Informe Final CL-54-2010 - INSN Instituto Nacional de Salud
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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA) FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POST GRADO PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA HUMANA ESPECIALIDAD PEDIATRIA TRABAJO DE INVESTIGACIÓN “HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL E HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL” AUTOR RENZO ÁNGEL CRUZ BACA LIMA - PERU ÍNDICE 1. RESUMEN:................................................................................................................ 5 2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 7 3. PLANEAMIENTO DE ESTUDIO ........................................................................ 8 3.1 Planteamiento del problema: Formulación ..................................................... 8 3.2 Antecedentes del problema................................................................................ 9 3.3 Marco teórico....................................................................................................... 12 3.4 Formulación del Problema ............................................................................... 29 3.5 Hipótesis .............................................................................................................. 29 3.6 Objetivos.............................................................................................................. 29 3.6.1 General....................................................................................................................29 3.6.2 Específicos ..............................................................................................................29 4. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................... 31 Tipo de estudio....................................................................................................... 31 Diseño de investigación ....................................................................................... 31 Universo y población a estudiar ...............................................................................31 Criterio de inclusión.............................................................................................. 31 Criterios de exclusión........................................................................................... 31 Descripción de variables ...................................................................................... 32 Tareas específicas para el logro de resultados ................................................. 34 Procesamiento de datos ........................................................................................ 35 Aspectos éticos ....................................................................................................... 35 5. RESULTADOS ....................................................................................................... 36 6. DISCUSION ........................................................................................................... 47 7. CONCLUSIONES .................................................................................................. 53 8. RECOMENDACIONES........................................................................................ 54 9. BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 55 10. GLOSARIO ............................................................................................................. 60 11. ANEXOS .................................................................................................................. 62 2 DEDICATORIA A mi madre Elsa, por su apoyo incondicional, por su amor sin límites y por su ejemplo de vida. A mi padre Ángel, porque a pesar del paso de los años tengo la certeza de que siempre puedo contar con su ayuda. A Zindy, mi esposa y amiga, por su eterna paciencia y comprensión. A mi hijo Martín, por quien siempre deseo seguir adelante. A mi hijo Joaquín, la sonrisa más bella del mundo y mi razón de existir. 3 AGRADECIMIENTO Al Dr. Eduardo Cavero, médico neonatólogo del Hospital Santa Rosa, mi mayor gratitud por su generosidad al facilitarme la materia prima de esta tesis. A la Dra. Ana Apac Ascayo, médico neonatólogo del Hospital Santa Rosa, por su gran apoyo. Al Dr. Edgard Delgado, médico neonatólogo del Instituto de Salud del Niño, asesor de la tesis, gran profesional, excelente ejemplo y buen amigo. A todos aquellos amigos que facilitaron en alguna medida el logro de este trabajo. A todos Ustedes, muchas gracias. 4 1. RESUMEN: INTRODUCCIÓN: Hasta el 60% de los recién nacidos a término presentan hiperbilirrubinemia. La hiperbilirrubinemia es un factor de riesgo neonatal que tiene probada asociación con la hipoacusia neurosensorial. OBJETIVO: Identificar la prevalencia y características de la hipoacusia neurosensorial en recién nacidos a término con hiperbilirrubinemia neonatal. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal, se incluyen todos los recién nacidos a término con hiperbilirrubinemia sin otro factor de riesgo conocido para hipoacusia nacidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Santa Rosa durante el período 2004-2011 con evaluación audiológica mediante Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC). RESULTADOS: Se estudiaron 36 pacientes. Hubo un predominio del sexo femenino (61.1%), el peso promedio al nacer fue 3149.4 ± 558 gramos, la edad promedio al alta fue 2.186 ± 1.99 días, la edad promedio al momento del reingreso fue 6.46 ± 3.46, el valor promedio de bilirrubina total fue de 23.6 ± 5.25. Se encontraron 5 pacientes (13,9%) con hiperbilirrubinemia moderada, 15 pacientes (41.7%) con hiperbilirrubinemia severa, 9 casos (25%) con hiperbilirrubinemia extrema y 5 casos (13.9%) con hiperbilirrubinemia fulminante. En 16 (44.4%) se reportó incompatibilidad sanguínea. El tipo más común de incompatibilidad fue ABO, con 8 casos de tipo OA (22.2%) y 8 casos OB (22.2%). Se utilizó fototerapia en 34 (94.4%) y fenobarbital en 19 (52.8%) pacientes En 7 (19.4%) pacientes se practicó exanguinotransfusión. A ningún paciente se le administró albúmina. La tasa de prevalencia de hipoacusia en recién nacidos hiperbilirrubinémicos fue de 72.2% en el primer control de PEATC y de 29% en el segundo control. CONCLUSIONES: La tasa de prevalencia de hipoacusia en recién nacidos hiperbilirrubinémicos fue de 72.2% en el primer control de PEATC, y de 29% en el segundo control. PALABRAS CLAVE: HIPERBILIRRUBINEMIA, HIPOACUSIA, POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TALLO CEREBRAL 5 INTRODUCTION: Up to 60% of term infants have hyperbilirubinemia. Hyperbilirubinemia is a risk factor that has proven neonatal association with sensorineural hearing loss. OBJECTIVE: Identify the prevalence and characteristics of sensorineural hearing l oss in term infants with neonatal hyperbilirubinemia. MATERIAL AND METHODS: A descriptive, retrospective cross section, including all term infants with hyperbilirubinemia without other known risk factors for hearing loss born Neonatology Service of Santa Rosa Hospital during the period 20042011 with audiological evaluation by auditory evoked potentials brainstem (ABR). RESULTS: There was a predominance of females (61.1%), the average birth weight was 3149.4 ± 558 grams, the average age at discharge was 2186 ± 1.99 days, the average age at the time of readmission was 6.46 ± 3.46, the average value of total bilirubin was 23.6 ± 5.25. We found 5 patients (13.9%) with moderate hyperbilirubinemia, 15 patients (41.7%) with severe hyperbilirubinemia, 9 cases (25%) with extreme hyperbilirubinemia and 5 cases (13.9%) with fulminant hyperbilirubinemia. In 16 (44.4%) reported blood incompatibility. The most common type was ABO incompatibility with OA type 8 cases (22.2%) and OB 8 cases (22.2%). Phototherapy was used in 34 (94.4%) and phenobarbital in 19 (52.8%) patients in 7 (19.4%) patients underwent exchange transfusion. No patient was given albumin. The prevalence of hearing loss in newborns hyperbilirubinaemic was 72.2% in the first control of ABR and 29% in the second control. CONCLUSIONS: The prevalence of hearing loss in newborns Hyperbilirubinaemic was 72.2% in the first control of ABR, and 29% in the second control. KEYWORDS: HYPERBILIRUBINEMIA, HEARING LOSS, AUDITORY EVOKED POTENTIALS BRAINSTEM 6 2. INTRODUCCIÓN En 1847, Hervieux realizó la primera observación del efecto de la hiperbilirrubinemia sobre el sistema nervioso central (SNC) al describir la coloración amarillenta que se impregnaba en los núcleos del tronco cerebral en niños afectados por enfermedad hemolítica del recién nacido. En 1903, Schmorl etiquetó este fenómeno con el nombre de "kernicterus". Hasta la fecha se han realizado múltiples estudios que comprueban la naturaleza neurotóxica de la bilirrubina indirecta en especial sobre la audición. A pesar que no hay una correlación clara entre el nivel de bilirrubina alcanzado y la magnitud de la afectación auditiva, se va observando cada vez más a menudo hipoacusia en recién nacidos con niveles de bilirrubinas antes considerados “seguros”. Los primeros 2 años de vida son únicos e irremplazables en el desarrollo del ser humano, a la formación de células neuronales en el cerebro le sigue una secuencia bien coordinada de migración y diferenciación celular in útero. Desde el cuarto mes de vida la mielinización gradual de nervios periféricos facilita la conducción nerviosa. La estimulación auditiva se inicia in utero alcanzando su máximo pico alrededor de los 6 meses de vida. Estudios recientes refrendan que la estimulación auditiva temprana es la piedra fundamental para al óptimo desarrollo del habla y el lenguaje durante el primer año de vida. Diversas noxas pueden intervenir en este complejo proceso, entre ellas la hiperbilirrubinemia significativa, y muy alto el precio a pagar por la hipoacusia resultante como consecuencia de un diagnóstico tardío. En Perú existen algunas iniciativas en implementación de medidas de detección precoz de la hipoacusia, pero aún carecemos de un programa precoz y articulado que permita un manejo y seguimiento oportuno en estos recién nacidos con factores de riesgo. Esperamos que nuestro estudio contribuya en alguna medida para la implementación de dicho programa, nuestros niños así lo demandan. 7 3. PLANEAMIENTO DE ESTUDIO 3.1 Planteamiento del problema: Formulación Aproximadamente el 60% de los niños nacidos a término y el 80% de los prematuros presentan ictericia durante la primera semana de vida. La ictericia o coloración amarillenta de piel y escleras suele deberse a la acumulación de la bilirrubina total y se manifiesta clínicamente cuando los niveles séricos alcanzan los 5 mg/dl. La bilirrubina es producto del catabolismo de la hemoglobina por el sistema retículo endotelial en un 75% y por eritropoyesis ineficaz en otro 25%. La hemoglobina es transformada primero a biliverdina en una reacción catalizada por la hem oxigenasa y luego a bilirrubina indirecta o no conjugada por la biliverdin reductasa. La bilirubina no conjugada es problemática dada su insolubilidad en agua y dificultad para excretarse; a bajos niveles es considerada antioxidante pero es neurotóxica en concentraciones elevadas. La bilirrubina no conjugada es posteriormente captada por los hepatocitos donde es conjugada y luego excretada en la bilis. Esta bilirrubina conjugada o directa no es neurotóxica, pero indica la existencia de trastorno hepático importante.1 La hiperbilirrubinemia neonatal puede ser por tanto un evento transitorio que refleja la inmadurez metabólica de todo recién nacido, dada por un desequilibrio entre la excesiva carga de bilirrubina y una capacidad hepática de aclaramiento de bilirrubina disminuida. Hay considerable evidencia que demuestra el efecto tóxico de la hiperbilirrubinemia sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) en especial con la audición. Estudios in vitro han demostrado una serie de alteraciones asociadas con la hiperbilirrubinemia: modificación del metabolismo energético, lesión morfológica y funcional de membranas celulares, 8 alteración de enzimas intracelulares, inhibición de la síntesis de ADN y alteración en la síntesis de neurotransmisores. Este proceso es generalmente reversible si la reducción de la bilirrubina sérica es rápida. 2-4 En caso contrario, la hiperbilirrubinemia significativa se relaciona con un espectro de enfermedad que va desde alteraciones “leves” como trastornos cognitivos, hipoacusia aislada o neuropatía auditiva hasta cuadros severos de encefalopatía hiperbilirrubinémica aguda o crónica. Debido a que la hipoacusia perinatal es de etiología multifactorial (sepsis, medicamentos ototóxicos, prematuridad, etc.), se decidió excluir todos estos factores y estudiar un grupo de neonatos a término con hiperbilirrubinemia neonatal y en cuyo seguimiento se haya evaluado la audición mediante Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral (PEATC), y determinar de esta manera la prevalencia y características de la hipoacusia neurosensorial. 3.2 Antecedentes del problema Clarke et al. (1978) realizaron un estudio caso control en 327 neonatos, se encontró 6 (3.3%) neonatos con hipoacusia bilateral y en 5 (2,7%) hipoacusia unilateral neurosensorial de alta frecuencia, al aplicársele análisis de correlación se determinó el nivel de bilirrubina y el tiempo en incubadora como predictores significativos de hipoacusia neurosensorial. 5 Stennert et al (1978) en su estudio retrospectivo con 193 pretérminos, encontró 24 (12.4%) con hipoacusia neurosensorial definitiva, sin embargo no encontró correlación significativa con los niveles de bilirrubina sérica. 6 Abramovich (1979) demostró el nivel de bilirrubina indirecta sérica y los períodos de apnea como predictores de hipoacusia. 9 7 Pallota (1984) estudió la relación entre hipoacusia neurosensoral y niveles de bilirrubina moderadamente elevados (<20 mg/dl), no encontrando diferencias significativas. 8 De Vries (1985) realizó un seguimiento de 4 años a 99 prematuros <34 semanas todos con niveles de bilirrubina sérica >14 mg/dl, se separaron en grupos de alto y bajo riesgo perinatal encontrándose 12 casos de hipoacusia neurosensorial, 8 de 22 casos de alto riesgo perinatal tenían peso < 1500 grs. pero solo 2 de 43 niños de alto riesgo tenían peso > 1500 grs. (p<0.05) 9 Kuriyama (1986) utilizó la respuesta auditiva de tallo cerebral efectivamente para evaluar los efectos neurotóxicos de la bilirrubina en el SNC. 10 Gonzáles (1986) exploró 56 niños con antecedentes de hiperbilirrubinemia neonatal (53 recién nacidos a término y 3 recién nacidos pretérmino), un total de 2 niños (3.5%) con pérdida auditiva y estos eran recién nacidos a término con niveles superiores de bilirrubinemia indirecta (BI) de 15mg%. 5-7 Newman et al. (1990) efectuaron un metaanálisis en 12 centros médicos en USA abarcando un período de 15 años incluyendo 41324 infantes con peso ≥ 2500 grs. Se concluyó que los niveles de bilirrubina neonatal parecían tener un discreto efecto en Coeficiente intelectual (CI), anormalidades neurológicas definitivas e hipoacusia neurosensorial. 11 Newman y Maisels (1992) realizan una investigación sobre los efectos tóxicos de la bilirrubinemia en recién nacidos a término y llegan a la conclusión de que existen pruebas escasas en relación a los efectos tóxicos de la bilirrubina a partir de su concentración. Los efectos tóxicos de la bilirrubina son raros en los recién nacidos a término sin hemólisis. 8 10 La mayor parte de los estudios de egresados de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), entre ellos el de Martínez-Cruz 2 (1995), Garza Morales y col (1997) señalan que los factores de riesgo encontrados con mayor frecuencia en las muestras estudiadas son hiperbilirrubinemia neonatal, asfixia al nacer, administración de fármacos ototóxicos, recién nacidos pretérmino, recién nacidos con bajo peso al nacer y están asociados significativamente con la frecuencia de la hipoacusia neurosensorial, concluyendo que el daño auditivo de origen perinatal es de etiología multifactorial en la génesis de este tipo de hipoacusia. Ramos A. y col. (1998) realizaron un estudio sobre los efectos neurosensoriales secundarios a hiperbilirrubinemia neonatal (BI ≤ 16.8mg/dl) en niños de 9 a 10 años con el antecedente de que fueron recién nacidos a pretérmino y a término, y concluyeron que la hiperbilirrubinemia (BI ≤ 16.8mg/dl) no tiene ningún efecto a mediano y largo plazo sobre el área visual, pero si produce hipoacusia. 9 Agrawal (1998) utilizó los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC) seriada como herramienta útil y no invasiva para detectar retardo del neurodesarrollo secundario a hiperbilirrubinemia neonatal. 12 Oysu (2002) realizó un estudio restrospectivo de 1032 pacientes hipoacúsicos encontrando 67 (65%) con hiperbilirrubinemia severa, 30 de estos con hipoacusia como factor de riesgo único para hiperbilirrubinemia. En 26 de 30 hubo alteración en las Otoemisiones acústicas (OEA), sin embargo en los 4 casos restantes se detectaron emisiones robustas a pesar de potenciales evocados auditivos de tallo ausentes, por lo cual concluyen que aunque las OEA tendrían un riesgo de subdiagnóstico de hipoacusia, los PATC usados como único medio de screening subestimarían los casos con afectación auditiva neuropática. 13 11 Olusanya (2006) llevó a cabo un estudio en Lagos (Nigeria) en el cual se administró un cuestionario estructurado a 363 padres de niños sordos y a 306 padres de niños con audición normal. Después del análisis de regression multivariada, la asfixia [OR 20.45; 95% CI 6.26, 66.85], parto difícil [OR 8.09; 95% CI 2.76, 23.68], ictericia neonatal [OR 2.45; 95% CI 1.25, 4.79] y convulsiones neonatales [OR 2.30; 95% CI 1.09, 4.85] fueron asociadas a hipoacusia permanente. 14 Estudios realizados en Perú como el de Pajayo (2012) en el cual incluye 30 niños con hipoacusia neurosensorial y antecedente de hiperbilirrubinemia neonatal el cual concluye que los pacientes con hipoacusia moderada-severa a profunda desarrollan lenguaje debido a la audición de frecuencias graves a pesar de la gran caída en frecuencias agudas, lo que no se observa en los pacientes control con hipoacusia neurosensorial por otra causa.15 3.3 Marco teórico La hiperbilirrubinemia es un hallazgo común en la mayoría de los recién nacidos prematuros y los niños a término, con un aumento de la concentración de la bilirrubina sérica > 2mg/dl durante los primeros días de vida. La bilirrubina es el producto final del catabolismo del hem y producida por la degradación de la hemoglobina. Existe en diversas formas en la sangre pero predominantemente está unida a la albúmina sérica. En esta forma la bilirrubina indirecta no puede atravesar la barrera hematoencefálica. La bilirrubina indirecta libre puede ingresar en el sistema nervioso central y resulta tóxica para las células. 10 12 Metabolismo de la bilirrubina: La bilirrubina es un compuesto antioxidante a bajas dosis (in vitro) y neurotóxico a dosis alta (in vivo). La mayor parte de la bilirrubina se genera a partir del grupo hem, que está en un 80% en los eritrocitos senescentes y en un 20% en el citocromo P450, mioglobina y otros. El factor hem por la acción de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en biliverdina, produciéndose además monóxido de carbono que se elimina por vía respiratoria y hierro libre que puede ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina. La biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anión liposoluble y tóxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada kilogramo de peso corporal. La estructura química de la bilirrubina contiene subgrupos polares (con hidrógeno), que se encuentran más hacia el interior de la molécula. Por esto la molécula de la bilirrubina inicial es extremadamente poco hidrosoluble. Para poder circular en el plasma, debe ir unida a albúmina. La albúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unión lábil y puede liberarse fácilmente en presencia de factores clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis), agentes terapéuticos (ácidos grasos por alimentación parenteral) y algunas drogas (estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzílico, sulfas, ibuprofeno y algunas cefalosporinas), que compiten con esta unión y liberan bilirrubina en forma libre a la circulación. Un gramo de albúmina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina. La bilirrubina indirecta libre penetra fácilmente al tejido nervioso causando encefalopatía bilirrubínica. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la albúmina y es captada en sitios específicos por las proteínas 13 Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los primeros 3-5 días de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia el retículo endoplásmico liso, donde se lleva a cabo la conjugación, siendo la enzima más importante la uridil difosfoglucuronil transferasa-UDPGT y el producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina. La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalículos biliares, la vesícula biliar y luego al intestino, donde la acción de las bacterias la transforman en urobilinogeno. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado tránsito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugación de la bilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulación entero hepática. 10-11 Causas de hiperbilirrubinemia neonatal: La hiperbilirrubinemia neonatal se puede producir por 3 mecanismos: Incremento en la producción de bilirrubina: o Isoinmunización (Rh, ABO u otros grupos menores) o Defectos estructurales del hematíe (Esferocitosis, etc) o Defectos enzimáticos del hematíe (Déficit de G6PD, etc ) o Sepsis o Policitemia o Extravasación sanguínea (cefalohematoma, etc) Disminución en la eliminación de bilirrubina: o Síndrome de Crigler-Najar (tipo 1 UGT2) o Síndrome de Gilbert neonatal o Síndrome de Arias syndrome (tipo II UGT) o Hiperbilirrubinemia familiar transitoria neonatal (Síndrome de Lucey-Driscoll): raro, por inhibidor de la UGT en la leche materna. 14 Incremento en la circulación enterohepática: o Prematuridad o Desnutrición o Hipomotilidad intestinal o Estenosis pilórica u obstrucción intestinal o Demora en la colonización bacteriana intestinal Neurotoxicidad de la bilirrubina En el recién nacido la hiperbilirrubinemia se presenta en una de las dos formas: hiperbilirrubinemia directa e hiperbilirrubinemia indirecta, tienen diferentes causas y potenciales complicaciones. La forma indirecta es neurotóxica para los neonatos en determinadas concentraciones y en diversas circunstancias. La bilirrubina directa no es neurotóxica. 11 La bilirrubina indirecta es liposoluble y puede atravesar la barrera hematoencefálica, llega al cerebro por difusión, si se sobrepasa la capacidad para captar bilirrubina de la albúmina y otras proteínas plasmáticas, se aumentan los niveles plasmáticos de bilirrubina libre. También la bilirrubina llega al cerebro cuando se produce algún deterioro en la barrera hematoencefálica como consecuencia de asfixia, hiperosmolaridad o acidosis.11 No se sabe la concentración sanguínea exacta por encima de la cual la bilirrubina indirecta o libre tiene efectos tóxicos para un determinad o niño, pero rara vez aparece ictericia nuclear (Kernicterus) en los recién nacidos a término sanos y en ausencia de hemólisis si los niveles séricos son inferiores a 25mg/dl. Las neuronas ejecutan múltiples funciones y están altamente especializadas para el procesamiento y transmisión de señales celulares. Las células de la glía (astrocitos, microglia y oligodendrocitos) no solo tienen un rol de 15 soporte y nutritivo para las neuronas sino que también forman mielina y juegan un papel como defensa inmunológica y contra el estrés oxidativo. La bilirrubina indirecta a un radio molar con la albumina de 0.5, se ha evidenciado tóxica para todos los tipos celulares señalados, induciendo apoptosis. También tiene un efecto inmunoestimulante sobre los astrocitos y la microglia, favoreciendo la liberación de citoquinas proinflamatorias asociadas a daño neuronal secundario. Asimismo la bilirrubina indirecta puede dañar los oligodendrocitos comprometiendo la biosíntesis de la mielina y por tanto la función axonal. La injuria neuronal ocurre cuando el nivel de bilirrubina total excede la capacidad neuroprotectiva del neonato. La neurotoxicidad se evidencia a nivel de ganglios basales, vías auditivas centrales y periféricas, hipocampo, diencéfalo, núcleos subtalámicos, núcleos pontinos y mesencefálicos diseñados para el control respiratorio, neurohumoral y electrolítico, asi como núcleos auditivos y oculomotores y el cerebelo, principalmente en el vermis. La evidencia también indica que la bilirrubina interfiere con la homeostasia intracelular del calcio alterando la función y expresión de la kinasa II calcio/calmodulina, disminuyendo selectivamente las proteínas de unión al calcio en áreas bulbares específicas e incrementando el calcio en determinadas zonas, sensibilizando a las células neuronales o desencadenando apoptosis. También se cree que la bilirrubina pueda interferir con la cadena mitocondrial y por tanto con la producción de energía.13-14 Aunque la asociación entre sordera neurosensorial y toxicidad por hiperbilirrubinemia está bien documentada, no se ha determinado con precisión la ubicación anatómica de la lesión en la vía auditiva. Estudios en 16 lactantes y ratas Jun, sugieren el compromiso de los núcleos auditivos del tronco encefálico, en niños con sordera consecutiva a hiperbilirrubinemia neonatal la prueba de PEATC sugirió que el daño del nervio auditivo (más que la lesión coclear) era responsable de la mayoría de los casos de hipoacusia 14-20 . ESPECTRO CLÏNICO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA: Kernicterus: hallazgo patológico dado por tinción amarillenta de los ganglios basales y núcleos del tallo cerebral. 21 Encefalopatía bilirrubínica aguda (EBA): síndrome clínico caracterizado por letargia, hipotonía, pobre scucción, hipertonía (con opistótono y retrocolli), llanto y fiebre que eventualmente puede progresar a convulsiones y coma. Encefalopatía bilirrubínica crónica (EBC): secuela clínica de la EBA caracterizado por parálisis cerebral atetoide, epilepsia secundaria, trastornos auditivos, oculares y retardo mental.22 Disfunción Neurológica inducida por bilirrubina (BIND): del inglés “bilirubin-induced neurological dysfunction”, concepto recientemente ampliado por Johnson y Bhutani y definido como un desorden del procesamiento del lenguaje, del habla y de la audición así como trastornos visuales, motores y cognitivos asociados a fallos en el control motor fino (usualmente signos extrapiramidales), que son aparentes en niños expuestos previamente a niveles de hiperbilirrubinemia moderada a severa de duración variable con niveles diversos de albúmina fijada a bilirrubina y además con una predilección genética, familiar o social. 23 17 FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIÓN DE HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA: Se denomina hiperbilirrubinemia severa a niveles de bilirrubina sérica total > 20 mg/dl. La Guía de ictericia neonatal del 2004 de la Academia Americana de Pediatría (AAP) 25-26 reconoce 2 categorías de factores de riesgo de hiperbilirrubinemia severa, sin hacer gran distinción entre ellos: Factores de riesgo importantes para hiperbilirrubinemia severa: Útiles principalmente para proveer un seguimiento adecuado así como también la necesidad de estudios clínicos y de laboratorio adicionales. Valores de bilirrubina sérica total o bilirrubina transcutánea previos al alta en zona de riesgo intermedio alto o alto. Baja edad gestacional. Lactancia materna exclusiva, principalmente asociado a pérdida de peso excesiva. Ictericia observada las primeras 24 horas. Anemia hemolítica. Hermano previo con ictericia. Cefalohematoma. Raza asiática. Factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia: Utilizados fundamentalmente para valorar el inicio exanguinotransfusión como medida terapéutica. Anemia hemolítica isoinmune Déficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Asfixia Sepsis 18 de fototerapia o Acidosis Albúmina sérica <3mg/dl El consenso canadiense para hiperbilirrubinemia neonatal 21 añade a los factores consignados previamente los siguientes: Sexo masculino Edad materna > 25 años Deshidratación Un aspecto fundamental en la prevención de la neurotoxicidad inducida por bilirrubina es la adecuada valoración del neonato previa al alta. La AAP 2004 recomienda 2 opciones usadas individualmente o en combinación: Determinación previa al alta de los valores de bilirrubina sérica total o bilirrubina transcutánea. Evaluación clínica de factores de riesgo. Evidencia más reciente sostiene que el uso combinado de estrategias clínicas y de laboratorio sería más efectivo en predecir casos de hiperbilirrubinemia severa.27-28 El uso de normogramas horarios como el de Buthani incorpora una vertiente cuantitativa a la valoración. MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA FOTOTERAPIA: Terapia de elección para reducir los niveles de bilirrubina en un plazo de 2-4 horas independientemente de su causa, su uso adecuado debe realizarse en conjunto con la valoración del normograma de Buthani. La fototerapia convierte la bilirrubina en fotoisómeros amarillos y productos de oxidación, los cuales son menos lipofílicos que la bilirrubina y no requieren conjugación hepática para su excreción. 31 Recientemente Buthani 19 publicó un reporte técnico sobre efectividad de la fototerapia en el cual se consignan las siguientes recomendaciones: Emisión de luz en el rango azul-verde con espectro de 460–490 nm Irradiación de al menos 30 μW.cm-2 ·nm-1 Iluminación máxima de la superficie corporal Demostración de un descenso en la concentración de bilirrubina total durante las primeras 4 a 6 horas de exposición. El inicio y la duración de la fototerapia dependerán del rango de bilirrubina total según la edad del neonato y de la potencial neurotoxicidad de la bilirrubina. Sin embargo la fototerapia se le ha visto asociada ha incremento en el stress oxidativo y la peroxidación lipídica así como a deficiencia de riboflavina. Reportes recientes la asocian a melanoma maligno y daños del ADN, se requieren más estudios al respecto. 32-33 EXANGUINOTRANSFUSIÓN: Procedimiento invasivo que reduce los niveles de bilirrubina total en 1 o 2 horas, debe ser realizado solo por personal altamente calificado y en centros especializados. Se realiza según normograma de Buthani. Debe ser considerado también cuando hay signos de EBA o en casos que a pesar que no sean sintomáticos los valores de bilirrubina total sean mayores de 30 mg/dl, cuando pese a fototerapia contínua no se consigue una disminución adecuada en los valores de bilirrubina total (0.5 mg/dl/hora o > 2 mg/dl en 4 horas). 34 Las guías británicas de ictericia neonatal desaconsejan descontinuar la fototerapia múltiple, realizar un intercambio sanguíneo único o asociarlo sistemáticamente a calcio o albúmina. 35 OPCIONES FARMACOLÓGICAS: Albúmina: Su uso previo a la exanguinotransfusión tendría la ventaja de incrementar la bilirrubina conjugada y por lo tanto disminuir el ingreso de 20 bilirrubina no conjugada al cerebro. Sin embargo esto no se ha visto reflejado en los estudios en cuanto a disminución de bilirrubina sérica, duración promedio de fototerapia adjunta o en el nivel de ictericia de rebote.35-36 Fenobarbital: Favorece la conjugación hepática de la bilirrubina. Estudios clínicos controlados no evidencian que el uso de fenobarbital mas fototerapia reduzca la realización de exanguinotransfusión comparados con los controles (fototerapia sola) por lo cual no se aconseja su uso. Su efecto es limitado en pretérminos <32 semanas y nulo antes de las primeras 12 horas de vida. Tiene un inicio de acción muy lento y duración de acció n de 1-2 semanas. Asimismo se necesitan mas estudios para determinar su potencial efecto adverso sobre el neurodesarrollo. 35-36 Inmunoglobulina EV: Previene la destrucción de eritrocitos sensibilizados, se usa en casos de incompatibilidad sanguínea Rh y ABO cuando pese a la fototerapia intensiva, los noveles de bilirrubina sérica se incrementan. Generalmente se maneja a dosis de 0,5 g/kg en 2 horas, la cual puede repetirse en 2 horas. Un metaanálisis reporta menor necesidad de exanguinotransfusión en grupos en los cuales se uso inmunoglobulina EV. El número necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de exanginotransfusión fue de 2 para incompatibilidad Rh y de 5 para ABO. 35 HIPOACUSIA INFANTIL: Déficit auditivo, uni o bilateral, que se traduce en umbrales de audición mayor a 20 decibeles (dB) SL. Clasificación Según parte del oído afectada 21 o Hipoacusia de transmisión: la zona alterada es la encargada de la transmisión de la onda sonora. La causa se sitúa en el oído externo o medio, también las producidas por lesión de la trompa de Eustaquio. Hay una deficiencia de la transformación de energía en forma de ondas sonoras a ondas hidráulicas en el oído interno por lesiones localizadas en el oído externo y/o en el oído medio. o Hipoacusia neurosensorial: la alteración está en el oído interno y/o en la vía auditiva central. Se llama también Hipoacusia de percepción. Existe una alteración en las células sensoriales o en las vías nerviosas que conducen el estímulo hacia el sistema nervioso central. Cualquier sordera superior a 60 dB indica una pérdida neurosensorial neural pura o mixta. o Mixta: Pérdida auditiva cuya naturaleza es parcialmente neurosensorial y parcialmente conductiva.37 Según la causa: o Hereditarias: constituyen al menos el 50% de los casos: o Adquiridas: Prenatales: rubéola Citomegalovirus, materna, herpes, infección toxoplasmosis, por varicela, alcoholismo, etc. Neonatales: Traumatismo durante el parto, anoxia neonatal, prematuridad, ictericia etc. Postnatales: otitis y sus secuelas, fracturas de peñasco, afecciones del oído interno y nervio auditivo, ototoxicidad por drogas, meningitis y encefalitis, tumores, etc. Según el momento de aparición o Prelocutivas: se adquieren antes de la aparición del lenguaje. 22 o Postlocutivas: se adquieren después de haber desarrollado el lenguaje entre los 2-5 años y son de mejor pronóstico. Según intensidad: Sociedad Británica de Audiología o Leves: 20 – 40 dB o Moderadas: 41 – 70 dB o Severas: 71- 95 dB o Profundas: sobre 95 dB Tabla 1. Etiología de la hipoacusia CONDUCTIVAS NEUROSENSORIALES OIDO EXTERNO OÍDO INTERNO Microtia o atresia congénita Sorderas hereditarias Otitis externa Virosis congénitas Trauma Malformaciones congénitas Carcinoma de células escamosas Hipoxia neonatal, ictérica y prematuridad Exostosis Presbiacusia Osteoma Meningitis Psoriasis Tirotoxicosis Cerumen Cocleitis viral OÍDO MEDIO Drogas ototóxicas Atresia congénita Enfermedad de Meniere Malformación de huesecillos Exposición al ruido Coleastatoma Barotrauma Otoesclerosis Trauma penetrante Perforación timpánica Neurinoma del acústico Trauma de hueso temporal Meningioma Tumor del glomus Esclerosis múltiple 23 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA AUDITIVO: OÍDO EXTERNO El oído externo está formado por el pabellón auricular el cual dirige las ondas sonoras hacia el conducto auditivo externo. El otro extremo del conducto auditivo se encuentra cubierto por la membrana timpánica o tímpano, la cual constituye la entrada al oído medio. La función del oído externo es la de recolectar las ondas sonoras y dirigirlas al oído medio. Asimismo, el conducto auditivo tiene dos objetivos adicionales: protección de las estructuras del oído medio y minimizar la distancia del oído interno al cerebro, reduciendo el tiempo de propagación de los impulsos nerviosos.38 OÍDO MEDIO El oído medio está constituido por una cavidad llena de aire, dentro de la cual se encuentran tres huesecillos, denominados martillo, yunque y estribo, unidos entre sí en forma articulada. Uno de los extremos del martillo se encuentra adherido al tímpano, mientras que la base del estribo está unida mediante un anillo flexible a las paredes de la ventana oval, orificio que constituye la vía de entrada del sonido al oído interno. Finalmente, la cavidad del oído medio se comunica con el exterior del cuerpo a través de la trompa de Eustaquio, la cual es un conducto que llega hasta las vías respiratorias y que permite igualar la presión del aire a ambos lados del tímpano.39 PROPAGACIÓN DEL SONIDO El sonido, formado por oscilación de las moléculas del aire, es conducido a través del conducto auditivo hasta el tímpano. Los cambios de presión en la pared externa de la membrana timpánica, asociados a la señal sonora, hacen que dicha membrana vibre siguiendo las oscilaciones de dicha señal. Las vibraciones del tímpano se transmiten a lo largo de la cadena de huesecillos, 24 la cual opera como un sistema de palancas, de forma tal que la base del estribo vibra en la ventana oval. Este huesecillo se encuentra en contacto con uno de los fluidos contenidos en el oído interno; por lo tanto, el tímpano y la cadena de huesecillos actúan como un mecanismo para transformar las vibraciones del aire en vibraciones del fluido. Para lograr que la transferencia de potencia del aire al fluido sea máxima, debe efectuarse un acoplamiento entre la impedancia mecánica característica del aire y la del fluido, puesto que esta última es mucho mayor que la primera. 38 OÍDO INTERNO El oído interno representa el final de la cadena de procesamiento mecánico del sonido, y en él se llevan a cabo tres funciones fundamentales: filtraje de la señal sonora, transducción y generación de impulsos nerviosos. En el oído interno se encuentra la cóclea o caracol, la cual es un conducto rígido en forma de espiral de unos 35 mm de longitud, lleno con dos fluidos de distinta composición. El interior del conducto está dividido en sentido longitudinal por la membrana basilar y la membrana de Reissner, las cuales forman tres compartimientos o escalas. La escala vestibular y la escala timpánica contienen un mismo fluido (perilinfa), puesto que se interconectan por una pequeña abertura situada en el vértice del caracol, llamada helicotrema. Por el contrario, la escala media se encuentra aislada de las otras dos escalas, y contiene un líquido de distinta composición a la perilinfa (endolinfa). La base del estribo, a través de la ventana oval, está en contacto con el fluido de la escala vestibular, mientras que la escala timpánica desemboca en la cavidad del oído medio a través de otra abertura (ventana redonda) sellada por una membrana flexible (membrana timpánica secundaria). Sobre la membrana basilar y en el interior de la escala media se encuentra el órgano de Corti, el cual se extiende desde el vértice hasta la base de la cóclea y contiene las células ciliares que actúan como transductores de señales sonoras a impulsos nerviosos. Sobre las células ciliares se ubica la 25 membrana tectorial, dentro de la cual se alojan las prolongaciones o cilios de las células ciliares externas. 38-39 Dependiendo de su ubicación en el órgano de Corti, se pueden distinguir dos tipos de células ciliares: internas y externas. Existen alrededor de 3500 células ciliares internas y unas 20000 células externas. Ambos tipos de células presentan conexiones o sinapsis con las fibras nerviosas aferentes y eferentes, las cuales conforman el nervio auditivo. Sin embargo, la distribución de las fibras es muy desigual: más del 90% de las fibras aferentes inervan a las células ciliares internas, mientras que la mayoría de las 500 fibras eferentes inervan a las células ciliares externas. 40 MECANISMO DE TRANSDUCCIÓN El proceso de transducción o conversión de señal mecánica a electroquímica se desarrolla en el órgano de Corti, situado sobre la membrana basilar. Las vibraciones de la membrana basilar hacen que ésta se mueva en sentido vertical. A su vez la membrana tectorial, ubicada sobre las células ciliares, vibra igualmente; sin embargo, dado que los ejes de movimiento de ambas membranas son distintos, el efecto final es el de un desplazamiento lateral de la membrana tectorial con respecto a la membrana basilar. Como resultado, los cilios de las células ciliares externas se "doblan" hacia un lado u otro.38-40 CÉLULAS CILIARES Y POTENCIALES ELÉCTRICOS La diferencia fundamental entre los dos fluidos de la cóclea, la perilinfa y la endolinfa, radica en las distintas concentraciones de iones en los dos fluidos. De esta manera, la endolinfa se encuentra a un potencial eléctrico ligeramente positivo respecto a la perilinfa. Por otro lado, los movimientos de los cilios en una dirección determinada hacen que la conductividad de la membrana de las células ciliares aumente. Debido a las diferencias de 26 potencial existentes, los cambios en la membrana modulan una corriente eléctrica que fluye a través de las células ciliares. La consiguiente disminución en el potencial interno de las células internas provoca la activación de los terminales nerviosos aferentes, generándose un impulso nervioso que viaja hacia el cerebro. Por el contrario, cuando los cilios se doblan en la dirección opuesta, la conductividad de la membrana disminuye y se inhibe la generación de dichos impulsos. 38 PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ DE LA HIPOACUSIA: Dada la localización del daño neurológico de la bilirrubina, los programas de cribado neonatal de la hipoacusia basados en otoemisiones acústicas deben contemplar la posibilidad de falsos negativos. Como las otoemisiones reflejan el estado de la función de las células ciliadas externas, un niño con una neuropatía auditiva puede tener respuestas normales en la prueba de otoemisiones acústicas, mientras que si se le somete a unos potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, se encontrará que la función del nervio auditivo no aparece o está alterada. Así, la lesión retrococlear causada por la hiperbilirrubinemia, que deja la cóclea intacta, hace imposible detectarla en un protocolo de cribado basado únicamente en las otoemisiones. Para asegurar al máximo que la neuropatía auditiva sea identificada se recomienda el uso combinado de otoemisiones acústicas (OEA) y potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) dentro de los protocolos de cribado en los neonatos de alto riesgo. La asociación de los PEATC a las OEA refleja el funcionamiento preneural y neural del sistema auditivo y constituye en la actualidad la combinación de pruebas disponibles más sensibles El Programa de Cribado Universal Neonatal Español de la Hipoacusia consiste en un protocolo basado en el uso combinado de OEAT y PEATC, en 27 el cual todos los niños son cribados inicialmente mediante OEAT. Aquellos que no superan las OEAT en tres intentos sucesivos (a los 2 días del nacimiento, a los 15 días y a los 3 meses) se les refiere para la realización de PEATC y posterior proceso diagnóstico completo si se confirma la presencia de hipoacusia. Los niños que presentan factores de riesgo de neuropatía auditiva, como antecedentes familiares, hipoxia-isquemia perinatal e hiperbilirrubinemia, son siempre estudiados mediante OEAT seguida de PEATC con el fin de asegurar al máximo que no quede sin detectar una hipoacusia retrococlear.3 PEATC Se reconoce que el método más efectivo para valorar el sistema auditivo en neonatos y lactantes es a través de PEATC. La primera descripción se atribuye a Jewett y Willitson en 1971. 14-15 El PEATC mide la actividad del nervio auditivo hasta el encéfalo que se excita con un estímulo acústico. 16 La reacción sucede en un período de 5-6 milisegundos después de la presentación de un estímulo acústico de alta intensidad, y se presenta como una serie de picos grandes en las ondas. Éstas, por lo general, son marcadas con número romanos, hay controversias acerca del origen de cada onda, y en general se acepta que el primer generado de cada onda es de: la Onda I; el nervio coclear, la Onda II; núcleo coclear, la Onda III; el núcleo olivar superior, la Onda IV; el lemnisco lateral, la Onda V; el colículo inferior y se considera que esta es la onda más robusta a bajas intensidades de estímulos. El grado de hipoacusia se calcula mediante la determinación del nivel de intensidad más bajo al que se presenta la Onda V. La Onda V es la más prominente y estable, por lo cual es un marcador fiable para el análisis de la función auditiva. Porque se ha demostrado que aparece con intensidades de umbral auditivo. 17 28 3.4 Formulación del Problema ¿Cuál será la prevalencia y características de la hipoacusia neurosensorial en recién nacidos a término con hiperbilirrubinemia neonatal durante el período 2004-2011 en el Servicio de Neonatología del Hospital Santa Rosa. 3.5 Hipótesis Debido a la naturaleza descriptiva del estudio no se establece hipótesis de investigación. 3.6 Objetivos 3.6.1 General Identificar la prevalencia y características de la hipoacusia neurosensorial en recién nacidos a término con hiperbilirrubinemia neonatal. 3.6.2 Específicos Identificar los factores socio-demográficos en recién nacidos con hiperbilirrubinemia neonatal. Reconocer las características perinatales en recién nacidos con hiperbilirrubinemia neonatal. Conocer los valores máximos de bilirrubina total e indirecta alcanzados en recién nacidos con hiperbilirrubinemia. Establecer la presencia de incompatibilidad de grupo y/o factor en la población estudiada. 29 Identificar la presencia de hipoacusia mediante la evaluación de la respuesta auditiva tronco encefálico a través de los PEATC, en recién nacidos a término que presentaron hiperbilirrubinemia. Determinar el requerimiento de fototerapia y/o exanguinotransfusión, transfusión de hemoderivados, uso de fenobarbital y uso de albúmina como medida terapéutica en neonatos con hiperbilirrubinemia neonatal. 30 4. MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: Observacional Diseño de investigación: Descriptivo, Retrospectivo de corte Transversal. Universo y población a estudiar: El universo de estudio serán todos los recién nacidos a término con hiperbilirrubinemia durante el período 2004-2011 en el Servicio de Neonatología del Hospital Santa Rosa o referidos de otros hospitales, con resultados de PEATC. Criterio de inclusión Recién nacidos con hiperbilirrubinemia > 10 mg/dl Recién nacidos a término con edad gestacional entre 37-40 semanas Criterios de exclusión Sepsis neonatal Uso de medicamentos ototóxicos. Malformaciones craneofaciales o sospecha de Síndrome de Down Madres con Diabetes o Hipotiroidismo. Antecedentes familiares de hipoacusia. Necesidad de Ventilación Mecánica 31 Descripción de variables Nombre de variable Definición Conceptual Sexo Condición orgánica que distingue al macho de la hembra. Definición Operacional Género del sujeto de estudio Nivel de medición Masculino Escala Nominal Femenino Patología durante el Embarazo Enfermedades maternas ocurrida durante el período de gestación Enfermedades durante el embarazo Controles prenatales Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal Nosocomio donde se produjo el parto Hospital de nacimiento Nominal Número de controles prenatales Infección urinaria Vulvovaginitis Condilomatosis Vulvar Amenaza de parto pretérmino Otros N° de controles Hospital de nacimiento Hospital Santa Rosa Nominal Escala Hospital Vitarte Hospital Puente Piedra C.S. Magdalena Clínica particular Edad gestacional Número de semanas luego de la concepción que transcurren hasta el momento del nacimiento Número de semanas luego de la concepción que transcurren hasta el momento del nacimiento. Tipo de parto Vía por donde se produce el nacimiento del producto Condición médica que motivó la cesárea Vía del parto Peso al nacer Peso expresado en gramos al momento del nacimiento Talla al nacer Talla al nacimiento expresada en centímetros Perímetro cefálico al nacer Perímetro cefálico al nacer expresado en centímetros. Apgar1 Puntuación del test de Apgar al minuto del nacimiento Apgar 5 Puntuación del test de Apgar a los 5 minutos del nacimiento Edad de alta Edad donde se produce el alta hospitalaria. Peso expresado en gramos al momento del nacimiento Talla al nacimiento expresada en centímetros Perímetro cefálico al nacer expresado en centímetros Puntuación del test de Apgar al minuto del nacimiento Puntuación del test de Apgar a los 5 minutos del nacimiento Edad en días del recién nacido cuando se dio el Razón de cesárea 32 Razón de la cesárea Semanas Escala Vaginal Cesárea Cesárea previa Gemelar Incompatibilid ad cefalopélvica Prolongado Podálico Condilomatosis Gramos Nominal Centímetros Escala Centímetros Escala 1-10 Escala 1-10 Escala Días Escala Nominal Escala Reingresos Edad de reingreso Bilirrubina total Bilirrubina Indirecta Máxima bilirrubina total Nuevo ingreso hospitalario producido luego del alta hospitalaria. Edad del recién nacido al momento del reingreso. Producto de degradación del anillo porfirínico de la hemoglobina. Producto de degradación del anillo porfirínico de la hemoglobina unida a albúmina Nivel máximo de bilirrubina total obtenido durante toda la estancia hospitalaria, egreso hospitalario N° de veces que reingreso al hospital Edad en días del recién nacido cuando se produce el 1 er reingreso Valor de bilirrubina total obtenida, Valor de bilirrubina indirecta obtenido N° veces Escala Días Escala mg/dl Escala mg/dl Escala Máximo valor de bilirrubina total obtenido, mg/dl Escala Máxima bilirrubina Indirecta Nivel máximo de bilirrubina indirecta obtenido durante toda la estancia hospitalaria, Valor máximo de bilirrubina indirecta obtenida, expresada en mg/dl mg/dl Escala Severidad de la hiperbilirrubinemia Medida de severidad de la hiperbilirrubinemia usado por el “ Pennsylvania Center for Kernicterus” Severidad de la hiperbilirrubinemia según clasificación vigente.23 Muy bajo Bajo Moderado Severo Extremo Fulminante Nominal Edad de hiperbilirrubinemia Edad en días cuando acude al centro hospitalario por ictericia. Incompatibilidad sanguínea Afección inmunológica autoinmunitaria en la cual la vida del hematíe está acortada como resultado de la acción de anticuerpos maternos que pasaron a través de la placenta y que son específicos contra antígenos de origen paterno presentes en las células rojas del recién nacido Subclasificación de incompatibilidad sanguínea según sistemas ABO o RH Edad en días cuando acude al centro hospitalario por ictericia. Incompatibilidad sanguínea de grupo ABO : madre O e hijo A, b o AB o factor Rh: madre Rh – e hijo Rh + referidos en la historia clínica Tipo de incompatibilidad Hipoacusia Deficiencia debida a la pérdida o alteración de la función anatómica y/o fisiológica del sistema auditivo que provoca una discapacidad para oír Tipo de incompatibilidad sanguínea Umbrales de audición mayor a 20 decibeles tomados por Potenciales Evocados de tallo cerebral (PEATC) PEATC 1 Acrónimo de Potenciales auditivos de tallo cerebral, prueba del campo de la audiología que mide la actividad del nervio auditivo hasta el encéfalo que se excita con un estímulo acústico Primer cribaje. Primer informe del registro de Potenciales auditivos de tallo cerebral tomado en el recién nacido. PEATC 2 Acrónimo de Potenciales auditivos de tallo cerebral, prueba del campo de la audiología que mide la actividad del nervio auditivo hasta el encéfalo que se excita con un estímulo acústico segundo cribaje. Segundo informe del registro de Potenciales auditivos de tallo cerebral tomado en el recién nacido. Uso de Fenobarbital Empleo de la benzodiacepina Uso de fenobarbital 33 Escala Días Si Nominal No OA OB RH Si Nominal Nominal No Normal Ausentes Coclear bilateral Coclear derecho Coclear izquierdo Normal Ausentes Coclear bilateral Coclear derecho Coclear izquierdo Si Ordinal Ordinal Nominal fenobarbital como inductor enzimático en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal. como inductor enzimático Dosis de fenobarbital Dosis empleada de fenobarbital como inductor enzimático. Mg/kg/día Escala Transfusión sanguínea Restitución de sangre o de alguno de sus componentes por productos similares de origen humano obtenidos y conservados mediante procedimientos apropiados. Uso de Albúmina endovenosa como parte del tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal basado en su propiedad de unión a la bilirrubina. Número de días de permanencia hospitalaria desde el nacimiento hasta el alta Dosis de fenobarbital consignada en la historia clínica dividida entre el peso del día. Uso de transfusión de sangre o hemoderivados Si Nominal Requerimiento de uso de Albúmina endovenosa Si Necesidad de uso de albúmina Días de hospitalizaCión Fototerapia Procedimiento mediante el cual a través de la administración de radiaciones lumínicas directamente a la piel dan lugar a fotoisomerización de la bilirrubina, con formación de fotobilirrubina o lumibilirrubina hidrosoluble. Días de Fototerapia Exanguinotransfusión Número de días de uso de Fototerapia Medida terapéutica que permite eliminar por medio del intercambio de sangre del neonato el 85-90% de los hematíes sensibilizados, hemolizados o predispuestos a serlo. Número de días de permanencia hospitalaria desde el nacimiento hasta el alta Uso de Fototerapia durante su estancia hospitalaria No No Nominal No Días Escala Si Nominal No Número de días de uso de Fototerapia Uso de exanguinotransfusión Días Escala Sí Nominal No Tareas específicas para el logro de resultados: Solicitud de permiso a la Jefatura del Servicio de Neonatología del Hospital General Santa Rosa para la recolección de datos, una vez que el proyecto de investigación haya sido aprobado por la Oficina de Capacitación y Docencia del IESN y su equivalente en el hospital en mención. Recolección de la lista de sujetos de estudio a partir del registro de recién nacidos del Servicio de Neonatología del Hospital General Santa Rosa con evaluación audiológica a través de PEATC. Búsqueda en archivo de las historias clínicas seleccionadas . Depuración de las historias clínicas de estudio de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión. Llenado de las fichas de recolección de datos. 34 Vaciado de los datos en programa Microsoft Excel 2007 y análisis de sus resultados en el Programa SPSS versión 20. Elaboración del Informe Final y presentación a las oficinas de capacitación y docencia del INSN, Hospital General Santa Rosa y a la Unidad de Post Grado de la UNMSM Procesamiento de datos Se utilizará el programa Excel 2007 y SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 20 para el procesamiento de los datos. Se analizarán las diversas variables a través de medidas para estudios descriptivos: frecuencias, porcentajes, promedios y desviaciones estándar, se construirá tablas simples y de doble entrada, gráficos circulares y de barras. Aspectos éticos Todos los procedimientos del presente estudio tratan de preservar la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a investigación, de acuerdo con los lineamientos de las buenas prácticas clínicas y de ética en investigación biomédica. confidencialidad de los datos obtenidos. 35 Se garantiza la 5. RESULTADOS: Durante el período de Octubre del 2004 hasta Julio del 2011 se obtuvieron 52 pacientes con resultados de PEATC, se excluyeron 17 pacientes: en 5 casos no se encontró la historia clínica en archivo, 3 no tenían datos completos, 8 no cumplieron criterios de inclusión (7 prematuros y 1 con sepsis que recibió medicamentos potencialmente ototóxicos) y 1 se excluyó por antecedentes familiares de sordera (madre sordomuda). Encontramos 14 pacientes del sexo masculino (38.9%) y 22 del sexo femenino (61.1%). Gráfico 1. GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBUNEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011 36 No se reportaron antecedentes patológicos prenatales maternos en 25 (69.4%) pacientes, 7 madres (19.4) tuvieron infección del tracto urinario (ITU), 2 madres (5.6%) con vulvovaginitis, 1 (2.8%) con amenaza de parto pretérmino y 1 (2.8%) con condilomatosis vulvar. Gráfico 2. GRÁFICO 2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PRENATALES EN MADRES DE RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIAHOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011 Las madres tuvieron en promedio 4.94 ± 2.29 controles prenatales La vía de elección del parto fue vaginal 23 (63.9%) de los casos y cesárea electiva 13 (36.1%). Gráfico 3. 37 GRÁFICO 3. TIPO DE PARTO EN MADRES DE RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011 Los motivos de cesárea fueron: cesárea previa 4 (11.1%) casos, gemelar 4 (11.1%) casos, presentación podálica 2 (5.6%) casos, incompatibilidad céfalo-pélvica 1 (2.8%) caso, embarazo en vías de prolongación 1 (2.8%) y condilomatosis vulvar 1 (2.8%). Gráfico 4. 38 GRÁFICO 4. MOTIVO DE CESÁREA EN MADRES DE RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011 Los partos se produjeron en el Hospital Santa Rosa en 30 casos (83.3%) y los 6 restantes fueron transferidos de otras instituciones: 2 (5.6%) del Centro de Salud “Magdalena”, 1 (2.8%) del Hospital de Vitarte, 1 (2.8%) del Hospital de San Juan de Lurigancho, 1 (2.8%) del Hospital de Puente Piedra y 1 (2.8%) de una clínica privada. Gráfico 5. 39 GRÁFICO 5. HOSPITAL DE PROCEDENCIA DE MADRES DE RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 20042011 Se obtuvo una valoración de Apgar al minuto de 8.54 ± 0.817 y a los 5 minutos de 8.97 ± 1.71. Solo en 1 caso se obtuvo una valoración de <6 al minuto con posterior recuperación rápida. El peso promedio al nacer fue 3149.4 ± 558 gramos. La talla promedio al nacer fue 48.4 ± 2.58 centímetros. El perímetro cefálico promedio al nacimiento fue 34.3± 3.82 centímetros. Tabla 1 40 TABLA 1. CARACTERÍSTICAS BASALES DE RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011 SEXO MASCULINO Media N FEMENINO Desv. Media N típ. PESO AL NACER Total Desv. Media N típ. Desv. típ. 3254,86 14 413,1 3082,36 22 633,3 3149,44 36 557,948 TALLA AL NACER 49,25 12 1,7 47,90 20 2,9 48,41 32 2,576 PC AL NACER 35,36 11 5,7 33,65 20 2,3 34,26 31 3,829 EDAD AL ALTA 1,857 14 1,8 2,405 21 2,1 2,186 35 1,9929 6,55 11 2,5 6,41 17 4,0 6,46 28 3,459 1,08 12 ,3 1,18 17 ,4 1,14 29 ,351 25,8000 14 5,2 22,2000 22 4,9 23,6000 36 5,25890 24,8629 14 5,1 21,3895 22 4,9 22,7403 36 5,21757 25,8000 14 5,2 22,8964 22 5,5 24,0256 36 5,47958 24,8629 14 5,1 21,9050 22 5,2 23,0553 36 5,30437 EDAD AL REINGRESO NUMERO DE REINGRESOS BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA INDIRECTA MAXIMA BILIRRUBINA TOTAL MAXIMA BILIRRUBINA INDIRECTA Fuente: Historias Clínicas La edad promedio al alta fue de 2.186±1.99 días. Se encontraron 29 (80.6%) de pacientes que reingresaron incluyendo a los referidos, todos ellos por hiperbilirrubinemia, 2 con deshidratación hipernatrémica concomitante. La edad promedio al momento del reingreso fue 6.46 ± 3.46. Cuatro pacientes (11.1%) reingresaron hasta en 2 oportunidades. El valor promedio de bilirrubina total fue de 23.6 ± 5.25 y el promedio de bilirrubina indirecta fue 22.74 ± 5.22. El valor máximo de bilirrubina directa fue en promedio de 24.03 ± 5.48 y de bilirrubina indirecta fue de 23.06 ± 5.30. En 41 cuanto al grado se severidad de la hiperbilirrubinemia encontramos 5 pacientes (13,9%) con riesgo moderado, 15 pacientes (41.7%) con riesgo severo, 9 casos (25%) con riesgo extremo y 5 casos (13.9%) con riesgo fulminante. Gráfico 6. GRÁFICO 6. GRADO DE SEVERIDAD DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011 En 16 (44.4%) se reportó incompatibilidad sanguínea. El tipo más común de incompatibilidad fue ABO, con 8 casos de tipo OA (22.2%) y 8 casos OB (22.2%). En 1 caso de reportó incompatibilidad OA y además Rh (2.8%). Gráfico 7. 42 GRÁFICO 7. TIPO DE INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA EN RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 20042011 Se utilizó fototerapia en 34 (94.4%) permaneciendo en ella en promedio por 2.18 ± 1.44 días y fenobarbital en 19 (52.8%) pacientes, la dosis promedio de fenobarbital usada fue de 5.14 mg/kg/dosis, a 2 (5.6%) se les administró hemoderivados (paquete globular) ambos por anemia hemolítica. En 7 (19.4%) pacientes se practicó exanguinotransfusión como medida terapéutica. A ningún paciente se le administró albúmina. 43 TABLA 2. MEDIDAS TERAPÉUTICAS EMPLEADAS EN RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 20042011 SI % NO % FOTOTERAPIA 34 94.4 2 5.6 EXANGUINOTRANSFUSIÓN 7 19.4 29 80.6 FENOBARBITAL 19 52.8 17 47.2 TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS 2 5.6 34 94.4 ALBÚMINA 0 0 36 100 La edad promedio cuando se realizó la primera prueba de PEATC fue de 41.85 ± 41.85 días y la segunda PEATC a los 202 ± 59.3 días. Se detectó hipoacusia en 26 pacientes (72.2%) durante su primer PEATC. Gráfico 8 GRÁFICO 8. PRESENCIA DE HIPOACUSIA EN PRIMER PEATC EN RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011 44 Se hallaron 13 casos (36%) con afectación coclear bilateral, 7 casos (19.4%) con afectación coclear izquierda, 3 casos (8.3%) con afectación coclear derecha y 3 (8.3%) casos con potenciales ausentes. Gráfico 9. GRÁFICO 9. RESULTADO DE PRIMER PEATC EN RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011 45 Solo 7 pacientes (19.4%) se realizaron la segunda PEATC de los cuales en 2 casos (5.6%) se mantuvo la hipoacusia, en un paciente paso de coclear bilateral a coclear derecha y en el otro paciente de bilateral a coclear izquierda. Los 5 pacientes restantes (80.6%) tuvieron resultados de PEATC normales. Gráfico 10. GRÁFICO 10. RESULTADO DE SEGUNDO PEATC EN RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011 46 La tasa de prevalencia de hipoacusia en recién nacidos hiperbilirrubinémicos fue de 72.2% en el primer control de PEATC, y de 29% en el segundo control. 6. DISCUSION: 47 La hiperbilirrubinemia es uno de los diagnósticos más comunes en neonatología afectando al 60% de neonatos a término y hasta 80% de pretérminos, tiene una naturaleza multifactorial y aunque ha sido considerada generalmente como benigna, tiene un efecto nocivo en el neurodesarrollo especialmente con la audición. 35 Dentro de los lineamientos de política sectorial del Ministerio de Salud para la década 2002-2012 se encuentra la prevención de la enfermedad como su principal objetivo 44 , sin embargo no se ha implementado un programa integral de detección precoz de la hipoacusia. El objetivo de un programa de detección precoz de hipoacusia es brindarles a estos niños la oportunidad de maximizar sus competencias lingüísticas en los campos de comunicación, cognición, lectura y desarrollo social y emocional. Típicamente se encuentra al sexo masculino como más propenso a desarrollar hiperbilirrubinemia siendo inclusive considerado como factor de riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina, sin embargo en nuestra serie encontramos un claro predominio del sexo femenino (61%); debemos señalar que en las grandes cohortes americanas que incluían más de 50 000 neonatos no se encontró al sexo masculino como factor predictor de hiperbilirrubinemia. 41 En nuestro medio, Moscoso estudió la incidencia de hiperbilirrubinemia en 3581 recién nacidos, reportando un predominio no significativo del sexo masculino. 45 Los niveles de bilirrubina total fueron más elevados que otras series reportadas; en un estudio español 3 donde se cribaron 21590 neonatos se encontraron 109 con hiperbilirrubinemia como único o principal factor de riesgo, el valor máximo de bilirrubina total sérica promedio fue de 18,21 ± 2,98 vs 23.6 ± 5.25. La severidad de la hiperbilirrubinemia se correlaciona en cierta medida con las secuelas encontradas principalmente hipoacusia y parálisis cerebral 48 atetoide. En nuestro estudio encontramos 15 pacientes (41.7%) con hiperbilirrubinemia severa (>25mg/dl). Estudios epidemiológicos en Estados Unidos reportan incidencias de hiperbilirrubinemias severas de 0.16 % y fulminante (>30mg/dl) de 0.032%, aproximadamente 1 en 10000 casos. 42 Asimismo una cohorte británica e irlandesa 43 seguida por 2 años informa una incidencia de hiperbilirrubinemia severa (>30mg/dl) de 7.1/100 000 nacidos vivos (95% CI 5.8-8.6). Keren 27 estudió 823 neonatos a término y casi a término, encontrando una prevalencia de hiperbilirrubinemia significativa de 6 %. Gonçalvez et al. 46 realizó un estudio de validación con 483 neonatos > 35 semanas hallando una prevalencia de hiperbilirrubinemia neonatal de 11%, esta diferencia de prevalencias con el estudió de Keren se atribuye al predominio de raza blanca en el primer estudio. Esta amplia diferencia en cuanto a severidad, reportada en la literatura internacional probablemente se vea motivada por la falta de un grupo control en nuestro estudio, que llevó a la inclusión de pacientes exclusivamente con resultados de screening auditivo y por tanto con mayores niveles de bilirrubina total. La incompatibilidad sanguínea de grupo ABO o factor RH es reconocida como factor de riesgo mayor para desarrollar hiperbilirrubinemia severa. 25 En nuestro estudio se encontró un prevalencia de incompatibilidad sanguínea 44.4% principalmente del tipo ABO, cifras algo menores se reportan en cohortes británicas 43 (38%). No se reportaron en las historias clínicas otras causas de hemolisis como déficit de G-6-P-D o hemoglobinopatías estructurales. La fototerapia se ha venido utilizando en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal desde la década de los 60. En la actualidad se considera que su implementación en las unidades neonatales ha disminuido drásticamente la necesidad de exanguinotransfusión, especialmente en neonatos de muy bajo peso al nacer47 En nuestra serie la fototerapia fue 49 utilizada en más del 94 % de niños pero en promedio menos tiempo que otras series reportadas. El estudio español 3 informa promedios de uso de fototerapia de 3.87 ± 1.6 días vs 2.18±1.44 días en nuestra serie. Diversos reportes enfatizan la importancia de la duración de la fototerapia. Un estudio demostró que el 36% de pretérminos <1500 gramos a los cuales se les suspendió la fototerapia, requirieron exanguinotransfusión 48 . En otro estudio se evidencia que de 833 neonatos sometidos a fototerapia, solo 2 (0,24%) requirieron exanguinotransfusión.49 La exanguinotansfusión fue introducida a finales de 1940 para disminuir la mortalidad por anemia hemolítica secundaria a incompatibilidad sanguínea y prevenir el kernicterus en los neonatos sobrevivientes. 50 Aunque es un procedimiento cada vez más raro en países desarrollados, dada su elevada morbilidad, aún es utilizado con relativa frecuencia en países subdesarrollados como el nuestro. Masels et al. 31 reportaron que en el período 1988-2007 no se realizó ninguna exanguinotransfusión en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del William Beaumont Hospital. Por otra parte, en un estudio canadiense con picos de bilirrubina total similar al nuestro se informa 22.1% de exanguinotransfusiones. 51 En nuestro estudio se realizaron 7 exanguinotransfusiones en 36 pacientes (19.4%). Especulamos que este aparente exceso de intervencionismo se atribuye más que todo al uso de equipos subóptimos de fototerapia, a la demora en el reconocimiento de niveles elevados de bilirrubina, al alta hospitalaria precoz, muchas veces motivada por la alta demanda de pacientes, y asimismo al inadecuado seguimiento y retardo en la referencia en el nivel primario que permitió niveles mayores de bilirrubina al ingreso. Dada la tendencia en las últimas décadas al alta hospitalaria precoz en neonatología, los índices de 50 readmisión se han incrementado significativamente. Encontramos una tasa elevada de readmisión hospitalaria del 80.6%, cifras similares se encuentran en estudios americanos y canadienses.51 La oportuna detección de la hiperbilirrubinemia previa al alta, permitiría prevalencias menores de hiperbilirrubinemias severas y por tanto reduciría los costos hospitalarios derivados del reingreso y la necesidad de procedimientos riesgosos como la exanguinotransfusión. La serie del “Canadian Paediatric Surveillance Program” 51 reporta 71.7% de readmisiones, la mayoría de ellas dentro de los primeros 5 días. En nuestro estudio se evidenció 80.6% de reingresos, con 4 pacientes (11.1%) que reingresaron en una segunda oportunidad. Recientemente Maisels y Bhutani, presentaron 3 algoritmos para el manejo y seguimiento de la hiperbilirrubinemia neonatal basados en la edad gestacional, la presencia de factores de riesgo y el valor de bilirrubina total o transcutánea previas al alta26 cuya adecuada implementación en nuestro medio permitiría menor número de reingresos y menores casos de hiperbilirrubinemias severas. El fenobarbital ha sido usado desde la década de 1960 como tratamiento farmacológico coadyuvante de la hiperbilirrubinemia neonatal dada sus propiedades de inducción enzimática hepática 52 . Aunque un reciente metaanálisis Cochrane demuestra su utilidad en prematuros de muy bajo peso al nacer53 , su uso en neonatos a término se ha visto cuestionado. En nuestro estudio se administró fenobarbital a 19 pacientes (52.8%). Se requieren estudios prospectivos en nuestro medio que evalúen el efecto en el neurodesarrollo derivado del uso de fenobarbital en recién nacidos con hiperbilirrubinemia. El uso de albúmina endovenosa previo a la exanguinotransfusión teóricamente disminuiría la toxicidad de la bilirrubina, sin embargo diversos meta-análisis no han demostrado que su uso permita mayores 51 reducciones en los niveles de bilirrubina sérica o menor duración de fototerapia.35 En nuestro estudio no se reporta uso de albúmina previo a ninguna de los 7 procedimientos de exanguinotransfusión efectuados. Encontramos hipoacusia en 72,2% de los casos durante su primer PEATC siendo la afectación coclear bilateral (36%) la forma más común. Solo a 7 pacientes de los 36 estudiados se les realizó una segunda determinación de PEATC. La hipoacusia se mantuvo en la segunda PEATC en 29% de los casos. Diversos autores han documentado esta aparente reversibilidad de la hipoacusia. La estimulación auditiva se inicia in utero alcanzando su máximo pico alrededor de los 6 meses de vida con un máximo de desarrollo durante los primeros 3 meses. Estudios recientes demuestran que la estimulación auditiva temprana es la piedra fundamental para al óptimo desarrollo del habla y el lenguaje durante el primer año de vida. Sin embargo hay una amplia ventana de oportunidades para el desarrollo cognitivo y psicosocial que se extiende hasta la niñez temprana. En nuestro estudio no se pudo realizar un adecuado seguimiento de los pacientes dada su naturaleza retrospectiva, pero se comprobó en las historias clínicas que en 2 de los 7 pacientes que regresaron para PEATC se mantuvo la hipoacusia, representando un importante 29%, en un caso recibiendo tratamiento de rehabilitación hasta los 7 meses de vida y el otro con diagnóstico de dislalia. Los datos presentados en este estudio podrían representar tan solo la punta del iceberg de un problema de mayor envergadura. Se debe alertar a los médicos de atención primaria y a los pediatras ambulatorios que esta aparente mejoría en los umbrales de audición no eliminan la necesidad de un monitoreo continuo y sistemático del lenguaje durante la edad escolar a todo niño con antecedente de hiperbilirrubinemia significativa. 52 Nuestro estudio demuestra la importancia de una adecuada valoración a todo recién nacido con riesgo de hiperbilirrubinemia significativa previa al alta hospitalaria, basada en algoritmos ya establecidos a partir de la edad gestacional, la presencia de factores de riesgo y el valor de bilirrubina total o transcutánea, a fin de disminuir la tasa de readmisión por hiperbilirrubinemia, los costos hospitalarios derivados y las consecuencias neurológicas a largo plazo. También evidenciamos una alta prevalencia de hipoacusia en los controles audiológicos posteriores así como un pobre seguimiento en estos recién nacidos de riesgo. Nuestro estudio corrobora también la necesidad de implementar en nuestro país un programa de detección temprana y seguimiento oportuno de hipoacusia en todo recién nacido con factores de riesgo establecidos , mediante un screening auditivo con PEATC y OEA antes del primer mes de vida, resultado que debe ser validado antes de los 3 meses a través de una evaluación auditiva más exhaustiva, a fin de en caso se confirme la presencia de hipoacusia se puedan realizar las intervenciones apropiadas para un mejoría en el desarrollo del lenguaje y habilidades cognitivas, sociales y afectivas. 7. CONCLUSIONES: 53 La tasa de prevalencia de hipoacusia neurosensorial en recién nacidos hiperbilirrubinémicos fue de 72.2% en el primer control de PEATC, y de 29% en el segundo control. La edad promedio cuando se realizó la primera prueba de PEATC fue de 41.85 ± 41.85 días y la segunda PEATC a los 202 ± 59.3 días. Reingresaron por hiperbilirrubinemia un total de 29 (80.6%) pacientes. Se encontraron 5 pacientes (13,9%) con hiperbilirrubinemia moderada, 15 pacientes (41.7%) con hiperbilirrubinemia severa, 9 casos (25%) con hiperbilirrubinemia extrema y 5 casos (13.9%) con hiperbilirrubinemia fulminante. En 16 (44.4%) se reportó incompatibilidad sanguínea. El tipo más común de incompatibilidad fue ABO, con 8 casos de tipo OA (22.2%) y 8 casos OB (22.2%). Se utilizó fototerapia en 34 (94.4%) y fenobarbital en 19 (52.8%) pacientes En 7 (19.4%) pacientes se practicó exanguinotransfusión. A ningún paciente se le administró albúmina. 8. RECOMENDACIONES 54 Implementación de un programa nacional de detección precoz y seguimiento de hipoacusia, en todo recién nacido con factores de riesgo a través de PEATC y OEA. Sistematización en la evaluación previa al alta hospitalaria de todo recién nacido de un protocolo que combine la evaluación clínica de factores de riesgo de hiperbilirrubinemia severa más medición de bilirrubina total o transcutánea para predecir más eficazmente el riesgo de hiperbilirrubinemia significativa. Seguimiento oportuno y sistemático en el primer nivel de atención a todo recién nacido, en especial a aquellos con factores de riesgo para hiperbilirrubinemia significativa. Se requieren estudios prospectivos en nuestro medio que validen los hallazgos encontrados. 9. BIBLIOGRAFIA 55 1. Clarós P et al. Hipoacusia neurosensorial por hiperbilirrubinemia neonatal. Acta Otorri nolaringol Esp 2003; 54: 393-398 2. Martínez-Cruz CF, Poblano A, Conde-Reyes MP. Cognitive performance of school children with unilateral sensorineural hearing loss.Arch Med Res. 2009 Jul;40(5):374-9. Epub 2009 Jun 26. 3. Núñez-Batalla F, Carro-Fernández P, Antuña-León ME, González-Trelles T. 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BILIRUBINA DIRECTA: Bilirrubina unida a albúmina BILIRRUBINA INDIRECTA: Bilirrubina no unida a albúmina, condición que le permite atravesar la barrera hematoencefálica. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA INDUCIDA POR BILIRRUBINA: desorden del procesamiento del lenguaje, del habla y de la audición así como trastornos visuales, motores y cognitivos asociados a fallos en el control motor fino. ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA AGUDA (EBA): síndrome clínico caracterizado por letargia, hipotonía, pobre succión, hipertonía (con opistótono y retrocolli), llanto y fiebre que eventualmente puede progresar a convulsiones y coma. ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA CRÓNICA (EBC): secuela clínica de la EBA caracterizado por parálisis cerebral atetoide, epilepsia secundaria, trastornos auditivos, oculares y retardo mental. EXANGUINOTRANSFUSIÓN: Reemplazo de la sangre del recién nacido por sangre de donante. KERNICTERUS: hallazgo patológico dado por tinción amarillenta de los ganglios basales y núcleos del tallo cerebral. HIPERBILIRRUBINEMIA: Niveles elevados para la edad gestacional de bilirrubina en sangre. HIPOACUSIA: Baja audición. ICTERICIA: Coloración amarillenta de las escleras producidas por la acumulación de bilirrubina en piel y mucosas. INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA: Afección inmunológica en la cual la vida del hematíe está acortada como resultado de la acción de anticuerpos maternos que pasaron a través de la placenta y que son específicos contra antígenos de origen paterno presentes en los hematíes del recién nacido. 61 FENOBARBITAL: Fármaco anticonvulsivante usado en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal por su propiedad como inductor enzimático. FOTOTERAPIA: Procedimiento mediante el cual a través de la administración de radiaciones lumínicas directamente a la piel dan lugar a fotoisomerización de la bilirrubina, con formación de fotobilirrubina o lumibilirrubina hidrosoluble. NEUROTOXICIDAD: Daño del tejido nervioso por exposición a sustancias naturales o artificiales llamadas neurotoxinas. 11. ANEXOS 62 63
