacionan generalmente con la potencia del esteroide usado, la frecuencia de aplicación, la duración de la terapia, y el sitio de aplicación. La atrofia de la piel, la hipopigmentación, las estrías y el acné inducido por esteroides son los posibles efectos secundarios asociados con el uso a largo plazo. Los esteroides tópicos se aplican típicamente de dos a cuatro veces al día. Dado que la mejoría comienza rápidamente, la terapia de mantenimiento debe ser limitada al esteroide de menor resistencia que sigue controlando la condición. Una vez que los síntomas se resuelvan completamente, el corticoide tópico debe suspenderse. Antihistamínicos: ya sea debido a su actividad antihistamínica o a sus efectos secundarios sedantes, el prurito causado por la dermatitis de contacto se alivia con el uso de antihistamínicos orales tales como la difenhidramina o hidroxizina. Los antihistamínicos tópicos están disponibles, pero su uso está limitado, debido a su alto potencial sensibilizante. Además de la sedación, muchos antihistamínicos orales pueden causar hipotensión, mareos, visión borrosa y confusion. La difenhidramina y la hidroxizina pueden administrarse de forma segura a los niños mayores de 2 años y adultos. Evaluación de la farmacoterapia Para llevar a cabo la indicación farmacéutica y la pertinente evaluación de la farmacoterapia, se debe: 1. Evaluar los síntomas del paciente. Determine qué tipo de dermatitis de contacto está presente: irritante o alérgica. 2. Obtener un historial farmacoterapéutico completo del paciente. ¿Ha habido antes la exposición a este agente? Si es así, ¿qué pautas de tratamiento se utilizaron en el pasado para aliviar los síntomas? 3. Obtener el estado del paciente alérgico. 4. Desarrollar un plan de tratamiento apropiado para la dermatitis por contacto. 5. Valorar las pruebas para sugerir o confirmar el agente etiológico. 6. Proporcionar la educación del paciente sobre la dermatitis de contacto y tratamiento: ¿Qué es la dermatitis de contacto y cómo se desarrolla? 7. Realizar un encuentro con el paciente donde se respondan las siguientes cuestiones: i. ¿Cuáles son los tratamientos farmacológicos disponibles para el tratamiento en este caso? ii. ¿Cuáles son los posibles efectos adversos de estos medicamentos? iii. ¿Cuáles son los síntomas que recomiendan acudir al médico? iv. Explicar la importancia de la adherencia al tratamiento. v. Educar al paciente sobre el reconocimiento de los agentes que pueden causar dermatitis de contacto. Con el tratamiento adecuado, la mayoría de los casos de dermatitis de contacto deben mejorar en 7 días. La resolución completa de los síntomas puede tomar hasta 3 semanas. Criterios de derivación Como critero principal para la derivación, el farmacéutico debe derivar al médico de urgencias: • Si un paciente experimenta síntomas graves asociados con dificultad respiratoria o fiebre deben ser orientados para buscar atención médica inmediatamente. Además, el paciente debe volver a su médico si sucede cualquiera de las siguientes situaciones: • Si presenta una erupción cutánea que no ha mejorado o que ha empeorado después de varios días de tratamiento. • Si presenta una erupción que ha aumentado de tamaño o se ha diseminado a otros lugares. • Si el paciente está experimentando los efectos adversos del tratamiento que esta recibiendo. Con el tratamiento adecuado, la mayoría de los casos de dermatitis de contacto deben mejorar en 7 días Módulo 1 9 Tratamiento 1. Objetivos terapéuticos y resultados esperados • El objetivo principal en el tratamiento de la dermatitis del pañal es la prevención, que en la mayoría de los casos se logra a través de aumentar la frecuencia del cambio del pañal. • Cuando una erupción del pañal ya está presente, la reparación de la la piel dañada, el alivio de las molestias y la prevención secundaria de infecciones, son factores importantes a considerar cuando se busca un tratamiento efectivo. 2. Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas Como principal medida preventiva para la dermatitits del pañal, el cambio de pañales debe ser frecuente, coincidiendo, como mínimo, con cada toma de alimento, después de la ingesta. La zona del pañal deberá limpiarse con cada cambio con agua templada o una leche de limpieza adecuada a la zona. Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente Para establecer los resultados de la intervención farmacéutica, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos de seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente con dermatitis por contacto: 8. Verificar la remisión de los síntomas del paciente con el tratamiento recomendado. 9. Completar el historial farmacoterapéutico del paciente. ¿Ha habido nuevamente exposición a este agente? Si es así, ¿qué pautas de tratamiento se utilizaron para aliviar los síntomas? 10. Verificar si el paciente ha seguido el plan de tratamiento proporcionado. 11. Determinar si se han realizado las pruebas de confirmación del agente etiológico. Dermatitis del pañal Definición y presentación clínica La dermatitis del pañal consiste en una inflamación y enrojecimiento de la piel del bebé y de los niños pequeños, que aparece en la zona que cubren los pañales. Se manifiesta con picor y quemazón de intensidad muy variable que puede ir desde una pequeña irritación hasta la aparición de ampollas y pústulas. La dermatitis del pañal empieza entre los pliegues de la piel, entre las nalgas o entre el escroto y los muslos. Puede extenderse a toda la zona que cubren los pañales y la extensión dependerá del inicio del tratamiento y de la causa de la dermatitis. Los niños alimentados por lactancia materna tienden a orinar menos y presentan una incidencia menor de dermatitis que los niños con lactancia artificial, a causa de una alcalinidad más baja de la orina y de los excrementos. Los factores que causan la dermatitis del pañal son: • Presencia de amoniaco que proviene de la descomposición de la orina. En los excrementos hay una bacteria que degrada la urea y produce amoniaco, que hace aumentar el pH, forma jabones con algunos componentes de los aceites naturales de la piel y causa la dermatitis. • Sustancias irritantes de la orina y los excrementos. • La retención del sudor. • La falta de aireamiento con un aumento de la humedad y de la temperatura en el área del pañal. • Maceración de la piel causada por el hecho de no cambiar el pañal con la frecuencia adecuada o el poco cuidado de la piel. • Restos de jabón en la zona afectada. El jabón puede ser irritante y por esto se deberán tomar precauciones para evitar la exposición de la piel sensible del niño a estas sustancias. • Infecciones secundarias y sus posibles complicaciones. Se pueden presentar complicaciones, como por ejemplo infecciones fúngicas y bacterianas. Generalmente, estas infecciones cutáneas son consecuencia de no tratar la dermatitis o de un tratamiento inadecuado. La humedad, el calor y el contorno alcalino producidos por un cambio inadecuado del pañal conducen al desarrollo y multiplicación de muchas bacterias y hongos patógenos. Deberá usarse pañales desechables transpirables y sin plástico, ya que el plástico tiene un efecto oclusivo que aumenta la humedad, el riesgo de irritación local y la absorción percutánea. El pañal deberá colocarse poco apretado. Una vez retirados los restos de heces y orina, es importante secar bien la zona perineal, haciendo especial hincapié en los pliegues. En cada cambio de pañal es aconsejable mantener al niño semidesnudo durante cierto tiempo, para que se ventile bien la zona. Posteriormente se recomienda aplicar cremas o pomadas espesas y adherentes que crean una película que hace función de barrera, disminuyendo el riesgo de irritación. Se utilizarán sustancias emolientes y protectoras dérmicas. Estas sustancias están incluidas en preparados en forma de pomadas, cremas, pastas, polvos, jabones, talco, etc. La composición comprende toda una serie de principios activos que, de forma asociada, ejercen esta acción emoliente y protectora. Los emolientes reblandecen y suavizan la piel, la hacen más flexible y forman una ligera capa grasa que impide que el agua se evapore de la superficie. Los protectores protegen la piel, puesto que se adhieren a la superficie y forman una capa que evita la irritación por el aire y la fricción, y la proliferación de algunas bacterias. En general, deberían evitarse los preparados comerciales que contienen también agentes potencialmente sensibilizantes en su composición, como la lanolina, extractos de plantas, bálsamo de Perú y sustancias conservantes. Tampoco estarán indicados los polvos antihistamínicos o el ácido bórico. 3. Tratamiento farmacológico En el tratamiento farmacológico de la dermatitis del pañal se suelen utlizar los siguientes tipos de medicamentos: • Protectores: óxido de zinc, vaselina blanca, vitaminas A y D, lanolina y almidón de maíz tópico. • Esteroides tópicos: hidrocortisona 0,25% al 1%. • Antifúngicos: nistatina, clotrimazol y miconazol. • Antibacterianos: según prescripción médica. Protectores: los protectores formar una barrera oclusiva entre la piel y la humedad del pañal. Las cremas y ungüentos preparados con protectores son eficaces para proporcionar una barrera suficiente en la irritante leve y cuando no hay infección. Para los casos más graves, una pasta es el agente tópico de elección. Las pastas son más gruesas y contienen ingredientes adicionales, como por ejemplo, vaselina y cremas hidratantes. Estas ayudar a disminuir las molestias y promover el alivio de las molestias. El óxido de zinc es uno de los protectores más comúnmente utilizados. Además de formar una barrera efectiva contra la humedad, tiene propiedades astringentes y antisépticas que proporcionan alivio añadido a los síntomas. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos Los protectores se aplican generalmente en la zona afectada después cada cambio de pañal y puede ser suspendidos cuando la erupción se resuelve. Otros protectores disponibles que pueden ser utilizados solos o en combinación para el tratamiento seguro y efectivo del pañal pueden ser vaselina blanca, vitaminas A y D, lanolina y almidón de maíz tópico. Esteroides tópicos: debido a la mayor permeabilidad de la piel, los niños tienen un riesgo de excesiva absorción y toxicidad tras la utilización de los esteroides tópicos. Aunque estos agentes son efectivos en la disminución inflamación y en el alivio del prurito, en los lactantes debe limitarse el uso sólo de preparaciónes de esteroides de baja potencia. Una capa delgada de crema de hidrocortisona (0,25% al 1%) aplicándose dos veces al día durante no más de 2 semanas es un tratamiento apropiado. El uso de esteroides de mayor potencia o el uso extendido más allá de 2 semanas debe estar bajo supervisión médica. Antifúngicos: las erupciones de pañal que duran más de 48 a 72 horas suponen un aumento del riesgo para el desarrollo de infecciones por hongos. Las complicaciones más frecuentes son causadas por Candida albicans y requieren tratamiento con antifúngicos tópicos. Las reacciones adversas derivadas del uso de antifúngicos tópicos se limitan generalmente a la irritación local en el sitio de aplicación. Principios activos como la nistatina, el clotrimazol y miconazol en cremas o ungüentos que se apliquen de 2 a 4 veces al día durante el cambio del pañal han demostrado ser efectivos en el tratamiento de candidiasis derivadas por la dermatitis del pañal. Antibacterianos: si el tratamiento convencional fracasa, la dermatitis del pañal también puede dar lugar a infecciones bacterianas secundarias. Bacterias como el Staphylococcus aureus y los estreptococos son los patógenos más probables responsablemente de estas infecciones y requieren tratamiento sistémico con antibióticos. Mientras que los protectores tópicos pueden ser utilizados como coadyuvantes en el tratamiento, cuando se sospeche infección bacteriana siempre se debe derivar al médico para el diagnóstico y la selección adecuada del tratamiento antibiótico. Tabla II. Algoritmo para el tratamiento y derivación de la dermatitis del pañal. • Eritema en el área del pañal • Irritación • Prurito Recomendar el uso de protector (ungüento de óxido de zinc, vaselina blanca, o vitamina A + D) por un máximo de 7 días. Proporcionar educación sobre cambios frecuentes del pañal e higiene adecuadas. Si la erupción persiste después de 7 días de tratamiento Evaluación de la farmacoterapia Para efectuar una buena dispensación, indicación o seguimiento farmacoterapéutico de pacientes con dermatitis del pañal, el farmacéutico debe: 1. Identificar los factores de riesgo presentes para determinar si se trata de dermatitis del pañal o de una complicación de la misma. 2. Obtener información adicional de la historia farmacoterapéutica y antecedentes clínicos para realizar la evaluación de la farmacoterapia de este paciente. 3. Basándose en la información obtenida, elaborar un plan de cuidados para el paciente. El plan debe incluir los objetivos de la terapia, opciones para el tratamiento no farmacológico y farmacológico e instrucciones para el seguimiento y la educación preventiva. Criterios de derivación Para la dermatitis del pañal, los criterios de derivación son: • Si la dermatitis persiste una semana o más después de que el niño haya recibido tratamiento con sustancias protectoras de la piel y se le hayan cambiado los pañales con la suficiente frecuencia, la dermatitis puede ser debida a otra causa que no sea el pañal y se deberá derivar al médico. • Si el niño ha tenido una diarrea persistente, se despierta a menudo y no responde al tratamiento con sustancias emolientes y protectoras dérmicas, se le deberá también derivar al médico. • Si presenta la piel cortada o signos de infección secundaria (supuración, costras amarillentas) o infección fúngica. • También deberá derivarse al médico si la dermatitis se extiende más allá de la zona del pañal, como por ejemplo la ingle, los plexos interglúteos o hacia la parte inferior del abdomen, ya que podrían ser signos de hipersensibilidad. Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente La mayoría de las erupciones del pañal pueden ser tratadas efectivamente en menos de una semana. Si los síntomas no se resuelven, o empiezan a empeorar, se debe asesorar a los cuidadores para que acudan al médico para determinar si hay presencia de infecciones secundarias por hongos o bacterias. Además, el farmacéutico debe proporcionar información educativa sobre las técnicas correctas de higiene con el fin de prevenir el desarrollo de erupciones de pañal futuras. • Erupción cutánea que dura más de 7 días • Erupción que se extiende más allá del área del pañal • Exudación o sangrado • La formación de pápulas, vesículas, ulceraciones • Fiebres concurrentes • Flujo genital Se sospecha complicación de la dermatitis por infección secundaria por hongos o por bacterias Derivar al médico para evaluación clínica y prescripción de tratamiento Traducido y adaptado de: Goeser AL. Common Skin Disorders. En: Chisholm-Burns MA, Wells BG, Schwinghammer TL, Malone PM, Kolesar JM, Rotschafer JC, Dipiro JT eds. Pharmacotherapy. Principles and practice. New York: Mc Graw Hill Medical; 2008. Módulo 1 Dermatitis atópica El eccema y la dermatitis son palabras intercambiables: eccema atópico se refiere a la misma entidad clínica que la dermatitis atópica. Los estudios citados utilizan ambos términos, pero en esta guía se utilizará el término dermatitis atópica. 11 Teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas se clasifica la dermatitis atópica según la gravedad. Tabla III. Clasificación de la dermatitis atópica según la gravedad. Definición y presentación clínica El término dermatitis describe el trastorno de la piel relacionado con picor y que se caracteriza por cambios observables que incluyen enrojecimiento, ampollas, supuración, costras, descamación, engrosamiento y color, aunque no necesariamente se producirán necesariamente juntos. El término atópica se utiliza para describir las condiciones tales como el eccema, el asma, la rinitis estacional y fiebre del heno, que a menudo tienen una base genética y pueden estar asociadas con la sensibilización a alergenos ambientales comunes. Es frecuente que el paciente o alguno de sus familiares directos padezcan asma, rinitis o conjuntivitis alérgicas (al polen, al polvo o a otros productos). Al conjunto del asma alérgico, la rinoconjuntivitis alérgica y la dermatitis atópica se le denomina atopia. La dermatitis atópica tiene una base inmunológica. Existe un desequilibrio en la células que mantienen las defensas del organismo, de forma que la persona reacciona de manera exagerada a estímulos ambientales (sustancias que producen alergia o que irritan, gérmenes, estímulos emocionales, sudoración, entre otros). También se produce un cambio en la estructura de las grasas superficiales de la epidermis. El agua que contiene esta capa tiende a evaporarse y da a la piel un aspecto muy seco. Por otra parte, el picor producido por la liberación de diferentes sustancias desde las células inflamatorias (mastocitos, eosinófilos, linfocitos...) hace que el paciente se rasque de forma intensa. Con el rascado se estimulan directamente las células de la epidermis, lo que activa su división y les hace producir otras sustancias que estimulan los linfocitos T. Con ello se cierra el ciclo: a mayor picor, mayor rascado; y a mayor rascado, mayor picor. La dermatitis atópica, es una enfermedad inflamatoria de la piel, y es conocida por la creación de un círculo vicioso entre el picor y rascarse. La inflamación crónica y el picor recurrente de la piel, marcan los síntomas de esta enfermedad. Los pacientes la describen como un picor tan insoportable que a menudo encuentran que deben rascarse hasta que sea reemplazado por el dolor, lo cual naturalmente da lugar a rascarse. “Ver cómo tu hijo se rasca con desesperación hasta hacerse sangre es aterrador: te hace sentir solo e impotente”. Muchas veces, la dermatitis atópica no se percibe como una enfermedad grave y con frecuencia se subestima como una condición de la piel de menor importancia. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que se invierten considerables recursos financieros, emocionales y que tiene un impacto social en las familias de las personas con dermatitis moderada-grave. La dermatitis atópica tiene una base genética que predispone a sufrir la enfermedad. Sobre esta predisposición continua existen circunstancias que determinan la aparición de los brotes de inflamación y picor en la piel. Clasificación Piel / Gravedad física Normal Piel normal, sin evidencia de dermatitis atópica activa Leve Áreas leves de piel seca, picazón frecuente (con o sin pequeñas áreas de enrojecimiento) Moderado Áreas de piel seca, picazón frecuente, enrojecimiento (con o sin excoriación y engrosamiento de la piel localizado) Grave Áreas extensas de la piel seca, picazón incesante, enrojecimiento (con o sin excoriación, engrosamiento de la piel extenso, sangrado, supuración, formación de grietas y alteración de la pigmentación de la piel) Traducido de: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Atopic eczema in children: management of atopic eczema in children from birth up to the age of 12 years. London: National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health; 2007. Existen numerosos cuestionarios para evaluar la gravedad de la dermatitis atópica. En una revisión sistemática, sólo tres se consideraron suficientemente probados y validados. • SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD). • Eczema Area and Severity Index (EASI). • Patient Orientated Eczema Measure (POEM). Existe una correlación entre la gravedad de los síntomas de la dermatitis y algunos aspectos de la calidad de vida para los pacientes y sus familias, tales como la picazón y la falta de sueño con un alto impacto. Cuando se evalue la gravedad de la dermatitis atópica, los profesionales sanitarios deben tener en consideración los efectos adversos en la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Tratamiento 1. Objetivos terapéuticos y resultados esperados • El objetivo terapéutico principal a alcanzar para los pacientes con dermatitis atópica es controlar la enfermedad mediante la prevención de los brotes y, en general, producir una mejor calidad de vida sin complicaciones. • El farmacéutico debe ayudar a identificar y eliminar los factores desencadenantes y alergenos, brindando educación relacionada con tratamiento no farmacológico de la la enfermedad. Todos los pacientes con dermatitis atópica deben ser aconsejados cuando acudan a la farmacia sobre la importancia del uso de emolientes y otras medidas para el adecuado cuidado de la piel. 2. Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas En la dermatitis atópica, la intervención farmacéutica está muy vinculada con las medidas higiénico-dietéticas. Con carácter general se evitarán todas aquellas circunstancias que producen prurito en condiciones normales, efecto que suele ser mucho mayor en los atópicos. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos Estas medidas incluyen : Tratamiento de las formas de intensidad moderada • Temperatura ambiental: el calor es mal tolerado por los pacientes con dermatitis atópica. Debe evitarse la temperatura ambiental elevada y el uso de ropa de abrigo excesiva. • Las medidas generales deben seguirse de forma constante. • Se combina el uso de corticoides de potencia baja y media según la evolución. Puesto que estos pacientes requerirán el empleo repetido de estos fármacos, debe prestarse atención a su perfil de seguridad y absorción. • Humedad ambiental: la sequedad del ambiente incrementa la xerosis y el prurito en la dermatitis atópica. Las calefacciones por aire caliente (ej.: las de los coches) pueden ser un factor agravante importante. La humidificación ambiental con instalaciones adecuadas es beneficiosa; en cambio, las medidas caseras con pequeños humificadores o recipientes de agua son poco eficaces. • En casos de mala respuesta o intolerancia a los corticoides puede emplearse tacrolimus pomada al 0,03% en niños mayores de 2 años y al 0,1% en adultos. Inicialmente se aplicará 2 veces al día, para espaciarla a medida que se obtiene respuesta. También puede utilizarse pimecrolimus en crema al 1%, 2 veces al día. • Exposición solar: suele resultar beneficiosa en la dermatitis atópica, pero debe evitarse siempre la quemadura solar. Algunos pacientes tienen mala tolerancia al sol e incluso pueden sufrir agravamiento de sus lesiones. • Se deben administrar antihistamínicos anti-H1 por vía oral mientras exista prurito intenso. Los antihistamínicos de primera generación son más eficaces con este propósito. No deben emplearse antihistamínicos por vía tópica. • Ropa: evitar el contacto directo de la piel con lana, plásticos, gomas, etc. La tolerancia de las fibras sintéticas es muy variable y deberá evaluarse en cada caso. • En lesiones localizadas y muy cronificadas pueden emplearse breas y derivados. • Alimentos: algunos alimentos ácidos (ej.: cítricos, tomate) pueden irritar la piel del atópico al ingerirlos o ser manipulados. Los excitantes, como el café, el cacao y el alcohol incrementan el prurito y son contraproducentes. Algunos alimentos, por su contenido en histamina o por liberar esta sustancia, sobre todo si se consumen en grandes cantidades (ej.: fresas, marisco), pueden desencadenar también prurito. Exceptuando estas circunstancias, no es necesario efectuar restricciones dietéticas en la dermatitis atópica. • Vacunas: los niños con dermatitis atópica deben recibir el calendario vacunal completo y a su debido tiempo, si no existen otras contra indicaciones. Durante los tratamientos con corticoides sistémicos no deben realizarse vacunas con virus vivos (poliomielitis, sarampión-parotiditisrubéola, varicela). • Enfermedades asociadas: otros procesos que forman parte de las manifestaciones de la constitución atópica pueden desencadenar prurito (ej.: crisis asmáticas, urticaria). Su correcto control es esencial para lograr el de la dermatitis atópica. • Higiene: los baños, especialmente con agua muy caliente y detergentes agresivos, incrementan la xerosis e irritan la piel del atópico. No obstante, debe mantenerse una higiene suficiente, combinando medidas poco lesivas y el uso de emolientes (ver emolientes). Es preferible la ducha al baño, con agua templada y gel de pH ácido. • Emolientes: la aplicación una o varias veces al día de una crema emoliente ("hidratante") en todo el cuerpo es una medida esencial en el tratamiento de la dermatitis atópica. El momento más adecuado para aplicar la crema es inmediatamente tras la ducha o el baño. Debe tenerse en cuenta que muchos pacientes atópicos tienen mala tolerancia a algunos de los compuestos de uso más habitual en este grupo, como la urea. • Rascamiento: es esencial convencer al paciente o a sus familiares que el rascamiento y el frotamiento son factores decisivos en el mantenimiento de las lesiones y de la necesidad de evitarlos. 3. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico de la dermatitis atópica se suelen realizar según se trate de una forma leve, moderada o grave de la enfermedad. Para enfocar la actuación del farmacéutico se considera como trastorno menor solamente la forma leve con buena respuesta y tolerante a corticoides. Las demás formas deben ser tratadas por el médico. Tratamiento de las formas leves • Puede ser suficiente el empleo de las medidas generales. • En fases de agudización o en lesiones eccematosas persistentes, añadir un corticoide tópico de potencia baja o media durante 5-10 días. • En niños mayores de 2 años y adultos con mala respuesta o intolerancia a los corticoides, puede aplicarse crema de pimecrolimus al 1%, 2 veces al día. Tratamiento de las formas graves • Las medidas generales deben seguirse de forma constante. • Se aplicarán corticoides tópicos de potencia baja, media o alta, según evolución. Estos últimos deben reservarse para periodos cortos y áreas limitadas, siguiendo las medidas de precaución indicadas en las formas de intensidad moderada. El clobetasol no debe utilizarse en la infancia. • En casos con mala respuesta o intolerancia a corticoides puede emplearse tacrolimus en pomada, igual que se indica en el apartado anterior. • Administrar antihistamínicos orales de primera generación mientras exista brote o prurito. En casos resistentes pueden asociarse dos antihistamínicos distintos o uno de primera generación y uno de segunda. • La asociación de antibióticos tópicos a los corticoides o la administración oral de un antibiótico eficaz frente a Staphilococcus aureus, puede resultar beneficiosa, además de servir de tratamiento de las sobreinfecciones. • Los corticoides orales deben reservarse para casos graves que no respondan a un tratamiento rigurosamente realizado con las medidas anteriores. Se administrarán por vía oral en ciclos cortos, con dosis iniciales de 0,5-1 mg/kg de peso/día de prednisona, disminuyendo ésta de forma paulatina. Se seguirán las medidas de precaución y en su caso, tratamientos complementarios para el uso de esteroides sistémicos. Formas muy graves • Ingreso hospitalario. • El tratamiento estándar es similar al descrito en las formas graves. Se prestará especial atención al riesgo de sobreinfección. Formas rebeldes al tratamiento La dermatitis atópica tiene un curso habitual en brotes. Se entiende como rebeldes al tratamiento las formas en que un brote determinado no remite, no aquellas en las que los brotes se repiten. Las medidas a adoptar deben individualizarse en cada caso e incluyen: • Utilización de psicofármacos para control del prurito (antidepresivos tricíclicos). • Fototerapia (mayores de 13 años). Este procedimiento exige consentimiento informado por escrito para su realización. • Metotrexato (adultos) 12,5-25 mg IM/semana o 2,5 mg/día, 4 días/semana p.o. Requiere monitorización de parámetros hematológicos y hepáticos. • Azatioprina oral (adultos) 100-200 mg/día p.o. Precisa al menos 2 meses para ser efectiva. Requiere monitorización de parámetros hematológicos. • Ciclosporina oral (adultos). Dosis inicial 5 mg/kg/día p.o.; al obtener respuesta, disminuir a 3 mg/kg/día y a continuación a 3 mg/kg/días alternos. Precisa monitorización de tensión arterial, parámetros hematológicos y función renal. No mantener más de 3-6 meses. Módulo 1 13 Tabla IV. Algoritmo para el tratamiento de la dermatitis atópica. Valoración inicial de la dermatitis atópica (antecedentes, extensión y gravedad). Incluye valoración de estrés psicológico e impacto familiar Recomendar uso de emolientes y realizar educación sanitaria Remisión de la enfermedad (sin signos ni síntomas) Tratamiento adyuvante • Evitar los factores desencadenantes • Infecciones bacterianas: anti-bióticos oral y/o tópicos • Infecciones virales: terapia antiviral • Antihistamínicos • Intervenciones psicológicas Control de la inflamación y el prurito agudo • Corticosteroides tópicos • Inhibidores de la calcineurina (pimecrolimus o tacrolimus) Tratamiento de mantenimiento Para la enfermedad persistente y/o con brotes frecuentes • En los primeros signos de una recidiva local utilizarinhibidores de la calcineurina tópicos para prevenir la progresión de la enfermedad. El pimecrolimus reduce la incidencia de brotes • Mantenimiento a largo plazo del uso de inhibidores de la calcineurina tópicos • Uso intermitente de corticosteroides tópicos Enfermedad grave refractaria • Fototerapia • Corticoesteroides tópicos potentes • Ciclosporina • Metotrexato • Corticoesteroides orales • Azatioprina • Psicoterapia Traducido y adaptado de: Cheigh N. Atopic Dermatitis. En: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC. Martzke GR, Wells B, Posey LM. Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach. /º edition. New York, Mc Graw Hill Medical: 2008. p: 1621 Evaluación de la farmacoterapia Criterios de derivación Para llevar a cabo la dispensación e indicación farmacéutica y la pertinente evaluación de la farmacoterapia, se debe: Como criteros para la derivación, el farmacéutico debe derivar: 1. Establecer en función de la edad, el comienzo y el curso natural de la dermatitis atópica. • A los servicios de urgencias cuando hay una sospecha clínica de eccema herpético (herpes simple generalizado). • Al médico especialista si: –Existe incertidumbre sobre el diagnóstico. 2. Revisar la historia atópica personal y familiar. 3. Indagar sobre los factores desencadenantes. –Hay un mal control de la enfermedad o la falta de respuesta a los tratamientos tópicos apropiados. –Se presentan problemas psicológicos, estomacal o trastornos de sueños. 4. Determinar la aparición de infecciones. –Infecciones secundarias recurrentes. 5. Establecer si existen errores en el baño y/o la hidratación. Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente 6. Derminar si hay exposición a irritantes. Para el seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente con dermatitis atópica se debe elaborar un plan de cuidados para el paciente, que busque: 7. Preguntar sobre dificultades ante el calor y el sudor. • Reducir y evitar factores desencadenantes. 8. Establecer el manejo del estrés emocional. 9. Registrar las alergias que refiera el paciente. 10. Retomar las terapéuticas pasadas y las actuales. 11. Verificar la frecuencia y gravedad de los síntomas clínicos. • Revisión de los principios del baño e hidratación. • Explicar el uso seguro y óptimo de los corticoides tópicos, ya que dependiendo de la gravedad de la enfermedad, algunos pacientes pueden necesitar corticosteroides tópicos de baja resistencia. • Mencionar las opciones terapéuticas auxiliares. • Aclarar las futuras terapéuticas en estudio y desarrollo. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos Acné vulgaris Definición y presentación clínica El acné es un cuadro dermatológico caracterizado por la obstrucción e inflamación crónica y autolimitada del folículo pilosebáceo localizado en las áreas seborreicas de la piel (cara y parte superior del tronco), debido a que en estas zonas las glándulas sebáceas son particularmente activas, que se caracteriza por la presencia de comedones, pápulas, pústulas, nódulos, quistes, abscesos y cicatrices. El tipo de acné según la lesión se clasifica en: • No inflamatorio o comedogénico: comedones abiertos y cerrados. • Inflamatorio: superficial (sólo se ve afectada la epidermis; hay pápulas y pústulas) o profundo (con afectación dérmica; hay nódulos, quistes y abscesos). El tipo de acné más frecuente es el conocido como acné vulgar o juvenil, que puede aparecer hasta en un 85% de los jóvenes, aunque el acné no es una enfermedad exclusiva de la adolescencia. La lesión primaria es el comedón que se produce por una distensión del folículo que se llena de productos de la descamación queratolítica y de sebo. Se trata de una enfermedad benigna y por lo general auto-resolutiva; pero no por ello debe restársele importancia. Puede producir importantes alteraciones estéticas, secuelas cicatriciales y trastornos psicológicos relevantes. La etiología del acné es compleja, intervienen tanto factores endógenos como exógenos. Entre los factores endógenos están el aumento de la secreción sebácea, la obstrucción folicular debida a un exceso de sebo que provoca la hiperqueratinización de la glándula sebácea, atrapándose sebo, queratina y microorganismos. También debido a un exceso de sebo, existe un mayor crecimiento microbiano de Propionibacterium acnes, que produce factores quimiotácticos de neutrófilos. Cuando los neutrófilos alcanzan la zona inflamada, liberan mediadores de la inflamación. También puede agravarse en determinadas fases de la menstruación (periodo premenstrual por retención de líquidos que inflaman el conducto folicular). Los factores exógenos incluyen ciertos medicamentos, cosméticos, productos industriales, agentes físicos y de carácter psicológico, como puede ser el estrés (se cree que al modificar la secreción hormonal de las glándulas suprarrenales, aumentando la producción de andrógenos). Tratamiento Objetivos terapéuticos y resultados esperados • El objetivo principal de la terapia del acné es eliminar las lesiones existentes y prevenir el desarrollo de nuevas lesiones. • Los objetivos secundarios incluyen el alivio del dolor o el malestar y la prevención de cicatrices permanentes. • Además, el acné puede causar en los pacientes una cantidad significativa de estrés, ansiedad, frustración, vergüenza, e incluso depresión. Debido a estos aspectos psicológicos, el tratamiento y el cumplimiento de la educación del paciente en los aspectos tanto físicos como psicológicos de este trastorno de la piel son también objetivos imperativos. La higiene de la cara es básica para el buen tratamiento, así como para evitar la proliferación del acné Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas La higiene de la cara es básica para el buen tratamiento, así como para evitar la proliferación del acné, aunque una higiene exagerada puede aumentar las lesiones inflamatorias. Es necesario desmaquillarse a diario. Debe evitarse tocar la piel de la cara. Es importante cambiar las toallas y la funda de la almohada con frecuencia. Esto evitará la acumulación de grasa y suciedad sobre las telas que luego estarán en contacto con el rostro. Tratamiento farmacológico Además de dispensar los productos dermofarmacéuticos para la limpieza facial y el cuidado del acné, como jabones no alcalinos, toallitas limpiadoras para pieles con tendencia acneica y tiras limpia poros, desde la oficina de farmacia se pueden dispensar los siguientes fármacos: 1. Peróxido de benzoilo Tiene acción queratolítica, bacteriostática, anticomedogénica y antiinflamatoria. Se emplea para el tratamiento del acné no inflamatorio e inflamatorio superficial. Se utiliza en forma de gel, crema, solución jabonosa, a distintas concentraciones: 2,5%, 5% y 10%. Normalmente se aplica dos veces al día sobre la zona afectada, nunca sobre las lesiones exclusivamente y evitando el contacto con la ropa, porque puede decolorarla. Para mejorar la tolerancia de la piel, conviene comenzar el tratamiento con la concentración más baja (2,5%) en soluciones no alcohólicas con una aplicación diaria e ir aumentando las aplicaciones en función de la tolerancia. Posee una acción rápida (sus efectos empiezan a notarse a partir de la primera semana), sin embargo, tiene un tope de acción de aproximadamente un año, a partir del cual se recomienda cambiar de tratamiento. El peróxido de benzoilo se emplea asociado bien al ácido retinoico o antibióticos. Puede producir descamación de la piel, con eritema. 2. Ácido azelaico El ácido dicarboxílico de origen natural con actividad antimicrobiana, queratolítica y antiinflamatoria es utilizado para el tratamiento del acné, tanto no inflamatorio como inflamatorio superficial. Se dosifica al 20% en diversos vehículos. Se aplica una o dos veces al día sobre la zona afectada, no sólo sobre las lesiones. Debido a que puede presentarse eritema y descamación, se empieza aplicándolo una vez al día, y la dosis se irá aumentando transcurrida una semana. Excepcionalmente puede producir fotosensibilización. Módulo 1 15 La duración de la terapia con azelaico depende de la gravedad del acné, aunque no debe superar los 6 meses. Produce prurito e irritación cutánea. Esto se acompaña de sequedad y descamación de la piel. Es frecuente que estos efectos se produzcan al comienzo del tratamiento y suelen remitir a las 2-4 semanas de comienzo del mismo. • La radiación solar moderada puede ayudar a mejorar las lesiones. Los rayos solares tienen efectos antiinflamatorios y también limitan el crecimiento bacteriano. Pero no se aconsejan las exposiciones prolongadas. Además, muchos de los fármacos empleados en el tratamiento del acné son fotosensibilizantes. 3. Niacinamida tópica Riesgo de teratogenia Se trata de la forma amida de la niacina (también conocida como ácido nicotínico o nicotinamida). Ambas pertenecen al complejo vitamínico B. Se utiliza en forma de gel al 4%. Es de utilidad en el acné inflamatorio. Se ha visto que posee una eficacia similar a la conseguida con la aplicación de clindamicina al 1% dos veces al día durante 8 semanas. La isotretinoína es teratógena. Se deberá confirmar con la paciente que entiende el riesgo de teratogenia y utiliza al menos un método anticonceptivo, tal como le han indicado en el programa de prevención de embarazo, y que no está embarazada al iniciar el tratamiento. En las mujeres de edad fértil, la dispensación se limitará a 30 días, debiéndose exigir una nueva receta para continuar el tratamiento. Si una mujer tratada con isotretinoína se queda embarazada, se suspenderá el tratamiento y la paciente deberá ser remitida a un médico especializado o con experiencia en teratología, para su evaluación y consejo. Su efecto está basado en la acción antiinflamatoria producida por la inhibición de la quimiotaxis de los neutrófilos, la transformación linfocítica y el bloqueo de la degranulación del mastocito (in vitro). También es antibacteriana. Se recomienda aplicar dos veces al día, mañana y noche. Presenta la ventaja de no crear resistencias bacterianas y ser menos irritante que otros, pero puede producir sequedad cutánea. 4. Ácido glicólico Pertenece a un grupo de ácidos orgánicos conocidos como alfahidroxiácidos que, utilizados a bajas concentraciones, reducen la cohesión de los corneocitos foliculares facilitando la eliminación de comedones. A concentraciones elevadas producen epidermólisis. Se utiliza como complemento de queratolíticos más fuertes para paliar la sequedad que producen estos últimos y en el acné controlado como terapia de mantenimiento. Se presenta en forma de gel, solución o emulsión O/W, en concentraciones que van del 5-15%, se recomienda aplicarlo mañana y noche. A las dosis utilizadas puede producir una ligera irritación. Debido a su efecto descamativo, se recomienda utilizar protección solar para no favorecer el proceso irritativo. Fármacos fotosensibilizantes Debe tenerse en cuenta que muchos de los fármacos utilizados para el tratamiento del acné son fotosensibilizantes, por lo que se deberá utilizar fotoprotectores, y en caso de fármacos por vía tópica fotosensibilizantes, deberán aplicarse preferentemente por la noche. En la tabla siguiente se indican los fármacos que habitualmente se utilizan para el acné y son fotosensibilizantes. Los principales fármacos fotosensibilizantes utilizados en el tratamiento del acné son: • Peróxido de benzoilo • Isotretinoína • Ácido azelaico • Clindamicina • Tretinoína • Eritromicina Criterios de derivación La derivación al médico en casos específicos de acné se realiza MEDICAMENTOS QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE ACNÉ • Si el paciente es menor de 12 años o mayor de 40. El tipo de acné varía según cada edad, y puede requerir un tratamiento diferente. • En el caso de acné inflamatorio. Si las lesiones son generalizadas por todo el cuerpo. • En el caso de que el paciente esté tomando algún fármaco que pueda producir acné, deberá derivarse al médico para que valore un posible cambio en la terapia, en el caso de medicamentos de prescripción. Para las personas que han acudido a la farmacia para tratar el acné debe tenerse en cuenta aquellos medicamentos que favorecen la aparición del acné y que pueden agravar este trastorno si inician su utilización: • Anticonceptivos orales • Ciclosporina Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente Es importante realizar con el paciente un proceso de educación sanitaria, ya que muchas veces existe desconocimiento o falsas creencias. • Corticoides • Antiepilépticos (trimetadiona, fenitoína) Información y consejos para pacientes con acné • Vitaminas B12 y B6 • El acné no está provocado por una falta de higiene. El color oscuro del comedón no se debe a suciedad, sino a productos oxidativos. Sin embargo, la higiene es básica para el éxito terapéutico, aunque una higiene exagerada puede condicionar un aumento de la capa córnea contribuyendo a aumentar la obstrucción folicular y a favorecer la rotura del conducto folicular, agravando las lesiones inflamatorias. • Tuberculostáticos (isoniazida, rifampicina) • Las lesiones no deben manipularse, ya que podemos provocar la aparición de cicatrices y aumentar la inflamación. • Minoxidilo tópico • Uso de cosméticos: debe tenerse en cuenta que algunos de sus componentes pueden ser muy grasos y obstruir el folículo. Es conveniente no utilizar cosméticos, pero si no hay más remedio, debe optarse por productos exentos de grasa (oil-free) y no comedogénicos. • No se ha demostrado que la dieta sea responsable directa de la aparición del acné. A determinados pacientes algunos alimentos les pueden influir, por lo que deberán estar alerta para detectar qué alimentos le agravan el acné a cada paciente. • Sales de litio • Derivados halogenados (ioduros, bromuros y cloruros) • Disulfiram • Esteroides anabolizantes • Barbitúricos • Imipramina • Hormonas androgénicas (testosterona) • Hormona de crecimiento Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos Tratamiento Quemaduras Objetivos terapéuticos y resultados esperados Definición y presentación clínica Las quemaduras son las lesiones de la piel debidas a diferentes causas, tales como: sólidos o líquidos calientes, productos químicos, o irradiaciones. Son una agresión traumática muy dolorosa y se diferencia su gravedad en función del área de extensión de la lesión, profundidad, localización, etiología, edad y estado general del paciente. Los objetivos básicos del tratamiento de las quemaduras son: impedir la lesión, aliviar el dolor, proteger el área afectada del aire, prevenir la infección y la deshidratación de la piel y favorecer la epitelización de la piel. En el tratamiento de una quemadura deberán extremarse las medidas higiénicas, para evitar una posible infección. Debe considerarse la profilaxis antitetánica. Extensión Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas Para determinar la extensión de las quemaduras, existe la llamada “regla de los nueves”, en el que la superficie de la mano es aproximadamente un 1% de su superficie corporal. Así, cabeza y cuello representan un 9%, cara anterior o posterior de cada pierna, otro 9%, toda la parte anterior o posterior del tronco, un 18%, cada brazo, un 9% y la zona genital, un 1%. Las quemaduras susceptibles de tratamiento por el farmacéutico son las quemaduras menores, las de primer grado o segundo grado superficiales, que afecten hasta un 1% de la superficie corporal (sin afectar áreas críticas) en adultos sanos. La primera medida a tomar en una quemadura por calor es sumergir la parte afectada en agua fría, hasta que el dolor disminuya (puede requerir de 20 a 45 minutos). Ello impide que se agrave la lesión y puede evitar la aparición de ampollas. No se debe usar ni agua helada ni hielo, ya que podría producir hipotermia. Se considera que una quemadura tiene repercusiones si afecta a más de un 10% de la superficie corporal de un niño y más de un 15% de la de un adulto. Se considerará grave si afecta a más de un 50% de la superficie corporal de un adulto. Debe tenerse también en cuenta la edad del paciente: una quemadura de una extensión de menos de un 15-20% puede resultar grave o incluso fatal en personas mayores de 65 años o niños menores de 5 años. Tipos de quemaduras Según la profundidad, las quemaduras pueden clasificarse en quemaduras de primer grado (epidérmicas), de segundo grado (dérmicas) y de tercer grado (subdérmicas). Después debe procederse a limpiar la quemadura con agua jabonosa. No se debe friccionar ni presionar la quemadura para no irritarla. Deberá aclararse muy bien el jabón con agua. No se debe aplicar alcohol, ya que además de ser irritante posee efecto vasodilatador y podría aumentar la temperatura de la zona. Si no hay ampolla, después de limpiar con agua y jabón, se aplica una crema de hidrocortisona al 1% o una crema emoliente protectora. En este tipo de quemaduras no es necesario el tratamiento oclusivo. Debe protegerse la lesión de los rayos solares y mantener la zona hidratada. Tabla V. Clasificación de las quemaduras. TIPO TEJIDO AFECTADO ASPECTO CARACTERÍSTICAS EVOLUCIÓN Primer grado Epidermis Mínima destrucción de las capas externas de la dermis. No hay ampollas Eritema no exudativo, edema leve. Molestias y/o dolor Epitelización en 3-5 días Segundo grado superficial (a) Epidermis y parte de la dermis Ampollas. Hiperemia Muy dolorosas al tacto Epitelización en 7-14 días. No deja cicatriz Segundo grado profundas (b) Epidermis y la dermis No forman ampollas, ya que se rompen durante la lesión de la quemadura. Punteado rojo sobre fondo blanquecino. Existen zonas de hipoestesia (disminución de la sensibilidad) Epitelización en 1 mes o más. Deja cicatriz Tercer grado Todas las capas de la piel y el tejido subcutáneo Aspecto carbonáceo o nacarado Anestesia por destrucción nerviosa Necesita tratamiento quirúrgico precoz Módulo 1 El tratamiento de la quemadura leve deberá ser monitorizado, avisando al paciente que acuda al médico si aparecen signos de infección Si existen ampollas, no conviene romperlas debido a que existe la posibilidad que se infecten. Es aconsejable, si la ampolla está íntegra, aspirar el contenido con una aguja y jeringuilla estéril. Tras la limpieza de la quemadura con agua jabonosa, aclarar muy bien la zona, ya que algunos antisépticos pueden disminuir su eficacia en presencia de sustancias orgánicas. Se limpia la zona con un antiséptico (como por ejemplo: clorhexidina 0,05%), y se aplica un apósito estéril, que protegerá la herida de una posible contaminación. Este apósito se deberá cambiar cada 1- 3 días, previa limpieza de la herida con suero fisiológico estéril o agua hervida, y se aplica un apósito nuevo. La zona quemada debe mantenerse alejada del sol. Tratamiento farmacológico En la terapia tópica se utilizarán pomadas, soluciones y apósitos de los siguientes antisépticos o antibióticos: • Sulfadiazina argéntica (prescripción médica) • Clorhexidina (0,05-0,5%) • Povidona yodada (10%) • Nitrofurazona al 0,2%. 1. Sulfadiazina argéntica Es bactericida para la mayoría de las bacterias Gram positivas, Gram negativas y levaduras. Es activa frente a Staphylococcus aureus. Se presenta en forma de crema y de aerosol, en concentración al 1%. No utilizar en las últimas semanas del embarazo ni en niños menores de tres meses de edad. Dispensación con receta médica. Quemaduras no muy contaminadas: 1- 2 veces/día. Quemaduras muy contaminadas, 1 aplicación cada 4- 6 horas. 2. Clorhexidina 0,05-0,5% Acción bactericida muy rápida frente a grampositivos y gramnegativos. Tiene acción residual significativa y apenas produce sensibilización y no se absorbe a través de la piel. 3. Povidona yodada 10% Antiséptico y desinfectante de amplio espectro. También posee acción fungicida, antiviral, antiprotozoaria y esporicida. Menos efectiva que clorhe xidina y menor duración de acción. 4. Nitrofurazona 0,2% Antiséptico y desinfectante. Se reserva para quemaduras de 2o o 3er grado cuando se prevé o conoce resistencia a otros agentes. No hay evidencia de eficacia en quemaduras menores. Su uso continuado más de 5 días seguidos puede producir sensibilizaciones. 5. Apósitos grasos con antiinfecciosos: Se trata de apósitos grasos medicamentosos con antiinfecciosos, que pueden ser bacitracina, neomicina, polimixina B. Sobre el apósito se coloca una gasa, venda o gasa de sujeción y es recomendable cambiar el apósito cada 24 h. No debe apretarse en exceso por si aparece edema. El uso de apósitos puede favorecer la reepitelización y disminuir el dolor. Si hay dolor causado por la quemadura, puede utilizarse un analgésico, como ácido acetil salicílico o paracetamol. 17 Criterios de derivación En el caso de las quemaduras, los principales criterios de derivación son: • Si la quemadura abarca más del 1% de la superficie corporal o se trata de quemadura de segundo grado profunda o de tercer grado, deberemos derivar al paciente al médico. • En el caso de quemaduras de segundo grado superficial en niños o ancianos también deberemos derivar al médico. • Las quemaduras leves no requieren antibióticos. El paciente debe acudir al médico si, pasada una semana, no hay epitelización o aparecen signos de infección. • Quemaduras por congelación, eléctricas o por radiación. • Quemaduras complicadas con posible inhalación de humo. Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente El tratamiento de la quemadura leve deberá ser monitorizado, avisando al paciente que acuda al médico si aparecen signos de infección. Es importante también evitar una posible deshidratación. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos Bibliografía 1. Cheigh N. Dermatologic Drug Reactions and Self-Treatable Skin Disorders. En: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC. Martzke GR, Wells B, Posey LM. Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach. /º edition. New York, Mc Graw Hill Medical: 2008. p: 1577-1589. 14. Asociación de Familiares y Pacientes de Dermatitis Atópica. Conocer la Dermatitis Atópica. La dermatitis atópica: una visión global de una enfermedad de la piel (I). ADEA 2011. 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Las respuestas a) y c). d. Pesudoporfiria - Amiodarona. 2. ¿Cuál de los siguientes cambios en la piel 5. ¿Cuánto miden típicamente se produce en la mujer menopáusica? una mácula o una pápula? a. Melasma. a. 1 cm o menos. b. Aparición de pápulas. b. 1 - 1,5 cm. c. Hiperpigmentación marrón. c. 1,5 - 2 cm. d. Cambios en el cabello. d. 2 - 2,5 cm. 3. ¿Cuál de las siguientes medidas 6. ¿En qué casos de quemadura NO debe aplicarse en el tratramiento de las quemaduras cutáneas por calor? debe derivarse al paciente al médico de familia o especialista? a. Sumergir las partes afectadas en agua fría. a. Cuando la quemadura ocupa el 0,5% de la superficie corporal. b. Aplicar alcohol en friegas sobre la parte afectada. b. En caso de quemaduras de primer grado en niños y ancianos. c. Limpiar la quemadura con agua jabonosa. c. Cuando pasadas 48 horas aparecen signos de infección. d. La zona quemada debe mantenerse alejada del sol. d. En caso de quemadura complicada con posible inhalación de humo. Las opciones correctas aparecen en la página siguiente en color naranja 19 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos Respuestas al test de autoevaluación 1. ¿Cuál es el factor principal a valorar por parte 4. ¿Cuál de las siguientes relaciones causa-efecto del farmacéutico en los trastornos menores dermatológicos? es correcta en las erupciones cutáneas inducidas por fármacos? a. La anatomía del paciente y sus cambios. a. Eritema multiforme - Ciclosporina. b. La edad. b. Pénfigo - Rifampicina. c. El estado hormonal. c. Penfigoide ampolloso - Ciclosporina. d. Las respuestas a) y c). d. Pesudoporfiria - Amiodarona. 2. ¿Cuál de los siguientes cambios en la piel 5. ¿Cuánto miden típicamente se produce en la mujer menopáusica? una mácula o una pápula? a. Melasma. a. 1 cm o menos. b. Aparición de pápulas. b. 1 - 1,5 cm. c. Hiperpigmentación marrón. c. 1,5 - 2 cm. d. Cambios en el cabello. d. 2 - 2,5 cm. 3. ¿Cuál de las siguientes medidas 6. ¿En qué casos de quemadura NO debe aplicarse en el tratramiento de las quemaduras cutáneas por calor? debe derivarse al paciente al médico de familia o especialista? a. Sumergir las partes afectadas en agua fría. a. Cuando la quemadura ocupa el 0,5% de la superficie corporal. b. Aplicar alcohol en friegas sobre la parte afectada. b. En caso de quemaduras de primer grado en niños y ancianos. c. Limpiar la quemadura con agua jabonosa. c. Cuando pasadas 48 horas aparecen signos de infección. d. La zona quemada debe mantenerse alejada del sol. d. En caso de quemadura complicada con posible inhalación de humo. Próximo módulo Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Otorrinolaringológicos y Oftalmológicos
