TESIS PROFESIONAL

Universidad
Veracruzana
Unidad Multidisciplinaria de Ciencias de la Salud y Trabajo Social
Facultad de Medicina
REVISION
OLINICA
Y
BIBLIOGRAFICA
DE LA LAPAROSCOPIA COMO METODO DE DIAGNOSTIC!)
EN PROBLEMAS GINECOLOGICOS.
TESIS
PROFESIONAL
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
M E D I C O
C I R U J A N O
P R E S E N T A
NELLY
CONCEPCION
CRUZ
MINATITLAN, VER;
1990
UNIDAD MULTIDISCIPLINARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
YTRABAJO SOCIAL
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
MINATITLAN.VER.
C. CONJSPCION CRUZ NSLEY
PASANTE DE MEDICINA.
P R E S E NT E.
Comunico a usted que en base a la aprobacion de su Trabajp Recepcional:
" REVISION CLINICA Y DISLIOOUFICA DE LAPAROSCOPIA COMO MGTODO
DE DIAGNuSTICO EN PROBLiMAS GINECOLOGICOS".
efectuado en:
CLINICA Mo.36 I.M.S.S.
Se autoriza la impresion del refe'rido trabajo para cumplir con los tra
mites que exige la propia Universidad para su Examen Profesional de Me
dico Cirujano.
vf.iucsazAa*
UNIOAB Miiaiotn. CIENCIAS C£
u i.us0 y IRAK A; 3 stem
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Minatitlan, Vet
FACULTAD DE
ATENAS Y MANAGUA
MEDtCtNA
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/ARTE, CIENCIA, LU2".'
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DR. LUI§
DTOR.
COLONIA NUEVA MINA
APDO. POSTAL 45
TEL. 4-33-11
N
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^ O r
A la persona que con su sabiduria,
instruccion, conocimiento y expe—
riencia, me asesoro para la -culminacion y realizacion de esta Tesis;
con carino y respeto :
DR. RAFAEL RIVERA HERNANDEZ.
A la mujer mas querida, como homenaje
que deseo brindarle, por todos sus desvelos, sacrificios, esfuerzos y esmeros
para lograr que por medio de su gran amor.
y compresion, hacer de mi una persona util,
tcmando de ella el buen ejemplo que siempre
tuvo para conmigo y con todo mi corazSn y amor, a quien ha dedicado parte de su vida
en beneficio de la m£a, por todos sus sacri
ficiosj a mi MADRE:
PROFRA: GULMARA DE LA CRUZ MORALES.
Al hombre que con su esfuerzo y dedicacion
a lo largo de la vida, me ha encausado siempre por el camino del bien, y que por su —
fortaleza me apoyara en todo momento para que terainara mis estudios profesionales,
con el mas profundo respeto, admiracion
carino y amor; a mi PADRE:
SR. ISMAEL CONCEPCION RAMIREZ.
A
los seres con quienes siempre he
compartido juegos, alegrias, tristezas, como un testimonio de mis anhelos
de superacion y a la vez para que dia
con d£a, se sigan superando por la - .
trayectoria de sus vidas, a mis:
HERMANOS.
C.P: ELXDIA I. CONCEPCION CRUZ
C. ISAMAEL CONCEPCION CRUZ
Concertista: JAVIER CONCEPCION CRUZ
A la mujer mas hermosa, que gracias a su invaluable esfuerzo y consejos, fue posible la —
realizaciSn del presente trabajo; dejando co
mo testimonio en esta, sus anhelados suefios,
quien siempre me guio por los senderos de la vida para llegar a ser una persona util
en esta sociedad. a mi:
ABUELITA:
SRA. ELID1A MORALES VDA. DE MARTINEZ
A todos aquello que de una o de otra manera,
me ayudaron en la culminacion del presente
trabajo- mil:
GRACIAS.
" LA LAPAROSCOPIA "
I N D I C E
Pag.
Introducci6n
Antecedentes Historicos
Instrumentacion
1
?
2
TScnica
6
Indicaciones
14
Contraindicaciones
34
Cpmplicaciones
36
Casos Cllnicos
41
Conclusiones.
47
Indice BibliogrSfico
49
INTRODUCTION
El presente trabajo tiene como fin evaluar en nuestro medio, la utilizacion de un procedimiento invasivo en el Urea ginecologica como metodo diagnostico.
La introducci6n de un instrumento en la cavidad abdominal
o en las vxsceras huecas, es menos traumatico que la produccion deuna gran incision. Los avances tecnologicos han permitido el uso —
del laparoscopic que es un instrumento que proporciona excelente
sion y alto margen de seguridad para los pacientes.
A causa de procesos patologicos del tracto reproductivo femenino en los cuales el tratamiento adecuado se ha visto retrasado hasta por anos con el consecuente dano a su organismo, ademas la
endoscopia es la tecnica contemporanea que proporciona mSs informacion directa, el tiempo de recuperacion postoperatorio es reducido.
Los pacientes incluidos en el estudio eran derechohabientes del Hospital General de Zona No. 36, del Instituto Mexicano del
Seguro Social, todos independientemente de su condicion Socioeconomica tuvieron acceso al tratamiento.
Los resultados obtenidos son ampliamente satisfactorios.
ANTECEDENTES HISTORICOS
La exploracion endoscopica de las cavidades corporales se
establecio a principio de este siglo.
Desde que Bozzani en 1805, explor6 por primera vez la ure
tra con un tubo sencillo a la luz de una vela, los procedimientos endoscopicos empezaron a iluminar las Sreas obscuras a la palpacion
(1).
Jacobaeus fue el creador del termir.o "Laparoscopia" y elpriaiero en efectuar el procedimiento en un ser humano en 1910. (1)(22) .
Practicamente no se efectuaba la Laparoscopia en EstadosUnidos antes de 1968, con excepcion de la experiencia de Roddock en
1934. Aunque' el procedimiento cayo en el desuso general en Europa;desaparecio esencialmente de la escena medica Estadounidense s6lo para reaparecer en Estados Unidos a fines de la decada de 1960.
La Laparoscopia ha transformado indudablemente la practica de la Ginecologia; por su seguridad y simplicidad y la vista panoramica de la pelvis que se logra con ella, es ahora el procedi —
miento ginecologico mSs comun.
Los Ginecologos se percataron pronto de que mejoraria laprecision del diagnSstico y evitarla el tratamiento emplrico, que suele ser ineficaz, prolongado y costoso. (1).
INSTRUMENTACION
AGUJA DE VERESS
La aguja de Veress es automStica con accion de resorte, que combina una punta exterior afilada, util para perforar la piely la fascia superficial, un estilete romo interior que se requierepara perforar la fascia profunda, la vaina posterior de los muscu—
los rectos y el peritoneo. El estilete romo hace protusion mas alia
de la punta exterior afilada.
El tallo de la aguja contiene un resorte para permitir la
retraccion de la canula interna durante la insercion a traves de la
fascia abdominal.
Esta aguja se diseno para reducir la posibilidad de perfo
racion visceral, se usa para introducir gas en la cavidad perito
neal (1) (9) .
TROCAR Y MANGUITO DE TROCAR
Es un instrumento que se usa una vez establecido el Neumo
peritoneo con buen resultado.
El manguito albergara finalmente al laparoscopic que mide
1 mm. mas que este.
La punta del, Trocar puede ser cSnica o piramidal, se prefiere esta ultima puesto que es mas facil con ella la perforacion -
o
de la pared abdominal, por su punta de tres filos que ayuda a cortar el tejido.
Lamayorla de los Manguitos, son de fibra de vidrio para
reducir la conductividad electrica. Todos estos tienen una valvula
para prevenir la fuga de gas cuando se intercambia el Laparoscopio.
La valvula mSs comun es el diafragma de caucho de tipo trompeta.
VeSse figura No. 2.
LAPAROSCOPIO
Es un tipo de endoscopio de visiSn indirecta, que contie
nen elementos Spticos que permiten al cirujano la visibilidad pelvica.
El Laparoscopio estS conectado a un cable fibroptico que
transmite luz desde una fuente exterior hacia el mismo, contiene filamentos de fibra de vidrio para la transmision ulterior de la luz hacia el extremo distal del instrumento. Su diametro varia as!
mismo su tamano, la cantidad de luz y la imagen.
El laparoscopio tiene un objetivo que puede dirigirse hji
cia adelante, cubriendo un arco de 70° aproximadamente y un angulo
oblicuo, cubriendo un arco de 135°. Esta ultima variante da por re
sultado un campo mSs amplio de visibilidad y no se empana con tanta rapidez como los otros. Sin embargo, cuanto mas amplio el campo,
mayor.la deformaciSn en los bordes de la imagen visual y menorelaumento.
Se dispone de dos tipos basicos de Laparoscopio:
a).- El Laparoscopio diagnostico permite solo la vision-,
pero se puede usar simultSneamente con un segundo Trocar con Man—
guito, el que suele insertarse en el cuadrante inferior derecho —
a
del abdomen para facilitar el paso del instrumento cuyas finalidades son las manlobras quirfirgicas. Vease figura No. 3
b).- El Laparoscopic Operativo, suele usarse con la tecnica de una incision y contiene un conducto de operacion, que permite el paso de instrumentos. (1)
EQUIPO DE INSUFLACION
La unidad de insuflacion esta conectado con un tanque de
bioxido de carbono, tiene un receptaculo con capacidad para cincolitros de gas. Todos los aparatos de insuflacion tiene ciertos aspectos en comun. (1)
En primer lugar cuenta con un regulador que controla lapresion y el ritmo de flujo del gas de insuflacion, por lo general
al ritmo de un litro por minuto, en segundo lugar un medidor de
presion intraabdominal, que no debe exceder de 20 mm. de Hg, indica el volumen de gas que se esta instilando, por ultimo un sistema
de esfera de flujo indica si el gas esta pasando libremente, se —
puede usar en problema de colocacion de la aguja. (1) (9) (22) .
FUENTE LUMINOSA Y CABLES
Se requiere una fuente luminosa de 150 Watts para el La
paroscopio diagnostico, se dispone de fuentes especiales de 1000
Watts para fotografia.
El cable fibroptico suele contener 200 000 fibras aproximadamente, cada una mide 2 X 10
7
micras, estas acabaran desgas
tandose por la flexion repetida durante.el uso o la manipulaci6n~
incorrecta del cable. ,
Las fibras se pueden verificar por inspeccion al finaldel cable. (1).
o
La transmision de la luz a traves de la fibra depende
—
del reflejo interno entre el cristal y los espacios de aire, la —
luz entra por el extremo de una fibra, se refracta en la cara, serefleja totalmente en la pared de la fibra.
MANIPULADOKES UTERINOS.
Son instrumentos que se colocan en la cavidad endome
trial, se extiende a distancia suficiente por el introito para per
mitir al cirujano manipular el utero y los anexos manualmente du rante el procedimiento, para levantarlo apartandolo del fondo delsaco.
Muchos Manipuladores contienen una canula que se puede usar para permitir la verifioacion de la permeabilidad tubaria.
De los diferentes tipos disponibles, hemos encontrado
—
que el manipulador de Cohen es el mas satisfactorio, tiene un conducto cargado con resorte interconstruido en el tallo de la canula,
que se une a una pinza sujetando al labio anterior del cuello uterino. (1) (22).
TECNICA
ANESTESIA
No hay una anestesia ideal para la Laparosqppia, cada me
todo tiene ventajas y riesgos. Se puede efectuar el procedimientobajo anestesia general o local.
La primera se usa mas porque permite la intubacion endotracheal y la respiracion controlada. Aspecto importante cuando —
existen alteraciones fisiologicas producido por el Laparoscopic.
(1)
(22)
La anestesia general puede lograr la relajaciSn abdoroi—
nal excelente, que se requiere para evitar el aumento de la p r e —
si6n intraabdominal.
El Neumoperitoneo puede ejercer presion sobre la vena ca
va inferior, produciendo trastorno de la ventilacion, reduccion
~
del retorno venoso hacia el corazon y la regurgitacion del contend
do gastrico.
La anestesia endotraqueal y los relajantes musculares
—
de buena clase, evitan dicha presion y limitan el aumento de la —
presion intraabdominal. Ademas la anestesia general con respira
—
cion controlada reduce la hipercapnia y las arritmias subsecuente.
Es imposible la anestesia de toda la pared abdominal
cuando el procedimiento es local, la paciente suele estar molesta;
posiblemente sea dificil la manipulacion de los genitales internos.
(1)
CREACION DEL NEUMOPERITONEO
La primera etapa, y la mas crucial del procedimiento es la
creaciSn del Neumoperitoneo, de efectuarse de manera incorrecta producirla un nfimero mayor de complicaciones.
Se coloca a la paciente en posicion de Trendelenburg de 10?
El sitio de eleccion para insertar la aguja de Veress es el borde in
ferior del ombligo, esta es la parte accesible mas delgada de la pared abdominal, son raras las adherencias en esta localizaciori y es relativamente avascular.
. Se dispone de aguja de Veress extralargas para las pacientes muy obesas; las cicatrices mas bajas de lalinea media no contra
indican el procedimiento laparoscopico.
Si el cirujano tiene dudas de que existe una viscera adherida a esta region, dispone de sitios alternativos para insertar laaguja del neumoperitoneo.
a).- El Srea que esta a 3 cms. por debajo del punto medio
del reborde costal izquierdo, pero debe verificarse si existe "esple
nomegalia".
b).- El punto izquierdo de Mc Burney, debe evitarse el derecho por las variaciones del tamano y posicion del ciego, las posibles adherencias apendiculares.
c).- Por ultimo puede elegirse el repliegue supraumbilical
o un punto que esta a mitad de la distancia entre el ombligo y pubis.
Se coloca pinzasde campo a cada lado del ombligo, se —
tracciona sobre ambas; con una hoja del ndmero 10, se efectda inci^
sion transversa de 1 cm. sobre el pliegue umbilical inferior hasta
la fascia; no levantamos la piel y la pared abdominal con las pinzas como lo aconsejan algunos cirujanos, existe la posibilidad que
aUmente la distancia entre la pared abdominal y el peritoneo. Es dudoso que la elevaciSn de la pared abdominal proteja necesariameri
te al intestino.
Sosteniendo la aguja de Veress entre el pulgar y el Indji
ce colocamos a esta en la incision en un angulo de 45° proyectando
lo hacia la cavidad pelvica. La bifurcacion aortica suele estar di^
rectamente por debajo del ombligo en muchas pacientes, por lo tanto es esencial evitar la penetracion perpendicular en el abdomen dirigiendo la aguja cori un empujon rSpido en vez de hacerlo con un
movimiento de presion, lo que dara como resultado un solo chasquido en el momento en que la aguja perfora el peritoneo, girando laaguja para verificar el movimiento libre de esta.
La siguiente etapa es para saber, que la aguja esta adecuadamente localizada en la cavidad abdominal, se puede efectuar diversas maniobras para verificarlo, mediante una gota de solucion
salina en el cubo de la aguja, situada la punta adecuadamente dentro de la cavidad peritoneal la gota sera aspirada hacia el inte—
rior.
Procediendo conectar una jeringa de 50 ml. con objeto de
aspirar sangre y solucion salina presente en la cavidad abdominal.
Si existe aspiracion negativa se instilaran 10 ml. de solucion salina a traves de la canula, debe pasar libremente y sin resisten—
cia.
Por ultimo cuando se ha conectado la linea de gas se in!
cia la insuflacion, el gas debe fluir a una presion de 10 a 20 mm.
de Hg. verificando por el medidor del flujo, debe existir variacion
ligera con la respiracion. La esfera debe subir hasta la parte alta de la columna del instrumento de insuflacion, cuando la aguja del manometro se desvia hacia la zona roja, la esfera cae hacia el
fondo; esto indica ubicacion subcutanea, subperitoneal, entre adhe
rencias intraabdominales densas o colocacion incorrecta.
En el inicio de la insuflacion abdominal, el hipocondrio
derecho debe volverse rSpidamente timpanico, distenderse de manera
simetrica. Colocada la aguja en el espacio intrafascial solo se —
distendera la parte inferior del abdomen, esto dara por resultado
distension y crepitacion vulvar.
La insuflacion continua entre las capas de la pared abdo
minal suele dar por resultado enfisema subcutaneo, extendiendose hasta el cuello. Al reconocer esta complicacion se eva'cuara el gas
a travSs de la aguja de Veress abierta ejerciendo presion sobre la
paired abdominal.
La insuflacion se efectua con la valvula colocada para operacion manual. Una vez colocada la aguja se conecta la linea de
gas iniciando la insuflacion con el flujo de gas; debe observarseconstantemente la caratula del medidor de presion durante la intro
duccion de gas, la presion debe ser menor de 20 mmHg.
La ihtroduccion de bioxido de carbono en la cavidad pelvica depende de diversos factores, entre ellos laxitud de la muscu
los abdominales, circunferencia abdominal y tamaiio de la pacientelas cuales requeriran de 2.5 a 4 litros de gas. (1) (22).
INSERCION DE TROCAR Y MANGUITO
Los accidentes mSs impresionantes y graves, suelen producirse durante la insercion del gran trocar, cuyo diametro puede lie
gar a 10 mm., en primer lugar, es importance garantizar la incision
adecuada. Si esta no es de amplitud suficiente debe extenderse de otro modo, el manguito del trocar quedara aprisionado entre los bor
des de la piel, inpedira el paso del instrumento y requerira una —
fuerza mayor, por lo general incontrolada.
A continuacion se aumenta la posicion de Trendelemburg.—
Una vez que el ayudante extrae la aguja.de Veress, el cirujano sostiene el instrumento entre los dedos indice y medio con el cubo del
trocar, descansando contra la eminencia tenar, la direccion no debe
ser nunca perpendicular, orientandose en un angulo de 45° a nivel de la linea media, en direccion hacia la cavidad del sacro. Deberaefectuarse un movimiento rotatorio lo mismo que de empuje; con di reccion demasiado horizontal se entrara en el espacio intrafascial,
en posicion vertical se pondra en peligro los grandes vasos paraver
tebrales; al hacer avanzar el instrumento se percibira y escucharade nuevo un chasquido muy definido o inconfundible
Se extrae el --
trocar, deslizando el manguito a corta distancia, abriendo la valvu
la con la mano, el silbido de escape de gas indica que el instrumen
to ha llegado a la cavidad pSlvica. La localizacion en el espacib intrafascial el cirujano vera una imagen nublada de grasa y tejidoconectivo flojo, con resplandor ocasional de algun organo abdominal;
en este caso es importante extraer tanto bioxido de carbono como se pueda, tratando de reinsertar la aguja de Veress en la cavidadpsritoneal. (1) (22).
LAPAROSCOPIO Y EXPLORACION
Una vez insertado adecuadamente el manguito del trocar se introduce el laparoscopio.
El empanamiento de este se puede eliminar de la siguiente manera: a).- Precalentar la lente distal en solucion salina a la
temperatura
adecuada. b).- Friccionarlo vigorosamente con una -
gasa. c).- Sumergirlo en limpiador detergente de hexoclorofeno
—
(pHsoHex) o en solucion antiempanante especial. A1 empanarse el —
instrumento dentro del abdomen, se puede hacer contacto entre la lente y el peritoneo o el utero.
Con la tecnica de dos punciones para el trabajo diagnostico el sitio seleccionado para la segunda punciSn, suele estar en
el cuadrante inferior derecho del abdomen, aunque se puede usar —
tambien un sitio en la l£nea media por encima del vello pubico.
Transiluminada la pared abdominal desde el interior delabdomen mediante colocaci6n del extremo distal del laparoscopio;—
con la luz de la habitacion apagada es posible ver y evitar daiio a los tejidos.
A1 realizar la incisi6n pequena el cirujano hace pasar el trocar y manguito, bajo vision directa se gula al instrumento hacia la cavidad abdominal.
El laparoscopio tiene utilidad cuando el cirujano gu£a una. conducta sisteinatica en la exploraci6n de la cavidad abdominal,
ya que es importante la habilidad tecnica, en la observacion de
—
las estructuras pelvica.
La anatomla de la pelvis y abdomen que se observa con el
lente ocular con grados variables de aumento e iluminacion y bajoneumoperitoneo es distinta a lo que se observa en la laparotomia.
Terminado el procedimiento se retira los instrumentos -accesorios bajo vision directa, extraemos el laparoscopic, se abre
la valvula del manguito, ejerciendo presion sobre el abdomen paraexpulsar el gas, Debe cerrarse la valvula para evitar que entre —•
aire en la cavidad peritoneal, la absorciSn lenta de este producemalestar postoperatorio, con dolor en
cisiones con pantos de Dexon 4-0.
hombros. Se sutura las i n —
o.
o
o
</>
o
tr
<
<a.
INDICACIONES
Las aplicaciones diagnosticas son muchas, varian segun los intereses de cada cirujano. Este procedimiento elimina el riejs
go a la paciente de intervenirla quirurgicamente, impide la asis tencia medica inadecuada. (1) (19).
Substituye a la laparotomia en situaciones inoperantes En ginecologia la laparoscopia ha tenido impacto comoroetododiagnostico en:
1.- Sospecha de embarazo ectopico
2.- Dolor, agudo y cronico
3.- Esterilidad
4.- Anomalias congenitas.
5.- Otras investigaciones
(1) (19) (22)
EMBARAZO ECTOPICO
Es aquel en el cual la implantacion del huevo fecundado
tiene lugar en un tejido distinto a la mucosa que recubre la cavidad uterina. (9) (12)
TipoS:
a ) T u b a r i o : Intersticial
Istmico.
Ampular
«
b).- Embarazo de un cuerpo rudimentario
c).- Embarazo ovarico
d) .- Embarazo abdominal: Primario
Secundario
e).- Embarazo cervical
Frecuencia:
a).- Trompa de falopio
Ampular (50- 60%)
Istmico (30- 40%)
Intersticial (1 - 2%)
b ) E m b a r a z o ovarico (0.5- 1%)
c ) E m b a r a z o abdominal (.03%)
d).- Embarazo cervical (.003%)
(13) (17)
Embarazo Tubario: El tipo mas comfin de embarazo ectopico
es el que tiene lugar en la trompa. La pared tubaria no se encuentra adaptada para una nidacion satisfactoria para el desarrollo ul
terior del embarazo.
Localizacion: Ampular.
Istmico
Intersticial•
Etiologla
Congenitos:
Estos pueden ser agenesia, estenosis, torsiones, atre —
sias, duplicaciones, diverticulos, ostia: accesorios, etc.
Los oviductos se'originan de los conductos
paramesone—
fricos o de Miiller. Estos en su porcion superior se encuentran por
fuera de los conductos mesonefricos o de Wolff, cruzan a estos ven
tralmente en la pelvis para unirse en la llnea media y llegar hasta el seno urogenital. La ausencia completa de los conductos paramesonefricos produce agenesia tubaria, uterina y del tercio supe—
rior de la vagina, puede ocurrir aun en presencia de ovarios ccmi—
pletamente normales. Si s6lo se detiene el desarrollo de un conduc
to Mulleriano, se forma unfiterounicollis, es decir un utero aparentemente normal cori una sola trompa.
TambiSn se han descrito casos de oviductos con ostia accesorios y multiples luminas, probablemente como resultados de ccm
presiones del rudimento tubario creandose multiples compartimien—
tos. (3) (18)
Adquiridos.
Infecciosos: Las salpingitis son causas de dano tubarioy pueden ser de diversas etiologxas.
Neisseria gonorrhoeae: Es la causa mas frecuente.de salpingitis piogenica aguda. Este microorganismo llega al endosalpinx
por extension directa a traves del epitelio del tracto genital. —
Durante la fase aguda de la enfermedad, el examen histologico mues^
tra edema intenso o infiltracion de polimorfonucleares en pliegues
tubaricos; si la enfermedad no se trata, la inflamacion puede destruir la arquitectura normal, causando perdida de cilios, aplana—
miento de los pliegues tubarios, aglutinacion de la fimbria y e s ~
trechamiento o cierre del lumen tubario. Cuando el pus no puede —
drenar libremente, se iforma coleccion purulenta en una trompa dila
tada, originSndose un piosalpinx. (9) (21)
SALPINGITIS POSTABORTALES, PUERPERALES 0 POSTQUIRURGICAS
Son agentes causales de infeccion los estreptooocos, estafilococos, organismos entericos, anaerobios,clamydias, mycoplasma, actinomtces, etc.
Este tipo de infecciones tienden a invadir a los genitales internos por la vlas linfaticas o vasculares, siendo mSs p r o bable el que produzcan adherencias peritubarias. (12) (16) (20).
SALPINGITIS ISTMICA NODOSA
Se le tiene camo secuencia de infeccion aunque su etiolo
gia no esta determinada. AI examen microscopico se caracteriza por
la presencia de nodulos que involucran la porcion istmica del oviducto. Estos nodulos muestran al examen hipertrofia muscular con j-.
proyecciones de glandulas cuyos espacios son verdaderos diverticulos que se conectan con la luz tubaria.
SALPINGITIS GRANULOMATOSA
Causada por cuerpos extranos como material radiograficode contraste, lubricantes vaginales, talco, material de sutura, —
etc:. La imagen histologica puede mostrar celulas epiteloides, linfocitos, celulas plasmaticas con ausencia de material caseoso en el granuloma.
Pueden encontrarse cristales birrefractarios, s£ el agen
te causal 6s el talco o una sustancia parecida. (20).
FACTORES PREDISPONENTES DEL EMBARAZO ECTOPICO
1.- Edad: De la tercera y cuarta decada de la vida.
2.- Gestacion: Hay predaminio de las multiparas en
relacion con las nullparas.
3.- Aborto: Se encuentra en un 45% entre los antecedentes obstetricos.
4.- Esterilidad primaria o secundaria.
5.- Cirugxa plastica.
6.- Sepsis postparto o postaborto.
TERMINACIONES POSIBLES
a).- Ruptura tubarica.
b ) A b o r t o tubarico.
c).- Embarazo abdominal secundario
d).- Embarazo del ligamento ancho o intraligamentoso.
e).- Regresion espontanea.
f).-La momificacion del feto.
g).- Embarazo abdominal a termino.
ESTADO SINTOMATICO
La sintomatologla aparece entre la quinta y octava semana,
despues de la ultima menstruacion, siendo el sangrado genital el —
sintoma precoz, casi constante su aspecto es muy variado, escaso, —
rojo claro que asemeja la menstruacion, moderada, obscura y continua.
E1 dolor espasmodico presente en el aborto tubario dura varios d£as hasta que se exacerva para desaparecer. En el caso de ruptura el dolor es intenso a nivel de hipogastrio y lado afectado.
En la exploracion vaginal, el introito es humedo existe reblandecimiento uterino, las proporciones nunca corresponden a laedad gestacional. Es posible notar el crecimiento de alguna de lastrompas de falopio, a la palpaciSn es poca movil y dolorosa.
Cuando existe ruptura de la pared tubarica, se desencadena un estado de shock hipovolemico y neurogenico; ya que afecta la
red vascular tubo- ovSrica. Aparecen nSuseas, vomito, palidez extre
ma, respiracion superficial, abdomen distendido, acompeuiado o no de
lleo, dolor acentuado sin limitaci6n precisa; en la exploraciSn vaginal se aprecianlos genitales pSlidos, a la presion del fondo desaco de Douglas se produce dolor intenso. (8)..
DIAGNOSTICO
1.- Anamnesis: Aporta datos de enome interea cuando es complete, se presta especial atencion a determinados factores pre disponentes y etiolSgicos.
2.- DATOS LABORATORIALES
a).- La velocidad de eritrosedimentacion se encuentra ace
lerada, tal como sucede en el embarazo normal.
b).- El hematoctito suele estar normal cuando el embarazo
esta Integro.
c).- Existe leucocitosis de 20 000 o mSs, aparecen despues
de la hemorragia para descender en termino de una hora.
d).- La positividad o negatividad de la reaccl6n de emba
zo tiene un valor relativo, ya que s6lo nos refiere la presencia o ausencia de vitalidad del trofoblasto.
3.- CTJLDOCENTESIS
Hedlda auxiliar diagnSstlca, la punclon del fondo de saco
de Douglas es valiosa, t€cnicamente sencilla y contribuye al diag nostico en el 100% de embarazo ectopico roto, en diversos casos noes necesario que exista una rotura clinica para que haya suficiente
sangre en el fondo de saco que pueda dar una puncion positiva.
4.- COLPOTOHIA
Cuando la culdocentesis es negativa y existe tumor ane —
xial, a la tecnica anterior se anade la incision vaginal de 2 a 3 cm. para una exploracion objetiva ytactil de los anexos. Se puedeaprovechar el paso de la lente para precisar los detalles.
5.- LAPAROSCOPIA
Metodo moderno, objetivo y preciso que nos permite la visualizacion de los organos genitales internos y valoracion correcta
del proceso patol6gico.
Ha evitado gran parte de la inseguridad diagnostica en el
embarazo ectopico no roto o con posible hemorragia intraperitonealgrave y corregirlo con cfrugia antes que se comprometa la otra troin
pa, causada por sangre libre.
DIAGNOSTICS) DIFERENCIAL
1.- Salpingitis aguda o cronica.
2.- Amenaza o aborto incompleto de un embarazo
intrauterine.
3.- Ruptura de cuerpo liiteo o quiste folicular
con sangrado intraperitoneal
4 i - Torsion de u n quiste de ovario.
5.- Apendicitis.
TRATAMIENTO
La decision de la tecnica debera verse influenciada por los
antecedentes de la paciente, cuadro cllnico, experiencia del medico que emplearS un mStodo terapeutico de elecci6n. (9) (10) (12) (19).
2.- DOLOR AGUDO Y CRONICO
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
Es un padecimiento secundario a la difusion hacia arriba de diversas bacterias, introducidas en las vlas genitales bajas.
La mayorla de los casos, el curso de la enferinedad depen—
de de la cepa y virulencia del germen correspondiente; asi como la resistencia del organismo que recibe los agentes patologicos.
La mayor parte, las trompas parecen ser las que reciben el
impacto primario del proceso infeccioso, hay tendencia a la extension
a los ovarios, trompas de falopio, utero y al peritoneo pelviano, por
la aproximidad de estas estructuras y estrecha relacion del riego lin
fatico y vascular de los organos pelvicos. (22).
Dentro de los factores predisponentes que causan inflama —
cion pelvica son:
1.- Infecciones quirurgicas.
2.- Obstetricas:
a) .- Infeccion postparto
b).- RUptura prematura de membtana.
3.- Gonococicos:
Neisseria gonorrhoeae.
• No gonocoqicos:
a) .- Microorganismos epidermitis
Estreptooocos
Estafilococos epidermitis
Escherichia Coli
Proteus
Haemophylus influenzas
b) .- Agentes Anaerobios
Bactericides
Clostridium
Peptococus
Peptoestreptococos
c).- Actinomices Israelii
d) .- Micoplasma
e).- Clamydia trachomatis
Factores locales:
a).- Hemoglobinopenia
b ) H e m o s t a s i a incorrecta
c).- Sutura en tejido subcutaneo
d ) S e d a en piel
Factores sistSmicos:
a) .- Diabetes Mellitus
b)Obesidad
c).- Infecciones cr6nicas
Otras:
a ) D r e n a j e de herida quirfirgica
b).- Tricotomia preoperatoria inmediata
c ) U s o de electrocauterio contaminado
(12) (16).
GONOCOCIDOS
Neisseria gonorrhoeae, es un diplococo gram negativo de 0.6 a 1.0; micra de diametro, aerobio no movil, desprovisto de cSpsula.
Este agente causa inflamaciones pelvicas con invasiSn dela porcion superior del aparato genital femenino. Se presenta en mu
jeres morenas, cuyos companeros sexuales son mas suceptibles a la enfermedad.
Clinicamente se manifiesta por: dismenorrea, fiebre, malestado general, secreciones seropurulenta genital.
Los datos laboratoriales: existe aumento de sedimentacion
eritrocitica, leucocitosis. (12) (16) (20).
CLAMYDIA TRACHOMATIS
Este microorganismo es agente de infecciones genitales—
tanto en varones como en mujeres. Puede ser mas predominantemente venereo, es un parasito intracelular obligado con mecanismo repro—
ductivo complejo. Produce gran variedad de enfermedades en el hom bre que varian entre tracoma, linfogranuloma, neumonla neonatal.
La colonizacifin genital parece frecuente en mujeres adultas jovenes. Se le ha aislado del endocervix y del llquido tubario.
' ACTINOMICE ISRAELLI
Se trata de una bacteria gram positiva, no acidorresistente, anaerobia. Este agente se le considera poco comGn en enfermeda—
des inflamatorias pelvicas.
Por lo general secundaria de infecciones intestinales o —
cuerpo extrafio en las vlas genitales, como tap6n vaginal olvidado.
Hasta hace algunos anos no se le considers a A. Israelii como habitante normal del las vlas genitales.
Se le consideran tres explicaciones para incluirlo en esta
categoria:
1.- InoculaciSn en el momento de insercion del D.I.D
2.- La contaminaci6n desde el recto hacia la vagina.
3.- La transmision bucogenital.
(16).
MJCOPLASMA
Microorganismos pequenos con diSmetro de 100 a 200 micras,
constituidos de acidos ribonucleico con ausencia de la pared celular
rigida.
Fueron aislados por primera vez de un absceso de las glandulas de Bartholin en el ano de 1937; el micoplasma hominis forma --
parte de la flora normal de la boca, se ha aislado frecuentemente
de la saliva, mucosas orales, esputo o tejido amigdalino. Otros investigadores lo han aislado del fondo de saco de Douglas y de las trompas de falopio. (16) (20).
3.- ESTERILIDAD
Es la Imposibilidad para un hombre o una mujer de procrear
hijos a consecuencia de un trastorno funcional o de una lesion orgSnica del aparato genital.
Dentro de las etiologlas mis frecuentes son:
1.- Hipotalamicas
a).- Disminucion de influencia de la GhKK
b ) F a l t a de retroalimentacion hipotalarnica
c).- Stress
d)
Obesidad
e ) E j e r c i c i o exagerado
f),.- Anorexia
2.- Hipofisiaria
a).- Sindrome de Sheeham
b).- Sxndrome de Simonds
• c)
Hiperprolactinemia
3.- Ovarico
a)Enfermedad ovarica poliqulstica (s£ndrome
de Stein-Leventhal).
4.- Tiroides
a)Hipertiroidismo
b).- Hipotiroidismo
5.- Suprarrenales
a).- Tumores
b).- Alteraciones funcionales
u hormonales
SINDROME DE OVAKIOS POLIQUISTICOS
( Sindrome Stein-Leventhal)
La etiologia no esta aun completamente dilucida; se considera que es factible que el problema se inicie desde la pubertad, —
por una deficiente ciclicidad sostenida de gonadotrofinas a niveles
superiores a lo normal, pero sin los picos y variaciories necesariospara producir la ovulacion. Esto causa la acumulacion de follculos sin romperse, los que se concentran en el ovario y ocacionan una pro
duccion sostenida de androgenos y estrogenos.
Se ha postulado tambien que el estxmulo gonadotrofico hipo
fisario es capaz de causar, una depresion en las enzimas ovaricas —
3 beta -ol- dehidrogenasa y aromatizadora esteroidea, las cuales no£
malmente convierten androgenos a estrogenos. A1 aumentar contribuyen
a mantener la falta de ciclicidad en la producciSn de gonadotrofinas,
Histologicamente, se observa colagenizacion de la cortezadel ovario, con un gran numero de quistes foliculares, atresicos e hiperplasia de la celulas tecales.
Las manifestaciones clinicas mas frecuentes son amenorrea,
oligomenorrea, hirsutismo moderado, obesidad, esterilidad, ovarios aumentados de tamano.
DATOS LABORATORIALES
Los niveles de la hormona luteinizante, se encuentra en
l£mltes superiores.
La hormona folxculo estimulante permanece normal.
(4) (9) (12).
4.- ANOMALIAS COHGENITAS
EL DESARROLLO NORMAL DE LAS GONADAS
La priinera manifestaciSn de las gonadas se aprecia en el
embrion en la cuarta semana de edad, en forma de un par de eminencias longitudinales, pliegues, crestas gonadales o genitales.
En la sexta semana de desarrollo, las c€lulas germinativas primordiales invaden los pliegues genitales principalmente enla porcion medular del ovario, despues desaparecen y son substitui
dos por estroma vascular, lo cual forma a la medula ovSrica.
El epitelio superficial de la gonada femenina, se conser;
va grueso y sigue proliferando; en la septima semana, origina unasegunda generaciSn de cordones corticales, que se introducen en el
mesenquima subyacente; en el cuarto mes estos cordones son disgregados en acfimulos celulares, aislados que forman celulas foliculares.
Las celulas germinativas ulteriormente se convierten enoogonios.
CONDCCTOS GENITALES FEMENINOS
El conducto de MQller se convierte en el conducto geni—
tal .principal de la mujer.
Se identifican tres porciones de este conducto que son
las. siguientes:
a ) P o r c i o n craneal vertical
b ) P o r c i o n horizontal
c).- Porcion caudal vertical
Al descender el ovario, las dos primeras porciones se convierten en el oviducto o trompa de Falopio.
La abertura del conducto se llama orificio abdominal de
la trompa de Falopio:
La vagina proviene por completo del seno urogenital por
virtud de una lSmina delgada llamada himen.
FACTORES CONGENITOS
En este grupo se incluyen en forma generica, las disgenesia gonadales y ausencia de celulas germinales en las mismas. Se caracteri'zan por un estado de hipogonadismo, e hipergonadismo,
debido a series de alteraciones en la formula cromosomica.
Cllnicamente se manifiesta por infantilismo genital, —
ameriorrea primaria, anovulacifin y multiples malformaciones congenitas:
1.- SINDROME DE TURNER
Esta entidad constituye entre el 60 y el 80% de las
disgenesias gonadales, se caracteriza en su forma clasica por laformula cromos6mica 45X0.
El cuadro clinico se manifiesta desde nacimiento por linfedema, el cual es caracterlstico el cuello especialmente en
el dorso, en donde las redundancias de piel forman pliegues longitudinales (Sindrome de Bonnevie- Ulrich) , en esta etapa tarn—
bien son frecuentes la hipertricosis y el higroma de la nuca.
Posteriormente se observa: baja estatura, cuello alado,
tSrax en escudo, aumento en la distancia interpezones, infanti—
lismO genital, amenorrea, estrias o rudimentos ovaricos, acortamiento del cuarto metacarpiano, multiples nevos pigmentados, implantacion baja de los pabellones auriculares y del pelo, cubi tus valgus, paladar ojival, coartaciSn de la aorta, malformaciones urinarias.
Otros de los casos son debidos a alteraciones en los brazos de los cromosomas X,
ya sea la perdida de estatura, o —
perdida de cualquier otra parte del cromosoma X, ocasionando estrias gonadales y diferentes malformaciones.
2 D I S G E N E S I A GONADAL PURA
Se caracteriza por un fenotipo femenino con estatura normal, infantilismo genital, estrias gonadales, amenorrea prima
ria y esterilidad.
Este sindrpme, no hay anomalia cromosomicas puede ser46XX o 46XYi
Las celulas germinativas no se forman o no emigran hacia la lesion gonadal, por lo que no aparecen los ovarios.
3.- SINDROME DE SWAYER
En esta entidad el fenotipo femenino es normal con identificacion del cromosoma Y.
Se caracteriza por restos o estrlas gonadales, que tienenla potencialidad de malignizarse, siendo frecuentemente los disgermi
nomas y los gonadoblastomas.
Aparentemente, el sindrome es debido a una degeneracion
—
testicular temprana que casi es total aunque puede ser parcial.
En general, no hay estimulaci6n androgenics ni inhibicionMiilleriana. La existencia de vagina, utero y trompas, no hace facilla diferenciacion de este sindrome de las variantes de feminizaciontesticular.
4.- DISGENESIA GONADAL UNILATERAL
Es una entidad rara, donde el desarrollo gonadal es asimetrico, presentandose un ovario normal y el otro una estr£a ovarica.
El fenotipo puede estar normal o ser una variante del sindrome de Turner, con manifestaciones cllnicas variadas. Se ha vistoasociado con mayor frecuencia a una fSrmula cromosomica 45X o 46XX.
5.- DISGENESIA GONADAL MIXTA
En esta entidad^ el desarrollo de las gonadas es asimetrico, habiendo ausencia o estrlas ovSrica en un lado y testlculo o res
tos testiculares en el otro.
CONTRAINDICACIONES DEL LAPAROSCOPIC)
ABSOLUTAS:
a)Peritonitis generalizada
b)Ileo
c ) H e r n i a umbilical o diafragmatica
d).- Enfermedad cardiaca o respiratoria grave.
RELATIVAS
a).- Obesidad
b)Peritonitis
c).- Embarazo
d).- Cancer que ha invadido la pared abdominal
anterior
e)LaparotomJas previas multiples
f) .- Problemas anestesicos.
(1) (7) .
La laparoscopia tiene contraindicaciones que se dividen
en: Absoliitas.
La peritonitis generalizada e Ileo, que pueden llegar a
lesionar el intestino.
El peligro de las hernias en particular umbilical, per-
mite la lesion inadvertida del contenido del saco.
Los pacientes que tienen hernias diafragmaticas conoci
das, est£n en peligro por la alteracion potencial de la funcion
cardiopulmonar.
Por ultimo, algunos pacientes con enfermedades cardiacas y respiratorias graves, que impiden el uso de la anestesia general, estSn en gran peligro por la posibilidad de hipercapnia
sobrepuesta y arritmias subsecuentes. (1).
COMPLICACIONES
1.- Neumoperitoneo
a ) E m b o l i a gaseosa
b).- Paro Cardiaco
c).- Neumotorax
d)Hemorragia
e).- Perforacion visceral
2.- Lesiones del Trocar
a)Intestino
b) .- Vasos mayores
3.- Instrumentos ordinarios
a ) L e s i o n electrica del intestino
b)Hemorragia
Se ha informado que se producen complicaciones durante
la creacion del neumoperitoneo, con la aguja de Veress en propor
cion de 7.4 por 1,000 casos.
EMBOLIRS GASEOSAS
Se relacionan con la inyecciSn de gas en una vena, se
encontro s6lo un caso de embolia gaseosa entre 1,595 complica—
ciones graves. La reanimacion en caso de embolia con bifixido de
carbono suele tener buenos resultados por la solubilidad del
—
gas en la sangre; se requiere cinco veces mas bioxido de carbono, que 6xido nitroso para producir la muerte, lo que implica que la embolia gaseosa sea una complicaci6n rara. (1) (9)
PARO CARDIACO
El paro cardiaco se ha producido en proporcion de 1 por
2,000 procedimientos, lo que causS la muerte de un caso por 8,000
procedimientos. Las defunclones se relacionan primordialmente con
arritmias cardlacas e hipoxia.
La hipercapnia se produce como resultado de hipovehtila
cion o por absorciSn de bioxido de carbono desde peritoneo. Como
consecuencia sobreviene acidosis respiratoria, que ajimenta las —
concentraciones de catecolaminas con peligro de arritmias miocardicas.
La posicion de Trendelenburg y la hiperdistension del abdomen tiende a producir hipoxia. El aumento de la presi6n intra
abdominal disminuye generalmente la presiSn venosa central, presion sistSlica y la irritacion del peritoneo al insuflar gas, — tienden a generar una reaccion vasovagal que producira hipoten
—
sion e hipoxia.
NEUMOTORAX
Complicacion potencialmente grave que aconpana al lieumo
peritoneo, puede dar por resultado hipoxia.
El gas puede abrirse camino de manera retroperitoneal a traves de orificios congenitos y dar por resultado rieumomediastino, o entrar en cavidad toraxica por defecto del diafragma o —
puntos debiles de los hiatos afirticos y esofagico. El neumotorax
tiende producirse en presencia de vesiculas enfisematosas, que -pueden romperse bajo la presion intrapulmonar elevada necesaria—
para la ventilacion suficiente.
LESIONES DE TROCAR Y AGUJA DE VERESS
Al introducir a ciegas en la cavidad abdominal la aguja
de Veress y el Trocar, hay peligro de producir lesiones penetrantes del tubo intestinal, la frecuenciaaes de 1 a 2.7 por 1,000 —
pacientes. (1) (9) .
VASOS MAYORES
La complicacion mas temida duraiite. la tecnica es la le
si6n de la aorta, vena cava y vasos Iliacos. Es diflcil obtener
cifras estadlsticas relacionadas con la frecuencia exacta de esta complicacion.
LESION ELECTRICA
La lesion electrica, se ha informado con una frecuenscia global de 2.2. por 1,000 pacientes. La mayor parte de las Com
plicaciones consisten en lesion termica del intestino delgado, en
procedimiento de electrocuagulacion, la mayor parte es el Ileo
~
terminal.
Las quemaduras se producen como resultado de contacto del intestino con las pinzas ordinarias, momento en que los electrones saltan al intestino cercano, o cuando el electrodo activohace contacto con el laparoscopic o el manguito del Trocar, el in
testino esta a su vez en contacto con estos instrumentos. (1).
HEMORRAGIA
La hemorragia puede ser un problema durante las maniobras ordinarias, como la relacionada con la biopsia, los arrancat
camientos de las trompas de falopio o los desgarros mesosalpin—
geos, (1) (11).
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CAS OS CLINICOS
Nambre:
Matricula:
Edad:
Sexo:
Fecha:
P.B.A
67-75-57-19-76-2F57
29 aiios
Femenino
21 Febrero
Femenina de 29 aiios de edad, sin antecedentes heredo
familiares, originaria y con residencia en Cobarrubias Ver.,es
tudios profesionales tercer semestre de Odontologla, inmunizaciones incompletas, tabaquismo positivo de 4 a 5 cigarrillos en 24 hrs. desde hace 5 meses.
Antecedentes Personales Patologicos: Infecciones pro
pias de la infancia, quirfirgico, anestesicos positivos, traumS
ticos, alSrgicos negados.
Antecedentes Gineco-Obstetricos: Menarca a los 14 —
aiios, inicio de vida sexual activa a los 19 aiios de edad, c i —
clo menstrual 28 X 3 eumenorrea, gestacion II, parto II, obs—
truccion bilateral de trompas de falopio en 1985, F.U.R 13 deFebrero 1987.
Padecimiento actual: Inicia hace 5 d£as con dolor —
punzante en'fosa illaca izquierda, que exacerba al acostarse,leucorrea blanquecina fetida vaginal, aparentemente controlada
prurito vulvar.
ExploraciSn Fisica: Consciente, orientada, afebril,hidratada, irritable, facies dolorosa, palidez de tegumentos,cardiopulmonar sin comproraiso, FC 72 X', FR 20 X',abdomen blan
do, depresible sin visceromegalia, peristaltismo presente normal,fiteronormal presencia de tumoracion en cuerno izquierdo,
cervix normal, leucorrea.blanquecina moderada sin fetidez.
Diagnostico: Pb. Quiste de Ovario torcido
Hiomatosis uterina subserosa
Enfermedad inflamatoria pelvica.
Diagnostico Laparoscopic*}
( 23 de Febrero 1987 )
Bajo anestesia general, asepsia, antisepsia de region
abdominal, se efectua incision transversa de un centimetro so bre el pliegue umbilical inferior hasta la fascia, se sostienela aguja de Veress en angulo de 45°, presionando a la misma -hasta la cavidad peritoneal, con inicio de insuflacion con cuatro litros de bioxido de carbono; se extrae la aguja, insertando en el manguito del trocar el Laparoscopic.
Observacion: Mioma muscular de cuerno izquierdo
de aproximadamente 1 X 1 cm.
Tratamiento: Analgesicos
Programacion a exeresis de Mioma.
Nombre:
Matrlcula:
Edad:
Sexo:
Fecha:
Z.C.M
67-76-66-10-87-2P60
29 afios
Femenino
11 de Marzo 1987
Femenlna de 29 anos de edad, sin antecedentes heredo
familiares, originaria de la Cd. Minatitlan Ver., con residencia en la Cd. Coatzacoalcos,• Ver., escolaridad secundaria, ali^
mentacion regular en cantidad y calidad, toxicomania negadas,inmunizaciones completas.
Antecedentes Personales PatolSgicos: Colitis parasitaria.con evolucion de un ano, con buena respuesta al tratamien
toi alSrgicos, traumSticos negados, quirflrgicos, anestesicos po
sitivos.
Antecedentes Gineco-Obstetricos: Menarca a los 14
—
aflos de edad, inicio de vida sexual activa a los 16 ajios, ciclo
menstrual 30 X 3 eumenorrea, gestacion IV, Partos III, aborto I,
fecha detiltimaregla: 23 de Febrero 1987, obstrucciSn bilate ral de trompas de falopio postparto el 06 Junio 1985, detecciSn
oportuna de cancer 27 de Febrero 1988 nomales.
Padecimiento actual:Inicia el d£a 11 de Marzo con san
grado transvaginal moderado, dolor pelvico generalizado, mal —
estado general.
Exploracion F£sica: Consciente, orientada, afebril,hi
dratada, palidez de tegumentos, tensiSn arterial 120/80 mmHg, pulso 68 X' temperatura 37° C. cardiopulstonar sin datos patol6gicos, FC 70 X", FR 24 X", glandulas mamarias nozmales,fiteronormal, discreto crecimiento anexial derecho doloroso, cervix -:
formado,cerrado, sangrado transvaginal moderado sin fetidez.
Datos Laboratoriales: Hemogldbina 13.2 mg.
Grupo 0, Rh +
Diagnostico :Sangrado disfuncional.
Tratamiento: Clormadinona 2 mgr. una tableta cada
12 hrs. via oral.
Mestranol 80 mgr. una tableta cada 12 hrs.
via oral.
Servicio de Ginecologia
(12 de Marzo 1987 )
Diagnostico: Dolor pelvico crSnicO
Descartar gestacion ectSpica
Diagnostico Laparoscopica
( 13 de Marzo 1987 )
Bajo bloqueo peridural, asepsia, antisepsia de regi6n
abdominal se efectua incision transversa de un centimetro sobre
el piiegue umbilical inferior hasta la fascia, se sostiene la aguja de Veress en angulo de 45°, presionando la inisma, llegando a cavidad peritoneal se insufla con bioxido de carbono, sa cando la aguja, se inserta el trocar y manguito, se extrae el trocar, con aplicacion del laparoscopic.
Observacion: tJtero, ovarios normaJ.es, con ausencia —
de ambas fimbrias tubarias, oclusion tubaria bilateral, irritacion peritoneal.
Diagnostico: CongestiSn pSlvica.
Tratamiento: Antiflamatorios.
Nombre:
Matrfcula:
Edad:
Sexo:
Fecha:
A.A.A
67-80-52-03-45-2F56
29 alios
Femenino
6 de Julio 1987
Femenina de 29 anos de edad, sin antecedentes heredo
familiares de importancia, originaria y residencia en el municipio de Jesfis Carranza, Ver., ocupacion labores del hogar, es_
colaridad primaria, inmunizaciones completas.
Antecedentes Personalis: Infecciones propias de la infancia, alergicos, traumaticos negados, quiriirgieos, anestesicos positives, leucorrea vaginal con buena respuesta al tratamiento, dolor pelvico con dos anos de evolucion con ingestade antiflamatorios, infeccion de vias urinarias hace dos meses.
Antecedentes Gineco-Obstetricos: Menarca a los 12 anos
de edad, inicio de vida sexual activa a los 14 anos, ciclo men£
trual 30 X 6 dismenorrea, gestacifin VII, parto VI, aborto I obstrucion tubaria bilateral 1984, fecha de iiltiraa regla 9 de Junio
1987.
Exploracion Fisica: Consciente, facies dolorosa, palidezde tegumentos, irritable, quejumbrosa, cardiopulmonar s i n —
datos patologicos, FC 72 X", FR: 20x7 abdomen blando depresible—
Sin visceromegalia, Giordano,Murphy izquierdo positivo, fitero —
eh retroversiSn grado II, lateralizado hacia la izquierda, exa cerbacion de dolor a la palpacion, cervix normal, leucorrea blan
quecina moderada, cistocele grado II.
Diagnostico: Enfermedad congestiva pilvica
Anexitis
Cistocele grado II .
Laboratoriales: Hemoglobina
Leucocitos
Linfocitos
Monocitos
EosinSfilos
Segmentados
13.3 gr. ^
8.400 nmt
23%
0
27%
50%
Cultivo:Algunas colonias de estafilococos
aureos, Candida albicans.
Diagnostico laparoscopico.
( 12 de Julio 1987 )
Bajo anestesia general, asepsia, antisepsia de regi6n
abdominal, se efectua incision transversa de un centimetro so bre el pliegue umbilical inferior hasta la fascia; se sostiene
la aguja de Veress en aiigulo de 45° presionando a la misma, has
ta cavidad peritoneal, con inicio de insuflacion a cuatro li —
tros de bioxido de carbono se extrae la aguja, insertado en elmanguito del trocar el laparoscopic.
Observacion: Congestion pelyica moderada.
Tratamiento: analgesicos, antiflamatorios.
CONCLUSIONES
1.- La exploracion endoscopica de las cavldades corporales con el instrumento Laparoscopico, se efectuo por primera vez en el humano en 1910,
2.- El Laparoscopic es un excelente instrumento contem
poraneo de procedimierito invasivo en el area Gineco-Ostetrica co
—
mo metodo diagnostico.
3.- El uso del Laparoscopio en procesos patologico del
tracto reproductivo femenino, proporciona mas informacion directa, menos danos traumcitico y el tiempo de recuperacion postopera
—
torio es reducido.
4.- La practica Laparoscopica ha transformado indudable
mente el Srea de la Ginecologla, con mejoria de la precision diag
n6stica, evitando el tratamiento empirico, que suele ser ineficaj
prolongado y costoso.
5-.- Son instrumentos indispensables en la valoraci8n La
paroscopica Diagnosticajaguja de Veress, Trocar, Manguito de Trocar, Laparoscopio, equipo de insuflacion y manipulador de Cohen.
6.- El procedimiento bajo anestesia general, en Laparos
copia, considerado como metodo de ventaja por la respiracion controlada, relajacion abdominal excelente, que evita transtornos de
la ventilacion pulmonar.
7.- Los sitios de eleccion para insertar la aguja de Ve
ress son: borde inferior del ombligo,debajo del reborde costal i¥
quierdo, punto medio entre el ombligo y pubis•
8.- El biSxido de carbono gas de eleccion en el procedi
miento del neumoperitoneo por la eficaz absorciSn, eliminacion y —
reducida toxicidad.
9.- Las iridicaciones de la Laparoscopia camo mStodo
diagnostico en la patologla del aparato reproductor femeninoson: Embarazo ectopico, Dolor agudo y cronico, Esterilidad —
Anomallas congenitas.
10.- Se contraindican el uso de la Laparoscopia entodo paciente con: Ileo, peritonitis generalizada, hernia umbilical o diafragmatica, enfermedad cardiaca o respiratoria grave.
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