“Hand in Hand, Together We Can” Nomination Form

“Hand in Hand, Together We Can”
Nomination Form
El programa de “Hand in Hand” – Together We Can (Mano a Mano- Juntos podemos) es un programa de apreciación y
reconocimiento de individuos que han contribuido positivamente a la vida de niños con discapacidades. Nevada PEP
quisiera ayudarle a reconocer a aquellas personas especiales por sus esfuerzos excepcionales. Usted puede nominar
a un profesor, profesional, terapeuta, miembro familiar o cualquier otra persona que con sus esfuerzos haya impactado
positivamente la vida de su niño/a. Todos los nominados serán reconocidos con un prendedor de diseño único y un
certificado de reconocimiento. Su historia será publicada en nuestro boletín informativo trimestral, y en el libro anual
de “Hand in Hand” de Nevada PEP.
Por favor nomine a solo una persona por cada forma y limitese a tres nominaciones anuales por cada familia.
Recuerde que cada historia debe tener 100 palabras o menos.
Su nombre:
Su dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Su teléfono, correo electronico, fax (opcional):
Su permiso para usar su nombre e imprimir su historia: ¨ Yes
¨ No
Nombre del nominado/a:
Dirección del nominado/a:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Número telefónico del nominado/a:
Por favor escriba su historia acerca de la persona especial a la cual está nominando: