CASO CLÍNICO. Sedación Paliativa como recurso extremo para un

CASO CLÍNICO. Sedación Paliativa como recurso extremo para un buen morir,
en un varón de 45 años. AMBITO DEL CASO. Atención especializada. Servicio de Oncología y UCP Vigo. MOTIVO DE CONSULTA. Cuadro de dolor abdominal en Hipocondrio derecho e
ictericia en un paciente diagnosticado de Adenocarcinoma gástrico metastásico en
estadío IV en progresión. ANTECEDENTES PERSONALES. No alergias conocidas.Enfermedad pulmonar
difusa en relación con posible silicosis (exposición laboral, marmolista). Antecedentes
de dos episodios de Tromboembolismo Pulmonar en el año 87 y 2009. HISTORIA ONCOLÓGICA. Diagnosticado en abril del año 2014 de
Adenocarcinoma gastro/esofágico en estadío IV con metástasis hepáticas. Tratado con
quimioterapia paliativa con progresión a nivel hepático y carcinomatosis en TAC el
22/12/2014, ingresando por hepatalgia y TEP. El 23/1/2015 ingresa por dilatación
intrahepática y síndrome febril, presentando episodios de dolor irruptivo en hipocondrio
derecho que precisan tratamiento analgésico.Tras el progresivo empeoramiento de su
estado general a pesar del tratamiento administrado, el 26/1 se solicita su ingreso en la
UCP para control sintomatológico. INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS (UCP). El paciente
ingresa en esta Unidad el 3 de febrero con Hª oncológica antes descrita a la que cabe
añadir además de metástasis hepáticas, metástasis peritoneales y ósea en sacro. Al
ingreso el paciente es valorado por el equipo interdisciplinar de la Unidad. Valoración enfermería. Paciente consciente, orientado y colaborador. Normotenso y
afebril. No dolor en el momento del ingreso, aunque refiere episodios de dolor agudo en
las últimas 72 horas. Presenta marcda ictericia y edemas importantes en MMII y
genitales. Portador de reservorio canalizado en subclavia derecha y de sonda vesical
Foley nº 16 con orina colúrica en bolsa. El paciente relata que lleva varios días
comiendo sólo yogures por intolerancia a otros alimentos, (refiere sensación de plenitud
y malestar abdominal). Se solicita dieta semilíquida sin lactosa, pendiente de valoración
en tomas siguientes. No refiere deposición en las últimas 72 horas. Valoración médica. Las principales quejas del paciente son: dolor en epigastrio e
hipocondrio derecho. No deposición desde hace varios días y sensación de no poder
expandir bien el tórax con disnea al final de la inspiración. Asimismo tras ingesta nota
en epigastrio sensación de plenitud con frecuente cortejo vegetativo (nauseas, mareos,
taquicardia, angustia…). También le preocupa el importante edema genital que se
asocia a edema en ambos MMII. Valoración socio/sanitaria. El paciente vive solo. Tiene dos hijos, una niña de 15 años
y un niño de 12. Conjuntamente con su mujer han decidido que no lo visiten, puesto que
no quieren que lo recuerden en su estado físico actual de gran deterioro, ya que él era
culturista y desea que le recuerden sano, alegre y activo. Él se refiere siempre a la madre
de sus hijos como su mujer. Ella aclara la situación legal actual, ex -mujer, que él no
acepta, según ella misma comenta. Evolución. En los días siguientes a su ingreso el paciente tiene que ser tratado
frecuentemente con cloruro mórfico por su disnea y por su dolor. También presenta
varios episodios de ansiedad y angustia, así como dificultad para conciliar el sueño,
síntomas todos ellos de difícil manejo y siempre presentes a pesar de tratamiento.
Mantiene una ingesta escasa y en ocasiones mal tolerada. Debido al progresivo e
importante aumento de edemas en MMII que se extiende en la actualidad hasta zona
escrotal y la administración de fármacos sedativos para el control de síntomas, presenta
una deambulación vacilante que precisa de vigilancia y ayuda para levantarse y pasear
por el pasillo de la Unidad (alto riesgo de caídas). El día 6 de febrero,durante la visita médica y en presencia del personal de enfermería, el
paciente expresa su deseo de acabar con su sufrimiento. Refiere con serenidad su
decisión, que parece consciente y meditada, de concluir su situación con sedación
paliativa. Manifiesta haberse despedido de sus hijos y haber consensuado esta situación
con su mujer, quien, siempre según su relato, se mostró reacia en un primer momento,
pero que en la actualidad comparte su deseo. También expresa el deseo de despedirse
del resto de sus seres queridos antes de la sedación. El personal de la Unidad destaca su
aplomo y su valentía al afrontar su final. Valoración psicológica. El paciente es valorado por la Psicóloga de la Unidad que tras
mantener una entrevista con el paciente concluye: El paciente está consciente, lúcido y
orientado en todas las esferas. Abiertamente manifiesta que el saberse en situación
terminal le está provocando un gran sufrimiento emocional y físico, expresando su
deseo de ser aliviado del modo que sea necesario, aunque haya que emolear fármacos
muy sedativos. Refiere no estar preocupado por nada en concreto. Se muestra tranquilo
y sereno en todo momento cuando expone sus argumentos y su decisión. Es considerado
competente para desarrollar su autonomía en la toma de decisiones. Se habla
telefónicamente con su ex – mujer que apoya la decisión del paciente. Se la emplaza en
persona para tomar una decisión final. Estando presente su ex –mujer y conteniendo
ambos las lágrimas, en presencia del personal de enfermería y del médico de la Unidad,
el paciente pregunta sobre su decisión de ser sedado dado su importante sufrimiento
emocional. También expresa su deseo de preservar su nivel de conciencia hasta
despedirse del resto de sus familiares ( cuñada y sobrina). La toma de decisiones finales
queda aplazada hasta reunirse el equipo de la Unidad y concluir la estrategia a seguir. JUICIO CLÍNICO. Tras valorar la clínica: Padecimiento de enfermedad avanzada,
progresiva e incurable, con pronóstico de vida limitado y con nula respuesta a
tratamiento específico y presencia de síntomas refractarios como dolor, ansiedad y
angustia, que provocan un alto grado de sufrimiento físico y psicológico, y tras valorar
las manifestaciones del paciente y familia en lo referente a su deseo de aliviar el
sufrimiento, el equipo interdisciplinar de la Unidad se plantea privilegiar criterios de
sedación paliativa tras haber estudiado exhaustivamente la legalidad vigente y los
posibles conflictos que pudieran presentarse entre los siguientes principios éticos:
Principio de autonomía, principio de no maleficencia, principio de beneficencia y
principio del doble efecto, (Ley 3/2001, de 28 de Mayo de 2001. Regulación de
consentimiento informado y la historia clínica de los pacientes). TRATAMIENTO. Tras el consenso obtenido del equipo de la Unidad y de acuerdo
con la decisión propuesta por el paciente y su familia, se establece como tratamiento
aplicar sedación paliativa, respetando el deseo del paciente de despedirse previamente
de sus seres queridos. Se coloca bomba de perfusión continua con Cloruro mórfico +
Haloperidol + Midazolán. Los niveles de analgesia y sedación serán evaluados
diariamente, así como el nivel de compromiso de conciencia y las medidas
suplementarias que sea necesario implementar, por lo que la conducta seguida está
sujeta a posibles modificaciones según cambien las circunstancias a las que esté
sometido el paciente, familia y equipo de salud. El paciente fallece el día 8 de febrero a
las 7,25 horas acompañado de sus familiares. CONCLUSIONES. La muerte es un proceso individual al que cada persona le otorga
un significado particular, lo que permite desarrollar diversas actitudes y mecanismos
para afrontar y enfrentar tanto la muerte como el proceso de morir. En este caso nos
encontramos ante un paciente que presenta síntomas severos y refractarios, y solicita la
sedación paliativa como un recurso extremo para un buen morir. La aplicabilidad de
este caso en el mundo de la Medicina Paliativa se basa en la importancia de la relación
preestablecida entre el paciente y el equipo interdisciplinar de la Unidad de Cuidados
Paliativos, que en primera instancia permitió al paciente expresar libremente, dentro de
un clima de confianza y comprensión, sus necesidades e inquietudes, y ejercer su
derecho a decidir sobre su enfermedad y tratamiento (principio de autonomía recogido
en la Ley 41/2002 del 14 de Noviembre del 2002). En segundo lugar, y como
consecuencia de ello, también permitió a los profesionales de la Unidad tener la certeza
sobre las preferencias de dicho paciente y sus familiares, y establecer así su
competencia en la toma de decisiones. Todo esto llevó a consensuar, en conjunto con la
familia, privilegiar la medida de sedación paliativa solicitada por el paciente, en base a
que, en primer lugar, las acciones del equipo de salud deben estar orientadas a que el
paciente desarrolle su autonomía, liberándose de elementos que coaccionan su
capacidad de elegir para tomar la mejor decisión en búsqueda de su propio bien, y en
segundo lugar, decidir el abordaje de la aplicación del principio del doble efecto que nos
sugiere que, cuando existe una razón proporcionadamente grave, el uso de sedantes es
ética y legalmente legítimo, incluso a riesgo de acelerar la muerte o de privar
permanentemente de la conciencia a un paciente, siempre que estos efectos sean solo
tolerados como efectos colaterales de acciones en sí mismas lícitas y necesarias para
alcanzar un bien de importancia proporcionada, en este caso, el buen morir (Ley de
Muerte Digna de Andalucía. Proyecto de Ley de Andalucía de Derechos y Garantías de
la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte). Una “muerte digna”, se entiende dentro del mundo de la Medicina Paliativa, como el
derecho que tiene toda persona a recibir asistencia competente, integral y solidaria
durante el proceso de morir y en la muerte propiamente dicha, y ello implica la
obligación profesional, legal, ética y moral, de aliviar los síntomas físicos y el
sufrimiento psicológico, espiritual y social que inevitablemente acompaña a la muerte.
Esto habla sin duda, de la necesidad imperiosa de contar con un equipo multidisciplinar
e interdisciplinar, (médicos, personal de enfermería, psicólogos, trabajadores sociales,
capellán….), debidamente formado académicamente, para que se pueda explorar tanto
el padecimiento físico, como las causas multifactoriales que suelen subyacer a los
síntomas psicoespirutuales. Como colofón final sólo cabe decir, que es más que evidente que el final de la vida es
un tema delicado y que aún necesita respuestas. En la medicina moderna es frecuente
que el proceso de toma de decisiones clínicas se vuelva complejo, puesto que en las
cuestiones relacionadas con el proceso de muerte el paciente se debate entre un
sentimiento de angustia y fragilidad al saber que inevitablemente su vida se acaba, lo
que provoca casi con toda seguridad su fragmentación emocional, la pérdida de su
equilibrio personal y el miedo al sufrimiento que conlleva el saberse abocado a la
desaparición de su propia persona. Estas cuestiones, junto con la emergencia del valor
de la autonomía personal, han modificado los criterios clínicos, que han tenido que
adaptarse a la individualidad de la persona enferma, abordando concepciones ético-
filosóficas como la sedación de pacientes al final de la vida, que es sin duda una de las
cuestiones más debatidas actualmente en el ámbito internacional. BIBLIOGRAFÍA. -.ARS Médica. Revista de Estudios Médico Humanísticos. Universidad Católica de
Chile. Vol. 11 No.11. -.Ley 3/2001, de 28 de Mayo de 2001. Regulación de consentimiento informado y la
historia clínica de los pacientes. -.Ley 41/2002 del 14 de Noviembre del 2002. Recoge el Principio de autonomía del
paciente. -.Ley de Muerte Digna de Andalucía. Proyecto de Ley de Andalucía de Derechos y
Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte. Curso posgrado Especialista en Cuidados Paliativos. Alumna: Esperanza Magdalena Boquete.