Complicaciones generales en laparoscopía Introducción

Autor: Dr. Antonio G. Zaldívar Neal
Complicaciones generales en laparoscopía
Introducción
Es un hecho que todo procedimiento quirúrgico implica un riesgo que puede ser bajo o
elevado, de acuerdo con el caso en particular. La cirugía laparoscópica, por lo tanto, no sólo no
está exenta de las complicaciones hemorrágicas o infecciosas propias de los procedimientos
quirúrgicos ginecológicos, sino que además presenta otras derivadas específicamente de este
tipo de técnica quirúrgica e instrumental, y que a continuación se comentan.
Complicaciones asociadas a la insuflación
El uso de bióxido de carbono (CO2) para distender la cavidad es un proceso indispensable en
la técnica laparoscópica común. Afortunadamente, las complicaciones secundarias a la
insuflación son eventuales y excepcionalmente de gravedad.
El problema más frecuentemente asociado a lo anterior es el enfisema subcutáneo, el cual
ocurre cuando, al introducirse la aguja de Veress, no se logra llegar hasta la cavidad
abdominal y el gas por lo tanto es insuflado en el espacio preperitoneal , provocando que se
diseque y se extienda progresivamente hasta que el problema es detectado y se suspende la
insuflación. También puede ocurrir cuando, al introducirse el trocar primario o bien los
accesorios, se desgarra el peritoneo, y aunque el CO2 esté fluyendo correctamente a la cavidad
abdominal, haya una fuga al espacio preperitoneal con el consecuente enfisema a distancia.
Ello se detecta por la crepitación al presionar la piel de la paciente en diferentes partes del
cuerpo. Para evitarlo, se recomienda cumplir los lineamientos establecidos en el uso de la
aguja de insuflación, como la verificación de la localización inyectando y recuperando
solución salina o la observación de la succión de una gota colocada en el orificio abierto de la
misma, resultado de la presión negativa que ocurre al elevarse la pared abdominal, mediante
la tracción. Otro aspecto a tener en cuenta es mantener una presión del insuflador en valores
bajos, alrededor de 12 a 14 mmHg, y suspender para recolocar la aguja si la presión registrada
se empieza a elevar fuera de lo esperado.
En cuanto a la asociación con los trocares, se debe tener la precaución de realizar una introducción
directa sin hacer movimientos laterales de los mismos, al atravesar las diferentes capas de la pared
abdominal.
El enfisema subcutáneo no es una complicación grave, pero el abombamiento que produce en el
peritoneo dificulta la visión y por ende es molesto durante la cirugía, además de que puede asociarse a
mayor dolor durante el postoperatorio. Resulta conveniente mencionar también que, conforme
transcurre el acto quirúrgico, el enfisema va desapareciendo y el peritoneo tiende a adherirse
nuevamente. La técnica abierta para la introducción del trocar primario, obviándose el neumoperitoneo
previo y el uso de la aguja Veress, o la utilización de nuevos trocares con visión directa y sin navajas
incorporadas, disminuye notablemente el desarrollo de enfisema.
Un problema mayor ocurre si se llegan a manejar presiones exageradamente elevadas de insuflación,
ya que esto incrementa la absorción sistémica de CO2, con la consecuente hipercapnea y los trastornos
que de ésta se derivan. Ello ocurre más frecuentemente cuando se trata de cirugías prolongadas de más
de 200 minutos, cuando se utilizan varios trocares o cuando las pacientes tienen mayor edad, entre
otras causas (1) .
Lesiones vasculares
El abordaje abdominal con laparoscopía implica el uso de trocares, sea que se insufle previamente con
aguja Veress o no, según el tipo de trocar y la técnica en particular. Actualmente se cuenta con
diversas variedades que se han ido modificando para hacerlas menos punzantes o cortantes. A pesar de
lo anterior, son instrumentos que pueden llegar a lesionar estructuras vasculares tanto en pared
abdominal como en retroperitoneo si no se toman las precauciones debidas.
Las lesiones de los vasos en pared abdominal ocurren generalmente al introducirse los trocares
accesorios con poca cautela o bien en pacientes obesas, en las que el panículo adiposo aumentado
dificulta la visión con translucencia para la localización de los vasos epigástricos superficiales. Los
vasos epigástricos inferiores también pueden resultar dañados en la parte profunda de la pared
abdominal (Figura 1). Para evitarlo hay que localizarlos mediante visión con el laparoscopio,
siguiendo el trayecto que se observa detrás del peritoneo, entre la arteria umbilical obliterada y el
ligamento redondo en su entrada al canal inguinal. Si no se logra observarlos directamente, el sitio
ideal para introducir los trocares accesorios y evitar el riesgo de lesionar los vasos es la zona
correspondiente a 8 cm de la línea media y 8 cm del borde superior del pubis (2).
Figura 1. Hemorragia de arteria epigástrica en el trocar accesorio.
Cuando ocurre una hemorragia por lesión de vasos espigástricos, existen diversas maniobras que se
pueden llevar a cabo. Se ha recomendado introducir a través del trocar donde ocurrió el accidente una
sonda de Foley No. 12, inflar el globo en el interior, retirar el trocar de la pared, traccionar la sonda de
Foley y colocar una pinza en la parte externa para favorecer la compresión de la pared, entre el globo
de la sonda y la pinza. Consideramos que esto constituye una medida temporal mientras se decide qué
hacer, ya que con frecuencia, al retirar la sonda, vuelve a sangrar el vaso lesionado, o bien persiste una
hemorragia en la pared abdominal, con la consecuente formación de un hematoma capaz de disecar de
manera silenciosa, y no se observa sangrado aparente por estar ocluidos tanto el orifico de la piel como
el de la entrada a la cavidad abdominal.
Otra medida consiste en aplicar suturas en “x” o en “u” atravesando la pared abdominal. Esto puede
resultar de utilidad, pero no es muy seguro ya que existe el riesgo, de igual forma, de que persista un
sangrado leve inadvertido y se forme un hematoma. Además, no hay un tiempo estandarizado para
retirar la sutura y, por lo tanto, puede lastimarse la piel si se deja mucho tiempo o el vaso
comprometido puede volver a sangrar si se corta la sutura muy pronto. Puede intentarse también, la
cauterización del vaso si fuera posible observarlo claramente desde el interior de la cavidad, lo que en
ocasiones resulta difícil.
En caso de no lograrse una hemostasia satisfactoria con cualquiera de las maniobras mencionadas
previamente, lo conveniente y tal vez lo más prudente es ampliar la incisión en la piel, disecar y
localizar el vaso, y entonces pinzarlo y aplicar una ligadura. Estas distintas alternativas han sido
recomendadas por diversos autores (3).
Las lesiones de vasos retroperitoneales son accidentes quirúrgicos definitivamente más serios, que a
diferencia de lo mencionado previamente pueden poner en riesgo la vida de la paciente. Estos
accidentes pueden ocurrir al introducir la aguja de Veress, principalmente en pacientes muy delgadas
donde los grandes vasos están muy cerca de la cicatriz umbilical. La manera de prevenir estos
accidentes es introduciendo la aguja de Veress con la paciente en posición horizontal y no en
Trendelemburg, y dirigir la aguja hacia el hueco pélvico, sin lateralizarla.
Lesionar estas estructuras vasculares con el trocar primario o con los accesorios es menos común,
pero puede resultar más grave. La técnica abierta para introducir el trocar primario o el uso de trocares
atraumáticos con visión directa disminuyen el riesgo de esta complicación. La prevención al respecto
se logra con la introducción del trocar primario en la dirección correcta, central y hacia el hueco
pélvico. Los accidentes causados con los trocares accesorios suceden cuando se introducen de una
manera demasiado enérgica, o bien por hacerlo sin la visualización precisa mediante el uso del
laparoscopio, al momento de la entrada a la cavidad abdominal.
El diagnóstico de la lesión vascular en estos casos se sospecha cuando se observa sangre a través de la
aguja o en el trocar, o bien, existe hemorragia visible al introducirse la lente, aunque esto no siempre
se detecta. Puede no haber sangrado aparente debido a que la sangre se infiltra en el retroperitoneo, en
cuyo caso es frecuente observar una coloración violácea característica del peritoneo. La
descompensación hemodinámica súbita o progresiva en estos casos constituye otro dato que orienta al
diagnóstico. Cuando ocurren estos accidentes, no debe dudarse en proceder de inmediato a una
laparotomía con incisión media y solicitar el apoyo de un cirujano vascular (4).
Lesiones a vísceras
La gravedad de las lesiones a intestino o estómago dependen del sitio dañado, del instrumento con el
que se produjo la lesión y del tiempo que transcurre hasta llegar al diagnóstico cuando el accidente no
es detectado en el momento.
Cuando el daño ocurre en el intestino delgado, suele no ser tan problemático como cuando el afectado
es el colon. Además, el riesgo en este último es también diferente si existió o no una preparación
preoperatoria con enemas, laxantes, antibióticos, etc. Este comentario aplica cuando ocurre el
problema durante la cirugía, no cuando se trata de una complicación días después. Una perforación
intestinal por isquemia y necrosis postquemadura, por ejemplo, producirá complicaciones se hayan
administrado antibióticos y enemas o no.
Al programarse una cirugía donde existe el riesgo de lesión al intestino, como sucede con la
endometriosis avanzada, masas anexiales fijas o procesos adherenciales pélvicos, resulta conveniente
realizar una “preparación” intestinal. Esto consiste en dieta líquida el día previo al procedimiento,
además de laxantes y enemas. Se administra además metronidazol la noche previa (1 g vía oral) y una
cefalosporina (p. ej., Cefoxitina 1 g IV) una hora antes del inicio de la cirugía (5).
Considerando el tipo de instrumental, en general resulta de menor riesgo lesionar el intestino con corte
o punción que cuando el daño es producido por algún tipo de energía. De éstas, la corriente eléctrica
monopolar es la más peligrosa. Lo anterior se debe a que el tejido que sufre una quemadura con este
tipo de energía tiene una lesión más extensa además de que es difícil precisar la extensión, por lo que
la reparación amerita una resección cuidadosa para evitar dejar bordes quirúrgicos dañados o
isquémicos que puedan hacer fracasar la anastomosis. Las lesiones intestinales asociadas al uso de
energía son resultado de este tipo de corriente eléctrica en la mayoría de los casos.
Cuando se detecta que hay una lesión o nos percatamos con la lente o algún instrumento de que
estamos dentro del intestino inadvertidamente, resulta muy importante marcar el sitio con una sutura o
con una pinza, y si algún instrumento quirúrgico perforó algún asa intestinal, no debe ser retirado en el
momento, ya que es la mejor forma de localizar el sitio lesionado exacto para proceder así a la
reparación.
Sin duda el punto que debemos destacar con mayor énfasis es la importancia de la detección oportuna
de una lesión visceral. Un accidente de este tipo puede no detectarse en el momento y manifestarse
hasta días después del procedimiento. En las lesiones térmicas causadas por el uso de algún tipo de
energía, el tejido presentará una isquemia que avanza a necrosis y la perforación ocurre de manera
tardía después de haber sido dada de alta la paciente. Cuando existe fiebre y dolor abdominal entre 72
y 96 h después de la laparoscopía, y más aún si la sintomatología va progresando, hay que pensar en
una perforación intestinal (6).
El cuadro clínico en estos casos es grave en general, tanto por la sepsis como por las complicaciones
que derivan de ésta, sin olvidar además los aspectos sociales y legales desagradables que con
frecuencia acompañan a estos eventos. Se ha reportado que la mortalidad en estos casos de lesión
intestinal con retraso en el diagnóstico llega a una de cada cinco pacientes (7).
Lesiones en el tracto urinario
En la cirugía ginecológica, la vejiga y los uréteres tienen particular riesgo de ser dañados por su
estrecha relación anatómica con el útero y anexos. El procedimiento donde más lesiones del tracto
urinario ocurren es, por ende, la histerectomía. Un reporte reciente señala una incidencia de 4.8%,
donde el 3.6 % corresponde a lesión vesical y 1.7% a ureteral (8).
Cuando en el acto quirúrgico existe la duda de algún daño a nivel vesical, resulta conveniente llenar la
vejiga con algún medio de contraste como el azul de metileno y buscar alguna fuga. Por otro lado, la
inyección de colorantes como el índigo carmín por vía intravenosa permite evaluar claramente la
integridad de los uréteres mediante la observación por cistoscopía de la eyección del colorante por los
meatos ureterales.
En ocasiones resulta necesario hacer uso de otros métodos diagnósticos como la cistouretrografía
ascendente o cateterizar los uréteres mediante cistoscopía si existe la posibilidad de haberlos
seccionado o acodado. Resolver estos problemas en el mismo acto quirúrgico siempre será mejor que
una reintervención horas o días después, como se ha mencionado en otras complicaciones quirúrgicas
previamente.
Las lesiones vesicales por corte o perforación no suelen ser tan problemáticas y se pueden suturar por
vía endoscópica cuando se cuenta con entrenamiento y habilidad quirúrgica. Si existe quemadura,
conviene resecar el área con un margen de seguridad para evitar dejar tejido isquémico y
posteriormente suturar los bordes sanos y libres de lesión térmica. La manera clásica de reparación
consiste en utilizar sutura absorbible de 2-0 (catgut) en una o dos capas (Figura 2). En estos casos es
necesario dejar un drenaje con sonda vesical y administrar antisépticos urinarios por lo menos durante
siete a diez días.
Figura 2. Lesión de vejiga. Sutura laparoscópica.
La prevención de este tipo de lesiones se logra mediante la colocación de una sonda vesical antes de
iniciar la cirugía y la visualización cuidadosa de los límites de la vejiga durante la disección. En
aquellas pacientes con mayor riesgo de lesión vesical, como aquellas con cesáreas previas, resulta
conveniente advertir a la paciente que esto puede suceder antes de iniciar el procedimiento quirúrgico.
El uréter es una estructura mucho más delicada cuando sufre un daño. Es más frecuente que pase
desapercibido en el transoperatorio y el manejo de este tipo de lesiones debe llevarse a cabo por el
especialista en urología. La prevención sólo se logra mediante la observación cuidadosa del trayecto
del uréter antes de pinzar, cortar o aplicar algún tipo de energía en la proximidad. En histerectomía
laparoscópica, donde es más frecuente lesionar el uréter, la incidencia reportada es de 0.3% y en
general ocurre en la región distal, a nivel de las arterias uterinas y los ligamentos uterosacros (9).
Hernias postincisionales
Cuando se utilizan puertos de diámetro reducido en laparoscopía (trocares de 5 mm o menores), la
probabilidad de que se forme una hernia posteriormente es casi nula. En cambio, con trocares de 10
mm o mayores, el no cerrar correctamente el defecto en la aponeurosis puede resultar en la herniación
de un asa intestinal (Figura 3). La incidencia reportada al respecto es de 0.23% con trocares de 10 mm
y de 3.1% en los de 12 mm (10).
En pacientes delgadas, cuando se procede al cierre de las incisiones quirúrgicas, con ayuda de
separadores se puede ver la aponeurosis, tomarla con pinzas y suturar. Pero en caso de haber un
panículo adiposo mayor, en ocasiones se dificulta notablemente su localización y posterior suturación.
Existen agujas específicamente diseñadas para pasar la sutura hasta la cavidad abdominal,
independientemente del grosor de la pared, y volver a tomarla para continuar el punto mediante la
visualización con el laparoscopio, y con esto asegurar el cierre adecuado de la aponeurosis.
El riesgo de que un asa de intestino se introduzca en el orificio dejado por el trocar, cuando el cierre es
insatisfactorio, aumenta aún más cuando la paciente presenta vómito o tos en el postoperatorio.
Además, el resultado final en estos casos suele ser un cuadro oclusivo intestinal, que con frecuencia
amerita resolución quirúrgica para liberar el asa comprometida.
Figura 3. Asa intestinal herniada en orifico de trocar lateral de 11 mm.
Infección de herida quirúrgica
Una de las ventajas de la cirugía laparoscópica es el tamaño reducido de las incisiones de la pared
abdominal. En la práctica diaria es difícil encontrar infecciones postoperatorias de herida quirúrgica en
aquellas pacientes que son sometidas a laparoscopía. Está perfectamente demostrado que los procesos
infecciosos en estos casos son menos severos y menos frecuentes en relación con las heridas
quirúrgicas mayores de la cirugía tradicional (11).
Otras lesiones
Existen otras complicaciones de la laparoscopía como son las lesiones de algún nervio. Esto puede ser
resultado de la colocación incorrecta de la paciente en la mesa de operaciones, la posición forzada de
las extremidades, el tiempo prolongado del procedimiento quirúrgico en una misma posición, el no
utilizar aditamentos acolchonados en las zonas de presión, etc.
Las complicaciones anestésicas, por otro lado, pueden ocurrir en cualquier procedimiento quirúrgico.
Sin embargo, existen aspectos específicamente relacionados con la laparoscopía por el hecho de
tratarse de una cirugía en la que se insufla CO2, se aumenta la presión intraabdominal, se coloca la
paciente en posición de Trendelenburg, etc. Resulta recomendable, por lo tanto, que estos
procedimientos se lleven a cabo con un médico anestesiólogo calificado y con experiencia en este tipo
de cirugías. Las complicaciones derivadas pueden ser menores o hasta letales, e incluyen dolor de
hombros, hipercapnia, arritmias cardiacas, enfisema, neumotórax, embolia gaseosa, paro
cardiorrespiratorio y años atrás, por el uso de gases para insuflación potencialmente inflamables como
el oxígeno, incluso explosiones intraabdominales (12).
Por último, es importante mencionar que la laparoscopía es una técnica quirúrgica que se ha difundido
cada vez más, propiciando el diseño continuo de nuevos instrumentos, el uso de diversas modalidades
de energía para corte y coagulación y de materiales e instrumentos de sutura, el advenimiento de
equipos robóticos, etc. Lo anterior obliga al cirujano a entrenarse y conocer a fondo las características
y riesgos de cada uno en particular, porque de ello depende el utilizarlos de manera segura y disminuir
la incidencia de complicaciones.
Al iniciar un procedimiento quirúrgico, siempre debemos estar conscientes de que existe un
determinado riesgo de complicaciones que pueden presentarse. En la laparoscopía encontramos
situaciones particulares que pueden aumentar los riesgos y resultar en alguna de las complicaciones ya
mencionadas. Por tanto es necesario que el médico que realiza estos procedimientos esté entrenado y
cuente con la habilidad necesaria para llevarlos a cabo de manera segura, y en caso de que
desafortunadamente ocurra un accidente, saber cuál es la conducta que se debe tomar para resolverlo
de manera idónea.
Siempre debe tenerse en mente la posible conversión de una cirugía laparoscópica en una laparotomía,
sin dudarse. Esta conducta es indiscutiblemente válida para solucionar por un lado un problema o
complicación; pero también es una buena alternativa para prevenir complicaciones en aquellos
procedimientos en los que el cirujano no se sienta seguro o no tenga la habilidad necesaria para
continuar satisfactoriamente con el abordaje laparoscópico. La honestidad y humildad para reconocer
nuestras propias limitantes puede ser un factor determinante para concluir un procedimiento quirúrgico
de manera exitosa.
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