solicitud de asignación por hijo para jubilados y pensionados

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SOLICITUD DE ASIGNACIÓN POR HIJO
PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS
Datos del beneficiario solicitante:
Apellido y nombre completo:
Tipo y número de documento:
LE
LC
CUIT/CUIL
N°:
DNI
¿Trabaja en relación de dependencia?
Sí
No
¿Percibe otro beneficio de pensión
y/o jubilación?
Sí
No
En caso de indicar que sí, deberá acompañar a la presente solicitud fotocopia del recibo de sueldo o del beneficio
previsional que percibe.
En caso de indicar que no, deberá acompañar certificación negativa expedida por ANSES e IPS.
N°:
Domicilio real Calle:
Barrio Privado / Country:
Torre/Bloque:
Piso:
Localidad:
Dpto.:
C.P.:
Teléfono/s:
El domicilio consignado en este formulario se considerará como "constituido" a los efectos de las comunicaciones que emita esta Caja.
Declaro bajo juramento la siguiente dirección de correo electrónico, a los fines de la notificación de la resolución que se adopte, con los efectos del domicilio constituido:
E-mail:
Hijos a cargo: (Menores de edad, no emancipados por matrimonio y/o habilitados para el ejercicio del comercio)
Tipo y número de documento
Apellido y nombre completo
Fecha de nacimiento
Escolaridad
DECLARACIÓN JURADA
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NI YO NI MI CÓNYUGE PERCIBIMOS A LA FECHA DE LA PRESENTE SOLICITUD INGRESO ALGUNO EN CONCEPTO DE ASIGNACIÓN FAMILIAR, QUE
MIS HIJOS, DETALLADOS ANTERIORMENTE, SON MENORES DE EDAD, NO EMANCIPADOS POR MATRIMONIO Y/O HABILITADOS PARA EL EJERCICIO DEL COMERCIO; QUE LOS DATOS PRECEDENTES SON EXACTOS Y QUE HE CONFECCIONADO ESTA DECLARACIÓN SIN OMITIR NI FALSEAR LA INFORMACIÓN EN CUMPLIMIENTO DE LA RESPECTIVA REGLAMENTACIÓN, QUEDANDO OBLIGADO A COMUNICAR -DENTRO DE LOS 30 DÍAS DE PRODUCIDA- CUALQUIER VARIANTE QUE PUEDA INCIDIR EN EL MONTO DE LAS ASIGNACIONES
FAMILIARES QUE ME CORRESPONDEN.
Lugar y fecha:
Certifico que la firma es auténtica y que fue realizada ante mi presencia
Firma y aclaración del jubilado/pensionado
Firma y sello del certificante
PARA SER COMPLETADO POR PERSONAL DE LA CAJA DE ABOGADOS
Documentación que deberá acompañar a la presente solicitud:
Certificado de nacimiento de hijo
Constancia de no percepción de asignación emitida por ANSES
Fotocopia recibo de sueldo
Constancia de no percepción de asignación emitida por IPS
Fotocopia recibo del beneficio previsional
Otro:
PARA DAR INGRESO A ESTA SOLICITUD, ES INDISPENSABLE
LA PRESENTACIÓN DE LA TOTALIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Form. 57/3