atención primaria - Sociedad Española de Calidad Asistencial
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Nº 18 SEGURIDAD DEL PACIENTE en ATENCIÓN PRIMARIA OCTUBRE 2010 Este pdf se ha elaborado a partir de los materiales de la versión electrónica de la RCEAP de octubre de 2010, que ha sido coordinado por Pilar Astier Peña. TODO EL MATERIAL QUE SE PRESENTA ES PROPIEDAD DE LA RCEAP. 1 1 pág 4 2 pág 7 3 pág 22 ¿Porqué un monográfico sobre seguridad del paciente en Atención Primaria? Grupo de Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria La seguridad del paciente: cultura de seguridad en Atención Primaria María Luisa Torijano Casalengua, Guadalupe Olivera Cañadas, José Saura Llamas, José Ángel Maderuelo Fernández, Sergio Minué Lorenzo, María Pilar Marco Calvo Seguridad del paciente en atención primaria de salud: magnitud del problema Carlos Aibar Remón, Jesús M. Aranaz Andrés, Julian Vitaller Burillo, Yolanda Agra Varela, Teresa Giménez Júlvez, Pilar Marco Calvo pág 29 Cómo empezar a trabajar. Cómo se trabaja en seguridad del paciente en un equipo de atención primaria. Implementando la respuesta. Implicando a todos los profesionales del equipo. La misión y el contexto. José Ángel Maderuelo Fernández, Maria Pilar Astier Peña, Guadalupe Olivera Cañadas, María Luisa Torijano Casalengua, Pilar Moreno González 5 ¿Dónde están los pacientes y las prácticas de riesgo? Guadalupe Olivera Cañadas, Juan José Jurado Balbuena, Mariam López Orive 4 pág 41 6 pág 54 7 pág 65 8 pág 78 Razonamiento clínico y seguridad del paciente: razonar con método previene errores clínicos Maria Pilar Astier Peña, Fernando Martín Moreno, Francisco Javier Sangrós González, José Manuel Millaruelo Trillo, María Teresa Delgado Marroquín, Sergio Minué Lozano Análisis proactivo del riesgo: el análisis modal de fallos y efectos (AMFE) Maria Pilar Astier Peña, Jose Ángel Maderuelo Fernández, María Teresa Jiménez Julvez, María Dolores Martín Rodríguez, Jesús Palacio Lapuente, Guadalupe Oliveras Cañada ¿Cómo podemos aprender de los errores para evitarlos? Análisis reactivo en seguridad del paciente Guadalupe Olivera Cañada, José Saura Llamas, Jose Ángel Maderuelo Fernández, María Luisa Torijano Casalengua, Maria Pilar Astier Peña, Jesús Palacio Lapuente 2 9 pág 89 10 pág 100 11 La seguridad del medicamento en Atención Primaria María Concepción Celaya Lecea, Pastora Pérez Pérez, María Belén Pina Gadea, María Pilar Astier Peña, Carmen Labarta Mancho, María Pilar Marco Calvo Buenas prácticas organizativas en Atención Primaria: una organización facilitadora de la seguridad clínica María Pilar Astier Peña, Asunción Cañada Dorado, Juan Ramón García Mata, Jesús Martín Martínez, I. García Ferradal, Carmen García Cubero, Tamara Alonso Safont Buenas prácticas de cuidados: creando procesos seguros Juan José Jurado Balbuena, María Pilar Marco Calvo, Lucía Serrano Molina pág 110 12 pág 123 13 pág 138 Higiene de manos en Atención Primaria. Recomendaciones de SEMFYC para la higiene de manos en atención primaria: una propuesta práctica María Dolores Martín Rodríguez, Jesús Palacio Lapuente, Carlos Aibar Remón, Rosa Mareca, Grupo de Seguridad del Paciente de SEMFYC Los pacientes por la seguridad del paciente: participación del paciente en el proceso de cuidados y en la prevención de eventos adversos. Empowerment del paciente, formación y herramientas para pacientes, el paciente protagonista de la seguridad clínica María Dolores Martín Rodríguez, Fernando Palacio Lapuente 3 Grupo de Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria 1 Volver al sumario ¿Porqué un monográfico sobre Seguridad del Paciente en Atención Primaria? Los efectos adversos producidos por la asistencia sanitaria son uno de las causas de morbimortalidad más importantes, tanto en la atención primaria como en la especializada. Esta premisa, sobradamente demostrada como se verá en los capítulos posteriores, es razón suficiente para justificar por si sola el monográfico que tienes en pantalla. Sin embargo, para reforzar esta razón y dar su verdadera dimensión a este número, queremos hacer énfasis en algunas circunstancias que hacen particularmente interesante, y problemática, la Seguridad del Paciente en la Atención Primaria. En primer lugar, cuando los profesionales empezamos a oír hablar del tema, nos llama la atención, nos sorprende, ya que aparentemente estamos convencidos de que la asistencia que prestamos es razonablemente segura. Una de las características más interesantes de nuestro trabajo es la gestión de la incertidumbre, y en ella incluimos los riesgos de nuestra actuación para el paciente. Además, un buen profesional es quien gestiona bien esa incertidumbre, de hecho es nuestra acreditación como buenos profesionales. Por lo tanto, si somos buenos profesionales estaremos gestionando adecuadamente la seguridad del paciente1. Posiblemente esta sea una de las razones principales para que lo relacionado con la seguridad del paciente tenga dificultades para entrar en nuestro acerbo profesional, para que la cultura de seguridad vaya calando en nuestro ámbito. Sobre una práctica que nosotros vemos como razonablemente segura nos vienen a decir que no lo es, que en realidad es de un alto riesgo, y en una reacción de duelo, que tan bien conocemos, podemos negar el problema, rechazarlo. Eso nos obliga, cuando hablamos de seguridad del paciente, a ser tremendamente realistas, a identificar problemas que realmente lo son, y a proponer barreras frente al error asumibles dentro de la práctica profesional, que no impliquen trabajos añadidos, sino formas más seguras de hacer el mismo trabajo. Los profesionales tienen que saber, y quienes estamos en ello debemos decírselo así, que la Seguridad del Paciente quiere dotarles de un marco de trabajo más seguro, donde su única preocupación sea llevar a cabo un diagnóstico correcto y un plan terapéutico adecuado. En segundo lugar, la magnitud del problema es importante, y trascendente social y sanitariamente. Aunque algunos puedan no querer verlos, los hechos son incontrovertibles. Si bien la frecuencia de sucesos adversos provocados por la asistencia en Primaria es baja, comparada con su ocurrencia en hospitalización, el gran número de consultas2 que se realizan en nuestro ámbito (300 millones al años en España, aproximadamente) hace que en términos absolutos el número de sucesos adversos sea muy alto, incluyendo no pocos de carácter grave y, como muestra el“Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud”, el estudio APEAS3, evitables en su mayoría. 4 En tercer lugar esta el hecho de que las instituciones muestran un interés relativo por lo que ocurre en la Atención Primaria. Es evidente que la cirugía en lugar equivocado es grave, y suscita un gran interés mediático, y eso en nuestro ámbito no va a ocurrir prácticamente nunca. Todos sabemos que los pacientes hospitalizados son más frágiles que los que vemos habitualmente en nuestras consultas. Es obvio también que en hospital se utilizan tecnologías “duras”, comparado con Primaria, y que los sucesos adversos originados en el hospital presentan una proporción mucho mayor de sucesos graves. Eso ha inclinado a las instituciones a trabajar más la Seguridad el Paciente en hospitales, dejando en un segundo plano la Atención Primaria, no queriendo ver que el número de actos médicos que se realizan en uno y otro ámbito puede equilibrar el peso del riesgo. La higiene de manos puede ser un ejemplo paradigmático del interés institucional. La OMS planteó, muy acertadamente, el lavado de manos cono objetivo prioritario para la seguridad del paciente, publicando al respecto sus conocidas recomendaciones4. Estas recomendaciones, dirigidas a hospitalización y sobretodo a cirugía, se han propuesto por distintas organizaciones sanitarias de nuestro país para aplicarlas en Primaria indiscriminadamente, en el mejor de los casos sin mayor adaptación que cambiar en los dibujos la cama de hospital por la camilla de la consulta, sin querer ver que son inaplicables en nuestras consultas. A ese respecto nuestro grupo ha hecho una adaptación que, manteniendo el rigor clínico, cumplen la condición de realismo que comentábamos antes. Estamos pues en un escenario con escasa conciencia del problema, que no reconoce su magnitud, y con un escaso interés institucional. Razones todas ellas como para que los profesionales, las sociedades científicas como SEMFyC, las administraciones sanitarias y los propios pacientes, prestemos una atención especial al tema. En nuestro caso la RCEAP nos presta una ocasión privilegiada para que podamos trabajar en este sentido, con un triple objetivo: • Crear cultura, favorecer actitudes conscientes del problema y dispuestas a trabajar para mejorarlo. • Proporcionar información, conocimientos sobre los riesgos para la seguridad y sobre las formas organizativas para desarrollar el trabajo. • Mostrar la metodología que permite la gestión del riesgo, las herramientas para analizarlo. Actitudes, conocimientos y habilidades, los tres pilares para conocer y poder trabajar un tema. El contenido de este monográfico quiere ser capaz de dar respuesta a estos objetivos. Así, queremos mostrar las bases para incorporar la Cultura de Seguridad en nuestro trabajo habitual. En el primer artículo revisamos sus antecedentes y sus bases conceptuales, el impacto sanitario y social que tienen los efectos adversos producidos por la asistencia y el papel que están jugando las instituciones y los servicios de salud. Mostramos los principios en los que nos basamos, la orientación al sistema como origen del error, la actitud de 5 aprendizaje y nunca de atribución de culpa, la orientación siempre a proponer medidas para una asistencia más segura. La OMS ha trabajado como una de sus prioridades el desarrollo de una taxonomía universalmente aceptada, que nos permite un lenguaje internacional común. Además en España disponemos de los datos del APEAS, que es una referencia internacional a la hora de aproximarnos a las dimensiones reales del problema. De taxonomía, y de los resultados del APEAS se habla en otro de los artículos del monográfico. Y una vez entrado en esta cultura es preciso organizarse para promoverla, tanto a nivel de equipo donde se gestiona lo local, como a nivel de área de gestión, distrito o comarca, donde se gestionan los aspectos más organizativos, que ultrapasan las posibilidades del equipo. Dos artículos tratarán de cómo organizarse. Hay tres artículos plenamente metodológicos. Notificación, identificación de situaciones de riesgo, y la metodología tanto proactiva (AMFE) como reactiva (ACR y otros) son sus contenido. También entraremos en el mundo del razonamiento diagnóstico, uno de los elementos cruciales en el error. Y sobre un diagnóstico correcto una prescripción segura. La seguridad del medicamento es el tema más estudiado, tanto en la prescripción aguda como en la crónica. Temas como los medicamentos de alto riesgo y sobretodo los ancianos polimedicados también son objeto de reflexión. Hemos incluido un trabajo sobre buenas prácticas. Procesos que pueden y deben gestionarse de forma segura. Desde la evitación de las úlceras por presión, la prevención de caídas, la cirugía menor y otros procesos de riesgo se revisan proponiendo medidas para su mejora. También, como no, hablamos de higiene de manos. Como ya hemos comentado este es un tema complejo, sin evidencias claras en Atención Primaria, en el que es preciso actuar con rigor y con prudencia. Y finalmente se habla de los pacientes, coprotagonistas de la asistencia. Del papel que deben, quieren y pueden jugar en su seguridad. El paciente experto, la responsabilidad compartida, la comunicación de la información o los distintos escenarios en los que los pacientes, ciudadanos, pueden trabajar. Unas breves conclusiones cierran el monográfico. A modo de resumen, muestran los puntos fundamentales de todo lo que se ha ido presentando. Os invitamos cordialmente a que leáis con atención este número. Lo hemos preparado personas que trabajamos en Atención Primaria, en la asistencia o en la gestión. Nuestro objetivo es, sencillamente, que quienes llevan años de práctica y quienes todavía están en periodo de formación puedan conocer y asumir esta cultura, la de la Seguridad del Paciente, como componente fundamental de una asistencia de calidad. Bienvenidos. 6 María Luisa Torijano Casalengua [Buscar autor en Medline] Guadalupe Olivera Cañadas [Buscar autor en Medline] José Saura Llamas [Buscar autor en Medline] José Ángel Maderuelo Fernández [Buscar autor en Medline] Sergio Minué Lorenzo [Buscar autor en Medline] María Pilar Marcos Calvo [Buscar autor en Medline] 2 Volver al sumario La seguridad del paciente: cultura de seguridad en Atención Primaria Revisión histórica del concepto de seguridad del paciente en Medicina Que antes que nada debemos velar por la seguridad del paciente no es algo novedoso. Es uno de los principales preceptos que a todo estudiante de medicina se le enseña. Y es que “Primun non nocere” (lo primero no hacer daño) es una máxima aplicada en el campo de la medicina desde al menos 1860. Aunque frecuentemente atribuida al médico griego Hipócrates, siglo V a.C., el origen de la frase no se conoce con certeza y, frente a una extendida creencia, no se encuentra en el tradicional Juramento Hipocrático, existiendo diversas teorías que tratan de explicar sus orígenes. Sin embargo, en la práctica, esto no hace más que recordar al médico que debe considerar los posibles daños que sus acciones puedan provocar y que los actos médicos hechos con las mejores intenciones puedan tener consecuencias indeseables, además de las consecuencias buscadas . Y es que no hay actuación sanitaria totalmente inocua y cualquiera supone en sí misma un riesgo para el paciente, haciéndose esto más patente con el progreso científico y tecnológico2 y con la creciente complejidad de los sistemas sanitarios. Y así se ha definido la prevención cuaternaria como la intervención que atenúa o evita las consecuencias del intervensionismo médico excesivo y los efectos perjudiciales de la intervención médica innecesaria3. Una vez asumido el hecho de que la práctica clínica es una actividad acompañada de riesgos e incertidumbre, la máxima seguridad del paciente se consigue mediante un conocimiento adecuado de los riesgos, la eliminación de los evitables y la prevención y protección de aquellos que hay que asumir de forma inevitable, porque seguridad no es igual a ausencia de riesgo4. El riesgo asistencial, hasta la publicación del informe técnico final de la clasificación internacional en 2009, ha sido un concepto impreciso que incluía cualquier situación no deseable o factor que contribuye a aumentar la probabilidad de que se produzca un daño, que está en relación con la atención sanitaria recibida y que puede tener consecuencias negativas. Incluía condiciones como los sucesos adversos tanto evitables como inevitables que a su vez contenían conceptos como el error, casi error, accidente, incidente, negligencia, mala praxis o litigio, categorías que no son ni mutuamente excluyentes ni exhaustivas pero que ofrecían una idea general del problema a que nos referimos. 7 En ausencia entonces de una taxonomía común, se consideraban sucesos adversos al conjunto de efectos e incidentes adversos. El efecto adverso suponía una lesión o complicación que prolongue la estancia hospitalaria, que precise procedimientos diagnósticos o terapéuticos adicionales, o que esté relacionado con exitus o incapacidad al alta hospitalaria. En ambos casos puede ser minimizado su impacto si se diagnostica y trata precozmente. El incidente sería aquel suceso susceptible de provocar daño o complicación en otras circunstancias o que pudiera favorecer la aparición de un efecto adverso, por lo tanto, evitable. Aunque los resultados del primer estudio a gran escala de eventos adversos fueron publicados hace aproximadamente 30 años6, el estudio de incidencia de sucesos adversos y negligencias en más de 30.000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales de agudos del estado de Nueva York a lo largo de 1984, conocido como Estudio Harvard, sigue siendo el estudio de referencia para el conocimiento del problema7,8. Estudios posteriores fueron llevados a cabo en los estados de Utah y Colorado9,10, Australia11, Reino Unido12, Dinamarca 13, Nueva Zelanda14, Canadá15,16 o España17y han confirmado la magnitud de los eventos adversos en pacientes ingresados (entre un 4 y un 17%) y la posibilidad de evitar el problema (alrededor de un 50%). Informe To Err is Human y su impacto. El interés por la seguridad del paciente se vió claramente acrecentado cuando en 1999, se publicó el conocido informe “To err is human: building a safer health system” que basándose en los primeros trabajos mencionados, estimó el número de pacientes que anualmente sufrían lesiones o fallecían en los hospitales estadounidenses. Entre 44.000 y 98.000 muertes se producirían anualmente en los Estados Unidos como consecuencia de los daños secundarios a la asistencia sanitaria, suponiendo la 8ª causa de muerte, superando a los accidentes de tráfico (43.000), al cáncer de mama (42.000) y al SIDA (16.500). También se estimaron los costes sanitarios y sociales derivados de ello (entre 17.000 y 29.000 millones de dólares, sin contar la pérdida de confianza en el sistema sanitario y la disminución de la satisfacción tanto de los pacientes como de los profesionales), provocando un debate de gran magnitud y trascendencia18. Este informe fue el comienzo de un movimiento, una línea de investigación y de multitud de intervenciones orientadas a paliar esta situación. Y así, a este informe le siguieron más, entre otros, “Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century” también del Instituto de Medicina de los Estados Unidos o “An Organization with a Memory: Report of an Expert Group on Learning from Adverse events in the NHS” en el Reino Unido así como los estudios ya mencionados en el apartado 8 anterior, extendiéndose este movimiento a nivel internacional de forma muy importante, primero en el mundo anglosajón y luego en Europa. Centrándonos en España, el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Efectos Adversos)26abrió el camino en el estudio de los eventos adversos en nuestro país. Se trata de un estudio poblacional de cohortes retrospectivo que se llevó a cabo sobre una muestra de 6.500 historias clínicas de los pacientes dados de alta en una semana en 24 hospitales seleccionados por muestreo bietápico estratificado por tipo de hospital y aleatorio simple en cada etapa. Se detectaron 1.063 pacientes con EA durante la hospitalización, siendo la incidencia de pacientes con EAs relacionados con la asistencia sanitaria de 9,3% (525/5.624); IC95%: 8,6- 10,1%. La incidencia de pacientes con EAs relacionados directamente con la asistencia hospitalaria (excluidos los de atención primaria, consultas externas y ocasionados en otro hospital) fue de 8,4% (473/5.624); IC95%: 7,7-9,1%. Los pacientes que presentaban factores de riesgo intrínsecos tenían 1,6 veces más probabilidades de presentar EAs. Los mayores de 65 años con factores de riesgo extrínsecos tenían 2,5 veces más riesgo que los menores de 65 años sin estos factores. El 42,8% de los EAs se consideraron evitables, en función de los criterios prefijados. El 31,4% de los EAs tuvieron como consecuencia un incremento de la estancia. Esta carga suponía como mediana 4 días más de hospitalización en los EAs que alargaron la estancia y de 7 días en los que causaron un reingreso. Así, el total de estancias adicionales provocadas por EAs relacionados con la asistencia sanitaria fue de 3.200 (6,1 estancias adicionales por paciente), de las cuales 1.157 corresponden a EAs evitables (2,2 estancias adicionales evitables por paciente). El 37,4% de los EAs estaba relacionado con la medicación, las infecciones nosocomiales de cualquier tipo representaron el 25,3% del total de los EAs y un 25,0% estaba relacionado con problemas técnicos durante un procedimiento. Seguridad del paciente y Atención Primaria Los estudios centrados en seguridad del paciente en Atención Primaria llevados a cabo a nivel mundial han sido más escasos, aunque se reconoce como el primer punto de encuentro del paciente con el sistema sanitario y el nivel asistencial más frecuentado por la población donde, efectivamente, se producen la mayor parte de los encuentros médico-paciente. La Atención Primaria de Salud presenta unas características particulares, existe un amplio espectro de síntomas y signos, desde los más leves, autolimitados e inespecíficos, hasta crónicos y amenazantes para la vida, y suele existir una importante carga de morbilidad. Además, se presta en entornos y ámbitos diversos, involucra múltiples visitas y profesionales y hay una gran variedad en cuanto a la forma en que llegan los servicios (por teléfono, a domicilio, en el consultorio e incluso por correo electrónico)27. 9 La incorporación en este nivel asistencial de nuevas pruebas diagnósticas, terapéuticas y de actividad quirúrgica de baja complejidad o el traslado de determinados cuidados, que antes eran prestados en los centros hospitalarios, al domicilio del paciente pueden hacer aumentar el riesgo del paciente, más aún con las deficiencias presentes en la comunicación entre niveles y en la continuidad asistencial que existen en cualquier sistema sanitario. La mayoría de los estudios realizados en el primer nivel han sido estudios piloto, limitados a un pequeño número de médicos y basados fundamentalmente en sistemas de notificación voluntaria28,29 hasta que en nuestro país se desarrolló el estudio APEAS que será descrito en el capítulo siguiente y que ha supuesto un referente a nivel mundial30. De la misma forma que ocurría en los hospitales, los estudios en Atención Primaria han mostrado también una amplia variabilidad en las tasas de error por su diversa metodología, variando desde 5 hasta 80 por cada 100.000 visitas. De ellos, entre el 60 y el 83% pueden ser considerados prevenibles31. Esto hace difícil las comparaciones y es por ello que la Organización Mundial de la Salud a través de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente decidió trabajar en una taxonomía común. El proyecto para desarrollar una clasificación internacional para la seguridad del paciente fue identificado como una de las iniciativas clave de la Alianza en su programa en el año 200532 y será descrito también en otro capítulo de esta monografía. Principales estrategias internacionales, nacionales y autonómicas en seguridad del paciente Aunque han sido muchas las iniciativas desarrolladas en todo el mundo, se citan a continuación algunas de las estrategias más destacadas: Estrategias Internacionales: EE.UU. En 2001, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) encargó al Evidence-Based Practice Centre de la Universidad de Stanford el estudio de la documentación científica para la mejora de la seguridad. El informe Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices ofrece información sobre las prácticas sanitarias más seguras. Un segundo informe que complementa el informe “Errar es humano” es “Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century” que pone de manifiesto lo difícil que es garantizar la seguridad en un sistema tan complejo como el sanitario. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations33 incorporó a su sistema de acreditación criterios para garantizar la seguridad de los pacientes y trabaja conjuntamente con el centro colaborador de la OMS para promover y formular soluciones en materia de seguridad del paciente. 10 The National Patient Safety Foundation (NPSF)34, cuya principal aportación ha sido facilitar el diálogo y la colaboración sobre aspectos de la seguridad del paciente. The Institute for Healthcare Improvement (IHI)35 que ha seleccionado los mejores contenidos, incluyendo conceptos de cambio, medidas, recursos o herramientas para ayudar a mejorar la seguridad del paciente en una organización. El National Quality Forum (NQF)36 ha publicado, entre otros trabajos, una lista de estándares de cuidados consensuados por expertos, buscando una práctica clínica más segura y basada en la mejor evidencia disponible que ha ido actualizando año tras año. Reino Unido. En el Reino Unido37 la preocupación por los errores médicos ha llevado a promover la política de identificación y reducción de errores médicos y efectos adversos; así, tras la publicación del informe “An organisation with a memory”38 se puso en marcha un plan del Gobierno con el objetivo de promover la seguridad del paciente, que queda recogido en el Programa: “Building a safer NHS for patients”. La Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA)39 publicó una guía denominada “La Seguridad del Paciente en siete pasos”, que consisten en: construir una cultura de seguridad, liderazgo del equipo de personas, integrar las tareas de gestión de riesgos, promover que se informe, involucrar y comunicarse con pacientes y público, aprender y compartir lecciones de seguridad, e implementar soluciones para prevenir daños. Esta guía ha sido adaptada a la Atención Primaria de Salud y se encuentra traducida al castellano40. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) desarrolló un proyecto de Indicadores de Calidad Asistencial que comenzó en el año 2001. La función de este grupo de expertos que representan a la autoridad sanitaria de los 33 países participantes, es consensuar la metodología necesaria para la selección y medición de indicadores. Para la monitorización de la seguridad del paciente se constituyó un subgrupo de trabajo, en el que participaron algunos países, entre ellos España. El resultado ha sido plasmado en un informe41 con un total de 15 indicadores hospitalarios. Ya en la primera reunión de este subgrupo que tuvo lugar a finales de junio de 2006 en Dublín, se reconocía que una de las áreas principales en el trabajo futuro para la mejora de la seguridad del paciente es la relativa a la seguridad en la atención ambulatoria de la que había escasa información y consenso sobre calidad y seguridad, siendo un medio complejo con necesidades complejas de información42. La Unión Europea. 11 La Presidencia luxemburguesa del Consejo, en 2005, adoptó la Declaración de Luxemburgo sobre la seguridad de los pacientes43, en la que se reconoce que el acceso a una asistencia sanitaria de calidad es un derecho humano fundamental valorado por la UE, y que la mejora continua de la calidad asistencial es un objetivo clave tanto para la seguridad de los pacientes como para la gestión eficiente de los sistemas de salud. El Consejo de Europa estableció en 2006 unas recomendaciones del Comité de Ministros a los Estados Miembros en la gestión de la seguridad del paciente y la prevención de eventos adversos en la atención sanitaria y en el 2009, ofrece una recomendación más específica sobre la seguridad de los pacientes, en particular sobre la prevención y lucha contra las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. También la Comisión Europea se ha propuesto mejorar la seguridad de los pacientes mediante el intercambio de información y de experiencias, en línea con la Declaración de Luxemburgo sobre la seguridad de los pacientes, que contiene varias recomendaciones en este ámbito. Así el Grupo de Alto Nivel en Servicios de Salud y Cuidados Médicos creó un grupo de trabajo sobre la seguridad de los pacientes, en el que participan los 27 Estados miembros y representantes de la sociedad civil, para determinar ámbitos clave de la seguridad de los pacientes en los que la colaboración y la coordinación de actividades a escala europea pudiera aportar un valor añadido. En él participan activamente la Organización Mundial de la Salud (sobre todo a través de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente), el Consejo de Europa, la OCDE y las asociaciones europeas de pacientes, personal médico, enfermería, farmacia, dentistas y hospitales44. Existe una red para promover el intercambio de buenas prácticas entre los países miembros, constituida al amparo del proyecto EUNetPaS45. Este proyecto, liderado por la Autoridad Nacional Francesa para la Salud, en el cual España participa como país colaborador activo tiene como principal objetivo establecer una red de trabajo de los Estados Miembros y otras organizaciones interesadas. Es preciso nombrar en este punto al proyecto Linneaus Euro-PC46(Learning from International Network About Errors And Understanding Safety in Primary Care) que es un proyecto de colaboración europeo basado en el European Framework 7. Inició su trabajo en 1999 y su objetivo es mejorar las actividades relacionadas con la Seguridad del Paciente en Primaria. Desarrolla su trabajo a partir de 8 áreas de trabajo (work packages): • Gestión de proyectos y coordinación de actividades • Desarrollo de una taxonomía del error en Atención Primaria • Errores de medicación en Atención Primaria • Errores de diagnóstico en Atención Primaria • Cultura de seguridad y resultados • Aprendizaje para la Seguridad del paciente 12 • Desarrollo de intervenciones para la Seguridad del Paciente en nuevas organizaciones • Implicación de los pacientes El profesor Aneez Esmail, responsable del área de Gestión de proyectos y coordinación de actividades, coordina el trabajo de instituciones de 6 países europeos (Reino Unido, Alemania, Austria, Polonia, Dinamarca y Holanda). España tiene prevista su colaboración en este proyecto a través del Ministerio de Sanidad y Política Social. La Organización Mundial de la Salud (OMS). La 55ª Asamblea Mundial de la Salud (OMS), en mayo de 2002, aprobó la propuesta de establecer una alianza internacional que facilitase la formulación de políticas sobre la seguridad del paciente y el fomento de prácticas adecuadas en todos los Estados Miembros, e impulsara el logro de mejoras a escala internacional. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente47, creada en el año 2004, tiene por objeto coordinar, difundir y acelerar la mejora de la seguridad del paciente en todo el mundo. La Alianza Mundial comenzó con seis esferas de actividad principales en las que ha trabajado intensamente durante estos años: • Reto Mundial por la Seguridad del Paciente. Consiste en seleccionar un tema concreto a fin de establecer un programa de acción bienal que aborde una esfera de riesgo que revista importancia para todos los países. El primer Reto Mundial que se eligió fue el que plantean las infecciones asociadas a la atención de salud, con el lema “Una atención limpia es una atención más segura”48. Se centra en ámbitos como las prácticas de inyección y la inmunización, la seguridad de la sangre, el establecimiento de procedimientos clínicos más seguros, y el agua y el saneamiento. El segundo reto que se ha seleccionado tiene que ver con la cirugía segura y su lema es “Una cirugía segura salva vidas”49 promoviendo prácticas seguras en cirugía tales como el uso del listado de verificación quirúrgica para cirugía mayor y el tercer reto “Abordando las resistencias antimicrobianas”50 ante la amenaza creciente que estas suponen para la seguridad del paciente. • Pacientes por la seguridad del paciente51. Tiene por objeto establecer una red mundial de pacientes y organizaciones de pacientes dirigida por ellos mismos para velar por su seguridad a escala regional y nacional. • Taxonomía de efectos adversos52. Se han utilizado muchos términos y definiciones para describir los problemas relacionados con la seguridad del paciente. Esas variaciones entorpecen los esfuerzos para extraer enseñanzas de los datos disponibles, ya se refieran al ámbito nacional o a diversos países. Por ello, los esfuerzos empleados para conseguir una clasificación internacional para la seguridad del paciente cuyo informe final ha sido publicado en 2009. 13 • Investigación en seguridad.53 La Alianza puso en marcha un importante proyecto de investigación para comprender los tipos de daño que sufren los pacientes en países en desarrollo, así como en los países con economías en transición y elaborar instrumentos de medición que puedan utilizar los Estados Miembros. Así, ha producido una lista de prioridades en investigación que indican las áreas donde hay lagunas de conocimiento y donde se espera que con la investigación se pueda contribuir a mejorar la seguridad del paciente y a reducir el daño. Se ofrecen cada año becas para favorecerla. En el área de trabajo de metodología y mediciones, ha sido publicado un documento específico para Atención Primaria por parte del grupo de trabajo de la Alianza que se encarga de este tema. La revisión pone de manifiesto que la investigación sobre seguridad del paciente en Atención Primaria se encuentra en un estadio incipiente y con esfuerzos centrados más en describir el ambiente de seguridad que en evaluación de intervenciones para su mejora. Identificar y medir los daños debido a los incidentes producidos en el primer nivel asistencial es una necesidad y una oportunidad para la investigación. Previamente, son necesarios esfuerzos para unificar criterios sobre la medición de la seguridad y de los resultados del cuidado inseguro. • Soluciones. Son intervenciones y medidas que evitan la repetición de problemas relacionados con la seguridad del paciente. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations y Joint Commission International fueron designadas para desempeñar conjuntamente la función de centro colaborador de la OMS para promover y formular soluciones en materia de seguridad del paciente. Así se lanzan las “nueve soluciones para la seguridad del paciente” en 2007. • Sistemas de notificación y aprendizaje. La OMS ha elaborado unas directrices sobre los sistemas de notificación y aprendizaje de los eventos adversos. Luego se han incorporado otras áreas de trabajo tales como “Educación y entrenamiento” con el lanzamiento de una guía curricular para seguridad del paciente o “Tecnología y actividades técnicas” que busca la aplicación de las nuevas tecnologías para la mejora de la seguridad y ofrece múltiples herramientas de aplicación práctica en todos los campos. España colabora activamente con la Organización Mundial de la Salud a través de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. La Organización Panamericana de la Salud (OPS). La organización Panamericana de la Salud (OPS) coordinó en la Región Panamericana el estudio sobre la seguridad de los pacientes en hospitales de Latinoamérica, estudio IBEAS54, realizado bajo el auspicio de la OMS y el Ministerio de Sanidad español con el fin de conocer los efectos adversos en una muestra de 58 hospitales de Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú. Estrategias Nacionales: 14 La seguridad del paciente es una estrategia prioritaria del Sistema Nacional de Salud de España desarrollada en coordinación con la Alianza Mundial de Seguridad del paciente55. Así ha quedado reflejado en los sucesivos Planes de Calidad para el Sistema Nacional de Salud56. La Estrategia 8 de dicho Plan consiste en “Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud”. La Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Política Social viene organizando jornadas, seminarios y conferencias internacionales en relación con la Seguridad del Paciente desde el año 2005 y con carácter anual. Este año 2010, en el marco de la Presidencia Europea, ha sido desarrollada la V Conferencia Internacional centrada en la infección relacionada con la atención sanitaria y la resistencia antimicrobiana. Se está desarrollando un programa de formación, que ha incluido ya a más de 5000 profesionales en colaboración con diversas universidades españolas. Se ha hecho especial hincapié en la difusión de las acciones e informes desarrollados utilizando las Tecnologías de la Información y de la Comunicación (TIC) a través de la página Web de Seguridad del Paciente y participando en diferentes foros nacionales e internacionales (OMS, OCDE, Comisión Europea, entre otros) para compartir experiencias. Se han desarrollado los estudios “Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la Hospitalización” (ENEAS 2005) y “Estudio sobre la Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria” (APEAS 2008) ya mencionados y se han llevado a cabo a cabo estudios de evaluación del uso adecuado de medicamentos o de indicadores de buenas prácticas en hospitales del SNS, entre otros. Han sido destinados 6 millones de euros al Plan Nacional de Investigación científica, desarrollo e innovación sostenible (Plan Nacional I+D+i) para financiar proyectos relacionados con las estrategias en salud y seguridad del paciente de la convocatorias de Proyectos de Investigación en Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Se han realizado tres informes jurídicos que analizan la legislación nacional e internacional y hacen una serie de propuestas orientadas a reformar la normativa española para permitir la implantación de un sistema de notificación no punitivo. Además se está pilotando en el Sistema Nacional de Salud una propuesta de modelo de sistema de notificación que permita evaluar su viabilidad. Por último, el trabajo realizado desde el año 2006 con pacientes y ciudadanos, ha permitido establecer una Red Ciudadana de Formadores en Seguridad del Paciente y disponer de un aula virtual con recursos de ayuda formativa e informativa57. Estrategias Autonómicas: 15 La estrategia del Plan Nacional de Calidad para el Sistema Nacional de Salud ha sido adoptada por las distintas Comunidades Autónomas con el importante impulso del Ministerio de Sanidad y Política Social que a través de diferentes instrumentos (convenios, subvenciones y otras convocatorias) ha realizado un gran esfuerzo financiero en los últimos años en las principales líneas de seguridad del paciente: la investigación epidemiológica, las actividades de formación e información a profesionales y pacientes, los sistemas de identificación inequívoca de pacientes, la prevención de la infección nosocomial, la higiene de manos con solución hidroalcohólica, uso adecuado del medicamento y la creación de unidades funcionales de gestión de riesgos. Se ha avanzado de manera muy importante en España en el ámbito de la seguridad del paciente en los últimos años. La estrategia seguida desde la Agencia de Calidad, en alianza con las instituciones sanitarias, académicas, científicas y las sociedades profesionales y asociaciones de pacientes, está permitiendo múltiples intervenciones sinérigicas a todos los niveles58. 4. Cultura de Seguridad del paciente Se define cultura de seguridad de una organización como la suma de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conducta individuales y grupales que determinan el estilo, la competencia y el compromiso de la gestión de la seguridad en una organización. Las organizaciones con una cultura de seguridad positiva se caracterizan por una comunicación basada en la confianza mutua, que comparten la percepción de la importancia de la seguridad y confían en la eficacia de las acciones preventivas59. Tanto las personas como la organización son capaces de reconocer errores, aprender de ellos, y actuar para su rectificación. Algunos de los beneficios esperados del desarrollo de una cultura de seguridad en las instituciones sanitarias son:> • La reducción potencial en la recurrencia y la gravedad de incidentes de seguridad del paciente, a través del aumento de notificación y aprendizaje organizativo. • La reducción del daño físico y psicológico que los pacientes puedan sufrir, gracias al trabajo realizado para prevenir errores, sobre todo facilitando el hablar de forma abierta cuando las cosas fallan. • La mejora en la gestión de recursos gracias a una evaluación eficaz del riesgo y al cambio de las prácticas en la atención sanitaria como consecuencia de los incidentes reflejados. • La reducción en los amplios costes financieros y sociales provocados por incidentes de seguridad del paciente, incluyendo pérdida de tiempo laboral y prestaciones por invalidez. 16 Por tanto, el mayor cambio, para pasar a un sistema sanitario más seguro, es cambiar a otra cultura en la que los incidentes no son tratados como fallos de las personas sino como oportunidades para mejorar el sistema y prevenir el daño60, siendo además el primer objetivo de la estrategia 8 del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. La medición de actitudes en el trabajo y el contexto general del trabajo es un paso necesario e importante en la mejora de dicha seguridad61, para lo cual existen diferentes herramientas. Entre ellas destacan, para la Atención Ambulatoria, el Safety Attitudes Questionary (SAQ)62,63, cuestionario americano con 60 items que mide seis dimensiones de seguridad y que ha sido reducido en posteriores versiones, y el Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF)64,65, cuestionario británico que mide 9 dimensiones críticas de seguridad del paciente con una metodología cualitativa. Además, la AHRQ ha presentado en marzo de 2009, una versión de la encuesta para hospitales “Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC)”66, dirigida a los centros de Atención Primaria. Esta se denomina “Medical Office Survey on Patient Safety Culture” (MOSPS)67. Este cuestionario pone el énfasis en la seguridad de los pacientes y en la calidad de los cuidados, es un modelo que permite su evaluación, monitorización y comparación interna y externa y ha sido adaptado, validado y traducido al español por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria gracias a un acuerdo de colaboración con el Ministerio de Sanidad y Política Social68. BIBLIOGRAFIA 1. Primum non nocere. Wikipedia. 2. Moser R. Diseases of medical progress. N Engl J Med 1956; 255: 606. 3. Aibar C, Aranaz J. ¿Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la atención hospitalaria? An .sis. sanit. Navar 2003; 26 (2):195-209 4. Gervás J, Pérez Fernández M. Genética y Prevención cuaternaria. El ejemplo de la hemocromatosis. Aten Primaria 2003;32(3):158-62. 5. Aranaz J, Mollar J, GEA M. Efectos adversos en el siglo XXI. La epidemia silenciosa. Monografías Humanitas. Seguridad Clínica 6. Mills DH, ed. Medical insurance feasibility study. A technical summary. 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The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. JAMC 2004; 170: 1678-86. 18 24. Forster AJ, Asmis TR, Clark HD, Saied GA, Code CC, Caughey SC, et al. Ottawa Hospital Patient Safety Study: Incidence and timing of adverse events in patients admitted to a canadian teaching hospital. Can Med Assoc 2004; 170: 1235-40. 25. Aranaz J y col. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Febrero 2006 26. Aranaz J y col. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Febrero 2006 27. Borrell i Carrió F et al. Errores clínicos y eventos adversos: percepción de los médicos de atención primaria. Aten Primaria 2006;38(1):25-32. 28. Rubin G et al. Errors in general practice: development of an error classification and pilot study of a method for detecting errors. Qual Saf Health Care 2003;12:443-7. 29. 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Aranaz Andrés [Buscar autor en Medline] Julian Vitaller Burillo [Buscar autor en Medline] Yolanda Agra Varela [Buscar autor en Medline] Teresa Giménez Júlvez [Buscar autor en Medline] Pilar Marcos Calvo [Buscar autor en Medline] 3 Volver al sumario Seguridad del paciente en atención primaria de salud: magnitud del problema Seguridad e inseguridad en la atención sanitaria La seguridad del paciente (SP) ha sido uno de los cimientos en los que se ha apoyado la práctica clínica en todos sus escenarios de aplicación (hospitales, centro de salud,...). Desde siempre, y antes desde una perspectiva ética que desde la mejora de la calidad de la asistencia, no ha habido un buen profesional al que, más o menos implícitamente, no le haya preocupado el hecho de poder producir daño a los pacientes. Desde el punto de vista de la terminología es importante asumir una taxonomía de uso común. La SP se define como la ausencia para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a la atención sanitaria. Cuando ocurre un evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente, se emplea el término de incidente relacionado con la seguridad del paciente. Cuando el mismo no ha producido daño hablamos de incidente sin daño y cuando lo ha producido de evento adverso (EA)1. Los incidentes pueden tener su origen en actos intencionados o no intencionados. Los errores son, por definición, no intencionados, mientras que las infracciones son intencionadas, aunque pueden llegar a hacerse rutinarias en algunos contextos. Los errores pueden deberse al desconocimiento de una acción que la práctica indica que debería hacerse o un insuficiente entrenamiento o formación, la no realización de una acción prevista tal y como se pretendía (errores de omisión) o la aplicación incorrecta de la misma (error de comisión).debido a olvidos, despistes o lapsus. (figura 1) Por otra parte, una infracción implica una transgresión o un desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos. El daño relacionado con la atención sanitaria es el que se deriva directamente de los planes o acciones de un profesional sanitario durante la prestación de asistencia sanitaria o que se asocia a ellos y no el que se debe a una enfermedad o lesión subyacente, cuestión para la que se reserva el término de complicación. Seguridad e inseguridad, expresada esta última en la presencia de incidentes y EA, no son conceptos distintos y alejados sino entornos de un “continuo” de mayor o menor grado de 22 riesgo para el paciente separados por una línea tenue2, o dicho de un modo coloquial, son las dos caras de una misma moneda: la del mayor o menor riesgo o probabilidad de que se produzcan incidentes relacionados con la SP. Conseguir que la moneda caiga del lado de la seguridad, precisa de esfuerzos y actuaciones a varios niveles. El primero de ellos -la identificación de los riesgos- implica saber que está ocurriendo, cuáles son los incidentes, EA, errores y fallos más comunes. La seguridad del paciente en el primer nivel asistencial: ¿una prioridad? Los criterios que, técnicamente, determinan la prioridad de cualquier problema de salud son, por un lado, la importancia de los daños causados por el mismo, tanto de salud y expresadas en términos de morbimortalidad e impacto3; como las consecuencias económicas y sociales, expresadas en costes de tratamientos, incapacidades o compensaciones; y por otro, la eficacia y factibilidad de las actuaciones encaminadas a resolverlo4. En el caso de la SP, puede afirmarse con contundencia, que nos encontramos ante un problema de salud pública prioritario tal como han puesto de manifiesto numerosos estudios epidemiológicos realizados, sobre todo en el ámbito hospitalario5-17. En España el estudio ENEAS (Estudio nacional de efectos adversos relacionados con la hospitalización) puso de manifiesto que en hospitales de agudos, la incidencia de pacientes con EA es del 9,3% (IC95%: 8,6% - 10,1%) y que un 42,8% de los mismos eran evitables mediante la aplicación del conocimiento disponible. El 37,4% de los eventos adversos estaba relacionado con la medicación, las infecciones nosocomiales de cualquier tipo representaron el 25,3% del total de los eventos adverso y un 25,0% estaba relacionado con problemas técnicos durante un procedimiento18. Con el fin de estimar la magnitud y trascendencia de los EA en atención primaria en España la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud promovió y financió el estudio APEAS (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud).19. Los objetivos del mismo iban mas allá de la cuantificación y conocimiento de la magnitud, gravedad, probabilidad de prevención e impacto de los EA, y el análisis de las características de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la aparición de EA evitables. Adicionalmente perseguía, entre otros objetivos: 1. Incrementar el número de profesionales involucrados en la SP. 2. Incorporar a la agenda de los equipos de atención primaria, objetivos y actividades encaminadas a la mejora de la SP. 3. Analizar los factores que contribuyen a la aparición de los EA. 4. Identificar estrategias preventivas dirigidas a minimizar el impacto de los EA en este nivel asistencial. Metodología y resultados principales del estudio APEAS 23 El estudio APEAS es un estudio observacional de prevalencia20 realizado sobre una muestra de oportunidad y participación voluntaria de 48 centros de atención primaria de 16 comunidades autónomas a lo largo de dos semanas del mes de junio de 2007, siendo criterio de inclusión la participación de, al menos, tres médicos de familia, un pediatra y un diplomado de enfermería de cada equipo. Los equipos de Atención Primaria fueron seleccionados a través de los referentes de SP de las Comunidades Autónomas, de Sociedades Científicas y de informadores clave, participando 452 profesionales (251 médicos de familia, 49 pediatras y 152 diplomados de enfermería). El número de pacientes incluidos de 96.047. El procedimiento utilizado para conocer la frecuencia y características de los incidentes y EA consistió en la cumplimentación, por los profesionales, de un formulario confeccionado al efecto para emplearlo cada vez que se identificaba un EA o un incidente, asegurando la confidencialidad mediante un sistema de registro enmascarado para la dirección del estudio. Utilizando la terminología actual recomendada por la Organización Mundial de la Salud las variables de resultados estudiadas fueron los incidentes relacionados con la SP, los EA y la gravedad y probabilidad de prevención de estos últimos. El estudio mostró una prevalencia de eventos adversos de un 11,18‰ (IC95%: 10,52 - 11,85) (figura 2). Por grupos profesionales fueron los pediatras los que presentaron una menor prevalencia (tabla 1). En cuanto a su naturaleza, el 47,8% de los EA (530) estuvieron relacionados con la medicación. Las infecciones asociadas a los cuidados de cualquier tipo representaron el 8,4% (93) del total de los eventos adversos, el 10,6% (118) se asociaron a algún procedimiento, y el 6,5% (72) con los cuidados (tabla 2). Al analizar la gravedad e impacto de los mismos pudo observarse que la mayor parte de los mismos tuvieron un carácter leve, resolviéndose en el propio centro de salud (tablas 3 y 4). Puede afirmarse, igualmente, que la aparición de EA tiene una etiología multicausal, estando la medicación prescrita como factor causal esencial en casi la mitad de los EA contribuyendo, además, aspectos relacionados con la comunicación, la gestión y los cuidados (figura 3). El estudio ha demostrado, así mismo, que aplicando el conocimiento disponible, el 70% de los EA que aparecen en el primer nivel asistencial son valorados por los propios profesionales como evitables (tabla 5). En una segunda fase, con el fin de valorar y proponer estrategias de mejora, un grupo de expertos analizó, considerando los criterios de eficacia y solidez de la evidencia, factibilidad y barreras de implementación, oportunidades de involucrar a los pacientes, posibles consecuencias indeseadas y posibilidades de generalización, las actuaciones a desarrollar en relación con la mejora de la seguridad del uso del medicamento, la prevención de infecciones asociadas a cuidados, la mejora del curso evolutivo de la enfermedad y la reducción de las úlceras por presión fuera del hospital21. 24 El conocimiento de los eventos adversos como punto de partida de la mejora de la seguridad: ¿son suficientes los datos epidemiológicos para valorar la seguridad del paciente? El estudio epidemiológico de los EA proporciona una perspectiva colectiva de la SP y presenta, si se realiza correctamente, la fortaleza de la cuantificación y la validez de generalización22. Sin embargo, los EA son más que una cifra y su correspondiente intervalo de confianza. Constituyen la parte más visible del iceberg de los problemas de SP, en tanto que en la parte sumergida existen múltiples factores humanos y organizativos que difícilmente valoran los estudios epidemiológicos23. Las deficiencias en la organización y el funcionamiento del sistema24, problemas con los múltiples productos y dispositivos sanitarios utilizados, incumplimiento de normas y protocolos, fallos en la comunicación entre los profesionales y con los pacientes, además de los errores personales inherentes a la naturaleza humana precisan procedimientos de análisis complementarios. El estudio de los factores contribuyentes “sumergidos” requiere un análisis individual dirigido a responder interrogantes, no tanto respecto al ¿cuánto?, sino al ¿cómo? y el ¿por qué?.25-27 Un reto: reducir la inseguridad y mejorar la seguridad en atención primaria Los EA no aparecen por azar. En el primer nivel asistencial confluyen, cada vez más, varios diferenciales en relación con la SP que podrían incrementar el riesgo de aparición de EA e incidentes relacionados con la SP. Entre otros, pueden destacarse los siguientes: 1. La elevada presión asistencial y la dinámica de trabajo de centros de salud conlleva la disponibilidad de poco tiempo por paciente y, sin embargo, múltiples contactos y episodios de consulta. Por ello, la elevada frecuentación que se produce en este nivel, multiplica las probabilidades de aparición de EA.28 2. Aunque la complejidad asistencial y la posibilidad de producir daño pueden ser menores que en atención especializada, la ambulatorización de cuidados y seguimientos y la incorporación en este nivel de nuevas pruebas diagnósticas y de actividad quirúrgica de baja complejidad acrecientan, previsiblemente, el riesgo del paciente. 3. La deficiente continuidad asistencial y escasa comunicación entre atención primaria y especializada, presente en gran número de sistemas sanitarios, facilita la aparición de EA con origen y repercusiones en ambos niveles asistenciales. 4. Diversos estudios muestran que el seguimiento de recomendaciones y cumplimiento terapéutico son escasos y, en ocasiones, inadecuados y sorprendentes. La medicalización incontrolada y desmedida de procesos banales, al igual que la generalización de pruebas diagnósticas y tratamientos sin evidencia razonable de efectividad son una amenaza para la SP. 25 El desarrollo de una hoja de ruta de mejora de la seguridad clínica en el primer nivel asistencial se debe desarrollar a varios niveles: 1. A nivel político y organizativo se deben incentivar iniciativas que promuevan la SP al mismo tiempo que dotar de recursos a los centros en donde sean necesarios. La SP es un espacio común de trabajo para gestores, profesionales y pacientes. 2. A nivel de los equipos profesionales es necesario realizar análisis de aquellos aspectos susceptibles de error y llevar a cabo programas de prevención. La SP es consecuencia de la interacción y el equilibrio permanente de múltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales. Los fallos y errores, si pueden tener algo de positivo, es aprovecharlos como oportunidades de mejora y aprendizaje. 3. En este sentido, parece juicioso la práctica, o al menos una reflexión sobre su conveniencia, de la llamada prevención cuaternaria, práctica consistente en cumplir con el objetivo de la Medicina, que busca la máxima calidad con la mínima cantidad, tan cerca del paciente como sea posible29. 4. Por último, a nivel individual los profesionales sanitarios deben entender la necesidad de reconocer los errores, los incidentes relacionados con la SP y los EA como oportunidades de aprendizaje y mejora, así como la importancia de establecer sistemas de control y análisis de los mismos que permitan valorar los avances hacia la seguridad. La seguridad se aprende haciendo y compartiendoconocimientos y experiencias. El hecho de que los incidentes relacionados con la SP y los EA sean un problema frecuente y, según criterio de los propios profesionales, en gran parte evitable, sitúa la mejora de la SP en el primer nivel asistencial como una estrategia prioritaria, siendo conscientes de que se trata de un problema crónico que requiere perseverancia y tratamiento continuado. BIBLIOGRAFÍA 1. CISP. Informe de los resultados de la encuesta Delfos sobre la introducción a la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. 8 de junio de 2007. (consultado 27 de junio de 2010) 2. Aranaz JM,. Aibar C. Marco conceptual de la seguridad clínica del paciente. En Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ. Gestión sanitaria: calidad y seguridad de los pacientes. Madrid: MAPFRE-Díaz de Santos, 2008; 223-227. 3. Rivadeneyra A, Artundo C. La evaluación del impacto en salud: el estado de la cuestión. Gac Sanit. 2008;22:348-53. 4. Hernández Aguado I, Aibar C, Lumbreras B, Aranaz J. 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El Institute of Medicine (IOM)1 define la calidad de los servicios sanitarios como “el grado en que los servicios de salud destinados a los individuos y a las poblaciones aumenta la probabilidad de conseguir unos resultados de salud óptimos y comparables con los conocimientos actuales de los profesionales”. Esta y otras definiciones2 tienen en común la consideración de la calidad de la asistencia sanitaria como un concepto complejo y multidimensional en el que están presentes componentes o dimensiones como efectividad, eficiencia, satisfacción de los usuarios, accesibilidad, adecuación, competencia profesional. En la década de los 90 una mesa de expertos convocada por esta organización concluyó que era posible medir y analizar los problemas de relacionados con la calidad. Diferentes estudios describieron la existencia de situaciones que comprometían gravemente la calidad y que se relacionaban tanto con la utilización por defecto o por exceso de los servicios, como con su mala utilización y que repercutían de manera muy negativa en los pacientes, poniendo de manifiesto la estrecha relación de la seguridad del paciente y la calidad3. Previamente la Joint Commission había destacado la importancia de la seguridad del paciente en el concepto de calidad de la atención al incluirla entre los factores importantes que determinaban su rendimiento4, y que en su última revisión5 son: orientación al paciente, la seguridad del entorno de la atención y la accesibilidad, adecuación, continuidad, eficacia, efectividad, eficiencia y oportunidad de la atención. Actualmente la seguridad del paciente es considerada como una dimensión fundamental de la calidad cuya ausencia afectaría negativamente al resto de las dimensiones. La seguridad del paciente es un elemento vertebrador de las diferentes dimensiones de la calidad de los servicios sanitarios que de forma transversal interacciona recíprocamente con ellas y la hacen indistinguible de una asistencia sanitaria de calidad. La seguridad es la base sobre la que se construye el resto de dimensiones de la calidad. Esta circunstancia queda reflejada en el informe “Errar es humano: construyendo un sistema sanitario más seguro” publicado por el Senado de EEUU en 1999 que dimensiona por primera vez la trascendencia de los problemas de seguridad del paciente en el sistema sanitario6. 29 La visualización de la calidad de la atención como el marco de referencia en el que se asienta la seguridad del paciente, da coherencia a las actuaciones y ayuda a los profesionales a desarrollar programas de gestión de riesgo en sus centros de salud o unidades. La seguridad del paciente y calidad comparten organización, objetivos, filosofía, metodología, técnicas y herramientas de trabajo, facilitando la implantación de actividades de seguridad del paciente en los centros de salud e integrándolas en los planes de mejora continua7. El objetivo, en ambos casos, es el diseño de actividades que impidan o dificulten la aparición de situaciones de riesgo y el cambio de la manera de proceder cuando se descubren deficiencias. El enfoque implica evaluar y analizar el comportamiento de la organización, sus procesos y resultados, identificar las áreas de mejora, diseñar y poner en marcha las intervenciones adecuadas y volver a evaluar el efecto de los cambios. El aprendizaje de la organización que proporciona la utilización de herramientas como los ciclos de mejora o PDCA o la monitorización de indicadores, permite afrontar los errores y en definitiva ser más eficientes. La estructura organizativa de la calidad basada en el trabajo de un grupo multidisciplinar o comisión de calidad y un responsable que lo lidere8,9 , ha dado buenos resultados en los centros que la han mantenido activa. Este modelo, que se volverá a comentar al final del artículo, es igualmente válido para abordar los problemas de seguridad del paciente en equipos de atención primaria (EAP). Los equipos de atención primaria con mayor cultura de calidad y que han incorporado en su rutina el desarrollo de actividades de mejora continua percibirán con naturalidad el dirigir la mirada de forma específica a situaciones que puedan suponer un riesgo potencial para la salud del paciente. Por otra parte, en aquellos centros que se han mostrado más reticentes con las propuestas de mejora de la calidad por considerarlas cargas burocráticas alejadas de su trabajo, la seguridad del paciente puede suponer un revulsivo a la hora de emprender acciones de mejora. La cercanía que suponen los contenidos que aborda la seguridad del paciente a las preocupaciones y temas de interés de los clínicos, no deja de ser una buena estrategia de ayuda a la sensibilización de estos equipos. La magnitud de eventos adversos, sus graves repercusiones y la de la elevada frecuencia de eventos considerados prevenibles ha provocado que, en los últimos años, la seguridad del paciente adquiera un papel protagonista en la gestión de la calidad de los servicios sanitarios, y que la OMS y otras organizaciones que vinculan explícitamente la seguridad del paciente con la calidad de la atención sanitaria recomienden que se preste la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente10. Calidad y seguridad del paciente son culturas estrechamente vinculadas, de forma que no se podría hablar enteramente de la primera sin considerar el enfoque de la segunda. Se trata, en definitiva, de mejorar la calidad de la atención sanitaria a través de intervenciones y estrategias de seguridad de los pacientes. La misión, visión y valores de la atención primaria de salud. 30 El inicio de una nueva línea de desarrollo siempre es un reto y constituye una oportunidad para reflexionar, si no se ha hecho ya, sobre el propio centro de salud. Analizar las características y circunstancias de la propia organización constituye un ejercicio que ayudará a definir mejor los objetivos y las actuaciones que deben ser acometidas por el equipo. Cada organización desarrolla su labor en un entorno diferente, y las actividades del equipo de atención primaria deberán ser capaces de dar respuesta a las necesidades de los diferentes grupos sobre los que tiene impacto (usuarios, sociedad, profesionales, proveedores y la propia organización). Este trabajo es genérico para todas las organizaciones independientemente del área de negocio que traten, y suele ser el punto de partida del documento o plan estratégico que les guíe hacia sus objetivos. La definición de la Misión, Visión y Valores del centro de salud nos permite sistematizar esta reflexión sobre el propio equipo, ayuda a comprender el contexto en el que trabajan los profesionales y orienta sobre la ruta a seguir para llegar al destino deseado. La Misión da respuesta a los grandes interrogantes ¿qué somos? y ¿por qué y para qué estamos aquí?, describe el motivo o la razón de ser del centro de salud. Es el propósito general de la organización en el momento actual, la labor que desempeña en el presente. En su definición se suele indicar tres aspectos: lo que hace el centro de salud (los servicios que ofrece), para quién lo hace (la población a la que van dirigidos) y las peculiaridades o características propias del centro (lo diferencial). La visión se refiere al horizonte que el equipo de atención primaria se propone como meta y describe las características que el centro de salud debe tener en el futuro, dando respuesta a la pregunta ¿qué quiere ser? Proporciona coherencia a los procesos y las actividades del centro, además de servir de guía y estímulo para su desarrollo. La utilidad de la visión radica en que su definición sea clara, realista, alcanzable, se comunique a los miembros del equipo y sea compartida por todos. Los valores hacen referencia a las ideas, cualidades o principios que están presentes en la forma de hacer o de trabajar de la organización. Su definición sirve para mostrar la filosofía en la que se inspira el comportamiento de la organización y con su definición se quiere mostrar la importancia que tienen para la misma, sirviendo de fundamento y fuerza para la visión y su desarrollo. Análisis de debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas de un equipo de atención primaria. Lo primero que hace una organización cuando acomete la elaboración de la estrategia y la definición de las actuaciones pertinentes para lograr los objetivos que se ha marcado, es conocer cuál es la situación de partida. La definición de la misión, visión y valores de una organización son puntos de referencia ineludibles, que debe ser completada con una valoración de la propia organización y de su entorno sin olvidar, de forma específica la política en relación con la calidad y la seguridad del paciente. Una metodología apropiada para ello es el análisis DAFO mediante el cual se identifican sus Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades11. Esta técnica considera simultáneamente el entorno interno de la organización o del EAP y el entorno externo con el que interacciona y que puede determinar los resultados de sus actuaciones. De esta manera analiza las áreas de mejora 31 (debilidades), aquellos aspectos que deben ser revisados y sobre los que se debe intervenir, y los puntos fuertes (fortalezas) que se refieren a las características que destacan y que deben ser potenciadas. Por otra parte, el análisis DAFO, trata de identificar las circunstancias que favorecen el desarrollo de dichas actuaciones (oportunidades), y situaciones que actúan frenando el potencial de las mismas (amenazas). La confrontación de los elementos resultantes de la evaluación interna (debilidades y fortalezas) con los obtenidos de la valoración del entono o externos (amenazas y oportunidades) facilitan la elección de las estrategias de acción más adecuadas para el centro. De forma general se describen cuatro tipos de estrategias (tabla 2). La estrategia defensiva se refiere al fortalecimiento de las cualidades del equipo frente a las barreas persistentes. Por el contrario si el entorno ofrece condiciones favorables a las características de la organización, o presenta unas barreras que pueden ser abordadas, la estrategia será ofensiva. Si tenemos capacidad de reacción frente a las potenciales amenazas externas, nuestras acciones serán de adaptación y en caso contrario se adoptará un plan de supervivencia. Identificación de áreas de mejora en el equipo y priorización. Después de realizar el análisis de situación las organizaciones están en condiciones de definir los grandes objetivos y las líneas estratégicas que se van a desarrollar, no obstante para ser operativo es necesario decidir que actividades se realizarán para mejorar la calidad y concretar los aspectos que van a ser objeto de la mejora. En el caso de la elaboración de un plan de gestión de riesgos se trata en última instancia de definir las situaciones, áreas o procesos cuyo riesgo se quiera prevenir o minimizar. Haciendo un paralelismo con la mejora de la calidad, las actuaciones para la mejora de la seguridad del paciente pueden seguir dos estrategias de acción. La más inmediata es reactiva y consiste en la identificación de incidentes, errores, eventos adversos y en general cualquier problema concreto que pueda conducir a situaciones no deseables. En estos casos se realizará un análisis de las circunstancias que motivaron o favorecieron su aparición, con la finalidad de solucionar el problema y evitar su repetición. Esta propuesta se debe complementar con una estrategia proactiva que tratará de garantizar que los procesos sean diseñados teniendo en cuenta los riesgos potenciales de su aplicación, los fallos que pueden ocurrir y los efectos de estos. Lógicamente el plan de riesgo recomendado debe contemplar ambas estrategias y combinar actuaciones preactivas de carácter preventivo que aseguren la ausencia de riesgo o minimicen su presencia, con las intervenciones en caso de que el incidente ya haya sucedido. Por dónde empezar, hacia donde dirigir la mirada? La selección de las áreas en las que el equipo de atención primaria tratará de mejorar la seguridad de los pacientes, debe esta basada en criterios que lo justifiquen, como la magnitud o la frecuencia de su aparición. El principal estudio que se ha realizado sobre la frecuencia de ocurrencia de eventos adversos en atención primaria en España es, como ya se ha comentado en este monográfico, el estudio APEAS12. La frecuencia de eventos adversos que se identificaron fue de 11,2 por mil 32 consultas o de 10,1 por cada mil pacientes, siendo el 70,2% claramente evitables. Los factores causales de los eventos adversos estuvieron relacionados con la medicación en un 48,2%, con los cuidados en un 25,7%, con la comunicación en un 24,6%, con el diagnóstico en un 13,1% y el 8,9% con la gestión y procedimientos administrativos. En general todas las etapas del proceso asistencial son susceptibles de presentar problemas relacionados con la seguridad y son muchas las clasificaciones que se han realizado sobre las fuentes de error. Una de las taxonomías13 más utilizadas en atención primaria se muestra en la tabla 4. La identificación de riesgos debe plantearse como un análisis sistematizado de las diferentes categorías o ámbitos donde el riesgo sea posible. La estructura de análisis que propone la National Patient Safety Agency (NPSA) del National Health Service (NHS )14 guarda cierto paralelismo con la clásica propuesta de pacientes, profesionales, estructura y recursos y organización: • Factores de paciente: Hace referencia a las características específicas de los pacientes, tales como factores sociales, culturales, económicos, discapacidad. • Factores individuales: Son los aspectos únicos y específicos de cada persona involucrada en el evento adverso. Incluyen aspectos psicológicos, familiares, relaciones laborales y muchos más. • Factores de tarea: Se refiere a los factores relacionados con el desarrollo de los procesos sanitarios y la manera de realizar las actividades. Realización de técnicas, procedimientos y prácticas. • Factores sociales y de equipo: Contempla la organización del equipo de trabajo y la forma de relacionarse entre sus miembros. • Factores de formación y entrenamiento: El desempeño de competencias de los profesionales, su capacitación para el desarrollo de las funciones y actividades. La existencia de un programa de formación continua que permita a los profesionales mantener actualizado los conocimientos y habilidades requeridas para el desempeño de su puesto de trabajo. • Factores de equipamiento y recursos: Disponibilidad de los recursos apropiados, funcionamiento correcto, conservación y mantenimiento, necesidad de entrenamiento específico, etc. • Condiciones de trabajo: Se refiere al entorno, ambiente o contexto en el que se desarrolla el trabajo, como iluminación, temperatura, ruido, amplitud de espacios, etc. • Factores organizativos y estratégicos: Características inherentes a la manera de gestionar de la organización. • Factores de comunicación y relación entre diferentes centros, dispositivos o asistenciales, estructuras, etc. 33 En un planteamiento proactivo de la gestión de riesgos, después de conocer las áreas con compromisos potenciales para la seguridad del paciente, toca el turno de identificar los riesgos concretos que están presentes en el centro de salud. Las fuentes que podemos utilizar para ello son: experiencia previa y la experiencia de otras personas de la organización, encuestas y entrevistas a pacientes y familiares, registro de incidentes y errores de medicación, reclamaciones, alertas sanitarias, auditorías y resultados de evaluaciones periódicas, historia clínica, documentos, protocolos, procesos; y las herramientas no difieren de las que clásicamente se utilizan en los planes de calidad (tabla 5). Priorización de áreas de mejora La selección de las áreas de mejora o problemas que deben ser abordados de forma prioritaria se puede realizar con diferentes técnicas, una de las más populares en planificación y atención primaria es el método Hanlon15 que contempla la valoración los siguientes criterios: la magnitud, la severidad o el riesgo, la efectividad de las posibles acciones correctoras y la factibilidad o coste, a las que frecuentemente se añadía la tendencia en el tiempo del problema si no se interviene y repercusión en el medio. El método que se suele proponer para la valoración de los riesgos identificados, también contempla la valoración de estos criterios. Es una matriz sencilla que relaciona la trascendencia (combinación de gravedad clínica e impacto) y la magnitud (frecuencia o probabilidad de aparición). Se trata de valorar la probabilidad de ocurrencia del error según una escala de cinco categorías: rara, infrecuente, ocasional, probable y frecuente (de forma alternativa muy baja, baja, media, elevada, muy elevada). De forma simultánea también se valora el impacto de las consecuencias en: insignificante, tolerable, moderado, importante y catastrófico (muy baja, baja, media, elevada, muy elevada). Por ejemplo, un incidente que no tiene impacto en los pacientes será clasificado como insignificante o de bajo riesgo, mientras que uno que puede provocar la muerte del paciente será considerado de alto riesgo. Su representación en una matriz como la que muestra la figura 1 (matriz de evaluación de riesgos) permite clasificar el riesgo en cuatro categorías: Riesgo bajo, riesgo moderado, riesgo importante y riesgo intolerable. Este es método cualitativo sencillo de utilizar y comprender que ayuda, sin una gran necesidad de medios, a seleccionar el orden de intervención de los riesgos identificados. La matriz de riesgos puede utilizarse para valorar tanto riesgos potenciales, como incidentes que han sido evitados o aquellos que ya han sucedido. La selección se completa con una valoración de la evitabilidad o capacidad de prevención del riesgo en función de la disponibilidad de una intervención efectiva y factible. Para ello se evaluará, por una parte, la evidencia científica sobre la efectividad de factibilidad de la posible intervención, y por otra la capacidad de llevar a cabo el plan de prevención incluyendo en la valoración, disponibilidad de recursos y coste económico, la capacidad del EAP de desarrollar por si mismo el plan, la necesidad de terceros, etc. En función de estos parámetros el riesgo podrá ser calificado de inevitable, reducible y evitable. Finalmente la 34 priorización resultará de la combinación de la valoración del riesgo y la factibilidad de la actuación. 5. Análisis de riesgos e implementación de propuestas. Una vez que el equipo ha seleccionado los riesgos que considera más importantes, debe analizar las posibles causas y los factores que contribuyen a su aparición. Para este análisis se recomienda la utilización complementaria de dos enfoques: 1. Enfoque proactivo: Es una aproximación al riesgo de carácter preventivo, cuyo objetivo es evitar que se produzca el incidente o el evento adverso. Los métodos de mejora proactiva son el Análisis de los Modos de Fallos y sus Efectos (AMFE) cuyo objetivo es la valoración de los posibles fallos que pueden ocurrir en un proceso, y la implantación de barreras, entendidas como actuaciones o sistemas de control que dificulte la aparición del incidente. 2. Enfoque reactivo. Se realiza una vez que ha sucedido el incidente, permite analizar las circunstancias que lo han originado o que han contribuido a que sucediera. La herramienta utilizada es el Análisis de Causa Raiz (ACR). Estas técnicas se presentan de forma detallada en los siguientes artículos de esta monografía, en los que también se comentarán otras técnicas complementarias para el análisis y abordaje del riesgo como de la secuencia o cronología de un evento adverso o el diagrama causa efecto de Ishikawa (espina de pescado). Se ha iniciado el artículo recomendando la realización de un análisis de situación a partir del cual se defina la estrategia del centro en materia de calidad y seguridad del paciente. Sin embargo, este ejercicio puede suponer, en los equipos con menor cultura de la calidad, un handicap que acabe obstaculizando la toma de conciencia sobre el problema de la seguridad del paciente y limite la puesta en práctica de actividades para su mejora. No se puede dejar de lado la realidad de un entorno en el que son pocos los centros que han asumido la calidad como un modelo de gestión comprometido visiblemente con la seguridad del paciente. A pesar de ello se debe estimular el abordaje de la seguridad del paciente y de la calidad a través de actividades que procuren una mejora gradual o continua, y den respuesta a los riesgos y problemas que se identifiquen en el equipo. Como herramienta básica para la mejora de la calidad en general y de la seguridad del paciente en particular se recomienda la utilización de los ciclos de mejora o evaluativo de 7 etapas, o los ciclos PDCA de 4 etapas (figura 2), cuya práctica, en síntesis, supone completar la secuencia de: identificación y análisis del proceso que genera el riesgo à aplicación de los cambios necesarios para su corrección à medición y valoración de la efectividad de la intervención à ajuste y modificación, si fuera necesario, de las actuaciones realizadas16,17. Elaboración Propia 35 Además se recomienda la incorporación de los siguientes proyectos o propuestas de actuación en la actividad cotidiana del centro: 1. Difusión de la cultura de seguridad en el equipo. Formación y sensibilización de los profesionales del centro de salud, a través de sesiones bibliográficas o monográficas, junto con la revisión de casos clínicos 2. Implantación sistema de notificación y análisis de incidentes y errores de medicación. 3. Análisis periódico de incidentes, sugerencias y reclamaciones relacionadas con la seguridad del paciente. 4. Comunicación de las acciones emprendidas y diseminación de ejemplos de buenas prácticas. 5. Práctica de la higiene de manos. 6. Conciliación terapéutica, evitar incidentes en las transiciones de dispositivos asistenciales, especialmente relacionadas con la medicación. 7. Identificación de pacientes y prácticas de riesgo propias del centro de salud. 8. Definición y monitorización (medición periódica) de indicadores clave relacionados con la seguridad del paciente. 9. Establecer líneas de colaboración con los pacientes. Como se puede apreciar en la descripción del proceso de gestión y mejora de riesgos, muchas de las herramientas que se han propuesto utilizar en sus diferentes fases son las mismas que las que habitualmente se aplican en los ciclos de mejora18 (tabla 6). La explicación de estas técnicas sobrepasa los objetivos del presente capítulo, remitiendo al lector interesado a otros artículos de esta monografía o textos especializados 19 en los que encontrará información detallada. En la página delMinisterio de Sanidad y Política Social [actualizado 16 Feb 2010; citado 19 Jun 2010], se puede acceder a dos excelentes tutoriales20,21 en línea que complementan esta monografía y abundan en herramientas para el análisis y la mejora de las situaciones de riesgo: “Gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente: tutorial y herramientas de apoyo” y “Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria”. La Fundación Vasca para la Excelencia (Euskalit), ha editado una guía rápida titulada “Herramientas para la resolución de problemas” que contiene los aspectos básicos a tener en cuenta a la hora de utilizar estas técnicas para la mejora, y que puede descargarse libremente en la siguiente dirección: http://www.euskalit.net/pdf/folleto4.pdf [citado 19 Jun 2010]. Por otra parte, la Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia acaba de publicar el libro: “Resultados Prácticos del Programa EMCA: 50 Ciclos de Mejora de la Calidad” Este texto recoge una selección de 50 de los más de los 300 ciclos de mejora que se corresponden a ejemplos reales, prácticos, completados y bien documentados. El libro todavía no está disponible en Internet pero puede ser solicitado en el servicio de publicaciones de dicha Consejeríahttp://www.murciasalud.es/publicaciones.php?idsec=1033 [citado 19 Jun 2010]. 36 6. Gestión de la Mejora. La seguridad del paciente debe contemplarse en el marco de las actuaciones del centro para la mejora de la calidad, por lo que las actividades deben integrarse en el plan de mejora del EAP. En muchos casos se observarán menos barreras para la incorporación de actuaciones relacionadas con la seguridad del paciente que con otros planteamientos relacionados con la calidad y que los profesionales perciben menos cercanos a su realidad diaria. Es preciso el compromiso firme y decidido de los responsables del centro que deben actuar como impulsores del proyecto, sin este liderazgo de la dirección las iniciativas terminarán por agotarse, además las actividades de mejora del EAP se verán reforzadas si están alineadas con los objetivos y planes de las estructuras organizativas superiores. Para desarrollar el proyecto, es aconsejable que el centro disponga de una mínima estructura organizativa, idealmente se debería contar con una Comisión para la Mejora de la Calidad constituida por personas de todos los grupos profesionales, en la que estén presentes diferentes sensibilidades, puntos de vista y preocupaciones. De esta forma la valoración de los problemas y de sus posibles soluciones se vería enriquecida y sería más fácil que el resto del equipo asumiera sus actuaciones como propias. Además es conveniente la presencia de un responsable de calidad que coordine el grupo, estimule su trabajo, perservere en los objetivos y favorezca la dinámica del grupo. Entre las funciones a desarrollar por la comisión y el responsable de calidad destacan: 1. Planificar las actividades del equipo en relación con la calidad y la seguridad del paciente. 2. Identificar riesgos y oportunidades de mejora. 3. Analizar los incidentes o situaciones mejorables que se hayan notificado. 4. Difundir la cultura de la mejora continua y de la seguridad del paciente, sensibilizar a los profesionales y fomentar y colaborar en su formación. 5. Crear grupos de trabajo para acometer proyectos concretos. 6. Relacionarse con otros centros de salud, dispositivos asistenciales (hospital) y estructuras (gerencia o dirección de área). 7. Comunicar lo que se hace, las medidas de mejora emprendidas y los resultados obtenidos. 8. Proponer un número reducido de indicadores y estándares de aquellos procesos que se consideren críticos y realizar su evaluación de forma periódica (monitorizar). 9. Realizar el seguimiento y la evaluación de los proyectos acometidos. Las actividades de los centros de salud para la mejora de la seguridad del paciente se vería reforzada si estuvieran integradas y apoyadas por estructuras organizativas con un ámbito de actuación más amplio como pueden ser las unidades funcionales de gestión de riesgos de las gerencias o direcciones de atención primaria, y los observatorios u organizaciones similares en el ámbito de comunidad autónoma22,23. 37 Este es un modelo que resulta familiar a los profesionales de atención primaria ya que fue adoptado por el INSALUD para implantar los Programas de Mejora de la Calidad en las Áreas de Salud a partir de 1998 y que consolidó la figura de los coordinadores o responsables de calidad en los hospitales y las Gerencias de Atención Primaria. La estrategia basada en los ciclos de mejora continua tiene sentido independientemente del modelo de gestión de la calidad asumido por la organización sanitaria. Los modelos más utilizados en nuestro ámbito son la acreditación de la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), la certificación de la International Organization for Standardization (ISO) y la autoevaluación mediante el modelo de la European Foundation for Quality Management (EFQM); los tres modelos permiten identificar problemas o riesgos que tendrán que ser abordadas mediante ciclos de mejora. También todos ellos contemplan de forma más o menos explícita la seguridad del paciente en su formulación y son útiles como modelo de referencia para construir indicadores que permitan diseñar entornos más seguros para los usuarios y los profesionales. La orientación a los procesos es uno de los elementos angulares sobre los que se fundamentan los modelos de Gestión de la Calidad, por lo que muchas organizaciones han impulsado de manera específica la Gestión por Procesos como estrategia para organizarse de manera más eficiente evitando la presencia de lagunas jerárquicas y funcionales y facilitando una orientación al usuario. También en este enfoque la metodología que finalmente va facilitar el control y mejora de los procesos son los ciclos PDCA; en definitiva se puede concluir que cualquier modelo de calidad que procure dichos ciclos puede ser adecuado. En la monografía Modelos de Calidad Asistencial en Atención Primaria24 se presenta una síntesis de estos modelos. El proceso de implantación de actuaciones de mejora de la seguridad del paciente se culmina con la evaluación de la efectividad de dichas intervenciones. Se trata de evaluar los indicadores que se hayan definido previamente con la finalidad de comprobar si las intervenciones han producido los resultados esperados. Si es así se procederá a la medición periódica de los mismos (monitorización), en caso contrario se revisará si se han identificado las causas reales y si las intervenciones realizadas han sido las adecuadas. BIBLIOGRAFÍA 1. Institute of Medicine. Medicare. A strategy for quality assurance. Vol I. Washington DC: National Academy Press; 1990:19-43. 2. Saturno J, Gascón JJ, Parra P. Tratado de calidad asistencial en atención primaria. Tomo I, II y III. Madrid: Du Pont Pharma; 1997. 3. Chassin MR, Galvin RW and the National Roundtable on Health Care Quality. The Urgent Need to Improve Health Care Quality. Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality. JAMA. 1998;280:1000-5. [citado 19 Jun 2010]. 38 4. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Características de los indicadores clínicos. 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Los sistemas sanitarios son hoy día muy complejos, esto implica un incremento de riesgo en la asistencia sanitaria. El concepto de riesgo asistencial se define como cualquier situación o factor que, en relación con la asistencia sanitaria practicada, contribuye a aumentar la probabilidad de que los pacientes sufran daños que podrían ser evitables. La investigación encaminada a promover la seguridad del paciente, componente esencial de la calidad asistencial, se ha centrado sobre todo en la atención hospitalaria de los países desarrollados y pocos son los estudios acerca de la seguridad en la atención que se presta en otros entornos como es el de la Atención Primaria. En nuestro país, el estudio APEAS ha permitido mejorar el conocimiento en relación con la seguridad del paciente en atención primaria así como valorar la magnitud, trascendencia e impacto de los eventos adversos y las características de los pacientes y de la asistencia que favorecen la aparición de éstos. Pone en evidencia también que la seguridad del paciente tiene gran importancia en atención primaria porque aunque el número de eventos adversos que se producen son menores que los que se producen en la atención hospitalaria y de carácter más leve, el gran volumen de visitas realizadas en el primer nivel hace que en números absolutos, estos eventos adversos sean numerosos. Cuando se habla de riesgo en general y riesgo asistencial se habla en términos de probabilidad. Conocer dónde están los pacientes y las prácticas de riesgo nos obliga a valorar y analizar los factores que pueden incrementar estos riesgos y que dependen de la interacción de tres elementos que desarrollaremos a continuación: • Los profesionales sanitarios, • El entorno asistencial y • Los pacientes. Factores dependientes del profesional El profesional sanitario debe evaluar la calidad asistencial del sistema en el que trabaja y esto lo puede hacer como dice Donabedian con dos tipos de enfoques: 41 • El enfoque sociométrico: cuando los médicos buscan atención para ellos y sus familias, expresan con sentido crítico opiniones válidas sobre la capacidad de sus colegas de brindar atención de alta calidad • El enfoque autorreferencial o evaluación que los propios profesionales realizan para juzgar la eficiencia de las organizaciones en las que trabajan. Por otra parte deben los profesionales, ser conocedores de que algunos aspectos y circunstancias de la práctica asistencial así como algunas formas de trabajo pueden menoscabar la calidad en la asistencia e incrementar el riesgo sanitario para los pacientes como: • Inexperiencia, aunque ésta es fuente de errores, la experiencia prolongada no parece ser un factor de protección para evitar el error, especialmente cuando se acompaña de un exceso de confianza. Así métodos de trabajo inadecuados, actuaciones rutinarias, sesgos y prejuicios en la forma en que se recoge la información pueden condicionar que las decisiones clínicas que se tomen no sean las más adecuadas. • Falta de formación continuada: la competencia profesional ha de mantenerse con una adecuada formación continuada en conocimientos y habilidades, especialmente las referidas a la introducción de nuevas tecnologías y procedimientos. • Toma de decisiones sin base de evidencia científica actualizada. • Inadecuado desarrollo de habilidades de comunicación: la comunicación personal y la entrevista clínica son la principal herramienta de trabajo de un sanitario y favorecen la relación terapéutica centrada en el paciente. Las habilidades en comunicación permiten escuchar con atención, obtener y sintetizar información pertinente acerca de los problemas que aquejan al enfermo y comprender el contenido de esa información. Facilitan la relación con los enfermos y sus familias, mejoran incluso aspectos como la adherencia a los tratamientos prescritos y permiten ayudar a los pacientes a tomar decisiones en condiciones de igualdad, aumentando con ello su satisfacción. • Falta de trabajo en equipo: Todos los componentes del equipo deben asumir unos objetivos comunes y establecer entre ellos vínculos funcionales que posibiliten un desarrollo armónico y conjunto de sus tareas, basado en la división funcional del trabajo y de las responsabilidades de acuerdo con la capacitación técnica de los profesionales que lo integran y no en una línea jerárquica vertical. • Falta de cultura de seguridad: mejora de los conocimientos, actitudes y habilidades relacionados con la seguridad y la prevención, así como el fomento de valores y actitudes positivas al respecto a través de la formación y la incentivación profesional. 42 • Agotamiento físico y mental: En ausencia de patología aguda o crónica que lo justifique, el cansancio de los profesionales suele deberse a inadecuadas condiciones de trabajo, ambientales y organizativas, que favorecen la sobrecarga, la presión y el estrés, factores que pueden incrementar el riesgo de cometer errores y disminuir la capacidad de respuesta. A ello hay que sumar la falta de reconocimiento por parte de los profesionales, de los propios estados de agotamiento y la falta de costumbre para pedir ayuda al resto del equipo por considerarlo signo de debilidad, falta de formación o experiencia. Factores dependientes del entorno. Las características estructurales de los lugares donde se realizan las prestaciones tienen efecto en el proceso de atención. La interrelación de profesionales y pacientes con el entorno, requiere que los componentes de este último, estén diseñados con criterios de seguridad y facilidad de manejo. A este respecto deberían tenerse en cuenta: • Condiciones ambientales: unas condiciones adecuadas respecto a nivel de ruido, iluminación, orden y limpieza de las instalaciones, disminuyen la fatiga del profesional, favorecen su confort y el del paciente contribuyendo a una entrevista clínica sin interferencias. • Recursos materiales adecuados en número y funcionalidad. Mantenimiento y renovación de instalaciones, equipos y tecnología • Estandarización en el diseño de equipos y dispositivos, utilizando preferentemente aquellos aprobados por organizaciones dedicadas a la normalización y la seguridad. • Desarrollo de sistemas informatizados de ayuda en la toma de decisiones y que facilitan la prescripción de fármacos y la prevención de errores asociados a la misma Forman parte también de las características del entorno los aspectos organizativos de la asistencia sanitaria dentro de los cuales debería prestarse atención a: • Escasos recursos humanos o inadecuada gestión de los disponibles que llevan a la sobrecarga de trabajo de los profesionales en activo • Inadecuadas condiciones laborales: la falta de participación en la organización de la atención sanitaria y el escaso reconocimiento conllevan desmotivación y agotamiento psicológico. Por otra parte, factores personales, una incentivación considerada insuficiente o la inestabilidad laboral pueden llevar a simultanear distintos trabajos lo que también supone agotamiento físico y mental. 43 • Falta de apoyo del liderazgo en la seguridad del paciente • Ausencia de implantación de procedimientos estandarizados y protocolización de actividades. • Inexistencia de sistemas de comunicación efectivos entre profesionales: inadecuada coordinación Atención Primaria/Atención Especializada. Riesgos dependientes del paciente. • Pacientes de mayor edad, en especial si no cuentan con apoyo sociofamiliar que implica que acudan normalmente solos a consulta y no tengan supervisión en seguimiento del plan terapéutico. • Pacientes pluripatológicos y pacientes polimedicados. En ellos aumenta especialmente el riesgo de interacciones medicamentosas, prescripciones o dosificaciones inadecuadas. • Dificultad de comunicación en caso de pacientes que hablan otros idiomas pero también en pacientes con deficiencias sensoriales o patologías que dificultan la entrevista clínica. Dificultad de seguimiento de indicaciones en pacientes con bajo nivel educativo. • Pacientes provenientes de otros países, con costumbres, tradiciones o valores sociales que precisarían estrategias para satisfacer sus necesidades y expectativas en el proceso de atención. • Pacientes que recurren a la automedicación o a medios terapéuticos alternativos y que no comunican al profesional esta circunstancia pudiendo llevar a confusiones en el diagnóstico y el tratamiento. • Hiperfrecuentadores: La duración de la exposición al sistema de atención médica puede incrementar los riesgos si se llega a recibir atención innecesaria que no siempre es inocua. Desarrollo de herramientas para identificar riesgos Mejorar la seguridad de los pacientes debe ser una prioridad en la política de calidad de los sistemas sanitarios que puede conseguirse a través de la gestión de riesgos. El objetivo debe ser evitar y prevenir que ocurran efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria así como minimizar la exposición a aquellos riesgos que son inevitables. Para llevar a cabo estas finalidades se requiere de manera previa detectar o identificar los riesgos y por supuesto analizarlos, de tal modo que puedan diseñarse estrategias que los prevengan, generando a su vez una cultura de preocupación por la seguridad del paciente. 44 La gestión de riesgos debe tener un enfoque epidemiológico, clínico y organizacional, y a su vez estar integrada en los programas de calidad de las instituciones. Por ello se recomienda que quien la ponga en práctica sea un equipo multidisciplinar. Una vez valorados en el epígrafe previo los factores que en la práctica asistencial contribuyen a incrementar los riesgos, vamos a centrarnos en algunas de las herramientas de uso más frecuente, por su utilidad, para poder identificar dichos riesgos y sus consecuencias en las instituciones sanitarias. Creación de indicadores de seguridad. Un indicador es una medida explícita que se usa para determinar el desempeño hacia el progreso de los objetivos; sirve para medir lo que realmente sucede en comparación con lo que se ha planificado en términos de calidad y cantidad. Para que sirva a nuestros intereses debe reunir una serie de características (tabla 1). Un indicador aislado, obtenido una sola vez, puede ser de poca utilidad. En cambio, cuando se analizan sus resultados a través de variables de tiempo, persona y lugar; se observan las tendencias que el mismo puede mostrar evolutivamente. Cuando se combinan con otros indicadores apropiados, se convierten en poderosas herramientas de gestión pues permiten mantener una mirada permanentemente actualizada de la situación, tomar decisiones y verificar si éstas fueron o no acertadas. Dependiendo del aspecto que pretenden evaluar, los indicadores suelen clasificarse en tres categorías1: • Indicadores de estructura, cuya finalidad es evaluar la cantidad y previsiblemente, la adecuación de los recursos a las necesidades. • Indicadores de proceso, dirigidos a valorar las actividades desarrolladas. • Indicadores de resultados, cuya finalidad es considerar si se han conseguido los fines perseguidos. Cuando se elaboran indicadores, hay que tener en cuenta los siguientes elementos: • Hay que establecer de forma clara qué tienen que medir: esto será un objetivo concreto o un criterio que a su vez es una característica observable y que debe estar presente en la práctica por ser considerada segura. El criterio debe formularse mediante un enunciado preciso. Ejemplo: “Las benzodiazepinas de larga duración no deben ser usadas en pacientes mayores de 75 años”. • Debe poder expresarse en forma de un índice o relación entre dos magnitudes. Cuando se trata de una relación, ésta se expresa en forma de razón, proporción o tasa. En la razón, la magnitud incluida en el numerador no forma parte del denominador, en tanto que en la proporción o tasa, el numerador está incluido en el 45 denominador. Ejemplo: “nº de de pacientes mayores de 75 años con historia activa y con prescripción de benzodiazepinas de acción larga / nº de pacientes de pacientes mayores de 75 años con historia activa * 100”, “Proporción de pacientes mayores de 75 años con seis o más fármacos a los que se ha revisado el tratamiento en el último año/ nº de pacientes mayores de 75 años en tratamiento con seis o más fármacos”. • Se le debe poner al indicador un valor estándar que evalúe el grado de cumplimiento exigible o aceptable para dicho criterio. Ej. El nº de mujeres entre 40 y 65 años en tratamiento con Raloxifeno, Calcitoninas, Bifosfonatos no debe ser mayor de un 8%. • Por último se desarrollan y validan mediante la recolección de datos. Indicadores de seguridad del paciente/ monitorización de dichos indicadores. Los indicadores de seguridad del paciente en la atención sanitaria, deben evaluar de manera periódica y planificada los aspectos relevantes de la asistencia y por ello su diseño estará íntimamente relacionado con el funcionamiento de cada organización.De hecho el consenso que debe existir se ciñe a los criterios y parámetros de medición, pero es difícil que sean universales, ya que cada sitio tiene particularidades propias2. Aun así se dispone, sobre todo, para el medio hospitalario de lo que podríamos llamar paquetes de indicadores en seguridad del paciente. La Agency Health Research and Quality (AHRQ) institución gubernamental de los Estados Unidos dedicada a la calidad asistencial, ha desarrollado entre sus grupos de indicadores, los Patient Safety Indicators (Indicadores de Seguridad de Pacientes) (ISP)3,4, enfocados a la medición de complicaciones o eventos iatrogénicos, potencialmente evitables, acaecidos a pacientes tratados en un hospital. Su primera versión fue publicada en 2003 y en la actualidad cuenta con 20 indicadores (tabla 2). En Europa, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo (OCDE), agrupa en 5 áreas distintas 20 indicadores de seguridad del paciente5 (tabla 3). La Joint Comisión on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) también establece una serie de indicadores de seguridad, pero son indicadores centinela que se diferencian del resto de indicadores en que miden la aparición de sucesos infrecuentes y de manifiesta gravedad, que además tienen un marcado componente de evitabilidad, y que por tanto, requieren una investigación puntual. En nuestro país, ha habido algunas iniciativas para tener indicadores de seguridad del paciente validados a toda la atención sanitaria, algunas de las cuales han sido: • Validación de los indicadores, que sobre buenas prácticas en seguridad del paciente formuló el National Quality Forum y su medición en los hospitales españoles6,7. • El estudio SENECA publicado en 2009 que ha elaborado cien estándares e indicadores de seguridad en los cuidados de enfermería hospitalaria8. 46 • Actualmente en proyecto el estudio para la identificación de las fuentes de datos disponibles en España que permitan evaluar la validez de criterio de los indicadores que propone la OCDE9. Otras iniciativas llevadas a cabo, se basan en la creación de indicadores de seguridad específicos para determinados servicios de asistencia clínica, como para la UCI o servicios de cirugía o creación de un conjunto de indicadores para determinados procesos como el uso adecuado de fármacos. No existe un desarrollo genérico de indicadores de seguridad para toda la atención primaria. Lo que si existe son indicadores de carácter local, basados en buenas prácticas existentes en seguridad del paciente y la mayoría usados para valorar algunos procesos de la práctica médica que se consideran seguros. Sistemas de notificación10 La creación de sistemas de registro y notificación de problemas de seguridad es una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia. Estos sistemas de registro y notificación recogen información en tiempo real y pueden guiar acciones inmediatas. Para que funcionen se necesita: una cultura de transparencia en la organización, que los profesionales que notifican no se sientan juzgados y que vean las mejoras llevadas a cabo tras la notificación. Estos sistemas no permiten estimar la frecuencia de eventos adversos y/o incidentes, dado que subestiman los que realmente se producen (el 95% de los eventos no se documentan), aunque si valen para obtener información sobre la cascada de acontecimientos que llevan a su producción. Quienes deben notificar son los profesionales sanitarios implicados en la práctica diaria puesto que son ellos los que detectan los problemas, pero deben contar con el apoyo de expertos en la metodología de su análisis y que a su vez puedan difundir las mejoras puestas en marcha. Son numerosos los sistemas de notificación utilizados en el ámbito sanitario para recoger incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Éstos presentan además, características muy diferentes (tabla 4). España, no dispone de un sistema de registro y notificación nacional de carácter general y los que hay de este tipo son regionales. A nivel nacional tiene sistemas de notificación específicos, como son el EPINE estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales, el ISMP o notificación de errores de medicación, y el sistema español de farmacovigilancia. 47 En atención primaria los sistemas de notificación de incidentes deben ajustarse a las circunstancias particulares y requisitos locales propios y pueden ser gestionados a nivel local o bien transmitirse a entidades de gestión regional o estatal. Independientemente del ámbito en el que se encuentre un sistema de notificación, para ponerlo en marcha debe primero definirse qué incidentes van a ser reportados por los profesionales. Para ello es necesario contar con definiciones claras y estandarizadas relativas a la seguridad del paciente y basadas en una taxonomía general que luego permita hacer comparaciones. Algunas organizaciones han desarrollado qué incidentes deben notificarse como la OCDE o los eventos graves notificables que establece el National Quality Forum. En atención primaria, la National Patient Safety Agency (NPSA), agencia gubernamental del National Health Service (NHS), ha elaborado el documento siete pasos11 para la seguridad del paciente en atención primaria en el cual aparecen ejemplos de qué debe ser notificado en este ámbito de la salud. Otras formas de identificar riesgos Observación puntual y directa La observación directa está indicada en situaciones que no permiten el uso de otros métodos como por ejemplo para comprobar la adhesión de los profesionales a un determinado protocolo o valorar la calidad y frecuencia en la higiene de manos. Las ventajas son que permiten al observador identificar desviaciones de la práctica que los propios profesionales son incapaces de detectar y que el observador puede preguntar a los profesionales sobre actitudes y opiniones de un determinado hecho. Permite encontrar eventos adversos potenciales y reales que no son notificados. Sin embargo tiene algunas desventajas como un consumo de tiempo y de recursos elevado; además en el caso de que sean varios observadores se requiere previo entrenamiento de los mismos y una prueba de pilotaje. La observación sólo se puede llevar a cabo una vez para un mismo acontecimiento y los sujetos observados pueden cambiar su comportamiento cuando conocen que están bajo observación. Esto último podría obviarse en parte con lo que se llama observación a ciegas Valoración/ revisión de historias clínicas/ trigger tool Se trata de un método clásico y estándar de referencia, para poder averiguar los posibles eventos adversos en la práctica clínica.Una adecuada revisión requiere un protocolo previamente establecido donde se especifica qué se va a revisar y qué variables se van a tener en cuenta. 48 Algunos autores han desarrollado una metodología específica para detectar errores en las historias clínicas. Esta metodología se conoce en inglés como “trigger tool”, su traducción literal es “herramienta gatillo” y su significado más cercano es “herramienta indicio”. En la actualidad, el Institute for Healthcare Improvement (IHI) ha desarrollado y probado seis diferentes herramientas del tipo Trigger tool12,13 (tabla 5). La metodología de esta herramienta consta de dos fases: • La primera a modo de screenig para detectar en las historias clínicas lo que se llaman “indicios”. • La segunda, de revisión de las historias seleccionadas con el screening previo. Así por ejemplo la herramienta “trigger tool” de detección de eventos adversos medicamentosos presenta 30 indicios que buscar en las historias clínicas y que son medicamentos específicos o antídotos que se ha tenido que poner al paciente para evitar un efecto adverso o la existencia de resultados anormales de pruebas de laboratorio específicas etc. Si aparece alguno de estos “indicios” hay que hacer una revisión posterior de la historia clínica para valorar el motivo por el cual se utilizó alguno de estos fármacos considerados indicios y particularmente si se hizo en respuesta a un evento adverso. Por imposibilidad de acceder a todas las historias, se hace muestreo al azar que evite los sesgos y la revisión de la historia debe ser hecha por personas con conocimientos clínicos. Esta herramienta, no obstante, tiene una sensibilidad que puede variar en función del formato y características de los registros de información clínica de los pacientes de cada centro14. Por ello debería seguir investigándose. Sesiones clínicas/ de casos. Se trata de reuniones donde se presentan casos con eventos adversos que surgen durante la atención al paciente. Su finalidad debe ser claramente docente y de mejora. Su implantación en un equipo es un indicador de calidad, ya que ayudan a desarrollar una actitud reflexiva y constructiva sobre la propia actuación profesional. Suelen darse en organizaciones que tienen un importante desarrollo de cultura de seguridad del paciente y sus objetivos son: aprender de las complicaciones y errores para mejorar el cuidado de los pacientes, crear un clima de apertura, dar un cauce a la comunicación y discusión de errores médicos, mejorar la seguridad y buscar soluciones a las complicaciones. Son útiles los siguientes tipos de casos clínicos: • Pacientes que han sufrido complicaciones inesperadas o algún evento adverso. • Errores de medicación. • Pacientes que han tenido un incidente, o error potencial que no ha llegado a producir daño. 49 • También se pueden incluir casos complejos, poco corrientes o atípicos con interés docente. Estudio de reclamaciones. El estudio de las reclamaciones es una fuente importante de conocimiento en seguridad de los pacientes. Sin embargo, exceptuando las reclamaciones patrimoniales que tienen un tratamiento distinto, no existe un sistema de clasificación específico para saber qué reclamaciones están relacionadas con la seguridad del paciente. Las categorías en las que se incluyen estas reclamaciones dependen de cada una de las comunidades autónomas, siendo las más frecuentes cuando se quieren buscar problemas de seguridad, las siguientes15: • Disconformidad con la asistencia y/o trato recibido y/o diagnóstico. • Atentado contra la integridad de la persona. • Error asistencial. • Reclamaciones por complicaciones. • Muerte del paciente. Herramientas de análisis Tanto el AMFE (análisis modal de fallos y efectos), como el ACR (análisis causa raíz) son herramientas que sirven también para la identificación de riesgos. El AMFE de manera proactiva y el ACR de manera reactiva. Para el estudio de dichas herramientas remitimos a los capítulos dedicados a las mismas. Otras herramientas Para identificar riesgos se pueden usar otras herramientas de uso habitual en gestión de calidad como: la tormenta de ideas, o la técnica de grupo nominal, ambas para generar ideas, aunque la técnica de grupo nominal va más allá y pretende incluso analizar y evaluar dichas ideas, gracias a una metodología bien estructurada en distintas fases (tabla 6). Priorización del riesgo Una vez identificados los riesgos hay que priorizar sobre cuáles de ellos actuar en primer lugar. El dar prioridad a uno o a varios problemas no supone la exclusión del resto, sino que constituye un sistema de organización del trabajo, que relativiza los problemas en función de su importancia. La evaluación del riesgo es el proceso que ayuda a las organizaciones de atención primaria a comprender la variedad de riesgos que afrontan (tanto interna como externamente), el nivel de capacidad para controlar esos riesgos, su probabilidad de incidencia y su impacto potencial. 50 Existen diversas técnicas para la selección de prioridades, desde métodos generales de clasificación ordenada (escala de medida lineal, comparación por pares, ponderación, etc.), como otros más específicos de la planificación sanitaria, entre los que se encuentran las matrices de evaluación, el método Hanlon o la ponderación de criterios. Matriz de evaluación de riesgos Se utiliza para identificar riesgos relacionados con su probabilidad de incidencia y gravedad del impacto; combinando juicios con análisis numéricos. Una matriz de riesgo puede utilizarse para valorar incidentes de seguridad del paciente que ya han sucedido, aquellos que hayan sido evitados y riesgos potenciales. Su uso nos ayuda a estimar las posibilidades de que suceda o se repita un incidente, teniendo en cuenta las medidas establecidas para prevenirlo. Las posibilidades están consideradas desde altamente improbables hasta muy probables, ayudando a una organización a plantearse vías para reducirlo Variables de la matriz de riesgos La matriz de riesgos analiza la relación entre “magnitud” y “trascendencia” (ver figura 1). La “magnitud” se expresa en términos de probabilidad de aparición o frecuencia en función de la información recogida de los estudios epidemiológicos disponibles. También podemos obtener esta información de la monitorización de los indicadores de seguridad. Así, clasificaremos la magnitud en frecuente, probable, ocasional, infrecuente y raro. La “trascendencia” se realiza mediante la estimación de dos componentes, lagravedad clínica y el impacto de otro tipo que puede suponer la aparición del evento. La gravedad clínica puede ir desde el fallecimiento a molestias de escasa relevancia. La escala que se propone, de mayor a menor gravedad, es exitus, amenaza de muerte, incapacidad permanente o total, intervención médica o quirúrgica, prolongación de estancia o reingreso. Que ocurran determinados eventos adversos puede tener repercusiones sociales, económicas, judiciales… de impacto variable. Este impacto puede clasificarse en catastrófico, importante, moderado, pequeño o insignificante. Esta matriz permite agrupar el riesgo en las siguientes categorías riesgos intolerables por su altísima probabilidad y trascendencia; importantes, con menor probabilidad y repercusiones; moderados, de trascendencia moderada o tolerable y probabilidad media de aparición; y bajos, debido a su escasa frecuencia y relevancia. La matriz de evaluación de riesgos debe ser completada con el estudio de las posibilidades de prevención. Para ello, debemos tener en cuenta los siguientes aspectos: • La factibilidad clínica, por medio de un análisis de la evidencia disponible sobre los métodos de prevención. • La factibilidad económica y el coste-oportunidad de las actividades dirigidas a la prevención. 51 • La estrategia de reducción, considerando si va a ser por medio de normativas, controles, nueva tecnología, etc. • El previsible riesgo residual tras el desarrollo de un programa de prevención. En función de estos criterios, el riesgo puede considerarse inevitable, reducible o evitable. La prioridad de intervención será mayor cuanto más importante sea el riesgo y la factibilidad de la intervención. BIBLIOGRAFIA 1. Berenholtz S.M., Pustavoitau A., Schwartz S.J., Pronovost P.J. How safe is my intensive care unit? Methods for monitoring and measurement. Curr Opin Crit Care. 2007; 13:703-8. 2. Marciano, Beatriz “Utilidad de Indicadores de Seguridad de Atención de Pacientes. Debemos medir lo que hacemos”. 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Curso del Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: .http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC- CD1/ Avedis Donabedian. Evaluación de la calidad de la atención médica. Rev Calidad Asistencial 200l; 16:S11-S27. Aranaz JM, Aibar C, Galán A ; Limón R, Requena J, Alvarez EE, Gea MºT. La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la práctica clínica. Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):41-7 Villalba R. D. Calidad en la Atención Primaria de Salud. Enfermería Global Nº 10 Mayo 2007. Gómez l., Aibar C., Rabanaque H. Diseño de programas de salud. En Piédrola G, Rey del J, Domínguez M y Cols. Eds. Medicina Preventiva y Salud Pública. 9ª Edición. Barcelona: Masson, 1991. Pineult, R. y Daveluy, C. La planificación sanitaria. Conceptos, métodos y estrategias. Masson, 1989. Hanlon, JJ. Public healt administration and practice. C.V. Mosby Co., St. Louis, 1974 (6ª Ed.). 53 Maria Pilar Astier Peña [Buscar autor en Medline] Fernando Martín Moreno [Buscar autor en Medline] Francisco Javier Sangrós González [Buscar autor en Medline] José Manuel Millaruelo Trillo [Buscar autor en Medline] María Teresa Delgado Marroquín [Buscar autor en Medline] Sergio Minué Lozano [Buscar autor en Medline] 6 Volver al sumario Razonamiento clínico y seguridad del paciente: razonar con método previene errores clínicos . Calidad asistencial y seguridad del paciente en atención primaria. El Institute of Medicine (IOM)1 define la calidad de los servicios sanitarios como “el grado en que los servicios de salud destinados a los individuos y a las poblaciones aumenta la probabilidad de conseguir unos resultados de salud óptimos y comparables con los conocimientos actuales de los profesionales”. Esta y otras definiciones2 tienen en común la consideración de la calidad de la asistencia sanitaria como un concepto complejo y multidimensional en el que están presentes componentes o dimensiones como efectividad, eficiencia, satisfacción de los usuarios, accesibilidad, adecuación, competencia profesional. En la década de los 90 una mesa de expertos convocada por esta organización concluyó que era posible medir y analizar los problemas de relacionados con la calidad. Diferentes estudios describieron la existencia de situaciones que comprometían gravemente la calidad y que se relacionaban tanto con la utilización por defecto o por exceso de los servicios, como con su mala utilización y que repercutían de manera muy negativa en los pacientes, poniendo de manifiesto la estrecha relación de la seguridad del paciente y la calidad3. Previamente la Joint Commission había destacado la importancia de la seguridad del paciente en el concepto de calidad de la atención al incluirla entre los factores importantes que determinaban su rendimiento4, y que en su última revisión5 son: orientación al paciente, la seguridad del entorno de la atención y la accesibilidad, adecuación, continuidad, eficacia, efectividad, eficiencia y oportunidad de la atención. Actualmente la seguridad del paciente es considerada como una dimensión fundamental de la calidad cuya ausencia afectaría negativamente al resto de las dimensiones. La seguridad del paciente es un elemento vertebrador de las diferentes dimensiones de la calidad de los servicios sanitarios que de forma transversal interacciona recíprocamente con ellas y la hacen indistinguible de una asistencia sanitaria de calidad. La seguridad es la base sobre la que se construye el resto de dimensiones de la calidad. Esta circunstancia queda reflejada en el informe “Errar es humano: construyendo un sistema sanitario más seguro” publicado por el Senado de EEUU en 1999 que dimensiona por primera vez la trascendencia de los problemas de seguridad del paciente en el sistema sanitario6. 54 La visualización de la calidad de la atención como el marco de referencia en el que se asienta la seguridad del paciente, da coherencia a las actuaciones y ayuda a los profesionales a desarrollar programas de gestión de riesgo en sus centros de salud o unidades. La seguridad del paciente y calidad comparten organización, objetivos, filosofía, metodología, técnicas y herramientas de trabajo, facilitando la implantación de actividades de seguridad del paciente en los centros de salud e integrándolas en los planes de mejora continua7. El objetivo, en ambos casos, es el diseño de actividades que impidan o dificulten la aparición de situaciones de riesgo y el cambio de la manera de proceder cuando se descubren deficiencias. El enfoque implica evaluar y analizar el comportamiento de la organización, sus procesos y resultados, identificar las áreas de mejora, diseñar y poner en marcha las intervenciones adecuadas y volver a evaluar el efecto de los cambios. El aprendizaje de la organización que proporciona la utilización de herramientas como los ciclos de mejora o PDCA o la monitorización de indicadores, permite afrontar los errores y en definitiva ser más eficientes. La estructura organizativa de la calidad basada en el trabajo de un grupo multidisciplinar o comisión de calidad y un responsable que lo lidere8,9 , ha dado buenos resultados en los centros que la han mantenido activa. Este modelo, que se volverá a comentar al final del artículo, es igualmente válido para abordar los problemas de seguridad del paciente en equipos de atención primaria (EAP). Los equipos de atención primaria con mayor cultura de calidad y que han incorporado en su rutina el desarrollo de actividades de mejora continua percibirán con naturalidad el dirigir la mirada de forma específica a situaciones que puedan suponer un riesgo potencial para la salud del paciente. Por otra parte, en aquellos centros que se han mostrado más reticentes con las propuestas de mejora de la calidad por considerarlas cargas burocráticas alejadas de su trabajo, la seguridad del paciente puede suponer un revulsivo a la hora de emprender acciones de mejora. La cercanía que suponen los contenidos que aborda la seguridad del paciente a las preocupaciones y temas de interés de los clínicos, no deja de ser una buena estrategia de ayuda a la sensibilización de estos equipos. La magnitud de eventos adversos, sus graves repercusiones y la de la elevada frecuencia de eventos considerados prevenibles ha provocado que, en los últimos años, la seguridad del paciente adquiera un papel protagonista en la gestión de la calidad de los servicios sanitarios, y que la OMS y otras organizaciones que vinculan explícitamente la seguridad del paciente con la calidad de la atención sanitaria recomienden que se preste la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente10. Calidad y seguridad del paciente son culturas estrechamente vinculadas, de forma que no se podría hablar enteramente de la primera sin considerar el enfoque de la segunda. Se trata, en definitiva, de mejorar la calidad de la atención sanitaria a través de intervenciones y estrategias de seguridad de los pacientes. La misión, visión y valores de la atención primaria de salud. 55 El inicio de una nueva línea de desarrollo siempre es un reto y constituye una oportunidad para reflexionar, si no se ha hecho ya, sobre el propio centro de salud. Analizar las características y circunstancias de la propia organización constituye un ejercicio que ayudará a definir mejor los objetivos y las actuaciones que deben ser acometidas por el equipo. Cada organización desarrolla su labor en un entorno diferente, y las actividades del equipo de atención primaria deberán ser capaces de dar respuesta a las necesidades de los diferentes grupos sobre los que tiene impacto (usuarios, sociedad, profesionales, proveedores y la propia organización). Este trabajo es genérico para todas las organizaciones independientemente del área de negocio que traten, y suele ser el punto de partida del documento o plan estratégico que les guíe hacia sus objetivos. La definición de la Misión, Visión y Valores del centro de salud nos permite sistematizar esta reflexión sobre el propio equipo, ayuda a comprender el contexto en el que trabajan los profesionales y orienta sobre la ruta a seguir para llegar al destino deseado. La Misión da respuesta a los grandes interrogantes ¿qué somos? y ¿por qué y para qué estamos aquí?, describe el motivo o la razón de ser del centro de salud. Es el propósito general de la organización en el momento actual, la labor que desempeña en el presente. En su definición se suele indicar tres aspectos: lo que hace el centro de salud (los servicios que ofrece), para quién lo hace (la población a la que van dirigidos) y las peculiaridades o características propias del centro (lo diferencial). La visión se refiere al horizonte que el equipo de atención primaria se propone como meta y describe las características que el centro de salud debe tener en el futuro, dando respuesta a la pregunta ¿qué quiere ser? Proporciona coherencia a los procesos y las actividades del centro, además de servir de guía y estímulo para su desarrollo. La utilidad de la visión radica en que su definición sea clara, realista, alcanzable, se comunique a los miembros del equipo y sea compartida por todos. Los valores hacen referencia a las ideas, cualidades o principios que están presentes en la forma de hacer o de trabajar de la organización. Su definición sirve para mostrar la filosofía en la que se inspira el comportamiento de la organización y con su definición se quiere mostrar la importancia que tienen para la misma, sirviendo de fundamento y fuerza para la visión y su desarrollo. Análisis de debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas de un equipo de atención primaria. Lo primero que hace una organización cuando acomete la elaboración de la estrategia y la definición de las actuaciones pertinentes para lograr los objetivos que se ha marcado, es conocer cuál es la situación de partida. La definición de la misión, visión y valores de una organización son puntos de referencia ineludibles, que debe ser completada con una valoración de la propia organización y de su entorno sin olvidar, de forma específica la política en relación con la calidad y la seguridad del paciente. Una metodología apropiada para ello es el análisis DAFO mediante el cual se identifican sus Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades11. Esta técnica considera simultáneamente el entorno interno de la organización o del EAP y el entorno externo con el que interacciona y que puede determinar los resultados de sus actuaciones. De esta manera analiza las áreas de mejora 56 (debilidades), aquellos aspectos que deben ser revisados y sobre los que se debe intervenir, y los puntos fuertes (fortalezas) que se refieren a las características que destacan y que deben ser potenciadas. Por otra parte, el análisis DAFO, trata de identificar las circunstancias que favorecen el desarrollo de dichas actuaciones (oportunidades), y situaciones que actúan frenando el potencial de las mismas (amenazas). La confrontación de los elementos resultantes de la evaluación interna (debilidades y fortalezas) con los obtenidos de la valoración del entono o externos (amenazas y oportunidades) facilitan la elección de las estrategias de acción más adecuadas para el centro. De forma general se describen cuatro tipos de estrategias (tabla 2). La estrategia defensiva se refiere al fortalecimiento de las cualidades del equipo frente a las barreas persistentes. Por el contrario si el entorno ofrece condiciones favorables a las características de la organización, o presenta unas barreras que pueden ser abordadas, la estrategia será ofensiva. Si tenemos capacidad de reacción frente a las potenciales amenazas externas, nuestras acciones serán de adaptación y en caso contrario se adoptará un plan de supervivencia. Identificación de áreas de mejora en el equipo y priorización. Después de realizar el análisis de situación las organizaciones están en condiciones de definir los grandes objetivos y las líneas estratégicas que se van a desarrollar, no obstante para ser operativo es necesario decidir que actividades se realizarán para mejorar la calidad y concretar los aspectos que van a ser objeto de la mejora. En el caso de la elaboración de un plan de gestión de riesgos se trata en última instancia de definir las situaciones, áreas o procesos cuyo riesgo se quiera prevenir o minimizar. Haciendo un paralelismo con la mejora de la calidad, las actuaciones para la mejora de la seguridad del paciente pueden seguir dos estrategias de acción. La más inmediata es reactiva y consiste en la identificación de incidentes, errores, eventos adversos y en general cualquier problema concreto que pueda conducir a situaciones no deseables. En estos casos se realizará un análisis de las circunstancias que motivaron o favorecieron su aparición, con la finalidad de solucionar el problema y evitar su repetición. Esta propuesta se debe complementar con una estrategia proactiva que tratará de garantizar que los procesos sean diseñados teniendo en cuenta los riesgos potenciales de su aplicación, los fallos que pueden ocurrir y los efectos de estos. Lógicamente el plan de riesgo recomendado debe contemplar ambas estrategias y combinar actuaciones preactivas de carácter preventivo que aseguren la ausencia de riesgo o minimicen su presencia, con las intervenciones en caso de que el incidente ya haya sucedido. Por dónde empezar, hacia donde dirigir la mirada? La selección de las áreas en las que el equipo de atención primaria tratará de mejorar la seguridad de los pacientes, debe esta basada en criterios que lo justifiquen, como la magnitud o la frecuencia de su aparición. El principal estudio que se ha realizado sobre la frecuencia de ocurrencia de eventos adversos en atención primaria en España es, como ya se ha comentado en este monográfico, el estudio APEAS12. La frecuencia de eventos adversos que se identificaron fue de 11,2 por mil 57 consultas o de 10,1 por cada mil pacientes, siendo el 70,2% claramente evitables. Los factores causales de los eventos adversos estuvieron relacionados con la medicación en un 48,2%, con los cuidados en un 25,7%, con la comunicación en un 24,6%, con el diagnóstico en un 13,1% y el 8,9% con la gestión y procedimientos administrativos. En general todas las etapas del proceso asistencial son susceptibles de presentar problemas relacionados con la seguridad y son muchas las clasificaciones que se han realizado sobre las fuentes de error. Una de las taxonomías13 más utilizadas en atención primaria se muestra en la tabla 4. La identificación de riesgos debe plantearse como un análisis sistematizado de las diferentes categorías o ámbitos donde el riesgo sea posible. La estructura de análisis que propone la National Patient Safety Agency (NPSA) del National Health Service (NHS )14 guarda cierto paralelismo con la clásica propuesta de pacientes, profesionales, estructura y recursos y organización: • Factores de paciente: Hace referencia a las características específicas de los pacientes, tales como factores sociales, culturales, económicos, discapacidad. • Factores individuales: Son los aspectos únicos y específicos de cada persona involucrada en el evento adverso. Incluyen aspectos psicológicos, familiares, relaciones laborales y muchos más. • Factores de tarea: Se refiere a los factores relacionados con el desarrollo de los procesos sanitarios y la manera de realizar las actividades. Realización de técnicas, procedimientos y prácticas. • Factores sociales y de equipo: Contempla la organización del equipo de trabajo y la forma de relacionarse entre sus miembros. • Factores de formación y entrenamiento: El desempeño de competencias de los profesionales, su capacitación para el desarrollo de las funciones y actividades. La existencia de un programa de formación continua que permita a los profesionales mantener actualizado los conocimientos y habilidades requeridas para el desempeño de su puesto de trabajo. • Factores de equipamiento y recursos: Disponibilidad de los recursos apropiados, funcionamiento correcto, conservación y mantenimiento, necesidad de entrenamiento específico, etc. • Condiciones de trabajo: Se refiere al entorno, ambiente o contexto en el que se desarrolla el trabajo, como iluminación, temperatura, ruido, amplitud de espacios, etc. • Factores organizativos y estratégicos: Características inherentes a la manera de gestionar de la organización. • Factores de comunicación y relación entre diferentes centros, dispositivos o asistenciales, estructuras, etc. 58 En un planteamiento proactivo de la gestión de riesgos, después de conocer las áreas con compromisos potenciales para la seguridad del paciente, toca el turno de identificar los riesgos concretos que están presentes en el centro de salud. Las fuentes que podemos utilizar para ello son: experiencia previa y la experiencia de otras personas de la organización, encuestas y entrevistas a pacientes y familiares, registro de incidentes y errores de medicación, reclamaciones, alertas sanitarias, auditorías y resultados de evaluaciones periódicas, historia clínica, documentos, protocolos, procesos; y las herramientas no difieren de las que clásicamente se utilizan en los planes de calidad (tabla 5). Priorización de áreas de mejora La selección de las áreas de mejora o problemas que deben ser abordados de forma prioritaria se puede realizar con diferentes técnicas, una de las más populares en planificación y atención primaria es el método Hanlon15 que contempla la valoración los siguientes criterios: la magnitud, la severidad o el riesgo, la efectividad de las posibles acciones correctoras y la factibilidad o coste, a las que frecuentemente se añadía la tendencia en el tiempo del problema si no se interviene y repercusión en el medio. El método que se suele proponer para la valoración de los riesgos identificados, también contempla la valoración de estos criterios. Es una matriz sencilla que relaciona la trascendencia (combinación de gravedad clínica e impacto) y la magnitud (frecuencia o probabilidad de aparición). Se trata de valorar la probabilidad de ocurrencia del error según una escala de cinco categorías: rara, infrecuente, ocasional, probable y frecuente (de forma alternativa muy baja, baja, media, elevada, muy elevada). De forma simultánea también se valora el impacto de las consecuencias en: insignificante, tolerable, moderado, importante y catastrófico (muy baja, baja, media, elevada, muy elevada). Por ejemplo, un incidente que no tiene impacto en los pacientes será clasificado como insignificante o de bajo riesgo, mientras que uno que puede provocar la muerte del paciente será considerado de alto riesgo. Su representación en una matriz como la que muestra la figura 1 (matriz de evaluación de riesgos) permite clasificar el riesgo en cuatro categorías: Riesgo bajo, riesgo moderado, riesgo importante y riesgo intolerable. Este es método cualitativo sencillo de utilizar y comprender que ayuda, sin una gran necesidad de medios, a seleccionar el orden de intervención de los riesgos identificados. La matriz de riesgos puede utilizarse para valorar tanto riesgos potenciales, como incidentes que han sido evitados o aquellos que ya han sucedido. La selección se completa con una valoración de la evitabilidad o capacidad de prevención del riesgo en función de la disponibilidad de una intervención efectiva y factible. Para ello se evaluará, por una parte, la evidencia científica sobre la efectividad de factibilidad de la posible intervención, y por otra la capacidad de llevar a cabo el plan de prevención incluyendo en la valoración, disponibilidad de recursos y coste económico, la capacidad del EAP de desarrollar por si mismo el plan, la necesidad de terceros, etc. En función de estos parámetros el riesgo podrá ser calificado de inevitable, reducible y evitable. Finalmente la 59 priorización resultará de la combinación de la valoración del riesgo y la factibilidad de la actuación. 5. Análisis de riesgos e implementación de propuestas. Una vez que el equipo ha seleccionado los riesgos que considera más importantes, debe analizar las posibles causas y los factores que contribuyen a su aparición. Para este análisis se recomienda la utilización complementaria de dos enfoques: 1. Enfoque proactivo: Es una aproximación al riesgo de carácter preventivo, cuyo objetivo es evitar que se produzca el incidente o el evento adverso. Los métodos de mejora proactiva son el Análisis de los Modos de Fallos y sus Efectos (AMFE) cuyo objetivo es la valoración de los posibles fallos que pueden ocurrir en un proceso, y la implantación de barreras, entendidas como actuaciones o sistemas de control que dificulte la aparición del incidente. 2. Enfoque reactivo. Se realiza una vez que ha sucedido el incidente, permite analizar las circunstancias que lo han originado o que han contribuido a que sucediera. La herramienta utilizada es el Análisis de Causa Raiz (ACR). Estas técnicas se presentan de forma detallada en los siguientes artículos de esta monografía, en los que también se comentarán otras técnicas complementarias para el análisis y abordaje del riesgo como de la secuencia o cronología de un evento adverso o el diagrama causa efecto de Ishikawa (espina de pescado). Se ha iniciado el artículo recomendando la realización de un análisis de situación a partir del cual se defina la estrategia del centro en materia de calidad y seguridad del paciente. Sin embargo, este ejercicio puede suponer, en los equipos con menor cultura de la calidad, un handicap que acabe obstaculizando la toma de conciencia sobre el problema de la seguridad del paciente y limite la puesta en práctica de actividades para su mejora. No se puede dejar de lado la realidad de un entorno en el que son pocos los centros que han asumido la calidad como un modelo de gestión comprometido visiblemente con la seguridad del paciente. A pesar de ello se debe estimular el abordaje de la seguridad del paciente y de la calidad a través de actividades que procuren una mejora gradual o continua, y den respuesta a los riesgos y problemas que se identifiquen en el equipo. Como herramienta básica para la mejora de la calidad en general y de la seguridad del paciente en particular se recomienda la utilización de los ciclos de mejora o evaluativo de 7 etapas, o los ciclos PDCA de 4 etapas (figura 2), cuya práctica, en síntesis, supone completar la secuencia de: identificación y análisis del proceso que genera el riesgo à aplicación de los cambios necesarios para su corrección à medición y valoración de la efectividad de la intervención à ajuste y modificación, si fuera necesario, de las actuaciones realizadas16,17. Elaboración Propia 60 Además se recomienda la incorporación de los siguientes proyectos o propuestas de actuación en la actividad cotidiana del centro: 1. Difusión de la cultura de seguridad en el equipo. Formación y sensibilización de los profesionales del centro de salud, a través de sesiones bibliográficas o monográficas, junto con la revisión de casos clínicos 2. Implantación sistema de notificación y análisis de incidentes y errores de medicación. 3. Análisis periódico de incidentes, sugerencias y reclamaciones relacionadas con la seguridad del paciente. 4. Comunicación de las acciones emprendidas y diseminación de ejemplos de buenas prácticas. 5. Práctica de la higiene de manos. 6. Conciliación terapéutica, evitar incidentes en las transiciones de dispositivos asistenciales, especialmente relacionadas con la medicación. 7. Identificación de pacientes y prácticas de riesgo propias del centro de salud. 8. Definición y monitorización (medición periódica) de indicadores clave relacionados con la seguridad del paciente. 9. Establecer líneas de colaboración con los pacientes. Como se puede apreciar en la descripción del proceso de gestión y mejora de riesgos, muchas de las herramientas que se han propuesto utilizar en sus diferentes fases son las mismas que las que habitualmente se aplican en los ciclos de mejora18 (tabla 6). La explicación de estas técnicas sobrepasa los objetivos del presente capítulo, remitiendo al lector interesado a otros artículos de esta monografía o textos especializados 19 en los que encontrará información detallada. En la página delMinisterio de Sanidad y Política Social [actualizado 16 Feb 2010; citado 19 Jun 2010], se puede acceder a dos excelentes tutoriales20,21 en línea que complementan esta monografía y abundan en herramientas para el análisis y la mejora de las situaciones de riesgo: “Gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente: tutorial y herramientas de apoyo” y “Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria”. La Fundación Vasca para la Excelencia (Euskalit), ha editado una guía rápida titulada “Herramientas para la resolución de problemas” que contiene los aspectos básicos a tener en cuenta a la hora de utilizar estas técnicas para la mejora, y que puede descargarse libremente en la siguiente dirección: http://www.euskalit.net/pdf/folleto4.pdf [citado 19 Jun 2010]. Por otra parte, la Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia acaba de publicar el libro: “Resultados Prácticos del Programa EMCA: 50 Ciclos de Mejora de la Calidad” Este texto recoge una selección de 50 de los más de los 300 ciclos de mejora que se corresponden a ejemplos reales, prácticos, completados y bien documentados. El libro todavía no está disponible en Internet pero puede ser solicitado en el servicio de publicaciones de dicha Consejeríahttp://www.murciasalud.es/publicaciones.php?idsec=1033 [citado 19 Jun 2010]. 61 6. Gestión de la Mejora. La seguridad del paciente debe contemplarse en el marco de las actuaciones del centro para la mejora de la calidad, por lo que las actividades deben integrarse en el plan de mejora del EAP. En muchos casos se observarán menos barreras para la incorporación de actuaciones relacionadas con la seguridad del paciente que con otros planteamientos relacionados con la calidad y que los profesionales perciben menos cercanos a su realidad diaria. Es preciso el compromiso firme y decidido de los responsables del centro que deben actuar como impulsores del proyecto, sin este liderazgo de la dirección las iniciativas terminarán por agotarse, además las actividades de mejora del EAP se verán reforzadas si están alineadas con los objetivos y planes de las estructuras organizativas superiores. Para desarrollar el proyecto, es aconsejable que el centro disponga de una mínima estructura organizativa, idealmente se debería contar con una Comisión para la Mejora de la Calidad constituida por personas de todos los grupos profesionales, en la que estén presentes diferentes sensibilidades, puntos de vista y preocupaciones. De esta forma la valoración de los problemas y de sus posibles soluciones se vería enriquecida y sería más fácil que el resto del equipo asumiera sus actuaciones como propias. Además es conveniente la presencia de un responsable de calidad que coordine el grupo, estimule su trabajo, perservere en los objetivos y favorezca la dinámica del grupo. Entre las funciones a desarrollar por la comisión y el responsable de calidad destacan: 1. Planificar las actividades del equipo en relación con la calidad y la seguridad del paciente. 2. Identificar riesgos y oportunidades de mejora. 3. Analizar los incidentes o situaciones mejorables que se hayan notificado. 4. Difundir la cultura de la mejora continua y de la seguridad del paciente, sensibilizar a los profesionales y fomentar y colaborar en su formación. 5. Crear grupos de trabajo para acometer proyectos concretos. 6. Relacionarse con otros centros de salud, dispositivos asistenciales (hospital) y estructuras (gerencia o dirección de área). 7. Comunicar lo que se hace, las medidas de mejora emprendidas y los resultados obtenidos. 8. Proponer un número reducido de indicadores y estándares de aquellos procesos que se consideren críticos y realizar su evaluación de forma periódica (monitorizar). 9. Realizar el seguimiento y la evaluación de los proyectos acometidos. Las actividades de los centros de salud para la mejora de la seguridad del paciente se vería reforzada si estuvieran integradas y apoyadas por estructuras organizativas con un ámbito de actuación más amplio como pueden ser las unidades funcionales de gestión de riesgos de las gerencias o direcciones de atención primaria, y los observatorios u organizaciones similares en el ámbito de comunidad autónoma22,23. 62 Este es un modelo que resulta familiar a los profesionales de atención primaria ya que fue adoptado por el INSALUD para implantar los Programas de Mejora de la Calidad en las Áreas de Salud a partir de 1998 y que consolidó la figura de los coordinadores o responsables de calidad en los hospitales y las Gerencias de Atención Primaria. La estrategia basada en los ciclos de mejora continua tiene sentido independientemente del modelo de gestión de la calidad asumido por la organización sanitaria. Los modelos más utilizados en nuestro ámbito son la acreditación de la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), la certificación de la International Organization for Standardization (ISO) y la autoevaluación mediante el modelo de la European Foundation for Quality Management (EFQM); los tres modelos permiten identificar problemas o riesgos que tendrán que ser abordadas mediante ciclos de mejora. También todos ellos contemplan de forma más o menos explícita la seguridad del paciente en su formulación y son útiles como modelo de referencia para construir indicadores que permitan diseñar entornos más seguros para los usuarios y los profesionales. La orientación a los procesos es uno de los elementos angulares sobre los que se fundamentan los modelos de Gestión de la Calidad, por lo que muchas organizaciones han impulsado de manera específica la Gestión por Procesos como estrategia para organizarse de manera más eficiente evitando la presencia de lagunas jerárquicas y funcionales y facilitando una orientación al usuario. También en este enfoque la metodología que finalmente va facilitar el control y mejora de los procesos son los ciclos PDCA; en definitiva se puede concluir que cualquier modelo de calidad que procure dichos ciclos puede ser adecuado. En la monografía Modelos de Calidad Asistencial en Atención Primaria24 se presenta una síntesis de estos modelos. El proceso de implantación de actuaciones de mejora de la seguridad del paciente se culmina con la evaluación de la efectividad de dichas intervenciones. Se trata de evaluar los indicadores que se hayan definido previamente con la finalidad de comprobar si las intervenciones han producido los resultados esperados. Si es así se procederá a la medición periódica de los mismos (monitorización), en caso contrario se revisará si se han identificado las causas reales y si las intervenciones realizadas han sido las adecuadas. BIBLIOGRAFIA 1. Scott I. Errors in clinical reasoning: causes and remedial strategies. BMJ. 2009;339: 2225. 2. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes? JAMA, 1991; 265: 2089-94 3. Neale G, Woloshynowych M, Vicent C. Exploring the causes of adverse events in NHS hospital practice. J R Soc Med. 2001; 94: 322-30. 4. Chellis M, Olson J, Augustine J, Hamilton G. Evaluation of missed diagnoses for patients admitted from te emergency department. Acad Emerg Med. 2001; 8: 125-30. 63 5. Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L. 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Promover la seguridad del paciente de forma proactiva La prevalencia de efectos adversos detectada en el estudio APEAS1, ya mencionado en el segundo capítulo, describe que 9,6 visitas de cada 1000 generarán un efecto adverso para el paciente en atención primaria, aunque su nivel de gravedad será bajo. La naturaleza de las causas de estos errores es muy diversa y va desde el error en la identificación de un paciente, pasando por el uso de la historia clínica equivocada hasta la prescripción de una medicación a la que el paciente ha manifestado ser alérgico entre las más comunes. La gran variedad de causas está en relación con la complejidad del sistema sanitario. Los pacientes atendidos por los equipos de atención primaria son cada día más complejos y presentan riesgos más elevados como ejemplo el control y seguimiento de los pacientes en tratamiento anticoagulante oral, o la dispensación de quimioterapia oral o subcutánea en los centros. Por otro lado, aunque la mayor parte de los eventos adversos que se producen son de riesgo moderado leve, la elevada frecuentación de la población hace que la ocurrencia de eventos sea mayor. Una vez que hemos tomado conciencia de que cometemos errores y éstos producen daño a los pacientes, que los errores son frecuentes, y que se pueden agrupar en 4 áreas específicas, tal y como propone el análisis cualitativo del estudio APEAS, está claro que no nos podemos quedar cruzados de brazos en la consulta, confiando en que la suerte no nos depare ningún evento adverso cada mañana o bien sepamos identificar a tiempo las 2 consultas semanales en las que se producirá un evento adverso en nuestra consulta, aplicando un promedio de 35 visitas/día, 5 días/semana. El afrontamiento del riesgo o la gestión del riesgo forma parte de la cultura de la calidad asistencial y precisa que todos los profesionales nos sintamos implicados en la mejora de la seguridad del paciente en su proceso asistencial. Este compromiso de los profesionales y gestores sanitarios se traduce en la utilización de metodologías preventivas que realicen una 65 gestión proactiva del riesgo, es decir, que identifiquen las causas de los errores y permitan reducir al máximo la probabilidad de ocurrencia de un nuevo error. ¿Qué entendemos por Riesgo Asistencial en Atención Primaria? El riesgo asistencial podríamos definirlo como la probabilidad de que se produzca un efecto indeseable o la ausencia de un resultado deseable a lo largo de la cadena de la acción sanitaria, durante cualquiera de los componentes de la prestación del servicio. En atención primaria hablamos de situaciones como las que se reflejan en la tabla 1. Conocemos que el riesgo asistencial existe en atención primaria y que puede finalmente causar o no daño. La definición de incidente que no provoca daño (OMS) es la situación en la que hay un riesgo potencialmente significativo de que se pueda producir un daño, pero en este momento no se ha producido daño. Esto ocurre muchas más veces de lo que nos imaginamos como se refleja en la figura del iceberg (figura 1). En algunas ocasiones, sucede que el riesgo se detecta antes de que llegue al paciente (una vacuna de tétanos con la intención de vacunar de gripe que al ir a pinchar, leemos la jeringa y no introducimos el contenido a nivel intramuscular). A esta situación la denominamos Incidente sin Daño2. En los capítulos previos de este monográfico hemos identificado cuáles son los riesgos en atención primaria: confusión de historiales de pacientes, omisión de la identificación formal del paciente, prescripción de antibiótico a paciente alérgico, confusión en el tipo de vacuna dispensada, error en la dosis o posología de un fármaco/medicamento, error en la identificación de una muestra de sangre, mal funcionamiento de un equipo de medición de la presión sanguínea…Al igual que hemos comentado las fases en la gestión del riesgo asistencial que podemos concretar en 5 pasos3: 1. La identificación de sucesos adversos/incidentes relacionados con la seguridad del paciente=incidentes que originen situaciones de riesgo 2. El análisis y evaluación de los riesgos, bien de forma proactiva o reactiva 3. Las actuaciones para prevenir, reducir, transferir o eliminar estos riesgos. 4. Las pautas para minimizar los eventos adversos sobre las personas y la organización. 5. Implantar sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos. Una gestión eficaz de los riesgos implica una combinación de estrategias de abordaje de los mismos, que van orientadas en dos direcciones: 1. La gestión reactiva: Aprender de las cosas que no han ido bien 2. La gestión proactiva: Desarrollar actividades preventivas para evitar o reducir la probabilidad de ocurrencia de los riesgos. Esta perfecta y lógica combinación resulta obvia, pero en muchas ocasiones no lo hacemos por circunstancias personales (comodidad, temor, sistema punitivo…) o bien por 66 circunstancias de la organización (costosa en tiempo, costosas en recursos humanos y económicos…). En este capítulo vamos abordar el paso segundo: Análisis y evaluación de los riesgos de forma proactiva, quedando en otro capítulo la gestión reactiva del riesgo a través de los análisis de causas-raíz (ACR), el protocolo de Londres, el Análisis de Eventos Significativos entre otras herramientas disponibles. Análisis modal de fallos y efectos: AMFE en Atención Primaria Entendemos por gestión proactiva del riesgo4 la planificación de actividades encaminadas a prevenir o mitigar la ocurrencia de eventos adversos ligados al trabajo cotidiano en una empresa, en un servicio o en una tarea o protocolo concreto. En nuestro caso, a prevenir o mitigar la ocurrencia de eventos adversos ligados a las actividades cotidianas que se desarrollan en un equipo de atención primaria. La metodología utilizada para este análisis viene del mundo empresarial y se denomina AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos) o FMEA (Failure Mode and Effects Analysis). La adaptación de esta metodología al mundo sanitario puede resultar un poco más compleja ya que aplicada a la producción de un producto concreto (secador de pelo, plancha, coche, tornillo…), todos los productos son iguales. Pero aplicada a pacientes, por ejemplo: pacientes con neumonía, no hay dos presentaciones iguales. A pesar de todo, el AMFE es una técnica muy útil, ya que al realizarse en equipo y de forma metódica aporta una información muy valiosa. En la actualidad, es la herramienta de uso más extendido para analizar los riesgos de un MODO PROSPECTIVO por varios motivos: 1. Es un método estructurado 2. Cuantifica los efectos de posibles fallos 3. Permite priorizar las acciones encaminadas a minimizarlos o eliminarlos 4. Metodología sistemática (muy robusta) que aborda problemas, preocupaciones, desafíos, errores y fallos 5. La meta final de la herramienta es buscar respuestas para su mejora. La extensión de uso de esta metodología en el mundo empresarial es muy amplia y existe una página web específica sobre la propia metodología donde se comparten publicaciones y experiencias de la aplicación de esta forma de análisis: Failure Mode and Effects Analysis Infocentre (acceso 15 junio 2010). Las actividades o planes de mejora de la calidad son un elemento de trabajo consolidado en los equipos de atención primaria (EAPs). Cada EAPs ha utilizado diferentes metodologías de trabajo en calidad. Por un lado, se utilizan los círculos o equipos de calidad multidisciplinares que trabajan sobre aspectos de mejora de la calidad en los centros, proponiendo programas 67 de mejora y monitorizando indicadores de cumplimiento de los programas. Por otro lado, otros EAPs trabajan a través de modelos estructurados de gestión de la calidad como son la gestión por procesos, la estandarización de procesos de trabajo por medio de la certificación ISO, la autoevaluación por medio del sistema EFQM; otros por medio de indicadores de evaluación de la calidad de la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organization. Es decir, la mayoría tenemos sistemas de calidad y planes de seguridad o contingencia más o menos estructurados para determinadas actividades. Lo importante es HACER BIEN LAS COSAS y a la primera mucho mejor. Por ello, cualquiera de las herramientas de análisis de la gestión del riesgo se debe incorporar en función de cómo se está trabajando previamente en calidad. Si en un servicio se trabaja por procesos y existe un mapa de procesos, puede ser sólo necesario hacer AMFE de los servicios nuevos o de los eventos adversos surgidos de situaciones novedosas en atención primaria como por ejemplo, el seguimiento de los pacientes en tratamiento anticoagulante oral en atención primaria5, la dispensación de citostáticos/inmunomoduladores para procesos reumatológicos, entre otras. Si bien, debemos recordar que, muchas veces, aunque disponemos de mapa de procesos y hemos identificado los puntos críticos no hemos realizado una valoración real del riesgo. Disponer de un sistema de gestión por proceso facilita este análisis, ya que en la organización existe cultura de calidad y diagrama de flujo de los procesos sistematizados que facilitan la identificación de riesgos y fallos potenciales. Esta herramienta de análisis procede del mundo de la calidad industrial y se adaptó inicialmente al entorno sanitario hospitalario con la finalidad de identificar los fallos y prevenir su ocurrencia6. El AMFE tiene como objetivos: 1. Examinar los modos en que un servicio, proceso o producto puede fallar 2. Establecer las prioridades donde se deben concentrar los esfuerzos 3. Medir los resultados de los cambios aplicados al proceso o al sistema 4. Aumentar la seguridad de pacientes, profesionales y personas del entorno 5. Obtener un producto excelente 6. Superar las expectativas de calidad percibida de los pacientes. La denominación de AMFE proviene de las tres preguntas que se plantean resolver con esta metodología: 1. ¿Qué puede fallar? = Modo de fallos. 2. ¿Por qué puede ocurrir?= Causas de fallos. 3. ¿Qué consecuencias puede producir el fallo?= Efectos de fallo. 68 La aplicación de la metodología de AMFE está estructurada en una serie de pasos para garantizar el éxito de la aplicación de la herramienta de análisis: Los diez pasos de aplicación de un AMFE Antes de iniciar los diez pasos debemos identificar el servicio o proceso o tarea o protocolo… que queremos analizar. El objeto de nuestro análisis debe estar priorizado por la gravedad de su ocurrencia, por su frecuencia o bien porque el servicio va a comenzar y queremos garantizar que se reduzcan al máximo los eventos adversos. A partir de la identificación del asunto a analizar, iniciamos los diez pasos de desarrollo de un AMFE, que están recogidos en la figura 2: 1. Crear el equipo de trabajo 2. Establecer el tipo de AMFE que queremos realizar. El objetivo de este análisis y sus límites. 3. Clarificar dentro del grupo de trabajo cuáles son las prestaciones o las funciones o tareas del servicio o producto que queremos analizar. Es decir, dónde empieza y dónde acaba nuestro análisis. 4. Identificar los modos de fallo 5. Identificar los efectos de fallo 6. Identificar las causas de fallo 7. Identificar los sistemas de control actuales o análisis de las barreras existentes. 8. Calcular el NPR: pondera la gravedad o trascendencia del riesgo (G), la frecuencia de aparición (A) y la posibilidad de detección de dicho riesgo (D) 9. Plantear acciones de mejora para cada fallo y recalcular el NPR. 10. Elaborar un plan con las acciones de mejora seleccionadas AMFE-Paso 0: Identificación de la cuestión a analizar Seleccionar un tema para revisar. Existen muchas maneras de identificar un tema para revisar. No obstante, éste debe pertenecer a un área de alto riesgo o vulnerabilidad para que merezca la pena dedicarle tiempo y recursos a su estudio. La probabilidad de que haya fallos a priori, junto con su gravedad caso de ocurrir y el número de personas que, previsiblemente, se pueden ver afectadas por el mismo, son criterios de selección básicos de los problemas a analizar. La selección del asunto a analizar se puede realizar con cualquiera de las técnicas de priorización explicadas en los capítulos 3 y 4 (grupo nominal, diagrama de Pareto…). Si bien, como hemos comentado en atención primaria los riesgos más frecuentes y trascendentes están en relación con el uso de la medicación. Este es un vasto campo que deberíamos acotar para poder analizarlo y mejorar cómo manejamos la medicación en nuestro EAP. De ahí que seleccionemos la tarea de Cartilla de largo tratamiento y dentro de esta actividad 69 una tarea concreta revisión de la medicación de los pacientes por los profesionales sanitarios. El detalle de las tareas está descrito en latabla 2. AMFE-Paso 1: Creación del equipo de trabajo Se debe formar un equipo multidisciplinar que incluya personas con experiencia en el tema a analizar, un facilitador y un coordinador. Con un equipo multidisciplinar se garantiza que se tienen en cuenta los distintos puntos de vista. Las personas con experiencia aportan su conocimiento sobre cómo se llevan a cabo en realidad los procesos. Sin embargo, contar también con personas que no conozcan los procesos puede suscitar un análisis crítico de los mismos. El coordinador debe ser una persona con experiencia en dinámica de grupos; su misión es garantizar que el equipo funciona con eficacia. El facilitador actúa como un consultor, ayuda al grupo a realizar las tareas necesarias e interviene cuando ello es necesario para que el equipo se ajuste a los objetivos. Como las personas del equipo no colaboren, no hay AMFE. El AMFE tiene que ser una labor de equipo, no de una persona individual. El equipo debe tener una sistemática de trabajo. Es bueno que el equipo tenga una formación para repasar la metodología de la gestión de riesgos y el vocabulario específico, es decir, la taxonomía. Puede necesitar bibliografía específica para la gestión de riesgos para tenerla como referencia. En nuestro ejemplo, que proponemos revisar la medicación de los pacientes ancianos por los profesionales sanitarios, el equipo multidisciplinar debería contar con uno o dos profesionales médicos y de enfermería, una auxiliar de enfermería, un administrativo y una trabajadora social de tal forma que se tuviera perspectiva de experto y de no experto y de todos los ejes de análisis de los pacientes. AMFE-Paso 2: Descripción detallada de las fases del proceso mediante un diagrama El objetivo de esta fase es esquematizar y precisar la secuencia de etapas que son necesarias para lograr un resultado. Generalmente, el procedimiento usado son los diagramas de flujo o flow charts, que son representaciones gráficas de las diferentes etapas de un proceso. Es fundamental que se identifiquen todos los pasos del proceso y subprocesos. La elaboración del diagrama del proceso es la primera decisión importante. Si tomamos un proceso muy amplio y lo diagramamos pormenorizadamente nos agotaremos en el intento. Por lo tanto las opciones son: • Diagramar un proceso incluyendo solamente sus grandes pasos. Obtendremos propuestas de barreras generales 70 • Diagramar un proceso, dividirlo en subprocesos e ir analizando cada subproceso en un AMFE. Esto nos permite obtener propuestas mucho más concretas, que veremos como más operativas, más ligadas a nuestro trabajo. Hay que tener presente que para cada paso se identificarán uno o más fallos y para cada fallo una o más causas, de manera que el árbol resultante puede ser difícil de manejar si partimos de muchas ramas iniciales. El flujograma es útil para tener una visión global del proceso o tarea, para ver las relaciones entre las diferentes etapas, identificar pasos innecesarios, oportunidades de mejora, generar ideas,…Es más sencillo de realizar si se trabaja en gestión por procesos en la Unidad. En el ejemplo que nos ocupa de Revisión de la medicación por los profesionales sanitarios del EAP. El diagrama de flujo de nuestra actividad podría esquematizarse como se refleja en la figura 3 del Grupo Osatzen de AMFE :Flujo del Proceso CLT Galdakao 2008). Y la tarea que nos ocupa sería uno de los pasos de ese diagrama. AMFE-Paso 3: Clarificar las prestaciones o funciones del producto/servicio/proceso a analizar Al hacer el flujograma de la actividad, se entiende y se visualiza de una manera más concreta lo que se hace en realidad, no lo que se quiere hacer. Y se concreta la tarea o tareas que se van a estudiar. Podría estudiarse el proceso completo como han hecho en el grupo AMFE de Osatzen con la CLT cuyo resultado se puede descargar en este enlace. Los tres pasos siguientes se desarrollan a partir del diagramar el proceso. En cada paso del proceso se procede a identificar los fallos, causas y efectos que pueden aparecer en su desarrollo. Estos tres pasos se recogen en unos modelos de ficha preparados para su análisis (tabla 3: Modelo de registro de AMFE). AMFE-Paso 4: Determinar los modos potenciales de fallos. Identificar, para cada paso del proceso, los fallos que pueden aparecer en su desarrollo. Los miembros del equipo van identificando los posibles fallos que pueden aparecer, y se van discutiendo. Como posteriormente se pasará a puntuar, es preferible aceptar un modo de fallo aunque sepamos que es poco probable o de baja gravedad antes que meterse en discusión sin salida. Cuando llegue la hora de puntuar, cada modo de fallo mostrará su importancia. Si bien, conviene ser pragmático, y tratar de identificar situaciones reales eludiendo las más rocambolescas. Un criterio que nos debe guiar en todo momento es la gravedad del efecto, si ocurriera el fallo. De manera que un fallo muy improbable y de baja gravedad puede que no sea necesario incluirlo, mientras que un fallo con esa misma probabilidad y efectos graves debe ser incluido. 71 Debemos ir listando los modos de fallo de cada paso, pensando que a cada modo de fallo le pueden corresponder varias causas, por lo que necesitará varias filas de recogida de información. Por ejemplo: en relación con la actualización de la medicación podemos identificar los siguientes fallos: 1. El paciente aporta medicación nueva prescrita por especialista sin aportar informe y no está registrada en la historia. 2. El paciente aporta medicación que ha comenzado a tomar por su cuenta y no prescrita por profesionales del centro. 3. El paciente aporta fármacos de diferentes marcas pero igual principio activo (ej. dos marcas de omeprazol) 4. Desconocemos las interacciones de los fármacos que toma el paciente AMFE-Paso 5: Determinar las causas potenciales de fallos. Para cada fallo se identifican las causas que pueden producirlo. El mismo fallo puede ser debido a distintas causas. Deben listarse todas. Precisamente estas causas serán las que atacaremos con las propuestas de barreras que hagamos para evitar el fallo. Por eso conviene ser cuidadoso para identificar todas las posibles causas que tienen una cierta relevancia. Ejemplo: Fallo: El paciente aporta fármacos de diferentes marcas pero igual principio activo (duplicidad de medicación). Efectos: un evento adverso por sobredosis o intoxicación, aparición de efectos secundarios más intensos (por ejemplo, disminución de vitamina B12). Causas: Existen distintos nombres comerciales para el mismo principio activo, las presentaciones de las marcas genéricas son también diferentes, cambio de marca en la farmacia, fármaco de otra marca prescrito en consulta especializada, desconocimiento del paciente del principio activo que debe tomar… AMFE-Paso 6: Determinar los efectos potenciales de fallos. Para cada uno de los fallos se identifican los efectos sobre la salud que pueden producirse cuando el fallo ocurra. Debemos tener presente que cada fallo va a tener los mismos efectos con independencia de la causa que los provoque. Ejemplo: Fallo: El paciente aporta fármacos de diferentes marcas pero igual principio activo (duplicidad de medicación). Efectos: un evento adverso por sobredosis o intoxicación, aparición de efectos secundarios más intensos (por ejemplo, disminución de vitamina B12). 72 AMFE-Paso 7: Identificar los sistemas de control actuales: Reflexionamos si para cada uno de estos fallos existe algún sistema de control. En caso de que no exista, lo recogeremos para plantearlo como plan de mejora. Incluso, existiendo puede que no se aplique correctamente, por lo que un área de mejora será actualizar y controlar el cumplimiento de dicho sistema de control. AMFE-Paso 8: Determinar los índices de evaluación para cada modo de fallo. En este paso se calcula la importancia de cada fallo/efecto/causa mediante un índice de priorización del riesgo (IPR) o también conocido por número de prioridad de cada riesgo (NPR). El NPR es la terminología utilizada en las herramientas de la formación online del Ministerio de Sanidad y Política Social, antes mencionadas. En la tabla 3 tenemos disponibles cuatro columnas: la primera mostrará los pasos del diagrama de flujo (las actividades o tareas seleccionadas para evaluar). En nuestro ejemplo: Revisión de la medicación por los profesionales sanitarios. La segunda, mostrará los distintos modos en que puede fallar cada uno de los fallos, y finalmente la cuarta mostrará el efecto que se producirá si se produce el fallo. Hemos de valorar cada una de las filas (fallo/causa/efecto) según tres características: 1. la gravedad del efecto (tabla 4) 2. la frecuencia con la que ocurre el fallo (tabla 5) 3. la capacidad para detectarlo si ocurre (tabla 6) La gravedad (G) tiene que ver con el efecto, y por tanto a igual efecto igual puntuación. La frecuencia de aparición (A) se puntúa con el criterio de mayor frecuencia, mayor puntuación. La capacidad para la detección (D) se puntúa más alto cuanto más dificultad existe para detectarlo. El concepto es que un fallo que se detecta fácilmente puede ser subsanado antes de que llegue a producir el daño, mientras que si es muy difícil de detectar llegará a provocar el daño antes de ser detectado. Por ello, si el fallo se detecta con mayor facilidad, recibirá menor puntuación. Para calcular el NPR, a cada causa de fallo se le asigna un índice de probabilidades de aparición o frecuencia, de riesgo o gravedad de las consecuencias o efectos, y de capacidad para detectarlo antes de su aparición. La gravedad del riesgo (G), la probabilidad de aparición (A) y la capacidad de detección (D) se puntúan en una escala de 1 a 10, tomando como referencia las tablas 4, 5 y 6. Dos puntualizaciones son importantes a la hora de elaborar el AMFE: 1. Conviene puntuar por columnas. Es decir, puntuar en primer lugar la gravedad de todas las filas, puntuar a continuación su frecuencia de aparición y finalmente su 73 facilidad/capacidad para detectarlo. De esta manera todos los fallos se evalúan con un criterio más homogéneo que si vamos valorando fila a fila. No es lo mismo centrarse en una valoración, por ejemplo en la frecuencia, y valorar la de todas las filas, que ir revisando para cada fila los tres parámetros, con el riesgo de cambiar nuestro criterio al valorar cada uno de ellos al cabo de unas cuantas filas. 2. Una vez valorada la gravedad de todo el AMFE conviene volver a repasarla, para comprobar que se ha aplicado con un criterio homogéneo en todas las filas. Por supuesto frecuencia y facilidad/capacidad de detección también deben ser repasadas. 3. La puntuación es un punto muy conflictivo, ya que trabajamos con una casuística tan variada que es muy difícil hablar de que un efecto tiene una gravedad de “X” cuando dicha gravedad dependerá totalmente de la enfermedad y del enfermo en cada momento. Por ejemplo, no encontrar al médico de guardia y retrasar la asistencia media hora no es lo mismo si el paciente presenta un esguince leve de tobillo que un dolor precordial o un cólico renal. Esta variabilidad puede hacer difícil ponerse de acuerdo en la puntuación. AMFE Paso 9: Calcular para cada modo de fallo los números de prioridad de riesgo. Las puntuaciones calculadas para G, A y D se multiplican entre sí para calcular el NPR(Número de Prioridad de cada Riesgo). A continuación, el trabajo se centra en los modos de fallo con nivel de riesgo más elevado de acuerdo al número NPR calculado. Por tanto, las puntuaciones NPR van de 1 a 1000, cuanto mayor es la puntuación, mayor es la prioridad. Cada una de estas puntuaciones se multiplica (G x A x D) en cada causa/modo de fallo para calcular su NPR. Por tanto, las puntuaciones NPR van de 1 a 1000, cuanto mayor es la puntuación, mayor es la prioridad. Una primera representación gráfica de la relevancia de cada riesgo es la denominada matriz de riesgo, que se muestra en la tabla 7, en la que se relacionan gráficamente la probabilidad y la gravedad para cada riesgo. La matriz permite agrupar los riesgos en las siguientes categorías: riesgos muy altos, intolerables por su altísima probabilidad y gravedad; importantes, con menor probabilidad y gravedad; apreciable, de gravedad moderada o tolerable y probabilidad media de aparición; y marginal, debido a su escasa frecuencia y gravedad. Para cada categoría se proponen diferentes medidas. AMFE-Paso 10: Selección de acciones para eliminar o reducir los modos de fallo Una vez calculados los NPR iniciales se pasa a analizar las barreras que se podrían poner en marcha para prevenir la ocurrencia de los fallos identificados. 74 La segunda parte del AMFE empieza con la asignación de barreras frente al error para cada una de las causas que provocan los fallos. Nuestro conocimiento de la organización y de su cultura nos permitirá proponer barreras prácticas, realistas y que sean aceptadas por los profesionales. Recordamos que un fallo puede tener diferentes causas y cada una de ellas diferentes controles/barreras. Habría que analizar cada causa e identificar las mejoras o barreras a incorporar para evitar/controlar el riesgo de cada fallo. Una vez identificadas las barreras, se vuelve a puntuar según gravedad, frecuencia y dificultad de detección. La gravedad habitualmente será la misma, pero la frecuencia y la facilidad de detección habrán cambiado. Tras esta valoración se procede a calcular elNPR suponiendo que las barreras están implantadas. Obtendremos NPR menores. Finalmente, comparando los NPR previos y posteriores a la implantación de las barreras, seleccionaremos aquellas que signifiquen mayor descenso en el riesgo y las implantaremos. Deberemos comprobar igualmente que las barreras implementadas no generan nuevos riesgos para los pacientes. Esta comprobación se realizará cuando las barreras que se han implantado lleven un tiempo actuando y conozcamos como funcionan en la práctica. Un resumen global de todos estos pasos del AMFE se presenta en algoritmo de decisiones en la figura 4. Entre las acciones que pueden favorecer una reducción de riesgos destacan: rediseño de circuitos, cambios en el entorno, mejoras en la capacitación, asignación precisa de tareas,… A fin de conseguir que dichas acciones sean efectivas es conveniente asignar responsabilidades, recursos y tiempo, así como el planteamiento de unos criterios de evaluación de la efectividad de las acciones y el compromiso de los responsables institucionales. A partir de ese momento, lo que queda es consolidar las barreras implantadas y que sean aceptadas por todos los profesionales del equipo o servicio de salud. Ventajas e inconvenientes del desarrollo de un AMFE en un equipo de Atención Primaria El nivel de aplicación del AMFE es muy amplio. Puede aplicarse para analizar el conjunto de un proceso asistencial (prevención de la enfermedad cardiovascular en los pacientes de 45 a 75 años), las actividades de un servicio concreto (las prescripciones de la cartilla de largo tratamiento), una tarea dentro del servicio (revisión de la medicación de la cartilla de largo tratamiento con la aportada por el paciente), o bien un producto (el resultado de una determinación sanguínea de glucosa capilar en una consulta de atención primaria). 75 En general, se recomienda realizar un AMFE cuando se va a poner en marcha un nuevo servicio, cambios en las condiciones de funcionamiento, cambios en el proceso, nuevas regulaciones o reclamaciones reiteradas de los clientes. Por lo general, las actividades que planificaremos para reducir los riesgos en atención primaria se orientarán a riesgos que según los estudios epidemiológicos realizados, en España (APEAS1) van ligados principalmente a: 1. Uso de la medicación: manejo de medicaciones de alto riesgo, polimedicación en personas ancianas, errores en la posología entre otras. 2. Errores de comunicación: en la transmisión de información al paciente, entre profesionales, entre niveles asistenciales, en las transiciones asistenciales de turnos o de servicios o de centros sanitarios y sociosanitarios. 3. Errores de diagnóstico: planteamientos diagnósticos iniciales restrictivos, falta de seguimiento de los pacientes, reevaluación de los diagnósticos tras la exploración física y las pruebas complementarias entre otros problemas detectados. Los tipos de AMFE podrían organizarse como sigue: 1. AMFE de diseño de un proceso: cuando el servicio todavía no está en funcionamiento. Por ejemplo, iniciar el proyecto de pacientes en autocontrol de TAO en domicilio 2. AMFE de análisis del proceso: cuando el servicio está ya en funcionamiento y queremos resolver proactivamente nuevos fallos. Por ejemplo, proceso del manejo de sospecha de infarto agudo de miocardio en la consulta. 3. AMFE de puesta en marcha de un nuevo equipamiento: un equipo de bisturí eléctrico para cirugía menor en un centro de salud. 4. AMFE de servicio: seguimiento del embarazo por el EAP dentro de la cartera de servicios 5. AMFE de sistema: implantación del sistema de citación desde los EAP a consultas de atención especializada de un sector sanitario. De lo expuesto concluimos que la ventaja más importante de un AMFE es el tomar conciencia de cómo hacemos las cosas y cómo podemos mejorarlas. La desventaja de realizar un AMFE es el laborioso trabajo que supone llevarlo a cabo. Las herramientas de la gestión de riesgos son un método sistemático de trabajo para abordar la realidad en la que nos desenvolvemos de forma ordenada con la finalidad de encontrar las causas y solucionarlas. Por esto, es clave seleccionar adecuadamente qué queremos analizar para mejorar. Es fundamental informar y difundir el análisis realizado y los resultados al resto de los miembros del equipo AP para hacerles partícipes de los problemas identificados y de las mejoras a incorporar. Feed-back información resultados. 76 BIBLIOGRAFIA 1. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ, Orozco. Estuido APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008 2. Grupo de redacción de la Clasificación Internacional de Seguridad del Paciente. Informe de los resultados de la encuesta Delfos sobre la introducción a la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. OMS, 2007. 3. Vicent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analyzing risk and safety in clinical medicine. BMJ. 1998; 316:1154-57. 4. Ministerio de Sanidad y Política Social. Gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente: tutorial y herramientas de apoyo (Acceso: 15 junio 2010) 5. Cañada Dorado A, Mena Mateo JM, Sánchez Perruca L, Rodríguez Morales D, Cárdenas Valladolid J. Mejora de la seguridad y evaluación de los resultados del proceso de anticoagulación oral implantado en un área de atención primaria. Rev Calidad Asistencial. 2007;22(6):287-98 6. De Rosier J, Stalhandske, Bagian JP, Nudell T. Using Health Care Failure Model and Effects Analysis: The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System.Journal of Quality Improvement. 2002; 28(5):248-267. (Acceso 15 junio 2010). 77 Guadalupe Olivera Cañada [Buscar autor en Medline] José Saura Llamas [Buscar autor en Medline] Jose Ángel Maderuelo Fernández [Buscar autor en Medline] María Luisa Torijano Casalengua [Buscar autor en Medline] Maria Pilar Astier Peña [Buscar autor en Medline] Jesús Palacio Lapuente [Buscar autor en Medline] 8 Volver al sumario ¿Cómo podemos aprender de los errores para evitarlos? Análisis reactivo en seguridad del paciente. Promover la seguridad del paciente de forma reactiva La seguridad del paciente se define como una atención libre de daños evitables, que precisa desarrollar sistemas y procesos encaminados a identificar, evaluar y tratar el riesgo de que se produzca un evento adverso durante la asistencia con el objetivo de prevenir, evitar y minimizar sus consecuencias negativas. Tradicionalmente, la medicina ha hecho investigación cuantitativa para mejorar la calidad y disminuir el número de errores que se pudieran producir en la asistencia. Sin embargo, cuando lo que se pretende es comprender por qué ocurren los errores que provocan efectos adversos a los pacientes, esta metodología resulta claramente insuficiente. Para el estudio de por qué se producen los errores es necesario complementar la información obtenida de manera cuantitativa con otras metodologías, como es la investigación cualitativa. En esta investigación, hay que tener en cuenta que tras un evento adverso y/o incidente se debe valorar todo lo que rodea al acto asistencial y eso supone analizar no sólo el error humano (activo) sino también lo que se denominan errores del sistema o errores latentes. En este sentido y para poder evaluar o analizar los errores de manera retrospectiva o reactiva existen una serie de técnicas que han sido ampliamente difundidas en aquellas instituciones sanitarias que trabajan para mejorar la calidad asistencial, entre las que destaca el análisis causa raíz (ACR) y alguna otra, que describimos a continuación. Técnicas de análisis retrospectivo La mayoría de técnicas y herramientas de análisis retrospectivo provienen de las industrias llamadas de alto riesgo como son la industria nuclear o la de la aviación. La experiencia que acumula esta industria nos dice que, para analizar un incidente o evento adverso, las técnicas de análisis deben ser elegidas en función de la gravedad del daño que ha provocado el evento adverso y /o incidente relacionado con la seguridad del paciente, el contexto en el que se produce y la fase de análisis en la que nos encontremos. Análisis causa raíz (ACR) 78 Es una técnica que fue desarrollada en el sector industrial hace más de 30 años para investigar accidentes graves. En los últimos años, ha despertado un gran interés en el ámbito sanitario, así algunas organizaciones como la Joint Commissión on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) y la National Patient Safety Agency (NPSA) del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS-UK) han trabajado en el desarrollo de guías que facilitaran su utilización, sobre todo para la investigación de incidentes serios1,2. El ACR es una técnica de prevención secundaria, que hace una investigación sistemática y secuencial. Usa una serie de preguntas y / o herramientas de calidad para determinar cuáles son los factores subyacentes llamados causa o causas raíces que han podido originar el efecto adverso. Una causa raíz o causa origen es aquella que si es eliminada podría prevenir o disminuir la probabilidad de que ocurra un evento adverso. Sin embargo, suelen existir otras causas más inmediatas al propio suceso, también llamadas próximas, que son más fáciles de detectar. Las causas próximas son acciones/omisiones de carácter inseguro que provocan la consecuencia natural directa. Tratar sólo las causas próximas no previene la reaparición del evento adverso puesto que no se llega a la raíz que lo ha originado. Hay que tener en cuenta que en el entorno asistencial, la multicausalidad es lo más común y que es frecuente la combinación de varias circunstancias o factores que desencadenan eventos adversos, por ello algunos autores prefieren el término de “factores contribuyentes” al de “causa raíz o causa origen”3. Aspectos fundamentales de la herramienta Cuando se aplica un ACR, se debe saber lo siguiente: • El ACR es una herramienta para utilizar en los sucesos centinela, dado que la trascendencia y relevancia de los mismos hacen necesario un análisis reactivo y detallado de los factores que han permitido su aparición, sugiriendo las acciones para evitarlos. • La JCAHO define Suceso Centinela como “un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o secuelas físicas y/o psicológicas importantes, o bien el riesgo de éstas a un paciente”. • Con el ACR no se puede conocer a priori si la causa raíz identificada es la causa real del suceso. Esto es debido a que cualquier revisión realizada con posterioridad a un suceso tiende a revelar más fácilmente determinadas causas debido a lo que se denomina sesgo de distorsión retrospectiva (hindsight bias), lo que puede inducir a pensar que las consecuencias del fallo podrían ser fácilmente evitables. • Y por último, existen pocos trabajos que midan el impacto de la aplicación de esta metodología en la tasa de errores, no existiendo en la actualidad, suficiente 79 evidencia científica para asegurar que el ACR produce mayor seguridad para los pacientes. Sin embargo aplicada adecuadamente, puede orientar hacia medidas de mejora que debemos tomar. ¿Cómo llevar a cabo un ACR? Fases. Al ser una técnica retrospectiva, el (ACR) se estructura mediante una investigación cronológica del suceso en la cual se debe responder a las siguientes preguntas: • ¿Qué sucedió? (suceso). • ¿Cómo sucedió? (proceso) • ¿Por qué sucedió? (causas) • ¿Cómo puede ser prevenido? (acciones). Para llevar a cabo la técnica, es necesario aplicarla de manera rigurosa. Y ésta debe incluir al menos las siguientes fases o actuaciones: 1ª Fase: Identificación del suceso a investigar No todo suceso adverso o incidente debe ser objeto de estudio mediante ACR. Deberían ser estudiados mediante esta técnica principalmente: • Los sucesos que tengan mucha trascendencia por su gravedad o severidad. • Los sucesos que supongan un hecho muy significativo o relevante del proceso/ sistema. • Los que tengan una repercusión que derive en responsabilidad sanitaria/ judicial o patrimonial. También podrían ser analizados con un ACR: • Los que se puedan evitar, actuando sobre factores latentes • Todo suceso cuyo potencial de mejora y aprendizaje permita reducir o eliminar un nuevo efecto adverso. 2ª Fase: Formación del grupo de trabajo. El ACR es una técnica laboriosa por lo que hay que contar con un grupo de trabajo bien coordinado. Los profesionales que participen deben ser conocedores del proceso/ sistema implicado, deben tener una información veraz del suceso y además estar capacitados en técnicas de calidad. Para que este grupo de trabajo tenga éxito es necesario: • Una composición interdisciplinar. 80 • Sistematización de las reuniones. • Disponer de la información adecuada. • Compromiso de confidencialidad y rigor. 3ª Fase: Recogida de información La información que se debe recoger depende del tipo de suceso a analizar. En general se debe disponer de todo aquel dato que sea oportuno para realizar un análisis riguroso. Las fuentes más adecuadas para esta recogida de datos se encuentran en la tabla 1. 4ª Fase: Reconstrucción del hecho • Cuándo y donde ocurrió el evento o incidente (fecha y lugar). • Área y personas implicadas. • Límites temporales del suceso. • Capacitación técnica de los profesionales involucrados. • Delimitación de tareas y responsabilidades. • Flujo de la comunicación en el proceso (verbal, escrito). • Otros factores relacionados con los profesionales. • Disponibilidad de la información relevante para el profesional en su toma de decisiones (en tiempo y forma). • Entorno de trabajo: información sobre el equipamiento y material, dispositivos sanitarios utilizados, nivel de uso y conocimiento de los mismos, instalaciones, factores ambientales y ergonómicos del área de trabajo, factores laborales y asistenciales (tipo e intensidad de carga asistencial, ratios de personal, distribución de funciones, relación contractual de los implicados). • Características del paciente: comorbilidad, afectación clínica, factores socioculturales, autonomía. 5ª Fase: Elaboración del mapa del suceso Esta fase debe hacerse de manera conjunta por el grupo de trabajo. El relato del suceso debe estructurarse siguiendo la secuencia cronológica de los hechos y la relación entre actividades y personas; y visualizar el proceso de atención mediante un flujograma tal y como se ha desarrollado. Son útiles en esta fase alguna de las herramientas usadas en calidad como: • El árbol de decisión. • La cronología narrativa y tabla cronológica. • La línea de tiempo. • La tabla persona-tiempo 81 6ª Fase: Análisis de las causas subyacentes Para ello se suele recurrir a la ayuda de algunas herramientas, siendo una de las más utilizadas: el diagrama causa efecto o diagrama de Ishikawa5. El diagrama de Ishikawa visualiza de manera grafica las causas del problema que se estudia. Se llama también "Espina de Pescado". Gráficamente está constituida por un eje central horizontal que es conocida como "línea principal o espina central". Posee varias flechas inclinadas que se extienden hasta el eje central. Cada una de ellas representa un grupo de causas que inciden en la existencia del problema. Cada una de estas flechas a su vez son tocadas por flechas de menor tamaño que representan las "causas secundarias" de cada "causa" o "grupo de causas del problema". El diagrama que se realice debe tener muy claramente escrito el nombre del problema analizado y la fecha de ejecución. La NPSA del Reino Unido propone el siguiente diagrama de Ishikawa como esquema de análisis (gráfico 1). En este análisis deben delimitarse las causas próximas de las lejanas o profundas, siendo las primeras las más relacionadas con el suceso y las personas directamente implicadas; y las segundas las más relacionadas con el entorno de trabajo, el contexto institucional y las causas raíces finales y definitivas. Otras herramientas utilizadas en el análisis de causas de los eventos adversos son: • La técnica de grupo nominal. • La tormenta de ideas. • La técnica de ir preguntando ¿por qué? de manera sucesiva a cada una de las causas que se identifican. • El Diagrama de Pareto. • Histograma… 7ª Fase: Plan de acción y propuesta de soluciones La finalidad del ACR es instaurar medidas que permitan reducir o eliminar la aparición del suceso, debiendo materializarse en un plan de acción. El plan de acción debe contemplar las medidas que se exponen en la siguiente tabla 2. En el plan de acción se pueden establecer barreras preventivas. Éstas a su vez pueden ser barreras muy sólidas como: diseño de materiales, limitaciones técnicas para el uso de determinados dispositivos, equipos y aplicaciones informáticas, modificación de etiquetados o códigos de barras…. Otras barreras pueden ser más vulnerables: listas de comprobación, manuales, procedimientos, firmas…. Finalmente un ACR debe dar lugar a un informe que responda al objetivo de la evaluación, de formato sencillo y lectura fácil, evitando la identificación de responsables o 82 culpabilizaciones, que incorpore las causas y recomendaciones precisas, y con difusión a las personas y servicios que están involucradas en el proceso/ servicio. PROTOCOLO DE LONDRES También llamado modelo causal organizativo de accidentes. La teoría que sustenta este protocolo y sus aplicaciones, se basa en investigaciones realizadas fuera del campo de la salud, y hace un análisis sistemático de los incidentes, basado en el modelo del error de Reason (fallos latentes y errores activos)6. Es un método de trabajo con una sistemática y objetivos similares al ACR, es decir en ambos casos se busca analizar los factores que han contribuido a la aparición del efecto adverso. Las diferencias entre ambos métodos consisten en que en el ACR sólo se analizan eventos centinela que han implicado un daño para el paciente y el protocolo de Londres puede ser usado para los demás tipos de evento adverso, incluso para incidentes sin daño; por ello este último método en caso de analizar incidentes sin daño tiene un tiempo de duración mucho menor y podría ser realizado por una única persona. Los autores de este protocolo puntualizan que el término causa raíz puede llevar a conclusiones erróneas porque habitualmente son muchos los factores que favorecen la aparición de un incidente, y por tanto no hay una única causa-raíz. Así que, el objetivo final de la investigación no es sólo saber qué ocurrió y por qué, si no mostrar el mayor número de problemas existentes en el sistema y utilizar los incidentes para saber que factores contribuyentes tenemos en nuestras organizaciones. Los factores contribuyentes que contempla el protocolo se encuentran en la tabla 3, muchos de ellos coinciden con las causas de análisis de un ACR. ¿Cómo llevar a cabo un análisis con protocolo de Londres? Fases7 Las fases de desarrollo del protocolo de Londres son similares a las de un ACR, por lo que solo se van a enumerar exponiendo las sutiles diferencias 1ª Fase: Identificar y decidir qué investigar 2ª Fase: Selección del equipo investigador Idealmente un equipo debe estar integrado por 3 a 4 personas lideradas por un investigador. Debe contar al menos con un experto en análisis de incidentes y un experto clínico que conozca bien el departamento pero sin relación con el incidente. Las personas con múltiples competencias son muy útiles en estos equipos y son suficientes ellas solas para investigar eventos adversos leves o incidentes 3ª Fase: Obtener y organizar la información 83 Todos los hechos, la información y los elementos físicos involucrados deben recogerse lo más pronto posible. La información se puede obtener de las mismas fuentes que en el ACR (tabla 1). 4ª Fase: Establecer la cronología del incidente Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a la historia clínica, deben ser suficientes para establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre las fuentes. 5ª Fase: Identificar las acciones inseguras Tras establecer la secuencia de los acontecimientos que condujeron al incidente clínico, el equipo investigador debe identificar las acciones inseguras. Es probable que algunas se hayan señalado durante las entrevistas o como producto de la revisión de la historia clínica. Sin embargo, es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente implicada de alguna manera en el incidente normalmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió. El facilitador debe asegurarse de que las acciones inseguras se refieran a conductas específicas, por acción o por omisión, en lugar de observaciones generales acerca de la calidad de atención. Es fácil encontrarse con afirmaciones tales como “existe una mala comunicación” o “trabajo en equipo deficiente”, que pueden ser características reales del equipo, pero que corresponden a factores contributivos más que a acciones inseguras. 6ª Fase: Averiguar los factores contribuyentes El paso siguiente es identificar las condiciones relacionadas con cada acción insegura. Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su propio conjunto de factores desencadenantes, que además pueden ser múltiples. Estos son ejemplos de algunos factores desencadenantes de lo que puede ser una acción insegura.: desmotivación (individuo), falta de supervisión (equipo de trabajo) y política de formación inadecuada (organización y gestión). 7ª Fase: Elaborar un plan de acción con recomendaciones Tras la etapa de investigación y análisis, el paso siguiente es elaborar un plan de acción con una serie de recomendaciones cuyo propósito es mejorar las debilidades identificadas. El plan debe incluir la misma información que incluye un informe ACR, con la diferencia que el protocolo de Londres incluye acciones para todos los factores desencadenantes en función de su priorización. 84 El equipo investigador debe ser realista en las recomendaciones que propone para que se traduzcan en mejoras comprobables por toda la organización. Cuando estas medidas se planteen hay que tener en cuenta su complejidad y los recursos que requieren. Auditoria de evento significativo (AES) Esta técnica no fue diseñada para ser utilizada específicamente en temas de seguridad sino como técnica para mejorar la calidad, que puede ser aplicada en la prestación de cuidados. Ha sido ampliamente desarrollada y utilizada en Atención Primaria en el Reino Unido. En atención primaria la mayor parte de los incidentes o eventos no provocan ningún daño al paciente o los daños que provocan son leves o moderados. Por este motivo la NPSA del NHS de UK considera que la técnica del AES es mejor para este tipo de incidentes que el ACR2. ¿Cómo llevar a cabo un análisis de Auditoría de Evento significativo? Fases. 1º Fase: Acción inmediata Tras recibir la notificación del incidente, uno de los profesionales decide si es necesaria la puesta en marcha de una acción inmediata. 2ª Fase: Recopilar la información Identificar las personas implicadas y recabar la documentación relevante. Hay ocasiones en las que para obtener esa información es necesario contar con personas externas al equipo directamente implicado. 3ª Fase: La reunión Convocar y facilitar una reunión de AES. Cada equipo debería reunirse regularmente (al menos una vez cada mes) para considerar los eventos notificados en el último mes y revisar las recomendaciones de eventos significativos previos para asegurar que se llevan a cabo. 4ª Fase: Analizar el evento adverso Utilizar la reunión para identificar la cronología, factores causales y factores contribuyentes que llevaron al resultado; y confeccionar una relación de posibles soluciones de cambio. 5ª Fase: Poner en marcha las acciones necesarias Decidir de inmediato actuaciones a corto plazo, actuaciones a largo plazo o no realizar ninguna actuación. Decidir si existe la necesidad de avanzar a un ACR completo. 6ª Fase: Informar y compartir 85 Designar un responsable para completar el informe, para difundirlo, y así poder compartir el aprendizaje con otros. Ventajas e inconvenientes de las tres técnicas de análisis retrospectivo Las principales diferencias de estas técnicas de análisis quedan recogidas en la siguiente tabla 4. Las tres requieren entrenamiento del equipo que va a llevar a cabo el análisis, así como el uso de otras herramientas de calidad para llegar al resultado final. Son técnicas bien sistematizadas y estructuradas en distintos pasos tal y como hemos expuesto en líneas anteriores. El ACR se usa preferentemente para analizar eventos adversos graves, La AES se usa para analizar eventos que han producido daños leves o bien incidentes que relacionados con la seguridad del paciente no han provocado daños al mismo. El Protocolo de Londres sin embargo puede ser usado en todo tipo de evento adverso provoquen daño grave o leve al paciente así como en incidentes. 7.3 Análisis Causa - Raíz en Atención Primaria (AP). Cuándo realizar ACR en el ámbito de la AP En atención primaria la mayoría de eventos son de carácter leve y no necesitarían la aplicación de una técnica como el ACR, que si podría ser utilizada en el caso de que hubiera muchos eventos o incidentes del mismo tipo o con el mismo patrón con la finalidad de encontrar las causas subyacentes de todos ellos. En el resto de incidentes o eventos adversos es más cómodo usar el Protocolo de Londres o bien la Auditoría de Evento Significativo. Algunos ejemplos de eventos centinela en atención primaria que podrían dar lugar a la aplicación de un ACR son: • Exploración radiográfica a una mujer embarazada. • Fallecimiento en la sala de espera, de un centro de salud, de un individuo que acude para ser atendido por urgencias. • Shock anafiláctico por un producto farmacéutico al que el paciente es alérgico. • Falta de funcionamiento del equipo de reanimación cardiopulmonar. • Vacunación errónea en un paciente pediátrico. Errores activos y factores contribuyentes en atención primaria2 De forma genérica se exponen a continuación algunos de los posibles errores activos y/o factores contribuyentes cuando se hace el análisis retrospectivo de un incidente o evento adverso en atención primaria. 86 En el caso de los errores activos, se puede señalar la posibilidad de distracciones (falta de atención u olvidos), equivocaciones (falta de capacitación y/o conocimiento, uso de prácticas inadecuadas) o incumplimiento de procedimientos y protocolización.En el caso de factores latentes o contribuyentes se pueden clasificar según el origen: así pueden atribuirse al propio profesional: sea por su competencia, problemas de capacitación y/o conocimiento, escasa experiencia, o por saturación, sobrecarga mental/ física, desmotivación por el trabajo, saturación y presión asistencial, fatiga, turnos de trabajo, celeridad por querer hacer las tareas. En atención primaria se debe tener en cuenta como punto débil, la falta de profesionales actualmente que da lugar a por un lado a una importante sobrecarga de trabajo y por otro a la existencia de personal suplente con mucha movilidad que en ocasiones establece una relación contractual de poco tiempo y al que es muy difícil hacerle un plan de acogida para que conozca de forma adecuada los planes y protocolos que el equipo tiene implantados. Al grupo de trabajo por problemas concretos de comunicación (fallos en los canales y transmisión de mensajes, historial clínico incompleto/ausente o de contenido ilegible), por defectos en las tareas bien de supervisión o de soporte/ ayuda en la toma de decisiones, o por discrepancias de juicio entre profesionales. Cobra especial interés la derivación del paciente a la atención hospitalizada o ambulatoria especializada, por la falta de comunicación entre especialistas y la falta de medios informáticos que la faciliten. A la propia actividad por fallos en la disponibilidad y utilización de procedimientos y protocolos (ausencia, no actualización, no disponibles), fallos en el acceso e interpretación de pruebas complementarias, normas y circuitos de atención no actualizados o inadecuados. Al entorno de trabajo por condiciones de los recursos (material, equipos, medicación) por problemas de mantenimiento, uso e incluso disponibilidad, factores ambientales. Del paciente debido a la morbilidad acompañante (comorbilidad, patología de base compleja, polimedicados, riesgos terapéuticos…), de factores de personalidad y conducta, o de carácter sociocultural. De la propia organización, ya sea por fallos de la propia estructura en sus mecanismos de liderazgo, gestión, idoneidad de plantillas y recursos humanos. Hacer análisis retrospectivo en un equipo de atención primaria. Realizar un análisis retrospectivo en un equipo de atención primaria, tras un incidente o evento adverso requiere al menos lo siguiente: • Grupo multidisciplinar donde intervengan al menos el responsable de calidad y parte del equipo directivo del centro. • Reuniones periódicas donde poder analizar los casos. 87 • Sistemática de análisis que podrá ser llevada a cabo con cualquiera de las tres técnicas vistas en este capítulo y que serán elegidas en función de la gravedad del tipo de evento y del entrenamiento que tenga el grupo. • Elaboración de un informe donde aparezcan las medidas de mejora a implantar que eviten cualquier evento del mismo tipo. • Estas medidas deben tener un responsable y llevar asociadas indicadores para monitorizar su implantación. • Para poder hacer este análisis, es preciso identificar de manera previa estos eventos adversos y/o incidentes y eso requiere tener una buena cultura de seguridad en los equipos donde lo habitual sea hablar de los errores y no ocultarlos. BIBLIOGRAFIA 1. A Framework for a Root Cause Analysis and Action Plan in Response to a Sentinel Event. The Joint Commission, 2009. 2. Siete pasos para la seguridad del paciente en la atención primaria. Nacional Patient Safety Agency. NHS 2003. 3. Ruiz López P; González Rodríguez –Salinas Mº C; Alcalde Escribano J. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores. Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8. 4. Henriksen K; Kaplan H., Hindsight bias, outcome knowledge and adaptive learning Qual Saf Health Care 2003;12:ii46-ii50 doi:10.1136/qhc.12.suppl_2.ii46 5. Canadian Patient Safety: Canadian Root Cause Analysis Framework. A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. March 2006. 6. Woloshynowych M, Rogers S, Taylor-Adams S, Vincent C. La investigación y análisis de incidentes críticos en la atención de salud. Health Technol Assess 2005; 9(19) 7. Pérez MJ, Iruretagoyena ML, González-Llinares R, Cantero D, Alcalde G, Manzano A et al. Desarrollo y evaluación de herramientas para la seguridad del paciente que puedan ser incorporadas en la gestión de procesos asistenciales. Investigación Comisionada. VitoriaGasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2008. Informe nº: Osteba D-08-03. 88 María Concepción Celaya Lecea [Buscar autor en Medline] Pastora Pérez Pérez [Buscar autor en Medline] María Belén Pina Gadea [Buscar autor en Medline] María Pilar Astier Peña [Buscar autor en Medline] Carmen Labarta Mancho [Buscar autor en Medline] María Pilar Marcos Calvo [Buscar autor en Medline] 9 Volver al sumario La seguridad del medicamento en Atención Primaria La identificación y la prevención de los riesgos derivados de la provisión de la asistencia sanitaria constituyen una prioridad para organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud, la Unión Europea, el Consejo de Europa1,2,3, y también para las autoridades y organizaciones sanitarias de numerosos países desarrollados, entre ellos España. La seguridad del paciente o minimización del riesgo de provocar daño innecesario como consecuencia de la atención sanitaria, está incluida en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, como una de las estrategias prioritarias del Ministerio de Sanidad y Política Social desde el año 20054. Uno de los ejes de la calidad de la asistencia sanitaria es asegurar que los tratamientos y cuidados que reciben los pacientes no les supongan ningún daño, lesión o complicación más allá de las derivadas de la evolución natural de la propia enfermedad que padezcan y de las necesarias y justificadas para el adecuado manejo diagnóstico, terapéutico o paliativo del proceso de la enfermedad. A nivel nacional se ha desarrollado dos importantes estudios de investigación para conocer la magnitud y trascendencia de los eventos adversos relacionados con la atención sanitaria, el estudio ENEAS5 (2005) “Estudio Nacional de Eventos Adversos relacionados con la hospitalización” y el estudio APEAS6 (2008) “Estudio sobre la Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria” Las principales conclusiones del estudio APEAS refieren que se producen unos 11 incidentes con daño por cada 1000 visitas en los centros de salud, de estos incidentes el 38% se consideraron moderados y el 7,3% graves. En un primer análisis se puede decir que la ocurrencia de eventos adversos es baja en relación al número de visitas. Sin embargo, dado el gran número de visitas que tienen lugar en un centro de salud en un año, podemos calcular que en una consulta con una media de 30 visitas al día ocurrirán 6,6 incidentes con daño cada mes y cada dos meses, uno de ellos será grave. El estudio APEAS puso de manifiesto el papel de los medicamentos tanto en el origen como en la consecuencia de los efectos adversos (en el 48,2% de los efectos adversos los factores causales estaban relacionados con la medicación). Por otro lado, en un 25,8% de los efectos adversos detectados en Atención Primaria se corresponden con una transferencia del efecto adverso 89 por parte de atención especializada (consultas y hospitalización) y como tales no pueden atribuirse directamente al primer nivel asistencial. Tras los efectos adversos a los medicamentos, otro de los problemas importantes es la respuesta ante problemas graves del paciente. La utilización de los medicamentos constituye un sistema complejo que incluye los procesos de selección, prescripción, dispensación, administración y seguimiento. Esta complejidad conlleva un mayor riesgo de que se produzcan errores7. En la tabla 1 se detalla la terminología que define los tipos de problemas que pueden ocurrir en relación al uso de la medicación. La gestión de la prescripción farmacéutica es responsabilidad del conjunto del sistema sanitario, desde la autorización y la financiación de los medicamentos (macrogestión) a las decisiones clínicas diarias (microgestión), pasando por todos los elementos de compras y apoyo asistencial (mesogestión) resaltando que los médicos tienen un papel esencial en esta gestión. La prescripción farmacéutica es un elemento relevante dentro del proceso asistencial; por tanto, las decisiones que se toman diariamente en la consulta tienen repercusión tanto en la salud de los pacientes como en la asistencia sanitaria y el consumo de recursos del sistema. La especialización de la medicina hace que los pacientes sean controlados por diferentes especialistas, que en la mayoría de las ocasiones abordan al paciente desde la perspectiva de su especialidad. La suma de varias visitas a diferentes especialistas de un paciente supone la incorporación de numerosas medicaciones en su tratamiento y la realización de numerosas pruebas complementarias de seguimiento. Todas ellas organizadas con la mejor evidencia de cada especialidad pero por separado. Los farmacéuticos de atención primaria han sido los encargados de impulsar este programa en los equipos de atención primaria (EAPs). El despliegue se ha traducido en actividades concretas como la creación de comisión de uso racional del medicamento en atención primaria y la elaboración y seguimiento de indicadores de calidad de la prescripción para los profesionales médicos y pediatras de atención primaria. Los equipos directivos han impulsado el URM con el seguimiento e incentivación de los buenos resultados de los índices sintéticos de calidad de prescripción de cada profesional de atención primaria en los contratos de gestión de los equipos de atención primaria. El uso seguro de la medicación es un pilar fundamental del programa de URM. Si bien, la cultura de seguridad del paciente, surgida en los últimos años, incorpora a la visión de la seguridad del medicamento la necesidad de potenciar la notificación de los eventos adversos ligados al uso de fármacos con la filosofía no punitiva de aprender de los errores. Por contraposición al concepto de URM, están los conceptos de uso inadecuado o no seguro de los medicamentos (no seguro, como potencial generador de daño) que pueden resumirse 90 en tres actitudes prescriptoras que pueden generar problemas relacionados con la medicación en el paciente se engloban en: 1. Sobreutilización de medicamentos: Uso de fármacos no necesarios, de medicamentos de baja utilidad o poca evidencia, manejo de medicamentos para paliar efectos secundarios de otra medicación o la propia medicalización de la vida (todos los síntomas no expresan enfermedad). Esta actitud puede producir consecuencias como la generación de resistencias microbianas a antibióticos o la aparición de acontecimientos adversos evitables sobre el paciente. 2. Infrautilización de medicamentos: No se prescriben medicamentos en situaciones clínicas en las que está demostrada la efectividad de los mismos de cara a prevenir, curar o paliar situaciones clínicas concretas. Un ejemplo podría ser la no prescripción de un fármaco beneficioso para el paciente (acido acetil salicílico a bajas dosis en los pacientes con antecedentes de cuadros isquémicos cardiovasculares). 3. Utilización inadecuada de los medicamentos: Medicamento erróneo o inadecuado para el paciente, dosis equivocada y duración de tratamiento incorrecta. Para reforzar las actividades de URM en atención primaria en el año 2006 se promulga la ley 29/2006 de Garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. El título II “Del uso racional de medicamentos de uso humano” regula las funciones de las estructuras de soporte para garantizar el uso racional del medicamento en los diferentes ámbitos de trabajo. En el ámbito de atención primaria, a través de la figura del farmacéutico de atención primaria, se propone el desarrollo de las siguientes actividades: • Elaboración de protocolos y pautas fármaco-terapéuticas. • Transmisión de información sobre medicamentos a los profesionales sanitarios basada en la evidencia científica. • Información sobre la medicación a los pacientes, seguimiento de los tratamientos y farmacovigilancia. • Coordinación y trabajo en equipo y colaboración con los hospitales y servicios de atención especializada, con la finalidad de asegurar la calidad de la prestación farmacéutica mediante el seguimiento de los tratamientos prescritos por el médico. • Impulso y participación en la educación de la población sobre medicamentos, su empleo racional y la prevención de su abuso. • La custodia y correcta conservación de los medicamentos. El Ministerio de Sanidad y Política Social las ha reflejado en el Plan Estratégico de Uso Racional del Medicamento, cuya aplicación en los últimos años ha permitido contener en 91 cierta medida la tendencia exponencial del gasto farmacéutico en España y realizar un uso más racional y seguro de los fármacos. Seguridad del paciente y manejo de la medicación en atención primaria Analizadas las actividades impulsadas desde la macro y mesogestión pasamos a revisar el papel de los profesionales sanitarios de los EAPs (microgestión). El papel del profesional médico en el proceso de utilización de los medicamentos se inicia con la generación de una prescripción de un medicamento para un paciente concreto.Los criterios de selección de medicamentos se engloban en una tarea básica del médico, la llamada prescripción razonada, que la OMS recoge en su Guía de la Buena Prescripción9. Definimos como prescripción razonada a la acción de prescribir o sugerir el medicamento apropiado para el paciente que lo necesite, a la dosis y duración adecuados, a un coste razonable, con la información necesaria para el paciente, y con planificación del seguimiento. Por tanto podemos entrever la existencia de dos puntos clave, la selección del medicamento y su aplicación a un paciente concreto. Selección del medicamento. La selección del medicamento se fundamenta en la adecuada realización de las siguientes etapas: 1. Selección del diagnóstico con mayor probabilidad de ocurrencia en el paciente dado el contexto epidemiológico, las características del paciente y los síntomas y signos que manifiesta. Ejemplo: artrosis de rodilla. 2. Identificar el objetivo terapéutico que pretendemos en ese paciente. Ej. Reducir el dolor. 3. Realizar un listado de los medicamentos que pueden resolver el problema de salud que hemos diagnosticado. Ej: manejo del dolor leve-moderado en una artrosis de rodilla. 4. Seleccionar un grupo terapéutico: paracetamol, aines, opioides,… 5. Seleccionar dentro del grupo terapéutico un principio activo concreto: ej. dentro del grupo de aines seleccionar el ibuprofeno La selección de medicamentos es un proceso continuo, multidisciplinario y participativo que pretende asegurar el acceso a los fármacos más necesarios, teniendo en cuenta la eficacia, seguridad, calidad y costo. La selección de medicamentos es necesaria en todos los niveles de atención sanitaria por las siguientes razones: 92 1. La disponibilidad de un número elevado de medicamentos con características e indicaciones clínicas similares. Muchos de ellos son derivados de la molécula original, con pequeñas diferencias estructurales y con ventajas farmaco-terapéuticas potenciales y poco documentadas. 2. La seguridad desconocida de los nuevos fármacos comercializados: los nuevos medicamentos añaden un riesgo para la salud, inherente a toda nueva entidad química que se empieza a utilizar en grandes poblaciones. En consecuencia, muchos nuevos fármacos poseen un balance beneficio/riesgo inferior a otros de su grupo terapéutico. Ejemplos claros y recientes son la retirada del mercado de cerivastatina, COXIBs, etc. 3. La dificultad de estar al día a causa de la gran cantidad de información que se publica. 4. La presencia de la potente promoción comercial, que con abundantes medios interviene en el campo del medicamento, y que indudablemente influye a la hora de potenciar el uso de un fármaco determinado. e han definido cuatro criterios fundamentales para llevar a cabo la selección de medicamentos, agrupados en dos bloques, criterios primarios y criterios secundarios en la selección de medicamentos: Criterios primarios: EFICACIA Y SEGURIDAD En el momento de seleccionar un fármaco, o de recomendar su uso en un grupo de pacientes, eficacia y seguridad deben ser sopesadas, de tal forma que se aprecie un beneficio neto favorable al fármaco frente a otras opciones de tratamiento. Si no se constatan diferencias claras en el balance beneficio/riesgo entre diversas opciones, empiezan a cobrar importancia los criterios secundarios de selección. Criterios secundarios: ADECUACIÓN Y COSTE Los criterios secundarios son relevantes cuando no se demuestran diferencias clínicas significativas en eficacia y seguridad Implicación del paciente en el uso de la medicación: Debemos considerar el problema de salud identificado en el contexto bio-psico-social del paciente, pactando con él un objetivo terapéutico alcanzable, incorporando así criterios personalizados en la elección del fármaco, facilitando también información, instrucciones, advertencias, seguimiento supervisado y fecha de finalización o revisión del mismo. Todas estas actividades favorecen el cumplimiento terapéutico por parte del paciente. 93 Existe un grupo de pacientes con más riesgo que el resto para desarrollar un evento adverso ligado a la medicación, son los pacientes con patologías crónicas y polimedicados. Esta circunstancia se agrava con la edad, ya que los pacientes ancianos con patologías crónicas y polimedicados tiene una gran probabilidad de tener un evento adverso ligado a su tratamiento farmacológico. Errores en relación con el uso de la medicación en atención primaria10: El análisis de los problemas relacionados con el uso de la medicación es útil porque permite identificar tanto los puntos donde falla el sistema y se producen los errores, como los puntos donde funciona y los errores se consiguen interceptar y evitar. Los errores más frecuentes en el proceso de prescripción en atención primaria se reflejan en la tabla 1 y las causas que pueden generar dichos errores junto con estrategias que facilitarían su prevención se reflejan en la tabla 2. Entre las estrategias enumeradas en la tabla 2, uno de los retos más importantes de futuro es avanzar hacia una historia de salud integrada que permita acceder a la historia en los distintos niveles asistenciales del paciente en el conjunto del sistema (primaria, especializada, socio-sanitario…). Otra estrategia se basa en el desarrollo de tecnologías de la información como soporte de una prescripción segura y adecuada (activación de alertas de alergias, de detección de interacciones medicamentosas, duplicidades, dosis máximas). Facilitar el acceso desde la historia clínica del paciente a las guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Y finalmente, evaluar las mejoras puestas en marcha por medio de indicadores de resultados en salud. Paciente con patologías crónicas, polimedicado: En epidemiología se entienden como enfermedades crónicas aquellas enfermedades de alta prevalencia y no curables. En general incluyen enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular principalmente), enfermedades neoplásicas sin tratamiento curativo, enfermedades respiratorias crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma), enfermedades osteo-articulares (artritis reumatoides y artrosis severa), diabetes mellitus, etc. En el año 2005 la Organización Mundial de la Salud calculó que 35 millones de personas murieron a causa de una enfermedad crónica, de las cuales la mitad eran mujeres menores de 70 años11. El coste de las enfermedades crónicas representa cada vez un porcentaje mayor en las economías no sólo de los países desarrollados, sino de países con bajos ingresos, donde ocurren el 80% de estas muertes. Muchas de estas enfermedades están relacionadas con los estilos de vida y con el envejecimiento de la población. Esta circunstancia tiene impacto en los servicios de salud y en la organización de los cuidados que se dispensan a esta población. 94 Por otro lado, el aumento en la esperanza de vida y la realización de un mayor número de intervenciones preventivas con objetivos terapéuticos cada vez más estrictos, son algunos de los factores que están influyendo en el hecho de que cada vez sea mayor el número de pacientes que utilizan fármacos para prevenir o tratar problemas de salud de forma continuada. Al mismo tiempo, estos pacientes son objeto de seguimiento por varios especialistas que indican fármacos y otras medidas terapéuticas o rehabilitadoras, en muchas ocasiones no bien coordinadas entre sí. En este contexto de pacientes polimedicados en seguimiento por varios problemas de salud se hace necesario un proceso reflexivo de Conciliación terapéutica en beneficio de la salud del paciente, siendo una estrategia más de la política de seguridad del paciente dentro de los sistemas de salud. Llamamos Conciliación Terapéutica12 al proceso formal que consiste en valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente conjuntamente con la prescripción farmacoterapéutica después de la transición asistencial (al ingreso, después de un cambio de adscripción de servicio o al alta hospitalaria). Si se encuentran discrepancias, duplicidades, o interacciones entre el tratamiento crónico y hospitalario, se debe comentar entre los profesionales implicados. Toda discrepancia no justificada por el médico se considera un error de conciliación. Las actividades de la conciliación terapéutica en el ámbito de atención primaria están relacionadas con las transiciones asistenciales del paciente. En el mismo centro, ante cambio de médico (bien voluntario por parte del paciente, bien por sustitución). En relación con otros puntos asistenciales en primaria a los que puede acudir el paciente: puntos de atención continuada, traslado a otro centro por cambio de domicilio, personas con transiciones periódicas fijas (“abuelos golondrina”) y en la derivación para interconsulta con atención especializada. Mención especial dentro de los pacientes crónicos y polimedicados requieren los ancianos (en general, identificados en los distintos programas como mayores de 75 años). Los ancianos son una población vulnerable, por tener una mayor morbilidad que conlleva la utilización de múltiples fármacos y unas condiciones fisiopatológicas que hacen más probable la aparición de reacciones adversas a medicamentos, interacciones medicamentosas, olvidos y confusiones. En una reciente revisión de resultados de salud en ancianos, se observó que la polimedicación es un factor que se asocia a un mayor número de hospitalizaciones, visitas de enfermería al domicilio, fracturas, problemas de movilidad, malnutrición y muerte13,14. Algunos autores han indicado que cuando se utilizan 10 medicamentos el riesgo de sufrir una reacción adversa a medicamentos llega casi al 100%15. También se estima que entre un 517% de los ingresos hospitalarios en ancianos son debidos a problemas relacionados con el uso de medicamentos. 95 A la polimedicación se añade la alta prevalencia del incumplimiento terapéutico que oscila entre el 30-50% y las causas están relacionadas con la medicación administrada, con el paciente y con el profesional o con el sistema sanitario16. La falta de adherencia se considera un problema relacionado con los medicamentos con entidad propia estando considerado por la Organización Mundial de la Salud como un tema prioritario de salud pública17. El seguimiento farmacoterapéutico viene recogido en la Resolución del Consejo de Europa del año 2001, como un elemento esencial de prevención y limitación de los riesgos iatrogénicos18. Existen experiencias en el ámbito internacional19 y nacional que avalan la efectividad de programas de revisión de medicamentos, tanto desde iniciativas realizadas por farmacéuticos integrados en equipos de atención primaria20 como en programas de atención farmacéutica realizados por farmacéuticos comunitarios. En la Comunidad de Madrid en el año 2006 se puso en marcha El Programa de Atención al Mayor Polimedicado21 incorporando aspectos relevantes mediante el Decreto 6/2006 de 19 de enero que establece el marco legal en relación con la revisión periódica de los tratamientos farmacológicos en los pacientes polimedicados que, como mínimo, el médico debe realizar cada 6 meses, el personal de enfermería debe realizarlo cada 3 meses. Y la implantación de protocolos de actuación que garanticen la adecuada coordinación entre los equipos asistenciales de las áreas sanitarias y los farmacéuticos de oficina de farmacia22. Ahora son varias las comunidades autónomas como Extremadura23, Murcia, Andalucía, Cataluña, País Vasco que han iniciado programas de apoyo al paciente polimedicado a las que se están sumando el resto de las comunidades. En general, estos programas autonómicos desarrollan un plan personal integrado en la historia clínica electrónica para prevención y detección de posibles incidentes relacionados con la medicación en los pacientes crónicos polimedicados (con 75 o más años que están tomando 6 o más fármacos durante los últimos tres meses). Los objetivos que persiguen son: 1. Estandarizar un procedimiento ordenado de revisión del uso de la medicación, valorando la concordancia y la adherencia al tratamiento de los pacientes crónicos polimedicados. Se fundamenta en el trabajo realizado por el personal de enfermería. 2. Establecer una periodicidad de la revisión que permita evaluar la adherencia del paciente al plan terapéutico. Entre las medidas que se han mostrado útiles en mejorar la adherencia se incluyen: o Simplificación del tratamiento: tratando de dejar únicamente la medicación necesaria, adecuación de la pauta posológica. o Realización de tarjetas calendario y proporcionar sistemas personalizados de dosificación. 96 o Mejorar la comunicación entre el profesional sanitario y el paciente o Realizar el seguimiento con recordatorios24 3. Realizar la revisión clínica de la medicación con la finalidad de detectar y resolver posibles incidentes relacionados con la utilización de los medicamentos en estos pacientes (interacciones, duplicidades, medicamentos no necesarios, simplificación de la pauta posológica, errores de medicación, etc). 4. Establecer el programa de adecuación de la posología en pacientes con insuficiencia renal y otras medicaciones de estrecho margen terapéutico. Las herramientas que se recomiendan utilizar en este programa según refieren las publicaciones científicas son: • Cuestionario de Hamdy25 que permite valorar la simplificación del plan terapéutico. • Test de Morisky-Green-Levine26 que permite valorar el grado de conocimiento que tiene el paciente sobre su medicación (si conoce la indicación, posología y si toma los medicamentos conforme a la posología prescrita mediante). • Cuestionario de Valoración Global sobre el Conjunto de Tratamientos21 que permite valorar si el paciente requiere herramientas que le ayuden a mejorar el cumplimiento terapéutico como: tarjetas calendario, hoja de información sobre el tratamiento y sistemas personalizados de dosificación. • Criterios de Beers27 y STOPP/START28 facilitan la valoración de la idoneidad de los tratamientos indicados en los pacientes ancianos. 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García Ferradal [Buscar autor en Medline] Carmen García Cubero [Buscar autor en Medline] Tamara Alonso Safont [Buscar autor en Medline] 10 Volver al sumario Buenas prácticas organizativas en Atención Primaria: una organización facilitadora de la seguridad clínica La incorporación de la gestión de riesgos y las estrategias de seguridad del paciente en el sistema sanitario español comenzó con el desarrollo de actuaciones formativas y de difusión de la cultura a comienzos del año 2000 junto con la publicación de una circular1 del Director General del INSALUD, en la que se asignaba a los inspectores médicos como asesores de riesgos sanitarios y establecía un programa de actuación. Con las transferencias de la gestión de la asistencia sanitaria a las comunidades autónomas en diciembre de 2001, comienzan a surgir nuevas formas organizativas de desplegar en los sistemas regionales de salud la estrategia de seguridad del paciente2. En este capítulo presentamos dos opciones organizativas diferentes, una adaptada a la experiencia de comisiones clínicas a nivel de sector sanitario/gerencia única, en Aragón y la otra basada en la creación de unidades funcionales específicas en el ámbito de atención primaria en la comunidad de Madrid. Comisión de seguridad clínica del Sector Zaragoza II El Sector sanitario Zaragoza II es uno de los 8 sectores3 que configuran el Servicio Aragonés de Salud (SALUD). La organización en sectores del SALUD tiene por misión unificar la gestión y facilitar la continuidad asistencial orientando la atención al ciudadano. Desde cada Sector se han de realizar las prestaciones correspondientes a atención primaria, especializada, atención a la salud mental. El Sector II presta asistencia sanitaria a la población de 21 zonas básicas de salud distribuidas en 18 centros de salud, cuatro de ellos en el ámbito rural y el resto ubicados en Zaragoza. El sector tiene como hospital de referencia el complejo hospitalario universitario Miguel Servet que atiende en muchos procesos a habitantes no sólo de sus zonas de salud, sino de todo Aragón e incluso de La Rioja y Soria, al tratarse de un hospital con un elevado nivel de especialización. En el sector trabajan aproximadamente 7.000 profesionales sanitarios y no sanitarios (tabla 1) 100 El sector dispone de un órgano de participación ciudadana, el Consejo de Salud, en el que tiene representación la gerencia del Sector, el Ayuntamiento de Zaragoza, asociaciones vecinales y de consumidores, organizaciones sindicales y empresariales, la Unidad de Atención al Paciente, la Junta de Personal y la Administración sanitaria del Sector. El acceso a la web del sector es : http://sectorzaragozados.salud.aragon.es/ La misión del Sector 2 es la de prestar asistencia sanitaria dentro del sistema público, centrada en el ciudadano, proporcionando a la población una atención adecuada y continuada en todos los niveles asistenciales con un claro compromiso docente e investigador. Esta misión se despliega con una visión de alcanzar una atención sanitaria excelente, que sea un modelo de referencia en el que los ciudadanos y profesionales confíen y con el que estén muy satisfechos. Los valores con los que se quiere prestar esta asistencia son: • Orientación al ciudadano. • Equidad, solidaridad y eficiencia. • Respeto al paciente y trato humano. • Excelencia profesional. • Implicación de los trabajadores. El sector Zaragoza II, a partir de su misión, visión y valores elaboró 7 líneas estratégicas: • Línea estratégica 1: “Desarrollo del modelo de liderazgo”. • Línea estratégica 2: “Desarrollo de la gestión clínica”. • Línea estratégica 3: “El personal como activo básico”. • Línea estratégica 4: “Desarrollo de los sistemas de información”. • Línea estratégica 5: “Adecuación de infraestructuras, tecnología e instalaciones”. • Línea estratégica 6: “Satisfacer los derechos básicos y expectativas de los usuarios”. • Línea estratégica 7: “Impacto en la sociedad”. Dentro del desarrollo de la línea estratégica 2 (Desarrollo de la gestión clínica) es donde se enmarca la creación y despliegue de la comisión de seguridad clínica del sector. La Gestión clínica es el marco que favorece la mejora continua de la calidad a través de cambios en la organización, cambios en la tecnología y la gestión y la orientación a las buenas prácticas médicas y asistenciales. Es decir, la flexibilidad para adaptarse a las nuevas situaciones. Y por ello, dentro de la incorporación de la cultura de seguridad del paciente como un eje transversal dentro del Sistema Nacional de Salud, el sector incorpora la gestión del riesgo clínico como una actividad clave en la Gestión Clínica. La introducción de la gestión del riesgo dentro de la gestión clínica se realiza a través de las propuestas de la Unidad de Calidad (UCA) del Sector II que tiene como meta armonizar la 101 integración funcional de la atención primaria y de la atención especializada en cuanto al trabajo de calidad. La UCA integra a los expertos de ambos niveles asistenciales. Estos expertos han identificado las actividades de calidad que mejor están funcionando en ambos niveles con el fin de utilizarlas como ejes transversales de la calidad para todo el sector sanitario. Una de estas actividades de calidad son las comisiones clínicas. Las comisiones clínicas4 tienen una larga tradición de funcionamiento como elementos básicos de evaluación y mejora de la calidad asistencial con un mayor desarrollo a nivel hospitalario. La Comisión de Mortalidad del hospital ha sido un instrumento de gestión del riesgo para mejorar la seguridad del paciente en los hospitales por cuanto realiza un análisis detallado de la mortalidad no esperada5. Su objetivo es analizar los exitus, entendidos como un evento adverso, que suceden en el hospital. Dicho análisis constituye un instrumento para la mejora de la calidad de la asistencia. A través de los resultados de las autopsias se pone sobre la mesa la concordancia del diagnóstico clínico frente al anatomo-patológico6,7. Este análisis de concordancia bien orientado es igualmente un instrumento básico de aprendizaje de los nuevos profesionales8. Siendo la seguridad del paciente una dimensión clave de la calidad, la UCA ve la necesidad de dotarse de un instrumento de gestión global del riesgo en el sector. Y por ello propone adaptar la comisión de mortalidad hacia una comisión de seguridad clínica. Y por otro lado, incorporar la visión de sector garantizando una gestión global del riesgo en todos los niveles asistenciales. De esta forma comienza a formarse en 2008 la comisión de seguridad clínica del Sector. Comisión de Seguridad Clínica del Sector Zaragoza 2 Con el fin de optimizar esfuerzos y potenciar el cambio en la cultura en la organización y en la práctica clínica de nuestro sector, se transforma la Comisión de Mortalidad en Comisión de Seguridad Clínica, asumiendo todas las funciones anteriormente encomendadas a la Comisión de Mortalidad. El perfil de los miembros se amplía incorporándose un profesional de atención primaria colaborador de la UCA de tal forma que amplíe la perspectiva de los análisis y de las intervenciones hacia la atención primaria. Los objetivos de la comisión de seguridad clínica son: 1. Monitorizar los indicadores relacionados con la Seguridad Clínica. 2. Diseñar sistemas de notificación e información de efectos adversos. 3. Desarrollar una cultura de la seguridad en la organización, proponiendo y organizando actividades de sensibilización y formación en relación con la seguridad de los pacientes 102 4. Detectar situaciones mejorables y proponer acciones de mejora. 5. Promover otras iniciativas en los temas relacionados con la Seguridad Clínica. 6. Impulsar actividades de investigación en Seguridad Clínica. La Comisión está regulada por el Reglamento de Comisiones Clínicas y Grupos de Mejora de Calidad. Los miembros de la comisión de mortalidad pasaron automáticamente a ser vocales de la nueva comisión. Actualmente en la composición de la comisión encontramos miembros de los Servicios de Neurología, Neumología, Pediatría, Cirugía General, Obstetricia, Anestesia, Urgencias, Medicina Intensiva, Farmacia y Anatomía Patológica, así como por representantes de la Unidad de Calidad Asistencial y de la Dirección Médica y de Enfermería, de Atención Primaria y MIR. La página web de acceso a la comisión de seguridad clínica del Sector:http://sectorzaragozados.salud.aragon.es/index.php/mod.pags/mem.detall e/relmenu.153/relcategoria.1076/idpag.136 En el año 2009 se han realizado las siguientes actividades: 1. Elaboración del proceso clave de seguridad clínica: 1. Identificación y caracterización de riesgos 1. Se han definido y monitorizado el “panel de mandos” sobre seguridad clínica y se monitoriza igualmente los indicadores de mortalidad evitable según la tabla de Holland9 para el sector (tablas 3 y 4) 2. Se ha iniciado el análisis de las reclamaciones sobre seguridad clínica. 2. Funciones de soporte. 1. Canales de comunicación 1. Se está estudiando el desarrollo y aplicación del sistema de notificación de efectos adversos. 3. Funciones Estratégicas: 1. Desarrollo de cultura corporativa de riesgo 1. Se han impartido 4 cursos sobre seguridad del paciente 2 generales y 2 específicos sobre gestión de riesgos 2. Desarrollo de protocolos 1. Se ha desarrollado el protocolo de Normalización y Supervisión Carro de Paradas. Para el próximo año de acuerdo con el trabajo precedente se han planteado los siguientes objetivos: 1. Funciones estratégicas a. Desarrollo de cultura corporativa del riesgo 103 i. Desarrollo de sesiones en los servicios sobre seguridad del paciente y buenas prácticas. Incluir en contratos programa de los servicios ii. Formación: realización de dos cursos a grupos de mejora de servicios que deben concluir en un proyecto definido de seguridad del paciente. iii. Desarrollo de un “blog” de la comisión de seguridad clínica en intranet del sector que permita la participación activa del personal de la organización. iv. Desarrollo de un espacio en la revista del sector sobre aspectos de seguridad clínica (ya iniciado) b. Desarrollo de protocolos i. Protocolo de atención a la parada ajustado a entornos específicos: El Plan de Atención a la Parada Cardiaca (PCR) en el Sector Zaragoza II esta todavía en fase de elaboración, quedando todavía pendientes los siguientes puntos: • Definir los componentes del equipo de atención a la PCR en Atención Primaria y Centros de Especialidades. • Incluir y desarrollar un Plan de Formación. • Incluir las consideraciones relacionadas con los aspectos éticos. 2. Procesos clave a. Identificación y caracterización de riesgos i. Evaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en el hospital. Este trabajo se ha llevado a cabo por el servicio de farmacia. ii. Introducción de indicadores sobre seguridad relacionados con atención primaria: uso seguro de la medicación. Se está trabajando en los indicadores que van a evaluar la implantación del programa del paciente anciano polimedicado en el sector. iii. Evaluación SENECA sobre estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en el Sistema Nacional de Salud. iv. Monitorización indicadores establecidos ya en la comisión: mortalidad y cuadro de mandos de seguridad clínica. v. Evaluación de las reclamaciones sobre seguridad clínica como indicador b. Plan de acción para gestión de riesgos i. Introducir en el contrato programa con los servicios el desarrollo de buenas prácticas específicas para cada unidad. 3. Funciones de soporte a. Canales de comunicación i. Desarrollo e implantación de sistemas de notificación sucesos adversos. 104 La comisión ha realizado un documento interno con la revisión de la información disponible sobre sistemas de notificación. El servicio de anestesia a través de un grupo de trabajo de su sociedad está participando en un sistema de notificación de incidentes anónimos en su servicio. ii. Valoración de difusión sobre aspectos de seguridad del paciente a través de los medios de tv. Canal del Hospital: consentimiento informado, cuidados, seguridad del medicamento etc.. Participación de Atención Primaria en la comisión de seguridad clínica del sector: Desde atención primaria se ha realizado formación para profesionales sanitarios y no sanitarios en la higiene de manos. Se ha trabajado con los servicios de admisión sobre su papel en la seguridad del paciente de los centros de salud. Se está poniendo en marcha un plan de mejora del seguimiento de los pacientes ancianos polimedicados con el objetivo de reducir los eventos adversos relacionados a los medicamentos en este tipo de pacientes. En el contrato programa del sector figura como un objetivo a alcanzar el desarrollo de la cultura de seguridad del paciente que se traduce a nivel de los servicios hospitalarios en la realización de una sesión en el servicio sobre este tema. En atención primaria, y tal y como propone el APEAS y el Ministerio de Sanidad y Política Social, se plantea trabajar con el paciente anciano polimedicado. Conclusiones La evolución de la Comisión de Mortalidad hacia una Comisión de Seguridad Clínica constituye una oportunidad de mejora en la cultura de la organización en línea con la estrategia de seguridad, clave en la política de calidad del SNS. La Comisión de Seguridad Clínica va permitir desarrollar una gestión global del riesgo clínico a través de actividades a nivel de la organización, promoviendo el conocimiento y cultura de seguridad entre profesionales y pacientes en todos los niveles de atención sanitaria. Organización de la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios del Área 4 de Atención Primaria de Madrid. En 2006 la seguridad del paciente se convirtió en una prioridad para el Servicio Madrileño de la Salud y un objetivo en la política sanitaria como queda patente con la creación del Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios (ORRS) que como organismo centralizado serviría de instrumento de apoyo a la gestión de riesgos sanitarios derivados de la práctica asistencial. El ORRS se plantea como un Órgano consultivo y de asesoramiento en materia de riesgos sanitarios. Uno de sus objetivos es la creación de una estructura organizativa para la gestión de riesgos en toda la Comunidad de Madrid. Como resultado de esta línea de trabajo se constituyeron las Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos 105 Sanitarios (UFGRS) en todas las Gerencias de Atención Primaria, Atención Especializada, SUMMA 112 y en el Centro Regional de Transfusiones. La UFGRS del Área 4 de Atención Primaria (AP) se constituye en el segundo semestre de 2006. El Área 4 de AP de Madrid es un área urbana que presta asistencia a más de 610.000 personas a través de 21 centros de salud (CS). La UFGRS actualmente está compuesta por: una subdirectora médica y otra de enfermería, una farmacéutica del Servicio de Farmacia, una persona experta en sistemas de información, un coordinador médico, una enfermera asistencial y la responsable de calidad y atención al usuario de la gerencia. Para la puesta en marcha de la UFGRS se realizaron actividades formativas para todos los miembros y se elaboraron herramientas y documentos de apoyo. Tras los primeros meses de trabajo, en los que se desarrollaron principalmente estrategias de sensibilización y formación, la UFGRS definió su misión como Implantar de forma efectiva la gestión de riesgos en la gerencia y los centros de salud del Área 4,teniendo como visión Ser considerados por el Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios y por otras instituciones como centro excelente en seguridad para nuestros pacientes. Posteriormente se elaboró un Plan de Seguridad 2007-2008 teniendo como base el Plan del Observatorio y el modelo de calidad EFQM elegido por la Comunidad de Madrid y se definieron los objetivos de la Unidad: formar y sensibilizar a los profesionales, identificar y evaluar los incidentes y situaciones de riesgos de sus centros con el fin de establecer acciones correctoras de mejora en forma de recomendaciones y prácticas seguras, y con la suma de todas ellas elaborar un banco de buenas prácticas. El documento incluye los 9 criterios de excelencia del modelo EFQM adaptados a la definición de gerencias y centros excelentes en seguridad del paciente. Cada criterio se divide en varios subcriterios (entre 4 y 6 por criterio) que especifican los aspectos relacionados con el criterio que deben tenerse en cuenta. Para cada uno de los criterios agentes se establecieron las actividades propuestas para desarrollar en 2007. Del mismo modo se propusieron los indicadores para medir los criterios resultados El Plan de Seguridad del Área 4, para 2007-2008, incluyó 38 acciones propuestas, relacionadas con los criterios agentes (Criterios EFQM del 1 al 5) y 26 indicadores previstos para evaluar los criterios resultados (Criterios EFQM del 6 al 9). En 2007 se implantaron el 82% de las acciones previstas (31 sobre 38), quedando pendientes para 2008 las 7 restantes. Para cada acción se recogieron las evidencias que apoyaban su implantación efectiva. Para el año 2009, El Servicio Madrileño de la Salud (SERMAS) elaboró junto a multitud de profesionales de distintos ámbitos. La Estrategia de Seguridad 2009-2012 , que está compuesta por 4 líneas estratégicas: 106 1. Promoviendo y difundiendo la cultura de seguridad. 2. Conociendo nuestra realidad. 3. Mejorando la Organización. 4. Implantando y consolidando Prácticas Seguras. Para éste periodo de tiempo, nuestra UFGRS se basó en ésta estrategia para elaborar el nuevo Plan de seguridad del Área 4, donde vienen recogidos muchos de los objetivos desplegados en la estrategia. Éste nuevo Plan de seguridad, se ha visto reforzado en 2010, con el desarrollo del nuevo Contrato Programa de Centro (CPC), dónde están incluidos todos los objetivos pactados con los centros de salud del Área; dichos objetivos están estructurados igualmente según los criterios del EFQM. En el CPC, aparecen muchos objetivos de seguridad que históricamente impulsamos desde la UFGRS y ahora con la potenciación de la autonomía de los centros, deben de desarrollarlos ellos: objetivos de seguridad relacionados con la formación, identificación de situaciones de riesgo, notificación de incidentes de seguridad y errores de medicación, análisis y puesta en marcha de acciones correctoras. En todos los CS existe un responsable de calidad/seguridad del paciente, que sirve de nexo con la UFGRS de la gerencia y ayuda a desarrollar la estrategia; y en algunos una comisión de calidad/seguridad. Tras la implantación de los planes de seguridad y su evaluación, destacan las acciones relacionadas con la formación e investigación, identificación y análisis de incidentes, la difusión de información relacionada con la seguridad del paciente y la implantación de prácticas seguras . Respecto a la formación de los profesionales se han desarrollado actividades formativas distintas: cursos y sesiones sobre “Seguridad del Paciente y Gestión de Riesgos Sanitarios” y talleres específicos sobre “Higiene de manos”. Han participado en las mismas más de 500 asistentes, mayoritariamente médicos y enfermeras; para los cursos se ha priorizado la formación a los responsables de calidad/seguridad de los CS. En 2009 impulsamos un proyecto de investigación sobre Higiene de Manos (HM) financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS), para evaluar el efecto de un programa formativo para mejorar el cumplimiento de la HM en AP.Se trata de un ensayo clínico, en el hemos podido comprobar como a través de una formación multimodal como especifica la OMS, se puede aumentar de manera significativa la adherencia a la HM entre los profesionales sanitarios de AP. Para la identificación de casos, entendiendo por tal, tanto incidentes como efectos adversos, se ha utilizado el registro de notificación de incidentes y el de errores de medicación que de manera anónima realizan los profesionales, y el análisis de las reclamaciones, fundamentalmente. Se han identificado un total de 366 casos, de los cuales 107 el 39% ha sido notificado por los profesionales a través del registro específico de errores de medicación, un 28% en registro de incidentes, un 24% han sido identificados en las reclamaciones y un 9% por comunicación verbal.Después del análisis, se ha comprobado que el factor causal más importante está relacionado con los fármacos, hasta un 52%. Se han difundido entre todos los profesionales sanitarios del área, para entregar a los usuarios, folletos editados desde el OORS con recomendaciones para mejorar la seguridad en la atención sanitaria a la población infantil y adulta, recomendaciones para familiares de pacientes con dependencia o guías de recomendaciones al paciente. También se ha difundido todo el material relacionado con la HM, dirigido a los profesionales. Desde el Servicio de Farmacia se envían las alertas relacionadas con los medicamentos y desde la UFGRS las propuestas de prácticas seguras (PS). Se han elaborado 50 prácticas seguras desde la UFGRS; para su difusión e implantación: se diseñó una hoja específica con un logo identificativo para la UFGRS, donde consta de manera clara que es una “Practica Segura”, el título, la justificación, las medidas adoptadas, y la fecha. La práctica se difunde por correo electrónico a todos los coordinadores médicos, responsables de enfermería y responsables de calidad/seguridad de los centros; además si tiene que ver con fármacos, al responsable del medicamento y si tiene relación con vacunas a sus responsables específicos. Las PS, pueden ser concretas de un centro determinado que responde a un problema puntual identificado, pero la mayoría de las PS son generalizables a todos los CS del Área, incluso algunas, por su importancia y posibilidad de réplica, las extendemos a las demás Áreas de AP de Madrid. La mayoría de las PS, tienen que ver con el uso seguro del medicamento, la organización y la mejora en la gestión de los procesos asistenciales. BIBLIOGRAFIA 1. Funciones de los asesores de riesgos sanitarios. Circular 4/2001 de la Dirección General del Insalud, de 14 de noviembre de 2001. 2. Pardo Hernández A, Clavería Fontán A, García Urbaneja M, López Barba J. Med Clin Monogr (Barc). 2008; 131(Supl ·): 64-71. 3. 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EC Working Group on Health Services and 'Avoidable Deaths'. European Community Atlas of 'Avoidable Death'. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1991. 109 Juan José Jurado Balbuena [Buscar autor en Medline] María Pilar Marcos Calvo [Buscar autor en Medline] Lucía Serrano Molina [Buscar autor en Medline] 11 Volver al sumario Buenas prácticas de cuidados: creando procesos seguros En este capítulo pasamos a detallar 5 actividades de cuidados muy frecuentes en la actividad diaria de los centros de salud. Gran parte de estas actividades es desarrollada por los profesionales de enfermería. Queremos resaltar su importante papel en facilitar una atención segura a nuestros pacientes revisando cómo conseguir buenas prácticas de cuidados en el día a día. Prevención de úlceras por presión Las úlceras por presión (o lesiones por presión, escaras o lesiones por decúbito) son áreas en las que la piel y el tejido subyacente presentan un daño localizado, causado por la presión, cizallamiento o rozamiento. Generalmente se producen en las prominencias óseas, como la base de la columna vertebral, los talones y las caderas, y son más comunes en personas con movilidad reducida, lesiones de la médula espinal, enfermedades agudas severas (pacientes en la UCI) y personas mayores1,2. La prevención se considera la forma más efectiva de enfrentarse a las lesiones por presión, y la calidad de los cuidados de enfermería son el factor clave para manejar este riesgo, sin embargo, no está claro hasta qué punto pueden prevenirse. Las medidas de prevención se dividen en diferentes áreas: identificación de los individuos con mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión, cambios posturales y uso de superficies que alivien la presión, y nutrición. Las revisiones sistemáticas han revisado la efectividad de las escalas de evaluación del riesgo, los cambios posturales, las superficies de apoyo y los suplementos nutricionales para la prevención de las lesiones por presión. Escalas de evaluación del riesgo Lo primero para prevenir las lesiones por presión es utilizar una escala de evaluación del riesgo para identificar a las personas “con riesgo”. Una escala de evaluación del riesgo es un instrumento para determinar una puntuación, en función de una serie de parámetros considerados factores de riesgo. En la práctica clínica se utilizan habitualmente la escala de Braden, la escala de Waterlow y diferentes versiones de la escala de Norton3. 110 Uno de las limitaciones de estas escalas es que no existe consenso sobre los puntos de corte de las mismas, es decir, que no hay indicios claros de que los pacientes con riesgo desarrollen úlceras por presión y de si se deben iniciar medidas preventivas o no. La revisión sistemática que consideró la efectividad de las escalas sugirió que actualmente no hay evidencia suficiente para afirmar que el uso de escalas de evaluación del riesgo en la práctica clínica reduzca la incidencia de úlceras por presión. Sin embargo, un estudio demostró que pueden mejorar la provisión de superficies que alivian la presión mientras que otro afirmó que pueden ser útiles, ya que a menudo hacen que se implanten antes y de forma más frecuente las intervenciones preventivas. La escala de Braden demostró tener los mejores indicadores de validez y fiabilidad y es la más utilizada en diferentes ámbitos. La escala de Norton fue clasificada la segunda en términos de validez y requiere una nueva validación. Aunque la escala de Waterlow tiene una capacidad de predicción del riesgo buena y una alta sensibilidad, su especificidad es baja, lo que significa que la escala determina que están en riesgo muchos pacientes que en realidad no lo están, lo que resulta en un mayor gasto en medidas preventivas. Tanto la escala de Braden como la escala de Norton demostraron ser mejores en la predicción del riesgo que el juicio clínico de las enfermeras. Superficies de apoyo Superficies de apoyo de presión constante de baja tecnología Ocho ensayos clínicos aleatorios compararon diferentes tipos de de superficies de apoyo de presión constante de baja tecnología, incluidas espumas, superficies de apoyo estáticas rellenas de aire, agua, gel o bolitas, superficies ergonómicas, o rellenas de fibras de silicona, elevadores de talones y pieles de cordero2. Un ensayo consideró los efectos de la piel de cordero sobre la incidencia de úlceras por presión, demostrando que la incidencia se redujo significativamente en los pacientes a los que se les asignó una piel de cordero médica australiana2. Otro ensayo comparó un colchón de presión constante compuesto por 21 bolsas dobles de aire en la base con el colchón estándar de hospital y descubrió que el 37% de los pacientes con el colchón estándar desarrolló úlceras por presión, comparada con ninguna para el colchón intervención2.El resto de estudios no demostró resultados estadísticamente significativos. Superficies de apoyo de presión alternante 111 En general, los ensayos clínicos que examinaron las superficies de apoyo de presión alternante estaban mal redactados y eran muy pequeños, y por lo tanto, se necesitan más ensayos para determinar su efectividad clínica2. Cojines Tres ensayos clínicos aleatorios compararon diferentes tipos de cojines. Un estudio comparó una plancha de espuma con un cojín de espuma ergonómico y no encontró ninguna diferencia. Otro comparó el cojín para silla de ruedas de gel y espuma de Jay con un cojín de espuma en 141 pacientes, y se produjeron menos lesiones por presión en el grupo intervención, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. El tercer ensayo comparó una plancha de espuma biselada en la base con un cojín de espuma ergonómico con una parte posterior recortable y no encontró diferencias en la incidencia de úlceras por presión2. Cambios posturales Cambiar al paciente de posición cada cierto tiempo (2 horas habitualmente) es una de las recomendaciones que más se hace en todos los protocolos de prevención de úlceras por presión. Los ensayos clínicos que han evaluado las diferentes estrategias de cambios posturales comparando diferentes periodicidades o diferentes posiciones, no han resultado concluyentes para recomendar una u otra estrategia, aunque sí parece que combinar los cambios posturales cada dos horas con el uso de colchones especiales de espuma puede reducir las úlceras por presión1. Mejorar la nutrición Existe evidencia que asocia una mala nutrición a la incidencia y severidad de las úlceras por presión1,4. Algunos estudios incluyen los suplementos nutricionales mixtos como una intervención.Los suplementos nutricionales mixtos incluían suplementos de proteínas, vitaminas, carbohidratos y lípidos, etc. En estos estudios no se ha podido concluir que el uso de estos suplementos reduzca el riesgo de padecer una úlcera por presión, salvo uno de ellos que concluye que los pacientes de más de 65 años que reciben 2 suplementos orales más dieta estándar presentan menos posibilidades de tener una úlcera frente a aquellos que sólo recibieron la dieta estándar4. Cuidado de la piel Una revisión sistemática reciente de la Conference of the European Wounds Management Association (EWMA), consistente en datos de 4 ensayos clínicos aleatorios y 3 estudios observacionales, encontró que en el metanálisis, el riesgo relativo de desarrollar una úlcera 112 por presión de grado 1 favorecía al grupo de HFA versus el placebo. La administración tópica de HFA se utiliza como medida preventiva de las úlceras por presión en varios países europeos1. Conclusiones Las úlceras por presión son prevenibles en muchos casos. Un enfoque preventivo será menos costoso que uno que se centra en el tratamiento de las úlceras ya establecidas. Las recomendaciones, según el grado de evidencia serían: • Los cambios de posición del paciente deben evitar la presión directa sobre las prominencias o superficies óseas del cuerpo (Grado B) • La evaluación del riesgo debe realizarse con una herramienta validada, e incluir una valoración nutricional. (Grado B) • La administración diaria de 2 suplementos nutricionales orales puede beneficiar a las personas mayores para recuperarse de una enfermedad aguda y para reducir la incidencia de lesiones por presión. (Grado B) • La escala de Braden indica una validación óptima en la predicción del riesgo de úlcera por presión (Grado B) • Los colchones de espuma pueden reducir la incidencia de úlceras por presión en personas con riesgo, comparado con los colchones estándar. (Grado B) Prevención de caídas Definimos caídas como una precipitación al suelo repentina e involuntaria. Por su frecuencia y por las graves consecuencias que puede ocasionar es un problema importante. Los estudios prospectivos llevados a cabo han informado que entre el 30% y el 60% de los ancianos que viven en la comunidad experimentan una caída anual y aproximadamente la mitad de ellos experimenta múltiples caídas (Rubenstein 2002). Entre el 5% y el 10% de los ancianos que viven en la comunidad y que experimentan una caída anual sufre una lesión grave, como una fractura, un traumatismo craneoencefálico o un desgarro grave. Los factores de riesgo de las caídas han sido identificados por estudios epidemiológicos. Estos factores se resumen en la guía creada por la American Geriatrics Society, la British Gedriatrics Society y la American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention (AGS/BGS 2001). Cerca de 15% de las caídas son resultado de un evento externo que provocaría la caída en la mayoría de las personas, una proporción similar tiene una única causa identificable como síncope o enfermedad de Parkinson, y el resto resulta de diferentes factores que interactúan (Campbell 2006). 113 Las intervenciones que se recomiendan y que han demostrado efectividad para los diferentes enfoques de prevención de caídas en la comunidad en personas de edad avanzada se analizan a continuación. Cabe destacar que estas intervenciones pueden no ser aplicables a las personas de edad avanzada con demencia, ya que la mayoría de los estudios incluidos las suelen excluir. Ejercicio En términos generales, el ejercicio es una intervención efectiva para reducir el riesgo y la tasa de caídas. Tres enfoques diferentes parecen tener efectos beneficiosos importantes. Los ejercicios en grupo de componentes múltiples reducen la tasa y el riesgo de caídas. El TaiChí como ejercicio grupal reduce la tasa y el riesgo de caídas. Los ejercicios prescritos de forma individual realizados en el hogar reducen la tasa y el riesgo de caídas, pero no hay evidencia para apoyar esta intervención en las personas con deterioro visual grave o problemas de movilidad después de un accidente cerebrovascular, o una fractura de cadera. Intervenciones multifactoriales Las intervenciones multifactoriales que integran la evaluación con la intervención individualizada, en general a cargo de un equipo de varios profesionales, son efectivas para reducir la tasa, pero no el riesgo de caídas. No existen pruebas acerca de que la evaluación y la intervención son más efectivas que la evaluación y la derivación, o que las intervenciones multifactoriales sean más efectivas para los participantes seleccionados como de alto riesgo de caídas. Evaluación e intervención ambiental En términos generales, las intervenciones de seguridad en el hogar no parecen reducir la tasa o el riesgo de caídas. Aunque las pruebas publicadas hasta el presente son relativamente limitadas, las personas con mayor riesgo de caídas pueden beneficiarse. En un estudio, un dispositivo antideslizante para el calzado en suelos cubiertos de hielo redujo de forma significativa las caídas producidas en exteriores en invierno. Intervenciones farmacológicas Hay pruebas limitadas sobre la efectividad de las intervenciones farmacológicas (por ejemplo la retirada de los psicotrópicos, programas educativos para médicos de familia). En términos generales, la vitamina D no parece ser una intervención efectiva para la prevención de caídas en las personas de edad avanzada que viven en la comunidad, pero hay pruebas provisionales acerca de que pueden reducir el riesgo de caídas en las personas con niveles bajos de vitamina D. Prevención de caídas en las personas con problemas de salud particulares 114 Visión deficiente: En las personas con deterioro visual grave, hay pruebas de un ensayo acerca de la efectividad de una intervención de seguridad en el hogar, pero no una intervención de ejercicios. La efectividad de otras intervenciones para el deterioro visual en las personas de edad avanzada es incierta, aunque la cirugía de cataratas de urgencia para el primer ojo en las personas de una lista de espera reduce de forma significativa la tasa de caídas en comparación con los controles en lista de espera. Las personas de edad avanzada pueden presentar un mayor riesgo de caídas en el periodo de adaptación al uso de gafas o cambios importantes en la prescripción Trastornos cardiovasculares: Las pruebas de un único estudio indican que la estimulación cardiaca con marcapasos en las personas con hipersensibilidad del seno carotídeo y antecedentes de síncope o caídas reduce la tasa de caídas. Trastornos neurológicos: El riesgo de caídas no se redujo de forma significativa con la fisioterapia domiciliaria para las personas con enfermedad de Parkison o la fisioterapia comunitaria para las personas con problemas de movilidad relacionados con un accidente cerebrovascular. Los análogos de vitamina D no fueron efectivos para reducir la tasa de caídas en las personas con enfermedad de Parkinson. Seguridad en cirugía menor. La Cirugía Menor (CM) incluye una serie de procedimientos quirúrgicos sencillos y generalmente de corta duración, realizados sobre tejidos superficiales y/o estructuras fácilmente accesibles, bajo anestesia local, que tienen bajo riesgo y tras los que no son esperables complicaciones postquirúrgicas significativas.Cada vez se practica más CM en Atención Primaria porque disminuye las listas de espera para los usuarios, es accesible y aumenta la capacidad resolutiva de los médicos de Atención Primaria. En CM no se penetran cavidades corporales cerradas, por lo que no precisa de un quirófano convencional ni un entorno estéril. No obstante, sería conveniente para un trabajo seguro y satisfactorio, disponer de un área quirúrgica destinada a dicha actividad provista de todo el material necesario para las intervenciones. Para practicar una Cirugía Menor segura no hay que olvidar dos puntos fundamentales • la necesidad de contar con un sistema de esterilización de material adecuado, a ser posible supervisado periódicamente por el servicio de Medicina Preventiva de referencia. 115 • existencia de material para RCP. Es imprescindible la existencia de colaboración estrecha entre las especialidades implicadas en el programa: Cirugía, Dermatología y Anatomía Patológica y, como mínimo, tener claramente definidos los siguientes puntos: • patologías a intervenir • procedimientos de interconsultas (interconsultas docentes, etc…) • vías de derivación y recepción de informes de Anatomía Patológica. Un sistema de registro conciso y suficiente es imprescindible con fines clínicos, evaluadores, docentes y médico-legales. Proponemos utilizar los siguientes documentos: • Historia Clínica. En la que deberá constar siempre: o juicio diagnóstico del proceso que indicó el procedimiento quirúrgico o anamnesis preoperatoria y hoja de consentimiento informado (firmado por el paciente o su representante legal y por el médico). o procedimiento quirúrgico realizado al paciente (técnica de CM utilizada) o utilización de anestésicos locales. o plan de cuidados postoperatorios o resultado del estudio anatomopatológico • Valoración preoperatoria • Hoja de información al paciente • Hoja de consentimiento informado, para su firma por el paciente o un responsable legal del mismo y por el médico. • Hoja de remisión de muestras a anatomía patológica (modelo según centro de recepción de las muestras). • Libro de citaciones (único para el centro).O sistema informático de registro. • Hoja de información postoperatoria. • Libro de registro de intervenciones. Es necesario definir al responsable de anotar los datos después de cada intervención (medico o enfermero). Precauciones para una CM segura en AP • No intervenir si el diagnostico, la historia natural de la lesión o las opciones de tratamiento no están claras. Valorar la interconsulta-asesoría con el especialista correspondiente. • Operar según la capacidad personal, garantizando: o Entrenamiento técnico adecuado en el procedimiento o Instrumental y ayudantes suficientes 116 • Informar completamente al paciente respecto a: diagnostico, etiología y pronóstico del proceso, características de la intervención y sus alternativas, método de anestesia que se usará, complicaciones posibles y molestias esperables, etc... • Obtener el consentimiento expreso del paciente • No aplicar técnicas destructivas (electrodesecación, etc,) sin diagnóstico de seguridad. • Identificar las estructuras subcutáneas del campo quirúrgico. No cortar tejidos sin visión directa. • Enviar todas las lesiones extirpadas para examen histológico, y garantizar la recepción de los informes anatomopatológicos. • Garantizar un seguimiento postoperatorio adecuado. Las complicaciones perioperatorias son una de las tres causas más comunes de eventos adversos según se pone de manifiesto en el estudio ENEAS. En el estudio APEAS hubo un 5,1% de Eventos Adversos relacionados con la infección de herida quirúrgica, un 3,5 de hemorragias o hematomas relacionadas con la infección, un 3,2% de dehiscencia de suturas y un 1,6% de seromas, abcesos y granulomas y es importante resaltar que en su mayoría estos Eventos Adversos fueron detectados por enfermeros. Las complicaciones más frecuentes de la cirugía están relacionadas con la herida quirúrgica, con la técnica, con las repercusiones sistémicas. A pesar de que muchos eventos relacionados con estos procedimientos son difíciles de evitar, se han ensayado acciones capaces de reducir algunos de ellos (listas de verificación preoperatorio, identificación de pacientes de riesgo, etc.) La seguridad quirúrgica está perjudicada por su falta de reconocimiento como un problema de salud pública, la escasez de datos relevantes, y fallos generales en la aplicación sistemática de los estándares de atención. Si esto puede aplicarse a la cirugía general, para la cirugía menor el problema puede ser aún mayor. Estas actuaciones se relacionan con el segundo Reto Mundial de la OMS por la Seguridad del Paciente: La Cirugía Segura salva vidas (Safe Surgery Saves Lives). En este marco se ha creado un instrumento a modo de lista de verificación “Cuenta atrás quirúrgica” (“the Surgical Countdown”): una lista de verificación simple con un conjunto básico de recomendaciones y un listado de comprobaciones de seguridad a realizar antes de iniciar una operación; y para la definición de un conjunto mínimo de estándares básicos de práctica, sencillos de implantar, de aplicar y medir. Los procedimientos en sitios incorrectos (lado equivocado, órgano equivocado, lugar equivocado, implante equivocado y persona equivocada), considerados incidencias evitables, son en gran parte resultado de una mala comunicación, de información no disponible o 117 incorrecta. Uno de los principales factores que contribuyen al error es la falta de un procedimiento estandarizado de verificación preoperatorio. La Solución para la Seguridad propuesta para este tema recoge la experiencia de la Joint Commission (JCAHO) en el desarrollo con un amplio consenso de un "Protocolo Universal" para la prevención de cirugía en sitios incorrectos, y de una alerta similar sobre el sitio quirúrgico correcto de la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA) del Reino Unido. Las organizaciones sanitarias han de contar con protocolos implementados que: • Establezcan la verificación previa del paciente, del procedimiento y sitio deseados, y si corresponde, de cualquier implante o prótesis. • Insten a la persona que realiza el procedimiento a marcar inequívocamente el sitio de la operación, con la participación del paciente, a fin de identificar correctamente el lugar donde se desea hacer la incisión. • Lleven a cabo, antes de comenzar el procedimiento, un periodo de tiempo específico, en el que no se desarrolle ninguna actividad clínica, para que todos los miembros del equipo verifiquen la acción clínica inminente. En ese tiempo ha de establecerse un acuerdo sobre el posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones, el procedimiento y el lugar. Se insiste también en discutir con el paciente y la familia estos temas durante el proceso de consentimiento informado, y confirmación de las decisiones en el momento de la firma de dicho consentimiento. Como ejemplo real en España, el Distrito Sanitario Sevilla Sur ha adaptado el protocolo: Listado de Verificación Quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para las cirugías menores que se practican en los centros de salud de la comarca. Este nuevo procedimiento recibe el nombre de Listado de Verificación Quirúrgica de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y se aplica a las operaciones ambulatorias con el fin de materializar el compromiso de los profesionales para reforzar los controles efectuados durante las intervenciones, al tiempo que garantiza la calidad de la asistencia que se presta a los ciudadanos atendidos. El listado consta de 16 puntos críticos relacionados con la seguridad del paciente que se organizan en tres fases (antes de la intervención, durante la pausa y después de la cirugía). La auxiliar de enfermería es la profesional que comprueba que los parámetros propuestos por la OMS se cumplen durante todo el proceso. De este modo, el protocolo de verificación persigue prevenir, detectar precozmente o, en su defecto, minimizar los errores que pueden producirse en la práctica de las operaciones ambulatorias. Su aplicación surge a iniciativa del Grupo de Mejora de Cirugía Menor liderado por la Unidad de Gestión Clínica de Montequinto y ya se está difundiendo de manera progresiva en las unidades del distrito. 118 Además, el Distrito Sanitario Sevilla Sur ha editado un documento audiovisual complementario destinado a la docencia de los profesionales y para su difusión también entre los propios pacientes, donde se explica la aplicación de esta herramienta. También ha diseñado otro folleto específico para los usuarios para que, antes de la intervención, conozcan aspectos relevantes destinados a la mejora de su seguridad. Todas estas actuaciones se encuentran dentro de la Estrategia para la Seguridad del Paciente Quirúrgico (Proyecto Comprueba) de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía 4. Seguridad del Paciente y Cuidados Paliativos Por cuidados paliativos se entiende el tratamiento destinado a reducir la severidad de los síntomas en un paciente con una enfermedad terminal. Abarcan las atenciones física, psicológica y espiritual, y su objetivo es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente. Los cuidados paliativos pueden tener lugar en el propio domicilio del paciente, en una residencia y en los hospitales. Muchos tipos de profesionales de la salud, servicios sociales, y el sector voluntario están involucrados en los cuidados paliativos, incluyendo médicos, enfermeras generales y enfermeras especializadas. Las cuestiones de seguridad del paciente en los cuidados paliativos se refieren generalmente a una falta de control de los síntomas adecuadamente. También hay problemas de seguridad específicos relacionados con el uso de medicamentos en atención a enfermos terminales, incluyendo: tratamiento del dolor, oxigenoterapia, radioterapia . Los pacientes que reciben cuidados paliativos también pueden ser vulnerables a los riesgos de seguridad de los pacientes comunes a todos los pacientes, incluyendo las caídas, las úlceras por presión, y la asistencia sanitaria de infecciones asociadas. La administración de medicamentos cada vez más fuertes para el dolor no es la respuesta. Pueden tener efectos secundarios peligrosos o eventos adversos, incluyendo la incapacidad para respirar y más sedación o somnolencia e incluso la muerte. También hay otros importantes eventos adversos potenciales, tales como náuseas, prurito intenso, y el estreñimiento severo. El Grupos de Cuidados Paliativos y Dolor de EEUU apoyan el cuidado del paciente, la enseñanza y objetivos de investigación a través de: • Mejorar la calidad y la seguridad de la atención al paciente lo que se refiere a las mejores prácticas de manejo del dolor y la documentación. • Evaluar y mejorar, cuando sea posible, la satisfacción del cuidador y del paciente en el manejo del dolor. • La creación de recursos educativos para todas las instituciones. 119 • Contribuir a la educación de todos los profesionales de la salud. • La utilización de estrategias no farmacológicas para la intervención del dolor. • La creación de estudios de investigación en el ámbito clínico a fin de documentar la eficacia de los procesos y resultados para su publicación. 5.Seguridad del Paciente en Hospitalización a Domicilio. La Hospitalización a Domicilio es la asistencia prestada a pacientes hospitalarios en su propio domicilio, está dirigida a pacientes que precisan cuidados hospitalarios y por las características del proceso, puedan ser dados de alta.Es necesario que el paciente: Viva en un área cercana a la unidad, tenga cobertura familiar, tenga teléfono, sus condiciones clínicas sean estables.No se incluyen: Pacientes psiquiátricos, pacientes con situación social comprometida. Durante su ingreso en hospitalización a domicilio, al paciente se le suministra: Medicación, material Sanitario y todas las pruebas diagnósticas necesarias. En el domicilio del paciente se deja la siguiente documentación: Información de contacto, evolución clínica, evolución y gráfico de enfermería, hoja explicativa de tratamiento. Como documentación del Servicio quedan: Resultados de pruebas complementarias, hoja de prescripción de medicamentos, informes clínicos relevantes. En el domicilio se realizan las siguientes prestaciones que abarcan múltiples áreas de la práctica médica: 1. Visita Médica 2. Visita de enfermería 3. Pautas de tratamiento. Suministro de medicación 4. Paracentesis. Toracocentesis 5. Lavados Vesicales. Enema de limpieza 6. Extracción sanguínea para analítica. Hemocultivos 7. Manejo de ostomías, drenajes, curas complicadas 8. Curas de heridas y/o úlceras de decúbito 9. Electrocardiograma 10. Quimioterapia en pauta corta 11. Citación hospitalaria para pruebas especiales (Rx, TAC, etc) 12. Antibioterapia endovenosa y sueroterapia 13. Bombas de infusión: subcutánea, intravenosa e intratecal 14. Nutrición: enteral, parenteral 15. Manejo de sondas: nasogástricas, vesicales, PEG 16. Aerosolterapia en EPOC, antibióticos 17. Ventilación mecánica no invasiva 18. Hidratación subcutánea 120 La Hospitalización a Domicilio tiene múltiples ventajas: • Transferir a la comunidad cuidados antes restringidos al hospital • Favorecer el autocuidado • Respetar la intimidad del paciente y su familia • Garantizar una mayor independencia • Propiciar un trato personalizado • Interferir menos en su vida diaria • Disminuir el riesgo de infecciones hospitalarias • Disminuir estancias innecesarias, liberar camas hospitalarias • Facilitar la reorganización asistencial • Adecuar la tecnología y los medios terapéuticos, racionalizando los costes Las grandes ventajas de la Hospitalización a Domicilio pueden transformarse en debilidades del propio sistema. El peso máximo de los cuidados recae en la familia que a pesar de un correcto adiestramiento y seguimiento puede incurrir en fallos de administración de los medicamentos: conservación, vías de administración, e incluso modificación de la posología en función de visiones subjetivas sobre el estado o los síntomas del paciente, ocurriendo tanto incidentes como eventos adversos relacionados con la medicación. El transporte de las muestras extraídas al paciente hasta el hospital puede tener fallos en la cadena de conservación así como en la correcta identificación de las mismas pudiendo ocasionar equivocaciones en los resultados. En muchos casos los eventos adversos se deben a fallos en la comunicación con los pacientes y sus familias siendo ésta una de las principales líneas de mejora a la que estos equipos dedican su tiempo. Uno de los grandes déficits de la Hospitalización a Domicilio es la ausencia de un sistema de clasificación de pacientes y de medición de actividad común, real y homologado. Del mismo modo carece de unos indicadores consensuados que aporten una información que permitan tener una dimensión real de la actividad y que posibilite la comparación y la mejora. BIBLIOGRAFIA 1. Reddy M, Sudeep GS, Rochon PA. Preveting Pressure Ulcers: A Sistematic Review. JAMA 2006; 296(8): 974-984. 2. Cultum N, McInnes E, Bell-Sayer SEM, Legood R. Eupport surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3 3. Pancorbo-Hidalgo PL, García Fernández FP, López-Medina IM, Álvarez-Nieto C. Risk assessment scales for pressures ulcer prevention: a systematic review. Journl of Advanced Nursing 2006;54(1):94-110 121 4. Langer G, Schloemer G,Knerr A, Kuss O, Behrens J. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematics Reviews 2003, Issue 4. 5. Lesley D Gillespie, M Clare Roberston, Wiliam J Gillespie, Sarah E Lamb, Simon Gates, Robert G Cumming, Brian H Rowe. Intervenciones para la prevención de caídas en personas de edad avanzada que residen en la comunidad. (Revisión Cochrane traducida) En Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. 6. McClure R, Turner C, Peel N, Spinks A, EEakin E, Hughes K. Intervenciones basadas en la población para la prevención de lesiones relacionadas con caídas en personas ancianas (Revisión Cochrane traducida) En Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. 7. Lázaro M, Cuesta F, León A, Sánchez C, Feijoo R, Montiel M et al. Valor de la posturografía en ancianos con caídas de repetición. Med Clin (Barc). 2005;124:2007-10 8. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. 9. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La Cirugía Segura salva vidas. Segundo Reto mundial por la Seguridad del Paciente. 10. Observatorio para la Seguridad del Paciente. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. 11. Gómez-Batiste X, Espinosa J, Porta-Sales J, Benito E. Models of care, organization and quality improvement for the care of advanced and terminal patients and their families: The contribution of palliative care. Med Clin (Barc). 2010 Apr 30 12. Benítez Del Rosario MA, Cabrejas Sánchez A, Fernández Días R, Pérez Suárez MC. Palliative treatment: Psychiatric, neurological and skin complications in patients with terminal illness.Aten Primaria. 2002 Jul-Aug;30(3):179-82. 13. www.sehad.com 14. Mendoza Ruiz de Zuazu H, et al. Antibioterapia intravenosa en domicilio. Estudio de 515 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(7):396-401 15. Mendoza Ruiz de Zuazu H, et al. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca en régimen de hospitalización a domicilio. Estudio de 158 pacientes.Med Clin (Barc) 2003;120(11):405-7 122 María Dolores Martín Rodríguez [Buscar autor en Medline] Jesús Palacio Lapuente [Buscar autor en Medline] Carlos Aibar Remón [Buscar autor en Medline] Rosa Mareca [Buscar autor en Medline] Grupo de Seguridad del Paciente de SEMFYC 12 Volver al sumario Higiene de manos en Atención Primaria. Recomendaciones de SEMFYC para la higiene de manos en atención primaria: una propuesta práctica Introducción Las infecciones relacionadas con la Atención sanitaria (IRAS) constituyen en todo el mundo un grave problema de seguridad de los pacientes, que afecta a millones de personas y complica la Atención a los pacientes provocando, en ocasiones, la muerte o discapacidad, favoreciendo la aparición de resistencias a los antibióticos y generando gastos añadidos a los que entrañan las propias enfermedades, para el sistema sanitario y para los pacientes y sus familias. Aunque el riesgo de adquirir IRAS es universal y afecta a todos los centros y sistemas sanitarios en todo el mundo, el impacto mundial se desconoce por la dificultad que supone disponer de unos datos fiables basados en criterios diagnósticos. Las estimaciones globales apuntan que las IRAS afectan a más de 1,4 millones de pacientes en el mundo6. La IRAS no aparece en la lista de las 136 enfermedades de mayor importancia en términos de morbimortalidad. La razón es que su diagnóstico es muy complejo y se basa en varios criterios y no en una única prueba de laboratorio. Por otra parte los sistemas de vigilancia de los diferentes países utilizan diferentes criterios y metodología de diagnóstico que dan lugar a que sea difícil realizar un benchmarking en este sentido entre países7. En los países desarrollados las IRAS afectan a un 5-15% de los pacientes hospitalizados y pueden afectar a un 9-37% de aquellos que ingresan en UCI6, 8. Estudios recientes realizados en Europa revelan unas tasas de prevalencia de IRAS en hospitales entre 4,6 y 9,3%9. De acuerdo con los datos del estudio HELICS10 (Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance) se estima que ocurren 5 millones de IRAS en los hospitales de agudos en Europa cada año, resultando en 25 millones de días de hospitalización extra que se traducen en un gasto entre 13 y 24 billones de euros. En general la mortalidad atribuible a la IRAS en Europa se estima en un 1% (50.000 muertes /año), pero la IRAS constituye un factor contribuyente en al menos un 2,7 de los casos (135.000 muertes al año). La tasa de incidencia de IRAS en USA fue 4,5% en 2002, que se traduce en 9,3 infecciones por 1000 pacientes-días y 1,7 millones de pacientes afectados; aproximadamente 99.000 muertes son 123 causadas por IRAS. El impacto económico anual en USA fue de aproximadamente 6,5 billones de dólares en 200411. En los Estados Unidos, igual que en otros países industrializados, la causa más frecuente de infección nosocomial es la infección del tracto urinario (36%), seguida por la infección en el lugar de la cirugía (20%), bacteriemia y neumonía (ambas 11%)12. Hay que destacar que algunas infecciones como la bacteriemia y la neumonía asociada a ventilación mecánica tienen un impacto más severo que otras IRAS en términos de mortalidad y costes extras asociados. Por ejemplo, la tasa de mortalidad directamente atribuible a bacteriemia en pacientes ingresados en la UCI ha sido estimada en un 16-40% y la prolongación de la duración de la estancia hospitalaria entre 7,5 y 25 días12, 13. Además la bacteriemia nosocomial, estimada en unos 250.000 episodios al año en USA, muestra una tendencia ascendente en las últimas décadas, particularmente en casos secundarios a organismos resistentes a antibióticos14. El impacto es mayor en los pacientes de alto riesgo y en aquellos ingresados en UCI. Las tasas de prevalencia de infección adquirida en UCI varía del 9,7 al 31,8% en Europa y del 9 al 37% en USA, con unas tasas crudas de mortalidad del 12% al 80%. En USA la tasa nacional de infección en UCI se ha estimado en un 13 por 1000 pacientes días en 200212. En la UCI la utilización de dispositivos invasivos (catéteres venosos centrales, ventilación mecánica o sondas urinarias) constituye uno de los factores de riesgo más importantes para adquirir una IRAS. En los estudios de vigilancia realizados en países desarrollados, el diagnóstico de IRAS se basa la mayoría de las ocasiones en criterios microbiológicos o de laboratorio. En países desarrollados y con servicios de salud que prestan una Atención de alta calidad, son muchos los factores que contribuyen a la adquisición de las IRAS. Estos factores pueden estar relacionados con el agente infeccioso (virulencia, capacidad de supervivencia en el entorno, resistencia antimicrobiana), el huésped (edad avanzada, bajo peso al nacer, patologías subyacentes, inmunosupresión, malnutrición), el entorno (ingreso en UCI, hospitalización prolongada, procedimientos invasivos, tratamiento antimicrobiano, Atención urgente, limitación en el tiempo para la Atención). Antecedentes Desde 1847, fecha en la que Ignaz Semmelweis15 en Viena, Austria, y posteriormente Oliver Wendell Holmes16 en Boston, USA, demuestran que las enfermedades infecciosas adquiridas en el hospital se transmiten a través de las manos de los profesionales sanitarios, hasta la publicación del libro “Guidelines on Hand Hygiene in Health Care”, de la Organización Mundial de la Salud en 20091, han transcurrido más de 150 años, a lo largo de los cuales la Atención sanitaria ha supuesto avances que han permitido un notable incremento en los niveles de salud de la población. 124 1980 representó un hito en la evolución de los conceptos sobre la higiene de manos en la Atención sanitaria. Las primeras recomendaciones nacionales para la higiene de las manos se publicaron en 198017-19. En 1995 y 1996, el CDC/ Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) en USA recomendaron que tanto la higiene de manos con agua y jabón antimicrobiano o con soluciones con agentes antisépticos se utilizaran para la higiene de las manos antes de abandonar la habitación del paciente con infección por gérmenes multirresistentes20-22. Más recientemente, las recomendaciones del HICPAC publicadas en 200223 establecen la higiene de manos por frotación con productos de base alcohólica como estándar para la práctica de higiene de manos en los establecimientos sanitarios, quedando reservado sólo para situaciones concretas el lavado de manos con agua y jabón. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su 55 Asamblea Mundial, celebrada en Ginebra en 2002, aprobó la resolución WHA5524 en la que se insta a los estados miembros a prestar «la mayor Atención posible al problema de la Seguridad del Paciente» y a establecer y consolidar «sistemas de base científica, necesarios para mejorar la Seguridad del Paciente y la calidad de la Atención sanitaria, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo médico y la tecnología». En dicha resolución los estados miembros de la OMS pedían a la Organización que tomase la iniciativa para definir normas y patrones mundiales, alentar la investigación y apoyar el trabajo de los países para concebir y poner en práctica normas de actuación concretas. En la Asamblea Mundial de 2004 se acordó organizar una "Alianza Internacional para la Seguridad de los Pacientes”, que fue puesta en marcha el 27 de octubre de ese mismo año25. El programa de la Alianza incluye una serie de medidas consideradas clave para reducir el número de enfermedades, traumatismos y defunciones que sufren los pacientes al recibir Atención sanitaria. El tema elegido para la primera Iniciativa Mundial en pro de la Seguridad del Paciente para el bienio 2005 y 2006 fue “la infección asociadas a la Atención sanitaria”, un fenómeno que se produce en todos los países independientemente de su nivel de desarrollo2. La primera Iniciativa Mundial ha servido para que en todo el planeta se preste Atención a la reducción de las infecciones relacionadas con la Atención sanitaria como elemento irrenunciable de la Seguridad del Paciente, y para que importantes especialistas en diversos aspectos de la prevención de infecciones y la Seguridad del Paciente aúnen sus esfuerzos y aporten su saber técnico al proceso partiendo de la convicción común de que "una Atención limpia es una Atención más segura"2. El hecho de trabajar con las manos limpias reduce las infecciones y mejora el nivel de Seguridad del Paciente en cualquier contexto. Con todo, el incumplimiento de las recomendaciones de higiene por parte del personal de los centros sanitarios es un problema sin resolver en todo el mundo, aunque la creciente comprensión de los patrones epidemiológicos de este fenómeno, permitió aplicar una serie de nuevos métodos que se 125 demostraron eficaces. Una de las actuaciones clave de la Iniciativa Mundial consiste en fomentar la higiene de las manos en la Atención sanitaria a escala tanto mundial como nacional. Con el ánimo de proporcionar a los agentes de salud, administradores de instituciones sanitarias y autoridades los mejores datos científicos y recomendaciones para mejorar sus métodos de trabajo y reducir las infecciones relacionadas con la Atención sanitaria, la OMS ha elaborado unas Directrices sobre higiene de manos en la Atención sanitaria, basadas en las recomendaciones del CDC 2002 y la evidencia disponible hasta el momento de su publicación en mayo de 20091.(Figura 1 y 2) En España el estudio ENEAS, estudio nacional sobre eventos adversos (EA) ligados a la hospitalización, realizado en 2005, revela una incidencia de EA del 9,3% (IC95%: 8,6% 10,1%), representando la infección nosocomial de cualquier tipo un 25,3% del total26. En el estudio APEAS, de eventos adversos en Atención Primaria, la prevalencia de sucesos adversos fue de 18,63‰ (IC95%: 17,78 19,49). La prevalencia de incidentes fue de 7,45‰ (IC95%: 6,91 - 8,00) y la de EA de un 11,18‰ (IC95%: 10,52 - 11,85). La prevalencia de pacientes con algún EA fue de 10,11‰ (IC95%: 9,48 - 10,74). Un 6,7% de los pacientes acumuló más de un EA. Las infecciones asociadas a los cuidados de cualquier tipo representaron el 8,4% (93) del total de los EA27. En el Reino Unido el Sistema nacional de salud (NHS) ha puesto en marcha la Campaña de Higiene de manos en Atención Primaria en base a la consideración de que el riesgo de infección asociada a la Atención sanitaria cada vez es más importante en la Comunidad. Desde el año 2009 la OMS ha establecido el día 5 de mayo como día mundial para la Higiene de las Manos, lanzando la campaña “Manos limpias salvan vidas” e invitando a los establecimientos asistenciales de todos los países a adherirse a esta iniciativa con el fin de recordar a los profesionales y usuarios la importancia de realizar una correcta higiene de manos para prevenir la IRAS. Con esta finalidad se lanzaron en 2009 diferentes propuestas de actividades a realizar ese día tanto por la OMS como por los diferentes gobiernos e instituciones que se adhirieron a esta iniciativa. También se publicó la guía de higiene de manos en la Atención sanitaria y la guía para la implantación de la estrategia multimodal de la OMS28. También se publicaron en la web de la OMS todas las herramientas necesarias para la implantación de la estrategia (figura 3). Estrategias nacional y autonómicas "manos limpias salvan vidas" La Ministra de Sanidad Elena Salgado subscribió con la Organización Mundial de la Salud el compromiso de trabajar en la estrategia de higiene de manos en noviembre de 2006, otorgándole prioridad al objetivo de reducir las infecciones relacionadas con la Atención sanitaria, con el compromiso de compartir con la Alianza Mundial de la OMS para la Seguridad del Paciente los datos de vigilancia epidemiológica y seguimiento de implantación de la estrategia multimodal de La OMS, en una declaración pública firmada por las 126 principales asociaciones de profesionales sanitarios del estado, en la que éstas se comprometen a recomendar a todos sus miembros la más estricta observancia de las normas de conducta profesional para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la Atención sanitaria3. El Ministerio de Sanidad ha incluido la Seguridad del Paciente en el centro de las políticas sanitarias como uno de los elementos clave de la mejora de la calidad, quedando así reflejado en la estrategia número 8 del Plan de Calidad para el SNS. La estrategia trata de promover acciones de mejora en tres áreas siguiendo las recomendaciones de la OMS: cultura e información sobre seguridad de pacientes tanto en el ámbito profesional como entre la ciudadanía; desarrollo de sistemas de información sobre efectos adversos, y promoción de prácticas seguras en los centros asistenciales. Esta estrategia se ha trasladado a los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. Estas prácticas incluyen “Promover la práctica de higiene de manos como el mejor método para prevenir las infecciones”. A finales del 2008 se creó un Equipo Coordinador del Programa de HM, integrado por representantes de todas las Comunidades Autónomas, con los objetivos de: • Promover la estrategia de la OMS en el Sistema Nacional de Salud • Consensuar actividades • Disponer de un conjunto de indicadores básicos comunes En el año 2010 la Agencia de Calidad del MSPS ha creado un grupo de trabajo para adaptar las recomendaciones de la OMS a la realidad de la Atención Primaria de Salud en España. La Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Política Social ha publicado su estrategia para la mejora de la higiene de manos en su web de Seguridad del Paciente. En este espacio podemos encontrar toda la información sobre el trabajo realizado tanto a nivel nacional como por las diferentes Comunidades Autónomas, acciones formativas, herramientas que el Ministerio pone a disposición de los profesionales y pacientes relacionadas con esta estrategia, vínculos a páginas web con contenidos relacionados con la higiene de las manos, etc. Todas las Comunidades Autónomas han trabajado desde entonces en la implantación de la estrategia multimodal de la OMS para la higiene de manos fundamentalmente en los hospitales y sólo en algunas de ellas se ha priorizado también, desde el principio, la implantación en Atención Primaria: Cantabria, y Andalucía. Si bien se han aplicado las recomendaciones publicadas por la OMS que están centradas en la Atención sanitaria en los Hospitales. En Cantabria se incluyó en el contrato de gestión 2006-2007 como objetivo. La formación se impartió dirigida a todos los profesionales de Atención especializada y de Atención Primaria. 127 Previamente el Servicio Cántabro de Salud realizó un estudio de adherencia, siguiendo las recomendaciones de la OMS, con 2.175 observaciones y un total de 64,6 horas de observación. La Adhesión global fue de 40,5%IC 95% [38,2-42,4]29. En consonancia con las Directrices internacionales lideradas por la OMS. La Consejería de Salud de Andalucía en, “ La Estrategia para la Seguridad del Paciente en Andalucía”, se contempla el objetivo nº 17 Prevenir la Infección Nosocomial con la línea de acción “Fomentar el lavado de manos y uso correcto de guantes. Dotar de infraestructura y recursos necesarios (puntos de lavado, jabón, soluciones hidroalcohólicas, secamanos, guantes…), y su disponibilidad en AP y AH. “La Prevención de la infección secundaria a la intervención sanitaria” es un área priorizada por la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud quedando reflejado en el Contrato programa SAS con los Centros Sanitarios y en los Acuerdos de Gestión Clínica. En el año 2007 la Dirección General de Asistencia Sanitaria (DGAS) se incorpora a esta estrategia de prevención y control de las infecciones asociadas a la Atención sanitaria con la puesta en marcha de un proyecto de desarrollo de implementación de la Práctica Higiene de manos y uso correcto de guantes en Atención Primaria en Andalucía. Se constituye el Grupo de Trabajo de Higiene de manos en Atención Primaria de Andalucía coordinado por 2 técnicos referentes de la DGAS (Subdirección de Coordinación de Salud). En febrero de 2008 se formaliza la constitución de dicho grupo de trabajo, estando integrado por 2 profesionales de cada Distrito/Área de Gestión Sanitaria y tiene como objetivo general ayudar a definir las líneas estratégicas básicas para la implementación de la práctica segura higiene de manos en Atención Primaria. Los resultados más relevantes de este grupo de trabajo son los siguientes: • Los procedimientos detectados de mayor riesgo para las infecciones asociadas a la asistencia en Atención Primaria fueron curas, cirugía menor, suturas y sondaje urinario. • En cuanto a las áreas de mayor riesgo para las infecciones asociadas a la asistencia en Atención Primaria identificaron las consultas de urgencias, curas, cirugía menor y Atención domiciliaria. • Las dificultades más importantes para el desarrollo de la práctica de higiene de manos en Atención Primaria detectadas fueron las siguientes: • o Déficit de conocimiento sobre higiene de manos o Disponibilidad de recursos. o Falta de concienciación de los profesionales. o Presión asistencial. Las soluciones más valoradas propuestas fueron: o Formación – Información - motivación de los profesionales. o Adecuación y mantenimiento de las infraestructuras. o Aumento del número de puntos básicos de higiene de manos. 128 • Los contenidos de formación propuestos mayoritariamente fueron: o Importancia y mecanismo de aparición de las infecciones secundarias a la intervención sanitaria en Atención Primaria. Evidencia disponible. o Técnica correcta de higiene manos y uso guantes. o Productos y diferencias entre ellos. Con toda esta información se elaboró un documento para la Implementación de la Práctica Segura de Higiene de Manos en A.P.4 en abril de 2008. Este documento traslada literalmente las directrices de la OMS sobre higiene de las manos a la Atención Primaria de Salud, sin haber tenido en cuenta condicionantes como la presión asistencial, elemento determinante en Atención Primaria, que dificulta enormente la aplicación de las mismas, tal y como recomienda la OMS. Es necesario hacer una adaptación de las mismas para garantizar su aplicabilidad en A.P. La Consejería de Sanidad otorga el reconocimiento “distintivo manos seguras” a través de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía a aquellos Centros Asistenciales de la Comunidad que hayan mejorado significativamente sus prácticas en Higiene de Manos. Se ha puesto a disposición de los centros sanitarios una herramienta para la autoevaluación y el reconocimiento de las mejoras en el cumplimiento de las recomendaciones clave para la Higiene de Manos. La Gerencia de Atención Primaria de Talavera de la Reina30, en la Comunidad de Castilla la Mancha, ha implantado en 2009 las recomendaciones de la OMS para la higiene de las manos y uso adecuado de guantes en A.P. Asturias ha publicado un “Protocolo de Lavado de manos y uso correcto de guantes en Atención Primaria de Asturias”31 en julio de 2009, que tampoco va más allá de las recomendaciones publicadas por el CDC/OMS. En la Comunidad Autónoma de Madrid en el año 2010 se ha presentado el plan de implantación de la estrategia multimodal de higiene de manos de la OMS, que incluye a la Atención Primaria. Este plan contempla el análisis de la situación de partida por medio de un estudio de adherencia observacional en Atención Primaria. También han elaborado un manual “Prevención y control de las enfermedades transmisibles en A.P.”32 que incluye sus recomendaciones para la higiene de las manos. Estas recomendaciones tampoco aportan nada nuevo sobre las recomendaciones de CDC/OMS. Tanto el Ministerio de Sanidad y Política Social como las CC.AA. se han adherido a la iniciativa de la OMS del 5 de mayo, jornada mundial para la higiene de las manos, promoviendo y realizando diferentes actividades para recordar a los profesionales y usuarios la importancia de realizar una correcta higiene de las manos, desde el año 2009. 129 Recomendaciones sobre la higiene de las manos al personal sanitario de Atención Primaria y los servicios de salud en España5 Introducción La campaña Clean Care is Safer Care (una Atención limpia es más segura) de la OMS dedica una Atención especial a la higiene de las manos. Estas recomendaciones se hacen para orientar a médicos y personal de enfermería de Atención Primaria sobre cuándo y cómo hemos de lavarnos las manos y ponernos guantes, para prevenir la transmisión de enfermedades a nuestros pacientes. Corresponde a los servicios de salud poner los medios para que los profesionales, en éste como en otros campos, puedan prestar una Atención de calidad Procedimientos para higiene de manos • Con agua y jabón líquido. Útil para arrastrar la suciedad visible. La disminución de la carga de microorganismos depende del tiempo de lavado y de si el jabón lleva antisépticos. Los jabones con antisépticos son más lesivos para la piel que los comunes, y un lavado adecuado con ellos implica más tiempo. El jabón común elimina la flora transitoria o contaminante y respeta la flora residente. Un lavado con agua y jabón puede hacerse en unos 40 segundos. • Con soluciones hidroalcohólicas. La fricción de las manos con soluciones de alcohol es más rápida, menos irritativa, ya que llevan asociadas un emoliente, y tienen un potencial antiséptico semejante al lavado con jabones antimicrobianos. Son suficientes 20 segundos para lograr una antisepsia adecuada, tiempo que equivale al tiempo de volatilidad del alcohol. ¿Cuándo hemos de descontaminarnos las manos y ponernos guantes? Las recomendaciones de la Guía de Higiene de Manos publicada en 2002 por el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) han sido la base de la mayoría de las guías elaboradas desde entonces. No existen actualmente estudios realizados en AP que aporten una evidencia consistente y aplicable a este nivel. Aplicando las mencionadas recomendaciones al primer nivel asistencial, es recomendable el lavado de manos en los siguientes momentos y circunstancias Lavado de manos: • Al comenzar la consulta y al finalizarla es recomendable lavarse las manos con agua y jabón o alternativamente con solución alcohólica, en el caso de que estén limpias de suciedad visible. 130 • Antes y después de realizar determinadas exploraciones que implican un contacto directo y mantenido con piel y mucosas del paciente: exploración de vías respiratorias, genitales... • Antes y después de colocarse guantes estériles para realizar intervenciones que lo exigen, como la cirugía menor, la cura de heridas, la colocación de una sonda urinaria. El método de elección en AP es la fricción con solución alcohólica. • Cuando exista riesgo de exposición a líquidos corporales, como el contacto con fluidos corporales, secreciones o excreciones, membranas mucosas, piel no intacta u objetos visiblemente contaminados por estos líquidos. También después de haberse expuesto a estos riesgos con los guantes puestos, tras quitárselos. • Entre paciente y paciente, según contacto directo que haya habido entre el profesional y el paciente, así como de la patología que afecta a este último. Por ejemplo, conviene descontaminarse las manos tras auscultar a un paciente, si se estima que puede haber contaminación. La importancia de la medida, en este caso, estará relacionada con la relevancia del riesgo, es decir del tipo de patología. El profesional habrá de adaptar esta recomendación a su contexto, ya que el riesgo de contaminación de las manos varía mucho si se trata de hacer un acto burocrático, como un informe o un parte de confirmación de baja, o se ha visitado a un paciente de una enfermedad grave y fácilmente transmisible a través de las manos. Algunas exploraciones frecuentes en Atención Primaria como tomar el pulso, la tensión arterial y la temperatura, realizar un ECG o auscultar a pacientes sin patología contagiosa suponen bajo riesgo, por lo que no es estrictamente necesario tomar precauciones previas ni posteriores, salvo casos especiales, como la sospecha de contaminación por gotitas o por contacto de microorganismos transmisibles a través de las manos. Uso de guantes: Los guantes son un medio de protección común para el personal sanitario y los pacientes. Sin embargo, el uso de los guantes no suple en absoluto la necesidad de lavarse las manos. Su uso debe limitarse al momento de utilización, quitándose inmediatamente después y evitando específicamente su empleo mientras se atiende a diferentes pacientes, se usa el teléfono, se maneja el ordenador o se escribe a mano. El uso de guantes estériles se requiere para: • Manipulación de zonas de la piel con solución de continuidad • Curas e intervenciones de cirugía menor • Sondajes de todo tipo El uso de guantes limpios no estériles se restringe a: 131 • Atención de urgencias • Tactos vaginales y rectales • Exploración bucofaringea • Manejo de fluidos corporales y material contaminado • Extracciones de muestras sanguínea En cualquier caso, está indicado el lavado de manos o la fricción con solución hidroalcohólica, antes y después de colocarse guantes estériles, debiendo evitarse uñas excesivamente largas. La capacidad infectante y la gravedad de las enfermedades potencialmente transmisibles tendrán que ser tenidas en cuenta para decidir el nivel de higiene y precauciones requeridos en casos particulares, es éste como en todos los supuestos. Recomendaciones a los servicios públicos de salud Corresponde a los responsables de la gestión de los centros sanitarios, y en concreto de los centros de Atención Primaria, proporcionar los recursos necesarios para realizar una adecuada higiene de las manos. Toda consulta debería disponer de: • Lavabo y agua corriente • Jabón líquido común con dispensador • Toallas desechables • Solución hidroalcohólica con dispensador en pared • Solución hidroalcohólica en envases pequeños de 100 cc, para las visitas domiciliarias • Crema hidratante con dispensador • Guantes estériles • Guantes no estériles La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la higiene de las manos como la principal medida para reducir las infecciones asociadas a la Atención sanitaria, por lo que la promueve como prioritaria dentro de sus iniciativas para mejorar la seguridad de los pacientes(33). Como hemos visto a nivel nacional y en las Comunidades Autónomas se ha priorizado la implantación de la estrategia de la OMS en Atención especializada y sólo algunas Comunidades Autónomas están implantando la estrategia en Atención Primaria. El Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de semFYC5,34 se planteó realizar una adaptación para Atención Primaria (AP) de las recomendaciones para la higiene de las manos de la OMS(33), orientadas preferentemente al ámbito hospitalario, ya que existen diferencias 132 sustanciales entre ambos niveles, tanto en las características de los pacientes como en las condiciones de trabajo en las que se practica la Atención. Tras el correspondiente trabajo de documentación y debate, un equipo de médicos de familia y de medicina preventiva, miembros del grupo de trabajo y colaboradores, redactó una adaptación de las recomendaciones al primer nivel asistencial. Éstas fueron publicadas por semFYC en su página web5,34 y facilitadas a la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, que a su vez las difundió como material de trabajo a las Consejerías de Salud de las diferentes comunidades autónomas. El documento ha sido difundido en distintos foros, así como en cursos y talleres realizados por miembros del grupo de trabajo en diferentes entornos. La Guía de Higiene de Manos publicada en 2002 por el Centro para el Control de Enfermedades (CDC)23 ha sido el documento base utilizado en la mayoría de las guías elaboradas desde entonces, entre las que destacan, por su difusión, la de la OMS1 y la del National Institute for Clinical Excellence (NICE)35 del Reino Unido. Sin embargo, no existe actualmente evidencia científica generada en AP y aplicable a este nivel, por lo que estas recomendaciones se han elaborado por consenso de expertos, adaptando las existentes para el nivel hospitalario. Existen diferencias sustanciales entre el nivel hospitalario y el de Primaria que hacen necesarias unas recomendaciones específicas para cada uno de ellos. En primer lugar, la decisión de cuándo efectuar la higiene de manos tiene mayor grado de discrecionalidad en AP que en el ámbito hospitalario. Por otra parte, algunos aspectos del modelo de los 5 momentos para la higiene de manos de la OMS, pensados para los hospitales, han de aplicarse de manera flexible en AP. El entorno en el que se da mayoritariamente el contacto entre el paciente y el personal sanitario es la consulta. La higienización de las manos antes y después del contacto con el entorno del paciente, inexcusable en los hospitales, solo tiene sentido en AP en la Atención domiciliaria. El contacto con el paciente exigirá en AP higiene previa o posterior de las manos y/o uso de guantes, según el tipo de paciente, de intervención y de patología. Existen tres productos de utilidad en el entorno sanitario para higienizar las manos: el jabón líquido común, el antiséptico y los preparados de base alcohólica (tabla 1). El método de elección para la higiene de manos en AP es la fricción con preparados de base alcohólica, salvo que estén contaminadas por suciedad visible. El lavado con agua y jabón tiene, en este último supuesto, su principal indicación1,23,36 (figura 4) 133 La técnica para frotar el jabón o el preparado de base alcohólica sobre las manos debe garantizar la adecuada higiene en un tiempo mínimo, de manera que sea rápida y fácil de ejecutar. Estas condiciones las reúne la técnica propuesta por la OMS37. Se recomienda efectuar la higiene de manos en los siguientes momentos y circunstancias: • Al comenzar y finalizar el horario de consulta. • Antes y después de realizar exploraciones que impliquen un contacto directo y mantenido con la piel del paciente1,23,35,38-40. • Cuando se haya producido una exposición a líquidos corporales, como el contacto con fluidos corporales, secreciones o excreciones, mucosas, piel no intacta u objetos visiblemente contaminados con estos líquidos1,23,35. • Antes y después del uso de guantes estériles1,23,35. En este caso el método de elección en AP es, también, la fricción con preparados de base alcohólica. • Entre paciente y paciente, según el contacto directo que haya habido entre el profesional y el paciente, así como de la patología que padezca este último. Este es el punto más divergente entre Atención Primaria y hospitalaria, respecto a la higiene de manos. La alta frecuentación del primer nivel asistencial y la limitación del tiempo disponible obligan necesariamente al profesional a decidir en cada caso atendido la pertinencia de la higiene de manos. No es lo mismo efectuar un trámite asistencial burocrático, como un certificado médico a un paciente sano, que atender a un paciente con una enfermedad infecciosa en la que las manos juegan un papel determinante como modo de transmisión1,23,35,38,41-44. La importancia de la higiene de manos, en este caso, estará relacionada con la magnitud del riesgo. El uso adecuado de los guantes es la otra medida principal para prevenir la transmisión de infecciones en AP. Usados correctamente, protegen tanto al paciente como al personal sanitario. En cambio, su uso inadecuado puede suponer un riesgo para ambos. El uso de guantes estériles se requiere para1,23,35: • Manipulación de zonas de la piel con solución de continuidad • Curas e intervenciones de cirugía menor • Sondajes de todo tipo El uso de guantes limpios no estériles está indicado en1,23,35: • Atención de urgencias • Tactos vaginales y rectales • Exploración manual de la orofaringe • Manejo de fluidos corporales y material contaminado • Extracciones de muestras sanguíneas 134 Su uso debe limitarse al momento de su indicación, quitándose inmediatamente tras el acto que los hacía precisos. No deben emplearse para atender a diferentes pacientes, usar el teléfono, manejar el ordenador o escribir a mano1,23,35. Los responsables de la gestión de los centros de AP deben proporcionar a los profesionales los recursos necesarios para poder efectuar una higiene de manos adecuada, con el fin de mejorar su propia seguridad y la de los pacientes, en lo relativo a la transmisión de enfermedades infecciosas. BIBLIOGRAFIA 1. WHO, editor. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. 2009 ed. Geneve: World Health Organization; 2009. 2. WHO. World Alliance for Patient Safety. Forward Programme 2006-2007. Geneve 2006. 3. España presenta una declaración de apoyo al reto 2005-2006 de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente de la OMS bajo el lema “Una Atención limpia es una Atención segura”. . In: Consumo MdSy, editor. I Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente Retos y Realidades en el SNS; Madrid 2006. 4. SAS. Implementación de la Práctica Segura de Higiene de Manos en A.P. 2008 [10/06/2010]. 5. Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente-SEMFYC. 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Empowerment del paciente, formación y herramientas para pacientes, el paciente protagonista de la seguridad clínica Introducción En cuestiones relacionadas con la mejora de la calidad asistencial, la participación de pacientes y usuarios ha tenido un desarrollo teórico importante en los últimos años, y la atención centrada en el paciente, junto con la seguridad, se han considerado dos perspectivas o dimensiones esenciales de la calidad asistencial, en las que es fundamental conseguir involucrar a los pacientes. Sin embargo, la participación de pacientes y usuarios todavía parece más una preocupación de índole académica que una realidad de los escenarios asistenciales. Si ya es difícil establecer mecanismos para implicar a los profesionales en el desarrollo de planes de calidad y seguridad, involucrar a pacientes resulta todavía más complicado1,2. El desarrollo de la autonomía del paciente es un fenómeno reciente, de apenas dos décadas de evolución. En estos pocos años ha pasado de ser un receptor pasivo de cuidados a ser un protagonista activo de su propia salud, reconociendo y propiciándose su derecho a tomar las decisiones. Con el grado de reconocimiento actual de la autonomía del paciente, quien tiene el derecho a decidir en último extremo sobre el tratamiento que se va a aplicar es el propio paciente. Lógicamente, para hacer efectivo este derecho, el paciente ha de disponer de la información necesaria para decidir sobre una base de conocimiento. La Ley de Autonomía del Paciente3 ha venido a reconocer este derecho, que ya estaba manifiesto en la “Declaración de los Pacientes de Barcelona”4 o en documentos de la Comunidad Europea5. El modelo tradicional paternalista de la medicina, en el que los pacientes tienen poca participación ha de evolucionar a un modelo en el que los pacientes y los clínicos caminen de la mano, para conseguir el objetivo común de mejorar la calidad asistencial, la gestión del riesgo relacionado con la atención sanitaria y, como consecuencia de ello, la seguridad del paciente (tabla 1). Es necesario que se produzcan los cambios necesarios para que los pacientes participen en la gestión del sistema sanitario y, como protagonistas, en el proceso asistencial, desde una 138 posición de individuos formados e informados6, competentes y consecuentes. También se tiene que producir un cambio en los profesionales, poniendo al paciente en el centro del proceso de atención y mejorando sus habilidades y destrezas de comunicación con los pacientes, logrando el compromiso de éstos7. Como se informa en “Crossisng the Quality Chasm”8, esa atención centrada en el paciente9 debería ser “respetuosa y sensible a las preferencias del paciente individual, sus necesidades y valores y asegurarse de que los valores del paciente guiarán todas las decisiones clínicas”. Son precisos, de igual modo, procedimientos explícitos para hacer efectiva la participación, y perseverancia para mantenerla e incorporar la cultura del rendimiento de cuentas sobre nuestras actuaciones y sus resultados, tanto ante unos pacientes con expectativas de efectividad clínica en las actuaciones orientadas a prevenir, curar, cuidar, aliviar y mejorar la enfermedad, como ante una sociedad con interés en el uso eficiente y adecuado de los recursos del sistema sanitario1. Los beneficios potenciales para pacientes y profesionales son: • Servicios de mayor calidad que respondan a las necesidades de los pacientes, con mejores resultados de la atención y mejoras en la salud y el bienestar. • Políticas y decisiones de planificación más centradas en el paciente. • Mejora de la comunicación entre las instituciones y los ciudadanos. • Una mayor adecuación de los servicios locales de salud y una mayor comprensión de por qué y cómo tienen que cambiar y desarrollarse en función de las necesidades y expectativas de los pacientes y usuarios en cada momento. Participación del paciente en el proceso de cuidados y en la prevención de eventos adversos. En la 59 asamblea de la OMS, A59/22, de 4 de mayo de 200610, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS establece específicamente el área de “pacientes por la seguridad de los pacientes” como una de sus seis áreas estratégicas (tabla 2). Esta iniciativa tuvo su punto de arranque en el encuentro de pacientes de noviembre de 2005 que culminó con la Declaración de Londres11, en la que los firmantes se comprometen a colaborar en la consecución de una atención sanitaria más segura. En 2006 la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Política Social publica el primer Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización que se ha realizado en nuestro país, ENEAS12. En diciembre de 2007 la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Política Social presenta en Madrid la Declaración y compromiso de los pacientes por la seguridad en el Sistema Nacional de Salud13 . La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente a través de su estrategia “Pacientes para la Seguridad del Paciente”: 139 • Cree que la seguridad mejorará si se incluyen a los pacientes como miembros activos en iniciativas de reformas. • Promueve que el paciente se involucre, adquiera autoridad y liderazgo y que participe en la creación y diseminación de las iniciativas para la seguridad del paciente. • Esta iniciativa está liderada por los pacientes y guiada por los valores expresados en la Declaración de Londres. Cuando pensamos en la participación del paciente en la gestión de su propia seguridad, es fácil identificar aspectos como el control de su tratamiento o su participación en las decisiones a propósito de su atención. Sin embargo el potencial de los pacientes como coprotagonistas de unos cuidados seguros llega mucho más allá, ya que los pacientes y sus cuidadores perciben cosas que los trabajadores de la salud a menudo no ven. Los pacientes hospitalizados son encuestados de forma rutinaria sobre su satisfacción con la atención recibida y la investigación reciente ha analizado si las encuestas pueden ser utilizadas como un mecanismo de detección de errores. Este tipo de estudios no es tan habitual en Atención Primaria. Estudios en el ámbito hospitalario14 han puesto en evidencia que los pacientes suelen informar de los errores que no fueron detectados a través de mecanismos tradicionales como la revisión de la historia clínica. De hecho los errores notificados por los pacientes fueron la base de importantes estudios de efectos adversos después del alta hospitalaria15. Sin embargo las quejas de los pacientes pueden centrarse en aspectos relacionados con la mala calidad del servicio y no en los eventos adversos16. Desde las instituciones que trabajan activamente para mejorar la seguridad del paciente, se anima a los pacientes a que tengan un papel activo en su propia seguridad. El programa “las preguntas son las respuestas”17 y “20 consejos para prevenir errores médicos”18 de la AHRQ (The Agency for Healthcare Research and Quality) (tabla 3), así como la iniciativa de la Joint Commission “¡Hable!”19 (figura 1) son ejemplos de programas que educan a los pacientes sobre los riesgos de seguridad y proporcionan preguntas específicas a los pacientes y a sus cuidadores que pueden realizar, en materia de seguridad. Aunque los pacientes han expresado su preocupación sobre la práctica de comportamientos que pueden parecer de confrontación con los profesionales20 (por ejemplo, preguntando a su médico si se lavó las manos), algunos estudios preliminares muestran que la participación activa de los pacientes pueden mejorar la adherencia a las prácticas de seguridad. Algunos hospitales e instituciones reconocen el papel de los pacientes para promover una cultura de seguridad21. Muchas instituciones han priorizado la participación de representantes de los pacientes en el diseño y mantenimiento de iniciativas para la mejora 140 de la seguridad del paciente, enfatizando la transparencia en la notificación de errores y problemas relacionados con los cuidados. Aunque el compromiso del paciente es una estrategia prometedora para la reducción de errores, hay motivos para la cautela por varias razones. Desde un punto de vista de ingeniería de sistemas, el nivel de participación de pacientes y la familia siempre será difícil de predecir, llevando a algunos a argumentar que un programa de seguridad robusto no debe depender de ese compromiso. Además, los pacientes y los cuidadores soportan una carga emocional importante para garantizar la seguridad durante la hospitalización22. Un importante estudio23 encontró que un sorprendente número de pacientes y familiares se sienten culpables después de un error médico, y otro estudio24 encontró que la mayoría de los padres de los niños hospitalizados se sentía personalmente responsable de garantizar la seguridad de su hijo en el hospital. Involucrar a los pacientes en la prevención del error y por lo tanto del riesgo implica trasladar la responsabilidad de la seguridad de los proveedores e instituciones a los propios pacientes. Algunas de las principales organizaciones relacionadas con la seguridad (incluida la AHRQ) han elaborado folletos explicando a los pacientes lo que pueden hacer para evitar errores en sus cuidados. Los autores de un estudio25 examinaron cinco folletos de recomendaciones para la seguridad del paciente y entrevistaron a sus autores (y otras partes interesadas). Aunque los folletos tienen valor, encontraron que las recomendaciones, por lo general, no estaban suficientemente respaldadas por evidencias, que había poco apoyo práctico a los pacientes sobre cómo llevar a cabo las medidas recomendadas, y que la transferencia de responsabilidad de los proveedores y / o instituciones a los pacientes, en determinados aspectos, era "inapropiada". Los autores del estudio recomiendan emprender estudios adicionales en este área y más atención a la "facilitación práctica de la participación de los pacientes”26. Tampoco podemos olvidar que los pacientes pueden ser también uno de los factores causales o contribuyentes en la producción de errores y eventos adversos. Las actuaciones de los pacientes pueden ser el origen o contribuir a que se produzcan fallos al interactuar con un sistema complejo. Algunos estudios se han ocupado del estudio de estos fallos y su clasificación27. Errores por acción/omisión, es decir secundarios a determinados comportamientos del paciente, como falta de atención en la consulta a las recomendaciones del médico, y errores ligados a circunstancias o patologías que alteran el proceso del pensamiento, por ejemplo no administrar el tratamiento siguiendo las indicaciones del médico, en un paciente con deterioro de la memoria. Estos dos tipos de errores se ven influidos por otros riesgos de seguridad, así por ejemplo, un bajo nivel de educación sanitaria y una mala comunicación médico-paciente(28) están claramente relacionados con los errores de medicación. Los profesionales de la salud conocedores de estos riesgos deben diseñar y utilizar activamente herramientas que impidan que se produzcan estos errores y que sirvan de ayuda a los pacientes con estos factores de riesgo conocidos. Por ejemplo, la falta de memoria o el miedo a preguntar al médico pueden provocar que el paciente tome los 141 medicamentos de forma incorrecta, pero las intervenciones tales como etiquetas en los medicamentos basadas en pictogramas o sistemas personalizados de dispensación, pueden reducir los errores de dosificación y mejorar la adherencia a la medicación29. Situación actual. Empoderamiento (empowerment) del paciente. El paciente protagonista de la seguridad clínica. La participación del paciente en actividades de seguridad se ha convertido en una prioridad de las principales organizaciones reguladoras y gubernamentales. La AHRQ y la Organización Mundial de la Salud están promoviendo una variedad de programas en torno a la educación del paciente y el fomento de la participación del paciente para mejorar la cultura de seguridad. Además de la priorización de la participación y compromiso del paciente con la seguridad a través de los objetivos de seguridad, la Joint Commission también ofrece recursos educativos para los pacientes en torno a medidas de seguridad en pacientes pediátricos, los hospitales y los entornos quirúrgicos. En España el Ministerio de Sanidad y Política Social trabaja desde 2007 con asociaciones de pacientes y consumidores en la estrategia “Pacientes por la Seguridad del Paciente” de la OMS, creándose en 2008 la red ciudadana de formadores en seguridad del paciente30 en colaboración con la Escuela Andaluza de Salud Pública. Se han formado hasta el momento 16 ciudadanos formadores en seguridad del paciente y se ha impartido en Galicia en noviembre de 2009 el primer curso de seguridad del paciente, dirigido a ciudadanos, impartido por docentes formados en esta red. Las Comunidades Autónomas también están trabajando en esta línea formando e informando a los pacientes y ciudadanos y dando participación al paciente/ciudadano en las estructuras de gestión de los servicios de salud, así como en las actividades dirigidas a la mejora de la gestión del riesgo relacionado con la atención sanitaria y la seguridad clínica. En Galicia se ha creado en octubre de 2009 la Escuela Gallega de Salud para Ciudadanos31 que ha impartido diferentes acciones formativas centradas tanto en la formación para la participación ciudadana en las instituciones, como en aspectos relacionados con el mejor conocimiento de distintas patologías, formación en gestión de riesgos y seguridad del paciente, foros de expertos, etc. En Andalucía32 se está trabajando en una iniciativa de las mismas características. En Cataluña, quizás una de las pioneras, destaca la labor realizada por la Universidad de los Pacientes33. Sin embargo, y a pesar de todas estas iniciativas, ¿están capacitados los ciudadanos para participar tan activamente? ¿está el sistema dispuesto para promoverlo? ¿existen ya los mecanismos de empoderamiento necesarios? A propósito de estás preguntas, la situación en Europa es la siguiente: Los pacientes españoles son los menos empoderados de Europa de acuerdo con el estudio “Empowerment of the European Patient - Options and Implications” publicado en Bruselas43. El estudio está basado en 18 indicadores que se encuentran divididos en 4 categorías: Derechos del paciente, Información, evaluación de tecnología de salud (HTA) e iniciativas 142 financieras. El peso especifico de cada sub-disciplina esta corregido por un coeficiente que depende de la importancia de cada una de dichas sub-disciplinas en el empoderamiento (máxima puntuación 1000 puntos). En el estudio Dinamarca se sitúa en primer lugar, seguido por Alemania y Finlandia. Los países que encabezan la lista de los mejores, son una mezcla del este, oeste y centro de Europa indicando que el empoderamiento no depende del dinero, sino más bien de querer ayudar a aquellos que el sistema de salud debe servir. Por eso España tiene una puntuación muy baja al denegar la libre elección de médicos y hospitales. Así mismo no existe ningún apoyo económico para aquellas iniciativas dirigidas a promover una elección consciente. España debe mejorar en varios aspectos. Los pacientes deberían poder elegir los médicos y hospitales donde ser atendidos para poder recibir un tratamiento adecuado y efectivo, esto es especialmente importante en un sistema de calidad como el español. En paso inicial hacia el empoderamiento de los pacientes sería aumentando la información a la que tiene acceso. Un paciente bien informado puede participar y decidir activamente sobre su atención medica. El informe recomienda que los pacientes españoles deberían manejar más fuentes de información sobre medicamentos, además de los que proveen médicos y farmacéuticos, permitiendo al paciente un papel más activo en la toma de decisiones, consiguiendo mejores resultados en la asistencia sanitaria. Una página como la suecawww.fass.se podría servir como modelo. En ella los ciudadanos pueden aprender sobre los medicamentos que les han sido recetados. El sistema proporciona llamadas de alerta vía SMS o email a los pacientes que se registran si las autoridades o los fabricantes de medicamentos encuentran algún problema desconocido no descrito hasta el momento. Además España debía desarrollar mejor la legislación que contempla los derechos de los pacientes. Los pacientes, o en su lugar asociaciones de pacientes, debería jugar un papel más activo en la toma de decisiones, esto también beneficiaria el empoderamiento. España podría inspirarse en este caso en países como Dinamarca o Reino Unido. Las mejores puntuaciones en cada una de las sub-disciplinas son: • Derechos de Paciente: Suiza • Información: Dinamarca • Evaluación de tecnologia de salud (HTA): Dinamarca y Reino Unido • Iniciativas financieras: Bélgica, Alemania y Suiza ¿Cómo se puede materializar la participación del paciente? Formación y herramientas para pacientes. La participación del paciente en la Seguridad se puede materializar a través de diferentes estrategias: 143 1. El papel del paciente en la identificación de los riesgos del sistema y en el desarrollo de soluciones frente a esos riesgos. 2. La participación activa del usuario en el proceso asistencial. 3. El papel del paciente en la gestión de los sucesos adversos en los que se ha visto involucrado. El papel del paciente en la identificación de los riesgos del sistema y en el desarrollo de soluciones frente a esos riesgos: Los pacientes circulan por el sistema de atención con una mirada crítica y lo analizan con un enfoque diferente al que tenemos los profesionales sanitarios, lo que les permite percibir anomalías en situaciones que los profesionales ven como normales. Escucharles, potenciando su participación en la identificación de riesgos bien sea a través del sistema de reclamaciones y sugerencias o por mecanismos específicos como encuestas de satisfacción y sistemas de notificación de eventos adversos, nos va a permitir disponer de otro punto de vista para analizar cualquier problema. Y no solo los pacientes competentes o los pacientes expertos; cualquier paciente es capaz de percibir cuando algo no va bien, de manera que en la identificación de riesgos, errores y disfunciones, los pacientes pueden jugar un papel importante, y hemos de estar atentos a facilitarles su expresión. En general son muy pocos los sistemas de notificación de incidentes de seguridad que incluyen a los pacientes como posibles notificadores activos. Podemos destacar dos ejemplos: el National Learning and Reporting System de la National Patient Safety Agency (NPSA)34 del Reino Unido y el sistema de notificación de errores de medicación del Institute for Safe Medical Practices (ISMP)35. En realidad no hay ningún argumento para defender que no se incluya a los pacientes en los sistemas de notificación de incidentes, pero todavía no es una práctica habitual. La experiencia de los pacientes podría servir de aprendizaje para el sistema, igual que las notificaciones que realizan los profesionales del sistema sanitario. Todos ellos, por su experiencia del sistema, por su visión del sistema con un enfoque distinto y por el enorme “bagaje como paciente”, pueden tener un punto de vista diferente y complementario de las barreras a implantar para evitar los errores (tabla 4). En España disponemos de algunas experiencias en este sentido. Un ejemplo lo tenemos en el trabajo realizado en el proyecto SENECA de estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en el Sistema Nacional de Salud. Este proyecto contó con la participación de pacientes y ciudadanos en el grupo de trabajo que elaboró los criterios de evaluación correspondientes al criterio 6, resultados en los pacientes. Entre los 100 estándares que contempla el proyecto se incluyen estándares obtenidos a través de una encuesta de satisfacción de los pacientes con los cuidados prestados en el hospital36. Algunos de los métodos para involucrar a los pacientes serían: • Encuestas de satisfacción. 144 • Encuestas para la detección de necesidades y expectativas en relación a la seguridad del paciente. • Grupos focales. • Sistemas de quejas y reclamaciones. • Formación del paciente. Cultura de Seguridad. • Sistemas de notificación de incidentes. • Participación del paciente en actividades encaminadas a la revisión de los procesos asistenciales, análisis de puntos críticos identificación de barreras y mejora de la Seguridad del Paciente. La participación activa del usuario en el proceso asistencial Desde hace un tiempo se viene insistiendo en la necesidad de incorporar paulatinamente al usuario en la toma de decisiones de su propio proceso asistencial. Una cuestión que se considera como uno de los componentes deseables de las guías y vías de práctica clínica, y que se refleja también, incluso como normativa legal, en cuestiones como el consentimiento informado para determinados tratamientos, intervenciones y exploraciones, o la declaración de voluntades anticipadas en el caso de actuaciones para mantener constantes vitales en situaciones terminales. Sin embargo, está adquiriendo una extensión y un auge especial para las cuestiones relacionadas específicamente con la seguridad2. Los ejemplos de guías y recomendaciones para la participación activa de los pacientes en la prevención de incidentes de seguridad son ya muy numerosos. Hay una mayoría que se refiere al tema de la medicación, una cuestión especialmente problemática en todos los ámbitos del sistema de salud, y que es la primera causa de incidentes de seguridad, tanto en el ámbito hospitalario(12) como en atención primaria37. Sólo por citar un ejemplo, en la web de la American Academy of Family Physicians se recoge una serie de consejos para que los pacientes pregunten y se aseguren de comprender cuando se les prescriba un medicamento: ¿para qué es?; ¿cómo lo tengo que tomar?; ¿por cuánto tiempo?; ¿qué efectos extraños puede tener?; ¿puedo tomar esta medicina con otros medicamentos?; ¿qué comida, bebidas o actividades debo evitar mientras tome este medicamento?38 En todos los sistemas de salud desarrollados se han consensuado acuerdos sobre los mecanismos de participación de los pacientes para mejorar la seguridad de su propia atención. Para facilitar esa faceta se han desarrollado estrategias dirigidas a la formación e información de los pacientes, tanto en el funcionamiento del sistema sanitario y de las estructuras de participación de los pacientes en las instituciones sanitarias, como en contenidos relacionados con su enfermedad y tratamiento de la misma, esta última con el objetivo de mejorar los autocuidados del paciente y la adherencia al tratamiento, elementos que han demostrado mejorar la seguridad del paciente. 145 También se han desarrollado otras herramientas enfocadas a facilitar la navegabilidad de los pacientes por el sistema sanitario, que incluyen consejos y preguntas para la visita médica al centro de salud, a la consulta del especialista, qué hacer cuando el paciente está hospitalizado, cuando va a sufrir una intervención quirúrgica, cuando visitamos al pediatra con nuestros hijos, etc. El liderazgo en este tema y el repertorio más extenso de guías para la participación activa del usuario en la mejora de la calidad (incluida la seguridad) se encuentra en la AHRQ de Estados Unidos. Tiene, accesibles en español, distintos documentos para prevenir errores en distintos momentos de la relación asistencial (tabla 2). La Consejería de Salud de la Junta de Andalucía incluye dos de ellos (“Cinco recomendaciones para recibir una mejor atención médica” y “Consejos para cuando visite a su médico”). La Joint Commission pone a disposición de los pacientes recomendaciones y herramientas similares de ayuda a través de su programa “¡Hable! (figura 1). En nuestro país una de las herramientas pioneras fue el “kit del paciente”, una iniciativa de la Fundación Biblioteca Josep Laporte39 a través de su Universidad de los Pacientes, que también ha elaborado la guía de navegabilidad para pacientes con cáncer de mama. También SEMFyC ha publicado en su web una serie de consejos para los pacientes, que preparó el Grupo de Trabajo para la Seguridad del Paciente40. Se ha trabajado también en procedimientos para la mejora de la seguridad relacionada con la medicación que incluyen diferentes elementos de ayuda que facilitan la adherencia del paciente al tratamiento y evitan o minimizan los errores en la toma de medicamentos. Estos son especialmente importantes en aquellos pacientes que tienen que ser tratados con medicamentos de alto riesgo (un ejemplo serían los pacientes anticoagulados, diabéticos, etc), pacientes en edad pediátrica y pacientes ancianos, generalmente polimedicados, por presentar pluripatología. A pesar del interés por dar participación a los pacientes en intervenciones para mejorar su seguridad en el proceso asistencial, J Hall, tras realizar una revisión sistemática de la literatura, concluye que hay evidencia limitada de la eficacia de las intervenciones diseñadas para promover la participación de los pacientes sobre los incidentes de seguridad de los pacientes y en general es de mala calidad. La evidencia existente se limita a la participación del paciente en intervenciones relacionadas con la administración y control de la medicación y sobre todo de los anticoagulantes orales41 En este aspecto los profesionales de atención primaria tenemos un papel fundamental, tanto en la identificación de pacientes de riesgo, diagnóstico social, formación e información y utilización de herramientas y dispositivos de apoyo que faciliten al paciente el control y seguimiento de su enfermedad y eviten o minimicen la posibilidad de que se produzcan errores (almacenamiento y conservación, administración –fármaco correcto, dosis correcta, etc-). Es fundamental en este punto la participación de nuestros pacientes para su seguridad y el apoyo de los profesionales para poner en marcha intervenciones para la mejora de la 146 seguridad del paciente y poner a su alcance todas estas herramientas, así como realizar el seguimiento y registro de las diferentes intervenciones puestas en marcha. En este aspecto destacar la iniciativa del Instituto para el Uso Seguro del Medicamento (delegación en España del Institute for Safe Medication Practices ISMP) en colaboración con la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) para diseñar y poner al alcance de los pacientes una hoja, “Cómo utilizar sus medicamentos de forma segura”, en la que se conjuga el conocimiento científico del ISMP y la experiencia práctica de OCU. También se han puesto en marcha programas de mejora de la atención al paciente polimedicado en algunas Comunidades Autónomas, siendo pioneras Extremadura y Madrid. Las asociaciones de pacientes empiezan a desarrollar diferentes actividades para promover un mejor conocimiento y control de la enfermedad, mejor adherencia y control del tratamiento, la mejora de los autocuidados de los pacientes y /o cuidados prestados por sus cuidadores o entorno. Estas asociaciones prestan apoyo a los pacientes en aspectos relacionados con la enfermedad y asesoramiento para ayudarles a superar los diferentes estadios o fases de la enfermedad, tanto en lo relacionado con la patología propiamente dicha, como en aquellos aspectos laborales, familiares, personales, sociales, etc. que sufren cambios con motivo de la evolución de la patología del paciente. Suponen una gran ayuda para los pacientes una vez que son dados de alta del hospital y tienen que volver a su domicilio, donde se plantean situaciones que resultan difíciles de afrontar para pacientes con determinadas patologías. Las asociaciones de usuarios y ciudadanos promueven también diferentes acciones orientadas a la promoción de hábitos saludables y prevención de la enfermedad. Algunas de estas actividades son los programas dirigidos a personas mayores sobre envejecimiento activo y saludable, programas para mejorar los conocimientos y cuidados de los cuidadores “cuidando al cuidador”, otros como prevención de la violencia de género etc. El papel del paciente en la gestión de los sucesos adversos en los que se ha visto involucrado: El sistema y los profesionales deben hacer partícipe al paciente y sus familiares en la gestión de los incidentes en los que se han visto involucrados y se haya producido un daño. La información debe ser administrada por una persona formada y capacitada en gestión de riesgos y seguridad del paciente, con conocimientos y habilidades en el campo de la comunicación médico-paciente. Se debe reconocer el nivel de gravedad del incidente, e incluso en el caso de incidentes con daño grave o muerte del paciente, debe existir un protocolo de actuación que facilite el proceso de información y participación del paciente y/o sus familiares. 147 Debemos explicar al paciente/familiares cómo se desarrollará la investigación y hablar abiertamente con él/ellos sobre su percepción de lo ocurrido y sus valoraciones al respecto. En este punto el paciente debe sentirse reconocido como un aliado en la investigación. Como consecuencia de esta alianza se deberá informar al paciente del curso de la investigación y deberá participar en las conclusiones, así como recibir el informe final en el que consten las barreras que se van a implantar para evitar en lo posible la repetición del incidente o, en su caso, de no ser posible su evitación, minimizar o controlar el impacto sobre el paciente. Además, por supuesto, el paciente debe recibir la compensación justa por el daño causado. En el campo concreto de la seguridad y de los métodos de investigación cualitativa, no podemos dejar de mencionar, entre las aportaciones de información por parte de los pacientes, su papel en el análisis de causas-raíz (ACR) de los incidentes de seguridad. Una de las características clave del ACR, aunque es esencialmente una técnica de análisis cualitativa, es que ha de basarse en datos confirmados. Para ello, se debe recopilar toda la información que se estime necesaria sobre el incidente de todas las fuentes existentes (datos registrados, normas y protocolos, etc.). En ocasiones, es aconsejable una observación directa del entorno en que se produjo el incidente, pero siempre será necesario recabar información del personal y los pacientes (o familiares) que han estado implicados o cercanos al incidente2,42.Para concluir este punto algo que siempre debemos tener presente: los pacientes entienden que los profesionales sanitarios somos humanos y que podemos cometer errores, pero no entienden que no se reconozcan, que se oculten y que no se tomen medidas concretas para evitar que vuelvan a ocurrir. Además, hay que tener en cuenta que la mayor parte de los eventos adversos se producen por la concurrencia de varios factores de riesgo, es multicausal, y deben ser abordados con un enfoque sistémico y no centrado en la búsqueda de una persona culpable “enfoque individual”. BIBLIOGRAFIA 1. Aibar Remon C. [Do we really believe in the need for patient participation?]. Rev Calid Asist. 2009 Sep-Oct;24(5):183-4. 2. Saturno PJ. 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