Constipación. Diagnóstico y rol de la cirugía

CONSTIPACION
Dr.Guillermo Rosato
INTRODUCCION
El conocimiento del proceso fisiológico que interviene en el tránsito colónico y la defecación, es
importante para el manejo efectivo de la constipación.
El colon proximal tiene la capacidad de absorber habitualmente unos 1500cc de líquido por día
producto del material vertido por el íleon a través de la válvula ileocecal (pudiendo llegar a 4-6
litros /día antes de presentarse un cuadro de diarrea) . El resultado, es la formación de un bolo fecal
firme (100-200 gr .), que es evacuado entre 3 veces por día a tres veces por semana .
El funcionamiento motor del colon es conocido en forma insuficiente. La complejidad funcional y a
las dificultades técnicas para su estudio nos impide un acabado conocimiento de todos los procesos
involucrados en su comportamiento fisiológico. Se sabe no obstante, que durante la mayoría del
tiempo existen contracciones segmentarias no peristálticas; estas contracciones no son propulsivas y
tienen como finalidad mezclar el contenido colónico y favorecer la absorción. Existe además otra
actividad motora que ocurre pocas veces al día y que consiste en ondas peristálticas de hasta 200
mmHg. cuya función es hacer progresar el contenido intraluminal. Son los denominados
"movimientos en masa", que pueden aparecer en cualquier punto del colon. En ocasiones
transportan el contenido colónico a través de un segmento intestinal y en otras llegan más
distalmente pudiendo iniciar el proceso de la defecación. Este suceso puede completarse con la
contracción rectal y la relajación refleja del esfínter anal interno (RRAI). Si en un momento dado el
acto de la defecación es socialmente inadecuado, se produce la contracción voluntaria del esfínter
anal externo con la supresión defecatoria y el movimiento retrógrado del contenido colónico. Si por
el contrario, la defecación es posible se produce la relajación del esfínter anal externo con la
consiguiente expulsión del contenido rectal. La defecación también puede ser iniciada
voluntariamente sin que exista deseo previo de defecar, mediante el esfuerzo defecatorio. En esta
situación, el incremento de la presión intra abdominal y la anulación consciente de los mecanismos
inhibidores desencadenan la dinámica defecatoria. Durante el proceso defecatorio, además de las
diferentes actividades motoras, se producen ciertos cambios anatómicos. La relajación de la
musculatura estriada del esfínter anal externo y del músculo puborrectal que aumenta la angulación
del recto, favorecen el pasaje del contenido rectal hacia el conducto anal.
Gracias al desarrollo de las exploraciones complementarias del colon y del ano, se ha observado que
la mayoría de pacientes con constipación crónica presentan alguna alteración de la fisiología del
1
colon, recto y/o ano. Estas disfunciones son básicamente tres: la afectación de la motilidad del
colon, la obstrucción funcional de la salida a nivel de la pelvis y la percepción rectal anormal. Estas
afecciones pueden presentarse por separado o combinadas.
DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA DE LA CONSTIPACION
La constipación es comúnmente entendida por parte de los médicos, como una disminución en el
número de evacuaciones intestinales producto de alteraciones funcionales u orgánicas. El auto
reconocimiento como constipado por parte de los pacientes, se relaciona habitualmente con la
evacuación de heces duras y/o al esfuerzo evacuatorio frecuente. En un estudio realizado en Gran
Bretaña entre individuos sanos, se estableció que el 99% de la población tiene entre 3 evacuaciones
intestinales por semana y 3 tres evacuaciones intestinales por día1.
La constipación es un síntoma que afecta a un gran número de personas en el mundo, repercutiendo
negativamente en la calidad de vida de quienes la padecen. Es la causa mas frecuente de
automedicación y genera ingentes gastos a los sistemas de salud.
Es el motivo de consulta número uno entre los gastroenterólogos de los EEUU.
La prevalencia estimada para la población general en países occidentales varia entre el 1,9% y el
27.2% 2 con una mediana de 12 a 19%. Si se evalúa la misma en relación al sexo el índice femeninomasculino es de 2.2:1.
Entender la constipación resulta muchas veces complicado debido a la variedad de definiciones por
parte de médicos y pacientes. Generalmente referida como ausencia de evacuaciones satisfactorias,
tanto en cantidad como calidad, junto con sensación de disconfort producto del esfuerzo
defecatorio.
Basado en estudios epidemiológicos realizados en el Reino Unido, se intento definirla como una
frecuencia evacuatoria menor a tres veces por semana , pero ello carecía de aplicabilidad universal 3
456
.
Debido a esta disparidad de criterios para definir a la constipación, en el año 1990 se reunió un
comité de gastroenterólogos en Roma .Estos sentaron por consenso los criterios de Roma
modificados en 1999 y conocidos como criterios de Roma II que incorporan sintomatología
reflejada por la obstrucción del tracto de salida y excluyen síntomas relacionados con el síndrome de
intestino irritable, como la presencia esporádica de heces liquidas7 8.
Definición de Constipación:
Criterios de Roma II
Dos o más de las siguientes situaciones deberán estar presentes por lo menos durante 12 semanas
que no necesariamente deben ser consecutivas:
2
1. Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones.
2. Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones.
3. Materia fecal dura o tipo escíbalo en más del 25% de las deposiciones.
4. Maniobras digitales para facilitar la evacuación en más del 25% de las deposiciones.
5. Menos de tres deposiciones por semana.
FACTORES DE RIESGO
A pesar que los índices de prevalencia de la constipación varían ampliamente entre los diferentes
grupos poblacionales del mundo, existe acuerdo entre cuales son los factores de riesgo para padecer
de constipación.
El más aceptado es el del sexo. Las mujeres tienen más tendencia que los varones a padecer de
constipación y ésta se incrementa con la edad. A su vez está asociada al sedentarismo, a la ingesta
pobre en calorías, al bajo ingreso per capita, al pobre nivel educativo, a los antecedentes de abuso
sexual y depresión, entre otros9 10 11 12 13.
La ingesta de medicamentos como los diuréticos, antidepresivos, antihistamínicos y
antiespasmódicos predisponen a la constipación14.
A pesar de ello, la modificación de uno o varios factores de riesgo no implica necesariamente un
mejoramiento en el funcionamiento intestinal.
IMPACTO ECONOMICO
Estudios realizados en los EE.UU. confirman que los pacientes constipados crónicos consumen una
porción importante de los recursos destinados a salud y experimentan un impacto negativo en sus
actividades cotidianas, calidad de vida y en su productividad15 16 17 18 19 20 21.
No existen en nuestro país datos fehacientes sobre el real impacto económico ocasionado por esta
afección. Más de la mitad de las consultas médicas por constipación reciben la prescripción de un
laxante o catártico. Un número no determinado, recibirá la indicación de realizar un colon por
enema y/o una colonoscopía para la evaluación anatómica del colon.
La constipación ciertamente puede exponer a los individuos a un mayor riesgo de padecer un cáncer
colorrectal, por ello la exclusión de esta patología es quizá la mejor alternativa costo/efectiva como
primer paso en el estudio de un individuo con constipación.
3
EVALUACION DEL PACIENTE
Un detallado interrogatorio, haciendo hincapié en las características de la actividad intestinal y los hábitos
dietéticos son de suma importancia en estos pacientes.
La frecuencia de las evacuaciones, consistencia de la materia fecal, duración del esfuerzo evacuatorio,
presencia o no de dificultad evacuatoria, sensación de evacuación incompleta, necesidad de digitación rectal
y/o vaginal, aparición de dolor, sangrado, mucus ,y/o antecedentes de pólipos o cáncer de colon ,son
informaciones que deberán constatarse.
Devroede menciona como patologías asociadas a la hipotensión ortostática (30%), galactorrea idiopática (15%)
disfunciones motoras del esófago, estómago, ano y vejiga.
El examen físico del paciente, especialmente de la zona perineal y del conducto anal, es muy útil para
eliminar causas de la constipación. Habrá de observarse el perine durante el reposo y el pujo. El descenso
perineal por debajo de las tuberosidades isquiáticas puede indicar laxitud perineal. El examen digital ano-rectal
posibilita determinar la existencia de impactación fecal, constatar la falta de relajación o contracción paradojal
del haz puborrectal y/o esfínter externo , la presencia de un defecto en la pared anterior debido a un rectocele
anterior, el prolapso palpable de la mucosa durante el esfuerzo evacuatorio
Durante la endoscopia pueden hallarse patologías como la melanosis coli (debido al abuso de laxantes) o una
úlcera solitaria de recto (por prolapso de la cara anterior del recto) .
Las pruebas de laboratorio útiles en los pacientes con constipación son : las pruebas de la función tiroidea, la
calcemia, la glucemia, el ionograma, el hemograma y un análisis de orina.
Se requiere el examen completo del colon para excluir enfermedades estructurales como el cáncer. En los
pacientes adultos mayores de 50 años con constipación es prudente realizar una colonoscopia o una
sigmoidoscopía.
En la radiología contrastada, se debe poner énfasis en tomas de perfil del recto, pues es así como se podrá
apreciar el segmento estrecho en casos de un Hirshprung de segmento corto.
El estudio de la dinámica colónica y rectal se realiza mediante, la medición de la velocidad de tránsito, la
videodefecatografia y la resonancia magnética dinámica del piso pelviano.
La manometría, la prueba de expulsión del balón ,la ecografía esfinteriana y los estudios neurofisiológicos
complementan la evaluación .Estos se desarrollan con mas detalle en el capitulo “Estudios para evaluar las
disfunciones colo recto anales” .
4
ETIOLOGIA:
Desde un punto de vista etiológico, la constipación abarca diferentes formas clínicas.
La constipación suele ser multifactorial y resultar de trastornos sistémicos, neurológicos, o ser secundaria a
medicamentos. (Ver Tabla 2)
Descartadas las etiologías extraintestinales , puede clasificarse en: 1) constipación con tránsito normal,
2)constipación con tránsito lento , 3) trastornos de la defecación o la evacuación rectal , también conocida
como síndrome de obstrucción del tracto de salida (SOTS) y 4) una combinación de 2) y 3).(ver Tabla 1)
Tabla 1
SUBTIPOS DE CONSTIPACION
SUBTIPOS
Constipación con transito
normal.
Constipación de transito
lento.
FISIOPATOLOGIA
Pobremente entendida ; sensación de
constipación a pesar de una velocidad de
transito normal.
Disminución de las ondas contráctiles de
propulsión de gran amplitud del colon.
Constipación por patología
del piso pelviano (SOTS).
Disfunción de la musculatura del piso pelviano
(anatómica y/o funcional).
VISION PRACTICA
Frecuentemente relacionada
con la enfermedad de intestino
irritable.
Los síntomas habitualmente
incluyen una disminución en el
número de deposiciones y en la
ausencia de sensación
defecatoria.
Asociado típicamente con
esfuerzo defecatorio
prolongado y sensación de
evacuación incompleta.
Siendo que esta patología afecta más al sexo femenino, en un alto porcentaje se asocia a otras
alteraciones del piso pélvico (cistocele, histerocele, colpocele,sigmoideocele y/o enterocele).
Muchas de ellas son resueltas en conjunto con urólogos , ginecólogos y actualmente por
uroginecólogos22 23 24.
5
Tabla 2. Etiologia
Extracolónicas
Farmacológicas:
Analgésicos
Diuréticos‚
Anticolinérgicos
Bloqueantes ganglionares
Opiáceos
Antidepresivos
Hamatínicos (Ingesta de Fe)
Antiparkinsonianos - Opiáceos
Anticíclicos
I.M.A.O
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Feocromocitoma
Esclerodermia
Amiloidosis
Hipercalcemia
Hipokalemia
Porfiria
Uremia
Diabetes
Metabólicos/Endócrinos
Colónicas
Chagas
Hirschsprung
Megacolon(Dolicocolon)
Tumores
Pelvianas
Rectocele
Intusucepción recto-anal
Prolapso
Sociológicas /
neuromusculares
Contracc.paradojal del haz
puborectal
Ausencia de relajación del
haz puborectal
Anatómicas
Perine descendido
Fisuras
Estenosis
Los pacientes con constipación poseen síntomas que suelen ser intermitentes. Responden
habitualmente a una adecuación higiénico dietética. Si se prolongan en el tiempo se convierte en
crónica y conlleva un proceso de diagnóstico orientado a determinar su etiología para aplicar
tratamientos específicos. Las alternativas mencionadas en los puntos 2, 3,4 y 5 pueden
eventualmente requerir una solución quirúrgica.
6
CONSTIPACIÓN CON TRÁNSITO NORMAL
La constipación con tránsito normal es la forma más comúnmente observada.
Aunque los pacientes tienen una velocidad de tránsito y una frecuencia evacuatoria
normales, ellos consideran que están constipados. Este grupo de pacientes, pude presentar
heces duras, experimentar distensión , dolor o malestar abdominal y sufrir problemas
psico-sociales. Algunos pueden tener mayor distensibilidad rectal, menores sensaciones rectales o ambas.
Los síntomas responden al tratamiento con fibras dietarias y el agregado de laxantes osmóticos.
Si no hay respuesta, puede ser necesario recurrir a otras terapéuticas como el biofeedback y la psicoterapia.
CONSTIPACIÓN CON TRÁNSITO LENTO
La constipación con tránsito lento es más común en mujeres jóvenes. Se asocia con, distensión y
dolor abdominal.
En los pacientes con retardo mínimo del tránsito intestinal, los factores dietéticos o culturales son
los causantes principales de los síntomas. En estos , la adecuación de una dieta con alto contenido de
fibras e incremento de la ingesta líquida puede aumentar el peso de las heces, disminuir el tiempo
del tránsito colónico y aliviar la constipación. Los pacientes con tránsito lento significativo (inercia
colónica) ,no responden bien a las fibras y los laxantes. Estos tienen un retardo en el vaciamiento
del colon proximal y contracciones peristálticas de menor amplitud luego de las comidas.
Los estudios histopatológicos en los pacientes con constipación con tránsito lento muestran
alteraciones en el número de neuronas del plexo mioentérico que expresan la sustancia P(un
neurotransmisor excitatorio), anormalidades en los transmisores inhibitorios del péptido intestinal
vasoactivo y del óxido nítrico y, una reducción en el número de células intestinales de Cajal, a las
cuales se les atribuye una acción reguladora sobre la motilidad gastrointestinal. 25 26 27
La Inercia Colónica puede ser total, o en algunos casos circunscrita solamente a los segmentos
distales del colon. Su frecuencia en las constipaciones con Tiempo de Tránsito Colónico (TTC)
lento28 29, es relativamente baja, entre el 1% y el 13%.
El tratamiento quirúrgico en los casos de Inercia Colónica documentada es la colectomía total. Estos
pacientes deberán tener una evaluación del piso pelviano normal ,en la que no se constate un
síndrome de contracción paradojal del puborrectal como tampoco evidencias de incompetencia
esfinteriana, y un perfil psicológico que no revele alteraciones psiquiátricas de importancia .
Las opciones quirúrgicas en la Inercia Colónica han sido las siguientes30 31 32 33 34 35 36:
Colectomía segmentaria
Colectomía total con:
Anastomosis ileo rectal
Anastomosis ileo sigmoidea
Anastomosis ceco rectal
Procto colectomía con Ileostomía
7
Ileo ano anastomosis.
Apendicostomía con irrigación anterógrada del colon 37 38.
La colectomía segmentaria está indicada en casos que en repetidas evaluaciones se comprueba que
la disfunción colónica está localizada exclusivamente en el sigmoides.39
La colectomía total con ileo recto anastomosis es la operación de mayor incidencia de buenos
resultados, que alcanzan hasta un 89%. La preservación del sigmoide o el ciego
para evitar la posible diarrea, obtiene índices solo el 68% de resultados exitosos. Frecuentemente
requieren una revisión quirúrgica y su conversión a ileo recto anastomosis.
La colectomía debe ser efectuada hasta el nivel del promontorio sacro. Las anastomosis realizadas
mas bajas se asocian a un aumento en la frecuencia defecatoria.
Se debe discutir con los pacientes en el preoperatorio, que la colectomía total con ileo recto
anastomosis está orientada a curar el síntoma constipación, y no otros asociados, que pueden
persistir, como el dolor en el 39% de los casos, o el meteorismo en el 82%. A los pacientes en los
que el síntoma principal es el dolor no es aconsejable ofrecerles la posibilidad de una colectomía 28
31 35 40
.(ver Tabla 3 y 4)
Tabla 3 . Resultados de la Colectomía por inercia colónica 41
Autor
n
Sexo
Femenino
Edad
(%)
(media)
Barnes et al
6
43
38
Walsh wt al
19
86
Vasilevsky et al
51*
94
45
Yoshioka y Keigley
40**
98
35
Zenilman et al
12
100
35
Pemberton et al
38
84
40
Wexner et al
16
92
45
Mahendrajah et al
9
100
38
Stewart et al
1
11
Takahashi et al
38*
Piccirillo et al
54
78
49
Redmond et al
34
92
43
Pikarsky et al
30
70
60
* anastomosis ileorectal /ileosigmoidea
** 34 anastomosis ileorectal,5 cerectales 1 ileosigmoidea
8
Seguimiento Éxito
(años)
5
3,2
4
3
2
1,2
1,3
2
3
2,2
7,5
8,9
(%)
67
65
81
58
100
100
94
88
100
97
94
90
100
Tabla 4
Resultados funcionales de la colectomia por inercia colónica (n=54)41
Frecuencia defecatoria/dia
Rango
Consistencia Heces
Duras
Semisólidas
Liquidas
Episodios de incontinencia
Uso de antidiarreicos
Uso de laxantes
Enemas
Meteorismo
Preoperatorio
27 meses
106 meses
1,8
3 x semana/1 mes
3,7
2,5
1-6/dia
54
0
0
0
0
54
25
31
0
40
14
13
9
1
0
0
30
0
5
2
1
1
7
La enfermedad de Hirschsprung es una forma extrema de constipación con tránsito lento que tiene
características neuropatológicas entéricas similares a las descriptas previamente. En esta
enfermedad, las células ganglionares del intestino distal están ausentes, como resultado de una
detención en la migración caudal de las células de la cresta neural a través del tubo digestivo durante
el desarrollo embrionario; en las zonas donde faltan las células ganglionares, el intestino se estrecha.
La mayoría de estos pacientes presenta su enfermedad desde la infancia, algunos con la variedad de
segmento corto o ultra corto, recién tienen síntomas en la adultez. Esta enfermedad se asocia con
mutaciones del protooncogen RET o el gen del receptor de la endotelina B.42 43
CONSTIPACION POR SINDROME DE OBSTRUCCION DEL TRACTO
DE SALIDA (SOTS)
La patologías asociadas al SOTS incluyen a : la contracción paradojal del haz puborrectal, la hipertrofia del
esfínter interno, el enterocele, el sigmoideocele , el rectocele ,la intususcepción recto-anal y el descenso
perineal. Este último, generalmente acompaña a una o varias de las otras alteraciones del piso pelviano.
La gran mayoría de los pacientes son del sexo femenino y experimentan la sensación de evacuación
incompleta, dificultad evacuatoria así como la necesidad de algún tipo de soporte perineal (digitación perineal
y/o vaginal) y o el abuso de laxantes y /o enemas para lograr una evacuación satisfactoria.
CONTRACCIÓN PARADOJAL DEL HAZ PUBORRECTAL (CPPR):
44 45 46 47 48 49 50
La alteración de la secuencia normal de relajación del puborrectal y/o del esfínter externo durante la
defecación, trae como resultado una obstrucción al vaciamiento rectal.
Esta situación ha recibido distintas denominaciones como: “anismus”, “síndrome de falta de relajación del
puborrectal”, “suelo pelviano espástico”.
9
La confirmación del diagnóstico se realiza mediante el hallazgo de datos positivos en por lo menos tres de las
evaluaciones de la fisiología colo-recto-anal (p.ej. manometría,defecatografía y EMG,
o Tiempo de tránsito, defecatografía y EMG).
Una vez hecho el diagnóstico, las opciones terapéuticas son: biofeedback, la inyección de toxina botulínica tipo
A en el músculo puborrectal, o la división quirúrgica del músculo. (Tablas 5-6)
El biofeedback (BFB) es una técnica de reeducación o reentrenamiento del proceso de la defecación. Es
utilizada con buenos resultados en los pacientes con disfunción del piso de la pelvis. Los pacientes candidatos
para realizar BFB deberán estar capacitados para comprender las instrucciones que recibirán y motivados para
resolver su problema. Estas dos condiciones facilitan la re educación y evita deserciones anticipadas.
Los pacientes pueden observar en un dispositivo la respuesta muscular esfinteriana durante contracción
voluntaria y el pujo. Esta respuesta se muestra en forma de curvas, grafico de barras o simplemente en un
conjunto de luces, adquiriendo conciencia de los resultados obtenidos por los movimientos musculares que
realiza.
También se instruye en el mejoramiento de la sensorialidad rectal y la coordinación entre la percepción del
estímulo y la contracción voluntaria. El número de sesiones requeridas varía según cada paciente.
Habitualmente se realizan cuatro a seis sesiones. La tasa de mejoría sintomática es de alrededor del 75% 51 52
53 27 28. (
Ver Tabla 5)
Existen trabajos como los de Hallan y col 46., sobre la inyección de toxina botulínica tipo A, en músculos
estriados, para reducir su capacidad contráctil, pudiendo ser promisoria su aplicación en casos de síndrome del
haz puborrectal.
Tabla 5.
Resultados de Biofeedback en pacientes con Contracción Paradojal del Pubo Rectal 54 55
Autor
Año
Nº de pacientes
Seguimiento
(meses)
Índice de Éxito (%)
Bleijemberg y Kuijpers
Weber et al
Dahl et al
Kawimbe et al
Loening-Bauke
Lestar et al
Turnbull et al
Fleshman et al
1987
1987
1991
1991
1991
1991
1992
1992
10
25
14
15
22
16
7
9
18
6
6
6
12
12
54
6
70
48
93
87
50
56
71
89
Cuando las medidas adoptadas con tratamiento médico hayan demostrado ser ineficaces, deberá evaluarse si
una cirugía puede beneficiar al paciente. Wasserman, Keighly, Kamm,Yu y otros, sugieren la posibilidad de
seccionar o resecar parcialmente el músculo puborrectal, con éxitos terapéuticos que van del 25 al 85% según
las distintas series.(Tabla 6)
10
Reultados de la sección del músculo puborrectal.56
Tabla 6
Autor
Wasserman(1964)
Wallace and Madden(1965)
Keighley and Shouler (1984)
Barnes et al (1985)
Kamm et al (1987)
Kawano et al (1987)
Yu and Cui (1990)
Diagnostico
Cirugía
n
Sind.Puborrectal
Sind.Puborrectal
SOTS
Constipacion Cronica
Constipacion Cronica
Sind.Puborrectal
Sind.Puborrectal
Reseccion parcial posterior
Reseccion parcial posterior
Division parcial
Division parcial
Division parcial
Division parcial
Division parcial
4
44
7
9
18
7
18
57 58
Éxito %
75
75
14
24
24
43
83
ENTEROCELE
El enterocele es la herniación del peritoneo entre el recto y la vagina en la mujer y el recto y la
vejiga en el hombre, permitiendo la migración del intestino delgado hacia el fondo de la pelvis
menor. Mucho más frecuente en pacientes del sexo femenino. Suele producirse como consecuencia
de las alteraciones estructurales en el soporte ligamentoso vaginal y/o del piso pelviano .
Habitualmente aparece de forma secundaria a una histerectomía. En su estadio más avanzado puede
aparecer como una masa que se exterioriza a través del introito vaginal aumentando con los
esfuerzos o con la bipedestación.
Pueden asociarse molestias abdominales vagas e imprecisas, dificultad evacuatoria (por
aplastamiento de la cara anterior del recto) sensación de peso perineal e incluso verdadero dolor.
Dependiendo del grado de prolapso podemos encontrar problemas añadidos derivados de la
obstrucción o subobstrucción intestinal secundaria .
A la hora de plantearnos un tratamiento, el estudio defecatografico y/o una resonancia magnética nuclear
dinámica del piso pelviano (RMNDPP) nos permitirá evaluar el grado de enterocele y el compromiso de la
función defecatoria. La resección del saco peritoneal redundante o el cierre del espacio de Douglas, con
suspensión de la cúpula vaginal (con o sin colocación de una malla protésica ) parece ser un tratamiento
adecuado para estos pacientes. En la actualidad este procedimiento se realiza con sencillez por vía
laparoscópica . La indicación quirúrgica debe aplicarse para los de grado 2º sintomáticos o los de 3º grado.(ver
Figura 12) (Ver tabla 7)
Figura 12
Enterocele y rectocele anterior
11
Tabla 7 CLASIFICACCION EN BASE A LOS HALLAZGOS DEFECATOGRAFICOS
1º Grado: Intestino delgado por encima de la línea pubococcigea, durante el pujo
2º Grado: Intestino delgado entre la línea pubococcigea e isquiococcigea, durante el pujo
3º Grado: Intestino delgado por debajo de la línea isquiococcigea, durante el pujo
SIGMOIDEOCELE
37 38 59
El sigmoideocele es la herniación del peritoneo y el sigmoides entre el recto y la vagina. Es causal de SOTS y
se clasifican de la misma manera que los enteroceles, tomando en cuenta la posición mas baja del asa
sigmoidea durante el pujo en la videodefecatografia o RMNDPP, en relación a las líneas pubococcigea e
isquiococcigea. (Ver Figura 13)
El tratamiento consiste en la obliteración del hiato pelviano mediante sutura o fijación de malla protésica y
eventual sigmoidectomía.
Figura 13
Sigmoideocele y rectocele anterior
RECTOCELE ANTERIOR
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
Se denomina así a la protusión de la pared posterior de la vagina hacia la luz rectal . (Figura 14)
Se magnifica durante el pujo evacuatorio, provocando los siguientes síntomas: peso perineal, sensación de
evacuación incompleta, necesidad de digitación vaginal y/o rectal, evacuación en dos tiempos etc.
La constipación pertinaz, la multiparidad y las pacientes sometidas a una histerectomía están más predispuestas
a padecer de un rectocele sintomático
Este cuadro se presenta casi con exclusividad en pacientes de sexo femenino, o en algunos varones con una
prostatectomía total.
Se diagnostica habitualmente por examen físico. La videodefecatografia es la que aporta los mejores datos para
evaluar las implicacias en el trastorno evacuatorio permitiendo la planificación del tratamiento.(ver Figura 14)
12
Figura 14
Videodefecatografia y examen físico
Los rectoceles anteriores se clasifican en bajos ( A ) ,medios ( B ) , y altos ( C ) .(Figura 15)
Figura 15 Clasificación de los rectoceles anteriores
Rectocele
Medio
Rectocele
Bajo
R e ct o c e le
Alt o
13
Se han descripto técnicas de reparación quirúrgica por vía vaginal, rectal y perineal.
El criterio de selección de los pacientes que son candidatos para una terapéutica quirúrgica se basa en los
siguientes parámetros:
1) Rectocele ≥4cm.de diámetro medido en defecatografía.
2) No evacuación o evacuación parcial del rectocele durante el pujo (Defecatografía).
3) Síntomas rectales y/o vaginales de mas de 12 meses de duración
4) ídem 3, luego de 4 semanas de un incremento de la fibra en la dieta de hasta 30gr/día.
5) Necesidad de digitación rectal y/o vaginal para facilitar la evacuación.
Personalmente me inclino por el abordaje transperineal que permite la solución del rectocele y de
patología orificial en forma simultánea.(ver Tabla 8)
Tabla 8
Resultados de la plástica del Rectocele Anterior
Autor
Nº
Técnica
Sullivan et al. (1967)(60)
Khubchandani(1983)(61)
Block (1986)(62)
Sehapayak (1985)(65)
Arnold et al. (1990)(66)
Sarles et al. (1991)(67)
Janssen et al. (1994)(68)
Kubchandani (1997)(75)
Redding (1964)(69)
Pitchford (1967)(70)
Arnold et al. (1990)(66)
Mellgren et al. (1995)(71)
Trompetto (1997)(72)
Watson (1996)(73)
Trompetto (1996)(72)
Misici (1998)(74)
151
59
60
355
35
39
76
123
20
44
29
25
53
9
102
44
Altomare et al (2002)(76)
8
Transrrectal
Transrrectal
Transrrectal
Transrrectal
Transrrectal
Transrrectal
Transrrectal
Transrrectal
Transvaginal
Transvaginal
Transvaginal
Transvaginal
Transvaginal
Transperineal
Transperineal
Transperineal
Transperineal
/Endorrectal
Transperineal
Transanal c/PPH01
(77)
Rosato GO (2004)
Mathur P.(2004)(78)
52
7
*Al año de seguimiento
** (1)Fístula Rectovaginal/(1)Hematoma de herida
n/s no referido
14
Resultados
%
Complicaciones %
79.5
77
84.5
80
95
92 (87)*
82
100
n/s
80
88
100
80
85
-
12.5
35.5
5.6
34.2
n/s
2.6
3
5
0
31
20
5
15
-
Excelentes/buenos
88
12.5
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
96.2
100
3.8**
-
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Otras alternativas descriptas por Mathur y Altomare pueden ser implementadas mediante el uso del suturador
mecánico circular de 33mm (PPH 01® o el nuevo transtar® – Ethicon Endo-Surgery.Johnson&Johnson).(ver
figuras 16 a-b-c)
Figura 16 a
Figura 16 b
Tratamiento del rectocele anterior
mediante suturador circular
Tratamiento del rectocele anterior
mediante suturador circular
b
Modificado de :Mathur P., Kheng-Hong Ng,
Seow-Choen F. Stapled Mucosectomy for
Rectocele Repair: A Preliminary Report .Dis
Colon Rectum 2004; 47: 1978–1981.
Modificado de:Altomare DF, Rinaldi M, Veglia
A, Petrolin M, De Fazio M,Sallustio P.
Combined perineal and endorectal repair of
rectocele by circular stapler: a novel surgical
technique. Dis Colon Rectum 2002;45:1549–
1552.
Figura 16 c
Nuevo aparato de sutura circular para el tratamiento de los rectoceles anteriores
15
INTUSUCEPCION RECTO-ANAL (IRA)
La IRA es un repliegue circunferencial de la mucosa rectal que comienza entre 6 a 10 cm.
del margen anal. La misma puede alcanzar el conducto anal durante el esfuerzo defecatorio.
Es fácilmente visible en los estudios videodefecatograficos , siendo un hallazgo frecuente
tanto en pacientes asintomáticos como en sintomáticos. Se supone que la IRA representa el
estadio inicial de una anomalía dinámica a través del tiempo que eventualmente puede
devenir en un prolapso total de recto. 79 80
El examen físico mediante el tacto rectal y la rectoscopia permiten realizar el diagnostico
que luego podrá ser refrendado mediante la videodefecatografia (figura 17a -b)
Figura 17a
Intusucepcion recto anal
Figura 17b
Intusucepcion recto anal
En evaluaciones de grupos control 81 se encontró que, en los pacientes sintomáticos , la
intususcepción era significativamente mayor que en los asintomático y superior a 3mm.En
general poseen una dinámica evacuatoria más lenta con sensación de evacuación incompleta
y el esfuerzo defecatorio suplementario puede empeorar los síntomas . Existe una
superposición de manifestaciones con la de los portadores de rectoceles anteriores, otra de
las causas frecuentes de defecación obstruida.
Su tratamiento conservador es la adecuación de una dieta rica en fibra, el incremento en la
ingesta liquida y el biofeedback82 que busca evitar el esfuerzo evacuatorio desmedido .
Cuando la opción es la cirugía, esta ha seguido los lineamientos generales del tratamiento
del prolapso rectal con alguna de las opciones de suspensión. En los últimos años se ha
desarrollado una técnica denominada STARR (Stapling Trans Anal Rectal Resection) de
abordaje trans anal mediante la utilización de dos disparos de sutura circular (uno anterior y
otro posterior) basado en los principios del PPH (PPH 01® o el nuevo transtar® – Ethicon
Endo-Surgery.Johnson&Jonson). 83 84 85 86 87 (Ver Figuras 18 a-b-c)
16
Figura 18
Modificado de :The STARR Procedure for Obstructed Defecation
Carriero A. 17th Annual Internacional Colorectal Disease Symposium
An International Exchange ofMedical and Surgical Concepts.Cleveland Clinic Florida .Feb 2006
17
ALGORRITMO DE EVALUACION Y TRATAMIENTODE
LA CONSTIPACION CRONICA
Figura19
CAUSAS
EXTRACOLONICAS
CAUSAS COLONICAS
Rx CxE
Normal
Diet
Fármacos
Metabólica
Endócrina
Trat .
Médico
RESOLUCION
TRATAR
Rx CxE
Anormal
Megacolon
Duhamel
Sigmoid.
NO RESULUCION
Evaluació
n
NORMAL
Constipación
Psicogénica?
Velocidad de
Tránsito
Manometría
Defecatografía/RMNDPP
INERCIA COLONICA
SICOTERAPIA
Lesión
Hirschprun Obstructiva
g del
Cáncer
adulto
Enf.Diverticu
Estenosi
Duhamel-Hadad Vólvul
TRATAR
TRACTO DE SALIDA
Neurofisiología Piso
Pelviano
CPPR
BFB
COLECTOMIA TOTAL
Sind.Perine
Desc
Prolapso /
InRA
Rectocele
Anterior
Enterocele /
Sigmoideocele
C / IRA
BFB/Perineoplastia
RA + PS/STARR/EXPRESS/
PLASTICA c/o sin malla.Via
vaginal/rectal/perineal
Colpopromontosuspensión /
Sigmoidectomía /Cierre
Douglas c/o sin malla
Sin
respuesta
Considerar inyección
de
Toxina Botulínica
Tipo A
Referencias: RMNDPP Resonancia Magnética Dinámica del Piso Pelviano
CPPR Contracción Paradojal del puborrectal
BFB Biofeedback
RA
Resección Anterior
PS
Promontosuspensión
IRA
Ileorrectoanastomosis
InRA Intusucepción Recto Anal
STARR Stapled Trans Anal Rectal Resection
EXPRESS External Pelvic Rectal Suspension
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