ASMA INFANTIL

Pediatricas
ASMA INFANTIL
Eva Gembero Esarte; Mercedes Herranz Aguirre; Enrique Bernaola Iturbe
Servicio Pediatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y un motivo de consulta común
en los Servicios de Urgencias de Pediatría. Es una enfermedad crónica de las vías aéreas,
caracterizada por la obstrucción inflamatoria bronquial reversible e hiperreactividad frente a
determinados estímulos (el más frecuente en los niños son las infecciones) que condiciona la
aparición de episodios recidivantes de tos, sibilancias y disnea.
Sin embargo, no todo paciente con dificultad respiratoria aguda tiene asma, sino que debemos
plantearnos el diagnóstico diferencial con:
-Bronquiolitis: primer episodio de sibilancias en niños menores de 2 años
-Laringitis: tos, afonía, estridor inspiratorio de inicio brusco
-Neumonía
-Cuerpo extraño bronquial: inicio brusco e historia de atragantamiento previo
-Otros: episodios de hiperventilación (crisis ansiedad, cetoacidosis diabética…),
traqueomalacia, fibrosis quística, anillos vasculares etc
CRISIS ASMATICA. Manejo en urgencias
1. Valoración clínica:
Escala de valoración del esfuerzo ventilatorio ( Escala de Wood-Downes modificada por
J. Ferres)
Parámetro
Sibilantes espiratorios
Tiraje
Movimientos inspiratorios
Sensorio
0
no
no
normal
normal
1
moderado
moderado
sibilantes abundantes
depresión, agitación
2
intenso
intenso
disminuidos
obnubilación
Leve: <4; Moderado: 4-6; Grave: >6
Además de todo lo previo, es importante conocer: tratamiento realizado en domicilio para la
crisis actual, número de crisis previas, tratamiento de base, necesidad de corticoides, ingreso
en planta de hospitalización y/o UCIP y antecedentes personales y familiares relacionados con
el asma
2. Pruebas complementarias
2.1 PEAK-FLOW: (útil solo en casos muy concretos, en pacientes que utilizan estos
dispositivos en el domicilio)
o Leve: PEF> 80% del previsto o de su mejor valor personal
o Moderada: PEF 50-80% „
o Grave: PEF< 50% „
2.2 Determinación de la oxigenación y ventilación
2.2.1 Oxigenación: Pulsioximetría
2.2.2 Ventilación:
2.2.2.1 Gasometría venosa o capilar (habitualmente no se hace arterial por dificultades
técnicas):
Crisis moderada: PCO2 : > 50-55 mmHg
Crisis severa: PCO2: > 60-65 mmHg
2.2.2.2 Determinación de CO2 en aire espirado
2.3 Radiografía de tórax : Indicaciones
o Mala evolución pese a tratamiento, para detectar posibles complicaciones
( neumonía, atelectasia, neumotórax, neumomediastino, enfisema
subcutáneo etc)
o Crisis grave
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Pediatricas
o
Primer episodio de asma
3. Tratamiento
3.1 Fármacos:
-Oxígeno:
Mantener una buena oxigenación es fundamental y mejora la eficacia de la terapia
broncodilatadora.
El oxígeno debe administrarse humidificado con gafas nasales o con mascarilla (con
reservorio si las necesidades de oxígeno son altas), para mantener saturación > 94%.
Fármaco
Mecanismo de
acción
Efectos
Vía de
secundarios
administración
Broncodilatadores
Beta2agonistas
acción corta
Salbutamol
(Ventolín,
Ventilastin)
Relajación
músculo liso
máximo efecto:
30 minutos, vida
media: 2 - 4
horas
Taquicardia,
temblor
muscular,
cefalea,
hipopotasemia,
hiperglucemia,
aumento del
ácido láctico…
Terbutalina
(Terbasmín)
Anticolinergi
-co: Bromuro
de ipratropio
(Atrovent)
Broncodilatación
y disminución
secreción de
moco
Sinérgico con
ag. β-2 de
acción corta
Sequedad de
boca,
disminución de
secreciones
bronquiales
Inhalada (via
de elección)
Nebulizador
Dispositivo
espaciador
(Ambas similar
efectividad)
Dosis
“ A demanda” del
paciente
Nebulizado: (con O2 6l)
solución 5mg/ml; dosis
0,01-0,03 cc/kg/dosis (mín
0,3 cc, máx 1 cc). + SSF
hasta 3cc total.
MDI: 0,1 mg/ puff. No
consenso en la dosis
adecuada en urgencias.
Mas aceptada nº de puff:
peso/3. Domicilio 2-4 puff
c/ 4-6-8 horas
Polvo seco:
Turbuhaler
Polvo seco Turbuhaler:
0,5 mg/inh; 1 inh c/ 4-6-8
h (“a demanda”)
Inhalada
Nebulizado: solución
inhal. 250 mcg < 6 años y
500 mcg >6 años, c/20
min, hasta 3 dosis.
Continuar c/ 2-4 h. Puede
administrarse. en el
mismo aerosol que β2
MDI: 0,02 mg/puff: 2-4
puff c/ 4-6-8 horas
Nebulizador
Dispositivo
espaciador
Corticoides
Prednisona,
Prednisolona,
Metilpredniso
-lona
Antinflamatorios
,aceleran la
mejoría y
disminuyen
recaídas.
Inicio acción: 2
horas (adm.
precoz)
Oral ó EV (igual
eficacia) no
indicada la vía
IM.
Dosis ataque 1-2 mg /kg
(máx 60 mg). Inicio de
acción 2 h tras su
administración. Continuar
1-2 mg/kg/día en 1 a 3
dosis, 3-10 días.
No es necesaria
disminución progresiva
en pauta corta (<8 días)
3.2 Otros tratamientos
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Pediatricas
-Adrenalina: 1 mg/ml ( 1:1000), 0,01 ml/kg/dosis subcutánea ( max. 0,3 cc/dosis) en
crisis asmáticas graves en las que no se disponga de otra mediación u otra vía de
administración
-Teofilina: efecto broncodilatador, pero no añade beneficio al tratamiento combinado
con los agonistas β-2 de acción corta y corticoides. Se utiliza en crisis severas de asma y
apneas del recién nacido. Dosis: 20 mg/kg/día iv en 4 dosis. Requiere control de niveles
para evitar efectos secundarios y toxicidad
- Corticoides inhalados: Budesonida, Fluticasona, Beclometasona No existen
evidencias del beneficio de su uso en la crisis aguda. No suspender tratamiento durante la
crisis aguda si lo utiliza como tratamiento de mantenimiento.
-Agonistas β2 de acción prolongada: Salmeterol, Formoterol
En las crisis agudas deben suspenderse y sustituirse por agonistas β-2 de acción corta.
Algunos estudios proponen aumentar la dosis de estos fármacos como tratamiento de las
crisis agudas, pero actualmente no es una pauta recomendada.
4. Criterios de Hospitalización
Se debe considerar el ingreso en niños que:
o Persistan los signos y síntomas de dificultad respiratoria tras el tratamiento
o Sat O2 <91% a la llegada a urgencias ó < 92%, tras el tratamiento inicial ( 3 dosis
de salbutamol + bromuro de ipratropio)
o Crisis que precisa corticoides iv por intolerancia oral
o Presencia de complicaciones: neumomediastino, neumotórax, enfisema
subcutáneo, neumonía etc
o Enfermedad de base grave ( cardiopatía, displasia broncopulmonar, fibrosis
quística, enfermedad neuromuscular etc)
o Difícil acceso de la familia al centro sanitario,
o Mal cumplimiento terapéutico en el domicilio
o Visita a urgencias en las 24 horas previas
o Crisis asmáticas graves previas
5. Manejo de Crisis asmática según su gravedad
5.1. Crisis asmática leve (Escala de Ferres < 4 y Sat O2 > 94%) y moderada (Escala
de Ferres 4-6 y Sat O2 92- 94%)
β-2-Adrenérgico ( Salbutamol ó Terbutalina) cada 20 minutos hasta 3 dosis y
oxigenoterapia para Sat O2 > 93-94%
• Si buena respuesta: ALTA con β-2 agonistas inhalados cada 4-6 horas y valorar
ciclo corto (3-5 días) de corticoides 1-2 mg/kg/día C/ 8-12 horas
•
Si respuesta incompleta: Iniciar corticoterapia vía oral 2 mg/kg tras 2º aerosol de
β-2-adrenérgico y bromuro de ipratropio con 3º aerosol.
a) Si buena respuesta: ALTA con β-2 agonistas inhalados cada 4-6 horas y
valorar ciclo corto (3-5 días) de corticoides 1-2 mg/kg/día C/ 8-12 horas
b) Si respuesta incompleta: INGRESO EN PLANTA con aerosoles de
Salbutamol c/2-4 h , corticoides vo/iv a 1-2 mg/kg/día, bromuro de ipratropio
c/6-8 h aerosol, las primeras 24 horas de ingreso y oxigenoterapia para Sat O2
> 93-94%. Además se realizará gasometría y se mantendrá vía venosa
periférica con fluidoterapia ( necesidades basales)
5.2. Crisis asmática severa (Escala de Ferres > 6, Cianosis. Alteración conciencia)
β-2-Adrenérgico, bromuro de ipratropio, corticoides vo/iv y oxigenoterapia
Radiografía de tórax
• Si buena respuesta: INGRESO EN PLANTA con aerosoles de Salbutamol c/2-4 h
, corticoides vo/iv a 1-2 mg/kg/día, bromuro de ipratropio c/6-8 h aerosol ( las
primeras 24 horas de ingreso) y oxigenoterapia para Sat O2 > 93-94%. Además se
realizará gasometría y se mantendrá vía venosa periférica con fluidoterapia
( necesidades basales)
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Pediatricas
•
Si mala respuesta ó empeoramiento: INGRESO UCIP y manejo como estatus
asmático
ESTATUS ASMATICO ( CRISIS ASMATICA GRAVE)
El estatus asmático ó asma aguda severa intratable, puede definirse como un episodio de
obstrucción aguda y grave de las vías aéreas inferiores, que no responde adecuadamente
al tratamiento convencional optimizado ( oxigenoterapia, agonistas β-2 inhalados y
corticoides sistémicos) y que puede llegar a comprometer la vida del paciente
Factores de riesgo del asma grave:
-crisis frecuentes repetidas ( 3 ó más visitas a urgencias en el último mes)
-asma grave con hospitalización ( 2 ó más ingresos en año anterior, ingreso en UCIP y/o
ventilación asistida)
-excesivo tratamiento diario y/o mala respuesta al tratamiento en crisis previas
-pacientes que no reconocen la gravedad de sus síntomas
-pacientes que no cumplen el tratamiento
Manejo del estatus asmático
* Anales Pediatría 2003; Vol 58; 1-13
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Pediatricas
ASMA CRONICO
Clasificación clínica y tratamiento del asma según el nivel de gravedad
ASMA EPISODICA OCASIONAL
•
•
•
Episodios de pocas horas ó días de evolución, menos de una de cada 10-12 semanas.
Máximo 4-5 crisis al año. Asintomático en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio
Exploración funcional respiratoria: Normal en las intercrisis. FEM ó FEV1 > 80% del
valor predicho. Variabilidad del FEM < 20%
Tratamiento:
Tratamiento de control: No precisa
Tratamiento sintomático: Agonistas β-2 de acción corta a demanda
ASMA EPISODICA FRECUENTE
•
•
•
Episodios, menos de una vez cada 5-6 semanas ( máximo 6-8 crisis/año). Sibilancias a
esfuerzos intensos. Intercrisis asintomáticas
Exploración funcional respiratoria: Normal en las intercrisis. FEM ó FEV1 > 80% del
valor predicho. Variabilidad del FEM < 20%
Tratamiento:
Tratamiento de control: 1º Elección: Glucocorticoides inhalados a la dosis de 100 a 200
µg / 24 horas‫٭‬. Alternativas: Antileucotrienos , Cromonas
Tratamiento sintomático: Agonistas β-2 de acción corta a demanda
ASMA PERSISTENTE MODERADA
•
•
•
Episodios, más de una vez cada 4-6 semanas. Síntomas leves en las intercrisis.
Sibilancias a esfuerzos moderados. Síntomas nocturnos, menos de 2 veces por
semana. Necesidades de agonistas β-2, menos de 3 veces por semana
Exploración funcional respiratoria: FEM ó FEV1 > 70% del valor predicho. Variabilidad
del FEM entre el 20-30%
Tratamiento:
Tratamiento de control:
Glucocorticoides inhalados a las dosis de 100-200 µg / 24 horas‫ ٭‬+ Agonistas β-2 de
acción larga
Si el control aún no es el adecuado, aumentar la dosis de corticoides a 200-400 µg / 24
horas‫٭‬
Alternativas: corticoides 400 µg / 24 horas‫ ٭‬ó corticoides a 100-200 µg / 24 horas‫ ٭‬+
antileucotrienos
Tratamiento sintomático: Agonistas β-2 de acción corta a demanda
ASMA PERSISTENTE GRAVE
•
•
•
Episodios frecuentes. Síntomas en las intercrisis. Requerimientos de agonistas β-2,
más de 3 veces por semana. Síntomas nocturnos, mas de 2 veces por semana.
Sibilancias a esfuerzos mínimos
Exploración funcional respiratoria en las intercrisis: FEM ó FEV1 < 70% del valor
predicho. Variabilidad del FEM > 30%
Tratamiento:
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Pediatricas
Tratamiento de control.
Glucocorticoides inhalados a las dosis de 400-800 µg / 24 horas‫ ٭‬+ Agonistas β-2 de
acción larga
Si no se consigue el control considerar añadir: Antileucotrienos ó Teofilinas de acción
retardada
Si la respuesta no es suficiente puede ser necesario utilizar corticoides orales
Tratamiento sintomático: Agonistas β-2 de acción corta a demanda
(‫)٭‬. Dosis de Budesonida
ANEXO 1. Dosis equipotenciales estimadas para los corticoides inhalados
Beclometasona
Budesonida
Fluticasona
Flunisolida
Triamcinolona
Ciclesonida
Dosis bajas
200-500 µg
200-400 µg
100-250 µg
500-1000 µg
400-1000 µg
100-200 µg
Dosis medias
500-1000 µg
400-800 µg
250-500 µg
1000-2000 µg
1000-2000 µg
200-400 µg
Dosis altas
> 1000 µg
> 800 µg
> 500 µg
> 2000 µg
> 2000 µg
> 400 µg
‫٭‬GEMA 2003
ANEXO 2. Sistemas de inhalación según edad
Elección
Alternativa
< 3-4 años
MDI* + cámara +
mascarilla
Nebulizador
3-7 años
MDI*+ cámara
MDI* + cámara +
mascarilla
Nebulizador
>7 años
Inhalador polvo seco
MDI*+ cámara
Nebulizador
‫٭‬MDI: inhalador presurizado
BIBLIOGRAFIA:
1. Protocolo de tratamiento del Asma Infantil. Sociedad Española de Neumología pediátrica.
Anales Españoles de Pediatría 1995. Vol 43
2. Werner HA. Status Asthmaticus in Children. A Review. Chest 2001
3. Martiñón-Torres, F; Fernández Sanmartín, M; Saavedra Chaves, E; Ganero Asencio, M;
Martinón Sánchez, J.M. Agudización grave del asma. Anales Españoles de Pediatría. 2003;
Vol 58; 1-13
4. Benito, FJ; Mintegui, S. Diagnóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas. Urgencias de
Pediatría Hospital de Cruces. 3º Edición. Ergon 2002. Benito, FJ; Sánchez, J; Mintegui, S.
Crisis asmática. Capítulo 10.5.. Pag 160-170
5. Ruiz Domínguez, J.A y Cols. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatría. Hospital Infantil
La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Edición Publimed 2003. 4º Edición.
Reyes Domínguez, S.B; Alarcón, A; Barrio, M; González-Ojeda, V. Dificultad respiratoria baja:
bronquiolitis y asma. Enfermedad pulmonar crónica. Capítulo 96. Pag: 563-577
6. Guía Española para el Manejo del Asma ( GEMA): http:// gemasma.com
7. Sociedad Española de Neumología Pediátrica: http:// neumoped.org
8. Global Initiative for Asthma: http:// ginasthma. com
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Pediatricas
Libro electrónico de Temas de Urgencia