PATOLOGIA DEL PISO PELVIANO

PATOLOGÍA DEL PISO PELVIANO
CONSTIPACIÓN CRÓNICA
CIRUGÍA EN EL SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO DE SALIDA (SOTS)
Dr. Guillermo O.Rosato
MAAC - MSACP - FASCRS - MISUCRS
La constipación crónica es una patología que ocasiona una significativa morbilidad y afecta la calidad de vida
de quienes la padecen.
Mas del 50% de los pacientes con constipación padecen de SOTS.
Existen distintas definiciones de lo que se entiende como constipación, que van desde 1) La evacuación de
pequeños volúmenes de materia fecal; 2) Evacuación infrecuente; 3) Dificultad evacuatoria; 4) Evacuación de
materia fecal muy dura; 5) Sensación de evacuación incompleta, etc.
El 95% de la población tiene un rango de evacuaciones intestinales y que oscila entre 3 a 21 por semana.
ingiriendo una dieta habitual con por lo menos 20 gr. de fibra por día.
En un intento objetivo para definir la constipación se establecieron los llamados “Criterios de Roma ll”,
basándose en parámetros sintomáticos. Los ítems son:
1.
2.
3.
4.
Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones.
Sensación de evacuación incompleta en mas del 25% de las deposiciones.
Materia fecal dura o tipo escíbalo en mas del 25% de las deposiciones.
Menos de tres deposiciones por semana.
Aquel individuo que refiera dos o más de estos criterios al menos durante 3 meses de síntomas continuos o
recurrentes es considerado constipado.
Esta afección tiene una prevalencia de alrededor del 2% y es producto de múltiples alteraciones que van desde
las dietéticas, las sociológicas, hasta las anatómicas i ii iii.
(TABLA 1)
En general predomina en el sexo femenino (relación 8: 2), entre grupos etarios que van de los 20 a los 35 años,
y de los 60 a los 80 años .
Afortunadamente, un alto porcentaje de estos pacientes responden favorablemente a algunas de las alternativas
de tratamiento médico, que incluya además un mayor aporte de fibra en la dieta y un incremento en la cantidad
de ingesta de líquidos durante el día .
Existe sin embargo otro grupo de pacientes que son refractarios a todo tipo de tratamiento medico y que deben
utilizar distintos y variados procedimientos para lograr una evacuación intestinal por ej.: ingesta de gran
cantidad de laxantes, enemas, maniobras digitales intrarrectales o vaginales, etc.
Son estos últimos, los que requerirán una completa y exhaustiva evaluación de la fisiología colo-recto-anal y
psicóloga .
La constipación es esquemáticamente dividida en : 1) Constipación en el intestino irritable (no quirúrgica); 2)
Constipación por tránsito lento; 3) Constipación por SOTS y 4) Una asociación de 2 y 3 . Las alternativas 2, 3 y
4 pueden eventualmente requerir una solución quirúrgica.
Esta patología afecta predominantemente al sexo femenino y muchas se asocian a otras alteraciones del piso
pélvico (cistocele, histerocele, colpocele). La expectativa de vida ha mejorado y además la calidad y estilo de la
misma ha variado notoriamente, por lo que la solución de estas patología es requerida con mayor asiduidad. Los
tratamientos requieren de un acabado conocimiento de la anatomía y fisiología del piso pelviano para poder
seleccionar la solución mas apropiada. Muchas de ellas son resueltas en conjunto con Urólogos, Ginecólogos y
Uroginecólogos.
MECANISMO NORMAL DE DEFECACIÓN iv
La defecación es mediada por arcos reflejos locales y respuestas cerebrales.
La región ano-rectal constituye una unidad funcional cuya misión fundamental es el control de la continencia y
la defecación, reteniendo su contenido, para evacuarlo en el momento y lugar socialmente más adecuado.
La continencia es un mecanismo complejo, con integración de funciones musculares somáticas y viscerales que
manejan información sensorial de control local , espinal y del sistema nervioso central .
Varios factores contribuyen a mantener la continencia y ellas son :
1. Fuerzas propulsoras del colon.
2. Actividad coordinada de la musculatura lisa y estriada de la región ano-rectal y del suelo pélvico.
3. La distensibilidad y capacidad del recto.
4. Consistencia de las heces.
5. Elementos sensoriales que permiten apreciar la existencia y características físicas del contenido
intraluminal del recto.
La relajación del esfínter interno va seguida de la contracción del esfínter externo (reflejo recto anal
inhibitorio), permitiendo al conducto anal distinguir las cualidades del contenido intrarrectal.
Si están dadas las condiciones sociales para permitir la evacuación voluntaria del contenido intrarrectal, el
músculo puborrectal y el esfínter externo se relajan, permitiendo la salida del mismo.
El músculo puborrectal y el esfínter externo son unos de los pocos músculos del organismo, preparados para
estar normalmente en estado de semicontracción (fibras tónicas), contribuyendo a mantener una adecuada
continencia, incluso durante el sueño.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE v
Un detallado interrogatorio, haciendo hincapié‚ en las características de la actividad intestinal es de suma
importancia en estos pacientes.
La frecuencia de las evacuaciones, consistencia de la materia fecal, duración del esfuerzo evacuatorio, presencia
o no de dificultad evacuatoria, sensación de evacuación incompleta, necesidad de digitación rectal y/o vaginal,
aparición de dolor, sangrado, mucus, y/o antecedentes de pólipos o cáncer de colon, son informaciones que
deberán constatarse.
Devroede, menciona como patologías asociadas a la hipotensión ortostática (30%), galactorrea idiopática
(15%), y disfunciones motoras del esófago, estómago, ano y vejiga.
El examen físico del paciente, especialmente de la zona perineal y del conducto anal, es muy útil para eliminar
causas de la constipación como: descenso perineal, falta de relajación del haz puborrectal y/o esfínter externo
(durante el esfuerzo de pujo), o un rectocele anterior.
Durante la endoscopia pueden hallarse patologías como melanosis coli (debido al abuso de laxantes) o una
úlcera solitaria de recto (por prolapso de la cara anterior del recto).
Durante la ejecución del tacto rectal, se le pedirá al paciente que contraiga el esfínter para apreciar la fuerza de
contracción, y pujar para evaluar la presencia de un descenso perineal una intususcepción recto anal, o la
ausencia de relajación o contracción paradojal del haz puborrectal.
En la radiología contrastada, se deber poner énfasis en tomas de perfil del recto, pues es así como se podrá
apreciar el segmento estrecho en casos de un Hirshprung de segmento corto.
La evaluación de la dinámica colónica se realizar mediante, la medición de la velocidad de tránsito, y
videodefecatografia.
La manometría, la ecografía esfinteriana y los estudios neurofisiológicos complementan la evaluación.
La manometría permite valorar el comportamiento basal y dinámico del esfínter anal interno y externo así como
la sensación rectal y su distensibilidad. La ecografía anal nos dará información acerca de la conformación
anatómica de ambos esfínteres y finalmente la evaluación neurofisiológica informara sobre las condiciones
inervatorias del haz puborrectal y esfínter externo así como también la velocidad de conducción de los nervios
pudendos.
La interpretación de los resultados de los procedimientos de evaluación de la fisiología colo-recto-anal es
determinar si existen factores objetivos asociados o determinantes de la constipación.
Ninguno de los procedimientos auxiliares de diagnóstico provee por sí solo, toda la información necesaria para
certificar una presunción diagnóstica. Por ello, la combinación de los mismos, permitirá al médico realizar un
diagnóstico mas objetivo y sugerir el tratamiento mas adecuado.
TRATAMIENTO:
Esta orientado inicialmente a la solución de las causas extracolónicas de constipación (p.ej.: hipotiroidismo,
hiperparatiroidismo, hipokalemia, etc.) y a la disminución de dosis, reemplazo o suspensión de drogas
anticolinérgicas, ansiolíticos, narcóticos opiáceos, etc.
Es de vital importancia descartar toda causa extracolónicas de constipación, ya que ningún tratamiento será
exitoso si no se identifican y corrigen primero éstos.
En la gran mayoría de los pacientes el incremento de la ingesta de fibra en la dieta, (en forma progresiva), hasta
llegar a dosis de 20gr. a 30gr/día con el agregado de no menos de dos litros de líquidos en las 24hs. y
discontinuando la utilización de laxantes y/o enemas, suele ser la solución.
SINDROME DE OBSTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA (SOTS)
La patologías asociadas al SOTS incluyen a la contracción paradojal del haz puborrectal, la hipertrofia del
esfínter interno, enterocele, sigmoideocele , rectocele la intususcepción recto-anal y el descenso perineal. Este
ultimo, generalmente acompaña a una o varias de las otras alteraciones del piso pelviano.
La gran mayoría de los pacientes son del sexo femenino y experimentan la sensación de evacuación incompleta,
dificultad evacuatoria así como la necesidad de algún tipo de soporte perineal (digitación perineal y/o vaginal)
y/o el abuso de laxantes y/o enemas para lograr una evacuación satisfactoria.
Como fuera mencionado anteriormente, el tratamiento medico inicial debe ser efectuado: 1) modificando hábito
dietético; 2) administrando agentes proquinéticos, y/o 3) implementando procedimientos de biofeedback y
asistencia sicológica (en el caso que correspondiera).
Contracción Paradojal del Haz Puborrectal (CPPR): vi vii viii ix x xi xii
La alteración de la secuencia normal de relajación del puborrectal y/o esfínter externo durante la defecación,
trae como resultado una obstrucción al vaciamiento rectal.
Esta situación ha recibido distintas denominaciones como: ”anismus”, ”síndrome de falta de relajación del
puborrectal”, “suelo pelviano espástico”, etc.
La confirmación del diagnostico se realiza mediante el hallazgo de datos positivos en por lo menos tres de las
evaluaciones de la fisiología colo-recto-anal (p.ej. manometría, defecatografía y EMG, o Tiempo de tránsito,
defecatografía y EMG).
Una vez hecho el diagnóstico, el medico decidirá que terapéutica le sugerirá al paciente.
Las opciones pueden variar desde la estimulación electrogalvánica, el biofeedback, la inyección de toxina
botulínica tipo A en el músculo puborrectal, o la división quirúrgica del músculo. (TABLAS 2-3)
Existen trabajos como los de Hallan y col., de Inglaterra, sobre la inyección de toxina botulínica tipo A (8), en
músculos estriados, para reducir su capacidad contráctil, pudiendo ser promisoria su aplicación en casos de
síndrome del haz puborrectal.
TABLA 2
Resultados de Biofeedback en pacientes con CPPR
Autor
Año
Nº de pacientes
Bleijemberg y Kuijpers
Weber et al
Dahl et al
Kawimbe et al
Loening-Bauke
Lestar et al
Turnbull et al
Fleshman et al
1987
1987
1991
1991
1991
1991
1992
1992
10
25
14
15
22
16
7
9
Follow-up
(meses)
Indice de Exito (%)
18
6
6
6
12
12
54
6
70
48
93
87
50
56
71
89
Cuando las medidas adoptadas con tratamiento médico hayan demostrado ser ineficaces, deberá evaluarse si
una cirugía puede beneficiar al paciente. Wasserman, Keighly, Kamm, Yu y otros, sugieren la posibilidad de
seccionar o resecar parcialmente el músculo puborrectal, con éxitos terapéuticos que van del 25 al 85 %.
TABLA 3
Operative method and results of puborectalis muscle division or resection.
Reference
Diagnosis
Operative methods
No. of
Wasserman (1964)
Wallace and Madden (1965)
Keighley and Shouler (1984)
Barnes et al (1985)
Kamm et al (1987)
Kawano et al (1987)
Yu and Cui (1990)
Puborectalis syndrome
Puborectalis syndrome
Outlet syndrome
Chronic constipation
Chronic constipation
Puborectalis syndrome
Puborectalis syndrome
Posterior partial resection
Posterior partial resection
Partial division
Partial division
Partial division
Partial resection
Partial resection
4
44
7
9
18
7
18
ENTEROCELE
3
33
1
2
4
3
15
(N)
Cases
Succes
( %)
75
75
14
24
24
43
83
xiii xiv xv xvi
El enterocele es la herniación del peritoneo entre el recto y la vagina, permitiendo la migración del intestino
delgado hacia el fondo de la pelvis menor. Suele producirse como consecuencia de las alteraciones estructurales
en el soporte ligamentoso vaginal / o del piso pelviano. Habitualmente aparece de forma secundaria a una
histerectomía. En su estadio mas avanzado puede aparecer como una masa que se exterioriza a través del
introito vaginal aumentando con los esfuerzos o con la bipe-destación. (Figura 1)
Pueden asociarse molestias abdominales vagas e imprecisas, dificultad evacuatoria (por aplastamiento de la cara
anterior del recto) sensación de peso perineal e incluso verdadero dolor. Dependiendo del grado de prolapso
podemos encontrar problemas añadidos derivados de la obstrucción o subobstrucción intestinal secundaria.
A la hora de plantearnos un tratamiento, el estudio defecatográfico nos permitirá evaluar el grado de enterocele.
La resección del saco peritoneal redundante o el cierre del espacio de Douglas, con suspensión de la cúpula
vaginal (con o sin colocación de una malla protésica ) cuando exista una histerectomía, parece ser un
tratamiento adecuado para estos pacientes. En la actualidad este procedimiento se realiza con sencillez por vía
laparoscópica. La indicación quirúrgica es para los de grado 2º sintomáticos o los de 3º grado. (Ver
clasificación)
CLASIFICACIÓN EN BASE A LOS HALLAZGOS DEFECATOGRÁFICOS
1º Grado (Intestino delgado por encima de la línea pubococcigea, durante el pujo)
2º Grado (Intestino delgado entre la línea pubococcigea e isquiococcigea, durante el pujo)
3º Grado (Intestino delgado por debajo de la línea isquiococcigea, durante el pujo)
Figura 1. Enterocele
Cierre Peritoneal
SIGMOIDEOCELE xiii xiv xv
El sigmoideocele es la herniación del peritoneo y el sigmoides entre el recto y la vagina.
Son causal de SOTS y se clasifican de la misma manera que los enteroceles, tomando en cuenta la posición más
baja del asa sigmoidea durante el pujo en la videodefecatografia, en relación a las líneas pubococcigea e
isquiococcigea.
Los pacientes con sigmoideocele de 1º y 2º grado son tratados generalmente con biofeedback, mientras que los
de 3º grado son sometidos a sigmoidectomía (preferiblemente en forma laparoscópica). La coexistencia de
intususcepción requerirá de la implementación de una rectopexia complementaria.
RECTOCELE ANTERIOR xvii xviii xix xx 1 xxi xxii xxiii xxiv xxv xxvi xxvii xxviii xxix
Se denomina así a la protusión de la pared posterior de la vagina hacia la luz rectal.
Se magnifica durante el pujo evacuatorio, provocando los siguientes síntomas: “peso perineal “, sensación de
evacuación incompleta, necesidad de digitación vaginal y/o rectal, evacuación en dos tiempos, etc.
La constipación pertinaz, la multiparidad y las paciente sometidas a una histerectomía están mas predispuestas a
padecer de un rectocele sintomático.
Este cuadro se presenta casi con exclusividad en pacientes de sexo femenino, o en algunos varones con una
prostatectomia total .
Se diagnostica habitualmente por examen físico. La videodefecatografía es la que aporta los mejores datos para
evaluar las implicancias en el trastorno evacuatorio permitiendo la planificación del tratamiento.
Los rectoceles anteriores se clasifican en bajos (A), medios (B), y altos (C).
Se han descrito técnicas de reparación quirúrgica por vía vaginal, rectal y perineal.
El criterio de selección de los pacientes candidatos para una terapéutica quirúrgica se baso en los siguientes
parámetros (según experiencia personal del autor):
1) Rectocele 4cm.de diámetro medido en defecatografia.
2) No evacuación o evacuación parcial del rectocele durante el pujo (Defecatografía).
3) Síntomas rectales y/o vaginales de mas de 12 meses de duración.
4) ídem 3 , luego de 4 semanas de un incremento de la fibra en la dieta de hasta 30gr/día.
5) Necesidad de digitación rectal y/o vaginal para facilitar la evacuación.
Personalmente me inclino por el abordaje transperineal, lo que permite la solución del rectocele y de patología
orificial en forma simultánea.
Autor
Sullivan et al. (1967)
Khubchandani(1983)
Block (1986)
Sehapayak (1985)
Arnold et al. (1990)
Sarles et al. (1991)
Janssen et al. (1994)
Kubchandani (1997)
Redding (1964
Pitchford (1967)
Arnold et al. (1990)
Mellgren et al. (1995)
Trompetto (1997)
Watson (1996)
Trompetto (1996)
Misici (1998)
Rosato GO (2004)
Nº
151
59
60
355
35
39
76
123
20
44
29
25
53
9
102
44
52
Técnica
Transrrectal
Transrrectal
Transrrectal
Transrrectal
Transrrectal
Transrrectal
Transrrectal
Transrrectal
Transvaginal
Transvaginal
Transvaginal
Transvaginal
Transvaginal
Transperineal
Transperineal
Transperineal
Transperineal
Resultados
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
Excelentes/buenos
%
79.5
77
84.5
80
95
92 (87)*
82
100
n/s
80
88
100
80
85
96.2
Complicaciones %
12.5
35.5
5.6
34.2
n/s
2.6
3
5
0
31
20
5
15
3.8**
* Al año de seguimiento
** (1) Fístula Rectovaginal / (1) Hematoma de herida
n/s no referido
INTUSUCEPCION RECTO - ANAL ( IRA) xxx xxxi xxxii xxxiii xxxiv xxxv
Los tratamientos quirúrgicos para la IRA siguen siendo controvertidos en relación a los resultados obtenidos.
Independientemente de las técnicas utilizadas (sacropromonto pexia, rectopexia antero lateral, Delorme
transperineal o el método DSTARR) muchos de ellos, hasta un 50 / 60% requieren mantener la ingesta de
laxantes aun a un año de la cirugía.
La mayoría de las técnicas han sido descriptas in extenso (ver citas bibliográficas) en otros artículos. Describiré
los detalles técnicos de la más actual según Boccasanta y colaboradores. xxxiv
Técnica de DSTARR (Double Stapled Transanal Rectal Resection)
ALGORRITMO DE EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LA CONSTIPACION CRONICA
CAUSAS
EXTRACOLONICAS
CAUSAS COLONICAS
• Dieta
• Farmacos
• Metabolicas
• Endocrinas
Rx CxE Normal
Trat . Medico
RESOLUCION
TRATAR
Rx CxE Anormal
Megacolon
Duhamel
Sigmoid.
NO RESULUCION
Evaluacion
Hirschsprung
del adulto
• Duhamel-Hadad
Lesion Obstructiva
• Cancer
• Enf.Diverticular
• Estenosis
• Volvulo
• Velocidad de Transito
•Manometria
•Defecatografia
NORMAL
Constipacion Sicogenica?
INERCIA COLONICA
SICOTERAPIA
•Sind.Perine Desc
•Prolapso / IRA
TRACTO DE SALIDA
Neurofisiologia Piso Pelviano
BFB
• CPPR
COLECTOMIA TOTAL
C / IRA
RA
RA + PS
•Rectocele Anterior
PLASTICA
TRATAR
Sin respuesta
Considerar inyeccion de
Toxina Botulinica Tipo A
Referencias :
CPPR Contracción Paradojal del puborrectal
BFB
Biofeedback
RA
Resección Anterior
PS
Promontosuspensión
IRA
Ileorrectoanastomosis
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