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Artículo
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A propósito de un caso
de reimplante de mano
M.T. Gutiérrez Giménez
G. Marzo Valero
Based on one case of hand
reimplanted
Fisioterapeutas del Hospital MAZ.
(Mutua de accidentes de trabajo
y enfermedades profesionales
de la Seguridad Social n.º 11.
Zaragoza.)
Correspondencia:
María Teresa Gutiérrez Giménez
Avda. Academia General Militar 74
50015 Zaragoza
Fecha de recepción: 10/6/03
Aceptado para su publicación: 14/11/04
RESUMEN
ABSTRACT
Describir el tratamiento general de los reimplantes y
observar la evolución de un paciente al que se le realizó
uno a nivel del tercio distal del antebrazo.
Varón de 41 años con una amputación de mano
derecha a consecuencia de un corte con una tijera de
aluminio.
Desde la entrada al centro hospitalario y posterior
reimplante, el paciente realizó el tratamiento
fisioterápico consiguiendo un aumento de la movilidad
en muñeca y dedos; por otro lado, hay que tener en
cuenta que los resultados finales de los reimplantes son
a muy largo plazo y con posteriores intervenciones
quirúrgicas.
To describe the general treatment of reimplants and to
observe the evolution of a patient who has received the
implant of the right hand.
A 41 years-old man with the amputation of the right
hand as a consequence of a cut with alluminium scisors.
From his entry in the hospital and after his reimplant, the
patient had physiotherapeutical treatment and he
obtained an increase of mobility in his fingers and his
wrist; but taking into account that reimplants have long
term results and need posterior surgery with more
physiotherapeutical treatment.
PALABRAS CLAVE
Reimplants; Hand.
KEY WORDS
Reimplante; Mano.
Fisioterapia 2004;26(2):98-104
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A propósito de un caso de reimplante de mano
INTRODUCCIÓN
Técnicamente, en microcirugía vascular se diferencian
las arterias y las venas y se habla de técnicas de sutura arteriales (termino-terminal y termino-lateral)1-3 y venosas4-6
y los injertos venosos7 y en cuanto a microcirugía nerviosa diferenciamos la sutura epineural, perineural y epi-perineural así como los injertos nerviosos y neurolisis (es la liberación del nervio del tejido fibroso que lo rodea)8,9.
Hablando de reimplantes, la primera descripción data
del año 33 al narrar los Evangelistas la reimplantación
de la oreja de un centurión romano amputada por San
Pedro; Luego, en 1507, Fioravante habla de una reimplantación de una nariz y en 1814 Belfour publicó la versión más primitiva de reimplantación digital. Ya en el siglo XX, Malt reimplantó el brazo a un chico de 12 años10
en 1962, en 1963 Buncke presenta la supervivenvia de
una oreja reimplantada con técnicas microquirúrgicas, en
1964 Malt y Moklann lograron la primera reimplantación clínica de una extremidad superior amputada por
encima del codo en un niño de doce años y en 1965, se
marca un hito en el campo de la cirugía al realizar
Komatsu y Tamai la primera reimplantación digital en
un pulgar amputado completamente11.
En cuanto a cirugía reconstructiva de la mano,
Nicoladoni, a finales del siglo XIX, hizo los primeros
transplantes del dedo gordo del pie a un pulgar en varios
tiempos, en 1969 Cobbet efectuó con buen éxito el primer transplante humano del dedo gordo al pulgar. En
MAZ (Mutua de accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales de la Seguridad Social n.º 11) se realizó el
primer reimplante con éxito en España en 1981,a nivel
del antebrazo.
El término de microcirugía, se aplica a aquellas técnicas quirúrgicas en las que la utilización del microscopio
quirúrgico y de los instrumentos y suturas especiales,
posibilite el aumento de la capacidad visual y de la destreza manual del cirujano, la reparación de pequeñas
estructuras, ya sean vasculares, nerviosas o de cualquier
otro tipo. La aplicación clínica de las técnicas microquirúrgicas se ha extendido actualmente a todas las especialidades quirúrgicas.
A lo largo de la historia, ya Hipócrates realizó la primera descripción de síntomas por los que deducir la
existencia de una lesión nerviosa, Erófilos y Erasistratos,
comprobaron el nacimiento espinal de los nervios periféricos, Galeno diferencia los tres elementos: nervios,
tendones y ligamentos y Pablo de Egina describe por
primera vez la técnica de aproximación de los extremos
de un nervio seccionado, técnica que desarrolla e implanta Avicena a principios del año 1000.
En el año 1590 Zacarías Jannsen inventa el microscopio compuesto y Ferrara en el 1596, practica la primera
sutura nerviosa utilizando un fino tendón de tortuga
empapado en vino.
Hueter en 1871 describe la sutura epineural que realiza con puntos finos aislados y aproximando los bordes
sin tensión y en 1889, Jassinowsky utilizó suturas finas
interrumpidas para la reparación de lesiones vasculares
en el hombre y Carrell demostró la primera técnica de
sutura para la anastomosis de vasos sanguíneos, la triangulación y el injerto interposicional de vena.
A pesar de las técnicas antisépticas, la cirugía vascular
no progresó hasta la introducción de las sulfamidas, en
1936, y la penicilina cuatro años más tarde.
En 1921, Nylen, un cirujano sueco, fue el primero en
introducir el microscopio para el uso clínico y al año siguiente, Holmgren introduce el microscopio binocular
Zeiss. Pero no fue hasta 1960 cuando, Jacobsen y Suarez
demostraron el éxito en las anastomosis de pequeños vasos sanguíneos, introduciendo la técnica de intervención
microquirúrgica perfeccionando el instrumental y el microscopio. Y cuatro años más tarde, Smith, Michon y
Marse con el empleo sistemático del microscopio sientan la base actual de la microcirugía nerviosa.
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PACIENTE Y MÉTODOS
Varón de 44 años de edad sin antecedentes de enfermedad relevantes que acude a urgencias con motivo de
una amputación del tercio distal del antebrazo derecho a
causa de un corte con tijera de aluminio.
Exploración inicial: la persona está consciente, orientado, colaborador, normocoloreado y normohidratado; el
muñón con buena coloración y con latido a nivel de
cubital y radial (figs. 1 y 2).
Se valora el reimplante quirúrgico: en cuanto al nivel
de amputación, son indicaciones de reimplante las de
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Fig. 1. Aspecto de amputación traumática del tercio distal del
antebrazo derecho.
Fig. 2. Aspecto de mano traumática amputada.
pulgar, multidigital, mano parcial, carpo o antebrazo,
codo o proximal al codo (si el grado de avulsión es moderado y por debajo de la V deltoidea), dedo único y
casi siempre en un niño14,15. La parte distal del antebrazo o muñeca es el candidato principal del reimplante
porque a este nivel la masa muscular es mínima, los flexores y extensores son tendinosos y se puede esperar una
regeneración nerviosa). Si se considera el reimplante, la
función que se espera del miembro debe ser igual o superior a la alternativa amputación y prótesis16. En general, el reimplante de dedos distal a la inserción del tenFisioterapia 2004;26(2):98-104
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dón del flexor (TFS) suele ser una intervención corta
que proporciona buenos resultados en cuanto a movilidad, sensibilidad y estética17,18; la condición general del
paciente es buena y para ello se realiza una analítica
completa; la lesión fue producida con una tijera de aluminio lo cual hace probable un pronóstico favorable al
reimplante y el tiempo de isquemia no ha superado las
10 horas. En cuanto al segmento amputado, en el lugar
del accidente se lava con suero, se envuelve en compresas húmedas, se introduce en una bolsa de plástico y se
sumerge en un recipiente con hielo (nunca en contacto
directo con hielo13).
En el lugar del accidente se trata al miembro amputado revisando las arterias cubital y radial y se dilatan con
suero heparinizado, se comprueba el estado de los nervios cubital y mediano, se libera el canal de Guyon y el
túnel carpiano y se diseccionan siete venas dorsales(siguiendo protocolo de tratamiento de miembros amputados). Al paciente se le administran calmantes (cloruro
mórfico, gentamizina, omeprazol y fraxiparina) y se traslada lo más rápido posible (2 horas de trayecto).
Ya en el centro hospitalario se valoran radiográficamente las posibles lesiones óseas (es muy importante
desbridar meticulosamente todo tejido desvitalizado
para prevenir trombosis, infecciones y grandes cicatrices) y en el quirófano un grupo de cirujanos prepara el
muñón y otro la parte amputada. La Intervención quirúrgica (reimplante) fue la siguiente: se anastomosan las
arterias radial y cubital, las tres venas dorsales, los nervios radial, mediano y cubital; se realiza una osteosíntesis a nivel de radio y cúbito con agujas de Kichsner19;
(fig. 3) tras la fijación ósea el orden de reparaciones depende del nivel de amputación: en primer lugar se debe
restaurar la circulación (si es posible la reparación nerviosa deberá ser primaria, cabo a cabo) y si la retracción
es importante o faltan fragmentos se practicarán injertos. El objetivo de la reparación nerviosa es completar
la unión siempre que sea posible, para poder iniciar la
movilización precoz. Los tendones flexores tienen prioridad sobre los extensores, por su importancia funcional.
El cierre de la piel es el último paso, teniendo en cuenta
realizar suturas flojas en el dorso de la mano para impedir la constricción vascular por edema20 y se le pone un
injerto cutáneo libre (de muslo izquierdo) Ingresa en
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UCI y permanece allí 24 horas estando consciente y
orientado, con las constantes normales y con la mano
derecha caliente y con buen relleno capilar; los análisis
muestran un Hematocrito de 34 %, coagulación y hemogramas normales.
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO
Ya en UCI el fisioterapeuta explora al paciente el cual
es portador de un vendaje compresivo en posición de relajación dejando libre la punta de los dedos para poder
controlar su temperatura y coloración. Se le enseñan
ejercicios respiratorios abdominales y torácicos y se manipula la parte implantada lo menos posible. Se mantiene en posición elevada 3 semanas aproximadamente.
Se aboga por una movilización precoz y controlada.
Hasta la cuarta semana el tratamiento se orienta hacia
la protección de las reparaciones, la cicatrización de la
herida, el control del edema y la movilización precoz.
Para ello se le realizaban masajes de drenaje y movilizaciones analíticas en dedos, movilizaciones activas de los
miembros no lesionados. Retirado el yeso se confeccionó una férula estática o de protección. También hay
que tratar la herida siendo un objetivo importante en la
cicatrización de la misma evitar la infección (cuidados
de enfermería realizados en planta). Por otro lado, en los
injertos de piel deben evitarse los baños ya que pueden
macerarse interfiriendo con la viabilidad del injerto.
A los 34 días de la intervención el paciente entra en
gimnasio y la exploración inicial que presentaba el paciente es la siguiente: lleva un vendaje blando, antebraquial-medio palmar, faltan los últimos grados de flexión,
abducción y rotación externa e interna de hombro indoloro, faltan los últimos grados de flexión y extensión de
codo (–20), no hay pronación y supinación 20-30°; la
muñeca está en actitud de flexión y pronación, y los dedos en semiflexión. Se observa edema importante en el
dorso de la mano y menor en dedos. Los dedos y la mano
están calientes. En cuanto a sensibilidad, la tiene a la vibración en primer dedo y anestesia en resto. En cuanto a
movilidad inicia levemente la flexoextensión de dedos largos en bloque. A partir de este momento es vital comenzar a mover todas las articulaciones que no han sido fijadas. Al inicio son muy útiles las técnicas de movilización
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Fig. 3. Osteosíntesis de radio y cúbito con agujas de Kichsner.
articular pasivas que ayudan a preservar el deslizamiento
de las superficies articulares sin realizar tensión sobre los
tendones o estructuras neurovasculares las cuales no pueden movilizarse tan rápidamente. Deben prestarse atención a las articulaciones proximales. Se debe instruir al
paciente acerca de ejercicios activos para mantener la amplitud de movimiento en todas las articulaciones proximales no afectadas para prevenir el hombro congelado las
contracturas en flexión de codo y la rigidez de las articulaciones no fijadas. En esta fase los objetivos del tratamiento se enfocan a recuperar la amplitud articular en las
articulaciones no afectadas (hombro y codo) y comenzar
a mover la muñeca y los dedos, así como disminuir la inflamación y la sensibilidad; para ello, las movilizaciones
pasivas, autopasivas y activo-asistidas y maniobras suaves
de drenaje son las indicadas, teniendo en cuenta el injerto de piel en región palmar de muñeca realizado por cirugía plástica. Para hombro y codo realizará ejercicios libres, pendulares, activo-asistidos y resistidos.
EVOLUCIÓN
Dos meses después de la intervención
(un mes de fisioterapia)
Ya se ha retirado la férula y la movilidad del hombro
y codo es completa. Comienza a flexionar los dedos que
a su vez están calientes y bien coloreados. El edema conFisioterapia 2004;26(2):98-104
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na, etc.). Es importante la intervención precoz en las actividades cotidianas (es fundamental que el paciente
reintegre la parte lesionada dentro de su imagen corporal. El movimiento articular está indicado porque previene la formación de adherencias y facilita la nutrición
y aporte sanguíneo a los tendones. Se debe tener en
cuenta la precaución de no comprometer la circulación
en la parte reimplantada.
Tres meses
Fig. 4. Mano reimplantada a los 3 meses.
Fig. 5. Mano reimplantada con retirada parcial de osteosintesis.
tinua, así como la actitud en flexión de muñeca. En
cuanto a sensibilidad, es positiva a la vibración en 1.º y
2.º dedo. El tratamiento fisioterápico es el siguiente:
ejercicios activos y resistidos de hombro y codo (rueda
de hombro, palo de reeducación, bicicleta de mano), activo-asistidos de mano y dedos (éstos analíticamente).
Igualmente seguimos con el masaje de drenaje para activar la circulación Es importante el control precoz del
edema elevando la extremidad, con ejercicios activos y
masaje específico; una vez cicatrizadas las heridas las técnicas de reducción del edema pueden ser más agresivas.
También realiza tratamiento en Terapia Ocupacional
encaminado a mejorar su sensibilidad (cepillos, areFisioterapia 2004;26(2):98-104
Se comprueba radiológicamente el foco de fractura y
se procede a retirar el material de osteosíntesis con el
fin de corregir esa postura de flexión de muñeca. A nivel
de movilidad de dedos comienza el enrollamiento global
(20°), y en cuanto a sensibilidad es positiva en la cabeza
de los cinco metas. La mano tiene buen color y buen
aspecto general (figs. 4-5). El tratamiento en gimnasio
sigue siendo el mismo que el mes anterior haciendo más
hincapié en ganar movilidad de dedos y favorecer los
movimientos globales de la mano. el objetivo del tratamiento fisioterápico a partir de este momento va dirigido a aumentar al máximo la movilidad. Generalmente
se empieza de forma gradual, cuando la fractura ya es estable y los tendones y las estructuras neurovasculares ya
han cicatrizado. Antes se hizo un balance global de la
mano, evaluando el movimiento activo y pasivo de cada
articulación mediante un goniómetro, la amplitud de
movimiento total (cierre puño), movimiento de oposición, pinzas y presas y también es útil realizar una prueba muscular. En esta fase la cicatriz puede limitar el movimiento articular. Particularmente en esta fase si el
paciente se esfuerza poco en mover la mano se ganará
poco deslizamiento del tendón y movimiento articular;
la función del terapeuta es guiar al paciente en los ejercicios adecuados y en las actividades que debe realizar en
su casa. La destreza, la coordinación y habilidad de la
mano dependen de una función sensorial normal; se
valoran con pruebas de calor-frío, vibraciones, etc.; a
medida que se recupera la sensación el paciente presenta
molestias como hormigueo, calambres e intolerancia al
frío. Para estimular el área se usan materiales de diversa
textura, como sintéticos (papel, terciopelo, arpillería),
alimentarios (arroz, lentejas, macarrones) y manipula56
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ción de objetos para reconstruir la tolerancia a la presión; pueden tolerarse los golpes, el cepillado, el masaje
y las vibraciones; con este programa repetido 4-5 veces
al día se evitan los problemas de sensibilidad a largo
plazo. Otras medidas terapéuticas, si bien la cinesiterapia constituye el factor principal de la rehabilitación son
las siguientes: masoterapia (inicialmente drenaje), electroterapia (ultrasonidos, a partir de las 6 semanas para liberar adherencias), hidroterapia (baños de contraste y de
remolino, cuando lo permita el estado de la cicatriz),
técnicas de biofeedback o sistemas de retroalimentación.
A los cinco meses de tratamiento fisioterápico
El paciente es dado de alta en este centro para seguir la
rehabilitación en un centro próximo a su domicilio. En
la actualidad las fracturas están consolidadas, la del radio
con una amputación dorsal que podría precisar osteotomía correctora a largo plazo. La muñeca está ligeramente flexionada y los dedos se mueven globalmente.
También se someterá a revisiones de cirugía plástica
(fig. 6). Seguirá con la fisioterapia en el centro, con el
objetivo de aumentar la sensibilidad de la zona (sabemos
que es un proceso lento) y la movilidad de carpo y metacarpo y movimientos globales de dedos. A partir de
este momento hay que tener en cuenta otros factores
como son el aspecto psicosocial: la mayoría de estos pacientes se ha lesionado en el medio laboral y es posible
que no sean capaces de volver al mismo puesto. Se aconseja modificar el puesto de trabajo y volver lo antes posible y así se ajustan a su incapacidad. Algunos pacientes consideran la estética más importante que la función.
El paciente mantendrá un puesto de trabajo en la empresa distinto al que tenía pero acorde con las posibilidades actuales (no será antes de los 18 meses de baja laboral). También hablaremos de los problemas a largo
plazo, que se producen por la formación de adherencias
que ocasionan rigidez, sobre todo en los tendones flexores. El edema también retrasa una terapia precoz. La
mayoría de los pacientes consiguen una sensibilidad de
protección, casi todos presentan intolerancia al frío, en
mayor o menor grado, y va remitiendo con el tiempo
(recomendaremos al paciente que se proteja al máximo
la mano cuando se exponga a temperaturas mínimas).
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Fig. 6. Mano a los 6 meses de su reimplante.
RESULTADOS
A los cinco meses de tratamiento fisioterápico
El paciente es dado de alta en este centro para seguir la
rehabilitación en un centro próximo a su domicilio. En
la actualidad las fracturas están consolidadas. A nivel del
radio se hará una osteotomía correctora dentro de seis
semanas. La muñeca está en posición de ligera flexión
(10°) y los dedos se mueven globalmente. La sensibilidad del carpo y metacarpo es de 3 sobre 5 y los dedos
notan la vibración. Como dijimos en el apartado del tratamiento ha de seguir con tratamiento fisioterápico en
un centro especializado. También se someterá a revisiones de cirugía plástica (fig. 6).
CONCLUSIONES
1. Es necesaria la colaboración entre cirujanos y equipo de rehabilitación, uniendo esfuerzos desde que ingresa el paciente hasta que es dado de alta, en busca del mejor resultado funcional del segmento implantado.
2. El inicio del tratamiento debe ser precoz, prudente
y repetido a lo largo del día, todos los días.
3. Las finalidades básicas del tratamiento fisioterápico son disminuir el edema, mantener el deslizamiento
tendinoso y la movilidad articular evitando retracciones
y rigideces, y como objetivo final, reintegrar al paciente
en la sociedad con una mano funcional.
Fisioterapia 2004;26(2):98-104
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4. La progresión del tratamiento fisioterápico debe
ser reglada, basándose en los tiempos de cicatrización de
los diferentes tejidos, con las necesarias variaciones individuales en cada caso y teniendo en cuenta la multiplicidad de tejidos involucrados.
5. El tratamiento debe ser individualizado y haciendo
conocer al paciente sus progresos para que éste mantenga su interés ya que su colaboración es indispensable de
cara al resultado final.
6. Debe instruirse al paciente acerca de los peligros a
los que está expuesto el segmento reimplantado debido
a los posibles déficits sensitivos de éste.
7. Es también importante la Terapia Ocupacional
donde se escenifican actividades de la vida diaria y la-
boral y se practican actividades recreativas y deportivas
para enseñar al paciente a usar al máximo sus posibilidades funcionales.
8. Las técnicas de biofeedback y de facilitación propioceptiva han sido de gran utilidad de cara a la reeducación
muscular y hacen que el paciente sea consciente y miembro activo en la reeducación del segmento re implantado.
Por último hemos de habituar al paciente a utilizar su
mano con normalidad y a que realice todo tipo de gestos
con ella, sin necesidad de mirarla, para evitar que la considere “mutilada”, hecho a veces difícil de conseguir, no
solamente por el propio paciente sino en ocasiones por
la propia familia.
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