Importancia de una correcta valoración de la ictericia en el recién

Importancia de una correcta
valoración de la ictericia
en el recién nacido sano
Frederic Raspall Torrent
Licenciado en Medicina. Especialista en Pediatría y Neonatología.
Jefe de Servicio de Pediatría y de Neonatología de SCIAS. Hospital de Barcelona. Barcelona
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La ictericia, coloración amarilla de la piel y mucosas
debida a la acumulación del pigmento bilirrubina en sangre, es el signo que, con mayor frecuencia, observan los
profesionales sanitarios que tratan a niños recién nacidos. En el recién nacido, la hiperbilirrubinemia se hace
clínicamente detectable cuando los valores de bilirrubina en plasma alcanzan 5-7 mg/dL (multiplicado por 17,1
si los valores se presentan en mmol/L).
La hiperbilirrubinemia en el recién nacido ha sido, a lo
largo de los años, motivo de preocupación porque, además de ser signo, generalmente tardío, de la presencia
de patología subyacente, la bilirrubina puede ser tóxica
para el cerebro del recién nacido, fundamentalmente
cuando se alcanzan valores elevados durante los primeros días de vida, de manera secundaria a un proceso
hemolítico. Las manifestaciones clínicas que provoca
la toxicidad neurológica de la bilirrubina se denominan
encefalopatía bilirrubínica (concepto clínico), denominando kernicterus a la pigmentación amarilla de las
estructuras cerebrales (concepto anatomopatológico),
aunque en la práctica diaria, con frecuencia, ambos conceptos se utilizan como sinónimos. La impregnación del
cerebro neonatal por la bilirrubina conduce a necrosis
neuronal por isquemia y por apoptosis (muerte celular
programada), existiendo todavía algunos puntos no aclarados en los mecanismos exactos que intervienen, aunque existe bastante uniformidad de criterio en las zonas
del cerebro que más se afectan por la bilirrubina y todos
los autores coinciden en citar el globus pallidus, núcleos
subtalámicos, centro auditivo del tronco cerebral y centros oculomotores y vestibulares, así como las células de
Purkinje del cerebelo y el sector CA2 del hipocampo.
Esta localización explica la sintomatología del kernicterus, que más adelante se expone, así como la alta
incidencia de problemas auditivos (neuropatía o disincronía auditivas) en niños afectados. Es importante destacar que estos niños tienen un defecto sensorial nervioso, pero las otoemisiones acústicas (que es la técnica
habitualmente empleada en el cribado neonatal de la hipoacusia), son habitualmente normales.
Cuando la bilirrubina está unida a la albúmina sérica y
la barrera hematoncefálica no está dañada, es improbable que cruce dicha barrera y entre en los ganglios basales del cerebro. Cuando la cantidad de bilirrubina sérica
sobrepasa la capacidad de la albúmina existe bilirrubina
libre, y esta fracción es la responsable de la neurotoxicidad. Entre los factores que pueden modificar la unión
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de la bilirrubina con la albúmina y que, por otro lado,
pueden alterar la barrera hematoncefálica, figuran: la
acidosis metabólica, la hiperoxia, la infección y la prematuridad. En estas situaciones, valores relativamente
bajos de bilirrubina plasmática pueden dar origen a lesión neurológica. Éste, aunque es fisiológicamente plausible, es un tema controvertido.
El kernicterus fue descrito por primera vez en el siglo
XIX, aunque existen casos históricos descritos previamente. Fue relativamente frecuente en la primera mitad
del siglo XX, en general en hiperbilirrubinemias por enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh. Con el
advenimiento de la exanguinotransfusión, la generalización del uso de la gammaglobulina anti-D y de la fototerapia, la incidencia de dicha enfermedad disminuyó de
forma muy significativa, de modo que prácticamente
desaparecieron los casos de kernicterus. Durante el periodo 1970-1990 se siguieron los mismos criterios, en
el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal en el
recién nacido a término o casi a término sano, sin signos de hemólisis, que los utilizados para tratar la enfermedad hemolítica por isoinmunización anti-D, con la
ausencia de publicaciones de casos de encefalopatía bilirrubínica entre 1971 y 1991. Durante este periodo, en
ningún caso se permitía que los valores de bilirrubina
plasmática en el neonato sobrepasasen los 20 mg/dL (es
lo que en años posteriores se vino a denominar «vigintifobia»). Se comenzaron a publicar trabajos que sugerían, con mayor o menor énfasis, que se estaban tratando
niños de forma innecesaria y se modificaron las guías
clínicas, que permitían alcanzar valores de bilirrubina
más elevados antes de iniciar fototerapia y, fundamentalmente, exanguinotransfusión. Estas nuevas guías clínicas fueron elaboradas por la Academia Americana de
Pediatría y publicadas en la revista Pediatrics en 1994.
Con la instauración de estas nuevas guías clínicas, comenzaron a describirse nuevos casos de kernicterus en
diferentes países (EEUU, Europa, Asia, Nueva Zelanda,
etc.), de manera que, en 2005, se habían publicado, sólo
en EE.UU., más de 125 casos de kernicterus, recogidos en
el Kernicterus Registry.
Algunos de los motivos que podrían explicar este resurgimiento de los casos de kernicterus y su epidemiología
incluyen la generalización de pautas menos agresivas
ante hiperbilirrubinemias neonatales sin hemólisis y la
idea, no comprobada, de que el kernicterus no se produce en niños sanos a término en ausencia de hemólisis.
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Por otro lado, el incremento del alta precoz ha conducido a una falta de seguimiento y control de los neonatos
antes de que se haya instaurado una lactancia materna
satisfactoria y los valores de bilirrubinemia neonatal hayan alcanzado los valores máximos. El incremento de la
lactancia materna también ha contribuido a un aumento
de las cifras de bilirrubinemia total durante los primeros
días de vida; ya que las cifras de hiperbilirrubinemía, en
los primeros días de vida, suelen ser más elevadas en los
niños lactados a pecho por diferentes mecanismos entre
los que cabe destacar la hipogalactía. Esta situación es
especialmente relevante en aquellos niños que nacen a
edades de gestación entre 35-37 semanas y que se tratan
como recién nacidos a término y son dados de alta de
forma precoz.
En los últimos 15 años, se han publicado numerosos
artículos sobre el riesgo de lesiones neurológicas permanentes en niños nacidos a término o casi a término, que
han presentado valores elevados de bilirrubina durante
los primeros días de vida, incluso en ausencia de hemólisis o de comorbilidad (coexistencia de patología).
Atendiendo a la bibliografía actualizada, se puede afirmar
que la toxicidad neurológica atribuida a la bilirrubina sigue siendo un problema significativo, a pesar de los importantes avances en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal, destacando que, si bien muchos autores
admiten que la hiperbilirrubinemia es un factor necesario,
probablemente no es suficiente por sí solo para provocar
una lesión neurológica permanente. Respecto al papel de
la comorbilidad (presencia de otra enfermedad concomitante) en el incremento de riesgo neurológico de un determinado valor de bilirrubinemia, la evidencia científica es
muy poco robusta en cuanto a agravar la posibilidad de
lesión neurológica. Los metanálisis publicados no confirman, al menos de una forma potente, el papel atribuido a
los factores de riesgo neurológico clásicamente considerados de riesgo de lesión neurológica permanente en los
recién nacidos hiperbilirrubinémicos.
El resurgimiento, en los últimos años, de casos de kernicterus, no sólo en EE.UU. sino también en diferentes
países de Europa y de otros continentes, y las crecientes
publicaciones sobre la aparición de una neuropatía auditiva tras hiperbilirubinemia neonatal, ha conducido a
que se revisen las guías clínicas de cuidados a niños
hiperbilirrubinémicos nacidos a término o casi a término, así como a diseñar nuevos modelos y estudios para
comprender mejor cómo y por qué la ictericia, presente
en aproximadamente el 60% de todos los recién nacidos,
puede llegar a causar lesiones neurológicas permanentes
en sólo unos pocos casos, ya que, con una mayor comprensión de los mecanismos de acción, existe una mayor
probabilidad de que el daño pueda ser prevenido.
Es importante destacar que ni la hiperbilirrubinemia
neonatal ni el kernicterus son enfermedades de declaración obligatoria en ningún país; por ello, es muy probable
que los casos que se publican sean la punta del iceberg
de la incidencia real de esta entidad, fundamentalmente
en países en vías de desarrollo.
Las manifestaciones clínicas en la fase aguda de la encefalopatía bilirrubínica pueden ser muy sutiles y exigen
un alto grado de sospecha para identificar estos estadios
iniciales, que, tratados de forma adecuada, pueden ser
totalmente reversibles y no acompañarse de secuelas. En
esta encefalopatía se pueden distinguir tres estadios consecutivos:
• Fase 1. El niño, intensamente ictérico, presenta una
succión débil, está letárgico o estuporoso, hipotónico
y puede presentar convulsiones.
• Fase 2. Al final de la primera semana, alterna fases de
hipotonía con fases de hipertonía, presenta tendencia a
colocar el cuello en hiperextensión y en opistótonos,
aparece fiebre y llanto de tono agudo.
• Fase 3. Pasada la primera semana, se caracteriza, fundamentalmente, por un cuadro de hipertonía generalizada.
El reconocimiento precoz de los signos de encefalopatía
bilirrubínica es vital, ya que la instauración rápida de
una terapia efectiva que haga descender de forma rápida
los valores de bilirrubina plasmática puede llegar a revertir las lesiones neurológicas y evitar que el niño presente una encefalopatía crónica y progresiva, como ha
sido demostrado recientemente por Harris, y colaboradores, incluso con normalización de imágenes lesionales
en la resonancia magnética cerebral. Otros estudios han
demostrado la normalización, tras tratamiento con exanguinotransfusión, de alteraciones auditivas a nivel de
tronco cerebral en niños hiperbilirrubinémicos.
Un concepto importante en la valoración de las lesiones
neurológicas inducidas por la bilirrubina en el periodo
neonatal es el conocimiento de la denominada encefalopatía bilirrubínica sutil. En estos casos, los niños presentan una agresión neurológica mucho menos importante
que la citada previamente, con trastornos aislados del
área cognitiva, anomalías neurológicas leves, pérdida
auditiva de grado variable y disfunción del nervio auditivo. Dado que estas alteraciones pueden detectarse años
después, con frecuencia es muy difícil poder demostrar
que guardan una relación causal con la hiperbilirubinemia neonatal.
Las secuelas de la encefalopatía bilirrubínica, si bien su
expresividad puede ser de intensidad muy diferente,
consisten básicamente en la tétrada de:
• Anomalías extrapiramidales que producen parálisis
cerebral atetósica y espasticidad.
• Sordera o hipoacusia.
• Alteraciones de la mirada.
• Displasia del esmalte dental.
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Dadas las características epidemiológicas, es posible
que factores genéticos no identificados puedan contribuir a una mayor incidencia de hiperbilirrubinemia
neonatal en ciertas familias o subgrupos de población.
Las diferencias geográficas también desempeñan un
papel dentro de un mismo grupo racial, como sucede
con los griegos. En los estados del norte de la India,
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donde la incidencia de kernicterus es alta, se han descrito casos en niños con valores relativamente bajos de
bilirrubinemia, en ausencia de hemólisis; también la
incidencia es alta en Nigeria. Ciertas hierbas chinas
que se administran a niños recién nacidos pueden ser
causa de hiperbilirrubinemias graves. El conocimiento
actual del genoma humano permite afirmar que los diferentes miles de genes pueden interactuar entre ellos,
y con el ambiente, y ser causa no sólo de un incremento de la bilirrubina en el periodo neonatal, sino también
de su riesgo neurológico.
En 2004, la Asociación Americana de Pediatría, con la
aceptación e incorporación a sus recomendaciones de
la Joint Comission de Acreditación de Hospitales, ha
elaborado, a través de grupo de expertos, nuevas recomendaciones acerca del tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal. El objetivo de estas recomendaciones,
según manifiesta J. Maisels, una de las máximas autoridades en materia de hiperbilirrubinemia neonatal, y
miembro del citado grupo de expertos, es no sólo evitar
las lesiones neurológicas debidas a la hiperbilirrubinemia, sino que ello no se acompañe de un incremento de
la ansiedad de los padres, de una disminución de la lactancia materna o de un incremento de coste sanitario en
el cuidado de estos niños. Esta nueva guía clínica incluye 30 recomendaciones, que la Joint Comission ha resumido en tres:
• A todos los recién nacidos debe revisarse y valorarse
el riesgo de desarrollar una hiperbilirrubinemia grave
después de haber sido dados de alta del hospital.
• El recién nacido debe ser citado para un control a los
3-5 días de vida, que es cuando los valores de bilirrubina plasmática suelen ser más elevados.
• Las madres que dan el pecho deben recibir una información oral y escrita adecuada acerca de la ictericia
neonatal e instrucciones al respecto. Los niños deben
ponerse al pecho de 8 a 12 veces al día durante los
primeros días para estimular la formación y secreción
de leche y favorecer el descenso de los valores de bilirrubinemia.
Un trabajo muy importante y muy útil para poder aplicar
las nuevas recomendaciones en el tratamiento de la hiperbilirubinemia neonatal es el publicado por Bhutani,
y colaboradores; estos autores elaboraron un nomograma de valores de bilirrubinemia total en relación con las
horas de vida. Este nomograma fue elaborado estudiando 2.840 recién nacidos a término o casi a término, sin
evidencia de hemólisis o de otra enfermedad, durante la
primera semana de vida. En este estudio se pone de ma-
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nifiesto que los valores de bilirrubina siguen un curso
ascendente hasta el 5.º día de vida como valor promedio
de edad. Recomiendan que todos los recién nacidos que
al alta muestran valores superiores al percentil 75 para
las horas de vida, aunque estas cifras sean bajas, deben
ser seguidos. Consideran como hiperbilirrubinémico a
todo recién nacido con valores en el percentil 95 o superior, reservando los términos de hiperbilirrubinemia grave
cuando los valores alcanzan el percentil 99,9 (suele corresponder a niños que alcanzarán valores de 25 mg/dL)
y de peligrosa cuando las cifras alcanzan valores del percentil 99,99 (suele corresponder a niños que alcanzarán
valores de 30 mg/dL). Esta valoración, teniendo en cuenta no sólo el valor de bilirrubina total sino también las
horas de vida, es la más frecuentemente utilizada en el
momento actual y, como se ha expuesto, permite identificar de forma muy precoz, antes de que los valores de
bilirrubinemia alcancen valores elevados, aquellos niños
que presentarán cifras de bilirrubina total en plasma que
puedan resultar peligrosas, después de haber sido dados
de alta de la maternidad.
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