códigos de deontología médica

LA
SEDACIÓN
TERMINAL
José Ramón Díez Rodríguez
“ Y escuchó la música que al fondo rezumaba y
descubrió que estaba vivo…………”
MARCO NORMATIVO

El art. 15 CE dispone:
«Todos tienen derecho a la vida y a la
integridad física y moral, sin que, en
ningún caso, puedan ser sometidos a
torturas ni a penas o tratos inhumanos o
degradantes. Queda abolida la pena de
muerte, salvo lo que puedan disponer las
leyes penales militares para tiempos de
guerra”

1.
2.
Artículo 2. Convenio Europeo de Derechos Humanos
Derecho a la vida.
El derecho de toda persona a la vida está protegido por la Ley.
Nadie podrá ser privado de su vida intencionadamente, salvo en
ejecución de una condena que imponga pena capital dictada por el
tribunal al reo de un delito para el que la Ley establece esa pena.
La muerte no se considerará infligida con infracción del presente
artículo cuando se produzca como consecuencia de un recurso a la
fuerza que sea absolutamente necesario:
a) En defensa de una persona contra una agresión ilegítima.
b) Para detener a una persona conforme a derecho o para impedir
la evasión de un preso o detenido legalmente.
c) Para reprimir, de acuerdo con la Ley, una revuelta o insurrección
ANTECEDENTES LIBERALES

El artículo 3 de la Declaración Universal de
Derechos Humanos de 1948:
“ Todo individuo tiene derecho a la vida, a la
libertad y a la seguridad de su persona.”

Art. 6 .1. del Pacto Internacional de Derechos
Civiles y Políticos de 1.966
“El derecho a la vida es inherente a la persona
humana. Este derecho estará protegido por la
ley. Nadie podrá ser privado de la vida
arbitrariamente.”
EL BIEN JURÍDICAMENTE
PROTEGIBLE


1.
2.
Carácter igualmente valioso de toda vida humana con
la convicción de que toda vida es digna de ser vivida.
Dos deberes al Estado:
el deber de no lesionar por sí mismo la vida humana
el deber de proteger efectivamente la vida humana
frente a las agresiones de los particulares. ( Poner
sentencias )
DEBER DE PROTECCIÓN DE LA
VIDA HUMANA
Artículo 143. C.P.
4. El que causare o cooperare activamente con actos
necesarios y directos a la muerte de otro, por la
petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el
caso de que la víctima sufriera una enfermedad
grave que conduciría necesariamente a su
muerte, o que produjera graves padecimientos
permanentes y difíciles de soportar, será
castigado con la pena inferior en uno o dos grados
a las señaladas en los números 2 y 3 de este
artículo.

No son conductas punibles
- El hecho de que el médico respete la voluntad del
paciente de que no se le aplique un determinado
tratamiento.
- La administración de dosis adecuadas de fármacos
para calmar dolores, aunque ello adelante la muerte del
paciente.
- La conducta del médico que evita la aplicación de
tratamientos inútiles que prolonguen artificialmente la
vida.
CÓDIGOS DE DEONTOLOGÍA
MÉDICA

el Juramento Hipocrático en se
Capítulo II punto 2 ya disponía lo
siguiente:
“No daré a nadie, aunque me lo pida,
ningún fármaco letal, ni haré semejante
sugerencia. Igualmente tampoco
proporcionaré a mujer alguna un pesario
abortivo. En pureza y santidad mantendré
mi vida y mi arte”
CÓDIGOS DE DEONTOLOGÍA
MÉDICA

Artículo 27 Código de Deontología Médica
1. El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente
siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su
obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el
bienestar del enfermo, aún cuando de ello pudiera derivarse, a pesar
de su correcto uso, un acortamiento de la vida. En tal caso el médico
debe informar a la persona más allegada al paciente y, si lo estima
apropiado, a éste mismo.
2. El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o
terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener en
cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar el tratamiento
para prolongar su vida y a morir con dignidad. Y cuando su estado no
le permita tomar decisiones, el médico tendrá en consideración y
valorará las indicaciones anteriores hechas por el paciente y la
opinión de las personas vinculadas responsables.
3. El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún
paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste.
DEFINICIÓN EUTANASIA
Declaración de la Asociación
Médica Mundial

el acto deliberado de poner fin a la vida de
un paciente, aunque sea por voluntad
propia o a petición de sus familiares, es
contraria a la ética. Ello no impide al
médico respetar el deseo del paciente de
dejar que el proceso natural de la muerte
siga su curso en la fase terminal de su
enfermedad”.
Código Deontológico en su
art. 27.2
“El médico no deberá emprender o
continuar acciones diagnósticas o
terapéuticas sin esperanza, inútiles u
obstinadas.”
TESTAMENTO VITAL
art. 11 de Ley 41/2002
el documento por el que “una persona mayor de edad,
capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad,
con objeto de que ésta de cumpla en el momento en
que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea
capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados
y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el
fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los
órganos del mismo”, y añadiendo que “el otorgante del
documento puede designar, además, un representante
para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo
con el médico o el equipo sanitario para procurar el
cumplimiento de las instrucciones previas”.
REVOCACIÓN Y LÍMITES


1.
2.
3.
Las instrucciones previas podrán ser libremente
revocadas en cualquier momento, dejando constancia
por escrito (ex art. 11.4 Ley Básica).
Dichos límites, según lo dispuesto en el art. 11.3 de la
Ley Básica, que señala: ”no serán aplicables las
instrucciones previas..”., operarán:
Cuando sean contrarias al Ordenamiento jurídico
Con el límite de la “lex artis”
Con el límite de la falta de corresponsabilidad con el
supuesto de hecho previsto en el momento de
manifestarlas
LA ALTERNATIVA: LOS
CUIDADOS PALIATIVOS.
- Ley 16/2003 de 28 de mayo
 Art. 12. 2. La atención primaria comprenderá:
g) La atención paliativa a enfermos terminales.
 Art. 13.2. La atención sanitaria especializada
comprenderá:
f ) La atención paliativa a enfermos terminales.


De la misma manera el art. 46 e) de la Ley
14/1986 de 25 de abril General de Sanidad
habla de una:
“prestación de una atención integral a la salud
procurando altos niveles de calidad”.
Ley francesa 99-477 de 9 de
junio de 1999






Se definen los cuidados paliativos como:
“cuidados activos y continuos, practicados por un equipo interdisciplinario
en institución o a domicilio”.
Su finalidad es “disminuir el dolor, aliviar el sufrimiento psíquico,
salvaguardar la dignidad de la persona enferma y apoyar a su entorno
El art. 10 se refiere el acompañamiento en el fin de la vida “por personas o
asociaciones de beneficiencia, que no deberá de obstaculizar las atenciones
médicas, y del cuidado psicológico y social de la persona enferma y de su
entorno”
Se refiere también al “respeto a las opiniones filosóficas y religiosas de la
persona acompañada, el respeto a su dignidad y su intimidad, la discreción,
la confidencialidad y la ausencia de interferencia en sus cuidados”
Se prevé también el establecimiento de “un permiso laboral total o a tiempo
parcial no remunerable para el acompañamiento de una persona al final de
su vida y en caso de urgencia constatada por el médico, dicho permiso
podrá durar como máximo 3 meses.”
Manuel González Barón, jefe del
Servicio de Oncología del
Hospital de la Paz señala:

Evidentemente no hay que confundir la sedación,
éticamente aplicada, con la eutanasia. Como se explica
en este documento, ambas difieren en el objetivo, la
indicación, el procedimiento, el resultado y el respeto a
las garantías éticas. En la sedación, la intención es aliviar
el sufrimiento del paciente, el procedimiento es la
administración de un fármaco sedante y el resultado el
alivio de ese sufrimiento; en cambio, en la eutanasia la
intención es provocar la muerte del paciente, el
procedimiento es la administración de un fármaco letal y
el resultado la muerte.
Intencionalidad
Proceso
Resultado
Sedación
Eutanasia
Aliviar el sufrimiento
refractario
Provocar la muerte para
liberar el sufrimiento
Prescripción de fármacos Prescripción de fármacos
a dosis letales que
ajustados a la
garanticen una
respuesta del
muerte rápida
paciente
Alivio del sufrimiento
Muerte
LÍMITES


1. AUSENCIA DE ALTERNATIVA
TERAPÉUTICA EFICAZ QUE PRODUZCA EL
DOBLE EFECTO
2. CONTROL DE LA DÓSIS
CLASIFICACIÓN DE LA
SEDACIÓN

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos
(SECPAL).
Según el objetivo:



Según la temporalidad:



Primaria: es la disminución de la conciencia de un paciente
que se busca como finalidad de una intervención terapéutica.
Secundaria (mejor denominarla, somnolencia): la
disminución de la conciencia es efecto secundario de la
medicación.
Intermitente: Es aquélla que permite períodos de alerta del
paciente
Continua: La disminución del nivel de conciencia es de
forma permanente
Según la intensidad:


Superficial: Es aquélla que permite la comunicación del
paciente (verbal o no verbal).
Profunda: Aquélla que mantiene al paciente en estado de
inconsciencia.
Concepto de SEDACIÓN
PALIATIVA

Se entiende por sedación paliativa la
administración deliberada de fármacos, en
las dosis y combinaciones requeridas, para
reducir la consciencia de un paciente con
enfermedad avanzada o terminal, tanto
como sea preciso para aliviar
adecuadamente uno o más síntomas
refractarios y con su consentimiento
explícito, implícito o delegado.
Se trata de una sedación primaria, que
puede ser continua o intermitente,
superficial o profunda.
Concepto de SEDACIÓN
TERMINAL ó SEDACIÓN EN LA
AGONÍA


(Grupo de investigación multicéntrica en Cuidados
Paliativos de Cataluña (CATPAL) -1999
Se entiende por sedación terminal la administración
deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable
con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o
psicológico, mediante la disminución suficientemente
profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia
en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con
su consentimiento explícito, implícito o delegado.
Se trata de una sedación primaria y continua, que puede
ser superficial o profunda.
CONSIDERACIONES ÉTICAS EN
RELACIÓN A LA SEDACIÓN
PALIATIVA







Así pues la prescripción de la Sedación Paliativa,
pasa por cumplir una serie de consideraciones o
requerimientos éticos:
Existencia de un síntoma refractario.
Objetivo de reducir sufrimiento o distrés
Reducción proporcionada del nivel de conciencia a
la necesidad del alivio del sufrimiento.
y cuando sea el caso de la Sedación en la Agonía:
La expectativa de días ha de ser horas o días.
Todos los puntos anteriores deben tenerse en
cuenta y registrarse con detalle en la Historia
Clínica.
EL DOBLE EFECTO





La doctrina del doble efecto o "voluntario
indirecto" establece que una acción con
dos o más posibles efectos, incluyendo al
menos uno bueno posible y otros que son
malos, es moralmente permisible si se dan
cuatro requisitos:
La acción debe ser buena o neutra.
La intención del actor debe ser correcta.
Existe una proporción o equilibrio entre los
dos efectos, el bueno y el malo.
El efecto deseado y bueno no debe ser
causado por un efecto indeseado o
negativo.
GRUPOS DE FÁRMACOS
Siguendo a Krakauer los gupos de FÁRMACOS
utillizados en sedación son Benzodiacepinas
(prototipo: Midazolam, fármaco más utilizado en
sedación).
 Neurolépticos (prototipo: Levomepromazina:
más sedativo que haloperidol y se recomienda
su uso por vía subcutánea en lugar de
Clorpromazina).
 Barbitúricos (prototipo: Fenobarbital, ya que
está permitido su uso por vía subcutánea).
 Anestésicos (prototipo: Propofol. Inicio rápido de
acción, duración ultracorta, fácil y rápidamente
controlable mediante titulación de dosis en
infusión continua y con otros beneficios
potenciales-antiemético, anticonvulsivante…)

Fuente:
SECPAL
“…..y abrió los ojos y vio la
orquesta, y manifestó que le
gustaba la melodía que sonaba, y
anhelo no poder tocar los
instrumentos……., y escuchó
otras melodías no siendo todas de
su agrado…, pero todo ello era
porque estaba vivo……..”