Revista Nº 79-1 Enero – Abril - Asociación Bioquímica Argentina

VOL 79 - Nº 1
Enero-Abril de 2015
Ciudad de Bs. As. Argentina
ISSN 1515-6761 Ed. Impresa
ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM
Bioquímica y Patología Clínica
Revista de la Asociación Bioquímica Argentina - Volumen 79 - Nº1 - Enero - Abril de 2015
Bioquímica y
Patología Clínica
Diagrama de metodologías utilizadas en el laboratorio
bioquímico clínico para el estudio de proteínas en orinas.
Revista de la Asociación Bioquímica Argentina.
Publicación cuatrimestral.
VOL 79 - Nº 1
Enero-Abril de 2015
Ciudad de Bs. As. Argentina
ISSN 1515-6761 Ed. Impresa
ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM
Bioquímica y
Patología Clínica
Revista de la Asociación Bioquímica Argentina
SUMARIO
Pág. 10 Editorial: Proteinurias: Herramientas metodológicas para su estudio
Dra. Raquel Osatinsky.
Pág. 11 Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en la detección de proteinuria y
albuminuria
Bovone, N.S; Gastiazoro, A.M.; Fuente, M.C.; Lorenzo, S.; Vommaro, F.; Pietrobelli, P.
Pág. 16 Comparación entre los tipos de proteinuria en una población pediátrica
Factorovich, A.
Pág. 21 Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio
más relevantes en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del
paciente renal crónico
Bovone, N.S.
Pág. 26 Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal: evaluación metodológica
De Marco, B.
Pág. 32 El estudio de la proteinuria en la insuficiencia renal aguda: nuevos marcadores
Madalena, L.; Pandolfo, M., Gasparini, S.; Alejandre, M.; Cantenys, N.; Di Carlo, M.B.; Vavich,
R.; De Rosa, M.
Pág. 37 Proteinuria en discrasias de células plasmáticas
Crispiani, I.
Pág. 41 Importancia del informe del uroproteinograma
Baquio, M.; Solari, M.; Pugliessi, H.
Pág. 44 Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras de
suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas”
Santoro, S.A.
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TAPA
Explicación del diagrama
La foto de tapa resume las distintas metodologías que
habitualmente se utilizan en el laboratorio bioquímico clínico para el estudio de proteínas en orinas.
La función renal, tanto a nivel glomerular como tubular,
es reabsorber la mayor cantidad de proteínas proveniente
de la circulación sanguínea, esto hace que identificar pequeñas cantidades de proteínas en orina sea a veces dificultoso y que debamos recurrir a más de una técnica para
evaluar el perfil proteico.
En la ilustración, tratamos de mostrar algunos de los
perfiles con el empleo de metodologías manuales y semiautomáticas. Las metodologías manuales se han usado hace
décadas (en acetato de celulosa, gel de agarosa y gel de
poliacrilamida) y todavía son útiles al momento de definir
un perfil proteico por electroforesis de zona, inmunofijación
e inmunoelectroforesis. Los métodos automatizados para
electroforesis utilizan soporte de gel de agarosa y electroforesis capilar en medio líquido para definir el perfil proteico.
En la portada, se observan perfiles mediante electroforesis de zona (separación por carga eléctrica), SDS Proteinuria (método de separación de proteínas por peso molecular), e inmunofijación con antisueros específicos para identificar proteínuria tubular y cadenas livianas libres kappa y
lambda (proteina de Bence Jones).
Las figuras de la portada muestran imágenes con metodologías en gel de agarosa SEBIA e INTERLAB, método
manual en acetato de celulosa BIO SYSTEMS, acetato seco
INTERLAB, y gel de agarosa preparado en laboratorio.
Figura1
Soporte gel de agarosa de alta resolución con tinción violeta ácido
(electroforesis automatizada). Sueros diluídos 1/30 (posición 1,3,5) y
sus respectivas orinas concentradas
(posición 2, 4, 6). Calle 2: perfil glomerular. Calle 4: perfil tubular y presencia de banda monoclonal con movilidad gamaglobulinas
lenta. Calle 6: perfil glomerular.
Figura 2
SDS proteinuria en gel de
agarosa con tinción violeta
ácido (electroforesis automatizada). Separación de
proteínas según peso molecular en muestras de orinas.
Calle1: Banda de albúmina. Perfil fisiológico
Calle2: Bandas componentes glomerulares (baja selectividad).
Calle3: Componentes glomerulares (alta selectividad).
Calle4: Perfil fisiológico.
Calle5: Control de PM.
Figura3
Inmunofijación en orina: investigación
de cadenas livianas monoclonales en gel
de agarosa con tinción violeta ácido (método semiautomático).
Muestra: orina concentrada:
Diagrama de la ilustración de la tapa
Calle 1: perfil proteico de orina.
Calle 2: inmunofijación con cadenas pesada antsuero anti G, A, M.
Calle 3: antisuero anti cadenas livianas kappa totales.
Calle 4: antisuero anti cadena livianas lambda totales.
Calle 5: antisuero anti cadenas livianas kappa libres.
Calle 6: antisuero anti cadenas livianas lamda libres. Tipificación: cadenas livianas monoclonales tipo lambda (Bence
Jones positiva).
Figura 4
Electroforesis de suero y orina en gel de agarosa con tinción negro amido (metodo manual).
Calle 1: suero control normal.
Calle2: suero del paciente con hipogamaglobulinas.
Calle 3: orina concentrada del paciente 2. Presencia de banda monoclonal con movilidad alfa2
globulinas.
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Figura 5
Figura 9
Electroforesis de zona en acetato de
celulosa seco con tinción plata.
Sueros de pacientes 1, 3 y 5 diluidos
1/50 (corresponden a los pacientes
de orinas 2, 4 y 6, respectivamente).
Muestra de orinas 2, 4, 6, 7, y 8 sin
concentrar
Calle 2: componentes glomerulares. Escasa selectividad
Calle 4: componentes glomerulares. Alta selectividad
Calle 6,7,8 Perfiles fisiológicos
Logo del Foro de Proteínas.
Este foro se formó hace ocho
años por iniciativa de algunas bioquímicas que tenían inquietudes y
necesidad de compartir experiencias en el área de proteínas. Su primera reunión se concretó el 14 de
noviembre de 2006, en el transcurso
de la cual se intercambiaron opiniones sobre el objetivo de
este grupo de trabajo. Se trató de definir las necesidades
del momento. Luego, se transformaron en reuniones mensuales con la incorporación periódica de profesionales de
distintos ámbitos, con la única condición de ser personas
que se dedicasen al tema “proteínas”, es decir que fuese la
actividad principal en su lugar de trabajo. Los participantes
aportaron sus experiencias, sus necesidades y sus proyectos, a lo que se sumó el trabajo en conjunto que fue consolidando al grupo y permitió el crecimiento profesional de los
integrantes en esta área, donde el criterio bioquímico es
muy importante a la hora de informar un perfil proteico. Se
elaboraron trabajos multicéntricos, se organizaron simposios de proteínas séricas y urinarias. En esta oportunidad,
surgió la necesidad de compartir con los colegas esta presentación de estudios en orina, línea en la que se sigue trabajando con el fin de unificar y afianzar criterios de interpretación. El Foro de Proteínas agradece a las autoridades de
la ABA que brindaron el espacio para realizar las actividades
en forma contínua e incondicional.
Figura 6
Inmunofijación en acetato de celulosa con tinción coloidal plata (método manual) para identificación de beta2 microglobulinas.
Muestra de orina sin concentrar e inmunofijación con antisuero anti beta2 microglobulinas
(confirma proteinuria mixta).
Figura 7
O
P
1 2
3 4 5
Electroforesis en acetato de celulosa suero
sin diluir y orina concentrada con tinción
negro de amido (método manual).
SDS proteinuria (método automatizado)
Calle 1: componentes glomerulares.
Calle 2: componentes glomerulares y tubulares.
Calle 3: trazas albumina; perfil fisiológico.
Calle 4: componentes glomerulares y tubulares
Calle 5: control de PM.
Perfil calle 2: confirma proteinuria mixta de orina en acetato
de celulosa
Figura 8
Electroforesis de zona e inmunoelectroforesis de suero y orina en acetato de celulosa con coloración negro amido.
S: muestra de suero sin diluir. Orina concentrada.
La inmunoelectroforesis urinaria con antisuero anti beta2 microglobulinas confirma la proteinuria mixta.
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Dra. Nélida Esther Acastello
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Incorporada al Latindex y a la Red de Revistas
Científicas de América Latina y el Caribe, España y
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Publicación cuatrimestral
COMISIÓN DE REVISTA
Director:
Dr. Fernando Brites
Secretario Científico:
Dr. Jaime Kovensky
Secretarios Administrativos:
Sr. Gastón Goldberg
Sr. Jorge Signorelli
Comité Editorial
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Dra. María Laura D´Ambrosio
ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA - Fundada el 3 de septiembre de 1934
COMISIÓN DIRECTIVA
COMISIONES INTERNAS
Presidente: Dr. Alberto Villagra
Vicepresidente: Dra. María Ruggiero
Secretario: Dr. Aníbal Bagnarelli
Tesorero: Dra. Isabel Desimone
PRENSA Y DIFUSIÓN
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Vocales:
Dra. Graciela Astarita
Dra. María Inés Urteneche.
Dra. Lucia Parodi
1º Vocal Titular: Dra. Graciela Astarita
2º Vocal Titular: Dra. María José Rial
3º Vocal Titular: Dra. Patricia Otero
1º Vocal Suplente: Dra. Silvia González
2º Vocal Suplente: Dra. Viviana Osta
3º Vocal Suplente: Dr. Orlando Gabriel Carballo
COMISIÓN REVISORA DE CUENTAS
Titular 1o: Dr. Mario Eposto
Titular 2o: Dr. Abel Pallares
Titular 3a: Dra. Graciela Peluffo
Suplente 1a: Dra. María Laura D’Ambrosio
Suplente 1a: Dra. Claudia Ayuso
CERTIFICACIÓN
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CURSOS
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COMITÉ ASESOR CIENTÍFICO
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PREMIOS Y DISTINCIONES
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REGLAMENTO DE PUBLICACIONES DE BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA
CLÍNICA, REVISTA DE LA ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA
Bioquímica y Patología Clínica (ByPC), Revista de la Asociación Bioquímica Argentina, publica artículos relacionados con aplicaciones de la bioquímica clínica en todas sus especialidades en el campo asistencial y de
investigación clínica humana, así como en bioquímica animal y vegetal.
ByPC se publica cuatrimestralmente en ambos formatos, impreso y
electrónico, sin costo para los autores y no posee propósitos comerciales.
La Comisión de Revista de ByPC está integrada de la siguiente
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Los trabajos enviados a la Revista ByPC no deben haber sido publicados en otra revista u órgano de difusión científica nacional o extranjero,
tanto en forma impresa como electrónica. Una vez aprobada la publicación del trabajo, ByPC retiene los derechos de su reproducción total o
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propuesto para publicación. Para mayor información respecto a los derechos de los autores, se recomienda consultar el documento disponible en
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Descripción del proceso de revisión y edición
La modalidad de revisión es por pares académicos a doble ciego. Específicamente, la Comisión de Revista realiza una primera evaluación del
trabajo recibido y lo envía a 2 revisores, quienes deben ser especialistas
reconocidos en el área de incumbencia del trabajo y no deben pertenecer
a la misma institución de los autores ni guardar alguna relación conocida
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los autores, lugar de trabajo, dirección de correspondencia, ni los agradecimientos. Los revisores reciben el trabajo completo acompañado de un formulario guía para la realización de la revisión con tópicos que la Comisión
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evaluación efectuada por los revisores debe ser remitida a la Comisión de
Revista dentro de los 30 días. El dictamen de los revisores es reservado, así
como su identidad, y debe fundamentarse de modo explícito. En caso de
discrepancia en el dictamen de los revisores, la Comisión de Revista acudirá a un tercer revisor que cumpla los mismos requisitos que los anteriores.
El dictamen es decidido por la Comisión de Revista y es comunicado a los
autores. Los resultados del dictamen pueden ser: a) Aceptación sin necesidad de modificaciones adicionales; b) Sugerencia de cambios mayores;
c) Sugerencia de cambios menores; y d) Rechazo. Las críticas efectuadas
al trabajo así como un eventual rechazo deben estar debidamente justificados. Los resultados de la evaluación son inapelables.
Una vez que el trabajo ha sido aceptado y se ha efectuado la comunicación a los autores, se procede a la corrección de estilo y ortográfica del
mismo. A continuación, se elabora la prueba de galera, la cual es enviada a
los autores, junto con instrucciones para efectuar la corrección de la misma. Los autores cuentan con 5 días hábiles para devolver la prueba de
galera corregida.
Requerimientos generales
1) Los trabajos deberán ser enviados por e-mail a la dirección revista@
aba-online.org.ar.
2) El envío deberá constar de:
a) Manuscrito. El manuscrito debe estar escrito en procesador de texto
Word, en tamaño de página A4, con márgenes de al menos 25 mm,
empleando letra Arial, tamaño 12 e interlineado 1,5. Las páginas
deben estar numeradas en el extremo inferior derecho comenzando
por la página que contiene el título. El archivo deberá ser nombrado
solamente con el apellido del primer autor y la leyenda “y col.” si correspondiese (Ej.: Pérez y col.).
b) Tablas. Todas las tablas deben agruparse en un único archivo de
Word, deberán estar numeradas secuencialmente con números
romanos, contener un título, aclaraciones al pie de la tabla si fuese
necesario, y el archivo deberá llevar el nombre Tablas junto con el
apellido del primer autor y la leyenda y col. si correspondiese (Ej.: Tablas Pérez y col.) Al pie de cada tabla debe figurar la aclaración de las
abreviaturas empleadas, así como toda la información relacionada
con la forma de expresión de los resultados y el tratamiento estadístico que los autores consideren necesaria. Las tablas deben ser
comprensibles por sí mismas.
c) Figuras. Cada figura debe adjuntarse individualmente con su número correspondiente (emplear numeración arábiga), el cual debe
figurar en el nombre del archivo junto con el apellido del primer autor
y la leyenda y col. si correspondiese (Ej.: Figura 1 Pérez y col.). Las
fotografías y las figuras podrán tener colores, aunque en el caso de
las figuras el fondo debe ser blanco. El título de las figuras no debe
incluirse en el archivo de las mismas sino en la sección “Leyendas
de Figuras” en el manuscrito. En dicha leyenda debe incluirse además la aclaración de las abreviaturas empleadas, así como toda la
información relacionada con la forma de expresión de los resultados
y el tratamiento estadístico que los autores consideren necesaria.
En caso de figuras, fotografías o tablas tomadas de otra publicación,
se debe citar la fuente y además enviar el permiso escrito otorgado
por el propietario intelectual de dicho material para que el mismo sea
publicado en ByPC.
d) Carta. Carta dirigida al Director de la Revista en la cual se solicita la
publicación del artículo. Debe contener el título del trabajo, categoría
al cual pertenece (ver ítem 3), nombre y apellido de todos los autores, dirección, teléfonos y dirección de e-mail del autor de contacto,
una dirección de e-mail alternativa, una frase con valor de declaración jurada en la que se manifieste que el artículo cumple con todos
los requisitos de publicación en ByPC, y que la última versión del manuscrito ha sido leída y aprobada por todos los autores.
3) Los trabajos presentados para su publicación podrán pertenecer a alguna de las siguientes categorías:
a) Artículos originales
b) Casos clínicos
c) Revisiones
d) Cartas al Editor
e) Informes
4) Los trabajos originales y los casos clínicos deben contener las siguientes secciones:
En la primera página
a) Título. Debe ser escrito con formato de oración, ser concreto y reflejar el objetivo principal del trabajo (Ej.: Efecto del ejercicio físico
sobre el metabolismo lipoproteico en pacientes dibéticos tipo 2).
b) Autores. Se debe escribir el apellido y luego, separado por una coma,
la o las iniciales de los nombres con punto, lo cual debe ir seguido de
punto y coma, y los datos del siguiente autor. A continuación de la
última inicial del nombre, se debe colocar, a modo de superíndice,
el número que haga referencia al lugar de trabajo al que pertenece
dicho autor. El autor al cual debe ir dirigida la correspondencia debe
ser destacado con un asterisco también a modo de superíndice (Ej.:
Ramírez, J.C.1*; Benítez, L.2; Romero, M.1.).
c) Lugar de trabajo. Cada lugar de trabajo debe figurar con el número
asignado al autor correspondiente, debe constar el nombre del servicio, del departamento y de la institución, la ciudad, la provincia y
el país (Ej.: Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas, Dpto. de Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. CABA. Argentina).
d) Dirección de correspondencia. Se debe colocar nombre completo
del autor responsable de recibir la correspondencia, su lugar de trabajo, la dirección postal, y la dirección de e-mail.
En la segunda página
e) Resumen en castellano. Estructurado de la siguiente manera: introducción, objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Se deben incluir dichos subtítulos de manera explícita. En
el resumen no se deben utilizar abreviaturas. Se recomienda incluir
los valores correspondientes a los hallazgos más relevantes acompañados de la forma de expresión de los mismos (Ej.: Media ± D.E.)
y el tratamiento estadístico si correspondiese. No debe contener
más de 300 palabras.
f) Palabras clave. Se deben incluir 5 palabras clave.
En la tercera página
g) Título en inglés británico. Debe cumplir los mimos requisitos que el
título en castellano.
h) Resumen en inglés británico (Abstract). Debe cumplir los mimos
requisitos que el resumen en castellano.
i) Palabras clave en inglés británico (Key words). Deben cumplir los
mismos requisitos que las palabras clave en castellano.
En las páginas subsiguientes comenzando cada sección en página
aparte
j) Introducción. Debe definir la razón del estudio, la naturaleza del
problema, su relación con trabajos previos y el objetivo del trabajo,
que debe ubicarse, preferentemente, en el último párrafo.
k) Materiales y métodos. Debe describir detalladamente los sujetos
experimentales, el equipamiento, los reactivos y los procedimientos utilizados, con la inclusión de las marcas registradas cuando corresponda y referencias al utilizar métodos establecidos. Indicar las
consideraciones éticas que correspondan si han participado en el
estudio seres humanos (Aprobación por comités de ética y obtención de consentimiento informado). Incluir una sección de “Análisis
de datos” en la cual se describan las formas de expresión de los resultados y los métodos estadísticos empleados, si correspondiese.
Se recomienda dividir la sección Materiales y métodos mediante el
empleo de subtítulos, los cuales deben subrayarse.
l) Resultados. Se deben presentar en secuencia lógica los datos generados, mediante el uso apropiado de tablas o figuras sin duplicación. También, se pueden incluir datos en el texto. Para la elaboración de las tablas, se recomienda utilizar el procesador de texto
Word y seleccionar el Estilo de Tabla “Tabla básica 1”.
ll) Discusión. Debe indicar las conclusiones que se extraen ubicándolas críticamente en el contexto de la experiencia anterior. Distinguir
claramente entre nueva información y hallazgos previos, así como
las especulaciones de los hechos. Se podrán identificar nuevos problemas emergentes del trabajo, las nuevas hipótesis que se gene-
ren a partir de él y las limitaciones del estudio presentado.
m)Agradecimientos. Deben indicar asistencia o ayuda científica, técnica, financiera y obsequios.
n) Referencias bibliográficas. Las referencias deberán ser numeradas
por orden de aparición en el texto. En el texto, las referencias deberán figurar en superíndice. (por ejemplo: “...el cual es desyodado por
el organismo diariamente en un 10% a una forma libre1, 4, 11, 13 ). Se
debe incluir a todos los autores y no podrán ser reemplazados por
la leyenda “y col.”. Debe figurar el título completo de la publicación.
Las abreviaturas del nombre de la revista deben corresponder a la
lista de revistas indexadas publicadas anualmente en el número de
enero del Index Medicus. Se deberá incluir año de publicación, volumen, página inicial y final. Se debe seguir estrictamente el ejemplo
que figura a continuación respetando espacios y signos de puntuación:
1) Publicación en revistas: Gainer AL, Stinson RA. Evidence that
alkaline phosphatase from human neutrophils is the same gene
product as the liver/kidney/bone isoenzyme. Clin Chim Acta
1982;123(3):11-17.
2) Publicación en libros: Wright LA. Diagnostic Clinical Toxicology.
En: Gornall AG, ed. Applied Biochemistry of Clinical Disorders. Pp.
378-388. Hagerstown: Harper & Row, 1980.
3) Para citas de trabajos publicados en INTERNET seguir las normas
y recomendaciones publicadas en http://www.dominguezia.org.ar/
volumen/articulos/1615.pdf.
5) Las revisiones, cartas al editor e informes serán usualmente solicitados por el Comité Editorial de la Revista a autores considerados expertos
en el campo, la disciplina o la especialidad en cuestión. Sin embargo,
serán consideradas para su publicación las que fueran enviadas espontáneamente. Deberán seguir los lineamientos expuestos para la publicación de artículos originales, con la diferencia de que su texto no necesitará
contar con resultados y discusión. En el caso particular de las revisiones,
deben contener un mínimo de 20 referencias bibliográficas completas y
actualizadas a los fines del tema tratado.
6) Ortografía y formas de expresión:
a)Se debe evitar la utilización de palabras en otros idiomas y, cuando
ello sea indispensable, deberán ser colocadas en itálica (Ej.: in vitro).
b)El estadístico “p” debe ser escrito en minúscula.
c)En la expresión de los resultados, se debe dejar espacio entre la cifras y los símbolos o las unidades (Ej.: p < 0,05; 32 ± 2 g/l).
d)Unidades: se deben emplear las unidades utilizadas más frecuentemente en nuestro medio para cada analito (Ej.: glucosa, urea, ácido
úrico, lípidos, lipoproteínas, apoproteínas en mg/dl).
e)Las abreviaturas deben ser aclaradas la primera vez que aparecen
en el texto ubicándolas entre paréntesis, a pesar de que se trate de
abreviaturas ampliamente conocidas (Ej.: hemoglobina (Hb.)). A su
vez, siembre deben ir seguidas de un punto.
f) En la expresión de los resultados, tanto la media como la mediana
deben contener la misma cantidad de decimales que sus respectivos desvíos estándar, errores, percentilos o rangos (E.: 9,25 ± 0,78).
g)En la expresión de los resultados, la separación entre el entero y los
decimales se debe hacer mediante comas y no con puntos lo cual es
propio del idioma inglés (3,25), excepto para el resumen en inglés
(Abstract), en el cual se deben emplear puntos (3.25).
h)En el texto, cuando un número aparece al principio de la oración, deberá ser escrito en letras (Ej.: Veinte pacientes...).
10
EDITORIAL
Proteinurias: Herramientas metodológicas
para su estudio
El conocimiento de la existencia de proteínas en la orina
se remonta a fines del siglo XVIII, principios del XIX. El estudio
de ellas es mucho más cercano.
Los hitos importantes que marcaron el estudio de las proteínas en orina fueron los siguientes:
En 1936, Richard Bright demostró que la excreción de
albúmina en la orina indicaba una seria enfermedad renal.
Señaló que la coagulación de la orina por acción del calor era
un signo muy importante y podía estar presente por semanas
o meses previos a la aparición de signos o síntomas de una
enfermedad renal.
En 1847, Bence Jones demostró que existía una proteína muy diferente de la albúmina asociada a una enfermedad
conocida como mieloma múltiple. Estudió sus propiedades
físicoquímicas a través de la prueba de termosolubilidad por
el calor, que todavía usan algunos colegas.
En 1878, Leube observó que las personas que realizaban
largas marchas o trabajos con mucho esfuerzo físico presentaban proteinurias de distinta intensidad.
En 1843, Lever describió la proteinuria del embarazo y, en
1878, Moxon reportó por primera vez los efectos de la proteinuria postural.
En 1941, Walker y su equipo experimentaron en animales
la función del glomérulo y revelaron que la filtración de albúmina a través de él era muy pequeña, llegando a la conclusión
de que el glomérulo cumplía una función muy importante en
el filtrado de las proteínas.
A partir de la década de 1950, con el desarrollo de la metodología para el estudio de las proteínas, acompañada por las
investigaciones realizadas por varios grupos en el área de las
enfermedades renales, se pudo conocer la estructura y función del glomérulo, incluyendo los cambios físicoquimicos y
moleculares que se producían para que las proteínas fuesen
excretadas a la orina en las diversas patologías que afectan
al riñón. La relación entre las proteinurias y los cambios estructurales en el riñón fueron posibles con el advenimiento de
la punción biopsia renal ideada por Iversen y Brun en 1951.
Los cambios patológicos fueron observados por microcospía
electrónica. El análisis de las muestras de orina excretada por
pacientes con distintas patologías demostró que los tipos de
proteínas que se encontraban se relacionaban con la naturaleza de dichas enfermedades.
En 1958, Butler y Flynn encontraron que las proteínas
excretadas asociadas con la enfermedad renal tubular eran
distintas de las que hallaron en la enfermedad glomerular.
Estudios posteriores en esta área mostraron a la beta 2 microglobulina como marcador de la enfermedad tubular renal.
El desarrollo de los métodos inmunoquímicos cuali y
cuantitativos permitieron la medición de las fracciones proteicas excretadas. Al mismo tiempo, se comenzó a investigar
el “mecanismo de filtración de las proteínas en la orina” y su
relación con la estructura del glomérulo. Resulta claro que el
riñón no es un filtro simple. Su rol como órgano catabólico que
funciona para mantener la homeostasis previniendo la pérdida de aminoácidos en forma de proteínas sigue siendo muy
estudiado. El riñón tiene una función compleja: mantiene la
homeostasis de las proteínas por medio de una barrera molecular que retiene las proteínas de alto PM; filtra, reabsorbe
y cataboliza en forma selectiva las proteínas de bajo PM. Las
proteínas que se encuentran en la orina reflejan este proceso.
Recién en la década del 60, se empezó a considerar que
en la orina de los pacientes con enfermedad renal no solo había albumina sino que además había otras fracciones proteicas.
En la década del 60-70, los nefrólogos se mostraron muy
entusiasmados con los estudios bioquímicos realizados en
orina de pacientes renales. La electroforesis de las proteínas
séricas y urinarias ponía en evidencia la calidad de las proteínas excretadas. Se creyó que estos estudios, totalmente
incruentos, reemplazarían a la punción renal. Lamentablemente, los estudios posteriores demostraron que tan sólo en
el síndrome nefrótico clásico esto era relativamente cierto.
Es interesante señalar que entre 1967 y 1969 se planteó
la función que cumplían los podocitos y las ranuras intermedias que los unían como los elementos fundamentales en el
mecanismo de la filtración glomerular. En años posteriores,
se insistió en desarrollar la relación de distintos índices para
evaluar esta función (albúmina/IgG; albúmina/alfa 2 macroglobulina). Como sucede generalmente en la evolución y desarrollo de las nuevas hipótesis de trabajo, quedaron en el olvido
por muchos años. Ahora nuevamente y con la posibilidad de
realizar estudios moleculares, se “retomaron” aquellos conceptos para poner en evidencia la función que cumple la unidad funcional renal: el glomérulo.
El uroproteinograma cumple una función importante
dentro de los parámetros que se solicitan para evaluar a un
paciente renal. Los métodos electroforéticos que se han desarrollado permiten visualizar, evaluar e inclusive conocer
el PM de las fracciones que se excretan. Por inmunofijación,
además de tipificar las cadenas livianas de las inmunoglobulinas, se puede saber si una orina es de origen tubular, glomerular o mielomatosa.
Ante la disparidad de criterios para informar un uroproteinograma, el Foro de Proteínas de la Asociación Bioquímica
Argentina ha encarado un estudio multicéntrico para tratar de
consensuar la manera de informar el mismo.
No resulta fácil, para quien ha trabajado mucho y desde
sus comienzos en el significado de la aparición de proteínas
en la orina, analizar su mecanismo, la relación con la patología del paciente y su evolución; sintetizar en una editorial tratando de ser lo más clara posible; espero que así sea.
Dra. Raquel Osatinsky.
ByPC 2015;79(1)
Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en la detección de proteinuria y albuminuria
11
ARTÍCULO ORIGINAL
Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en
la detección de proteinuria y albuminuria
Bovone, N.S.*; Gastiazoro, A.M.; Fuente, M.C.; Lorenzo, S.; Vommaro, F.; Pietrobelli, P.
Servicio de Bioquímica; Hospital Nacional A. Posadas. El Palomar; Pcia de Bs. As.; Argentina.
Contacto: Bovone, N.S.; [email protected]
RESUMEN
La proteinuria y albuminuria son marcadores relevantes para evaluar funcionalismo y lesión renales. Su detección precoz y tratamiento previene la evolución hacia enfermedad renal crónica. El uso
de tiras reactivas es un procedimiento difundido como screening y cada laboratorio deberá evaluar
su desempeño para la detección de estos marcadores. Evaluar sensibilidad, especificidad y valores
predictivos positivo y negativo para la detección de proteinuria y albuminuria de la tira reactiva para
orinas iChem VELOCITY, de Laboratorios Iris. Estudio transversal. Se seleccionaron 408 orinas consecutivas de 24 hs de recolección a las que se les efectuó el dosaje de albúmina sobre volumen total y
simultáneamente se ensayó la tira reactiva en alícuota separada de la 1º orina matinal. De éstas, 256
contaban también con dosaje de proteínas. La albuminuria se midió por nefelometría con instrumento
Immage, de Beckman Coulter. La tira reactiva es marca iCHEM VELOCITY, de IRIS diagnóstico, sistema
automatizado. Se analizó las categorías negativo, trazas y positivo una cruz (+). Para la detección de
proteinuria y corte de 0,2 gr/L, establecido por el fabricante, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN
fueron 70,3 % (IC95 %: 53,3-87,5), 84,7 % (IC95 %: 79,7-89,7), 35 % (IC95 %: 22,3-47,7) y 96 % (IC95
%: 93,3-98,7). Para albuminuria se efectuó curva ROC obteniéndose un área de 72, 3% (IC95 %: 66,678,1). Para un corte de 3 mg/dl, la curva da sensibilidad de 39,4 % y especificidad de 83,5 %. Conclusiones: La sensibilidad en detección de proteinuria acuerda con la indicada por el fabricante (67 %) y
su alto VPN indica que es adecuado para screening, su bajo VPP indica la necesidad de confirmar un
resultado positivo. El procedimiento no resultó eficiente para detección de albuminuria.
Palabras clave: albuminuria, proteinuria, tira reactiva, sensibilidad, especificidad.
ABSTRACT
Proteinuria and albuminuria are relevant markers to assess kidney injury and functionalism.
Early detection and treatment prevents progression to chronic kidney disease. The use of test strips
is a widespread method for screening and each laboratory should evaluate its performance for the
detection of these markers. To evaluate sensitivity, specificity and positive and negative predictive
values to detect proteinuria and albuminuria of dipstick for urine Ichem VELOCITY, Iris Laboratories.
Cross-sectional study. Four hundred and eight (408) selected consecutive 24 hour urine collection of
the who underwent the assay of albumin on total volume and simultaneously the test strip was tested
on a separate aliquot of the 1st morning urine. Of these, 256 also had protein dosage. Albuminuria
was measured by nephelometry with Immage instrument, Beckman Coulter. The strip belongs to
Ichem VELOCITY, IRIS diagnosis, automated system. The negative, traces and positive (+) categories
were analyzed. For detection of proteinuria and cut off 0.2 g / L, established by the manufacturer,
the sensitivity, specificity, PPV and NPV were 70.3 % (95 % CI 53.3 to 87.5), 84.7% (95 % CI 79.7 to
89.7), 35 % (95 % CI 22.3 to 47.7) and 96% (95 % CI 93.3 to 98.7). ROC curve for albuminuria was
performed yielding an area of ​​72.3 % (95 % CI 66.6 to 78.1). For cut off 3 mg / dl, the curve gives
39.4 % sensitivity and 83.5 % specificity. Conclusions: The sensitivity of detecting proteinuria agrees
with indicated by the manufacturer (67 %) and high NPV indicates that it is suitable for screening, low
PPV indicates need to confirm a positive result. The process was not efficient to detect albuminuria.
Keywords: albuminuria, proteinuria, dipstick, sensitivity, specificity.
ISSN 1515-6761 Ed. Impresa
ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM
Código Bibliográfico: RByPC
Fecha de Recepción:
20/05/2014.
Fecha de Aceptación:
26/05/2014
ByPC 2015;79(1):11-15
12
Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en la detección de proteinuria y albuminuria
Introducción
En los últimos años se ha evaluado mejor el significado
de la enfermedad renal crónica (ERC) y se sabe que es un
factor de riesgo para enfermedad renal terminal y enfermedad cardiovascular así como también se incrementa el
riesgo de muerte por cualquier causa con respecto a la población general. Además, se conocen mejor los factores de
riesgo que pueden desencadenar su progresión y sobre las
prevenciones terapéuticas.
La proteinuria y la albuminuria son los marcadores de
lesión renal aceptados universalmente, en paralelo con las
características del sedimento urinario1,2,3,4.
En las últimas guías de práctica clínica para la evaluación y manejo del paciente renal crónico Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)5 sostiene las siguientes
recomendaciones acerca de la valoración de estos indicadores de lesión renal:
En las poblaciones en riesgo (pueden variar los criterios
entre las diferentes sociedades pero en la mayoría de los
casos se incluyen diabéticos, hipertensos, obesos, historia familiar de ERC y mayores de 50 años) debe realizarse
búsqueda sistemática de la ERC mediante la estimación
del filtrado glomerular, junto a la evaluación de la pérdida
de proteína o albúmina por orina. Se recomiendan en orden
descendente de preferencia y en 1º orina de la mañana en
todos los casos:
1. Cociente albúmina/ creatinina, ACR (se usarán las
siglas en inglés)
2. Cociente proteína/ creatinina, PCR
3. Tira reactiva para proteína total con lectura automatizada
4. Tira reactiva para proteína total con lectura manual
orinas consecutivas de 24 hs de recolección a las que se
les efectuó el dosaje de albúmina sobre volumen total y,
simultáneamente, se ensayó la tira reactiva en alícuota separada de la 1º orina matinal. De éstas, 256 contaban también con dosaje de proteínas. Éste se efectuó por el método
turbidimétrico de cloruro de bencetonio en autoanalizador
COBAS de Roche. La albuminuria se midió por nefelometría
con instrumento Immage, de Beckman Coulter. La tira reactiva es marca iCHEM VELOCITY, de IRIS Diagnóstico, sistema
automatizado. Se analizaron las categorías negativo (NG),
trazas (TZ) y positivo + (P1). Con respecto al análisis estadístico, se efectuó ANOVA de un factor y test de Tukey con
significación al 5% para contrastar los niveles medios detectados en cada categoría y se construyó una curva ROC
para evaluar la eficiencia de la tira reactiva en la detección
de albuminuria. Se empleó el programa SPSS versión 17.0
Resultados
En la tabla I se muestran las medidas resumen de cada
analito por categoría de tira. Tomando las categorías NG, TZ
Tabla I. Medidas resumen para las concentraciones
El último consenso argentino6 sostiene que se puede
iniciar el tamisaje en poblaciones de riesgo mediante tira reactiva, haciendo énfasis en el previo conocimiento del real
desempeño del reactivo que el laboratorio emplee.
En general, entre los diferentes consensos nacionales e
internacionales7,8 no se desaconseja el empleo de tira reactiva a los efectos de cribaje inicial . No obstante, también se
recomienda que todo resultado positivo por tira reactiva debe
ser cuantificado con cociente ACR ó PCR en primera orina matinal ó bien proteinuria o albuminuria en orina de 24 hs.
Dado que el empleo de la tira reactiva es un procedimiento muy difundido en nuestro medio, se considera necesario para una adecuada interpretación de resultados,
conocer el desempeño del reactivo en términos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos9,10,11. Así pues, el
objetivo del presente estudio es determinar los indicadores
de desempeño de la tira reactiva para orinas marca iCHEM
VELOCITY, de IRIS diagnóstico, sistema automatizado, que
es el empleado por el laboratorio.
Materiales y métodos
Estudio de diseño transversal. Se seleccionaron 408
N, nº de orinas; st, estándar
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Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en la detección de proteinuria y albuminuria
y P1, 256 orinas en total disponían del dato de proteínas y
tira reactiva simultáneamente, en tanto que 408 disponían
de los valores de albuminuria y tira. El análisis se centró
exclusivamente sobre los niveles NG, TZ y P1 ya que los niveles restantes corresponden a proteinurias francas que no
ofrecen dudas para su interpretación y además no serán
analizadas puesto que el nº de muestras dentro de cada
una de estas categorías es pequeño. En la figura 1 se observa la distribución de concentraciones de proteína para las
categorías arriba mencionadas. La línea punteada indica el
nivel de 0,20 gr/l, indicado por el fabricante como el límite
de detección para proteinuria. Se efectuó la transformación
logarítmica de la variable a los efectos de comparar los niveles medios de cada categoría empleando un diseño de Anova de un factor (Tira) y test de Tukey como prueba post hoc,
con significación al 5 %. Se encontró diferencia significativa
entre los tres niveles, p<0,0001. Para evaluar desempeño
en este nivel de detección se construyó la tabla II de doble
entrada donde los valores positivos se obtuvieron colapsando las categorías de TZ y P1. También se muestran datos de
sensibilidad, especificidad y valores predictivos junto a sus
respectivos IC95 %. Estos resultados son consistentes con
los que aporta el fabricante, que define la sensibilidad como
aquel valor para el cual el 67 % de las muestras dan positivas. En este caso para el valor de corte 0,2 gr/l, el 70,3 % de
las muestras por encima de ese valor, fueron clasificadas
como positivas .
Este ensayo presentó alto VPN, en este caso se estimó
en 96 %, por lo que un resultado negativo durante un screening resulta aceptable, no obstante el VPP fue bajo (35 %)
por lo que es necesario efectuar la confirmación con el dosaje específico cuando la prueba de la tira da un resultado
positivo para nivel de TZ ó P1 que son la categorías incluidas
en este análisis.
Asimismo, también se analizó la relación de estos resultados con el dato correspondiente a la proteinuria/24
hs (en lugar de la concentración) y, como era de esperar,
Figura 1. Diagrama de cajas que muestra la distribución
de la concentración de proteína urinaria.
13
el VPN de la prueba cae ya que las orinas con diuresis elevadas (baja densidad) son muestras diluidas que pueden
dar una prueba de tira negativa, o sea con concentración por
debajo de 0,2 gr/l pero que al tener en cuenta el volumen
total, resultan proteinúricas. La tabla III muestra los recuentos considerando proteinuria/24hs y un valor de corte de
200 mg/24hs, que es el valor de referencia del laboratorio.
También se muestran los resultados obtenidos para sensibilidad, especificidad y valores predictivos. En la figura 2 se
puede observar este efecto de la densidad urinaria.
Según indicaciones del fabricante, la tira detecta principalmente albúmina, y en el marco del último consenso, es
deseable que el screening por tira reactiva detecte niveles
de albúmina entre 30-300 mg/24 hs (20-200 μg/min). Tomando un valor de corte 30 mg/24hs que es el límite inferior
del rango albuminúrico, los indicadores de desempeño se
Tabla II. Arriba, recuentos obtenidos usando 0,2 gr/l como
valor de corte. Abajo: indicadores de desempeño. La 2º
columna representa el IC95%.
Proteinuria gr/l
TIRA
Total
< ó = 0,2
> 0,2
NG
194
8
202
POS
35
19
54
229
27
256
Total
Sensibilidad (%)
70,3
53,3- 87,5
Especificidad (%)
84,7
79,7- 89,7
VPP (%)
35
22,3- 47,7
VPN (%)
96
93,3- 98,7
Tabla III. Arriba, recuentos obtenidos usando 200mg/24hs
como valor de corte. Abajo: indicadores de desempeño. La
2º columna representa el IC95%.
Proteinuria
TIRA
hasta
200 mg/24 hs
>200
mg/24 hs
Total
NG
137
65
202
POS
23
31
43
160
96
256
Total
Se observó diferencia significativa entre las concentraciones promedio de cada categoría, p: < 0,0001 en todas las
comparaciones
Sensibilidad (%)
32
23-41
Especificidad (%)
85,6
80-90
VPP (%)
72,1
59,1-85,1
VPN (%)
67,8
61,5-73,8
ByPC 2015;79(1):11-15
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Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en la detección de proteinuria y albuminuria
obtuvieron a partir de los recuentos presentados en la tabla
IV. Sólo se incluyeron las categorías NG, TZ y P1. Los niveles
TZ y P1 se agruparon como positivos. Para este valor de corte, sólo el 38,7 % de las muestras con valores por encima de
30 mg/24 hs darán un resultado positivo. Estos indicadores
no son adecuados para screening de albuminuria por lo que
no deben emplearse estas tiras para tal fin sino recurrir al
dosaje o a la relación albúmina/creatinina en 1º orina matinal tal como lo indica el último consenso.
También se evaluó la capacidad de la tira para detectar
muestras que estén dentro de este rango a través de una
curva ROC obteniéndose un área bajo la curva de 72,3 %
(IC95 %: 66,6 - 78,1) (Fig. 3). Este estadístico está indicanFigura 2. Diagrama de cajas mostrando la distribución de
los valores de proteinuria/24 hs para la categoría negativo.
D: diuresis. La Línea horizontal representa el nivel de 200
mg/24hs. Se observa que el 50 % de las orinas con diuresis
mayores a 2 L son proteinúricas y dio negativo por tira
Figura 3. Curva ROC para determinar la eficiencia de la tira
reactiva en la detección de albuminuria.
do escasa eficiencia para la detección. Tomando un valor de
corte de aproximadamente 3 mg/dl, para el cual con diuresis normal, esa orina estaría en el límite inferior del rango
albuminúrico, la sensibilidad es de 39,4 % y la especificidad
es de 83,5 %. Estos resultados son consistentes con los presentados en la tabla IV.
Discusión
Un primer hallazgo es la diferencia significativa entre los
niveles de proteinuria detectados por cada categoría analizada. Se explicita este resultado dado que algunas publicaciones, no encontraron en su análisis, diferencias entre los
niveles TZ y P1 arribando a la conclusión de que para esa
marca de reactivo no debería considerarse la categoría TZ.
En este caso, el nivel TZ es un resultado que se informa.
Con respecto a la sensibilidad, para el valor de corte 0,2 gr/l,
el 70,3 % de las muestras por encima de ese valor, fueron clasificadas como positivas (IC95 %: 53,3-87,5), este resultado verificó la información del fabricante (sensibilidad 67 %). También
hay consistencia con datos de la literatura por cuanto este ensayo presentó alto VPN, en este caso se estimó en 96 %, por lo
que un resultado negativo durante un screening resulta aceptable, no obstante el VPP es bajo (35 %) y hace necesario efectuar la confirmación con el dosaje específico cuando la prueba
de la tira da un resultado positivo para nivel de TZ ó P1 que son
la categorías incluidas en este análisis. Según KDIGO 2013, la
cuantificación puede hacerse con ACR ó PCR en primera orina
matinal ó bien una proteinuria en orina de 24 hs. En nuestra experiencia, la 2º opción es la más solicitada aunque en pediatría
está comenzando a tener aceptación las primeras dado que se
evita la dificultad de recolección de orina de 24 hs.
Otra consideración a tener en cuenta a la hora de interpretar un resultado, es la diuresis o en su defecto la densidad urinaria dado que si la orina es diluida, se puede obtener
resultados falsos negativos. En la figura 2 se observa que
prácticamente el 50 % de las que poseen diuresis mayor a
2 L son orinas proteinúricas con resultado negativo por tira
Tabla IV. Arriba, recuentos obtenidos usando 3g/24hs
como valor de corte. Abajo: indicadores de desempeño.
La 2º columna representa el IC95%.
albuminuria mg /24hs
TIRA
>30
NG
232
76
308
POS
42
48
71
274
124
398
Total
Sólo se consideró las categorías NG, TZ y P1
Total
<30
Sensibilidad (%)
38,7
30,1-47,2
Especificidad (%)
84,7
80,4-89
VPP (%)
67,6
56,8-78,4
VPN (%)
75,3
70,5-80,1
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Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en la detección de proteinuria y albuminuria
reactiva. Esta situación está observada en las indicaciones
del fabricante. En estos casos también lo recomendable es
realizar en estas muestras una ACR ó PCR ya que estas razones precisamente cumplen con el rol de corregir la dilución
ajustando por la concentración de creatinina.
Finalmente, si bien el reactivo detecta principalmente
albúmina, no debe emplearse para tal fin dado su escasa
sensibilidad para detectar valores dentro del llamado rango
albuminúrico.
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Comparación entre los tipos de proteinuria en una población pediátrica
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ARTÍCULO ORIGINAL
Comparación entre los tipos de proteinuria
en una población pediátrica
Factorovich, A.M.
Laboratorio de Química Clínica, Laboratorio Central, Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez. CABA, Argentina.
Contacto: Factorovich A. M.; [email protected]
RESUMEN
La proteinuria es un dato relevante en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal. Las
de origen renal pueden ser causadas por defectos a nivel glomerular, tubular, mixtos o mielomatosas. La manera de identificar cada uno de estos perfiles proteicos es por el Uroproteinograma, método
cualitativo que permite, mediante una corrida electroforética, separar las proteínas presentes en la
orina. Este método puede variar su sensibilidad cambiando los soportes de corrida y los colorantes
utilizados. La b2microglobulina es una proteína marcadora de daño tubular. Comparar los tipos de
proteinuria visualizados en uroproteinogramas, realizados en una población pediátrica, utilizando dos
soportes: agarosa con coloración de plata coloidal y dodecilsulfato de sodio-Agarosa coloreado con
violeta acido, y evaluar cuales nos brindan mayor información sobre el daño renal. Evaluar si el dosaje
de b2 microglobulina es un método confirmatorio para la proteinuria de tipo tubular. Se analizaron 38
muestras de orina de 24 hs. sin concentrar, que llegaron durante un año al laboratorio central del
Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” con pedido de uroproteinograma. Estos se realizaron por una
técnica con soporte de dodecilsulfato de sodio-Agarosa coloración violeta acido y otra con soporte
agarosa con coloración de plata coloidal. Para ambos métodos se emplearon kits comerciales. Conjuntamente al uroproteinograma se realizó en 27 de las 38 muestras recibidas, un enzimoinmunoensayo de micro partículas, para el dosaje de b2 microglobulina. Cuando se trabajó con dodecilsulfato
de sodio- agarosa se observó un aumento en los patrones fisiológicos, tubulares y mixtos, y una disminución de los patrones glomerulares respecto al otro método. La b2 microglobulina mostro valores
elevados en 12 de las 27 muestras analizadas de las cuales sólo el 67 % se asoció con patrón tubular
o mixto cuando se empleó agarosa con coloración de plata. Cuando se utilizó dodecilsulfato de sodio
-agarosa el 100 % presentó estos patrones. Un 20 % de las 15 muestras, con valor de b2microglobulina
dentro del rango de referencia, presentaban proteinuria tubular o mixta cuando se utilizó dodecilsulfato de sodio -agarosa. El dodecilsulfato de sodio -agarosa resultó ser una herramienta fundamental
para el diagnostico de las proteinurias en especial las tubulares, pudiendo diferenciar entre completas
e incompletas. El dosaje de b2 microglobulina no resultó en todos los casos ser un método confirmatorio de la tubulopatía, ya que en un 20 % de los casos se obtuvieron valores normales por presentar
tubulopatías incompletas (presencia de a1 microglobulina).
Palabras clave: uroproteinograma, dodecilsulfato de sodio-agarosa, coloración de plata, b2 microglobulina.
ABSTRACT
Proteinuria is an important piece of information for the diagnosis and follow up of renal disease.
Those ones of renal origin may be caused by defects in glomerular, tubular, mixed and myeloma
causes level. How to identify each one of these protein profiles is through the use of urinary protein
electrophoresis, a qualitative method which allows, by electrophoretic run, to separate the proteins
present in the urine. By changing run supports and the used dyes, sensitivity of this method may be
varied. The b2 microglobulin is a tubular injury marker protein. To compare the types of proteinuria
observed in uroproteinogramas performed in a pediatric population, using two different techniques: a)
agarose colloidal silver staining and; b) sodium dodecyl sulfate - agarose, and to evaluate which one
gives us more information about kidney damage. Evaluate if the measure of b2 microglobulin, confirm
the tubular proteinuria. Thirty-eight samples of 24 hours unconcentrated urine were analyzed, which
arrived during one year to the Central Llaboratory at Children’s Hospital “Dr Ricardo Gutierrez” with
order to urinary protein electrophoresis. Those ones were performed by using sodium dodecyl sulfate
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Comparación entre los tipos de proteinuria en una población pediátrica
ISSN 1515-6761 Ed. Impresa
ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM
Código Bibliográfico: RByPC
Fecha de Recepción:
20/05/2014.
Fecha de Aceptación:
26/05/2014
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agarosa technique and agarose gel with colloidal silver staining. Commercial kits were used for both
methods. Along with the urinary protein electrophoresis, a micro particle enzyme immunoassay was
performed in 27 of the 38 received samples, for the assay of b2 microglobulin. Comparing the two
methods, working with sodium dodecyl sulphate agarose, it were observed an increase in physiological,
tubular and mixed patterns, and a decrease in glomerular patterns. The b2 microglobulin showed
elevated values in
​​ 12 of the 27 analyzed samples of which, 67 % was only associated with tubular or
mixed pattern when using agarose with silver staining. When sodium dodecyl sulfate -agarose was
used, 100 % of samples presented these patterns. When using sodium dodecyl sulfate –agarose, 20 %
of the 15 samples with normal value of b2microglobulina showed mixed or tubular proteinuria. Sodium
dodecyl sulfate -agarose proved to be an essential tool for the diagnosis of proteinurias, specially the
tubular ones, allowing to differentiate between completed and incomplete ones. The b2 microglobulin
assay did not prove in all cases, to be a confirmatory method for the tubulopathy, since normal values​​
were obtained on 20 % of cases due to incomplete tubulopathies (presence of a1 microglobulin).
Key words: urinary protein electrophoresis, Sodium dodecyl sulfate -agaroseolloidal silver staining, b2
microglobulin.
Introducción
La proteinuria es uno de los datos más relevantes en el
diagnostico y seguimiento de la enfermedad renal. En numerosas ocasiones es un hallazgo de laboratorio de gran
utilidad para la intervención médica.
Se la puede clasificar en fisiológica, transitoria, intermitente y persistente. Esta última es la más importante desde
el punto de vista clínico. Según su origen pueden ser prerrenales, también llamadas overflow; renales, que pueden ser
causadas por defectos a nivel glomerular, tubulares o mixtos, y las postrenales1,2,3,4,5.
Estudios realizados en pediatría muestran que entre el 5 %
y el 15 % de la población en edad escolar presenta proteinuria,
pero cuando estos niños son estudiados exhaustivamente
solo el 0,1 % tiene proteinuria persistente. Una vez confirmada la proteinuria es necesario determinar donde se localiza el
daño renal para realizar un adecuado tratamiento5,6.
El uroproteinograma es un método cualitativo que permite, mediante una corrida electroforética, separar las proteínas presentes en la orina. Es una herramienta muy rica
en cuanto a la información que ofrece sobre el funcionamiento y posibles lesiones estructurales renales.7.
Este método puede variar su sensibilidad cambiando los
soportes de corrida y/o los colorantes utilizados. Los soportes pueden ser acetato de celulosa, agarosa, agarosa de
alta resolución, dodecilsulfato de sodio-Agarosa (SDS-Agarosa), dodecilsulfato de sodio- poliacrilamida (SDS-Page).
Este último es utilizado por lo general en investigación y no
en laboratorios de diagnostico y seguimiento.
Los colorantes posibles listados en orden creciente de
sensibilidad son: Amido Schwartz, Violeta acido, Coomassie
Blue y coloración con metales pesados como Plata y Oro
(Tabla I). Dentro de las técnicas disponibles encontramos
una diferencia fundamental en cuanto a la forma de separación de las proteínas que puede ser por su carga eléctrica o
por su peso molecular. Si la separación es por peso molecular cada banda corresponde a una única proteína las cuales
se ordenan de menor a mayor peso molecular dentro de la
corrida electroforética. Si la separación es por carga eléctrica cada banda esta constituida por un grupo de proteínas,
alguna de ellas de origen tubular y otras glomerular. Por
este motivo es necesaria una persona entrenada para una
correcta interpretación del resultado (Fig. 1).
Las técnicas pueden realizarse en forma manual o automatizada.
La muestra de orina que se utiliza para el Uroproteinograma es de 24 horas ya que la excreción de las diferentes
fracciones proteicas no es pareja a lo largo del día, dependiendo esta del ejercicio, ingesta, hidratación, y otras causas1,8.
Según la técnica utilizada y la proteinuria del paciente puede
requerirse la concentración previa de la orina. Hay que tener en
cuenta que durante este proceso se pueden perder proteínas
de bajo peso molecular, lo que llevaría a un resultado erróneo.
Los tipos de proteinuria que se pueden observar en un
uroproteinograma son fisiológica, Glomerular, tubular, mixto y mielomatosa.
La proteinuria glomerular de acuerdo a las proteínas presentes, puede clasificarse en tres tipos: alta selectividad,
Tabla I. Variaciones metodológicas del uroproteinogama.
Agarosa-HR, Agarosa de alta resolución; Ag, plata; Au, oro
PM, Peso Molecular; Amido S: Amido Schwartz
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18
Comparación entre los tipos de proteinuria en una población pediátrica
selectividad intermedia, y escasa selectividad.
En el caso de proteinurias tubulares las proteínas presentes tienen un peso molecular menor a 65000 daltons. Estas
son la b2microglobulina, la proteína ligadora de retinol, la
lisozima, la a1microglobulina. La presencia de cualquiera
de éstas marca una proteinuria tubular. Hace unos años se
incorporó el concepto de proteinuria tubular incompleta en
el cual se encuentran presentes proteínas de peso molecular comprendido entre 30.000 y 65.000 Daltons y proteinuria tubular completa cuando aparecen proteínas de peso
molecular comprendido entre 10.000 y 65.000 Dalton 9.
En la proteinuria mixta se observan proteínas presentes
cuando hay daño glomerular y tubular, con posible predominio de unas u otras.
En la proteinuria mielomatosa se observan cadenas
livianas monoclonales. Este perfil no se encuentra en la población pediátrica
La b2microglobulina es una proteína de bajo peso molecular
(11800 daltons) que es utilizada como marcador de proteinTabla II. Características comparativas los dos métodos.
Ag, Plata; SDS, Dodecilsulfato de sodio; PM, Peso Molecular.
uria tubular. Es inestable a pH menor a 5,5 y temperatura ambiente.10. Su detección se realiza por técnicas de inmunoensayo.
Los objetivos del presente trabajo fueron: 1) comparar
los tipos de proteinuria visualizados en los uroproteinogramas, realizados en una población pediátrica, utilizando
dos métodos diferentes: soporte de agarosa con coloración
de plata coloidal (agarosa-plata) y dodecil sulfato de sodioagaros con coloración de violeta acido (SDS-agarosa), y
evaluar cuales nos brindan mayor información sobre el
daño renal.
2) Evaluar si el dosaje de b2microglobulina es un método
confirmatorio de la proteinuria tubular.
Materiales y métodos
Se analizaron 38 muestras de orina de 24 horas sin concentrar que llegaron al laboratorio central del hospital de
niños “Ricardo Gutiérrez” con pedido de uroproteinograma
durante un año.
Tabla III. Patrones electroforéticos de las 38 muestras
procesadas.
SDS Agarosa, Dodecilsulfato de sodio-Agarosa; PF, Proteinuria Fisiologica; PGAS, Proteinuria Glomerular de alta selectividad; PGSI, Proteinuria glomerular de selectividad intermedia; PGES, Proteinuria glomerular de escasa selectividad;
PM, Proteinuria Mixta; PT, Proteinuria tubular.
Figura 1. Bandas proteicas según método de separación.
Separación por carga
Separación por peso molecular
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Comparación entre los tipos de proteinuria en una población pediátrica
19
Para dicho análisis se emplearon dos técnicas. Primera
técnica: agarosa-plata para la cual se utilizó n kit comercial
Titan gel Silver Stain de la línea Helena Laboratorios, que se
realizó en forma manual.
Segunda técnica: SDS-agarosa , que se efectuó con un kit
comercial Hidragel 5 Proteinurie de la empresa Sebia. El colorante empleado fue violeta acido; Utilizando un equipo Hydrasys Focusing – Sebia en forma semiautomatizada (Tabla II).
El análisis de los resultados fue realizado por el mismo
personal idóneo en las dos técnicas.
El dosaje de b2microglobulina se realizó en 27 de las 38
muestras recibidas, en un equipo Axsym System (Abbott)
con un kit de enzimoinmunoensayo de micro partículas
(MEIA) de la misma empresa.
Cuando las proteínas fueron separadas según su peso
molecular encontramos mayor prevalencia de patrones fisiológicos, tubulares y mixtos y una menor prevalencia de
patrones glomerulares (Tabla III y fig. 2).
El dosaje de b2microglobulina resulto elevado en 12 (44
%) de las 27 muestras analizadas (Valor de referencia < 157
mg/ l).De estas 8 (67 %) presentaban patrón tubular o mixto
utilizando agarosa – plata, 12 (100 %) presentaban estos
patrones usando SDS-agarosa. En las 15 muestras con valores de b2microglobulina dentro del rango de referencia el
100% se asoció a proteinuria fisiológica o glomerular con la
técnica de agarosa - plata, pero sólo 12 (80 %) se asociaron
a estas proteinurias cuando se utilizó SDS-agarosa y 3 (20
%) a proteinuria tubular o mixta (Tabla IV).
Resultados
En las 38 muestras procesadas se encontraron patrones
electroforéticos correspondientes a proteinurias fisiológicas, glomerulares (alta, media y baja selectividad), tubulares y mixtas.
Al analizar en forma comparativa los patrones electroforéticos hemos visto, en algunos casos, discrepancia entre
los métodos utilizados.
Discusión
La técnica de agarosa con coloración de plata es un proceso manual con un tiempo de coloración según el inserto
de alrededor de 3- 5 minutos, hasta la aparición de bandas.
Esto conlleva en algunos casos a una sobre coloración que
provoca una interpretación errónea de los resultados clasificando como proteinurias glomerulares a proteinurias que
son fisiológicas.
Tabla IV. Valoración de 2 microglobulina.
2 microglobulina
Aumentada n= 12
2 microglobulina Normal
n=15
Tipo de proteinuria
tubular o
mixta
Glomerular o Fisiologica
tubular o mixta
Glomerular o Fisiologica
AGAROSA-PLATA
8 (67%)
4 (33%)
0
15 (100%)
SDS-AGAROSA
12 (100%)
0
3 (20%)
12 (80%)
Figura 2. Resultados.
SDS Agarosa, Dodesilsulfato de sodio-Agarosa; PF, Proteinuria fisiológica; PGAS, Proteinuria glomerular de alta sensibilidad;
PGSI, Proteinuria glomerular de sensibilidad intermedia; PGES, Proteinuria glomerular de escasa sensibilidad; PM, Proteinuria mixta; PT, Proteinuria tubular
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Comparación entre los tipos de proteinuria en una población pediátrica
En esta técnica la proteína marcadora de daño tubular es la b2microglobulina y ocasionalmente aparecen la
transtiretrina y/o lisozima.
La falta de asociación encontrada entre el dosaje de b2microglobulina elevado con proteinuria tubular o mixta con la
técnica de agarosa - plata, podría explicarse por la mayor
sensibilidad de la técnica inmunológica y/ o por la inestabilidad de la b2microglobulina. Por el método MEIA se detectaron
valores por encima del rango de referencia, que por su sensibilidad no llegaron a detectarse en la corrida electroforética.11
Utilizando la técnica de SDS-Agarosa se observó un aumento de los perfiles fisiológicos, tubulares y mixtos. El
caso de los dos últimos perfiles, podría explicarse por la
detección de un mayor número de proteínas de bajo peso
molecular (b2microglobulina, Proteína ligadora de retinol,
Lisozima, a1microglobulina y cadenas livianas) cuando
se utiliza esta técnica. La presencia de cualquiera de ellas
marcaría una proteinuria tubular o mixta.
Otros autores demostraron que a mayor número de proteínas marcadoras de daño tubular se obtiene una mejor
clasificación de las proteinurias y si una de las proteínas es
la a1microglobulina mejoraban mucho los resultados.10.12
Esto justifica los casos en los cuales la b2microglobulina
mostro valores normales y el patrón electroforético marcó
proteinuria tubular utilizando SDS-agarosa.
La disminución del patrón glomerular empleando esta
técnica se debe en parte a una reclasificación del perfil a
proteinuria fisiológica. Esto se explica por una sobrecoloración utilizando la técnica agarosa-plata.
Por otra parte proteinurias glomerulares se reclasificaron
como tubulares y mixtas por la detección de proteínas de
bajo peso molecular distintas de la b2microglobulina sumadas a la disminución de la coloración de la albumina.
Cuando se utilizó SDS-agarosa un 20 % de los pacientes
mostró proteinuria tubular o mixta con valores normales de
b2microglobulina. Esto se explica por la presencia de otras
proteínas de bajo peso molecular.
Al realizar esta técnica visualizamos un número mayor
de microproteínas, lo que facilita la clasificación de patrones tubulares y mixtos.
La disposición de las proteínas dentro de la corrida electroforética hace que la interpretación de los resultados sea
más sencilla. La automatización la convierte en una técnica
fácilmente estandarizable y reproducible.
Por los resultados obtenidos observamos que por esta
técnica se tiene una mejor correlación con el daño renal que
empleando la técnica de separación por carga eléctrica.
Debemos aclarar que al trabajar con población pediátrica
estas muestras están exentas de proteinuria mielomatosa
por la cual deberían hacerse trabajos para evaluar la utilidad
de la técnica en adultos.
El SDS-agarosa resultó ser una herramienta fundamental
para el diagnóstico de las proteinurias en especial de las tubulares, pudiendo diferenciar entre completas e incompletas.
El dosaje de b2microglobulina no resultó ser un método
confirmatorio de la tubulopatía, ya que en un 20 % de las
muestras obtuvimos valores normales por presentar tubulopatías incompletas (presencia de α1 microglobulina).
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en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico
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REVISIÓN
Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen
de los tópicos de laboratorio más relevantes en los
documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento
del paciente renal crónico
Bovone, N.S.
Servicio de Bioquímica, Hospital Nacional A. Posadas. El Palomar, Pcia de Bs As, Argentina
Contacto: Bovone, N.S.; [email protected]
RESUMEN
La presente revisión tiene por objetivo resumir los estudios de laboratorio mas relevantes para el
diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedad renal crónica teniendo en cuenta los avances
en el conocimiento que en la última década han llevado a una re-definición de criterios y procedimientos en el abordaje de esta patología. Para ello se tuvieron en cuenta como fuente bibliográfica principal, los contenidos de cuatro documentos de consenso como lo son el español, uruguayo, argentino
y el de KDIGO (Kidney Disease Improving Global Autcome) publicados entre los años 2011 y 2013. Se
destacan las recomendaciones acerca de la valoración de proteinuria y albuminuria y el tipo de muestra de orina a emplear tanto en la etapa de diagnóstico como en la de monitoreo de estos pacientes.
Palabras clave: enfermedad renal cronica, proteinuria, albuminuria.
ABSTRACT
The present review aims to summarize the most relevant laboratory studies for the diagnosis and
monitoring of patients with chronic kidney disease taking into account advances in knowledge in the
last decade have led to a re-definition of criteria and procedures in the management of this condition. For this, was taken into account as the main source, content four consensus documents such as
the Spanish, Uruguayan, Argentine and KDIGO (Kidney Disease Improving Global Autcome) published
between 2011 and 2013. It highlights recommendations for the assessment of proteinuria and albuminuria and urine sample type to use both in the stage of diagnosis and monitoring of these patients.
Key words: chronic kidney disease, proteinuria, albuminuria.
ISSN 1515-6761 Ed. Impresa
ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM
Código Bibliográfico: RByPC
Fecha de Recepción:
20/05/2014.
Fecha de Aceptación:
05/06/2014
Introducción
En los últimos años se ha evaluado mejor el significado
de la ERC y se sabe que es un factor de riesgo para enfermedad renal terminal, muerte por cualquier causa y enfermedad cardiovascular con respecto a población general1, 2.
Asimismo, también se conocen mejor los factores de riesgo
que llevan a su progresión y sobre las prevenciones terapéuticas3. Este acumulo de información puede consultarse
en la literatura a través de los documentos de consenso
o guías. Estas guías de práctica clínica y /o de laboratorio
son documentos basados en revisiones sistemáticas de la
literatura actualizada que fueron diseñados para ordenar y
resumir la información científica acumulada y asistir a los
profesionales en la toma de decisiones.
Este artículo tiene por objetivo exponer a modo de resumen, los conceptos y sugerencias más relevantes sobre el
empleo de la proteinuria y albuminuria en el diagnóstico y
manejo del paciente renal crónico que han sido contempla-
dos en los consensos más recientes.
Para la redacción de este resumen se revisaron los siguientes consensos:
• KDIGO, Kidney Disease Improving Global Autcome
(2013)4 , Clinical Practice Guideline for the Evaluation
and Management of Chronic Kidney Disease
• Recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria
en el diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico. Documento de consenso español (2011)5
• Primer consenso nacional sobre proteinuria en el diagnóstico y evaluación de la enfermedad renal crónica en
adultos. Documento de consenso uruguayo (2012)6
• Implicancia de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica. Documento de
consenso argentino (2013)7
Se excluyen de este marco a la enfermedad renal asociada a discracias de células plasmáticas por entender que
requiere otras consideraciones para su estudio y cuenta
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en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico
además con paneles de expertos que elaboran consensos
sobre diagnostico y seguimiento de estas patologías.
Focalizando en los estudios de laboratorio, la gran utilidad de estos documentos es que posibilitan la estandarización de procedimientos a través de sugerencias o recomendaciones que establecen:
• Marco para las indicaciones de proteinuria, albuminuria
o cocientes albúmina/creatinina (ACR) y proteína/creatinina (PCR) con fines de tamizaje, diagnóstico ó monitoreo de ERC en adultos8, 9, 10 ,11.
• Tipo de muestras a usar y los métodos bioquímicos para
su estimación.
• Cómo deben informarse estos estudios y definición de
las unidades.
Definición de Enfermedad Renal Crónica
La ERC se define sobre la base de la existencia de
• Marcadores de lesión renal : la proteinuria y albuminuria
son los universalmente aceptados, en conjunto con un
sedimento urinario activo dado por presencia de glóbulos rojos, cilindros, células del epitelio tubular, hematíes
dismóficos, etc.
• Marcadores de función renal: clearance de creatinina o
índice de filtrado glomerular (FG)< 60ml/min/1,73 m2.
• Alteraciones morfológicas en estudios de imágenes
• Uno ó más de estos hallazgos presentes por un período
mayor a 3 meses definen enfermedad renal crónica.
KDIGO realizó un estudio colaborativo para examinar la
relación entre FG estimado y albuminuria, con mortalidad
y evolución de enfermedad renal. Fueron incluidos en este
metaanálisis 45 cohortes que totalizaban 1.555.332 participantes ya sea de población general, de poblaciones de alto
riesgo y con enfermedad renal. El mayor riego de mortalidad
global, mortalidad cardiovascular, inicio de tratamiento sustitutivo, injuria renal aguda (IRA) y progresión de la ERC se
asoció con FG estimado menor 60 ml/min y mayores niveles
de proteinuria. En base a este estudio, se mantiene la actual
definición de ERC basada en rangos de FG con subdivisión
del estadio 3 en 3a y 3b y se agregan estadios según rango
de albuminuria expresada como cociente A/C mg/g: óptimo
y normal alto, alto y muy alto y nefrótico. Esto permite elaborar una tabla de estadios y de riesgo de menor a mayor
(Figura 1), teniendo en cuenta ambos marcadores de ERC.
Esta tabla posibilita que los parámetros de función renal
y los de lesión renal sean evaluados de manera conjunta y
con los resultados de ambos se sugiere de manera sistemática una orientación diagnóstica inicial que incluye pronóstico (riesgo de progresión y complicaciones) y conductas
Figura 1. Estratificación del Riesgo relativo del paciente con Enfermedad Renal Crónica.
Extraído de KDIGO, Kidney Disease Improving Global Autcome (2013) , Clinical Practice Guideline for the Evaluation and
Management of Chronic Kidney Disease .Kid Int Sup 2013; 3 :5-14. Los colores indican: verde:bajo riesgo; amarillo: Riesgo
moderado; naranja: alto riesgo y rojo: muy alto riesgo. Los números indican la frecuencia recomendada de monitoreo.
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en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico
teniendo en cuenta el estadio de la ERC.
Recomendaciones para la evaluación de proteinuria y
albuminuria
Tomando las recomendaciones de KDIGO 2013, con las
que en líneas generales coinciden el consenso argentino y
uruguayo, en las poblaciones en riesgo debe realizarse búsqueda sistemática de la ERC mediante la estimación del FG,
junto a la evaluación de la pérdida de proteína o albúmina
por orina. Se recomiendan en orden descendente de preferencia y en 1º orina de la mañana en todos los casos:
1) Cociente ACR (usaremos las siglas e n inglés)
2) Cociente PCR
3) Tira reactiva para proteína total con lectura automatizada
4) Tira reactiva para proteína total con lectura manual
Con respecto a la definición de las poblaciones en riesgo, si bien puede existir alguna diferencia entre las diferentes sociedades de nefrología, la gran mayoría de ellas incluyen a los diabéticos, hipertensos, obesos, historia familiar
de ERC y mayores de 50 años.
El consenso argentino sostiene que puede iniciarse
el tamizaje en poblaciones en riesgo con tira reactiva que
tenga adecuada sensibilidad y especificidad. Es muy importante que cada laboratorio conozca el desempeño de este
método si es que lo usa.
Es también muy importante el criterio que define la presencia de albumnuria y/o proteinuria:
• Todos los consensos sostienen que debe asumirse la
existencia de proteinuria o albuminuria cuando se obtiene resultados positivos en por lo menos dos ocasiones
durante un periodo mayor a tres meses.
• Todo resultado positivo por tira reactiva debe confirmarse con un método cuantitativo que puede ser ACR ó PCR
en 1º orina matinal, o bien dosaje de proteína/albúmina
en orina de 24 hs de recolección.
• Es preferible la 1º orina de la mañana que una orina al
acecho, por lo que se recomienda que todo resultado
positivo en esta última muestra, se repita en la 1º de la
mañana.
• Si una estimación más precisa es requerida medir excreción de albúmina en una orina de 24 hs u otro tiempo de
recolección. La medida de excreción de albúmina debe
informarse en μg/min
• Todas estas estimaciones deben acompañarse con la
estimación del FG
• Las denominaciones microalbuminuria y macroalbuminuria deberían abandonarse, sustituyéndose por albuminuria o excreción de albúmina urinaria.
De esta manera un diagnóstico positivo se obtiene mediante cuantificación con cociente PCR ó ACR en muestra
de orina, requiriéndose 2 de 3 determinaciones positivas
y FG estimada, para lo que se efectúa el dosaje de creatinina sérica, cuyos valores deben ser persistentes por 3 o
más meses. Con estos dos parámetros se puede obtener el
23
estadío de la enfermedad (Figura 1), el cual además tiene
valor pronóstico en cuanto a su evolución y respuesta al tratamiento. El seguimiento requiere los mismos estudios, es
decir una determinación rápida y confiable del cociente PCR
ó ACR junto con la creatinina sérica.
Valores de referencia
Los valores de referencia que usa KDIGO (se tomaron los
valores de KDIGO aunque puede haber otras referencias)
son los que se presentan a continuación:
- Excreción de Alb > 30 mg/24 hs corresponde aproximadamente ACR> 30mg/g ó 3 mg/mmol
- ACR en adultos jóvenes < 10mg/g ó 1 mg/mmol
- ACR 30-300 mg/g o 3-30 mg /mmol, categoría A2, corresponde a albuminuria moderadamente aumentada
- ACR > 300 mg/g ,categoría A3, corresponde a albumnuria severamente aumentada
- ACR > 2200 mg/ o 220 mg/mmol corresponde a sindrome nefrótico
Estos límites citados por KDIGO corresponden aproximadamente a valores de tira reactiva de trazas ó una cruz (+)
dependiendo de la concentración urinaria.
La “rationale” para la definición de estos límites se fundamenta en varios criterios. En principio, ACR>30 mg/g, corresponde a tres veces el límite normal en adultos jóvenes.
Además, ocasionalmente, estos valores pueden detectarse
con tira reactiva, dependiendo de la concentración urinaria.
Este no es un hallazgo consistente hasta alcanzar valores
de aproximadamente 300 mg/g (300 mg/24 hs de albúmina). De todas maneras, todo resultado postivo por tira reactiva debe ser confirmado. En segundo lugar, ACR> 30 mg/g
está asociado a mayor riesgo de muerte por cualquier causa
y por enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal aguda
y progresión a enfermedad renal crónica con respecto a la
población general.
Es de observar que se sugiere la 1º orina de la mañana
en preferencia a la orina al acecho ó la de 24 hs de recolección. Este criterio se basa en el conocimiento de los factores
preanalíticos que influyen en la estimación y reproducibilidad de los analitos como albúmina y proteína total. Estos
son:
• Ayuno, ya que la ingesta proteica es un factor determinante de la excreción de proteínas.
• Estado de hidratación, que determina orinas concentradas o diluidas alterando la concen tración final de estos
analitos.
• Ejercicio, que se asocia a una excreción aumentada de
proteínas en la orina.
• Postura, debido a la existencia de una proteinuria ligada
al ortostatismo.
Todos estos factores determinan la existencia de un ritmo circadiano en la excreción urinaria de estos analitos, que
les confiere una alta variabilidad biológica intraindividual, lo
cual sugiere en primera instancia que la muestra de orina de
24 horas sería la muestra ideal.
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Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio más relevantes
en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico
Sin embargo, y debido a las conocidas dificultades en
la obtención de este tipo de muestras, que causan mucha
inexactitud en los resultados obtenidos, se recomienda el
empleo de la muestra de orina aislada, refiriendo la concentración de proteinuria o albuminuria a la de la creatininuria
(ajustado por creatininuria) para que el grado de concentración o dilución de la muestra de orina no altere la concentración final de los analitos en estudio , no siendo aplicable a
pacientes con masa muscular reducida.
Se prefiere, a su vez, la primera orina de la mañana frente a la muestra obtenida al azar, para minimizar así el efecto
de la ingesta, el ejercicio y la postura. De esta forma se ha
determinado que las muestras de orina aislada (sobre todo
la 1º de la mañana) presentan la menor variabilidad biológica intraindividual cuando el resultado se expresa como índice. Además este índice correlaciona significativamente con
el dato de 24 hs en un amplio rango de valores, exceptuando
el rango nefrótico.
Consideraciones sobre las medición de albuminuria
Es recomendada por sobre las medidas de proteínas totales sobre una base biológica. La albúmina es en general
(para la ERC involucrada en estas poblaciones) la proteína
mayoritaria y los cambios en su concentración (ajustada
por creatininuria) son marcadores sensibles de lesión estructural glomerular y evolución hacia la cronicidad. De allí
que su categorización en los tres estadios A1 (desde 30
mg/g) -A3 de clasificación del riesgo estaría reflejando más
fielmente el espectro continuo y progresivo de lesión renal.
En personas sanas se pierden pequeñas cantidades de albúmina y un incremento importante de la misma puede ocurrir sin un movimiento significativo de la proteinuria.
De todas formas los métodos empleados para dosar
albuminuria están afectados de una serie importante de
cuestiones de índole analítica que en la actualidad se está
tratando de resolver como la falta de un material de referencia y de un método de referencia.
pocos días después de la desaparición del factor causante. Asimismo, la presencia de infecciones del tracto
urinario o la menstruación pueden ocasionar resultados
falsamente positivos. Por ello, es recomendable evitar la
recogida de orina para valoración de proteinuria en estas circunstancias15.
• Se recomienda que para los métodos cuantitativos de
medición de proteína o albúmina, la misma sea vinculada a la concentración de creatinina en orina. Empezar a
informar ACR o PCR junto con la concentración de albúmina o proteínas16,17,18,19, (también es la recomendación de KDIGO)
• La expresión de resultados de albuminuria será mg/g o
mg/mmol en función del tipo de unidades utilizada por
cada laboratorio. Los resultados deben expresarse sin
decimales si se emplea mg/g ó con un decimal en el caso
de mg/mmol20.
Finalmente, qué hacer cuando se sospecha la presencia
de una significativa proteína “no albúmina”. Estos casos,
pueden dar resultados inconsistentes cuando por ejemplo
se observa proteinuria ó PCR elevadas junto a albuminuria
ó ACR normales ó tira reactiva negativa ó débilmente reactiva. Debería pensarse en patologías asociadas a proteinuria
tubular ó excreción de cadenas livianas libres monoclonales
(proteinuria de Bence Jones) según el cuadro clínico. El procedimiento que recomienda KDIGO en estas circunstancias
es el dosaje específico de proteínas marcadoras de perfil
tubular como alfa1 microglobulina, cadenas livianas, beta2
microglobulina, expresadas también como índices para corregir efectos de dilución.
Creo importante señalar, en este punto, la falta de mención del uroproteinograma en estos consensos, como herramienta en la valoración de los pacientes renales. Tal vez,
sea el momento desde el laboratorio clínico de replantearse
“el estado del arte” de esta prueba que sin duda puede ofrecer información complementaria útil, aunando esfuerzos
para su estandarización y control.
Consenso argentino: Sobre las muestras y los informes de
laboratorio
• Las denominaciones microalbuminuria y macroalbuminuria deberían abandonarse, sustituyéndose por albuminuria o pérdida o excreción de albumina urinaria.
• El espécimen más adecuado para la valoración de la proteinuria y/o albuminuria es la orina matinal en adultos y
niños pequeños sin control de esfínteres.
• Si las muestras no son procesadas el mismo día de la
obtención, se aconseja su almacenamiento a temperaturas entre 2 y 8 ºC hasta 7 días. Para periodos de almacenamiento superiores las muestras deben congelarse
a -80ºC12,13,14. Se recomienda en este caso homogeneizar las muestras antes de su medición.
• La presencia de fiebre, situaciones de estrés o la realización de ejercicio físico intenso pueden producir elevaciones transitorias de la proteinuria que se resuelven
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Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal: evaluación metodológica
26
REVISIÓN
Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal:
evaluación metodológica
De Marco, B.
Laboratorio Central, Hospital Interzonal General de Agudos “Gral. San Martín”. La Plata, Buenos Aires, Argentina.
Contacto: De Marco B; [email protected]
RESUMEN
La enfermedad renal crónica es un problema de la salud pública a nivel mundial que requiere estrategias de acción tanto para la detección temprana como para su monitorización. La proteinuria es
considerada un marcador de lesión renal. En ese sentido el presente trabajo pretende evaluar desde
el laboratorio clínico los aspectos metodológicos más relevantes para su valoración. Entre ellos se
incluyen consideraciones de la etapa preanalítica como condiciones del paciente; tipo de muestra y
su forma de conservación. Se describen los métodos de cribado y cuantitativos para proteinuria y albuminuria. Se destaca la utilidad del análisis inmunológico de proteínas marcadoras específicas para
caracterizar la calidad de las proteínas eliminadas. Dada la implicancia de la medición de la pérdida
de las proteínas urinarias, el laboratorio debe centrar la atención en la necesidad clínica de obtener
valores precisos y claramente informados.
Palabras clave: diagnóstico de enfermedad renal crónica, proteinuria, albuminuria, cociente albúmina/creatinina en orina, cociente proteína/creatinina en orina, proteínas marcadoras.
ABSTRACT
Chronic kidney disease is a public health problem that requires global action strategies for both
early detection and for monitoring. Proteinuria is considered a marker of renal injury. In this sense,
the present work evaluates the clinical laboratory from the most relevant methodological aspects for
assessment. These considerations preanalytical stage as patient conditions include; sample type and
form of conservation. Methods and quantitative screening for proteinuria and albuminuria are described. The usefulness of immunological analysis of specific marker proteins stands for characterizing
the quality of the protein deleted. Given the implication of measuring urinary protein loss, the laboratory should focus on the clinical need for accurate and clearly reported values
Key words: diagnosis of chronic kidney disease, proteinuria, albuminuria, ratio albumin/creatinine in
urine, ratio protein/creatinine in urine, marker proteins.
ISSN 1515-6761 Ed. Impresa
ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM
Código Bibliográfico: RByPC
Fecha de Recepción:
17/06/2014.
Fecha de Aceptación:
20/10/2014
Introducción
En la actualidad la enfermedad renal crónica (ERC.) constituye un serio problema que impacta en la salud pública a nivel
mundial y su crecimiento ha sido reportado por distintos estudios epidemiológicos1-4.
El diagnóstico precoz resulta fundamental para disminuir las complicaciones cardiovasculares responsables de
la elevada morbimortalidad que presentan estos pacientes5.
Las bases que apoyan el diagnóstico de la ERC comprenden
al índice de filtrado glomerular como marcador de la función
renal y a la proteinuria como signo de lesión del parénquima
renal6,7.
El aumento en la concentración de proteínas en orina puede deberse a distintos mecanismos etiopatogénicos, cada
uno de los cuales se asocia con proteinurias de diferentes
características tanto cualitativas como cuantitativas8-10.
Existen determinadas circunstancias clínicas en las cuales
resulta esencial cuantificar la pérdida proteica: en el cribado
poblacional de la ERC.; en la confirmación diagnóstica de un
resultado positivo del cribado; en el seguimiento y evolución
de la respuesta terapéutica de quienes poseen proteinuria
previamente cuantificada11.
La pérdida de pequeñas cantidades de albúmina urinaria representa un marcador aceptado de lesión endotelial
y constituye una variable continua de riesgo renal y cardiovascular12,13. La cuantificación de proteínas específicas en la
orina contribuye al diagnóstico diferencial que permite caracterizar la calidad de proteínas eliminadas a fin de localizar el
compartimiento del riñón afectado14.
Dada la importancia de la detección y monitorización de
la proteinuria tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la enfermedad renal, este trabajo pretende revisar los
aspectos metodológicos más relevantes con el propósito de
plantear ventajas y limitaciones de los procedimientos disponibles en el laboratorio clínico y contribuir a la toma adecuada
y oportuna de decisiones terapéuticas.
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Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal: evaluación metodológica
Materiales y métodos
La información que se presenta fue recopilada principalmente a partir de recomendaciones de guías y consensos de
práctica clínica y otros artículos publicados en los últimos
años.
Evaluación de la proteinuria: consideraciones metodológicas.
Antes de describir a los métodos de análisis propiamente
dichos, es necesario considerar algunos aspectos de la etapa
preanalítica que son fundamentales para la validación de los
resultados:
Condiciones del paciente
La presencia de fiebre, situaciones de stress y ejercicio
intenso producen aumentos transitorios de la proteinuria.
Además las infecciones del tracto urinario y la menstruación
pueden ocasionar resultados falsos positivos, por tal motivo
se debe evitar la toma de muestra de orina para cuantificar la
proteinuria en estas circunstancias15.
Tipo de muestra
La eliminación proteica se va modificando a lo largo del día
por tal motivo la orina de 24 horas es la que homogeniza las
principales condiciones de variabilidad como la ingesta proteica, la actividad física o el grado de hidratación, no obstante
debido a las dificultades asociadas a su recolección es que
se plantean otro tipo de muestras alternativas: primera orina de la mañana o una muestra de orina aleatoria, debiendo
expresarse los resultados en relación a la creatinina urinaria.
Distintos estudios han demostrado que la relación proteina/
creatinina (P/C) en una orina aleatoria representa una alternativa comparable a la excresión proteica en 24 horas16-20.
En nuestro laboratorio se realizó un trabajo para establecer
la correlación entre la proteinuria en la orina de 24 horas y la
relación P/C y además hallar los límites de concordancia entre
los cuales sería posible reemplazar la proteinuria en orina de
24 horas por la relación P/C. Los resultados obtenidos fueron
comparables a los de otros autores demostrando que tanto
la correlación como la concordancia fueron aceptables salvo
en el caso de proteinurias correspondientes al rango nefrótico superiores a los de 2,5 g/día21. Con respecto a la relación
albúmina /creatinina (A/C) diferentes estudios comprobaron
que la primera orina de la mañana resulta la muestra más
adecuada tanto para la detección de albuminuria como así
también para su monitorización22-25.
Una última consideración relativa a la etapa preanalítica es
la referida a la conservación de la muestra. La orina es estable durante 7días entre 2-8 °26. Si fuera necesario conservarla
por períodos más prolongados, la recomendación es hacerlo
a -70°C. A temperaturas de -20°C disminuye la concentración
de albúmina, afectando principalmente a aquellas muestras
con valores de albúmina inferiores a los 300 mg/l 27-28. La
descongelación se realiza a temperatura ambiente y se debe
homogeneizar antes de la medición. Previo a la congelación
27
y del análisis se debe centrifugar la muestra para eliminar la
presencia de precipitados.
Métodos de cribado
Tira reactiva para el cribado de proteína
Cuando el objetivo que se persigue es la búsqueda de una
posible pérdida proteica urinaria especialmente en poblaciones de mayor riesgo como diabéticos o hipertensos se pueden emplear tiras reactivas. Consisten en una superficie de
celulosa impregnadas con azul de bromofenol a pH 3, la unión
de proteínas produce un cambio de color variable dependiendo de su concentración. El resultado se interpreta por comparación visual o automatizada del color obtenido respecto
a una escala cromática semicuanitativa correspondiente a
diferentes concentraciones de proteínas. Se considera que
existe proteinuria cuando hay cambio de color de “1+” o superior que se corresponde para la mayoría de los fabricantes
a concentraciones entre 150 y 300mg/29. Las tiras son especialmente sensibles a proteínas con cargas negativa como la
albúmina y menos a globulinas y proteínas de bajo peso molecular. Por este motivo en orinas con baja relación albúmina/
proteínas totales aumenta la frecuencia de falsos negativos,
lo mismo ocurre en orinas diluidas. Otra limitación es la presencia de resultados falsos positivos en orinas concentradas, alcalinas, con hematuria o por interferencias debidas a
fármacos y productos coloreados30. La exactitud diagnóstica
de la tira reactiva se comparó con la proteinuria en orina de 24
horas en poblaciones de alta prevalencia con buenos resultados, sin embargo la sensibilidad y especificidad es variable
dependiendo de la concentración proteica considerada31, 32.
Por las razones mencionadas la mayoría de las guías clínicas
desaconsejan su uso en el cribado y las que la incluyen recomiendan la confirmación de los resultados positivos con una
prueba cuantitativa6, 33.
Tiras para el cribado de albúmina
Existen diferentes diseños de tiras reactivas para el cribado de albúmina, algunos son ensayos inmunológicos y otros
emplean colorantes de alta sensibilidad y especificidad como
la tetrabromosulfoftaleína29. El límite de detección está comprendido entre 30-40 mg/l . Existen algunos dispositivos comerciales que incorporan a la tira una zona para la medición
de creatinina basada en la actividad pseudoperoxidasa de los
complejos cobre-creatinina. El valor de corte es de 30 mg/g.
Estos sistemas presentan buena exactitud diagnóstica tanto
en población general como en pacientes con ERC, su uso está
muy difundido en la detección precoz de la nefropatía diabética34, 35.
Métodos cuantitativos para proteínas urinarias totales
La cuantificación de proteínas urinarias presenta importantes dificultades debido a la variabilidad tanto en la composición como en la proporción de distintos tipos de proteínas,
como así también por la presencia de sustancias no proteicas que pueden interferir en los procesos de medida. Si bien
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28
Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal: evaluación metodológica
se han desarrollado una gran cantidad de métodos, muchos
fueron abandonados por la inexactitud e impresición en los
resultados que brindaban. Actualmente los métodos recomendados pertenecen a dos grandes grupos; turbidimétricos
y los de fijación a colorantes.
Dentro de los turbidimétricos el cloruro de bencetonio es el
de uso más difundido internacionalmente y el de mayor sensibilidad, otros reactivos que pueden emplearse son el ácido
tricloroacético y el ácido sulfosalicílico. La sensibilidad es de
10-20mg/l.
De los métodos de fijación a colorantes, existen distintas
alternativas como Ponceau-S; azul brillante de Coomassie y
rojo de pirogalol. Este último tiene una sensibilidad comprendida entre 40-60 mg/l y en nuestro medio es el que presenta
mayor grado de aceptación principalmente por su posibilidad
de automatización.
Tanto los métodos turbidimétricos como los de fijación a
colorantes presentan diferente sensibilidad analítica para los
distintos tipos de proteínas, reaccionando en mayor proporción con la albúmina36, 37.
Los datos procedentes del Programa de Control Externo de
la Calidad (FPCQLC) de la Sociedad Española de Bioquímica
Clínica y Patología Molecular (SEQC) del año 2009 indican
que los coeficientes de variación oscilaron entre 7,7 y 10,5%
para los métodos turbidimétricos y 4,5 y 7,7% para los de fijación al colorante rojo de pirogalol38.
En Argentina, una encuesta al sector bioquímico, organizada por el Grupo Multidisciplinario conformado por la Sociedad Argentina de Nefrología, la Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina, la Asociación Bioquímica
Argentina y la Fundación Bioquímica Argentina indica que los
métodos utilizados se distribuyen de la siguiente manera:
Rojo de Pirogalol 51.7%, Acido Sulfosalicílico 33.6%, Acido Tricloroacético 3.9% y Cloruro de Bencetonio 10.8%39.
Los coeficientes de variación interlaboratorios( CV%) fueron de 26% y 28% para los métodos colorimétricos y turbidimétricos respectivamente. Esta gran variabilidad entre los
resultados obtenidos en los diferentes laboratorios puede
explicarse por el hecho que no existe actualmente ningún
procedimiento de medida definitivo ni material de referencia
para la determinación de proteína en orina. La mayor variación afecta, sobre todo, a las concentraciones bajas y es menos importante para las más elevadas, en parte debido a que
estas últimas tienen una mayor concentración relativa de
albúmina.
Métodos cuantitativos para albúmina
Los métodos más habituales para medirla son los del inmunoanálisis principalmente turbidimétricos y nefelométricos con límites de detección entre 2 y 10 mg/l, la nefelometría presenta mejor rendimiento analítico40.
Se han desarrollado diversos métodos para cuantificar
albúmina en orina, incluyendo radioinmunoensayo (RIA), tiras reactivas, enzimoinmunoensayo (ELISA) y cromatografía
líquida de alta perfomance(HPLC). Los datos procedentes
del FPCQLC de la SEQC del año 2009 muestran que el 87,8%
de los laboratorios participantes determinan la albúmina
en orina mediante métodos turbidimétricos, frente al 12,1%
que utilizan métodos nefelométricos. Los métodos de HPLC
producen valores más altos con respecto a los métodos de
inmunoanálisis ya que detectan formas de albúmina no inmunorreactivas. Distintos programas de control externo de la
calidad evidencian que existen diferencias entre los resultados obtenidos por distintos laboratorios y en las unidades de
expresión de los mismos41. Ello es consecuencia de la inexistencia de un procedimiento analítico de referencia; de un material de referencia internacional; de la presencia en orina de
diferentes formas moleculares de la albúmina, tanto en el espécimen como en los calibradores (moléculas fragmentadas,
glicosiladas y formas diméricas); de albúmina degradada o
no reactiva a los anticuerpos; de las uniones inespecíficas
de la albúmina a los tubos utilizados para la recolección del
espécimen, así como de los fenómenos de polimerización y
fragmentación que se producen durante su almacenamiento y en los procesos de congelación y descongelación de las
muestras42.
Se está trabajando en la búsqueda de un método de referencia como un método basado en cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas por dilución isotópica como
posible candidato43. La preparación de un material de referencia con propiedades bien definidas y una concentración
correctamente asignada es esencial para el establecimiento
de la cadena de trazabilidad de los inmunoensayos de albúmina en orina.
Diagnóstico diferencial mediante proteínas marcadoras
El desarrollo de ensayos inmunológicos por nefelometría
para proteínas específicas en la orina, representa una herramienta adicional que contribuye al diagnóstico diferencial
con el propósito de caracterizar la calidad de las proteínas
eliminadas. Así se pueden organizar las proteínas en modelos
que permiten identificar cuál es el compartimiento del riñón
que se encuentra afectado. Los instrumentos actuales aseguran la elevada sensibilidad analítica requerida para medir
correctamente las proteínas dentro del rango de referencia
normal cuyo límite superior se acerca a 1mg/g de creatinina.
Existen distintos algorítmos diagnósticos14, 44. En primer
lugar en todas las muestras con una concentración de proteínas totales entre 100 y 300 mg/g de creatinina se deben
dosar las proteínas marcadoras más sensibles y específicas
para la función glomerular y tubular: albúmina y alfa-1microglobulina respectivamente. Si una de estas proteínas está
elevada, es necesario profundizar con proteínas macadoras
adicionales para completar la tipificación. En estos casos la
proteinuria requiere la determinación de transferrina y de inmunoglobulina IgG para las proteinurias glomerulares y la de
la proteina ligadora de retinol y beta-2 microglobulina para las
tubulares.
En muestras con hematuria se añade la determinación
de alfa-2 macroglobulina para confirmar o excluir una conta-
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Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal: evaluación metodológica
minación postrenal14, 45. Para el caso de proteinurias prerenales el tipo más frecuente es la aparición de cadenas livianas libres monoclonales. Esta situación puede sospecharse
cuando el cociente kappa/ lambda es superior a 2.8 o inferior
a 1; posteriormente será confirmada o excluída por inmunofijación urinaria46.
Discusión
En la valoración de las proteínas urinarias, la orina de 24
horas es el gold standard, sin embargo existe buena correlación y concordancia de los resultados obtenidos en muestras
aleatorias para la relación P/C salvo para proteinurias de rango nefrótico.
Los resultados positivos obtenidos mediante tiras reactivas para el cribado poblacional, requieren siempre confirmación por un método cuantitativo.
Para la medición de albuminuria la primer orina de la mañana es la más adecuada tanto para el cribado como para su
monitorización. Las tiras reactivas de elevada especificidad
para albúmina presentan demostrada utilidad en la detección de nefropatía diabética.
La gran variabilidad de los resultados entre laboratorios
puede explicarse por la inexistencia de procedimientos analíticos de referencia y de un material de referencia internacional y en estos aspectos se centran las futuras líneas de
investigación.
En la enfermedad renal, la comprensión del mecanismo
fisiopatológico junto al conocimiento exhaustivo de los métodos de análisis disponibles para su estudio, resultan esenciales para prevenir la acumulación de complicaciones responsable de la elevada morbimortalidad de estos pacientes.
Agradecimientos
A las Dras. Raquel Osatinsky y Nélida Acastello.
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El estudio de la proteinuria en la insuficiencia renal aguda: nuevos marcadores
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REVISIÓN
El estudio de la proteinuria en la insuficiencia renal aguda:
nuevos marcadores
Madalena, L.1; Pandolfo, M.1, Gasparini, S.2; Alejandre, M.1; Cantenys, N.2; Di Carlo, M.B.2; Vavich, R. 3; De Rosa, M.3
1Cátedra de Bioquímica Clínica I, Dpto. de Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. CABA, Argentina.
2Cátedra de Bioquímica Clínica II, Dpto. de Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. CABA, Argentina.
3Servicio de Nefrología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Facultad de Medicina, UBA. CABA, Argentina.
Contacto: Madalena L.; [email protected]
RESUMEN
Un panel de biomarcadores urinarios permitiría detectar insuficiencia renal aguda de manera temprana
y precisa; siendo incruento para una toma de decisiones terapéuticas. Las formas más frecuentes insuficiencia renal aguda son nefritis túbulo intersticial alérgica y necrosis tubular aguda con un diagnóstico diferencial establecido mediante biopsia renal como estándar de oro. La creatinina sérica, influenciada por la
función renal preexistente, no permite precisar el tiempo y la severidad de la lesión. El examen del sedimento urinario detecta células y cilindros como único signo específico de lesión tubular renal; se aumentaría su
sensibilidad cuantificando proteínas y enzimas urinarias. La β2-microglobulina urinaria indica alteración
de reabsorción tubular y sería superior a la N-acetil-β-D-glucosaminidasa (lisosoma) para predecir evoluciones adversas. La fosfatasa alcalina (ribete en cepillo) es liberada rápidamente por alteración del túbulo
proximal. La α1-microglobulina detectaría alteración asintomática y la necesidad de establecer terapia de
reemplazo. La proteína quimioatractante de monocitos-1 evidencia infiltración inflamatoria y edema intersticial. Por activación de sus genes, aumenta la proteína de injuria renal-1 (membrana tubular proximal).
La gelatinasa del neutrófilo asociada a lipocalina posee valor diagnóstico y pronóstico dentro de las 6 hs.
de la agresión o 24-48 hs. previas al diagnóstico. La albuminuria sería útil, puesto que la insuficiencia renal aguda activa la expresión de su gen. El perfil proteico mediante SDS-PAGE es una técnica no invasiva
que permite definir glomerulopatía vs. tubulopatía, permitiendo detectar perfiles glomerulares asociados
a peores evoluciones en insuficiencia renal aguda. Puesto que es difícil contar con la histopatología debido
a los riesgos asociados a la biopsia renal, resultaría conveniente identificar un conjunto de biomarcadores
urinarios en la injuria renal aguda, útiles como indicadores de un proceso patológico o de una respuesta farmacológica a una intervención terapéutica, tanto en su diagnóstico como en el seguimiento de su evolución.
Palabras clave: insuficiencia renal aguda, biomarcadores, disfunción tubular.
ABSTRACT
A panel of urinary biomarkers would allow early and precise detection of acute kidney injury, thus leading
to faster therapeutic decision. Acute kidney injury involves hemodynamic alterations and inflammation
strongly associated with increased morbidity and mortality in critically ill patients. Renal ischemia/reperfusion results in rapid loss of cytoskeletal integrity and cell polarity as a common pathway in a variety of
clinical states. A renal biopsy is indispensable to establish a diagnosis between acute tubular necrosis and
allergic tubulointerstitial nephritis, the most common forms of acute kidney injury, but it cannot be performed serially because of its invasive nature. Serum creatinine, which has been traditionally used in almost
all definitions of acute kidney injury, is a suboptimal marker to accurately estimate timing and severity of
injury. Examination of the urine provides a readily accessible non-invasive method to detect casts and tubular cells and to confirm a tubular cell damage and death by apoptosis and/or necrosis as a hallmark of acute
kidney injury in humans. Measurements of proteins and enzymes released to the urine could increase its
detection. Levels of urinary β2-microglobulin indicate tubular damage in a superior way than N-acetil-β-Dglucosaminidase (lysosomal) does. Alkaline phosphatase was proposed to evaluate early proximal tubular
injury (brush border membrane). Because of its higher stability in urine during storage, α1-microglobulin
proved to be the most valuable parameter in early detection, renal outcome prediction and easy inclusion in
routine analytical programmes. Recently, urinary monocyte chemoattractant protein-1 levels were able to
identify serious interstitial edema and inflammatory infiltration. Acute kidney injury results in the activation
of kidney injury molecule-1 and neutrophil gelatinase-associated lipocalin genes, in the proximal and distal
tubules, respectively. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin level appears to be of diagnostic and prognostic value within 6 hours from the time of insult or 24-48 hours before the diagnosis. Albuminuria potential
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El estudio de la proteinuria en la insuficiencia renal aguda: nuevos marcadores
ISSN 1515-6761 Ed. Impresa
ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM
Código Bibliográfico: RByPC
Fecha de Recepción:
18/07/2014.
Fecha de Aceptación:
14/10/2014.
33
utility was proven because acute kidney injury induced the renal expression of albumin gene. The non-invasive SDS-PAGE with silver staining identified structural renal lesion; a glomerular profile as a poor outcome
for acute kidney injury. Since human AKI is characterized by the lack of histopathology information, from the
perspective of possible clinical utility, a panel of urinary biomarkers sensitive, specific and technically easy
would optimize the detection of acute kidney injury produced by either a pathological process or a pharmacological response to a therapeutic intervention, at the time of the diagnoses and to follow their course.
Key words: acute kidney injury, biomarkers, tubular dysfunction.
Introducción y desarrollo
Se describe a la insuficiencia renal aguda (IRA) como
un rápida caída en la función renal, que puede llevar desde
horas a días Se la identifica por el incremento en la concentración de creatinina sérica (Crs). Uno de los criterios
utilizados para su diagnóstico (RIFLE) incluye de manera
separada la evaluación en los cambios de la Crs, ya sea por
superar los 4,0 mg/dl (350 μmol/l) o por presentar un incremento de 0,5 mg/dl (44 μmol/l) en su concentración, y, la
cantidad de orina eliminada por la presentación de oliguria1.
Otra definición que ha sido elaborada por la Acute Kidney
Injury Network (AKIN) en el 2007 reduce la necesidad de
tener un valor basal de Crs¸ pero requiere al menos de la
determinación de dos valores en el lapso de 48 hs.2.
Numerosas situaciones pueden producir lesión renal
aguda, convencionalmente determinada mediante la estimación de la tasa de filtración glomerular (eGFR). Existe
una variación interindividual que impide explicar las cuantificaciones aisladas y la IRA no es detectada hasta al menos
24-48 hs. luego de la agresión3.
La detección de la nefrotoxicidad mediante un marcador
requiere, por un lado, el conocimiento de la vía bioquímica
involucrada en el mecanismo de acción y, por el otro, utilizar
aquel marcador que posea una mínima capacidad invasiva
con la posibilidad de identificar poblaciones en alto riesgo
de desarrollar la patología4.
El biomarcador debería: a) permitir la identificación del
proceso patológico de una forma más temprana, fácil, precisa y útil en determinaciones frecuentes, para distinguir entre una IRA prerenal de un daño necrótico, b) ser tejido renal
específico, c) elevarse rápidamente luego de la agresión, d)
predecir el futuro (outcome), e) servir como un punto para
la toma de decisiones clínicas, yf) ser independiente de la
eGFR5.
El problema de esta realidad es que los diagnósticos incorrectos llevan a decisiones terapéuticas incorrectas. Los
mayores inconvenientes para superar esta situación son la
falta de un estándar de oro accesible, ante la dificultad para
distinguir entre un daño intrínseco que permita diferenciar
entre una IRA histológica de una funcional o su coexistencia
y la detección de la IRA subclínica6.
La lesión renal producto de la isquemia/reperfusión
involucra un compromiso en la llegada de oxígeno a la célula tubular renal, causado por una interacción de los leucocitos con el endotelio, la activación de la coagulación y
el aumento en la vasoconstricción de los pequeños vasos,
especialmente en la médula externa. La isquemia termina
en la rápida pérdida de la integridad y polaridad celular tubular como vía común en una variedad de condiciones clínicas (depleción de volumen e hipotensión persistente, síndrome hepatorrenal no tratado, disminución en el volumen
intravascular efectivo, sepsis, medicación y enfermedades
vasculares)7. El epitelio tubular agredido libera citoquinas
proinflamatorias y quimoquinas que aumentan el reclutamiento de células del sistema inmunológico, neutrófilos,
macrófagos, etc.8.
La gran asociación entre la funcionalidad renal y el túbulointersticio existe principalmente sustentada por el papel
del túbulo distal en el mantenimiento del balance túbuloglomerular en los estadios tempranos de la glomerulopatía y
los cambios involucran también la porción proximal del túbulo renal, con una correlación importante entre el volumen
intersticial y el nivel de creatinina9.La IRA generalmente
presenta alteraciones hemodinámicas e inflamación, siendo la nefritis túbulo intersticial alérgica (NTI) y la necrosis
tubular aguda (NTA) las formas más frecuentes. El diagnóstico diferencial entre ambas entidades es dificultoso y el
estándar de oro es el estudio histológico renal. En general,
no se cuenta con la histopatología en la IRA debido a los riesgos asociados con la biopsia renal, excepto en pacientes
con sospecha de lesiones parenquimatosas vasculares o
glomerulares, como ser vasculitis, glomerulonefritis o microangiopatìas trombóticas. La lesión y reparación de las
células endoteliales y epiteliales tubulares ocurre mediante
una respuesta que es adaptativa cuando trata de restablecer la integridad epitelial o maladaptativa cuando termina
en enfermedad renal crónica (ERC). La NTA presenta una
alta mortalidad especialmente en pacientes que requieren
terapia renal de reemplazo (TRR)10.
A pesar de las clasificaciones propuestas, el diagnóstico
de IRA sigue siendo problemático, puesto que permanece
asociado a los cambios de Crs y al desarrollo de oliguria,
cuando ambos fenómenos, de hecho, son consecuencia de
la lesión más que biomarcadores en sí mismos. Recientemente, la concentración de Crs ha sido considerada como
un marcador subóptimo puesto que no permite precisar el
tiempo y la severidad de la lesión, y está influenciado por
la función renal preexistente y el momento en que se haya
realizado el ensayo luego de la agresión 11. En IRA, se han
visto signos dramáticos de injuria tubular y secuelas profibróticas de lesión severa que explicarían el gran riesgo de
progresión a enfermedad renal crónica (ERC), en una pato-
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34
El estudio de la proteinuria en la insuficiencia renal aguda: nuevos marcadores
logía cuya tasa de mortalidad ha cambiado muy poco en los
últimos años 12.
Hoy en día, se ha planteado incorporar a la cuantificación de Crs a un panel de biomarcadores que permitan discriminar mecanismos y sitios anatómicos de las lesiones
(glomerulares, tubulares o túbulointersticiales), en disfunciones renales leves o transitorias, que podrían estar siendo
subdiagnosticadas, y que, por su relevancia en clínica, requieren de un mayor estudio. Los BMU han provisto importante información diagnóstica y pronóstica, identificando
un creciente número de proteínas nuevas potencialmente
útiles para identificar sitios y formas de lesión, con respuestas y cinéticas diferentes 13,14.De 236 publicaciones relevadas en Pub Med, sólo 52 trabajos han mostrado información
significativa sobre el tema 15.
Entre las determinaciones más importantes, el examen
del sedimento urinario brinda la posibilidad de detectar células epiteliales tubulares (CET), cilindros epiteliales y granulares producto de la agresión, confirmando la existencia
de un daño en la célula y muerte por apoptosis, siendo el
único signo específico de lesión tubular renal 16-20. Este biomarcador permite predecir evoluciones adversas debidas a
NTA o IRA prerenal y confirmar la presunción diagnóstica 21.
Más aún, contrastado con la evaluación mediante biopsia
renal se ha podido demostrar que la sensibilidad de la detección de desórdenes renales se incrementa al combinar
el examen del sedimento con la cuantificación de proteínas
urinarias (glomerulares y tubulares) 22.
Numerosas proteínas y enzimas marcadoras de injuria
tubular renal han sido estudiadas en la última década23.
Se ha descripto que la cuantificación de β2-microglobulina
urinaria (β2mur) es superior en su capacidad de predecir
evoluciones adversas que la N-acetil-β-D-glucosaminidasa
puesto que evidencian mecanismos fisiopatológicos diferentes,, alteración de reabsorción proteica y lesión lisosomal respectivamente (24). La fosfatasa alcalina se localiza
en el ribete en cepillo y su concentración en orina se encuentra incrementada debido a su liberación por alteración
de la membrana de la CET 25,26.
La concentración de α1-microglobulina urinaria (α1µur) ha sido validada tanto para detectar una función tubular
renal alterada asintomática como para predecir la necesidad de establecer una TTR, con una particular estabilidad a
diferentes pH y un valor de corte en 15 mg/g de creatinina
27,28.
También se ha hallado que los niveles urinarios de proteína quimioatractante de monocitos-1 (MCP-1) permiten
evidenciar una infiltración inflamatoria y edema intersticial
con mayor precisión que otros marcadores y podría potencialmente ayudar a diferenciar pacientes con NTA de los que
presentan nefritis túbulointersticial29.
La IRA produce la activación de los genes de la proteína de injuria renal-1 (KIM-1) y de gelatinasa de neutrófilo
asociada a lipocalina (NGAL). La KIM-1 es una proteína sobreexpresada en la membrana tubular proximal frente a la
injuria, cuyo ectodominio es clivado y volcado en la orina
convirtiéndolo en un predictor de cambios histopatológicos
en condiciones fisiopatológicas o tóxicas (rango fisiológico:
0,228 ± 0,188 (ng/mg Creatinina urinaria)30-32. La NGAL ha
demostrado tener tanto valor diagnóstico, como pronóstico
de desarrollar IRA (dentro de las 6 hs. de la agresión o 24-48
hs. antes del diagnóstico de IRA) (valor de corte > 150 mg/l),
la necesidad de implementar TRR y la mortalidad intrahospitalaria (33). Se ha correlacionado con la presencia de atrofia
tubular y una intensa acumulación en los túbulos corticales
de biopsias realizadas en IRA secundaria a sepsis, isquemia
o nefrotoxinas 34. Tanto la concentración plasmática como
la urinaria de NGAL correlacionan significativamente con la
concentración de Crs, con diez veces de incremento en su
valor entre 2-6 horas luego de la cirugía por bypass cardiopulmonar en pacientes que luego desarrollaron IRA 35. Datos
clínicos y experimentales han demostrado la equivalencia
de la albúmina urinaria (Albur) con respecto a la NGAL como
biomarcador de IRA, siendo potencialmente útil puesto que
ésta condición induce la expresión del gen de albúmina, normalmente silente 36.
La Albur, ya incorporada en la pesquisa de enfermedad
renal crónica 37, permitiría explorar la relación con la enfermedad vascular como resultado de la pérdida del glicocalix
de la célula endotelial 38.
Conclusiones
Podría decirse, entonces, que la mayor dificultad observada en la bibliografía consultada reside en el hecho de que
la forma de expresión de la concentración de cada uno de
los BMU propuestos modifica la utilidad clínica potencial de
los mismos de acuerdo al outcome que se establezca. La
concentración absoluta identificaría mejor el diagnóstico en
la admisión, pero la expresión normalizada predeciría mejor
la muerte, la necesidad de diálisis o un desarrollo posterior
de IRA. Un estimado de la concentración en 24 hs. se asociaría con la severidad y para NGAL y Cystatina C con peor
sobrevida 39. La utilidad de un BMU podría mejorarse estratificando la duración de la agresión y el estimado de la tasa
de filtración glomerular basal 40.
Como una determinación adicional, el perfil proteico
(PPU) obtenido mediante SDS-PAGE permite observar lesiones en la estructura renal, siendo una técnica no invasiva
se ha subutilizado en la práctica clínica, puesto que permite
definir glomerulopatía vs. tubulopatía. Cuando se compararon los PPU mediante uroproteinograma electroforético
(URO) y SDS-PAGE, ambos con tinción argéntica y medición
por turbidimetría de las proteínas de bajo peso molecular:
α1µ-ur y β2µ-ur. Se estableció la sensibilidad de la tinción
argéntica en SDS-PAGE para poder utilizarla principalmente
en la definición de proteinuria tubular. La relación entre la
presencia de dos bandas, una de α1µ y otra de menor peso
molecular (PM) en SDS-PAGE, con la cuantificación de β2µ y
α1µ por encima del valor normal resultó extremadamente
significativa (p < 0,0001). Se obtuvo una sensibilidad del 86
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y 94 %, y una especificidad del 93 y 97 %, respectivamente.
El SDS-PAGE con tinción argéntica, en orinas sin concentrar,
puede ser utilizado como una herramienta útil en la evaluación de daño tubular, proporcionando alta sensibilidad y especificidad 41. En IRA, esta técnica ha detectado fragmentos
proteicos relacionados a respuesta inflamatoria sistémica
y, en amiloidosis, ha evidenciado hallazgos morfológicos de
lesión túbulointersticial y cambios durante el seguimiento.
La potencial utilidad del SDS-PAGE en IRA ha sido descripta recientemente, con detección de perfiles glomerulares
asociados a peores evoluciones 42-44. Aún en casos de IRA
transitoria, los marcadores de daño tubular se encuentran
presentes, lo que demostraría que la IRA “funcional” e “intrínseca” son probablemente aspectos de la evolución de
la IRA, donde las microproteínas urinarias probablemente
sean los más sensibles para detectar una lesión histológica, y los niveles de marcadores séricos lo sean para los
cambios funcionales 45.La dificultad radica en predecir el
momento en que se va a producir una injuria renal y en que
la confirmación de la presunción clínica y de laboratorio requiere un estudio histológico renal, muchas veces difícil de
indicar en estos pacientes.
En resumen, numerosos esfuerzos se han realizado
para encontrar biomarcadores que permitan una detección
temprana, la diferenciación etiológica y el establecimiento
de un pronóstico. Sin embargo, la mayoría de los resultados
obtenidos necesitan ser confirmados en estudios prospectivos más completos, de manera de identificar un panel de
biomarcadores útiles en la identificación precoz y el monitoreo de la progresión en IRA.
Agradecimientos
UBA-CYT, Biomarcadores urinarios de injuria renal aguda
-detección precoz y seguimiento, 20720120200011BA.
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ByPC 2015;79(1):32-36
Proteinuria en discrasias de células plasmáticas
37
REVISIÓN
Proteinuria en discrasias de células plasmáticas
Crispiani, I.
Laboratorio Pérez Crispiani. La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina.
Contacto: Crispiani, I; [email protected]
RESUMEN
En el estudio de la proteinuria en las discrasias de células plasmáticas, el rol central le corresponde
a la proteína de Bence Jones (PBJ) y a la disfunción que provoca su depósito en diversos órganos. La
PBJ puede estar presente en todos los tipos de gammpatías pero tiene particular interés en el mieloma múltiple (MM), amiloidosis AL y en La enfermedad por depósito de cadenas livianas (EDCL). Las
alteraciones renales asociadas a la producción de cadenas livianas libres monoclonales (CLLm) son
la nefropatía del mieloma o riñón de mieloma por daño túbulo-intersticial, AL por depósito de fibrillas
amiloides y EDCL por depósito de fibrillas de tipo no amiloides. La determinación simultánea de proteinuria (PTU), uroproteinograma e inmunofijación permiten hacer el seguimiento del componente
monoclonal (CM) urinario. Los perfiles urinarios varían durante la evolución de la enfermedad y presentan frecuentemente características diferentes al momento del diagnóstico para los distintos tipos
de gammapatías. En el año 2012 Robert Kyle y colaboradores proponen el término gammapatia monoclonal de significado renal (GMSR) para describir trastornos hematológicos que llevan a insuficiencia
renal, en estos casos debe investigarse el CM circulante por electroforesis de proteínas e inmunofijación y además demostrar su depósito en riñón y médula ósea por biopsia.
Palabras clave: proteinuria, proteína de Bence Jones, mieloma múltiple, cadenas livianas libres.
ABSTRACT
In the study of proteinuria in plasma cell dyscrasias, the central role belongs to the Bence Jones
protein (BJP) and the dysfunction caused by its deposition in various organs. The BJP may be present
in all types of gammopathies but has particular interest in multiple myeloma (MM), Amyloidosis
(AL) and light chain deposition disease (LCDD). The renal changes associated with the production
of monoclonal free light chains (mFLC) are Myeloma nephropathy or myeloma kidney wich produces
tubule-interstitial damage, AL with deposition of amyloid fibrils and LCDD with deposition of no amyloid
fibril type. The simultaneous determination of PTU, immunofixation and electrophoresis allowed to
monitor urinary monoclonal component (MC). Urinary profiles vary during the course of the disease
and often exhibit different characteristics at diagnosis for the different types of gammopathies. In
2012 Robert Kyle and colleagues propose the term Monoclonal Gammopathy of Renal Significance
(MGRS) to describe blood disorders leading to renal failure, in these cases should be investigated the
CM circulating protein by electrophoresis and immunofixation and also demonstrate its deposit in
kidney and bone marrow biopsy.
Key words: proteinuria, Bence Jones protein, multiple myeloma, free light chains.
ISSN 1515-6761 Ed. Impresa
ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM
Código Bibliográfico: RByPC
Fecha de Recepción:
13/06/2014.
Fecha de Aceptación:
26/06/2014
Introducción
En el estudio de la proteinuria en las Discrasias de células plasmáticas, el rol central le corresponde a la Proteína de
Bence Jones (PBJ) y a la disfunción que provoca su depósito en diversos órganos.
En 1845 Henry Bence Jones describe la presencia de un
precipitado termolábil en la orina de un paciente con fuertes
dolores óseos y fracturas espontáneas y lo relaciona con
la severidad de su falla renal. Aproximadamente cien años
más tarde se identifica este precipitado como cadenas livianas de inmunoglobulinas libres (CLL) en orina, constituyendo ésta proteína el primer marcador tumoral descripto.1
Aunque sigamos usando el epónimo de PBJ su definición actual refiere a cadenas livianas libres monoclonales (CLLm)
que pueden estar presentes tanto en sangre como en orina.
Esta determinación tiene utilidad tanto en el diagnóstico
como en el pronóstico y en la evaluación del tratamiento de
gammapatías monoclonales.
Las CLL se presentan habitualmente como monómeros
de PM medio (25000 Da) y dímeros (50000 Da) aunque
también podemos encontrar formas multiméricas.
La PBJ puede estar presente en todos los tipos de gammapatías: mieloma múltiple (MM) y sus variantes, macroglobulinemia de Waldenström (MGW), gammapatía monoclo-
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38
Proteinuria en discrasias de células plasmáticas
nal de significado indeterminado (GMSI), linfomas u otros
desórdenes linfoproliferativos, pero tiene particular interés
en el MM, amiloidosis AL y en enfermedad por depósito de
cadenas livianas (EDCL).
Dentro de las GMSI se ha definido recientemente a la
gammapatía monoclonal a cadena liviana, como precursor
de PBJ idiopática y a ésta última como precursor del MM a
cadena liviana.2
La frecuencia de hallazgo de la PBJ en las diferentes
gammapatias monoclonales está determinada por la sensibilidad de la técnica usada para su búsqueda, pero aproximadamente se encuentra en 15 - 30 % de GMSI, 45 – 60
% de Mieloma IgG o IgA, 100 % Mieloma a cadena L, muy frecuentemente en Mieloma a IgD, 25 % en MGW. 3Constituye
una proteinuria de tipo pre-renal o por rebasamiento, ya que
al menos inicialmente, la presencia de PBJ en orina no se
debe a daño renal sino a que el mecanismo de depuración
de las cadenas livianas se ve desbordado por una excesiva
producción por parte del tumor.
El catabolismo de las cadenas livianas libres implica la
ultrafiltración por parte del glomérulo de monómeros y dímeros, la reabsorción por endocitosis a nivel del túbulo
contorneado proximal y su hidrólisis por parte las enzimas
lisosomales que dan lugar a los aminoácidos que pasan a
la circulación sanguínea para su nuevo aprovechamiento.
La reabsorción a nivel tubular es casi completa, lo que determina la eliminación de escasos miligramos de cadenas
livianas libres por día.). La presencia de CLLm en orina se
puede deber fundamentalmente a dos causas:
• Proteinuria por rebasamiento.
• Proteinuria por defecto tubular primario ó secundario a la
nefrotoxicidad de las CLLm.
Las alteraciones renales asociadas a la producción de
CLLm son:
• Nefropatía del Mieloma o riñón de mieloma por daño túbulo-intersticial
• AL por depósito de fibrillas amiloides.
• EDCL de tipo no amiloides4
A pesar de conocerse múltiples factores que intervienen
en el potencial nefrotóxico de la PBJ, como son el punto
isoeléctrico, tendencia a la polimerización, isotipo kappa o
lambda, la severidad de las manifestaciones renales varían
de un paciente a otro.
Estudios realizados con modelos animales permitirían
afirmar que la proteína es el principal responsable del patrón de depósito que adopta, ya sea como cilindro, precipitado de membrana basal, cristal o fibrilla. Características
estructurales propias de cada proteína determinarían su
forma de depósito.5 El depósito patológico de la PBJ conduce a la disfunción de diferentes órganos pudiendo ser de
tipo renal o multiorgánico.
La enfermedad renal túbulo-intersticial es la patología
más frecuentemente asociada con CLLm producto de su
depósito intratubular. La falla renal puede ser progresiva y
crónica ó aguda, siendo desencadenada por deshidratación
aguda, hipercalcemia maligna o líquidos de contraste iodados.
Mucho más raro es el sindrome de Fanconi asociado al
MM donde la disfunción tubular puede llevar a la presencia
de glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia, acidosis metabólica
e hipokalemia. Se caracteriza por la presencia de inclusiones cristalinas en las células plasmáticas proliferantes, en
macrófagos y en células del epitelio tubular proximal. Estos
cristales están formados por el depósito de fragmentos de las
cadenas livianas, presentando un predominio a tipo kappa.6
Aunque estos cristales son característicos del síndrome
de Fanconi, también se han observado en la forma clásica
del riñón de mieloma.
Los mecanismos que llevan a daño tubular son variados:
• Lesiones del epitelio tubular proximal por toxicidad directa luego de la reabsorción de las CLLm con dilatación
del túbulo y liberación de productos tóxicos por parte del
macrófago.
• Obstrucción tubular distal por la precipitación de las
CLLm que forman cilindros en asociación con la proteína
de Tamm-Horsfall.
• Formación de cristales en túbulos proximales.
La amiloidosis AL se presenta como depósitos de una
sustancia homogénea hialina, frecuentemente extracelular
y con características tintoriales propias y birrefringencia al
Rojo Congo. La sustancia amiloide está compuesta de cadenas livianas asociada frecuentemente al componente P
amiloide.7
En un 70 – 90 % de los casos se encuentran las CLLm en
suero u orina de acuerdo a la sensibilidad de la técnica usada, con predominio a cadenas lambda. Las manifestaciones
clínicas dependen del órgano afectado. El daño renal es
primariamente glomerular, con proteinuria en el 80 % y síndrome nefrótico en el 30% de los casos aproximadamente.
Pueden estar afectados otros parénquimas como miocardio, nervios periféricos, tracto digestivo, pulmón, músculos,
hígado y piel.
En la EDCL el material es amorfo, no fibrilar y carece de
las características tintoriales del amiloide, pudiendo depositarse en riñón y otros órganos. El principal síntoma en
muchos pacientes esta dado por la afectación renal, encontrándose proteinuria, hipertensión y falla renal.
El depósito de CLLm (a veces asociadas a cadenas pesadas) puede afectar a otros órganos como hígado, corazón,
sistema nervioso central o periférico, glándulas endócrinas
o vasos sanguíneos pero de forma habitualmente asintomática, poniéndose en evidencia únicamente a través de la
autopsia. El CM sérico o urinario se encuentra en el 80 % de
los casos con predominio a cadenas kappa.
INVESTIGACION DE PBJ
Muestra: se recomienda trabajar con orina de 24hs.Se
debe centrifugar la muestra antes de su análisis y se puede
guardar a 4°C hasta una semana. Para períodos mayores de
tiempo usar azida sódica como conservante o refrigerar a
ByPC 2015;79(1):37-40
Proteinuria en discrasias de células plasmáticas
– 70ºC.
La metodología recomendada para la investigación CLLm
en orina abarca:
• Inmunofijacion urinaria: método de referencia para tipificar el CM.
• Proteinuria (PTU) de 24 hs.
• Electroforesis de proteínas urinarias. Se recomienda el
uso de métodos que no requieran concentración previa
(geles de alta resolución, coloración con metales pesados, oro o plata).
Estos métodos permiten detectar bandas homogéneas
que deben identificarse mediante Inmunofijación y la detección de proteínas de origen tubular, glomerular o mixto
deben ser caracterizadas con métodos adecuados como
filtración molecular en tampón con dodecil sultato de sodio
(SDS), medidas nefelométricas específicas o Inmunofijación
con antisueros apropiados. Los geles de SDS-Agarosa constituyen una herramienta muy útil para el estudio de perfiles
urinarios pero no discriminan entre CLL monoclonales de
policlonales.
Se debe tener en cuenta el carácter monoclonal de la
PBJ ya que CLL policlonales están normalmente presentes
en orina (menos de 10 mg/24 hs).Pero en situaciones de
estimulación antigénica intensa (procesos inflamatorios o
infecciosos crónicos) o de reabsorción tubular disminuida
se produce un aumento de las CLL policlonales, pudiendo
presentar un perfil de multibandas en escalera o “ladder”
que dificulta su interpretación.
La evaluación de PTU en orina de 24 hs junto con la densitometría del uroproteinograma permiten estimar en muchos casos la excreción de proteínas monoclonales por día.
Por lo tanto se recomienda la determinación simultánea de
PTU, uroproteinograma e inmunofijación para poder hacer el
seguimiento del CM urinario y anticiparnos a posibles cambios en el perfil urinario.8
Los perfiles proteicos urinarios que se presentan en las Discrasias de células plasmáticas varían en complejidad, pudiendo ser de tipo fisiológico, mielomatoso puro, glomerular con
presencia de CM o tubular o mixto con presencia de CM. Estos
perfiles varían durante la evolución de la enfermedad y presentan frecuentemente características diferentes al momento del
diagnóstico para los distintos tipos de gammapatías.
RECORDAR
• Antiguo método de calentamiento para PBJ no tiene suficiente sensibilidad ni especificidad.
• Tira reactiva mide albúmina. En algunos casos es útil para
ver discordancia entre PTU y resultado de tira reactiva.
• Una proteinuria en rango normal no descarta la presencia
de PBJ.
• Se puede trabajar con geles o coloraciones de alta resolución o con métodos electroforéticos que separan proteínas por peso molecular para estudios de screening de
PBJ. En estos casos se debe confirmar por inmunofijación urinaria la presencia de bandas sospechosas.
39
• La cuantificación de cadenas livianas kappa y lambda
totales por nefelometría en orina puede ser usado como
método de tamizaje en la búsqueda de PBJ pero también
debe confirmarse por IF.
• El método de cadenas livianas libres (Freelite) no se usa
para orina
Nuevos conceptos: gammapatía monoclonal de significado renal.
La evaluación inicial de un paciente con un componente
monoclonal trata de determinar la masa tumoral de ese clon
B maligno y su potencial agresividad. A partir de allí se plantea el diagnóstico diferencial entre procesos malignos como
el MM, MGW, Linfomas ó desordenes más frecuentes como
las GMSI de malignidad dudosa. En los procesos malignos la
clínica puede estar determinada por la expansión del clon o
por efectos directos del CM. Sin embargo pequeños clones
de células B malignos también pueden ser responsables de
un grave y rápido deterioro del paciente por los efectos biológicos de la paraproteína. En el año 2006, Giampaolo Merlini
describe lo que él llama “pequeños clones de células B peligrosos” que pueden producir una proteína monoclonal altamente tóxica responsable de un devastador daño orgánico.9
Define así un grupo de enfermedades relacionadas con el CM.
En algunas de ellas el daño está causado por la agregación del
CM y su depósito sistémico (amiloidosis AL, EDCL) y en otras
por su actividad de anticuerpo (neuropatía, crioglobulinemia
mixta, enfermedad por aglutininas frías). La descripción de
deterioro renal en el marco de un MM está dada únicamente
por una creatinina mayor a 2.0 mg/dl sin especificar el tipo de
daño renal presente. Sin embargo, no es infrecuente encontrar pacientes con deterioro renal asociados a gammapatias
monoclonales más compatibles con una GMSI que a un MM
en términos de masa tumoral o grado de proliferación. Debido
a que estos pacientes no cumplen los criterios diagnósticos
de Smoldering Mieloma o MM son caratulados como “glomerulonefritis con GMSI” o Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales con GMSI”. En ellos el término GMSI
es erróneo ya que el clon proliferante aunque pequeño pasa
a ser significativo y se asocia a alta morbilidad y mortalidad
si no es tratado. Presentan un riesgo de malignidad bajo pero
una alta tasa de evolución a insuficiencia renal terminal.
Tabla 1. Enfermedades asociadas a gammapatía monoclonal de significado renal.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A GMSR
Amiloidosis AL
Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas
monoclonales.
Tubulopatía por cilindros.
Glomerulonefritis proliferativa con depósitos de IgG
monoclonal.
Glomerulopatía inmunotactoide.
Crioglobulinemia.
Macroglobulinemia de Waldenstrom.
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40
Proteinuria en discrasias de células plasmáticas
En consecuencia, Robert Kyle y colaboradores proponen
en el año 2012 el término gammapatia monoclonal de significado renal (GMSR) y remarcan que no debe usarse el
término GMSI para describir trastornos hematológicos que
llevan a insuficiencia renal.10
Identificar correctamente este tipo de pacientes permite
instaurar una terapéutica adecuada, que sería postergada
en caso de considerarse una GMSI.(Tabla 1) En estas patologías debe investigarse el CM circulante por electroforesis
de proteínas e inmunofijación y además demostrar la presencia del mismo depósito monoclonal en riñón y médula
ósea por biopsia. En los casos donde el nivel de proteína
monoclonal circulante es muy bajo la determinación de CLL
ayuda al diagnóstico.
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Importancia del informe del uroproteinograma
41
CASO CLÍNICO
Importancia del informe del uroproteinograma
Baquio, M.; Solari, M.; Pugliessi, H.
Instituto de Bioquímica Clínica (IBC) Rosario, Santa Fe, Argentina
Contacto: Baquio, M.; [email protected]
RESUMEN
El uroproteinograma consiste en la evaluación cualitativa de la composición de proteínas en la orina, complementa el examen cuantitativo y permite identificar la naturaleza de las proteínas presentes pudiendo así diferenciar el tipo de proteinuria. Lo cual permite al médico un adecuado diagnostico
de la enfermedad renal, tratamiento y posterior seguimiento. El objetivo de este trabajo es a través de
un caso clínico mostrar la diferencia entre informar un Uroproteinograma en forma descriptiva o tipificando la proteinuria. Caso clínico: Varón de un año y dos meses de edad con mal progreso pondoestatural, polidipsia y desarrollo neurológico normal. Un uroproteinograma con una proteinuria de 2,3 g/l y
un informe descriptivo: discreta de Albumina, beta, zona alfa uno y alfa dos y tenues bandas en zona
gamma. Informe que no permite al Nefrólogo definir el tipo de proteinuria. En nuestro laboratorio, realizamos un uroproteinograma en gel de agarosa con una técnica desarrollada por nosotros. Inmunofijación con antisueros específicos (anti-GAM- anti-Kappa- anti-Lambda-anti-tubulares-anti post Renal)
y tinción con violeta acido. Electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecil sulfato de sodio en orina
concentrada y sin concentrar. Informamos perfil compatible con una proteinuria tubular. Diagnostico
que coincidió con la clínica del paciente. Como conclusión podemos decir que el uroproteinograma
debe definir adecuadamente el tipo de proteinuria
Palabras claves: proteinuria, uroproteinograma, nefropatía tubular, inmunofijación.
ABSTRACT
Urinary protein electrophoresis is a qualitative assessment of the composition of protein in the
urine. This study complements the quantitative examination, can identify the nature of the proteins
and can differentiate the type of proteinuria. This allows the physician an appropriate diagnosis,
treatment and follow-up of kidney disease. The objective of this paper is to show through a clinic case
a difference between a descriptive urinary protein electrophoresis report or typifying the proteinuria.
Clinic case: male of one year and two months old with bad somatic progress, polydipsia and normal
neurological development. An urinary electrophoresis with a proteinuria of 2.3 g / l and a narrative
report: discrete Albumin , beta , alpha and alpha one area two faint bands in gamma area. Report that
does not allow the Nephrologist define the type of proteinuria. In our laboratory was performed on
agarose gel an urinary protein electrophoresis with a technique developed in house. Immunofixation
with specific antisera (anti-GAM-anti- Kappa-anti-Lambda- anti-tubular -anti-post Renal) and staining
with acid violet. Polyacrylamide gel electrophoresis with sodium dodecyl sulphate in concentrated
and unconcentrated urine. As a conclusion we can say that urinary protein electrophoresis should be
performed by qualified personnel in the field, to properly define the type of proteinuria
Keywords: proteinuria, electrophoresis on agarose gel, tubular nephropathy, immunofixation.
ISSN 1515-6761 Ed. Impresa
ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM
Código Bibliográfico: RByPC
Fecha de Recepción:
07/06/2014.
Fecha de Aceptación:
24/10/2014
Introducción
La proteinuria describe una condición en la cual la orina
contiene una cantidad aumentada de proteínas. La proteinuria puede ser una manifestación de una enfermedad renal crónica como de una causa benigna como fiebre, ejercicio intenso, deshidratación, alguna enfermedad aguda o
estrés emocional.
La proteinuria se clasifica en 3 categorías dependiendo
del origen de la patología y de las proteínas excretadas en
la orina:
1. Proteinuria glomerular: el filtro glomerular se vuelve más
permeable a las proteínas de alto Peso Molecular como la Albumina.
2. Proteinuria tubular: el túbulo proximal puede dañarse de
manera que las proteínas de bajo Peso Molecular que normalmente son reabsorbidas, continúa su paso por la orina.
3. Proteinuria por sobrecarga: en aumento marcado de
las proteínas plasmáticas en la circulación lleva a que se
exceda la capacidad de reabsorción del túbulo proximal pasando a orina.1,2
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42
Importancia del informe del uroproteinograma
Los estudios de la proteinuria se basan inicialmente en el
análisis de una orina (primera de la mañana) con la prueba
de la tira reactiva y el análisis microscópico del sedimento
urinario. Cuantificación de la excreción de las proteínas urinarias en orina de 24 Hs. Cálculo de la relación Albumina/
Creatinina o Proteína/Creatinina en una orina ocasional u
otros indices con proteínas específicas3,4,5.
El uroproteinograma consiste en la evaluación cualitativa de
la composición de proteínas en la orina, complementa el examen cuantitativo y permite identificar la naturaleza de las proteínas presentes pudiendo así diferenciar el tipo de proteinuria.6
Tipificar la proteinuria permite al médico un adecuado
diagnostico de la enfermedad renal, tratamiento y posterior seguimiento.
El objetivo de este trabajo es a través de un caso clínico
mostrar la diferencia entre informar un Uroproteinograma
en forma descriptiva o tipificando la proteinuria.
Materiales y métodos
Uroproteinograma: se realizó la electroforesis de las proteínas urinarias sin concentración previa, sobre placa de gel
de agarosa y posterior tinción con violeta acido en un técnica desarrollada por nosotros.
Inmunofijación con antisueros específicos Marca Sebia
(anti-GAM, anti-Kappa, anti-Lambda, anti tubulares y anti
pos renal) y tinción con violeta acido.
Electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecil sulfato de sodio (SDS-Page) en orina concentrada y sin concentrar. Marca Sebia
Resultados
Varón de un año y dos meses de edad con mal progreso
pondoestatural, polidipsia y desarrollo neurológico normal.
Según el servicio de Nefrología el paciente no presenta
edemas.
Presenta presión arterial normal, desnutrición crónica
sin anemia, función renal normal.
Ecografía renovesical donde se observa riñones de forma
y tamaño conservados con imagenes medulares puntiformes sugestivos de microcalcificaciones bilaterales.
Como antecedentes pediátricos presenta tres orinas completas consecutivas con proteinurias que varían de 1,14 g/l a
2,54 g/l, o sea se trata de una proteinuria persistente.
Sin hematuria ni macroscópica ni microscópica, sin glucosuria
Sedimento normal y urocultivos negativos
Albumina y colesterol normal
No se constata ni acidosis ni alcalosis metabólica
Hipopotasemia leve. Buen metabolismo fosfo-cálcico
Índices en orina: Proteína / Creatinina; Magnesio / Creatinina; Calcio / Creatinina ;Fosfato/ Creatinina : Normales
Un uroproteinograma con una proteinuria de 2,3 g/l y un
informe descriptivo: discreta Albumina, discreta beta globulina , discreta zona alfa uno y alfa dos y tenues bandas en
zona gamma.
Figura 1. Placa de gel de agarosa. Técnica casera sin
concentración y tinción con violeta ácido.
AB
A Orina de 24 Hs del paciente. Proteinuria 1,54 g/l
B Suero control diluido 1/10
Informe que no permite al Nefrólogo definir el tipo de proteinuria.
Al paciente se lo interna para una correcta recolección de
orina de 24 Hs y la evaluación de trastornos digestivos.
Se le solicita una nueva batería de análisis tanto en orina
de 24 Hs como en suero donde lo destacable es la aparición
de: Alcalosis metabólica; Hipopotasemia leve
Se realiza un nuevo Uroproteinograma, que lo realizamos
en nuestro laboratorio con una proteinuria de 1,54 g/l y
donde observamos un perfil compatible con una proteinuria
tubular. (Figura: 1) trabajando con gel de agarosa y tinción
con violeta acido.
Discusión
En la corrida electroforética observamos discreta banda
Figura 2. Inmunofijación con antisueros específicos
Marca Sebia (anti-GAM- anti-Kappa- anti Lambda- antitubulares- anti-post renal) y tinción con violeta ácido.
I
Calle I
Calle II
Calle III
Calle IV
Calle V
Calle IV
II III IV V VI
Orina de 24 Hs del paciente. Proteinuria 1.54 g/l
barrido con antisuero anti-GAM
barrido con antisuero anti-Kappa
barrido con antisuero anti-Lambda
barrrido con antisuero anti tubulares
barrido con antisuero anti post renal
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Importancia del informe del uroproteinograma
correspondiente a albumina, bandas en zona alfa dos compatible con proteína ligada al retinol y alfa-1-microglobulina
y la característica post beta correspondiente a beta-2microglobulina. Además dos bandas homogéneas en zona gamma.
Este paciente pediátrico presenta manifestaciones clínicas compatibles con patología tubular: polidipsia, síntomas
digestivos, retraso ponderoestatural, alteraciones electrolíticas, hipopotasemia leve, alteraciones en el equilibrio
acido-base (alcalosis metabólica), nefrocalcinosis
Se externa con el diagnóstico de proteinuria tubular lo
que implica un exhaustivo estudio para definir la patología
de base que llevó a dicha tubulopatía y un seguimiento del
mismo en el tiempo.
La proteinuria tubular descripta en gel de agarosa, fue
confirmada con la técnica de inmunofijación con antisueros
específicos (a-GAM, a-Kappa, a-Lambda, a-tubular y a-post
renal), (Figura:2) y con una electroforesis en SDS-Page Marca Sebia. (Figura: 3)7-10
Figura 3. Electroforesis en gel de poliacrilamida con
dodecil sulfato de sodio (SDS-Page) Marca Sebia.
AB
43
Conclusiones
El uroproteinograma debe ser interpretado por personal
idóneo en el tema, para definir adecuadamente el tipo de
proteinuria. Se recomienda siempre correr la orina en paralelo con el suero del paciente u otro suero control para establecer la correcta posición de las bandas.
Si es posible confirmar por técnicas más sensibles como
inmunofijación con antisueros específicos y SDS-Page de
mejor resolución para tipificar los perfiles proteicos urinarios.
Agradecimientos
Sanatorio Corso, Laboratorio IACA.
Referencias bibliográficas
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Medicina & Laboratorio 2007; 13:327-344
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nefrologíadigital.revistanefrologia.com
A Orina del paciente sin concentrar
B Orina del paciente concentrada
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Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras
de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas”
44
CASO CLÍNICO
Presentación de estudios realizados por Electroforesis e
Inmunofijación en muestras de suero y orina de pacientes
con “Discrasia de células plasmáticas”
Santoro, S.A.
Sector Proteínas, Laboratorio Central, H.I.G.A.Gral.San Martín. La Plata, Bs.As., Argentina.
Contacto: Santoro S.A.; [email protected]
RESUMEN
Fisiológicamente las células plasmáticas secretan un exceso de cadenas livianas que son eliminadas por riñón. En un desorden inmunoproliferativo de células plasmáticas, se sintetizan cadenas
livianas en mayor cantidad y de naturaleza monoclonal que, al eliminarse en la orina, constituyen la
proteinuria de tipo mielomatosa o proteinuria de Bence-Jones -Objetivo: presentar los estudios realizados en muestras de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas”, por técnicas
de Electroforesis e Inmunofijación. Se utilizaron muestras de suero fresco y alícuotas de orina de 24
horas concentradas. Las electroforesis y las inmunofijaciones de las muestras de suero y orina concentradas se realizaron en soportes de agarosa, y la cuantificación de inmunoglobulinas se realizó
por nefelometría. Se obtuvieron las imágenes de los estudios de electroforesis de suero y orina con
presencia de Banda Homogénea, y de inmunofijaciones de suero y orina con Componente Monoclonal
de las muestras procesadas. En la presentación de estos estudios se evidencia que la técnica de inmunofijación permite confirmar y tipificar la/las Bandas Homogéneas observadas en la electroforesis.
Palabras clave: electroforesis, inmunofijación, banda homogénea, componente monoclonal, proteinuria de Bence-Jones.
ABSTRACT
Physiologically plasma cells secrete an excess of light chains that are eliminated by the kidney.
In a plasma cell immunoproliferative disorder , light chains are synthesized in greater quantity and
monoclonal nature, to be eliminated in the urine, proteinuria are myelomatoid type or Bence-Jones
proteinuria. To show studies in serum and urine samples of patients with “plasma cell dyscrasia”
by techniques electrophoresis and immunofixation. Samples of fresh serum and and 24 hour urine
concentrated aliquots were employed. Electrophoresis and immunofixation of serum and concentrated
urine were performed on agarose supports, and immunoglobulin quantitation was performed by
nephelometry. Images of serum and urine electrophoresis with the presence of homogeneous band,
and serum and urine immunofixations with monoclonar components were obtained of processed
samples. In the presentation of these studies are evidence that the technique of immunofixation
confirms and criminalize the Homogeneous bands observed in electrophoresis.
Keywords: electrophoresis, immunofixation, homogeneos strip, monoclonal component, Bence-Jones
proteinuria.
ISSN 1515-6761 Ed. Impresa
ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM
Código Bibliográfico: RByPC
Fecha de Recepción:
08/09/2014
Fecha de Aceptación:
24/10/2014
Introducción
Fisiológicamente las células plasmáticas secretan un exceso de cadenas livianas que son eliminadas por riñón1. En
un desorden inmunoproliferativo de células plasmáticas se
sintetizan cadenas livianas en mayor cantidad y de naturaleza monoclonal que, al eliminarse en la orina, constituyen
la proteinuria de tipo mielomatosa o proteinuria de BenceJones2. Las cadenas libres monoclonales habitualmente se
presentan como monómeros o dímeros1, pero también puede
encontrárselas como multímeros. Las CLM se detectan por el
uroproteinograma en gel de agarosa y se confirman e identifican por inmunofijación (IF). La IF es un método de gran sensibilidad y especificidad que permite confirmar la presencia
de componente monoclonal (CM) en suero y orina, incluso las
ténues bandas homogéneas como así también aquellas que
migran en movilidades atípicas o solapadas con alguna de las
múltiples bandas en la electroforesis (EF), y tipificarlas.
El objetivo de este trabajo es presentar los estudios realizados en muestras de suero y orina de cinco pacientes con “Discrasia de células plasmáticas” a células B por técnicas de EF e IF.
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Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras
de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas”
Materiales y métodos
Sujeto experimental:
Muestras de suero fresco y orina de 24 hs.remitidas al
laboratorio para su procesamiento, de pacientes con discrasia de células plasmáticas provenientes de diversos servicios del hospital (internados y consultorio externo) y derivaciones de otros hospitales. Las muestras de orina de 24
horas fueron concentradas en concentradores marca PROCHEM de acuerdo a la proteinuria de las mismas dosadas
en el sector Orinas del Laboratorio (con la técnica de Rojo de
Pirogalol en el autoanalizador BT 3000 plus).
Equipamiento, reactivos y procedimiento:
Las EF de las muestras de suero y orina concentradas se
realizaron en soportes de agarosa en el equipo de electroforesis Microgel (INTERLAB, Italia), utilizando el kit comercial
SEROPROTEINAS B-1/B-2. Las IF de las mismas se realizaron
con el mismo equipamiento, utilizando el kit comercial IMMUNOFIJACION N.4 VIOLETA ACIDO. La cuantificación de inmunoglobulinas se realizó por Nefelometría con el equipo
IMMAGE 800 (BECKMAN COULTER,USA).
Las proteínas totales y albúmina séricas fueron dosadas
en el sector Química del Laboratorio , con las técnicas de
Biuret y Verde de Bromocresol respectivamente, en el autoanalizador BT TARGA ( WIENER LAB- ROSARIO- ARGENTINA).
45
g/l y albúmina de 35 g/l. En el proteinograma electroforético se observa una Banda Homogénea (BH) de movilidad
lenta, que representa el 39 % de las proteínas totales (por
densitometría) equivalente a 40g/l. El resultado del dosaje
de inmunoglobulinas por nefelometría es: IgG 4119 mg/dl,
IgA menor de 24 mg/dl, IgM menor de 18 mg/dl. Figura 1.
Se realiza IF en suero confirmando la presencia de un CM
IgG Kappa. Figura 2.
La orina de este paciente resulta positiva + (0,3 g/l) para
proteínas en la tira reactiva de orina (no se dosó la proteinuria total por métodos cuantitativos ni se cuantificaron las
cadenas livianas).
Figura 1. Electroforesis en suero efectuado en agarosa.
Valores de referencia en suero:
Para proteinas totales de 60 a 80 g/l, para albúmina de
36 a 46 g/l, para IgG de 750 a 1600 mg/dl, para IgA de 80 a
450 mg/dl, para IgM de 45 a 300 mg/dl, para kappa de 629
a 1350 mg/dl y para lambda de 313 a 723 mg/dl. Tabla I.
Valores de referencia en orina:
Para kappa menor a 1,85 mg/dl y para lambda menor a
5 mg/dl. Tabla II.
Resultados
Paciente 1:
Paciente que presenta en suero proteínas totales de 98
El proteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 1
Figura 2. Inmunofijacion en suero efectuada en
agarosa.
Tabla I. Valores de referencia en suero.
Proteínas totales
Albúmina
IgG
IgA
IgM
KAPPA
LAMBDA
60-80 g/l
36 – 46 g/l
750 – 1600 mg/dl
80 – 450 mg/dl
45 – 300 mg/dl
629 – 1350 mg/dl
313 – 723 mg/dl
Tabla II. Valores de referencia en orina.
KAPPA
LAMBDA
Menor de 1,85 mg/dl
Menor de 5 mg/dl
Inmunofijacion correspondiente al suero del paciente 1
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Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras
de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas”
Con la orina de 24 horas concentrada se realiza un Uroproteinograma en agarosa, cuyo resultado es: Proteinuria
de tipo mielomatosa. Figura 3.
Se realiza también en esta muestra IF, evidenciándose
cadenas livianas de tipo Kappa monoclonal (Bence Jones
Figura 3. Electroforesis en orina concentrada
efectuada en agarosa.
positiva). Figura 4.
Paciente 2:
Paciente que presenta en suero proteínas totales de 65
g/l y albúmina de 36 g/l. En el proteinograma electroforéFigura 5. Electroforesis en suero efectuado en agarosa.
El uroproteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 1
Figura 4. Inmunofijacion en orina concentrada efectuada en agarosa.
Inmunofijacion correspondiente a la orina concentrada del
paciente 1
El proteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 2
Figura 6. Electroforesis en orina concentrada
efectuada en agarosa.
El uroproteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 2
ByPC 2015;79(1):44-50
Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras
de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas”
tico se observan dos BH: una de movilidad gamma rápida,
que representa el 16 % de las proteínas totales (por densitometría) equivalente a 10 g/l, y la otra de aproximadamente
6 % de las proteínas totales equivalente a 4 g/l con movilidad
solapada con la fracción Beta-2. El resultado del dosaje de
inmunoglobulinas por nefelometría es: IgG 1290 mg/dl, IgA
17 mg/dl, IgM 37 mg/dl. Figura 5.
La orina de este paciente posee trazas de proteínas
(0.1g/l) en la tira reactiva de orina (no se dosó la proteinuria total por métodos cuantitativos). La cuantificación de
cadenas livianas en la misma resuta: Kappa inferior a 1.85
mg/dl y Lambda 891 mg/dl.
Con la orina de 24 horas concentrada se realiza un Uroproteinograma en agarosa, cuyo resultado es: Proteinuria
de tipo mielomatosa. Figura 6.
Se realiza IF en el suero confirmando la presencia de CM
IgG Lambda y cadenas livianas Lambda libre (correspondiendo a las dos BH observadas en el proteinograma electroforético) Figura 7.
Se realiza también IF de la muestra de orina, evidenciándose cadenas livianas Lambda “ libres” monoclonal (Bence
Jones positiva). Figura 8.
47
Paciente 3:
Paciente que presenta en suero proteínas totales de 104
g/l y albúmina de 26 g/l. En el proteinograma electroforético se observa una BH de movilidad lenta que representa el
Figura 9. Electroforesis en suero efectuado en agarosa.
Figura 7. Inmunofijacion en suero efectuada en
agarosa.
El proteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 3
Figura 10. Electroforesis en suero y orina concentrada
efectuada en agarosa.
Inmunofijacion correspondiente al suero del paciente 2
Figura 8. Inmunofijacion en orina concentrada
efectuada en agarosa.
Inmunofijacion correspondiente a la orina concentrada del
paciente 2
El proteinograma (pos.21) señalado con la flecha roja es el
perteneciente al paciente 3
El uroproteinograma(pos.26)señalado con la flecha roja es
el perteneciente al paciente 3
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Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras
de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas”
48 % de las proteínas totales (por densitometría) equivalente a 50 g/l. El resultado del dosaje de inmunoglobulinas por
nefelometría es: IgG 4360 mg/dl, IgA 61 mg/dl, IgM 112 mg/
dl. Y de cadenas livianas: Kappa 420 mg/dl y Lambda 669
mg/dl. Figura 9.
La orina de este paciente tiene una proteinuria total por
métodos cuantitativos de 0,27 g/l.
Con la orina de 24 horas concentrada se realiza un Uroproteinograma en agarosa, cuyo resultado es: Proteinuria
de tipo mielomatosa (con presencia de dos BH). Figura 10.
Se realiza IF en el suero confirmando la presencia de CM
IgG Lambda.Figura 11.
Se realiza también IF de la muestra de orina concentrada,
observándose identidad inmunológica tanto con el antisuero antiLambda total y libre, con presencia de 2 bandas en
Lambda libres (posiblemente monómero y dímero) (Bence
Jones positiva). Figura 12.
Figura 13. Electroforesis en suero efectuado en
agarosa.
Figura 11. Inmunofijacion en suero efectuada en agarosa.
El proteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 4
Inmunofijacion correspondiente al suero del paciente 3
Figura 14. Electroforesis en orina concentrada
efectuada en agarosa.
Figura 12. Inmunofijacion en orina concentrada
efectuada en agarosa.
Inmunofijacion correspondiente a la orina concentrada del
paciente 3
El uroproteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 4
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Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras
de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas”
Paciente 4:
Paciente que presenta en suero proteínas totales de 160
g/l y albúmina de 20 g/l. En el proteinograma electroforético
se observa una BH de movilidad rápida que representa el 62
% de las proteínas totales (por densitometría) equivalente
a 100 g/l. El resultado del dosaje de inmunoglobulinas por
nefelometría es: IgG 193 mg/dl, IgA 11600 mg/dl, IgM 11
mg/dl. Figura 13.
La orina de este paciente tiene una proteinuria total
por métodos cuantitativos de 0,87 g/l. La cuantificación de
cadenas livianas en la misma resuta: Kappa inferior a 1,85
mg/dl y Lambda 60.3 mg/dl.
Con la orina de 24 horas concentrada se realiza un Uroproteinograma en agarosa, cuyo resultado es: Proteinuria
de tipo mielomatosa (con presencia de dos BH). Figura 14.
Se realiza IF en el suero confirmando la presencia de CM
IgA Lambda correspondiente a la BH observada en el proteinograma y se detectan además cadenas livianas Lambda
de movilidad postBeta-2. Para caracterizar estas últimas
49
como cadenas livianas “libres”, se prueban antisueros antiD y E (no antisueros K y L free disponibles). Figura 15.
Se realiza también IF de la muestra de orina concentrada, observándose Inmunoglobulina completa (IgA Lambda)
+ cadena liviana Lambda “libre” monoclonal. (Bence Jones
positiva) Figura 16.
Paciente 5:
Paciente que presenta en suero proteínas totales de 51
g/l y albúmina de 17 g/l. En el proteinograma electroforético
se observa una BH de movilidad lenta que representa el 40
% de las proteínas totales (por densitometría) equivalente
Figura 17. Electroforesis en suero y orina efectuada en
agarosa.
Figura 15. Inmunofijacion en suero efectuada en
agarosa.
Inmunofijacion correspondiente al suero del paciente 4
Figura 16. Inmunofijacion en orina concentrada
efectuada en agarosa.
El proteinograma (pos.20) señalado con la flecha roja es el
perteneciente al paciente 5
El uroproteinograma (pos.21)señalado con la flecha roja es
el perteneciente al paciente 5
Figura 18. Inmunofijacion en suero y orina efectuada
en agarosa.
Inmunofijacion correspondiente a la orina concentrada del
paciente 4
Izquierda::Inmunofijacion correspondiente al suero del paciente 5
Derecha: Inmunofijacion correspondiente a la orina concentrada del paciente 5
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Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras
de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas”
a 20 g/l. El resultado del dosaje de inmunoglobulinas por
nefelometría es: IgG 2600 mg/dl, IgA 26 mg/dl, IgM 27 mg/
dl. Y de cadenas livianas: Kappa 3190 mg/dl y Lambda 112
mg/dl. Figura 17.
La orina de este paciente tiene una proteinuria total
por métodos cuantitativos de 5,17 g/l. La cuantificación de
cadenas livianas en la misma resuta: Kappa 463 mg/dl y
Lambda 15 mg/dl.
Con la orina de 24 horas se realiza un Uroproteinograma
en agarosa, cuyo resultado es: Proteinuria de tipo glomerular con presencia de BH en región gamma. Figura 17.
Se realiza IF en suero confirmando la presencia de CM
IgGKappa. Figura 18.
Se realiza también IF de la muestra de orina, observándose Inmunoglobulina completa (IgG Kappa) + cadena liviana
Kappa “libre” monoclonal. (Bence Jones positiva). Figura 18.
En este trabajo se presentaron estudios realizados en
muestras de suero y orina de cinco pacientes con “Discrasia
de células plasmáticas”.
El primer caso se trata de una BH IgG Kappa en suero con
presencia de cadenas livianas monoclonales Kappa en orina.
En el proteinograma electroforético del paciente 2, se observan dos BH: una de movilidad gamma rápida y la otra
con movilidad solapada con la fracción Beta-2. En la IF de
suero se confirma la presencia de CM IgG Lambda y cadenas
livianas Lambda libre. Y en orina presencia de cadenas livianas Lambda libre monoclonal.
En el Uroproteinograma, del paciente 3 se observan dos
BH. Al realizar la IF de la orina concentrada, se observa identidad inmunológica tanto con el antisuero anti Lambda total
y libre, con presencia de 2 bandas en Lambda libres (posiblemente monómero y dímero).
Se realiza IF en el suero del paciente 4, confirmando la
presencia de CM IgA Lambda correspondiente a la BH observada en el proteinograma y se detectan además cadenas
livianas Lambda de movilidad postBeta-2. Para caracterizar
estas últimas como cadenas livianas “libres”, se prueban
antisueros anti-D y E (no antisueros K y L free disponibles).
En la IF de la muestra de orina concentrada, se observa
Inmunoglobulina completa (IgA Lambda) + cadena liviana
Lambda “libre” monoclonal. (Bence Jones positiva )
El resultado del Uroproteinograma del paciente 5 es proteinuria de tipo glomerular con presencia de BH en región
gamma. Al realizar la IF se observa Inmunoglobulina completa (IgG Kappa) + cadena liviana Kappa “libre” monoclonal.
En todos los casos se observó que la técnica de I.F. permite confirmar, tipificar y caracterizar la/las BH observadas
en la EF de suero (proteinograma) y orina (uroproteinograma).
2- Gonzalez Brito G., Hernández Nieto L. Mieloma Múltiple.
MEDICINE. Hematología (II): 600-612.
Referencias bibliográficas
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gammapatías monoclonales.Med Clín (Barc)2010;
135(8):368-374.
ByPC 2015;79(1):44-50
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asesoran a la Comisión Directiva y a sus socios.
8 La ABA tiene convenios de cooperación institucional con universidades
nacionales, privadas y fundaciones científicas de prestigio.
Los socios de la ABA gozan de aranceles preferenciales en cualquier
actividad que desarrolla la Institución y reciben la Revista ByPC sin cargo
adicional.
ASOCIACION
BIOQUIMICA
ARGENTINA
SOLICITUD DE INSCRIPCION
Para asociarse, debe hacernos llegar esta solicitud completa en letra clara de imprenta y sin omitir ningún dato.
Adjuntar una foto carnet, una fotocopia del título (anverso y reverso, tamaño 10 x 15 cm.) y -de elegir este sistema
de pago- el formulario de ingreso al sistema de débito automático por tarjeta de crédito VISA o MASTERCARD
($45/mes). En su defecto deberá abonar un año por adelantado ($540/año)
En el caso que usted optara por el pago anual, puede hacerlo en efectivo en nuestra secretaría o mediante cheque
y/o giro postal a la orden de “Asociación Bioquímica Argentina”, completo, sin abreviaturas.
Apellido y Nombre
D.N.I. – L.C. – L.E. – C.I.
Fecha de Nacimiento
Domicilio
Localidad C.P.
Provincia
Teléfono
País
e-mail
Título profesional
Año
Otorgado por
Nro. Matrícula
Lugar de trabajo
Domicilio
Teléfono
e-mail
INFORMES
Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina Venezuela 1823 Piso 3
1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected].
TELEFAX (011)4384-7415 - TEL: (011) 4381-2907
Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.