Solicitud de Aseguramiento o Traslado para Asegurados Voluntarios

Solicitud de Aseguramiento o Traslado para Asegurados Voluntarios
1. El siguiente formulario deber ser llenado de forma completa, con bolígrafo de tinta azul o negro.
2. La información suministrada deber ser real y quedará sujeta a comprobación, de acuerdo con las potestades que tiene
la Caja Costarricense de Seguro Social.
3. Adjunto a esta solicitud se deben presentar los siguientes documentos para iniciar el trámite:

Costarricenses: Original y fotocopia de la cédula de identidad, original y fotocopia de recibo de electricidad.

Extranjeros: Original y fotocopia de la cédula de residencia permanente, número de seguro social y fotocopia de
recibo de electricidad.

Refugiados: Carné de refugio vigente, carta de referencia del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los
Refugiados (ACNUR) y fotocopia del recibo de electricidad.

En todos los casos si son estudiantes, deben de presentar el carné de la institución que los acredite como tales.
□ Inscripción
□ Traslado (SOLO en caso de haber estado en algún otro convenio de aseguramiento con la CCSS).
Información del solicitante
_______________________ ________________________ _________________________ ________________________
Primer apellido
Segundo Apellido
Nombre completo
No. Cédula o asegurado
Dirección exacta de residencia:
Provincia: _________________________Cantón: ___________________________ Distrito: _________________________
Otras señas: _________________________________________________________________________________________
Teléfonos: Residencia ____________________Celular _____________________Familiar____________________________
Si se trata de un traslado, indique las razones que lo justifican: (SOLO en caso de haber estado en algún otro convenio
de aseguramiento con la CCSS).
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Cómo o quién paga las cuotas del Seguro Voluntario_________________________________________________________
Parentesco_________________________
ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN DEL CONVENIO
Ingreso de referencia:
Ingreso Mensual Estimado: ¢_____________________Cuota Mensual: SEM ¢________________IVM ¢________________
*Cuando sea completado por la administración se le debe de entregar copia al estudiante.
CONTINUA AL DORSO
Declaración bajo fe de juramento:
Yo_________________________________________________, ________________________, ______________________
(Nombre completo)
(Estado civil)
(Profesión u oficio)
Vecino (a) de_______________________________, número de identificación_______________________________,
declaro bajo fe de Juramento, que los datos y la información suministrada en esta solicitud, así como los documentos
adjuntos, son veraces y correctos. Hago la presente declaración bajo fe de juramento advertido (a) de las penas por falso
testimonio y perjurio que contempla el Código Penal, y reitero que los datos e información suministrados son legítimos y
verdaderos y los he manifestado bajo juramento. De igual manera indico que al momento de efectuar esta solicitud NO HE
SIDO DECLARADO INVÁLIDO POR LA COMISION DE LA INVALIDEZ DE LA GERENCIA DE PENSIONES.
Firma del declarante: __________________________________Fecha: __________________Hora:___________________
Art. 311-Código Penal-Perjurio-“Se impondrá prisión de tres meses a dos años al que faltare a la verdad cuando la ley le
impone bajo juramento o declaración jurada, la obligación de decirla con relación a hechos propios.”
Art.316-Código Penal-Falso Testimonio-“Será reprimido con prisión de uno a cinco años, el testigo, perito, intérprete, o
traductor que afirmare una falsedad o negare o callare la verdad, en todo o en parte, en su deposición, informe,
interpretación o traducción.